estudio de coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial en cataluña

Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6 211

Diversos comités de expertos han re-comendado desarrollar programas de pre-vención y control de la hipertensión arte-rial para reducir la incidencia y mortalidadpor cardiopatía coronaria y enfermedadcerebrovascular en la comunidad1-3.La estrategia de prevención de la cardio-patía coronaria y la enfermedad cerebro-vascular mediante la reducción de la pre-sión arterial se basa en los siguientesfundamentos: a) existe una asociaciónentre la hipertensión arterial y la inciden-cia y mortalidad por cardiopatía coronariay enfermedad cerebrovascular, con unmayor riesgo para los niveles mayores depresión arterial4,5; b) los programas deprevención y control de la hipertensiónarterial pueden incrementar de forma im-portante la salud de la población, ya quelos estudios epidemiológicos realizadosen Cataluña entre 1989 y 1994 detecta-ron una prevalencia de hipertensión arte-rial (PA > 140/90 mmHg) del 35%, conuna prevalencia de hipertensión arterialcontrolada del 30%6,7, y c) la reducciónde la presión arterial en los hipertensospuede reducir la incidencia y mortalidadpor cardiopatía coronaria y enfermedadcerebrovascular, reduciendo los costessanitarios. Los ensayos clínicos que eva-luaron la eficacia y efectividad del trata-miento antihipertensivo han demostradoque el tratamiento farmacológico de la hi-pertensión arterial se asocia con una re-ducción del 20 al 50% en el riesgo decardiopatía coronaria y enfermedad cere-brovascular. Una reducción de la presiónarterial diastólica de 5 mmHg permite re-ducir el riesgo de cardiopatía coronariaen un 21% y el riesgo de enfermedad ce-rebrovascular en un 34%, y una reduc-ción de la presión arterial diastólica de 10mmHg permite reducir estos riesgos enun 37 y 55%, respectivamente8.Los tratamientos que se pueden utilizar enlos programas de prevención y control dela hipertensión arterial incluyen básica-mente los diuréticos, bloquedores beta, in-hibidores de la enzima conversiva de laangiotensina (IECA), antagonistas del cal-cio, antagonistas α-adrenérgicos, y másrecientemente los antagonistas de los re-ceptores de la angiotensina II1-3. Todos es-

ORIGINALES

Estudio de coste-efectividad del tratamientode la hipertensión arterial en Cataluña

Pedro Plans Rubióa, Ricard Tresserras Gajub, Encarna Navas Alcaláa

y Helios Pardell Alentác

aServei d’Avaluació i Seguiment de Programes. Direcció General de Salut Pública. Departamentde Sanitat. bServei d’Educació Sanitària i Programes de Salut. Direcció General de Salut Pública.Departament de Sanitat. cUnidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular. Hospital de laCruz Roja. Consorcio de la Cruz Roja de Cataluña. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Correspondencia: Dr. P. Plans RubióServei d’Avaluació i Seguiment de Programes. Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat.Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona.

Recibido el 20-3-2001; aceptado para su publicación el 13-11-2001.

FUNDAMENTO: En este estudio se ha evaluado la razón coste-efectividad del tratamiento farmaco-lógico de la hipertensión arterial para prevenir la cardiopatía coronaria y la enfermedad cerebro-vascular en Cataluña.MÉTODOS: El coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial moderada-grave (≥ 105mmHg) y ligera (95-104 mmHg) en el año 1998 se evaluó en términos de coste en pesetas poraño de vida ganado (AVG) en los individuos de 40 a 69 años. Se evaluaron los siguientes trata-mientos: hidroclorotiazida (diurético), propranolol (bloqueador beta), nifedipino (antagonistadel calcio), captopril (inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina) y prazosina (blo-queador α-adrenérgico).RESULTADOS: Se obtuvo un coste-efectividad de 706.100 a 446.780 ptas. por AVG en los varo-nes y de 635.100 a 810.270 ptas. por AVG en las mujeres para el tratamiento de la hiperten-sión moderada/grave, y de 108.770 a 682.460 ptas. por AVG en los varones y de 101.000 a12.699.000 ptas. por AVG en las mujeres para el tratamiento de la hipertensión ligera. El aná-lisis del coste-efectividad incremental demostró que la hidroclorotiazida y el propranolol eranlos más coste-efectivos en los individuos con hipertensión arterial moderada/severa y la hidrocloro-tiazida y el nifedipino en los individuos con hipertensión arterial ligera.CONCLUSIÓN: El orden de mayor a menor coste-efectividad de los tratamientos evaluados fue: hi-droclorotiazida, propranolol, nifedipino, prazosina y captopril en la hipertensión arterial mode-rada/grave, e hidroclorotiazida, nifedipino, propranolol, prazosina y captopril en la hipertensiónarterial ligera.

Palabras clave: Coste-efectividad. Tratamiento antihipertensivo. Prevención de enfermedadescardiovasculares. Estudios evaluativos.

Cost-effectiveness of hypertension treatment in Catalonia (Spain)

BACGROUND: We assessed the cost-effectiveness of pharmacological treatments for hypertensionto prevent coronary heart disease and stroke in Catalonia (Spain).METHODS: Cost-effectiveness was measured as the cost in Spanish Ptas per life year gained (LYG) in 1998 in individuals aged 40 to 69 years with moderate/severe hypertension (≥ 105mmHg) and mild hypertension (95-104 mmHg). We evaluated hydrochlorothiazide (diuretic),propranolol (β-blocker), nifedipine (calcium antagonist), captopril (angiotensin-converting-enzy-me inhibitor) and prazosin (α-adrenergic blocker).RESULTS: Cost-effectiveness ranged from 706,100 to 446,780 ptas. per LYG in men and from635,100 to 810,270 ptas. per LYG in women with moderate/severe hypertension and from108,770 to 682,460 ptas. per LYG in men and from 101,000 to 12,699,000 ptas. per LYG inwomen with mild hypertension. Incremental cost-effectiveness analysis showed that hydrochlo-rothiazide and propranolol were the most cost-effective treatments in individuals with modera-te/severe hypertension while hydrochlorothiazide and nifedipine were most cost-effective in tho-se with mild hypertension.CONCLUSION: In this study, greatest-to-lowest cost-effectiveness of assessed treatments was asfollows: hydrochlorohiazide, propranolol, nifedipine, prazosin and captopril in moderate/severehypertension and hydrochlorothiazide, nifedipine, propranolol, prazosin and captopril in mildhypertension.

Key words: Cost-effectiveness. Hypertension treatment. Cardiovascular disease prevention.Evaluative studies.

30.812

tos tratamientos han demostrado ser efec-tivos para reducir la presión arterial.Los estudios evaluativos iniciales obtuvie-ron una razón coste-efectividad de 10.000a 100.000 dólares por año de vida gana-do para los diferentes tratamientos antihi-pertensivos, detectando un mayor coste-efectividad para los diuréticos tiacídicos ybloqueadores beta que para los antago-nistas del calcio, IECA y antagonistas α-adrenérgicos9,10. Sin embargo, estos re-sultados no son totalmente aplicables aCataluña, ya que la prevalencia de facto-res de riesgo y los costes del tratamientopueden ser diferentes. El objetivo de esteestudio es evaluar la razón coste-efectivi-dad de los tratamientos antihipertensivospara la prevención de la cardiopatía coro-naria y la enfermedad cerebrovascular enCataluña.

MétodosLa razón coste-efectividad del tratamiento de la hi-pertensión arterial para prevenir la cardiopatía co-ronaria se calculó comparando el coste neto y laefectividad en términos de años de vida ganados(AVG) en los individuos con hipertensión arterial mo-derada/grave y ligera. La razón coste-efectividad sedeterminó en términos de coste por año de vida ga-nado. Los costes y beneficios se evaluaron desde laperspectiva social, incluyendo todos los costes sopor-tados por la sociedad.Se tomaron las definiciones clásicas, incluyendo comohipertensión arterial moderada-grave unas cifras depresión arterial diastólica igual o superior a 105 mmHg,y como hipertensión arterial ligera unas cifras de pre-sión arterial diastólica de 95-104 mmHg11,12. Se eva-luaron los siguientes tratamientos: hidroclorotiazida(diurético tiacídico), propranolol (bloqueador beta),captopril (IECA), prazosina (bloqueador α-adrenérgi-co) y nifedipino (antagonista del calcio). Las dosisevaluadas fueron 100 mg/día de hidroclorotiazida,320 mg/día de propranolol, 225 mg/día de captopril,12 mg/día de prazosina y 40 mg/día de nifedipinopara la hipertensión arterial moderada-grave, y 75 mg/día de hidroclorotiazida, 320 mg/día de pro-pranolol, 75 mg/día de captopril, 12 mg/día de prazo-sina y 30 mg/día de nifedipino, para la ligera. Estasdosis fueron las evaluadas en el estudio coste-efecti-vidad realizado por Edelson el at10 y han sido reco-mendadas por el Joint Committee on Detection, Eva-luation and Treatment of High Blood Pressure13.El coste neto de cada tratamiento se calculó restandodel coste sanitario directo total la reducción de loscostes sanitarios derivados de una menor incidenciay mortalidad por cardiopatía coronaria. Los costes di-rectos del programa preventivo incluyeron el cribadode la hipertensión, los costes de medicación, las visi-tas médicas y las pruebas de seguimiento y control.Se ha considerado que el tratamiento de la hiperten-sión arterial precisa dos visitas médicas y un análisissanguíneo anual. El coste anual de cada tratamientose calculó a partir del precio medio de venta13, elcoste de las pruebas de control a partir de las tarifasen laboratorios de análisis clínicos de Barcelona y elcoste de las visitas médicas a partir de la informaciónsobre los costes de la atención primaria en la Seguri-dad Social14. El coste del tratamiento con hidrocloro-tiazida se calculó teniendo en cuenta que un 20 %de los pacientes precisan suplementos de potasio(60 mEq)10. Los costes del tratamiento de la cardio-patía coronaria utilizados para estimar el coste netodel programa se estimaron a partir del coste de los recursos utilizados, los cuales incluyeron la medi-cación, las pruebas, las visitas médicas y el coste por estancia en el hospital. Estos costes fueron de 363.000 pesetas para el infarto de miocardio,349.000 pesetas para la angina inestable, 95.000pesetas para la angina estable, 32.000 pesetas parala muerte súbita y 12.000 para la muerte no súbita.

Se consideró que un 20% de los individuos con infar-to de miocardio y angina inestable se debería realizarun bypass coronario con un coste de 750.000 pese-tas9.La efectividad se calculó utilizando la ecuación deFramingham, la prevalencia de factores de riesgocardiovascular en la población catalana, la esperanzade vida según la edad y sexo en Cataluña y la reduc-ción del riesgo de incidencia y mortalidad por enfer-medad cerebrovascular asociado con el tratamientoantihipertensivo8,9,15. La ecuación de Framinghampermite estimar la incidencia de infarto de miocardio,angina estable e inestable y muerte súbita y no súbitapor cardiopatía coronaria en función de los siguientesfactores de riesgo: edad, sexo, concentración de co-lesterol, presión arterial diastólica, intolerancia a laglucosa e hipertrofia ventricular izquierda5,15.Los tratamientos evaluados permiten reducir la pre-sión arterial diastólica, según el metaanálisis realiza-do por Edelson et al10, de 13,4 a 21,4 mmHg en losindividuos con hipertensión arterial moderada-grave(presión arterial diastólica [PAD] ≥ 105 mmHg) y de4,9 mmHg a 10 mmHg en los individuos con hiperten-sión arterial ligera (PAD de 95-104 mmHg) (tabla 1).Edelson et al10 calcularon la reducción de la presiónarterial diastólica asociada con los tratamientos eva-luados a partir de un metaanálisis en el que se inclu-yó los ensayos clínicos aleatorizados, controlados conun grupo placebo, en los que se evaluó la eficaciaantihipertensiva en individuos con hipertensión arte-rial esencial moderada-grave y ligera. Se excluyerondel metaanálisis los ensayos clínicos no controladoscon un grupo placebo, los que incluyeron más de unfármaco y los que no realizaron un control estricto deltratamiento y los efectos. La reducción media de lapresión arterial diastólica asociada con cada trata-miento antihipertensivo se obtuvo teniendo en cuentala reducción media de la presión arterial diastólica(xi) y la varianza (si) en cada ensayo clínico: X = (Σxi/si)/Σ 1/si). Las dosis medias diarias asociadas conlas reducciones estimadas de la presión arterial seobtuvieron a partir de la dosis media diaria (di) y elnúmero de individuos (ni) incluidos en cada estudio:D = Σ dini/Σ ni.Se evaluó la razón coste-efectividad media y la razóncoste-efectividad incremental. La razón coste-efectivi-dad media se calculó dividiendo el coste neto del tra-tamiento por su efectividad en términos de años devida ganados, y la razón coste-efectividad incremen-tal se calculó dividiendo el coste incremental por laefectividad incremental. La razón-efectividad incre-mental permite comparar la razón coste-efectividadde dos tratamientos A y B, siendo el tratamiento Amás costoso y efectivo que el B, donde la razón cos-te-efectividad incremental del tratamiento A es iguala la razón coste incremental (coste de A – coste deB) dividido por la efectividad incremental (efectividadde A – efectividad de B). La razón coste-efectividadincremental muestra el coste por unidad de efectivi-dad adicional que se consigue con el tratamiento A.El tratamiento A domina al tratamiento B cuando seasocia con una mayor efectividad y un menor o igualcoste, y cuando la razón coste-efectividad incremen-tal es menor que la razón coste-efectividad media deB16,17. Cuando el cociente coste-efectividad incre-

mental de A es mayor que el cociente coste-efectivi-dad medio de B, el tratamiento A no domina al B, yaque consigue una mayor efectividad a un mayor cos-te, y la decisión óptima depende de los recursos dis-ponibles. El análisis del cociente coste-efectividad in-cremental se realizó comparando el coste neto de lostratamientos evaluados con la efectividad en términosde años de vida ganados. También se calculó el co-ciente coste-efectividad incremental comparando elcoste anual de los tratamientos evaluados con laefectividad medida en términos de reducción de lapresión arterial diastólica.Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar laconsistencia de los resultados del estudio frente a lavariación en los valores de las variables clave: costesdel tratamiento farmacológico, reducción de la pre-sión arterial diastólica, costes del tratamiento de lacardiopatía coronaria, tasa de participación y tasa dedescuento. El análisis de la razón coste-efectividadera sensible a las variables que se asociaban con unavariación igual o mayor del 10% en las razones cos-te-efectividad.Las razones coste-efectividad se calcularon para lahipertensión arterial moderada-grave y ligera para di-ferentes grupos de edad y sexo, actualizando los cos-tes y beneficios del tratamiento para su valor en 1998utilizando una tasa de descuento del 5%.

Resultados

El coste anual del tratamiento de la hi-pertensión iba de 7.300 pesetas para eltratamiento con 75 mg/día de hidrocloro-tiazida a 169.710 pesetas para el trata-miento con 225 mg/día de captopril (ta-bla 1). El coste anual de las medidas deseguimiento y control era de 19.730 pe-setas y el coste del cribado de la hiper-tensión era de 12.320 pesetas.La tabla 2 presenta el cociente coste-efectividad de los tratamientos evaluadospara la hipertensión arterial moderada-grave y la hipertensión arterial ligera. Elcociente coste-efectividad del tratamientode la hipertensión arterial moderada-gra-ve iba de 706.100 a 4.467.800 pesetaspor AVG en los varones y de 635.100 a8.102.700 pesetas por AVG en las muje-res. El orden de mayor a menor coste-efectividad de los tratamientos evaluadosfue hidroclorotiazida, propranolol, nifedi-pino, prazosina y captopril. La razón cos-te-efectividad disminuía con la edad, tan-to en varones como en mujeres, paratodos los tratamientos evaluados.

PLANS RUBIÓ P, ET AL. ESTUDIO DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN CATALUÑA

212 Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6

TABLA 1

Coste anual del tratamiento y las medidas de seguimiento y control, y reducción de la presión arterial diastólica asociada con cada tratamiento

Tratamiento Dosis diaria (mg) Reducción de la PAD Coste anual (ptas.)

Hipertensión arterial moderada-graveHidroclorotiazida 100 13,4 9.730Nifedipino 40 17,0 23.840Propranolol 320 21,4 29.560Prazosina 12 17,3 33.210Captopril 225 18,3 169.710

Hipertensión arterial ligeraHidroclorotiazida 75 7,4 7.300Nifedipino 30 10,0 17.880Propranolol 320 9,8 29.560Prazosina 12 8,1 33.210Captopril 75 4,9 56.570

Medidas de seguimiento y control 19.730PAD: presión arterial diastólica; hipertensión arterial moderada-grave: PAD ≥ 105 mmHg; hipertensión arterial ligera: PAD 95-104 mmHg.

Para el tratamiento de la hipertensión ar-terial ligera, el cociente coste-efectividadiba de 1.087.700 a 6.824.600 pesetaspor AVG en los varones y de 1.010.000 a12.699.000 pesetas por AVG en las mu-jeres, y el orden de mayor a menor razóncoste-efectividad fue hidroclorotiazida, ni-fedipino, propranolol, prazosina y capto-pril (tabla 2). La razón coste-efectividaddisminuía con la edad, tanto en varonescomo en mujeres, para todos los trata-mientos evaluados.La tabla 3 presenta el análisis del cocientecoste-efectividad incremental en los varo-nes y mujeres de 50-59 años, comparandolos costes netos de los tratamientos, duran-te un período igual a la esperanza de vida,

con sus efectividades en términos de añosde vida ganados. El análisis del cocientecoste-efectividad incremental se realizótambién comparando el coste anual de lostratamientos con sus efectividades medidasen términos de reducción de la presión ar-terial diastólica. El análisis del cociente cos-te-efectividad incremental demostró que lostratamientos más coste-efectivos eran la hi-droclorotiazida (diurético) y el propranolol(bloqueador beta) en los individuos con hipertensión arterial moderada/grave y la hi-droclorotiazida y el nifedipino (antagonistadel calcio) en los individuos con hiperten-sión arterial ligera (tabla 3). En los varones ymujeres de 40-49 y 60-69 años se obtuvie-ron los mismos resultados.

Para el tratamiento de la hipertensión ar-terial moderada-grave, la hidroclorotiazi-da era más coste-efectiva que el propra-nolol, ya que su razón coste-efectividadera menor que el cociente coste-efectivi-dad incremental del propranolol. El pro-pranolol, por otra parte, dominaba al cap-topril (IECA) y la prazosina (bloqueadorα-adrenérgico) por su menor coste y ma-yor efectividad y dominaba al nifedipinoya que su cociente coste-efectividad in-cremental era menor que el cociente cos-te-efectividad medio del nifedipino.Para el tratamiento de la hipertensión ar-terial ligera, la hidroclorotiazida era máscoste-efectiva que el nifedipino, ya que larazón coste-efectividad incremental del


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TABLA 2

Razón coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial

Edad (años)Tratamiento

30-39 40-49 50-49 60-69

Hipertensión arterial moderada-grave (PAD ≥ 105 mmHg)Varones

Hidroclorotiazida 976.500 856.400 745.900 706.100Propranolol 999.700 864.800 752.200 708.800Nifedipino 1.103.200 965.700 840.100 787.900Prazosina 1.316.700 1.153.400 1.003.000 937.700Captopril 4.467.800 3.867.800 3.358.600 3.152.700

MujeresHidroclorotiazida 1.786.500 1.291.100 958.500 635.100Propranolol 1.804.200 1.298.700 974.200 650.000Nifedipino 1.986.000 1.431.600 1.078.500 725.400Prazosina 2.407.100 1.735.000 1.285.200 856.200Captopril 8.102.700 5.798.300 4.341.400 2.885.800

Hipertensión arterial ligera (PAD 95-104 mmHg)Varones

Hidroclorotiazida 1.578.300 1.365.100 1.190.600 1.087.700Propranolol 1.607.400 1.414.400 1.232.100 1.100.700Nifedipino 2.154.900 1.845.600 1.606.700 1.433.000Prazosina 2.759.800 2.400.300 2.089.400 1.866.400Captopril 6.824.600 5.984.000 5.289.400 4.403.000

MujeresHidroclorotiazida 2.853.900 2.065.100 1.524.800 1.010.000Propranolol 3.036.100 2.140.500 1.564.200 1.052.700Nifedipino 3.961.000 2.793.500 2.101.000 1.372.300Prazosina 5.249.900 3.649.100 2.737.300 1.790.500Captopril 12.699.000 8.607.500 6.470.500 4.319.200

Razón coste-efectividad (en ptas.): coste por año de vida ganado; PAD: presión arterial diastólica.

TABLA 3

Análisis del cociente coste-efectividad incremental de los tratamientos evaluados para la hipertensión arterial moderada-grave y la hipertensión arterial ligera

Coste anualCoste-efectividad incremental

Reducción Coste anual por mmHg Coste porde la PAD del tratamiento de PAD reducido mmHg de PAD

Coste por AVG (ptas.)

Tratamiento (ptas.) (ptas.) reducido (ptas.) Varones Mujeres

Hipertensión arterial moderada-grave (PAD ≥ 105 mmHg)Hidroclorotiazida 13,4 9.730 726,1 726,1 745.900 958.500Nifedipino 17,0 23.840 1.402,3 – – –Prazosina 17,3 33.210 1.919,6 – – –Captopril 18,3 169.710 9.273,8 – – –Propranolol 21,4 29.560 1.381,3 2.478,7 762.500 1.000.600

Hipertensión arterial ligera (PAD 95-104 mmHg)Captopril 4,9 56.570 11.544,9 – – –Hidroclorotiazida 7,4 7.300 986,5 986,6 1.190.600 1.542.800Prazosina 8,1 33.210 4.100,0 – – –Propranolol 9,8 29.560 3.016,3 – – –Nifedipino 10,0 17.880 1.780,0 4.069,2 1.356.600 1.678.300

PAD: presión arterial diastólica; AVG: año de vida ganado. Cociente coste-efectividad incremental = (CA – CB)/(EA – EB). El cociente coste-efectividad incremental compara el coste y la efectividad dedos tratamientos A y B, siendo el tratamiento A más costoso y efectivo que el tratamiento B. El cociente coste-efectividad incremental se ha medido en términos de coste por mmHg de presión ar-terial diastólica (PAD) reducido y en términos de coste por año de vida ganado (AVG) en varones y mujeres de 50-59 años.

nifedipino era mayor que el coste-efecti-vidad medio para la hidroclorotiazida, lahidroclorotiazida dominaba al captoprilpor su menor coste y mayor efectividad, yel nifedipino dominaba a la prazosina y elpropranolol por su menor coste y mayorefectividad.El análisis de sensibilidad mostró que lasrazones coste-efectividad obtenidas en elestudio eran sensibles a las variacionesen los costes del tratamiento farmacológi-co, la efectividad para reducir la presiónarterial diastólica y la tasa de descuentode los costes y beneficios (tabla 4). Encontraste, las razones coste-efectividaderan menos sensibles a las variacionesen los costes del tratamiento de la cardio-patía coronaria y la tasa de participación.

Discusión

Los resultados del análisis de la razóncoste-efectividad muestran que la detec-ción y tratamiento de la hipertensión arte-rial se asocia con un cociente coste-efec-tividad muy favorable, con un coste poraño de vida ganado de 700.000 pesetasa 8 millones por AVG para la hipertensiónarterial moderada-grave y de 1 a 12 mi-llones por AVG para la hipertensión arte-rial ligera. La estrategia óptima basada enla razón coste-efectividad consiste en uti-lizar los diuréticos y bloqueadores betaevaluados en la hipertensión arterialmoderada-grave y los diuréticos y antago-nistas del calcio evaluados en la hiper-tensión arterial ligera, ya que estos trata-mientos tienen un cociente coste-efectivomenor que los IECA y los antagonistas α-adrenérgicos evaluados.El comité de expertos del Ministerio deSanidad y la Sociedad Británica de Hi-pertensión recomiendan el tratamientoantihipertensivo en los pacientes quepresentan una presión arterial sistólica

(PAS) igual o superior a 160 mmHg ouna PAD igual o superior a 100 mmHg1,2.En los pacientes que presentan una pre-sión arterial sistólica de 140-159 mmHgo una presión arterial diastólica de 90-99mmHg, la decisión sobre el tratamientoantihipertensivo depende de la evalua-ción clínica de cada paciente, recomen-dando el tratamiento farmacológico enlos pacientes que presentan lesiones or-gánicas hipertensivas, diabetes o un ries-go de cardiopatía coronaria en 10 añosigual o superior al 15%2. El objetivo tera-péutico es reducir la presión arterial sis-tólica a menos de 140 mmHg y la pre-sión arterial diastólica a menos de 85mmHg1,2.Los comités de expertos recomiendanutilizar diuréticos tiazídicos y bloqueado-res beta como fármacos de primera elec-ción en los pacientes que no presentancontraindicaciones para su utilización y siempre que no existan indicacionesespecíficas para la utilización de IECA,antagonistas del calcio, antagonistas α-adrenérgicos y antagonistas de los recep-tores de la angiotensina II.Los resultados obtenidos en este estudioson consistentes con las recomendacio-nes de los comités de expertos, ya quelos diuréticos tiazídicos y bloqueadoresbeta son los tratamientos con una razóncoste-efectiva menor en los individuoscon hipertensión arterial moderada-gravey los diuréticos y antagonistas del calcioson los más coste-efectivos en los indivi-duos con hipertensión arterial ligera. Elhecho de que los diuréticos tiazídicospresenten una menor eficacia para redu-cir la presión arterial que otros fármacosevaluados no implica, como muestra esteestudio, que sean menos eficientes, yaque la eficiencia depende tanto de laefectividad como de los costes del trata-miento. Si se dispone de una cantidad li-

mitada de recursos para la detección ytratamiento de la hipertensión arterial, lautilización de los fármacos con una razóncoste-efectividad mayor permite conse-guir una mayor reducción de la mortali-dad y morbilidad por cardiopatía corona-ria y enfermedad cerebrovascular en lapoblación, ya que se puede detectar ytratar un mayor número de pacientes queutilizando fármacos más costosos.Un estudio farmacoepidemiológico reali-zado en Cataluña en 1998 constató quelos diuréticos tiacídicos y bloqueadoresbeta no se utilizaban siempre como fár-macos de primera elección en los pa-cientes detectados con hipertensión en laatención primaria que no presentabancontraindicaciones para su utilización18,por lo que es posible incrementar la efi-ciencia del sistema sanitario incremen-tando el número de pacientes que sontratados con estos fármacos.El análisis de sensibilidad evidencia quelos resultados del estudio son sensibles alas variaciones en los costes del trata-miento, la eficacia y efectividad para re-ducir la presión arterial y la tasa de des-cuento utilizada para actualizar los costesy beneficios de los tratamientos evalua-dos, ya que una variación del 10% en losvalores de estas variables se asocian conuna variación mayor del 10% en el co-ciente coste-efectividad.El análisis del cociente coste-efectividadrealizado en este estudio tiene varias limi-taciones. En primer lugar, los costes ybeneficios se calcularon para un progra-ma preventivo desarrollado en Cataluña,que pueden diferir de los obtenidos enlos estudios evaluativos realizados enotros países. En segundo lugar, se hanutilizado los datos de efectividad obteni-dos en el metaanálisis en el que se inclu-yeron los ensayos clínicos que reuníanunos criterios de precisión y calidad ele-


214 Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6

TABLA 4

Análisis de sensibilidad del cociente coste-efectividad obtenido en este estudio

Tratamiento antihipertensivoVariable

Hidroclorotiazida 100 mg Propranolol 320 mg Nifedipino 40 mg Prazosina 12 mg Captopril 225 mg

Resultados: C/E 745.900 752.200 840.100 1.003.000 3.358.600Costes del tratamiento

farmacológico+ 10% 813.000 819.900 915.700 1.093.300 3.660.900– 10% 671.300 677.000 756.100 902.700 3.022.700

Reducción de la PAD+ 10% 678.000 683.800 763.700 911.800 3.053.100– 10% 828.700 835.700 933.400 1.114.400 3.731.500

Participación– 10% 753.300 759.700 848.500 1.013.000 3.392.200

Costes del tratamiento de la cardiopatía coronaria+ 10% 732.700 738.900 825.300 985.300 3.299.400– 10% 759.000 765.500 854.900 1.020.700 3.417.800

Tasa de descuento3% 643.600 649.000 724.900 865.400 2.897.9007% 887.600 895.100 999.700 1.193.600 3.996.700

Descuento de los beneficios 0% 233.000 235.000 262.500 313.400 1.049.300

C/E: cociente coste-efectividad en términos de coste (pesetas) por AVG en los individuos de 50-59 años con hipertensión arterial moderada-grave; PAD: presión arterial diastólica.

vados. La efectividad se calculó teniendoen cuenta la dosis media diaria y la re-ducción de presión arterial conseguidaen los ensayos clínicos incluidos en elmetaanálisis. Ensayos clínicos posterioreshan demostrado que los IECA, los anta-gonistas del calcio y los antagonistas α-adrenérgicos no son más efectivos quelos diuréticos y bloqueadores beta19,20. Entercer lugar, se ha utilizado la ecuaciónde Framingham para calcular los benefi-cios sanitarios, pero la alternativa consis-tente en realizar un ensayo clínico paraobtener la efectividad de los tratamientosen Cataluña no es actualmente asequiblepor su coste y duración. La ecuación deFramingham, por otra parte, se ha utiliza-do en la mayoría de los estudios que eva-luaron el cociente coste-efectividad de laprevención cardiovascular. En cuarto lu-gar, el coste del tratamiento antihiperten-sivo se ha calculado teniendo en cuentala reducción de los costes de la cardiopa-tía coronaria, mientras la efectividad seha calculado teniendo en cuenta la re-ducción de la mortalidad y morbilidadpor cardiopatía coronaria y enfermedadcerebrovascular. La inclusión de la re-ducción de los costes de la enfermedadcerebrovascular resultaría en un menorcociente coste-efectividad, ya que el cos-te neto del tratamiento farmacológico se-ría menor, aunque este aumento posible-mente sea poco importante (< 5-10%) enlos grupos de edad más jóvenes.El cociente coste-efectividad de los trata-mientos de la hipertensión arterial obteni-do en este estudio es similar al obtenidoen otros estudios evaluativos. Weinstein yStasson9,21 calcularon el cociente coste-efectividad del tratamiento de la hiperten-sión moderada-grave y ligera en losEE.UU., constatando que el tratamientode la hipertensión moderada-grave seasociaba con un cociente coste-efectivi-dad de 6.400 a 10.500 dólares por AVGy el tratamiento de la hipertensión ligera,con un cociente coste-efectividad de9.800 a 20.400 dólares por AVG. Edelsonet al10 evaluaron el cociente coste-efecti-vidad del tratamiento de la hipertensiónmoderada en los individuos de 35-64años, obteniendo una razón coste-efecti-vidad de 10.900 dólares por AVG para elpropranolol, 16.400 dólares para la hi-droclorotiazida, 31.600 dólares para elnifedipino, 61.900 dólares para la prazo-sina y 72.100 dólares para el captopril.Estas razones coste-efectividad son ma-yores que las obtenidas en este estudiodebido a que los costes del tratamientofarmacológico de la hipertensión arterialson mayores en los Estados Unidos y aque en el estudio de Edelson se calculóel cociente coste-efectividad para un tra-tamiento de 20 años de duración, infra-valorando posiblemente los beneficios deltratamiento antihipertensivo.

Johannesson22 calculó el cociente coste-efectividad incremental del tratamientode la hipertensión arterial en los indivi-duos de 45-69 años en Suecia utilizandolos fármacos de mayor coste (IECA/anta-gonistas del calcio) en lugar de los demenor coste (diuréticos/bloqueadoresbeta). Para el tratamiento de la hiperten-sión arterial moderada-grave obtuvo unarazón coste-efectividad menor de 0 (be-neficios > costes) para los diuréticos/blo-queadores beta y de 24.000 dólares porAVG para los IECA/antagonistas del cal-cio, mientras para el tratamiento de la hi-pertensión arterial ligera obtuvo una ra-zón coste-efectividad de 52.000 dólarespor AVG en los varones y 356.000 porAVG en las mujeres para diuréticos/blo-queadores beta y de 345.000 dólares porAVG en los varones y 1.065.000 por AVGen las mujeres para los IECA/antagonis-tas del calcio. El cociente coste-efectivi-dad incremental asociado con la utiliza-ción de IECA/antagonistas del calcio enlugar de diuréticos/bloqueadores beta erade 324.000 dólares por AVG en los varo-nes y 2.976.000 dólares por AVG en lasmujeres para el tratamiento de la hiper-tensión moderada-grave y de 582.000dólares por AVG en los varones y3.429.000 por AVG en las mujeres parael tratamiento de la hipertensión arterialligera. En el estudio de Johannesson, eltratamiento con diuréticos/bloqueadoresbeta no dominó al tratamiento conIECA/antagonistas del calcio debido aque se asumió una reducción del riesgode cardiopatía coronaria del 16% para eltratamiento diuréticos/bloqueadores betay del 23% para el tratamiento conIECA/antagonistas del calcio. Sin embar-go, el análisis del cociente coste-efectivi-dad incremental fue consistente con losresultados obtenidos en este estudio,mostrando que la estrategia más eficientees utilizar diuréticos y bloqueadores betapara el tratamiento de la hipertensión ar-terial.La razón coste-efectividad del tratamientode la hipertensión para prevenir la car-diopatía coronaria es menor que la de losmétodos de cesación tabáquica y mayorque la del tratamiento farmacológico dela hipercolesterolemia23,24. Para los méto-dos de cesación tabáquica, el cocientecoste-efectividad va de 70.000 a600.000 pesetas por AVG en los varonesy de 150.000 a 900.000 pesetas por AVGen la mujeres23-25, y para el tratamientofarmacológico de la hipercolesterolemiava de 3 a 40 millones por AVG23,24,26-30.El tratamiento de la hipertensión arterialrequiere desarrollar estrategias basadasen el cociente coste-efectividad para re-ducir los costes sanitarios y maximizar losresultados sanitarios con los recursos dis-ponibles. Las directrices y protocolospara el tratamiento de la hipertensión si-

guen las recomendaciones de los Comi-tés de Expertos2,11,12. Los resultados delanálisis de la razón coste-efectividad de-sarrollado en este estudio muestra que eltratamiento con los IECA y bloqueadoresα-adrenérgicos evaluados se asocia conunas razones coste-efectividad mayoresque las obtenidas para los diuréticos, blo-queadores beta y antagonistas del calcioevaluados. Por esta razón, la estrategiamás efectiva consiste en utilizar hidrocloro-tiazida (diurético) y propranolol (bloqueadorbeta) en los individuos con hipertensión ar-terial moderada-grave e hidroclorotiazida ynifedipino (antagonista del calcio) en los in-dividuos con hipertensión arterial ligera.

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estudio de coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial en cataluña

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