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Estudio multicéntrico sobre los factores causales intra y extra hospitalariosque producen apendicitis aguda complicada, en pacientes adultos de ambossexos, atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo ArturoSuárez en el periodo de enero a agosto de 2017

Dr. Marco Vinicio Yugsi Cuichán

Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias MédicasPostgrado en Cirugía General

Quito, Enero, 2018

Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias MédicasPostgrado en Cirugía General

Tema:Estudio multicéntrico sobre los factores causales intra y extra hospitalariosque producen apendicitis aguda complicada, en pacientes adultos de ambossexos, atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo ArturoSuárez en el periodo de enero a agosto de 2017

Informe final de investigación presentado como requisito para aprobar eltrabajo de titulación, para optar por el título de

Especialista en Cirugía General

AUTOR:Marco Vinicio Yugsi Cuichán, MD

Director y asesor metodológico:Fabricio González-Andrade, MD, PhD

Quito, Enero, 2018

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DERECHOS DE AUTOR

Yo, Marco Vinicio Yugsi Cuichán, en calidad de autor del trabajo de investigación:Estudio multicéntrico sobre los factores causales intra y extra hospitalarios queproducen apendicitis aguda complicada, en pacientes adultos de ambos sexos,atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo Arturo Suárez en elperiodo de enero a agosto de 2017, autorizo a la Universidad Central delEcuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con finesestrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presenteautorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido enlos artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual ysu Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización ypublicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, deconformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de EducaciónSuperior.

Firma:

Marco Vinicio Yugsi CuichánCC.N° 1716854078

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APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Fabricio González en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidadProyecto de Investigación, elaborado por MARCO VINICIO YUGSI CUICHAN ;cuyo título es: Estudio multicéntrico sobre los factores causales intra y extrahospitalarios que producen apendicitis aguda complicada, en pacientes adultosde ambos sexos, atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital PabloArturo Suárez en el periodo de enero a agosto de 2017,previo a la obtención deGrado de Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne losrequisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, paraser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe,por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar conel proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 23 días del mes de enero del 2018.

Fabricio González Andrade ,MD ,PhDDOCENTE – TUTORCC. No. 1709779423

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APROBACION DEL ASESOR METODOLÓGICO

En mi carácter de asesor metodológico del trabajo de grado presentado por elseñor Marco Vinicio Yugsi Cuichán para optar el título de especialista en CirugíaGeneral, cuyo título es Estudio multicéntrico sobre los factores causales intra yextra hospitalarios que producen apendicitis aguda complicada, en pacientesadultos de ambos sexos, atendidos en el Hospital Enrique Garcés y HospitalPablo Arturo Suárez en el periodo de enero a agosto de 2017, considero quedicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a lapresentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que sedesigne.

En la ciudad de Quito a los 23 días del mes de Enero del 2018

Firma

Fabricio González Andrade ,MD ,PhDAsesor Metodológico.CC. No. 1709779423

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FORMULARIO DE AUTORIZACION DE PUBLICACION EN EL REPOSITORIOINSTITUCIONAL

1.- Identificación del Documento y AutorNombre del autor(es):Dr. Marco Vinicio Yugsi CuichánCorreo electrónico personal:[email protected] de la obra:Estudio multicéntrico sobre los factores causales intra y extra hospitalarios queproducen apendicitis aguda complicada, en pacientes adultos de ambos sexos,atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo Arturo Suárez en elperiodo de enero a agosto de 2017.Tema del trabajo de investigación:De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:http://decs.bvs.br/E/homepagee.htmApendicitis Complicada, Causas De Complicaciones, Demora en La AtenciónMédica, Automedicación.2.- Autorización

AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUALEl, Dr. Marco Vinicio Yugsi Cuichán , en calidad de autor del trabajo tesisrealizada sobre: Estudio multicéntrico sobre los factores causales intra y extrahospitalarios que producen apendicitis aguda complicada, en pacientes adultosde ambos sexos, atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo ArturoSuárez en el periodo de enero a agosto de 2017, por la presente autorizamos a laUNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR a hacer uso de todos los contenidos quenos pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamenteacadémicos o de investigación.Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presenteautorización, seguirá vigente a mi favor, de conformidad con lo establecido enlos artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la ley de propiedad intelectual y sureglamento.

3.- Formato digital (CD)Marco Vinicio Yugsi Cuichán

Con la portada correspondiente, el trabajo de tesis deberá ser grabado en unsolo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

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DEDICATORIA

Primero a Dios y después con todo mi cariño a mis padres, Manuel, Patricia, ami esposa Grace, a mis hijos Anahí y Marcos por brindarme su apoyoincondicional, por tenerme paciencia, por enseñarme a luchar y conseguir mismetas. A ellos con mucho amor por motivarme día a día y acompañarmesiempre.A todos los médicos cirujanos por la paciencia y la entrega que me facilitaronpara poder logran este gran objetivo ser un gran cirujano.

Marco Vinicio Yugsi Cuichán.

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AGRADECIMIENTO

La finalización de mi especialidad en Cirugía General y la finalización de mitrabajo de tesis, se realizó gracias a la beca otorgada por el Ministerio de SaludPública del Ecuador con convenio con el Instituto Ecuatoriano de créditoEducativo y becas (IECE) y con aval de la Universidad Central del Ecuador.

Al terminar la formación de especialidad, agradezco a la Universidad Central delEcuador, específicamente a la Facultad de Ciencias Médicas, y su personaladministrativo, doctores: Ramiro López Pullas decano de la facultad, TeodoroBarros director (E) del Instituto de Postgrado.

Especial agradecimiento, a Fabricio González Andrade, medico investigador,catedrático universitario, quien con su conocimiento, nos abrió las puertas alaprendizaje de la investigación, brindando todo su apoyo en la direcciónmetodológica del presente estudio.

A un gran docente, profesional y amigo Dr. Ángel Alarcón coordinador dePosgrado de Cirugía general, docentes que se encargaron de la instrucción de miformación durante toda mi formación para lograr mi objetivo ser CirujanoGeneral.

A los directores médicos de los Hospitales Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárez,por la autorización para la realización de esta investigación, ya que me abrieronlas puertas y brindaron todo su apoyo para poder realizar el presente estudio ypoder concluir esta memoria de la investigación.

Un agradecimiento a quienes brindaron su tiempo, en mi formación deespecialista, doctores y amigos, Fernando Flores, Mario Chaves, Mario Montalvo,Jorge Piedra, Alicia Mendoza, Raúl Villacis, Cesar Palacios, Miguel Moyón, RamiroGuadalupe, Milton Fonseca, por las experiencias, paciencia, momentos de risa,discusiones amenas, durante mi formación de cirujano general, gracias por loscuatro años de amistad y compañerismo.

Un cordial agradecimiento a todos los profesionales del área de emergencias,uci, traumatología, y en general a todas las áreas hospitalarias, por la amistadprestada y por lo buenos momentos que se vivió.

Gracias a todos los médicos tratantes, residentes, internos, enfermeras,auxiliares y camilleros por permitirme trabajar con ustedes y fomentar unabonita amistad mucha gratitud para todos ustedes.

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ÍNDICE GENERAL

DERECHOS DE AUTOR ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN iii

APROBACION DEL ASESOR METODOLÓGICO iv

AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL v

DEDICATORIA vi

AGRADECIMIENTO vii

ÍNDICE GENERAL viii

ÍNDICE DE ANEXOS xii

1. Título xiii

2. Resumen estructurado xiii

3. Palabras clave xiii

4. Abstract xiv

5. Introducción 1

5.1 Planteamiento del problema 2

5.2 Marco teórico 3

5.2.1 Generalidades 3

5.2.2 Complicaciones de la Apendicitis Aguda 4

5.2.3 Factores de riesgo de complicaciones de la apendicitis aguda 4

5.2.4 Diagnóstico 5

5.2.5 Profilaxis antibiótica 7

5.2.7 Estado del arte. 8

5.3 Justificación 10

5.4 Pregunta PICO 11

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5.5 Pregunta clínica de la investigación. 11

5.6 Hipótesis 11

5.7 Propósito u Objetivo General 11

5.8 Objetivos Específicos 11

5.9 Esquema y operacionalización de las variables 12

5.9.1Operacionalización de las variables 13

6.3.2 Criterios de exclusión 15

6.5 Criterios éticos 16

6.6 Recolección, análisis y valoración de datos 17

7. Resultados 18

7.1 Análisis Univariado 18

7.2 Análisis bivariado 22

8. Discusión 27

8.1 Sobre los factores sociodemográficos (Tablas 1 y 3) 27

8.2 Sobre los factores relacionados con el diagnóstico (Tablas 2, 4 y 5) 27

8.3 Sobre las complicaciones de la apendicitis aguda (Tablas 2 y 5) 29

9. Conclusiones y Recomendaciones 31

9.1 Conclusiones 31

9.2 Recomendaciones 32

10. Correlación científica y metodológica 33

11. Referencias. 36

ANEXOS 41

Anexo A Formulario de recolección de datos. 41

Anexo B Consentimiento Informado 43

Anexo C Aprobación del estudio en el Hospital Enrique Garcés 44

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Anexo E Curriculum Vitae del Autor 46

Anexo F. Certificado de aceptación de protocolo de tesis 47

Anexo G: certificado de aceptación comité Bioética Hospital Eugenio Espejo.

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Anexo H. Certificado de traducción de resumen 49

Anexo I: certificado de corrección estilo de tesis. 50

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Distribución por grupo de edad, sexo, etnia, lugar de procedencia yresidencia. 18

Tabla 2 Distribución por antecedentes patológicos personales, clasificaciónquirúrgica de la apendicitis aguda, tiempo entre el inicio de los síntomas y eldiagnóstico de apendicitis aguda, causa del retraso en el tratamiento, responsabledel diagnóstico en emergencias, complicaciones post quirúrgicas. 19

Tabla 3 Relación entre clasificación quirúrgica de la apendicitis aguda y rangos deedad, sexo y etnia. 22

Tabla 4 Relación entre clasificación quirúrgica de la apendicitis aguda y tiempoentre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, uso previo de medicación y métododiagnóstico. 24

Tabla 5 Relación entre clasificación quirúrgica de la apendicitis aguda yresponsable del diagnóstico, complicaciones 24-48 horas y complicaciones a las 49horas o más. 25

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ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo A Formulario de recolección de datos. 41

Anexo B Consentimiento Informado 43

Anexo C Aprobación del estudio en el Hospital Enrique Garcés 44

Anexo D Aprobación del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez 45

Anexo E Curriculum Vitae del Autor 46

Anexo F. Certificado de aceptación de protocolo de tesis 47

Anexo G: certificado de aceptación comité Bioética Hospital Eugenio Espejo. 48

Anexo H. Certificado de traducción de resumen

49¡Error! Marcador no definido.

Anexo I: certificado de corrección estilo de tesis. 50

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1. TítuloEstudio multicéntrico sobre los factores causales intra y extra hospitalarios queproducen apendicitis aguda complicada, en pacientes adultos de ambos sexos,atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo Arturo Suárez en elperiodo de Enero a Agosto de 2017.

2. Resumen estructuradoContexto: La apendicitis aguda ocupa la tercera causa de morbilidad general enel Ecuador (21,52%), mientras que en el sexo masculino, es la primera causa, conuna tasa de morbilidad del 23,37%.Objetivo: Analizar los factores causales intra y extra hospitalarios que producenapendicitis aguda complicada, en pacientes adultos de ambos sexos, atendidosen el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo Arturo Suárez en el periodo deEnero a Agosto de 2017.Metodología: Se trata de un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo.Población y muestra: 294 pacientes con apendicitis aguda complicada quefueron atendidos en los hospitales Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárez en elperiodo de Enero a Agosto de 2017.Resultados: predominó el sexo masculino (55,8%), de entre 18 y 25 años (35%),etnia mestiza (88,8%) y procedencia rural (62,2%). El tipo de apendicitis másfrecuente fue la gangrenosa (52,4%). La mayoría de los casos se diagnosticaronen menos de 24 horas (38,4%) y en igual tiempo se operaron (85%). Se utilizó laecografía pélvica en el 44,2% de los casos. Se determinó que existe una relaciónestadísticamente significativa (p<0.05) entre la edad, la etnia, el tiempo de iniciode los síntomas, el método diagnóstico utilizado y las complicacionespostoperatorias y la apendicitis complicada.Conclusiones: las causas extra hospitalarias de complicaciones estuvieronrelacionadas con el paciente (sexo, etnia, edad, tiempo de inicio de los síntomas).De las causas intrahospitalarias, el retraso de la atención por falta de espacio fuela única detectada, pero no tuvo relación significativa con las complicaciones.

3. Palabras claveApendicitis complicada, causas ce complicaciones, demora en la atenciónmédica, automedicación.

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4. Abstract

1. TitleMulticentric study on the inpatient and outpatient causal factors of

complicated acute appendicitis among male and female patients treated atEnrique Garcés and Pablo Arturo Suárez Hospitals throughout the periodbetween January and August 2017.

2. Abstract

Context: Acute appendicitis is currently the third cause of general morbidity inEcuador (21.52%). Among men, however, it is the first cause of morbidity(23.37%).

Objective: To analyze the inpatient and outpatient causal factors ofcomplicated acute appendicitis among male and female patients treated atEnrique Garcés and Pablo Arturo Suárez Hospitals throughout the periodbetween January and August 2017.

Sample: 294 patients with complicated acute appendicitis who were treatedat Enrique Garcés and Pablo Arturo Suárez Hospitals throughout the periodbetween January and August 2017.

Results: There was a predominance of males (55.8%) between the ages of 18and 25 years (35%), mestizos (88.8%), from rural areas (62.2%). The mostfrequent type of appendicitis was gangrenous appendicitis (52.4%). Most caseswere diagnosed in under 24 hours (38.4%) and were subjected to surgicalintervention within the same period (85%). Further, this study used pelvicultrasounds in 44.2% of cases. It was determined that there is a statisticallysignificant relation (p<0.05) between age, ethnicity, time of initiation ofsymptoms, diagnostic method applied, post-operative complications and acuteappendicitis.

Conclusions: Outpatient and inpatient complications were related to thepatient (age, ethnicity, time of initiation of symptoms). Of the inpatient factors,delayed care due to lack of space was the only factor found, but it did not have asignificant level of association with complications.

3. Keywords: Complicated appendicitis, causes of complications, delay inmedical care, self-medication.

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5. Introducción

La inflamación del apéndice vermiforme da como resultado la causa másfrecuente de abdomen agudo quirúrgico en el mundo, que es la apendicitisaguda, esta, de no recibir tratamiento oportuno, puede resultar en absceso,gangrena o perforación, entonces se trata de una apendicitis aguda complicada,lo que puede atentar contra el pronóstico y la sobrevida de estos pacientes.

Las complicaciones más frecuente en el curso de una apendicitis aguda son lagangrena, perforación, o la peritonitis diseminada o localizada, estas suelenaparecer preferentemente en pacientes en los que el tiempo transcurrido entreel inicio del dolor abdominal y la solicitud de atención médica es superior a las 24horas, en los casos en los que hay una alteración de la respuesta inflamatoria ocuando la flora del colon es anormal; aunque también tienen ciertapredisposición las personas en edades extremas de la vida 1.

Dentro del hospital, existen factores que también pueden favorecer lascomplicaciones en los pacientes con apendicitis aguda, como son la demora en laatención por falta de recursos o de espacio, o el diagnóstico incorrecto del dolorabdominal 2.

La principal motivación para realizar este trabajo fue la observación de unelevado número de casos que acudían a los departamentos de emergencias concuadros de apendicitis aguda complicada, en los hospitales Enrique Garcés yPablo Arturo Suárez, de la Ciudad de Quito; por lo que surgió la necesidad deestudiar las posibles causas de este problema.

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5.1 Planteamiento del problema

La apendicitis aguda ocupa la tercera causa de morbilidad general en elEcuador en el año 2015 (21,52%), mientras que en el sexo masculino, es laprimera causa, con una tasa de morbilidad del 23,37% 3.

Las complicaciones agudas más frecuentes en el curso de una apendicitisaguda son la perforación, la peritonitis (local o difusa) y la pileflebitis otromboflebitis séptica de la vena porta 4. Situaciones todas que son prevenibles sise realiza un diagnóstico acertado antes de las primeras seis horas de comenzadoel dolor abdominal.

Se estima que la incidencia de perforación apendicular está entre el 17 y el40% de los casos 5 y que sigue siendo elevada a pesar de los avances en losservicios médicos. La tardanza en el acceso a la atención médica es el factor quemás se invoca como causante de las complicaciones agudas en el curso de unaapendicitis6. El acceso demorado a los servicios de salud pueden deberse a laausencia de recursos del paciente, a su bajo nivel educacional o simplemente,por la automedicación con analgésicos para disminuir el dolor abdominal.

De acuerdo a lo planteado por Sanabria 7, el tiempo de evolución es elprincipal factor de riesgo para la perforación apendicular. Thurston y otros8, sinembargo, aseguran que no existe una relación estadísticamente significativaentre el tiempo previo a la apendicectomía y el riesgo de perforación. A pesar deesto, no es el único factor causal de las complicaciones de la apendicitis aguda, yalgunos autores como Gunes 9, le dan gran importancia a los factores propios delpaciente como el nivel socioeconómico y el grado de instrucción, además de laaccesibilidad a los servicios médicos de emergencia como factores queincrementan el riesgo de complicaciones de la apendicitis aguda.

En la población ecuatoriana existe una gran diversidad en cuanto a niveleducacional y socioeconómico, así como de acceso a los servicios de salud, por loque la principal motivación para realizar este trabajo es determinar las causas decomplicaciones en los casos de apendicitis aguda, en los Hospitales EnriqueGarcés y Pablo Arturo Suárez desde enero hasta agosto de 2017.

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5.2 Marco teórico

5.2.1 Generalidades

La apendicitis aguda se define como un cuadro agudo abdominal que secaracteriza por una inflamación del apéndice vermiforme. En algunaspublicaciones se le concede el primer lugar dentro de las causas de abdomenagudo no traumático. Ocurre preferentemente antes de los 20 años de edad y enel sexo masculino. Suele ser un cuadro benigno, de fácil diagnóstico, pero existenalgunos factores que incrementan el riesgo de complicaciones, sobre todoasociados a una demora en el diagnóstico y en el tiempo para laapendicectomía10. “Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que iniciacon obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia unincremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado conpoca elasticidad de la serosa”11.

Se puede hablar de apendicitis aguda que se produce cuando se constata unaobstrucción de la luz apendicular, frecuentemente se produce por fecalitos,hiperplasia del tejido linfoide, el consumo excesivo de fibra vegetal en la dieta yde frutos con semillas, también se ha asociado a infestaciones parasitarias yalgunos procesos neoplásicos.

El evento fisiopatológico más mencionado en la literatura es el incremento dela presión dentro del apéndice: “Cuando la presión es de 85 mmHg o más, lapresión venosa es excedida y el desarrollo de isquemia de la mucosa(apendicular) es inevitable” 12.

La apendicitis simple se caracteriza por la ausencia de complicaciones, comola gangrena, la ruptura o la formación de abscesos. Puede presentarse como unainflamación leve, en la que puede considerarse el tratamiento conservador, conantibiótico terapia o de forma espontánea. O puede presentarse con producciónde pus, como es al caso de la apendicitis flegmonosa, o como un procesoinflamatorio avanzado, que en los dos últimos casos, puede necesitar laintervención quirúrgica13.

El comportamiento epidemiológico de la apendicitis aguda es bien conocido.Se acepta que ocurre con mayor frecuencia entre los 10 y los 30 años de edad,por lo que afecta preferentemente a la población joven. En las edades extremasde la vida es menos frecuente, aunque se relaciona con mayor tasa decomplicaciones cuando se presenta en ancianos y niños pequeños. Además, sesabe que tiene una discreta predilección por el sexo masculino, de raza caucásica14.

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5.2.2 Complicaciones de la Apendicitis Aguda

Las complicaciones más frecuentes de la apendicitis aguda son la gangrena, laperforación, la peritonitis local (absceso apendicular), la peritonitis diseminada, yla pileflebitis12.

Apendicitis gangrenosa: Se dice de la apendicitis que se acompaña de“ulceración hemorrágica en la mucosa, de color negro verdosa, en todo elespesor de la pared del apéndice” 15 debido a una trombosis intramural venosa yarterial. Es una de las complicaciones más frecuentes de la apendicitis aguda.

Apendicitis perforada: Es la complicación que más se relaciona con el tiempode evolución de los síntomas, se asocia además a las edades extremas de lospacientes. El diagnóstico de perforación se sospecha en casos en que la duraciónde los síntomas es superior a un día, la fiebre elevada, por encima de los 38grados y el conteo de leucocitos superior a 15 000 células/mm3 12.

Peritonitis focal (Absceso apendicular): Es cuando la apendicitis perforadaresulta bloqueada por las asas intestinales cercanas o por el epiplón mayor. Estediagnóstico debe sospecharse en pacientes en los que el cuadro doloroso hayasobrepasado las 24 horas de evolución y exista además elevación importante dela temperatura corporal, incremento de la cifra de leucocitos y a la palpación delabdomen se constata una masa indurada en el cuadrante inferior derecho. Estacomplicación ocurre cuando no se realiza de forma temprana el diagnóstico deuna apendicitis aguda 13.

Peritonitis difusa apendicular: Es la inflamación del peritoneo que se producesecundariamente a una apendicitis aguda. Se conoce como un “proceso sépticode la cavidad abdominal donde las bacterias, toxinas y esfacelos invaden 2 o máscompartimientos abdominales” 16.

Pileflebitis: Se conoce como Pileflebitis a la “tromboflebitis séptica de la venaporta y/o de sus ramas, de manera aguda y generalmente como complicación deprocesos inflamatorios intra abdominales o de intervenciones quirúrgicas enpacientes con discrasias sanguíneas” 17. Es causada por procesos inflamatoriosdentro de la cavidad abdominal de severidad moderada a intensa, se presentainfrecuentemente, pero se relaciona con una mortalidad elevada.

5.2.3 Factores de riesgo de complicaciones de la apendicitis aguda

Dentro de los factores que incrementan la posibilidad de que una apendicitisaguda se complique se pueden citar la demora del paciente en acudir a consultade emergencias, y la automedicación 18, también se reconoce que las edadesextremas de la vida se asocian a mayor prevalencia de complicaciones, así comola comorbilidad, especialmente pacientes con diabetes mellitus tipo 2 uobesidad.

También se ha dicho que existen grupos poblacionales en los que eldiagnóstico de apendicitis aguda se dificulta y por tanto, tienen mayoresposibilidades de complicarse debido a un diagnóstico tardío, estos grupos serían

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los menores de diez años, los ancianos, las mujeres embarazadas y los pacientescon deterioro de sus funciones cognitivas 12 .

El riesgo de ruptura del apéndice se incrementa después de las primeras 36horas de haber comenzado el cuadro doloroso, además, otros factores de riesgode ruptura son la edad mayor a 65 años, la presencia de fiebre superior a los 38,5grados Celsius, y la presencia de taquicardia (frecuencia cardiaca superior a los100 latidos por minuto) 5.

Otros factores de riesgo pudieran ser el género masculino, la presencia detres o más condiciones comórbidas, la ausencia de seguro médico o el accesodifícil a los servicios de salud, al igual que el incremento de la edad 8.

También se ha mencionado que el antecedente de haber sidoapendicectomizados se relaciona con un incremento del riesgo deadenocarcinoma esofágico, aunque no se ha podido comprobar esta relación conel cáncer de colon y recto o estómago 19.

5.2.4 Diagnóstico

El diagnóstico de una apendicitis clásica no complicada es generalmenteclínico, basado en la historia y el examen físico de los pacientes. La forma depresentación clásica se caracteriza por dolor abdominal que comienza enmesogastrio o epigastrio y posteriormente migra hacia el cuadrante inferiorderecho del abdomen. En el área afectada se puede palpar una resistencia de losmúsculos del abdomen, con pérdida del deseo de comer, náuseas o vómitos,fiebre de moderada intensidad y algún grado de leucocitosis a expensas depolimorfo nucleares. De igual manera puede presentarse un cuadro atípico,como el dolor en el flanco derecho, dolor en la región costo vertebral, dolorsuprapúbico, urgencia miccional, o incluso puede acompañarse de dolor en eltestículo derecho, en el caso de los hombres 20.

El diagnóstico de las complicaciones de la apendicitis aguda no difiere de lasrecomendaciones diagnósticas, en cualquier entidad médico quirúrgica. Secompone de la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios enlos que se incluye el diagnóstico por imágenes y los análisis de laboratorio(específicamente la biometría hemática con conteo de leucocitos ydeterminación de reactantes de fase aguda) 20, examen microscópico de orina,ecografía pélvica y abdominal para descartar patología ginecológica en mujeres20.

Anamnesis: En el interrogatorio de los pacientes con dolor abdominal en losque se sospeche una apendicitis aguda debe precisarse el tiempo de evoluciónde los síntomas, el tipo de dolor (a tipo cólico o continuo), la localización eintensidad del mismo, los cambios es la localización o intensidad. Otro aspectode gran importancia es el relato de los síntomas que acompañan al dolorabdominal, como las náuseas, los vómitos o la fiebre. En los casos decomplicaciones de la apendicitis, es de esperar que la intensidad de los síntomassea máxima y que la evolución sea superior a las 24 horas 20.

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Examen físico: El examen físico de un paciente con apendicitis aguda constade la determinación de algunos signos semiológicos característicos de estaentidad, además de comprobar el estado hemodinámico y neurosensorial delpaciente y su temperatura corporal 20.

El primer paso es inspeccionar al paciente de forma general y en particular alabdomen, verificar si existe distensión o cambio de coloración de la paredabdominal, si el paciente es capaz de seguir los movimientos respiratorios y losgolpes de tos. Verificar el estado del paciente, pues una quietud marcadapudiera asociarse a irritación del peritoneo.

La palpación debe realizarse gentilmente, de manera tal que el paciente nocontraiga de manera involuntaria la musculatura abdominal. Debe realizarse deforma superficial y profunda, comprobando las zonas dolorosas y empastadas enel abdomen. Existen algunos puntos que son fundamentales para realizar eldiagnóstico clínico de la apendicitis aguda, que junto con los signos másconocidos para el diagnóstico de esta enfermedad descritos a continuación.

El tacto rectal y vaginal (en caso de las mujeres) no debe pasarse por alto en laevaluación clínica de estos pacientes, pues aporta datos mediante el dolor en elfondo de saco de Douglas, que traduce irritación peritoneal 21.

Signos clínicos y puntos dolorosos en la apendicitis aguda

Puntos dolorosos:Punto de Mc Burney: Unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea

trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolorproducido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad21.

Punto de Lanz: Punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localizaciónpélvica21.

Punto de Lecene: Dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espinailíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas21.

Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilicalderecha. Se observa en apendicitis ascendente interna21.

Signos clínicos:Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha

con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es lamanifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino21.

Signo contralateral de Blumberg: Presionando la fosa ilíaca izquierda ydespertando dolor en fosa ilíaca derecha21.

Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investigadescomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor21.

Signo de Rovsing: Dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíacaizquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon

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izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta delapéndice inflamado21.

Prueba del Psoas: Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo y serealiza hiperextensión de la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el focoinflamatorio descansa sobre este músculo21.

Signo de la Roque: La presión continua en el punto de Mc Burney provoca enel varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster 21.

Exámenes complementarios: el diagnóstico de apendicitis aguda es clínica hastaen el 75% de los pacientes, sin embargo, en la práctica médica moderna esnecesario realizar estudio por imágenes, sobre todo en los pacientes en los quese sospecha alguna complicación. La ecografía es el método más utilizado,aunque en algunos casos se precisa la realización de Tomografía AxialComputarizada, para definir mejor la magnitud de la afectación. La radiografía deabdomen y tórax, a pesar de ser un método diagnóstico antiguo para laapendicitis aguda, sigue teniendo gran utilidad y es fundamental en la evaluacióninicial de los pacientes con perforación del apéndice cecal22.

Dentro de los exámenes de laboratorio, en caso de complicaciones sedetectará una leucocitosis superior a los 15 000 células/mm3, con presencia decélulas inmaduras, puede hallarse un incremento de los reactantes de fase agudacomo la Proteína C Reactiva 22.

5.2.5 Profilaxis antibiótica

La literatura médica internacional coincide en que la apendicitis agudacomplicada es tributaria de tratamiento antimicrobiano antes de laapendicectomía, en varias guías se recomienda el uso de metronidazol junto a unaminoglucósido, y en algunos casos, se recomienda un tercer fármaco.

Existe discrepancia sobre el esquema ideal de profilaxis antibiótica en laapendicitis aguda, dentro de los más aceptados está el uso de cefalosporinas desegunda generación como la cefazolina, o de tercera generación. También se hanusado las cefalosporinas de primera generación combinadas con metronidazol.Se ha usado muy frecuentemente un aminoglucósido como la gentamicina concualquier fármaco útil frente a anaerobios 23. A pesar de que existen evidenciassuficientes de que el uso de antimicrobianos en la profilaxis quirúrgica disminuyela incidencia de infecciones del sitio quirúrgico y de otras complicacionesinfecciosas, aún se habla en la comunidad científica del mal uso de estosfármacos, por lo que este es un tema en constante discusión 24.

La Asociación Española de Cirujanos sugiere, en sus “recomendaciones de nohacer” que la profilaxis antimicrobiana no debe exceder de las 24 horas nirealizarla rutinariamente en casos de cirugía no protésica limpia y no complicada,recomiendan además no emplear tratamiento antibiótico postoperatorio trasapendicitis no complicada25.

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De acuerdo a lo planteado en las Guías de la Sociedad Americana deInfecciones Postquirúrgicas y de Enfermedades Infecciosas26, la profilaxisantibiótica está indicada en cuanto se realiza el diagnóstico de apendicitis aguda,a pesar de esto, en varios casos no se lleva a cabo esta acción y por eso, lafrecuencia de infecciones postquirúrgicas se incrementa en algunas series decasos.

5.2.6 PrevenciónEn algún momento se planteó como una medida preventiva para evitar la

apendicitis la apendicectomía en mujeres con dolor pélvico, pero el ColegioAmericano de Ginecología y Obstetricia no ha determinado suficiente evidenciaque sustente la apendicectomía profiláctica electiva 27.

5.2.7 Estado del arte.

En una investigación realizada por Sung y otros 28, acerca de las diferenciasentre la apendicitis perforada y no perforada en una población coreanaconformada por 339 pacientes con apendicitis aguda, a los que les realizaron unatomografía abdominal, , obtuvieron que la tomografía es de gran importanciapara la diferenciación entre pacientes perforados y los no perforados. Dentro delos signos radiológicos con mayor sensibilidad para el diagnóstico decomplicaciones en estos pacientes fueron el diámetro transversal del apéndicemayor a 11 mm, y los defectos focales en la pared de este órgano. Estos autoresobtuvieron que en los pacientes con apendicitis perforada, el procedimientoquirúrgico más realizado fue el drenaje, y que estos pacientes tuvieron untiempo de hospitalización superior a los que no estaban perforados. En el trabajocitado se enfatiza sobre la importancia de la Tomografía Axial Computarizadapara el diagnóstico precoz de las complicaciones en el curso de una apendicitisaguda.

Por otra parte Tiang y otros29, analizaron la eficacia de la apendicectomíalaparoscópica en ancianos con apendicitis aguda complicada, y afirman que estatécnica disminuye la probabilidad de otras complicaciones asociadas al actoquirúrgico, minimiza el tiempo de hospitalización y preserva la funcionalidad delos ancianos operados, por lo que recomiendan su uso de forma rutinaria en estesegmento poblacional.

Young y otros30 compararon el tratamiento conservador de la apendicitisaguda complicada con la apendicectomía de emergencias, en cuanto haresultado y pronóstico de los pacientes, para esto utilizaron una población de 99casos de apendicitis aguda complicada en los Estados Unidos. De todos los casosa los que les realizaron un tratamiento conservador, fue necesario operarposteriormente, en más de a mitad de los casos, fue necesario realizar resecciónde intestinos, y el índice de readmisión fue también superior en estos pacientes.Los autores citados recomiendan no practicar tratamiento conservador en

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pacientes con apendicitis aguda complicada, debido a la evolución tórpida de lospacientes y a la alta incidencia de resección intestinal que se asocia a estos casos.

Por otra parte, Atema y otros14 sugieren la utilización de una escala pronosticaque permita identificar a los pacientes con apendicitis aguda complicada de losque no tienen complicaciones, esta escala se elaboró a partir de una serie decasos en los que se practicó ecografía y tomografía abdominal para conformar lapresencia de complicaciones. Dentro de los aspectos que mide esta escala estánla edad, la temperatura corporal, la duración de los síntomas, el leucogramatotal, los niveles de proteína C reactiva, la presencia de líquido peri apendicular.A partir de estas variables, se elaboró una escala, cuya máxima puntuación eran22 puntos. Estos investigadores afirman que al obtener seis puntos o menos, elvalor predictivo negativo de esta herramienta es de 94.7%, por lo que aceptansus resultados y recomiendan su generalización.

Sobre la estratificación del riesgo de apendicitis aguda complicada, Youssef etal.31, analizaron el comportamiento de la perforación apendicular en unapoblación de 251 pacientes en edad pediátrica. La perforación más frecuente enestos casos fue la grado II, (37,7%), seguida por la grado IV (31,1%). En todos loscasos, estuvieron presentes complicaciones postoperatorias mediatas einmediatas, lo que a su vez se relacionó con un incremento de los días dehospitalización y de los costos por concepto de tratamiento. Los autoresmencionados obtuvieron, mediante una regresión logística, que las causas quemás se relacionan con la perforación del apéndice fueron la mala disposición delos recursos humanos y materiales en el hospital, así como la demora delpaciente en solicitar atención médica.

Choi et al.32 proponen una novedosa forma de monitorear el compromisofisiológico en pacientes con apendicitis aguda complicada, mediante el Índice deReserva Compensatoria (CRI); que se mantiene bajo en pacientes con apendicitisaguda complicada. Estos investigadores utilizaron 99 casos de apendicitis agudapara su estudio, e los que monitorearon con un oxímetro de pulso, yconsideraron que el CRI=1 era equivalente a normo volemia en decúbito supino,mientras que el CRI=0 se relacionaba con inestabilidad hemodinámica y con unadisminución dela tensión sistólica menor a 80 mm de mercurio. Los autoresmencionados obtuvieron que los pacientes con menor CRI tenían peor estadohemodinámico, debido, en la mayoría de los casos a la presencia de hipovolemiay peritonitis diseminada y concluyeron que la medición del Índice de ReservaCompensatoria (CRI); es un método no invasivo, que permite la monitorizaciónen tiempo real del estado hemodinámico de los pacientes con apendicitis agudacomplicada.

Intentando mejorar el proceso de diagnóstico de la apendicitis agudacomplicada. Aktuk et al.33 correlacionaron el comportamiento de los marcadoresde laboratorio con el índice de severidad de la Tomografía Axial Computarizada(TAC), en los casos de complicaciones en el curso de una apendicitis aguda. Losparámetros hematológicos que evaluaron fueron el leucograma total, ladistribución de los hematíes, el conteo de plaquetas y el volumen corpuscularmedio. Relacionaron estos parámetros con los resultados de a TAC,

10

determinando que no existía relación estadísticamente significativa entre elconteo global de leucocitos, la distribución de los hematíes, o el volumencorpuscular medio y la severidad de la apendicitis según la tomografía; sinembargo, el conteo de plaquetas tuvo una relación inversa con la gravedad de laapendicitis en la tomografía. De esta investigación se concluyó además que laTAC es la herramienta diagnóstica más eficiente en el departamento deemergencias para definir las complicaciones de la apendicitis aguda.

Sobre esto, también Boshnak et al.34 analizaron la importancia del conteo deplaquetas y la distribución total de los hematíes como marcadores de laboratoriopara el diagnóstico de laboratorio de la apendicitis aguda complicada. Para estoanalizaron 200 pacientes con apendicitis aguda, en los cuales realizaron unabiometría hemática, obteniendo una variación significativa en el conteo global deplaquetas y en el de leucocitos en los casos de apendicitis aguda complicada, porlo que defiende su uso para contribuir al diagnóstico en el departamento deemergencias.

5.3 JustificaciónEl conocimiento de las causas intra y extra hospitalarias de las complicaciones

de la apendicitis aguda en el Hospital Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárez es degran importancia, pues servirá modificar estos factores causales y así disminuir laincidencia de complicaciones en el curso de esta enfermedad.

Las complicaciones asociadas a la apendicitis aguda, ya sea la perforación, laperitonitis local o difusa, la pileflebitis u otra, se asocian a una evolucióndesfavorables de los pacientes en el postoperatorio, con un incremento de losdías de hospitalización, de los costos por concepto de tratamiento y de lascomplicaciones asociadas a la larga hospitalización (como las infeccionesnosocomiales). Por este motivo se decidió estudiar los factores causales de estascomplicaciones, ya sean relacionados con el tiempo de llegada a los serviciosmédicos, con errores médicos, retraso del diagnóstico por carencias en mediosdiagnósticos y exámenes de laboratorio.

Con los resultados de esta investigación se espera conocer cuáles son lasprincipales causas de complicaciones en los pacientes con apendicitis agudaatendidos en el Hospital Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárez desde enero hastaagosto de 2017, y de esta forma contribuir a evitar y tratar estas causas y a ladisminución de la incidencia de complicaciones en los pacientes con apendicitisaguda.

Los principales beneficiados con este trabajo serán, en primer lugar, lospacientes que acudan al hospital Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárez con uncuadro de apendicitis aguda, pues se identificarán los factores que se asocian acomplicaciones y será más fácil combatirlos.

También se beneficiará el personal médico quirúrgico de esta institución desalud, porque contará con evidencia actualizada y contextualizada sobre lascomplicaciones de la apendicitis aguda.

11

5.4 Pregunta PICOP: Pacientes adultos de 18 a 65 años, ambos sexos con complicaciones por

Apendicitis Aguda, en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo Arturo Suarez.I: Identificar las causas de complicaciones a través de un formulario de

búsqueda de información.C: Pacientes adultos de 18 a 65 años sin complicaciones de Apendicitis Aguda.O: Establecer si el sexo, la automedicación, la distancia al establecimiento de

salud causa mayor número de complicaciones de apendicitis aguda.

5.5 Pregunta clínica de la investigación.¿Es el sexo, la automedicación, la distancia desde su residencia hacia el

establecimiento de salud lo que provocaría un mayor número de complicacionesde apendicitis aguda en pacientes adultos de 18 a 65 años ambos sexos?

5.6 HipótesisLos pacientes adultos de 18 a 65 años presentan mayores complicaciones de

apendicitis aguda dependiendo del sexo, automedicación, distancia hacia elestablecimiento de salud.

5.7 Propósito u Objetivo GeneralIdentificar las causas intra y extra hospitalarios que producen apendicitis

aguda complicada, en pacientes adultos de 18 a 65 años de ambos sexos,atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo Arturo Suárez en elperiodo de Enero a Agosto de 2017.

5.8 Objetivos Específicos5.8.1 Describir las características generales de los pacientes con ApendicitisAguda complicada atendidos en el Hospital Enrique Garcés y Hospital PabloArturo Suárez en el periodo de Enero a Agosto de 2017.5.8.2 Determinar cuáles son las principales complicaciones en estos pacientes.5.8.3 Establecer la relación entre el tiempo para la apendicectomía y laapendicitis aguda complicada.

12

5.9 Esquema y operacionalización de las variables

Variable Independiente Variable Dependiente

Causas decomplicaciones de la

apendicitis aguda

Complicaciones de laapendicitis aguda

Factores Extrahospitalarios

Factores Intrahospitalarios Apendicitisgangrenosa

Apendicitisperforada

Factores relacionadoscon el paciente

Tiempo de evolución delos síntomas

Automedicación

Medios diagnósticos

Espacio físico

Transferencia

Experiencia delmédico que recibe alpaciente

Peritonitislocalizada

Pileflebitis

Peritonitisdifusa

Elaborado por: Md Marco Yugsi. (autor).

5.9.1Operacionalización de las variables

Variable Definición TipoVariable

Indicador Escala

Variable Independiente

Causas decomplicacionesde la apendicitisaguda

Eventos quese relacionancon laaparición decomplicaciones.Relacionadoscon laatenciónmédica, conel paciente,los mediosdiagnósticosy losexámenes delaboratorio.

Cualitativa

Factores intrahospitalarios

Factoresextrahospitalarios

Mediosdiagnósticos

Espacio físico

Transferencia

Experienciadel médicoque recibe alpaciente

Factoresrelacionadoscon elpaciente

AusenciaecografíaAusencia TACDisponible

No disponible

Menos de 24horasMás de 24horas

ResidenteMédicocirujano

Tiempo deevolución delos síntomas

Automedicación

Variable DependienteComplicaciónde la apendicitisaguda.

Presencia decomplicaciones en elpaciente

Cualitativa

Presencia decomplicaciones

SíNo

SíNo

Tipo decomplicaciones

Tipo decomplicaciónque presentóel paciente

Cualitativa

Intraquirúrgicas

GangrenosaPerforadaLocalizadaDiseminadaPileflebitisOtras

SíNo

13

Postquirúrgicas colecciones

intrabdominales

Fístulas

Infección delsitioquirúrgico

Variables IntervinientesCaracterísticassociodemográficas

Conjunto decaracterísticas particularesdel paciente

Cualitativa

Grupos deedad

Sexo

Etnia

Lugar deprocedencia

APP

18-25 años26-35 años36-45 años46-55 años56-65 años≥66 años

MasculinoFemenino

MestizoBlancoAfroamericanoIndígena

UrbanaRural

Diabetesmellitus tipo2IRCObesidadTabaquismoHTAOtras

Elaborado por: Autor

14

15

6. Sujetos y Métodos

6.1 Diseño de investigaciónEstudio observacional, multicéntrico y prospectivo.

6.2 Proceso de selección de la muestraPoblación: conformada por los 294 pacientes atendidos en el Hospital EnriqueGarcés y Pablo Arturo Suárez desde enero hasta agosto de 2017 con unaapendicitis aguda que sean mayores a 18 años.Muestra: el universo de pacientes que presentaron apendicitis agudacomplicada en el Hospital Enrique Garcés y Hospital Pablo Arturo Suarez.Se analizaron los pacientes que llegaron por demanda espontanea.

6.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación

6.3.1 Criterios de inclusión1. Pacientes adultos mayores de 18 años a 65 años ambos sexos, cualquier

etnia, con apendicitis aguda complicada atendidos en el Hospital EnriqueGarcés y Hospital Pablo Arturo Suarez.

2. Diagnóstico de apendicitis aguda fase III – IV con peritonitis local ygeneralizada.

3. Pacientes quienes han firmado el consentimiento informado.

6.3.2 Criterios de exclusión1. Pacientes menores de 18 años y mayores de 65 años que presentaron

apendicitis aguda complicada atendida en el Hospital Enrique Garcés yHospital Pablo Arturo Suarez.

2. Pacientes adultos mayores de 18 a 65 años de edad con apendicitis nocomplicada.

3. Administración de antibióticos previo al acto quirúrgico.4. Negación a participar en el estudio.

6.3.3 Criterios de eliminación1. Pacientes fallecidos durante la estadía hospitalaria

6.4 Métodos específicosEl estudio se desarrolló en los Hospitales Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárezen el periodo de enero a agosto de 2017.

El autor tomó los datos de la anamnesis, el examen físico y la historia clínicade los pacientes con apendicitis aguda complicada en las consultas de evaluaciónpostoperatoria durante la consulta de seguimiento en el postoperatorio.

La información fue recolectada mediante un instrumento creado por el autor(Ver Anexo A).

Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS 23.0, conlicencia autorizada, las variables cualitativas fueron analizadas con frecuencias y

16

porcentajes, las variables cuantitativas fueron analizadas con medidas detendencia central y de dispersión. Se establecieron correlaciones con el test deChi cuadrado. Los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencias yporcentajes.

Se utilizó un instrumento creado por el autor que recoge la informaciónnecesaria (coincide con las variables definidas), Anexo A.

6.5 Criterios éticosLos datos fueron analizados bajo la más estricta confidencialidad, después de

obtenido el consentimiento informado de parte del paciente. A cada caso se leotorgó un código numérico para respetar la información.

Este trabajo no represento riesgo alguno para la integridad o el bienestar delpaciente, puesto que los datos fueron tomados en el periodo postoperatorio, sinninguna interferencia en el tratamiento del enfermo.

Este trabajo fue supervisado por las autoridades sanitarias del hospital, paragarantizar que no se vulneren los derechos del paciente bajo ningún concepto.

Como en toda investigación realizada en seres humanos, esta se realizóteniendo en cuenta los principios éticos básicos; que se tendrán presente entodo momento:

Autonomía: El punto de partida es asumir que los sujetos de investigación sonseres autónomos. Antes de aplicar el instrumento del estudio se evaluará lacapacidad de cada paciente para ejercer su autonomía, al decidir si participa o noen el estudio.

Beneficencia: Este principio prevalece y debe soportarcualquier procedimiento que se programe llevar a cabo dentro de lainvestigación. El balance debe inclinarse siempre hacia los beneficios y cualquiermolestia o daño que se presente, debe ser manejado. El seguimiento debegarantizar la detección de posibles consecuencias perjudiciales o daños. Hay queresaltar, que el período de seguimiento de los sujetos, debe ser no solo porel tiempo que dure la recolección de la información. Si existe la probabilidad deque se presenten efectos a un plazo más largo del estipulado por lainvestigación, existe responsabilidad frente a los sujetos por su seguridad por eltiempo que sea necesario.

Principio de justicia: el procesamiento de los datos obtenidos, se realizóteniendo en cuenta todas las variables de estudio consideradas, en todas laspersonas, que tuvieron la misma probabilidad de participar en el estudio.

17

6.6 Recolección, análisis y valoración de datosLos datos fueron recolectados mediante un instrumento creado por el autor.

Serán procesados mediante el programa estadístico SPSS 22.0. Se hallaronfrecuencias, porcentajes y correlaciones mediante el test de Chi cuadrado. Losresultados fueron expuestos en tablas y gráficos de frecuencias y porcentajes.

18

7. Resultados

7.1 Análisis Univariado

En este trabajo se incluyeron 294 pacientes atendidos con una apendicitisaguda complicada en los hospitales Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárez, de laCiudad de Quito, en el periodo de enero hasta agosto de 2017.

Tabla 1 Distribución por grupo de edad, sexo, etnia, lugar de procedencia yresidencia.Variables Número Porcentaje

(%)Chi

cuadrado(X2)

Gl p(p<0.05)

Rango de edad (años)

18-25 103 35,0 100,795 20 0.00026-35 59 20,1 100,798 20 0,03636-45 61 20,7 100,795 20 0,03946-55 39 13,3 100,792 20 0,14756-65 21 7,1 100,799 20 0,26166 años y más 11 3,7 100,798 20 0,036

SexoMasculino 164 55,8 102,256 4 0,532Femenino 130 44,2 102,256 4 0,532

EtniaMestizo 261 88,8 38,354 12 0,000Blanco 15 5,1 38,354 12 0,236Afroecuatoriano 11 3,7 38,354 12 0,237NativosAmerindios 7 2,4 38,354 12 0,021

Lugar de residenciaUrbana 111 37,8 15,214 4 0,237Rural 183 62,2 15,221 4 0,237

Lugar De ProcedenciaUrbana 117 39,8 15,214 4 0,237Rural 177 60,2 15,221 4 0,237Fuente: Instrumento de recolección de datosElaborado por: Autor.

El 35% de estos pacientes pertenecía al rango de edad de entre 18 y 25años, (n=103); el segundo rango de edad más frecuente en esta población fue elde 36 a 45 años (20,7%, n=61). En esta población predominó el sexo masculino

19

≤ 24 horas 11 38,4 172,5503

12 0,233

≥ 49 horas 10 37,1 172,550 12 0,000

25-48 horas 72 24,5 172,550 12 0,000

Tiempo desde el ingreso hasta que fue operado

≤ 24 horas 250 85,0 225,314 12 0,541

25-48 horas 40 13,6 225,321 12 0,541≥ 49 horas 4 1,4 225,326 12 0,548Método diagnóstico imagenológico utilizado

Ninguno 14 48,6 64,275 12 0,1403

(55,8%, n=164) y la etnia mestiza (88,8%, n=261). Hasta el 62.2% de los pacientesresidía en zona rural (n= 183), mientras que el 60,2% provenía de una zona rural(n=177). Ver tabla 2.

Tabla 2 Distribución por antecedentes patológicos personales, clasificaciónquirúrgica de la apendicitis aguda, tiempo entre el inicio de los síntomas y eldiagnóstico de apendicitis aguda, causa del retraso en el tratamiento,responsable del diagnóstico en emergencias, complicaciones post quirúrgicas.Variables n Porcentaje

(%)

Enfermedades crónicas no trasmisibles

Chicuadrado

(X2)

Gl p(p<0.05)

No 228 77,6 171,215 16 2,184Sí 66 22,4 171,218 16 2,174

Clasificación quirúrgica de la apendicitis agudaApendicitis Gangrenosa 154 52,4 64,125 18 0,511

Apendicitis Perforada 75 25,5 64,125 18 0,523

Peritonitis Diseminada 36 12,2 64,125 18 0,512

Peritonitis Localizada 27 9,2 64,125 18 0,511

Otro 2 0,7 64,125 18 0,511

Coincidencia diagnóstico pre y post operatorio

Sí 222 75,5 26,322 12 0,551

No 72 24,5 26,327 12 0,551

Tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de apendicitis aguda

9

20

general 7 84,0

12,2

2,4

1,4

8 horas

Residente deemergencias 36

Tratante deemergencias 7

Tratante de cirugía

Ninguna 19 65,0 69,341 16 0,2511

Atelectasia 83 28,2 69,341 16 0,000Neumonía 8 2,7 69,341 16 0,000Flebitis 8 2,7 69,341 16 0,000Urinarias 4 1,4 69,341 16 0,000Ninguna 19 65,0 69,341 16 0,000

1Complicaciones postquirúrgicas a las 72 horas o más

Ninguna 22 76,2 102,828 12 0,2234

Infección del sitio 47 16,0 102,828 12 0,000quirúrgicoColección intra 15 5,1 102,828 12 0,000abdominalFístulas 8 2,7 102,828 12 0,000

171,844 12 0,000

171,844 12 0,070

171,844 12 0,070

171,844 12 0,074

Ecografía Pélvica 13 44,2 64,273 12 0,0000

Ecografía Abdomen 17 5,8 64,279 12 0,142

Causas del retraso en el tratamiento

Ninguno 256 87,1

Falta de espacio físico 38 12,9

Responsable del diagnóstico de emergenciasResidente cirugía 24

general 4

Fuente: Instrumento de recolección de datosElaborado por: Autor.

Hasta el 22,4% de los pacientes tenía antecedentes de enfermedadescrónicas no transmisibles (n=66). Al analizar la población según la clasificaciónquirúrgica de la apendicitis aguda, se obtuvo que el 54,4% de los casos (n=154)fue calificado como una apendicitis gangrenosa; mientras que el 25,5% de lospacientes tenía una apendicitis perforada (n=75).

21

El diagnóstico menos frecuente fue el de la peritonitis localizada, (9,2%,n=27). En el 75,5% de los casos hubo coincidencias entre el diagnóstico pre ypostoperatorio (n=222).

Hasta el 38,4% de los pacientes fue diagnosticado durante las primeras 24horas después de haber comenzado los síntomas (n=113), mientras que el 37,1%de los casos se diagnosticó pasadas las 49 horas de haber comenzado el cuadrodoloroso abdominal.

El tiempo desde que se realizó el diagnóstico hasta que el paciente fueoperado fue de menos de 24 horas hasta en el 85% de los casos (n=250).

En el 44,2% de los casos se realizó una ecografía pélvica para corroborarel diagnóstico (n=130), pero en el 48,6% de los pacientes no se realizó ningúnexamen imagenológico para el diagnóstico de apendicitis aguda.

El tratamiento fue retrasado por falta de espacio físico en el 87,1% de loscasos (n=256). En el 84% de los casos, el responsable del diagnóstico en eldepartamento de emergencias fueron los residentes de cirugía general (n=247),los residentes de medicina de emergencias se responsabilizaron por eldiagnóstico en el 12,2% de los casos (n=36).

La complicación más frecuente durante las primeras 24 a 48 horasdespués de la cirugía fue la atelectasia pulmonar (28,2%, n=83). Después de las72 horas del acto quirúrgico, la complicación más frecuente fue la infección delsitio quirúrgico (16%, n=47).

22

18-25 64 22 8 7 2 100,795 20 0,00(62,1) (21,4) (7,8) (6,8) (1,9)

26-35 40 8 3 8 0 100,795 20 0,00(67,8) (13,6) (5,1) (13,6) (0.0)

36-45 30 5 16 10 0 100,795 20 0,00(49,2) (8,2) (26,2) (16,4) (0.0)

46-55 9 26 0 4 0 100,795 20 0,00(23,1) (66,7) (0.0) (10,3) (0.0)

56-65 11 6 0 4 0 100,795 20 0,00(52,4) (28,6) (0.0) (19,0) (0.0)

≥66 0 8 0 3 0 100,795 20 0,00(0.0) (72,7) (0.0) (27,3) (0.0)

SexoMascu 85 46 11 22 0 215,336 14 0,14lino (51,8) (28,0) (6,7) (13,4) (0.0)Feme 69 29 16 14 2 (1,6) 215,336 14 0,14nino (54,8) (22,3) (12,7) (11,1)EtniaMestiz 145 64 21 29 2 (0,9) 38,354 12 0,00o (55,6) (24,5) (8,0) (11,1)Blan 3 8 4 0 0 38,354 12 0,56co (20,0) (53,3) (26,7) (0.0) (0.0)Afro 6 0 2 3 0 38,354 12 0,19ecuatoriano

(54,5) (0.0) (18,2) (27,3) (0.0)

Nativo 0 3 0 4 0 38,354 12 0,08Amerindio

(0.0) (42,9) (0.0) (57,1) (0.0)

7.2 Análisis bivariado

Tabla 3 Relación entre clasificación quirúrgica de la apendicitis aguda y rangos deedad, sexo y etnia.

Apendicitis

gangrenosa

Apendicitisperfor

ada

Peritonitislocalizada

Peritonitis diseminada

Otro X2 Gl P(p<0.05)

n=(%) n=(%) n=(%) n=(%) n=(%)Rango de edad (años)


23

Al analizar la relación entre la clasificación quirúrgica de la apendicitisaguda por rangos de edad, se obtuvo que la apendicitis gangrenosa fue másfrecuente en los rangos de edad de 18 a 25 años (62,1%, n=64); de 26 a 35 años(67,8%, n=40). La apendicitis perforada predominó en los rangos de edad de 46 a55 años, (66,7%, n=26) y en el de 66 años y más (72,7, n=8).

La apendicitis gangrenosa (54,8%, n=69) y la peritonitis localizada (12,7%,n=16) fueron más frecuentes en mujeres, mientras que la apendicitis perforada(28%, n=46) y la peritonitis diseminada (13,4%, n=22) predominaron entre loshombres.

En la etnia mestiza, el diagnóstico más frecuente fue la apendicitisgangrenosa (55,6%, n=45), al igual que en la afro ecuatoriana (54,5%, n=6). En laetnia blanca predominó la apendicitis perforada (53,3%, n=8). Sin embargo, en laetnia indígena, el diagnóstico más frecuente fue el de peritonitis diseminada(57,1%, n=4).

De los casos que se diagnosticaron entre las primeras 24 horas (88,5%,n=100) a 48 horas (64,7%, n=44) de inicio de los síntomas, la apendicitisgangrenosa fue el diagnóstico más frecuente. Después de las primeras 49 horasde haber comenzado el cuadro clínico, el diagnóstico más frecuente fue el deapendicitis perforada.

24

Variables Apendi Apen Perito Perito Otrocitis dicitis nitis nitis

Gangre Perfora Locali Disem n=(%)nosa da zada inada

≤24 100 4 7 0 2 172,55 12 0,080(88,5) (3,5) (6,2) (0,0) (1,6) 0

25-48 44 19 5 4 0 172,55 12 0,000(64,7) (26,4) (7,4) (5,9) (0,0) 0

≥49 10 52 15 32 0 172,55 12 0,000(9,2) (47,7) (13,8) (29,4) (0,0) 0

Uso previo de medicación

Sí 15 36 0 139,67 4 0,000(10,1) (24,2) (0,0) 9

No 12 0 2 139,67 4 0,214

Método diagnóstico(8,3) (0,0) (1,4) 9

Tabla 4 Relación entre clasificación quirúrgica de la apendicitis aguda y tiempoentre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, uso previo de medicación ymétodo diagnóstico.

X2 Gl P(p<0.05)

n=(%) n=(%) n=(%) n=(%)Tiempo de inicio de los síntomas (horas)

31(20,8)

67(45,0)

123(84,8)

8(5,5)

Eco 69 34 16 11 0 64,273 12pélvica (53,1) (26,2) (12,3) (8,5) (0,0)Eco abdo 4 4 0 7 2 64,273 12men (23,5) (23,5) (0,0) (41,2) (11, 8)

0,000

0,000

0,000

0,000

TAC 0(0,0)

4(100)

0 0 0 64,273 12(0,0) (0,0) (0,0)

Ninguno 81(56,6)

33 11 18 0 64,273 12(23,1) (7,7) (12,6) (0,0)


En los pacientes en los que se utilizó medicación antes del diagnóstico, setrataba de una apendicitis perforada en el 45% de los casos (n=67), mientras queen los casos en los que no se utilizó medicación previa, se trataba de unaapendicitis gangrenosa en el 84,8% de los pacientes (n=123).

La ecografía pélvica se realizó con mayor frecuencia en pacientes conapendicitis gangrenosa (53,1%, n=59). La mayoría de los pacientes a los que seles realizó una ecografía abdominal tenía una peritonitis diseminada (41,2%,n=7). Todos los pacientes a los que se les realizó una tomografía axialcomputarizada tenían un apendicitis perforada (100%, n=4).

25

Variables Apendi Apen Perito Perito Otrocitis dicitis nitis nitis

Gangre Perfora Locali Disemnosa da zada inada

Tabla 5 Relación entre clasificación quirúrgica de la apendicitis aguda yresponsable del diagnóstico, complicaciones 24-48 horas y complicaciones a las49 horas o más.

X2 Gl P(p<0.05)

n=(%) n=(%) n=(%) n=(%) n=(%)Responsable del diagnóstico en emergencias

Tratante 7 0 0 0 0 171,844 12 0,000deemergencias

(100,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0)

Tratante 0 0 2 0 2 171,844 12 0,000decirugíageneral

(0,0) (0,0) (50,0) (0,0) (50,0)

Residen 26 3 4 3 0 171,844 12 0,000te deemergen

(72,2) (8,3) (11,1) (8,3) (0,0)

ciasResiden 121 72 21 33 0 171,844 12 0,000te decirugíagenera

(49,0) (29,1) (8,5) (13,4) (0,0)

Complicaciones postquirúrgicas 24-48 horas

Neumoní 0 8 0 0 0 69,341 16 0,000a (0,0) (100,0) (0,0) (0,0) (0,0)Atelectas 25 26 12 20 0 69,341 0,000ia (30,1) (31,1) (14,5) (24,1) (0,0)Urinarias 2 0 2 0 0 69,341 0,000

(50,0) (0,0) (50,0) (0,0) (0,0)Flebitis 4 4 0 0 0 69,341 0,000

(50,0) (50,0) (0,0) (0,0) (0,0)Ninguna 123 37 13 16 2 69,341 0,026

(64,4) (19,4) (6,8) (8,4) (1,0)Complicaciones postquirúrgicas ≥49 horasColec 0 8 0 7 0 102,828 12 0,000ciónintraabdominal

(0,0) (53,3) (0,0) (46,7) (0,0)

Fístulas 0 4 0 4 0 102,828 12 0,000(0,0) (50,0) (0,0) (50,0) (0,0)

26

36 23 15 2 102,828 12 0,551(16,1) (10,3) (6,7) (0,9)

Infección 6del sitio (12,8)quirúrgico

27(57,4)

4 10 0 102,828 12 0,000(8,5) (21,3) (0,0)

Ninguna 148(66,1)


En todos los tipos de apendicitis complicada, el responsable deldiagnóstico fue el residente de cirugía general. Los tratantes de medicina deemergencia solamente fueron responsables del diagnóstico de apendicitisgangrenosa (100%, n=4).

Todos los pacientes que tuvieron una neumonía entre las primeras 24 a48 horas después de la cirugía tuvieron una apendicitis perforada (100%, n=8).De los pacientes que tuvieron una atelectasia, hasta el 31,3% (n=26) fuediagnosticado con una apendicitis perforada.

La infección del sitio quirúrgico fue la infección más frecuente después delas 72 horas en pacientes con apendicitis perforada (57,4%, n=27) y en los casosde peritonitis diseminada (21,3%, n=10).

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8. Discusión

8.1 Sobre los factores sociodemográficos (Tablas 1 y 3)

El 55,8% de los casos fueron del sexo masculino, y pertenecían al rangode edad de entre 18 y 25 años (35%), como se observa en la tabla 1. Esto puedejustificarse porque en la epidemiología de la apendicitis complicada a nivel globalse describe que es predomínate entre los hombres (57%) con un rango de edadde menores de 30 años (45%). También se acepta que son más frecuente lascomplicaciones entre los hombres de procedencia rural, con bajo nivelsocioeconómico, porque demoran la solicitud de atención médica después dehaber iniciado el dolor, lo que incrementa las posibilidades de complicación 35.

Estos hallazgos también pudieran sustentarse en la evidencia que afirmaque la apendicitis complicada es más frecuente en los hombres, porqueconstantemente se niegan a recibir atención médica, debido a cuestionesculturales (los hombres no deben sentir dolor o expresarlo a menos que seaextremadamente intenso); lo que se asocia a un incremento de la duración de lossíntomas, lo que también se relaciona con mayor probabilidad de que hayacomplicaciones.

La edad es también un factor que contribuye a la aparición de lascomplicaciones, específicamente en los adultos mayores y los niños pequeños,que tienen una disminución del umbral doloroso y de la calidad de la respuestainflamatoria, lo que retrasa y dificulta el diagnóstico en el departamento deemergencias; además, estos pacientes suelen tener cierta dificultad paraexpresarse y entender las preguntas del médico, lo que también dificulta elproceso de la anamnesis y el examen físico.

En esta investigación hubo un predominio de las personas de procedenciarural (62,2%), lo que pudiera explicarse porque ambos hospitales son centros dereferencia provincial, a los que acuden pacientes de zonas alejadas, en las que nose cuenta con la estructura adecuada en cuanto a instituciones de salud, lo quetambién favorece que se incrementen los casos complicados. La apendicitiscomplicada es más frecuente entre los hombres (53,5%) menores de 30 años(55%), que retrasan la solicitud de atención médica, por diferentes motivos,dentro de los que menciona el acceso a los servicios de salud, por ejemplo, laspersonas de procedencia rural (que predominaron en este trabajo (62,2%) 14.

8.2 Sobre los factores relacionados con el diagnóstico (Tablas 2, 4 y 5)

En el 44,2% de los casos estudiados se utilizó la ecografía pélvica paraestablecer el diagnóstico, pero hasta en el 48,6% de los casos, no se utilizóningún método imagenológico para el diagnóstico (ver tabla 2). Esto se explicaporque, a pesar de que la Tomografía simple de abdomen es considerado el“gold standard” para el diagnóstico de apendicitis aguda, es un examen costoso,al que muchos centros de salud no tienen acceso, que también implica una altaexposición a radiaciones ionizantes para los pacientes. La tomografía abdominalha demostrado una sensibilidad del 96% para la apendicitis complicada, sin

28

embargo, en esta investigación, se utilizó solamente en el 1,4% de los casos, loque pudiera estar relacionado con el costo y la disponibilidad de este examen 36.

Por esto se han considerado alternativas más accesibles, como es laecografía abdominal; que tiene una sensibilidad del 65% y una especificidad del90%. Los signos en la ecografía que confirman el diagnóstico de una apendicitisaguda son la presencia de una imagen en forma de tubo, con ausencia deperistaltismo, a la que no es posible comprimir, con un diámetro superior a los 6mm y que se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Con laecografía abdominal es posible determinar si el apéndice es normal o no, odiferenciar la posible etiología del dolor genitourinario 37.

En esta investigación, la mayoría de los diagnósticos se realizaron durantelas primeras 24 horas después de haber comenzado los síntomas (38%) y de igualmanera, la apendicectomía fue realizada en este tiempo hasta en el 85% de loscasos, pero se obtuvo (al igual que en el trabajo mencionado) (14), que estosaspectos guardan una relación estadísticamente significativa (p<00.05) con laaparición de complicaciones en la apendicitis aguda. Esto puede sustentarse enque si no se trata oportunamente a un paciente con apendicitis aguda, lainflamación del apéndice progresa inevitablemente a la necrosis e incluso hastala perforación. El tiempo de evolución es variable en cada paciente; aunque,después de las primeras 24 horas de haber comenzado los síntomas, laprobabilidad de complicaciones se incrementa significativamente 38.

Además, cuando el diagnóstico se realiza después de las primeras 24horas se incrementa el riesgo de gangrena y perforación. Igualmente, estosinvestigadores determinaron que el tiempo para el diagnóstico y el tratamientose relaciona considerablemente con la aparición de complicacionespostoperatorias, tempranas (18%) y tardías (26%), dentro de las que obtuvieronuna incidencia de infección del sitio quirúrgico del 14,8%, la que es ligeramenteinferior a la obtenida en la presente investigación, en la que esta complicación sereportó hasta en el 16% de los pacientes 39.

Otro factor que resultó importante en esta investigación fue la falta dedisponibilidad de espacio para la atención a los pacientes, lo que constituyó laúnica causa de retraso en la atención médica en estos pacientes (12,9%), y seasoció de forma significativa con la complicación del cuadro (p<0.05); además, eluso de analgésicos tuvo una asociación estadísticamente significativa (p<0.05)con la apendicitis gangrenosa, lo que es un punto de coincidencia con el trabajomencionado. Esto puede justificarse porque es conocido que dentro de lascausas más importantes de complicaciones en el curso de una apendicitis aguda,como la pobre accesibilidad al sistema de salud (26,4%); el sexo masculino, laadministración de analgesia o de antimicrobianos que puedan disminuir laintensidad de las manifestaciones clínicas (26,6%), en la presente investigación(40).

Otras causas que pudieran relacionarse con las complicaciones de laapendicitis aguda, son los factores relacionados con la atención médica, tambiénllamados intrahospitalarios, dentro de los que menciona la atención por personalpoco experimentado (57%), la demora en el diagnóstico (35%) o en la realización

29

de la apendicectomía (26%), o en las dificultades en cuanto a disponibilidad deespacio o personal quirúrgico (14%).

8.3 Sobre las complicaciones de la apendicitis aguda (Tablas 2 y 5)

En este trabajo se obtuvo que la apendicitis gangrenosa fue el cuadro másfrecuente (52,4%), seguido por la apendicitis perforada (25,5%), y en menorcuantía la peritonitis generalizada (12,2%) y localizada (9,2%). Esto puedeexplicarse porque la apendicitis gangrenosa representa hasta el 55% de todos loscasos de apendicitis complicada en la población adulta, en la que también esmenos frecuente la peritonitis localizada (7,8%) 41.

Dentro de los hallazgos histopatológicos en el curso de la apendicitiscomplicada, en la presente investigación se obtuvo que el tipo gangrenoso fue lamás representativa (52,4%); esto se explica porque, de no recibir tratamientooportunamente, la proliferación de bacterias dentro del apéndice se incrementa,con un incremento también de las toxinas absorbidas, lo que se manifiesta confiebre, taquicardia y leucocitosis. Cuando esta inflamación supera la presión delos pequeños vasos, aparecen zonas de pequeños infartos en el bordeantimesentérico, dando lugar a las zonas de necrosis que caracterizan a laapendicitis gangrenosa 40.

La apendicitis gangrenosa es la variedad más frecuente (64,2%) entre lospacientes con apendicitis complicada, pero pueden obtenerse hallazgoshistológicos atípicos, como la diverticulitis apendicular, en el curso de lasapendicitis complicadas y perforadas, lo que, a pesar de ser muy infrecuente, serelaciona con neoplasias apendiculares, lo que debe alertar a los cirujanos parano dejar de realizar el diagnóstico histopatológico de todos los casos deapendicitis complicada 42.

En la presente investigación se obtuvo además que la falta deconcordancia entre el diagnóstico pre quirúrgico y postquirúrgico tuvo unarelación significativa con las complicaciones (p<0.05); además, el grado deconcordancia entre estos diagnósticos fue del 75,5%, lo que indica que en elresto de los casos (24,5%) no hubo coincidencias entre estos diagnósticos. Laexperiencia del cirujano que realiza el primer diagnóstico, está muy relacionadacon la concordancia entre el diagnóstico pre y post operatorio, siendo menorcuando este es realizado por el residente sin la supervisión del especialista encirugía; lo que también coincide con lo obtenido en la presente investigación, enla que el diagnóstico se hizo por un residente de cirugía hasta en el 84% de loscasos y en el 12,2% de los pacientes, el diagnóstico se realizó por un residente deemergencias.

En esta investigación, en el 84% de los casos, el diagnóstico fue realizadopor el residente de cirugía, o por el residente de medicina de emergencias en el12,2% de los casos. La intervención de especialistas en cirugía fue bastante bajaen esta serie de casos (1,4%), esto sucedió porque estos se encuentrangeneralmente en el quirófano y no en el departamento de emergencias, aunque

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deben garantizar la supervisión de sus residentes en el departamento deemergencias, lo que a su vez, puede tener una influencia significativa con ladecisión de realizar la apendicectomía y con el pronóstico de los pacientes, asícomo con la aparición de complicaciones en el postoperatorio 43.

Las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes en esta poblaciónfueron la atelectasia pulmonar (28,2%) y la neumonía asociada a los cuidados dela salud (2,7%); lo que puede explicarse por el uso de la ventilación mecánicadurante la cirugía. La atelectasia pulmonar se presenta hasta en el 90% de lospacientes quirúrgicos, sometidos a anestesia general, debido a un incremento dela presión pleural, superando la presión transpulmonar, además de la absorciónde gas pulmonar y las alteraciones en el surfactante pulmonar. Otros aspectosque favorecen la aparición de la atelectasia pulmonar se relacionan con laventilación mecánica, el uso de FiO2 elevada, o el volumen corrienteseleccionado; también influyen la obesidad, o el antecedente de patologíapulmonar anterior 44, o la edad avanzada (en la que también son más frecuenteslas apendicitis agudas complicadas).

31

9. Conclusiones y Recomendaciones

9.1 Conclusiones

Primera: Los factores intrahospitalarios que se asociaron concomplicaciones fueron: La falta de uso de ecografía pélvica como métododiagnóstico para ayudar a descartar otro tipo de patologías sobre todo enmujeres. Los factores extra hospitalarios que se asociaron con estascomplicaciones fueron el diagnóstico tardío desde su inicio de los síntomasmayor a 24 horas se da por la presencia de algunas condiciones así como laprocedencia, la automedicación o falta de conocimiento de la naturaleza de laenfermedad son factores que dificultan o retrasan el diagnóstico de apendicitis .

Segunda: El perfil demográfico de los pacientes estudiados predominantepara apendicitis aguda complicada fue en hombres jóvenes entre 18 y 25 añosde edad, mestizos, y que proceden en su mayoría de la zona rural.

Tercera: La complicación preoperatoria más frecuente fue la apendicitisgangrenosa por el tiempo desde su inicio de los síntomas hasta su resoluciónquirúrgica. En el postoperatorio, durante las primeras 48 horas, se vio con mayorfrecuencia la atelectasia pulmonar, mientras que después de las primeras 72horas la complicación más frecuente fue la infección del sitio quirúrgico.

Cuarta: No se estableció una relación esta dísticamente significativa entre eltiempo para realizar la apendicectomía y las complicaciones de la apendicitisaguda.

32

9.2 Recomendaciones

Primera: Dar importancia y ser muy detallistas en la elaboración de lashistorias clínicas siguiendo una guía para mejorar la detección o diagnósticooportuno y con ello su tratamiento quirúrgico De igual manera aumentar elespacio físico intrahospitalario o tener una red organizada con disponibilidadesde camas para poder tener referencias fijas para lograr tener más éxito en laresolución quirúrgica y evitar así complicaciones.

Segunda: Prestar especial atención a los pacientes hombres, de entre 18y 25 años, de procedencia rural y sin comorbilidad, que acudan al departamentode emergencias con dolor abdominal, debe considerarse sospechoso deapendicitis aguda mientras no se demuestre lo contrario.

Tercera: Se recomienda evitar las complicaciones implementando el usode incentivometro respiratorio previo al procedimiento quirúrgico como métodoeducativo para mejorar expansión pulmonar en el post quirúrgico.Se recomienda buen manejo del dolor en el paciente post quirúrgico ya queevitaría la restricción respiratoria y así evitar posibles complicaciones.

Cuarta: Se recomienda ampliar los estudios de investigación yrelacionarlos con los tiempos quirúrgicos.

10. Correlación científica y metodológicaObjetivo general Resultado Conclusión RecomendaciónAnalizar los factores causales intray extrahospitalarios que producen apendicitisaguda complicada, en pacientesadultos de ambossexos, atendidosen el HospitalEnrique Garcés yHospital PabloArturo Suárez enel periodo deEnero a Agostode 2017.

Intrahospitalarios:El métododiagnóstico másutilizado fue laecografía pélvica(44,2%; n=130;p=0,000).El posgradista decirugía generalfue quien másintervino en eldiagnóstico deapendicitis aguda(84%; n=277;p=0,000).

Extrahospitalarios:El Inicio de lossíntomas antes dela resoluciónquirúrgica fue de25-48 horas(24,5%; n=72;p=0,000).Inicio de los

Los factoresintrahospitalariosque se asociaronconcomplicacionesfueron:La falta de uso deecografía pélvicacomo métododiagnóstico paraayudar adescartar otrotipo de patologíassobre todo enmujeres.Los factores extrahospitalarios quese asociaron conestascomplicacionesfueron por eldiagnóstico tardíodesde su inicio delos síntomasmayor a 24 horasse da por lapresencia dealgunascondiciones asícomo laprocedencia, laautomedicación ofalta deconocimiento dela naturaleza dela enfermedadson factores quedificultan oretrasan eldiagnóstico deapendicitis.

Dar importancia yser muydetallistas en laelaboraciónde las historiasclínicas siguiendouna guía paramejorar ladetección odiagnósticooportuno y conello sutratamientoquirúrgico

De igual maneraaumentar elespacio físicointrahospitalarioo tener una redorganizada condisponibilidadesde camas parapoder tenerreferencias fijaspara lograr tenermás éxito en laresoluciónquirúrgica yevitar asícomplicaciones.

33

síntomas antes deresoluciónquirúrgica fue ≥49horas (37,1%;n=109; p=0,000).El Uso deanalgesia previa asu diagnóstico fue(50,68%; n=149;p=0,000).

Objetivoespecífico 1

Resultado Conclusión Recomendación

Describir lascaracterísticasgenerales de lospacientes conApendicitis Agudacomplicadaatendidos en elHospital EnriqueGarcés y HospitalPablo ArturoSuárez en elperiodo de Eneroa Agosto de 2017.

En el estudiopredominaron lospacientes deentre 18 y 25años (35%),n=103; hombres(55,8%; n=164).Etnia mestiza(88,8%; n=261).Procedencia rural(62,2% n=183,).

El perfildemográfico delos pacientesestudiadospredominantepara apendicitisaguda complicadafue en hombresjóvenes entre 18y 25 años deedad, mestizo, yque proceden ensu mayoría de lazona rural.

Prestar especialatención a lospacienteshombres, deentre 18 y 25años, deprocedencia ruraly sincomorbilidad,que acudan aldepartamento deemergencias condolor abdominal,debeconsiderarsesospechoso deapendicitis agudamientras no sedemuestre locontrario.



Determinarcuáles son lasprincipalescomplicacionesen estospacientes

La mayorComplicación prequirúrgica fue laApendicitisgangrenosa(52,4%; n=154).

Las mayorComplicaciónpostoperatoriadentro de las

La complicaciónpreoperatoriamás frecuentefue la apendicitisgangrenosa por eltiempo desde suinicio de lossíntomas hasta suresoluciónquirúrgica. En elpostoperatorio,

Se recomiendaevitar lascomplicacionesimplementar eluso deincentivometrorespiratorioprevio alprocedimientoquirúrgico comométodo

34

primeras 48horas: fue laAtelectasiapulmonar (28,2%;n=83;).

Pasadas lasprimeras 72horas: fue laInfección del sitioquirúrgico (16%;n=47).

durante lasprimeras 48horas, se vio conmayor frecuenciala atelectasiapulmonar,mientras quedespués de lasprimeras 72 horasla complicaciónmás frecuentefue la infeccióndel sitioquirúrgico.

educativo paramejorarexpansiónpulmonar en elpost quirúrgico.Se recomiendabuen manejo deldolor en elpaciente postquirúrgico ya queevitaría larestricciónrespiratoria y asíevitar posiblescomplicaciones



Establecer larelación entre eltiempo para laapendicectomía yla apendicitisaguda complicada

El mayorporcentaje deapendicectomíase realizó dentrode las primeras24 horas (85%;n=250; p=0,541).Laapendicectomíarealizada dentrode 25-48 horasfue (13,6%; n=40;p=0,541).Laapendicectomíarealizada dentro≥49 horas fue(1,4%; n=4;p=0,548).

No se establecióuna relación estadísticamentesignificativa entreel tiempo pararealizar laapendicectomía ylascomplicacionesde la apendicitisaguda.

Se recomiendaampliar losestudios deinvestigación yrelacionarlos conlos tiemposquirúrgicos.

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11. Referencias.

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ANEXOSAnexo A Formulario de recolección de datos.

Bloque Uno Datos GeneralesHistoria Clínica:APP:Edad:18 a 2526 a 3536 a 4546 a 5556 a 65≥66Bloque Dos Datos Demográficos.Sexo:MasculinoFemeninoEtnia:Lugar de residenciaLugar procedenciaContacto:Quien llena información.Bloque Tres clasificaciones quirúrgicas de Apendicitis AgudaApendicitis gangrenosaPeritonitis peroradaPeritonitis localizadaPeritonitis diseminadaPileflebitis

Otras_Bloque Cuatro: Tipo de Diagnóstico.Diagnóstico pre quirúrgico: CIE10:Diagnóstico post quirúrgico CIE 10Bloque Cinco: Otros factores pre Hospitalarios.Demora en el diagnóstico desde la aparición de la clínica:

Si < 24 horas25-48 horas

≥ 49 horasUso previo de medicación: Si tipo dosis

NoBloque Seis: Factores Intra Hospitalario en Emergencias.Falta de métodos diagnósticos: eco pélvico

Eco abdomenTac S/C confirmatoria

Falta de espacio físico y trasferencia tardíaSi tiempo

Experiencia del operador al momento del ingreso.Médico especialistaMédico residenteInterno rotativo medicina

Diagnóstico clínico con Escala de AlvaradoNegativo para apendicitis 0 a 4Posible apendicitis 4 a 6Probable apendicitis 6 a 8Apendicitis 9 a 10Bloque Siete: Complicaciones Post quirúrgicas en las primeras 24 a 48

horasRespiratorias: tipo: Neumonía Atelectasias

otrasUrinarias:Flebitis:Otras:Bloque Ocho: complicaciones Post Quirúrgicas entre 72 horas a 7 díasColecciones intra abdominalesFistulasInfección del sitio quirúrgicoBloque Nueve: Tratamiento resolutivo de complicaciones entre 24 h a 48

horas

Respiratorias:Urinarias:Flebitis:Otras:

Medicamentos Otros procedimientos

Bloque Diez: Tratamiento resolutivo de complicaciones entre 72 horas a 7dias

intervención QxMedicamentos drenajes eco/ tac Re

Colecciones intraabdominalesFistulasInfección del sitio quirúrgico

Gracias por su ayuda

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Confirmo que he leído y me han explicado la hoja de información confecha……………………….. Para el estudio anterior y he tenido la oportunidad de hacerpreguntas y me las han solucionado.

Tengo 18 años o másEntiendo que mi participación es voluntaria y que soy libre de retirarme en

cualquier momento, sin otorgar ninguna explicación, sin que mi cuidado médico oderechos legales sean afectados

Entiendo que los patrocinadores del estudio, el comité de ética de lainvestigación y las autoridades regulatorias de medicamentos, u otras autoridadesjudiciales, serán las únicas personas que podrán observar mi registro de salud.

Estoy de acuerdo con la recopilación, procesamiento, reporte y trasferencia dedatos recopilados durante este estudio en el lugar que considere el patrocinador dela investigación.

Estos datos solo podrán ser utilizados para esta investigación, si el patrocinadornecesitara esta información para otros estudios, me deberá pedir una nuevaautorización.

Acepto participar en el estudio descrito anteriormente.

Anexo B Consentimiento Informado

FIRMA DEL PARTICIPANTE

Anexo C Aprobación del estudio en el Hospital Enrique Garcés

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Anexo D Aprobación del estudio en el Hospital Pablo Arturo Suárez

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Anexo E Curriculum Vitae del Autor

Marco Vinicio Yugsi Cuichán.Marco Vinicio Yugsi Cuichán

[email protected]: +593-987-25-76-06

fijo: +593-22-383-420

El doctor Marco Vinicio Yugsi Cuichán es unmédico, que realiza su actividad médicadurante 6 años, en estos últimos cuatro añosse desempeñó como postgradista de CirugíaGeneral realizándolo en la Universidad Centraldel Ecuador, en el que adquirió destrezas en eltratamiento tanto clínico como quirúrgico depacientes críticos.Sus objetivos profesionales se han orientado alconocimiento y dominio impecables de losprocedimientos quirúrgicos, también puedoaportar un gran esmero a la hora de actualizarconstantemente mi formación y atender a lasinnovaciones técnicas en el ámbito de la

enfermedad quirúrgica. De esta forma, me sería interesante para mi propiodesarrollo profesional, colaborar en algunas de las líneas de investigación, elliderazgo de grupos y la administración de unidades de Cirugía General.

Educación:2014 -2017 Egresado de la Especialidad de Cirugía General, de la UniversidadCentral del Ecuador.2007-2011 MD (Medico en Medicina General) graduado en el Área de Salud dela Universidad Central del Ecuador. Registro SENESCYT L37 F119 Nro 357

Formación relacionada con la Cirugía General. XII jornadas científicas medicas nacionales – IX internacionales “Corpsur”

2016 (Quito agosto 2016). Xl congreso nacional de Cirugía capitulo Azuay sede 2017 (quito mayo

2017). Congreso internacional de Enfermería clínico – quirúrgica VIcongreso de Urgencias médicas Udamed (Quito mayo 2017).

Experiencia ProfesionalLugar de realización del internado de pregrado:2010-2011 Hospital Enrique Garcés Quito - Ecuador2011-2012 Lugar de realización salud rural: Centro de Salud Tabacundo2012-2014 Médico Residente en el área de Emergencias Hospital Básico deSangolqui/Rumiñahui/Ecuador.

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Anexo F. Certificado de aceptación de protocolo de tesis

47

Anexo G: certificado de aceptación comité Bioética Hospital Eugenio Espejo.

48

Anexo H. Certificado de traducción de resumen.

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Anexo I: certificado de corrección estilo de tesis.

50

estudio multicéntrico sobre los factores causales intra y ...estudio multicéntrico sobre los...

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