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Universidad Central del Ecuador
Facultad de ciencias médicas
Instituto Superior de Postgrado
Postgrado de cirugía general
Estudio para determinar los niveles de calcio y paratohormona en
pacientes con y sin vaciamiento central profiláctico, con diagnóstico
de cáncer papilar de tiroides en el Hospital Eugenio Espejo.
Carolina Mesías Andrade. MD
AUTOR
Quito, Febrero 2018
ii
Universidad Central del Ecuador
Facultad de ciencias médicas
Postgrado de cirugía general
Estudio para determinar los niveles de calcio y paratohormona en
pacientes con y sin vaciamiento central profiláctico, con diagnóstico
de cáncer papilar de tiroides en el Hospital Eugenio Espejo.
Memoria de tesis presentada como requisito para optar por el título de
especialista en Cirugía General
Carolina Mesías Andrade MD.
AUTOR
Fabricio González Andrade, MD,PhD
DIRECTOR Y
ASESOR METODOLÓGICO
Quito, Febrero 2018
iii
© Derechos de autor
Yo, Fanny Carolina Mesías Andrade, en calidad de autor del trabajo de
investigación: Estudio para determinar los niveles de calcio y
paratohormona en pacientes con y sin vaciamiento central profiláctico, con
diagnóstico de cáncer papilar de tiroides en el Hospital Eugenio Espejo.
Autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o
parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Firma:
Fanny Carolina Mesías Andrade
CC. 1711336170
iv
Aprobación del tutor
del trabajo de titulación
Yo, Fabricio González Andrade en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por FANNY CAROLINA
MESIAS ANDRADE; cuyo título es: Estudio para determinar los niveles de
calcio y paratohormona en pacientes con y sin vaciamiento central
profiláctico, con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides en el Hospital
Eugenio Espejo, previo a la obtención de Grado de Especialista en Cirugía
General; considero que le mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el
campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por
parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de
que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los días del mes de febrero del 2018.
Fabricio González Andrade, MD, PhD
DOCENTE – TUTOR
C.C. 1709779423
v
Dedicatoria
Primero a Dios y a la Virgen Dolorosa, porque siempre han estado
conmigo a lo largo de mi vida, me han sostenido en momentos difíciles y no han
dejado que pierda mi fe a pesar de los obstáculos. Y siempre me han bendecido
con cosas buenas, y este triunfo es una bendición más.
A mi familia que siempre ha sido un constante apoyo para lograr mis
metas. A mi madre Anita, por su incondicional apoyo, compresión, y amor. Mi
padre Fernando, la base de mi fortaleza, por sus consejos certeros y precisos,
los dos me han formado como la persona que soy, con valores, principios; y
siempre humana.
A mi esposo Jimmy por su apoyo durante estos años de formación, su
amor y paciencia. A mi hija Sofía, mi vida entera, por ser mi motor y calma, es
quien me impulsa a seguir adelante y tener coraje para alcanzar mis sueños, los
mismos que algún momento serán ejemplo para ella. Gracias por esperarme
siempre con una sonrisa y perdonarme el tiempo que te debo.
vi
Agradecimiento
La culminación de la especialidad en Cirugía General y la finalización del
trabajo de tesis; se realizó gracias a la beca otorgada por el Ministerio de Salud
Pública y la Universidad Central del Ecuador.
Al terminar mi formación como cirujano general, agradezco
específicamente a la Facultad de Ciencias Médicas y su personal administrativo,
doctores: Fernando Sempertegui rector de la Universidad Central del Ecuador
Ramiro López decano de la facultad, Teodoro Barros director del Instituto de
Postgrado.
Especial agradecimiento, a Fabricio González Andrade, medico
investigador, tutor y asesor metodológico quien con su conocimiento nos brindó
apoyo en la dirección metodológica del presente estudio.
A las doctoras Malena Ortiz y Gabriela Cobo por la autorización para la
realización de esta investigación, como directora medica y líder de docencia del
Hospital Eugenio Espejo respectivamente.
A nuestro maestro y amigo Ángel Alarcón por los años de su vida
orientados a la coordinación de nuestra especialidad.
Un agradecimiento a todos quienes brindaron su tiempo en mi formación
como especialista, doctores y amigos, Raúl Tapia, Mario Montalvo, Jorge Piedra,
Miguel Moyón, Marcelo Cevallos, Cristina Endara.
Al servicio de Cirugía General del Hospital Eugenio Espejo, liderado por
el Dr. Vicente Aguirre, por su colaboración con la base de datos para el registro
de pacientes y por la motivación a cada momento para concluir este trabajo
A ellos, más que compañeros, amigos, Pamela Gordillo, Sebastián
Pastor, Patricio Gálvez, Christian Castro, Reynaldo Moncayo, Carlos Núñez,
Félix Plaza, Evelyn Pilataxi. Gracias por el tiempo compartido, por las risas y las
noches largas en quirófano aprendiendo juntos, además de las discusiones en la
formación como cirujanos, gracias por cuatro años de compañerismo y amistad.
A Gustavo del Pozo, por la ayuda en las etapas estadísticas de este
trabajo y comentarios críticos a este documento.
A todos los médicos tratantes, residentes, internos, enfermeras, auxiliares y
camilleros. Y al servicio de laboratorio clínico del Hospital Eugenio Espejo
De igual manera a las personas que de una u otra manera me apoyaron y
estuvieron vinculados logrando un inestimable aporte. A todos mi mayor
reconocimiento y gratitud.
vii
Índice de contenido
Derechos de autor iii
Aprobacion del tutor iv
Dedicatoria v
Agradecimiento vi
Índice de contenido vii
Lista de tablas ix
Lista de graficos x
Lista de anexos xi
Resumen xii
CAPÍTULO I
1.Introducción 1
1.1Problema 1
1.2 Pregunta de investigación 3
1.3 Hipótesis 3
1.4 Objetivos 4
1.5 Justificación 4
CAPÍTULO II
2. Marco referencial 6
2.1 Cancer papilar de tiroides 7
2.1.1 Epidemiologia 7
2.1.2 Factores de Riesgo 8
2.1.3 Diagnostico 8
2.1.4 Tratamiento Quirúrgico 10
2.2 Complicaciones Quirúrgicas 12
2.3 Tratamiento Complementario con Yodo 131 14
2.4 Terapia Supresiva con LT4 15
2.5 Seguimiento 15
CAPÍTULO III
3.Metodología 17
3.1 Diseño de la investigación 17
3.2 Población a investigar y muestra 17
3.3 Criterios de inclusión 18
3.4 Criterios de exclusión 18
3.5 Criterios de eliminación 18
3.6 Criterios éticos 19
3.7 Recoleccion, analisis y valoracion de datos 20
viii
CAPÍTULO IV
4. Resultados 21
4.1 Aspectos socio demográficos 22
4.2. Clasificacion Bethesda y el tipo de Cirugia 24
4.3 Calcio y vaciamiento central profilactico 25
4.4 Paratohormona y vaciamiento central profilactico 26
4.5 Distribucion de calcio, paratohormona, signos de hipocalcemia 27
CAPÍTULO V
5. Discusión 29
5.1 Sobre los aspectos sociodemográficos 29
5.2 Sobre Distribución de la clasificación de Bethesda con el tipo de cirugía
realizada 32
5.3 Sobre la distribución de valores promedios del calcio iónico sérico en los grupo
quirúrgicos de tiroidectomía sin vaciamiento central y con vaciamiento central 33
5.4 Sobre la distribución de valores de paratohormona según el tipo de cirugía 34
5.5 Sobre la distribución de los valores de Calcio, paratohormona y signos de
hipocalcemia según el tipo de cirugía 35
CAPÍTULO VI
6. Conclusiones y recomendaciones 38
6.1 Conclusiones 38
6.1.2 Recomendaciones 39
6.1.3 Correlación científica y metodológica 40
Referencias 45
ANEXOS 47
ix
Lista de tablas
Tabla 1. Distribución de las características basales en los grupos de
tiroidectomía total con o sin vaciamiento central profiláctico 22
Tabla 2. Distribución de los valores de Calcio, paratohormona y signos de
hipocalcemia según el tipo de cirugía 27 3 30
x
Lista de gráficos
Grafico 1. Distribución de la clasificación patológica de Bethesda con el
tipo de cirugía realizada 24
Grafico 2. Distribución Valores promedios del calcio iónico sérico (mmol/L)
en los grupos quirúrgicos de tiroidectomía sin vaciamiento central y con
vaciamiento central 25
Grafico 3. Distribución de valores de paratohormona según el tipo de
cirugía. 26
xi
Lista de anexos
Anexo 1. Flujograma de distribución de pacientes 47 151 515151
Anexo 2. Hoja de recolección de datos 48
Anexo 3. Consentimiento informado 50
Anexo 4. Curriculum vitae de la autora 51
xii
Estudio para determinar los niveles de calcio y paratohormona en pacientes con y sin vaciamiento central profiláctico, con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides en el Hospital Eugenio Espejo, durante un año de seguimiento.
Autor: Fanny Carolina Mesías Andrade, MD Director de Tesis y Asesor metodológico: Dr.
Fabricio Gonzales, MD, PhD Fecha: febrero 2018
RESUMEN Introducción: El cáncer papilar de tiroides representa una patología que va en aumento y su manejo quirúrgico es complejo. Una disección profiláctica cervical central para los pacientes con cáncer papilar de tiroides es controvertida. Dado que los riesgos de complicaciones transitorias probablemente son altas y los beneficios parecen ser pequeños, de tal forma, que para realizarlo se utiliza un enfoque selectivo en función de factores de riesgo del paciente y el nivel de experiencia del cirujano. Objetivo: Determinar en el postquirúrgico los niveles de calcio y paratohormona en pacientes adultos de ambos sexos con sospecha alta de cáncer papilar de tiroides. A los cuales se les haya realizado o no un vaciamiento central en el hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante un año. Sujetos y métodos: Fue un estudio de tipo experimental, prospectivo de cohortes. Se estudiaron a todos los pacientes con sospecha citológica de cáncer papilar de tiroides en el Hospital Eugenio Espejo, fueron sometidos a tiroidectomía total, con o sin vaciamiento central profiláctico. A las 24 horas se midió niveles de calcio y paratohormona. Los datos se procesaron en SPSS, Las variables cuantitativas se reportaron como promedios y las cualitativas con sus valores absolutos y relativos. Las comparaciones de variables cuantitativas se realizaron con la prueba t-Student, mientras que para las cualitativas se usaron pruebas de independencia para proporciones x2 y prueba exacta de Fisher. Se hizo un análisis multivariado con regresión logística reportada como Odds Ratios ajustados (ORadj). Resultados: Con respecto al calcio, el grupo con vaciamiento central presentó valores significativamente menores que el grupo sin vaciamiento, esta diferencia fue de -0.07 mmol/L (IC 95 %: -0.036, -0.097 mmol/L; p < 0.0001). Los pacientes sometidos a vaciamiento central tuvieron tasas significativamente menores de paratohormona (para valores inferiores a los 10pg/ml) hasta el 53.9%, mientras que en el grupo sin vaciamiento solo el 11.1%(IC 95%: 29.5, 56.2%; p < 0.0001). Conclusiones: Se observó claramente que en el grupo de tiroidectomía con vaciamiento central profiláctico hubo una tasa importante de hipocalcemia e hipoparatiroidismo, todos estos pacientes presentaron signos de hipocalcemia durante su periodo postquirúrgico, lo que prolongó su estadía hospitalaria. Palabras clave: DISECCIÓN CERVICAL, CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES, HIPOCALCEMIA TRANSITORIA, HIPOPARATIROIDISMO, GLÁNDULAS PARATIROIDES.
xiii
Study to determine the levels of calcium and parathyroid hormone in patients with and without prophylactic central drainage diagnosed with papillary thyroid cancer in Hospital Eugenio Espejo. The patients were monitored for a year.
Author: Fanny Carolina Mesias Andrade, MD. Thesis Director and methodology advisor:
Fabricio Gonzalez, MD, Ph.D. Date: February, 2018
Abstract Introduction: Papillary thyroid cancer is a pathology on the rise and surgical treatment is complex. Prophylactic central neck dissection for papillary thyroid cancer patients is controversial because of the possibility of higher risk of transient complications and the benefits of the surgery are low. As a result, the surgery is performed based of the risk factors of the patient and the experience of the surgeon. Objective: To determine the levels of calcium and parathyroid hormone post-surgery in adult male and female patients with suspected risk of papillary thyroid cancer to whom prophylactic central drainage was and was not performed in Hospital Eugenio Espejo in the city of Quito, Ecuador Methodology: This is a study of prospective cohorts. The research will be done on all patients suspected of cytological papillary thyroid cancer in Hospital Eugenio Espejo, and who underwent total thyroidectomy with and without prophylactic central drainage. Calcium and parathyroid hormone levels will be checked 24 hours post-surgery. The data collected will be calculated using SPSS. The quantitative variables will be reported as averages and the qualitative variables as absolute and relative data. t-Student test was used to compare qualitative data. Qualitative data was compared using independent test with scales of x2 and the Fisher exact test. A logistic regression analysis was done and reported as Adjusted Odds ratios (AOR). Results: The calcium level on the group with central drainage had significant lower levels compare to the group without central drainage, the difference was of -0.07 mmol/L (IC 95 %: -0.036, -0.097 mmol/L; p < 0.0001). The patients with central drainage had significantly lower levels of parathyroid hormone (levels lower than 10pg/ml) up to 53.9%; while the group without central drainage only had 11.1% %(IC 95%: 29.5, 56.2%; p < 0.0001). Conclusion: During the study the thyroidectomy with prophylactic central drainage group had a significant rate of hypocalcemia and hypoparathyroidism. These patients had symptoms of hypocalcemia post-surgery, which prolong their hospital stay. Key words: CERVICAL DISSECTION, PAPILLARY THYROID CANCER, TRANSIENT HYPOCALCEMIA, HYPOPARATHYROIDISM, PARATHYROID GLANDS
1
CAPÍTULO I
1. Introducción
1.1. Planteamiento del Problema
La incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado más que la de
cualquier otro cáncer en los últimos años. La mayor prevalencia se ve en
mujeres, ya que las hormonas esteroides sexuales pueden influir en la
carcinogénesis tiroidea mediante la promoción de la proliferación de las
células tiroideas y la interacción con las células inmunes.
Con una incidencia en pacientes de 46 años de edad, el riesgo
constante de tener cáncer de tiroides oscila entre los 40 y 50 años de edad.
Estos datos son consistentes con los datos de SEER (The Surveillance,
Epidemiology, and End Results) y la disminución observada en el riesgo por
edad en diferentes años (período) podría estar representando tendencias
seculares no ajustadas en patrones de edad verdaderos en riesgo.
La variante de carcinoma papilar es la más frecuente. Es importante
realizar un diagnóstico histológico y lograr una estatificación correcta, previa
a la cirugía. El diagnostico citológico se realiza usando las 6 categorías del
sistema de Bethesda, que surgieren un enfoque probabilístico. La
probabilidad de que una lesión tiroidea se coloque en una categoría
específica mostrará evidencia histológica de malignidad. La ventaja de este
enfoque es que cada una de las 6 categorías se puede asociar con un riesgo
implícito de malignidad que se traduce en una recomendación para la gestión
clínica.
El ultrasonido es la imagen más utilizada en la evaluación de nódulos
tiroideos. A medida que aumenta la cantidad de características sospechosas
en la ecografía también aumenta la probabilidad ajustada y el riesgo de
2
malignidad. Para eso ahora se usa el sistema TIRADS (Thyroid Imaging,
Reporting and Data System), que en relación con el sistema Bethesda nos
dan un enfoque importante previo la cirugía. Actualmente el diagnostico se
realiza en estadíos tempranos ya que muchos son diagnósticos de nódulos
tiroideos incidentales.
Los ganglios del compartimento central o el nivel VI son típicamente
el primer sitio de la distribución regional de cáncer papilar de tiroides. El
manejo quirúrgico de los mismos varía según distintas guías.
El papel de la disección profiláctica de los ganglios linfáticos centrales
en el cáncer papilar de tiroides (PTC) es controvertido, depende si es en
pacientes que no tienen evidencia intraoperatoria previa de metástasis
ganglionar (clínicamente N0; cN0). La controversia se relaciona con su papel
no probado en la reducción de las tasas de recurrencia, mientras que
aumenta la morbilidad (hipoparatiroidismo permanente y lesión recurrente del
nervio laríngeo no intencional).
La hipocalcemia transitoria o permanente es el resultado del
hipoparatiroidismo que presentan estos pacientes debido a la manipulación
quirúrgica de las glándulas paratiroideas durante el procedimiento de
disección ganglionar.
La incidencia de la enfermedad clínicamente no es palpable, previa a
la cirugía es en un 40-70%. Se cree que la metástasis ganglionar del cáncer
papilar de tiroides aumenta el riesgo de recurrencia locorregional en un 6-
11%, pero no la mortalidad específica de la enfermedad y la supervivencia,
no presenta variación importante.
También se ha demostró la tasa media de recurrencia para pacientes
con ganglios negativos, clínicamente es 2%, si se realiza o no vaciamiento
central del cuello. Por lo tanto no hay indicaciones contundentes para realizar
vaciamientos centrales.
3
El estudio se realizó en pacientes adultos, mayores de 18 años de
ambos sexos con alta sospecha de cáncer papilar de tiroides, sometidos a
cirugía con y sin vaciamiento central profiláctico para medir calcio sérico y
paratohormona en su post quirúrgico, se observó si hay niveles bajos de los
mismos en pacientes con vaciamiento central.
1.2 Pregunta clínica de investigación
Pregunta PICO
Población: Pacientes adultos mayores de 18 años, de ambos sexos con
diagnóstico de cáncer papilar de tiroides por PAAF
Intervención: Medir calcio sérico y PTH
Comparación: Paciente con y sin vaciamiento central profiláctico
Outcome: encontrar niveles de calcio y PTH bajos en pacientes con
vaciamiento profiláctico.
1.3 Hipótesis
El vaciamiento central profiláctico en pacientes adultos, mayores de 18 años
con sospecha de cáncer papilar de tiroides, aumenta la probabilidad de
presentar niveles bajos de calcio y PTH como complicación posquirúrgica en
los pacientes operados en el hospital Eugenio Espejo de Quito.
4
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo general
1. Determinar en pacientes postquirúrgicos con sospecha de cáncer papilar
de tiroides, a los cuales se les realizó o no vaciamiento central, los niveles de
calcio y paratohormona en el hospital Eugenio Espejo de Quito.
1.4.2 Objetivos específicos
2. Seleccionar los pacientes con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides sin
evidencia imagenológica o por PAFF de metástasis ganglionar del HEE a
través de un formulario de recolección de información que tenga criterios de
inclusión/exclusión y eliminación en el periodo de un año.
3. Medir a las 24 horas postquirúrgicas, calcio y PTH, en pacientes
seleccionados a través de un método estandarizado.
4. Analizar los resultados clínicos y estadísticos para establecer una guía de
tratamiento.
1.5 Justificación
Este estudio se realizó porqué el papel de la disección profiláctica de los
ganglios linfáticos centrales en el cáncer papilar de tiroides es controvertido .
La controversia se relaciona con su papel no probado en la reducción
de las tasas de recurrencia, mientras que aumenta la morbilidad
(hipoparatiroidismo permanente y lesión recurrente del nervio laríngeo no
intencional).
La incidencia de la enfermedad clínicamente no es palpable en un
40-70%. Se cree que las metástasis ganglionar del cáncer papilar de tiroides,
aumenta el riesgo de recurrencia locorregional, pero no la mortalidad
específica de la enfermedad y la supervivencia no presenta variación
importante. La recurrencia locoregional se observa en un 6-11% de los
5
pacientes según varios estudios. Por lo que no se justifica realizar un
vaciamiento central profiláctico rutinario. Además este procedimiento provocó
un upstage en la enfermedad que llevó a aumentar la tasa de pacientes que
recibieron Yodo I131. Así se inició el tratamiento para la enfermedad
subclínica micrometastásica en 1/3 de los pacientes.
Sin embargo se ha reportado una tasa de complicaciones de
hipoparatiroidismo transitorios de 15-50% y permanente hasta en un 2-4%%
y parálisis de nervio laríngeo recurrente hasta en un 3%
Con el estudio vamos a observar si los pacientes que están siendo
sometidos a este tipo de procedimiento tienen un riesgo mayor de presentar
hipoparatiroidismo como complicación en nuestro medio hospitalario.
6
CAPÍTULO II
2. Marco referencial.
A finales del 2012 la incidencia de cáncer papilar a nivel del país, se
incrementó del 4,8 al 14,9 por 100.000. La incidencia de cáncer de tiroides
ha aumentado más rápidamente que la de cualquier otro cáncer en los
últimos años¹.
Es importante realizar un diagnóstico adecuado del mismo, con
exámenes de laboratorio, imagen y patología que lo confirmen. Para lograr
una estatificación correcta previa a la cirugía para poder elegir el tratamiento
quirúrgico adecuado.
El nivel ganglionar VI, que corresponde al área del cuello central, son
típicamente el primer sitio de afectación regional del cáncer papilar de
tiroides. El pronóstico del cáncer diferenciado de tiroides sigue siendo
excelente, incluso en pacientes con compromiso de los ganglios linfáticos (>
90 por ciento de supervivencia a 10 años) ².
Cuando se realiza un estudio adecuado del paciente y se decide
realizar tratamiento quirúrgico sin metástasis ganglionar en ese momento, la
indicación de tiroidectomía total o subtotal está claramente descrita, sin
embargo la realización de un vaciamiento central profiláctico aún está en
controversia.
Una disección profiláctica cervical central (nivel VI) para los pacientes
con cáncer papilar de tiroides es controvertida. Dado que los riesgos de
complicaciones transitorias probablemente son mayores con una disección
cervical central profiláctica, sobre todo cuando se realiza en un entorno de
bajo volumen y los beneficios parecen pequeños, por lo que no se realiza de
forma rutinaria la disección cervical central en todos los pacientes con cáncer
7
papilar de tiroides. De tal forma, se utiliza un enfoque selectivo en función de
factores de riesgo del paciente y el nivel de experiencia del cirujano.
2.1 Cáncer Papilar Tiroides
2.1.1 Epidemiologia
Se estimaron unos 230,000 casos nuevos de cáncer de tiroides en
mujeres y 70,000 en hombres en el año 2012, con una tasa estandarizada
por edad (población mundial) de 6.10 / 100,000 mujeres y 1.90 / 100,000
hombres. Las tasas de incidencia son más del doble en países de altos
ingresos tanto en las mujeres (11.10 / 100.000 y 4.70 / 100,000,
respectivamente) como en los hombres (3.60 / 100,000 y 1.40 / 100,000,
respectivamente)³.
A nivel mundial, en 2012, el número estimado de muertes por cáncer
de tiroides fue de 27,000 en mujeres y 13,000 en hombres, lo que
corresponde a tasas de mortalidad de aproximadamente 0.6 / 100,000
mujeres y 0.3 / 100,000 hombres ³.
En la mayoría de los países, las tasas de incidencia han aumentado
apreciablemente en las últimas décadas, y si se mantienen las tendencias
recientes, el cáncer de tiroides puede convertirse en el cuarto cáncer más
común para 2030 en Estados Unidos.
Tal aumento probablemente se deba a una mejor determinación de
diagnóstico, y refleja en gran parte el sobre diagnóstico de enfermedad
asintomática, es decir, carcinomas papilares pequeños. Por el contrario, las
tasas de mortalidad han disminuido constantemente en la mayoría de las
áreas, probablemente a este mejor diagnóstico con el manejo y tratamiento
de la enfermedad.
La supervivencia, particularmente para el carcinoma papilar (tipo
histológico más frecuente) es considerablemente buena (más del 98% de
8
tasa de supervivencia a cinco años, y 20 años sin factores de riesgo), lo que
resulta en tasas de mortalidad comparativamente bajas.
2.1.2 Factores de Riesgo
Exposición de radiación: la exposición a la radiación durante la
infancia es el único factor ambiental establecido con la asociación de cáncer
de tiroides.
El riesgo aumenta linealmente de 6.5 veces con 2000 cGy y tiene un
período de latencia que dura de 10 a 30 años. La nodularidad tiroidea
palpable puede estar presente en el 17% al 30% de los pacientes expuestos
a radiación ionizante. Un paciente con antecedentes de exposición a la
radiación que presenta un nódulo tiroideo tiene un 50% de probabilidad de
tener una neoplasia maligna⁵.
Historia familiar: La historia familiar de cáncer de tiroides en
familiares de primer grado, al igual que la presencia de síndromes de MEN
tipo 2 aumenta el riesgo. Hay estudios que describen un aumento del riesgo
de 10 veces al tener un familiar con antecedente. Y cuando se trata de algún
padre el riesgo aumenta 3.2 veces y 6.2 cuando es de un hermano.
2.1.3 Diagnostico
Clínica.
El inicio de cáncer de tiroides se presenta como nódulo tiroideo que se puede
detectar al momento del examen físico o de forma incidental en un examen
de imagen.
Aunque los nódulos tiroideos representan un amplio espectro de
enfermedades, la mayoría son nódulos coloides, adenomas, quistes y
tiroiditis focal, y solo unos pocos (5%) son carcinomas⁵.
9
Los pacientes deben ser cuidadosamente interrogados sobre cualquier
síntoma compresivo o invasivo, como cambio de voz, ronquera, disfagia o
disnea. Sin embargo, el clínico no debe basarse solo en estos hallazgos, ya
que la parálisis unilateral de las cuerdas vocales puede estar presente sin
cambios en la voz ni dificultades para tragar. Aunque la mayoría de los
pacientes con cáncer de tiroides son eutiroideos en el momento de la
presentación, se deben explorar los síntomas de hipertiroidismo e
hipotiroidismo.
No importa la forma de cómo fue detectado el nódulo, el diagnóstico
se realiza por PAAF. La exactitud del diagnóstico de carcinoma papilar por
PAAF (Bethesda VI) es del 99% con una tasa de falsos positivos de menos
del 1%⁵´⁶.
Imagen
La ultrasonografía es muy útil y sensible. Este estudio detecta nódulos
no palpables y diferencia entre nódulos quísticos y sólidos. La detección por
ultrasonido de los nódulos subcentimétricos es valiosa porque la mayoría no
son palpables y no son detectados por otras modalidades de imágenes,
aunque pueden albergar enfermedades malignas.
TIRADS (The thyroid imaging reporting and data system) puede
ayudar a estratificar los nódulos tiroideos según el riesgo de malignidad
mediante el uso de características de ultrasonografía sospechosa, como
solidez, hipoecogenicidad, multilobulada o márgenes irregulares,
microcalcificaciones y forma más alta que ancha. TIRADS puede ayudar a
predecir malignidad con precisión y se puede aplicar fácilmente en la práctica
clínica debido a su simplicidad⁸.
La tomografía computarizada (TC) y las imágenes por resonancia
magnética generalmente no son necesarias en la evaluación de los tumores
tiroideos, excepto en el caso de las lesiones fijas o subesternales. Aunque
estos estudios no son tan efectivos como la ecografía en la evaluación de los
10
nódulos tiroideos, son más confiables para evaluar la relación de la lesión
tiroidea con las estructuras adyacentes del cuello, como la tráquea y el
esófago.
Todos los pacientes con sospecha diagnostica de cáncer papilar de
tiroides deben realizarse eco de cuello para rastreo de metástasis
locoregionales, el eco tiene una sensibilidad del 90% para metástasis
ganglionares y una especificidad del 89-99%.
Y si hay sospecha de metástasis a distancia se debe complementar
con estudios de imagen. Del 2-10% de pacientes tienen metástasis fuera del
cuello al momento del diagnóstico, de estos pacientes 2/3 están en los
pulmones y el resto puede tener metástasis óseas o raras como en el
cerebro, riñones, hígado o glándulas adrenales⁶.
En caso de presentarse ganglios sospechosos en el cuello al
momento de realizar los estudios de imagen, se debe corroborar el
diagnóstico de metástasis con PAAF y se puede complementar con
tiroglobulina, la misma que aumenta la precisión del diagnóstico, aumentado
la sensibilidad del 83% al 98% ⁶.
2.1.4 Tratamiento Quirúrgico
La evaluación preoperatoria de los pacientes es fundamental para
tomar decisiones terapéuticas. Se debe conocer la clínica del paciente, para
sospechar compromiso de otras estructuras.
En la historia clínica se define si hay o no cambios en la voz o nódulos
palpables que hayan aumentado de tamaño de forma brusca en los últimos
meses.
Con excepción del microtumor (definido como tumor menor de un
centímetro, sin variante histológica agresiva, sin infiltración a cápsula tiroidea
y sin metástasis regionales o a distancia) en donde la lobectomía se
considera un tratamiento suficiente, el tratamiento mínimo inicial para todos
11
los otros carcinomas diferenciados es la tiroidectomía total más el
vaciamiento ganglionar de todas las cadenas comprometidas⁹.
Las metástasis de un cáncer papilar de tiroides ocurre de preferencia
hacia el nivel central o nivel VI, cuando tenemos confirmación diagnóstica de
metástasis a compartimentos laterales, el nivel central está también invadido
y el vaciamiento radical modificado se debe realizar de forma rutinaria.
La epidemiologia del compartimento central: las metástasis de
carcinoma papilar se encuentran en el compartimento central en un 12-81%
de los casos, en pacientes manejados con disección profiláctica se encontró
ganglios positivos ocultos en al menos 1/3 hasta 2/3 de los pacientes ¹⁰´¹¹.
Por este motivo hay dos grupos, tienen sus bases de discusión en lo
siguiente; el grupo que va a favor de un vaciamiento profiláctico, toma en
cuenta que tener una muestra de ganglios ayudará al tratamiento adyuvante,
disminuye los niveles de tiroglobulina y las tasas de recurrencia. Múltiples
estudios han visto recurrencia del 10% luego de tiroidectomía +vaciamiento
central en el paciente con o sin ganglios positivos previos la cirugía¹¹´¹².
Y el grupo que se opone a esta cirugía, toma como base que el exponer al
paciente a una lesión transitoria o definitiva del nervio laríngeo recurrente en
un 1-6% y a un hipoparatiroidismo en un 16-50% ,es demasiado riesgo, sin
tener resultados de una mejoría luego de la intervención.
Con el vaciamiento central profiláctico los pacientes de 45 años de
edad o mayores están siendo sobre estadiados (upstage) a un estadío clínico
III, por el hallazgo de cualquier metástasis ganglionar del cuello central,
independientemente del tamaño y la cantidad de metástasis encontrada.
Esto aumenta la probabilidad de recibir dosis terapéuticas de yodo radiactivo
(RAI) en la enfermedad ganglionar subclínica¹³´¹⁵.
Los últimos consensos de manejo quirúrgico del cáncer papilar de
tiroides, sugieren que el vaciamiento central profiláctico no debe ser
realizado de rutina. Sino solamente en los grupos de riesgo, es decir
12
pacientes mayores de 45 años, con tumores T3-T4, sexo masculino, etnia
afroamericana y tumores bilaterales o multifocales¹⁴´¹⁵.
2.2 Complicaciones Quirúrgicas
Las complicaciones de mayor importancia de la cirugía tiroidea son
afectación del nervio laríngeo recurrente, el hipoparatiroidismo transitorio y
permanente, el sangrado post operatorio que amerite una urgente revisión de
la hemostasia y la lesión del nervio laríngeo superior.
Lesión de nervio laríngeo recurrente
Es la complicación más temida por cirujanos y pacientes. Su
incidencia en una tiroidectomía total fluctúa entre el 0 y 4% y cuando está
asociada a un vaciamiento central profiláctico llega de 1-6% ¹⁶.
La lesión unilateral provoca parálisis de la cuerda vocal ipsilateral con
la consecuente disfonía manifestada por voz bitonal. La lesión bilateral es
una situación catastrófica que conduce a la obstrucción de la vía respiratoria
por parálisis de ambas cuerdas vocales. Es preciso reconocerla precozmente
puesto que se deben poner en marcha de inmediato las medidas
encaminadas a asegurar una vía aérea permeable mediante intubación o
traqueostomía. Afortunadamente, si se posee la experiencia necesaria para
realizar este tipo de cirugía, la lesión bilateral es excepcional
La parálisis de cuerda vocal puede ser temporal o permanente. La
temporal se resuelve en el curso de 6 a 8 semanas, mientras que en la lesión
permanente, la calidad de voz queda deteriorada pudiendo mejorar
gradualmente por compensación laríngea
La parálisis unilateral definitiva exige un período de adaptación para
que la cuerda vocal sana pueda compensar parte de las funciones de la
lesionada siendo indispensable la reeducación de la voz y la rehabilitación
foniátrica.
13
Hipoparatiroidismo
La hipocalcemia postoperatoria, como resultado del
hipoparatiroidismo, sigue siendo la complicación más frecuente tras la
tiroidectomía total.
La hipocalcemia transitoria habitualmente es consecuencia del trauma
quirúrgico sobre las glándulas paratiroides el cual provoca una insuficiencia
paratiroidea temporal cuya duración es menor de 6 a 12 meses y ocurre en el
6,9% a 46% de las tiroidectomías¹⁷´¹⁸.
El hipoparatiroidismo definitivo (> 6 a 12 meses) es el resultado de la
extirpación inadvertida y/o desvascularización de todas las glándulas
paratiroides y varía entre el 0,4 a 33% de las tiroidectomías totales¹⁷´¹⁸.
La definición está dada por Ca total < 8 mg/dL o calcio iónico <1, con
PTH inadecuada (< 10ng/L), solo el 10% de los pacientes con PTH≥10
desarrollaron síntomas y fueron tratados como pacientes ambulatorios con
calcio¹⁹.
En la mayoría de los pacientes la hipocalcemia es subclínica. Cuando
existen síntomas, éstos aparecen habitualmente entre el primero y séptimo
día del postoperatorio, llegando el calcio a sus niveles más bajos al día 2.
Inicialmente la clínica de hipocalcemia puede ser sutil presentándose
ansiedad, laxitud, letargo, parestesias, acrales, circunmolares y
entumecimiento. También pueden hacerse manifiestos los signos de
Chvosteck y de Trousseau. En la hipocalcemia grave aparece el espasmo
carpopedal, estridor laríngeo, convulsiones y/o tetania.
Los factores de riesgo descritos de hipoparatiroidismo posquirúrgico
permanente en cirugía tiroidea son una extensión de la misma,
reintervenciones, linfadenectomía cervical, tiroidectomía por enfermedad de
14
Graves o por carcinoma tiroideo, ligadura de la arteria tiroidea inferior en su
tronco, número de paratiroides identificadas y preservadas en el acto
operatorio y la experiencia del cirujano.
Cuando los síntomas de hipocalcemia son severos la situación amerita
la administración de calcio intravenoso con lo cual los síntomas se alivian de
inmediato. El manejo posterior puede ser ambulatorio con calcio oral.
Hematoma cervical postoperatorio
La hemorragia post tiroidectomía, cuya incidencia varía entre un 0,4-
4,3%, es una complicación severa que puede ocasionar compresión de la
tráquea, obstrucción aguda de la vía respiratoria y asfixia, por el escaso
espacio y poca distensibilidad de la región cervical.
Por ende, una hemorragia postoperatoria no advertida puede
ocasionar la muerte en un corto lapso de tiempo. Se manifiesta por disnea,
dolor, sensación de opresión cervical, disfagia, disfonía, estridor y por signos
como aumento de volumen cervical, alto débito del drenaje y salida de
sangre por la línea de sutura
Al momento del diagnóstico del hematoma, si la asfixia es inminente,
se debe abrir la herida operatoria, vaciar el hematoma para descomprimir la
vía aérea y luego pasar a sala de operaciones para la revisión.
2.3 Tratamiento complementario con yodo 131
De cuatro a seis semanas postcirugía con el paciente presentando
TSH elevada por hipotiroidismo (por encima de 30 mUI/L) o bajo estímulo
con TSH recombinante humana (TSHrh) el paciente debe recibir yodo
radioactivo, bajo las siguientes recomendaciones:
a) Los pacientes con mínimo riesgo de recaída (microtumor) no requieren
tratamiento con yodo.
15
b) Los pacientes con bajo riesgo de recaída deben recibir yodo con el objeto
de ablacionar el tejido tiroideo residual y así facilitar el seguimiento con la
tiroglobulina.
c) Pacientes de alto riesgo deberán recibir dosis de adyuvancia más altas
con el objeto de destruir eventuales células tumorales que puedan persistir.
La dosis recomendada es de 100 mCi.
d) Pacientes con persistencia de enfermedad deberán ser valorados por la
eventual posibilidad de nueva cirugía si hay enfermedad resecable.
e) Posterior a la dosis de yodo se deberá practicar rastreo corporal con el
objeto de evaluar la presencia de enfermedad metastásica.
2.4 Terapia de supresión con LT4
Dada la actividad mitogénica que ejerce la TSH sobre la célula tumoral
diferenciada es probable el efecto benéfico de mantenerla suprimida.
Este efecto es evidente en pacientes con estados II a IV, quienes
mostraron un incremento significativo en la supervivencia cuando se
mantuvieron niveles de TSH subnormales.
El nivel de supresión aconsejado depende del riesgo de recaída. Así
para pacientes de alto riesgo se aconseja una supresión de TSH con niveles
entre 0,01 a 0,1 mUI/L, mientras que para pacientes de bajo riesgo la
supresión aconsejada está entre 0,1 a 0,4 mUI/L.
2.5 Seguimiento
El seguimiento en pacientes considerados libres de enfermedad, está
dirigido a detectar de manera temprana las eventuales recaídas para poder
así ofrecer tratamientos.
La tiroglobulina en el paciente con tiroidectomía total y ablacionado con yodo,
se comporta como un marcador tumoral. Los niveles de Tg generalmente se
hacen indetectables (por debajo de 0,5 ng/mL) a partir del tercer mes, sin
16
embargo, algunos pacientes persisten con cifras detectables hasta por dos
años. Su elevación debe ser interpretada como recaída, haciendo necesaria
la búsqueda de una enfermedad macroscópica.
La presencia de anticuerpos de antitiroglobulina -ATG- (positivos hasta en un
30% de los pacientes con cáncer de tiroides) positivos y especialmente en
incremento, sugiere presencia de enfermedad. La sensibilidad de la
tiroglobulina está disminuida si es tomada bajo supresión de TSH, y la falta
de ablación previa disminuye su especificidad.
A los seis meses de seguimiento se aconseja practicar una ecografía de
cuello, independientemente de los niveles de tiroglobulina, ya que la
metástasis a ganglios cervicales pueden no producir una elevación de la
misma.
17
CAPÍTULO III
Sujetos y métodos
3.1. Diseño de la iinvestigación
Tipo de Estudio: Experimental, Epidemiológico, Transversal y de Cohortes
3.2. Proceso de selección de la muestra
Muestra
n= z² x p x q x N
(e² x (N-1)) + z² x p x q
n= (1.96)2 x 0.5 x 0.5 x120
(0.052 x (120-1) + 1.962 + 0.5 + 0.5
N=96
El universo lo conforman todos los pacientes que ingresen con
diagnóstico de cáncer papilar de tiroides, quienes serán sometidos a
tratamiento quirúrgico (tiroidectomía), vs vaciamiento central profiláctico en el
hospital Eugenio Espejo de Quito.
Para poder y tener un estudio estadísticamente significativo se va a
recolectar una muestra de 90 pacientes en cada grupo.
18
3.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
Criterios de Inclusión
1. Pacientes mayores de 18 años.
2. Ambos sexos.
3. Diagnostico por PAAF con sospecha alta de cáncer papilar de tiroides.
4. Comorbilidades asociadas.
5. Paciente del hospital Eugenio Espejo.
6. Cáncer papilar de Tiroides EC I-II.
7. Ganglios negativos en ECO y/o PAAF.
Criterios de exclusión
1. Pacientes menores de 18 años.
2. Cáncer papilar con metástasis locoregionales positivas por PAAF o
congelación.
3. Histología diferente.
4. Hospitalizados en otras ciudades.
Criterios de eliminación
1. Fallece durante la hospitalización y/o cirugía.
2. Ganglios positivos en el transquirúrgico.
19
3.4 Criterios éticos
Cada paciente que acepte participar en el estudio de manera libre y
voluntaria firmará un consentimiento informado, el mismo que será entregado
en el momento del ingreso de los participantes al hospital designado. Se
leerá detenidamente el mismo, así como también se explicará el propósito
del estudio, sus riesgos y beneficios. Finalmente se entregará el
consentimiento a los participantes para que lo lean de forma detallada previo
a la firma del mismo.
Se garantiza la confidencialidad de la información recabada ya que se
utilizará un número que identifique cada expediente, así como también el
número de historia clínica, la información recopilada será de uso exclusivo de
los investigadores y para los fines pertinentes.
Se solicitará:
1. Autorización Hospitalaria HEE.
2. Revisión por parte del comité de ética del Hospital y de la Universidad
Central.
3. Firmar el consentimiento informado.
4. Garantizar confidencialidad y respeto por el paciente.
20
3.5 Recolección, análisis y valoración de datos
Las variables cuantitativas se reportan como promedios (± desviación
estándar), como mediana con sus respectivos intervalos intercuartílicos (q25
− q75) o con la desviación absoluta de la mediana (± MAD).
Las variables cualitativas se reportan con sus frecuencias absolutas y
relativas (porcentajes). Las comparaciones para las variables cuantitativas se
realizaron con t de Student para muestras independientes, se requirió
cumplimiento de los supuestos de normalidad (test de Kolmogorov-Smirnov,
QQ-plots, etc).
Para comparaciones se usó la prueba de t de Student para grupos
independientes. En ambos casos se usó sus equivalentes no paramétricos o
robustos (Yuen) basadas en resampleo (bootstrapping) para el cálculo de
intervalos de confianza; si no cumplían los supuestos requeridos. Para las
variables cualitativas se usó pruebas de independencia para proporciones
con χ 2 y la prueba exacta de Fisher se usó solo en casos necesario.
Se realizó además análisis multivariado con regresión logística lineal y
regresión logística binaria para control de posibles factores de confusión en
las dos variables objetivos del estudio; calcio iónico y niveles de
paratohormona (PTH baja: si/no con valores < 10.0 pg/ml). Los resultados de
regresión logística se reportan como Odds Ratios ajustados (ORadj). Para
todas las comparaciones se consideraron significativos valores inferiores al 5
% (p < 0,05). Los análisis y gráficos se realizaron usando el programa
estadístico r, y las librerías epiR y WRS2.
21
CAPÍTULO IV
4. Resultados
Se recopiló información de 179 pacientes mayores de 18 años con alta
sospecha de cáncer papilar de tiroides por PAAF y se evaluó los valores de
calcio sérico y paratohormona (PTH), además del tipo de procedimiento
quirúrgico realizado (Tiroidectomía con/sin vaciamiento central profiláctico).
La muestra de estudio correspondió con la evaluación de dos
procedimientos distintos, 90 pacientes se encontraron en el grupo de
tiroidectomía total sin vaciamiento y 89 pacientes se encontraron en el grupo
al que se añadió vaciamiento central profiláctico.
No se encontraron diferencias significativas en la edad .Tampoco se
halló diferencias en cuanto al sexo pero en ambos grupos predominó el
femenino con el 94.4 % vs. 97.8 % respectivamente
La categorización de malignidad por Bethesda fue diferente en cada grupo,
las categorías bajas (IV) predominaron en el grupo sin vaciamiento, mientras
que en el grupo con vaciamiento central predominó la categoría VI, esta
diferencia alcanzó significancia (p < 0.001).
También se observó cierta discrepancia en la categorización realizada
con el score tirads, la categoría 4B predominó en el grupo con vaciamiento,
la diferencia fue de 17.2 % comparada con la misma categoría del grupo sin
vaciamiento (p = 0.04).
El estadío clínico no mostró diferencias entre grupos, para el estadío I
fue del 87.8 % comparado con el 80.9 % en el grupo con vaciamiento. De
igual manera para el estadío II en el primer grupo el porcentaje fue de 12.2 %
comparado con el 19.1 % (p = 0.29).
22
Descriptivos generales y características socio demográficas
Tabla 1. Distribución de las características basales en los grupos de
tiroidectomía total con o sin vaciamiento central profiláctico.
Tiroidectomía Total Variable Sin Vaciamiento Con Vaciamiento n=90 n=89 Valor p
Edad, años (X±DE) 49 14 48 13 0.64 Sexo femenino (n;%) 85 94.4 87 97.8 0.44 Categoria Bethesda(PAAF) <0.001 B-IV (n;%) 40 44.4 17 19.1 B-V (n;%) 41 45.6 47 52.8 B-VI (n;%) 9 10.0 25 28.1
Categoria ecográfica 0.04 TIRADS 4a(n;%) 47 52.2 39 43.8 TIRADS 4b (n;%) 26 28.9 41 46.1 TIRADS 5 (n;%) 17 18.9 9 10.1
Estadio Clinico 0.29 EC-I (n;%) 79 87.8 72 80.9 EC-II (n;%) 11 12.2 17 19.1
Fuente: Sistema informático Hospital Eugenio espejo
Elaborado por: Carolina Mesías MD.
La edad promedio se ubicó en 49 (± 14) años. No se encontró
diferencias de edad entre los grupos de mujeres y hombres. Para las mujeres
la edad promedio fue de 49 años versus 53 años en los varones (p = 0,6).
En la muestra de estudio el sexo femenino predominó de manera
importante con el 96.1% de los casos (n = 172), a los varones les
correspondió apenas el 3.9 % restante.
Con excepción de un paciente identificado como afro-ecuatoriano
todos los demás se reconocieron como mestizos (99.4 %).
En la clasificación de Bethesda, se recopilaron pacientes en las
categorías IV, V y VI; predominó la categoría V con el 49.2 % (n = 88)
23
seguido de la categoría IV (31.8 %; n = 57) y finalmente la categoría VI con el
19 % (n = 34).
Mientras que de acuerdo a la clasificación TIRADS la categoría 4
predominó con el 85.5 % (categoría 4A: 48 %; n = 86 y categoría 4B: 37.4 %;
n = 67); el restante 14.5 % correspondió con la categoría 5.
La mayoría de casos se presentaron en estadío clínico I (84.4 %; n=
151), apenas un 15.6 % restante le correspondió a un estadío clínico de II.
24
Grafico 1. Distribución de la clasificación patológica de Bethesda con el tipo
de cirugía realizada
Fuente: Sistema informático Hospital Eugenio Espejo
Elaborado por: Carolina Mesías MD
Según el tipo de cirugía realizada se observa que hay un porcentaje
más alto de pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía total con
vaciamiento central profiláctico en los grupos de Bethesda V y VI. Mientras
que para el grupo IV predominó la tiroidectomía total.
Casi el 80 % de los pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía
total con vaciamiento central tenían un Bethesda V-VI, el resto que
corresponde a casi el 20% eran Bethesda IV, la diferencia fue significativa.
(p < 0.001).
25
Calcio y Vaciamiento Central Profiláctico
Grafico 2. Distribución Valores promedios del calcio iónico sérico (mmol/L)
en los grupos quirúrgicos de tiroidectomía sin vaciamiento central y con
vaciamiento central.
Fuente: Sistema informático Hospital Eugenio espejo
Elaborado por: Carolina Mesías MD
Los valores de calcio iónico tuvieron variaciones muy importantes en
ambos grupos, sin embargo el grupo con vaciamiento central presentó
valores significativamente menores que el grupo sin vaciamiento, esta
diferencia fue de -0.07 mmol/L (IC 95 %: -0.036, -0.097 mmol/L; p < 0.0001).
26
Paratohormona y vaciamiento central profiláctico.
Grafico 3. Distribución de valores de paratohormona según el tipo de cirugía.
Fuente: Sistema informático Hospital Eugenio Espejo.
Elaborado por: Carolina Mesías MD.
Los pacientes sometidos a vaciamiento central tuvieron tasas
significativamente menores de paratohormona (para valores inferiores a los
10pg/ml).Hasta el 53.9% de pacientes con vaciamiento central presentaron
niveles inferiores a este punto de corte, mientras que en el grupo sin
vaciamiento solo el 11.1% presentaron estos niveles bajos; esto significó
tasas promedio inferiores para el grupo con vaciamiento de 42.8% (IC 95%:
29.5, 56.2%; p < 0.0001).
El análisis multivariado confirmó una fuerte asociación entre el
vaciamiento central y un mayor riesgo de presentar valores de PTH bajos (<
de 10 pg/ml), ORad: 9.37 (IC 95%: 4.45, 21.39; p < 0.0001).
27
Tabla 2. Distribución de los valores de Calcio, paratohormona y signos de
hipocalcemia según el tipo de cirugía
Tiroidectomía Total Variable Sin Vaciamiento Con Vaciamiento n=90 n=89 Valor p
Calcio inico(mmol/L)ᵃ 1.025 0.008 0.967 0.011 <0.0001
Paratohormona baja (n;%) ᵇ 10 11.1 48 53.9 <0.0001
Signos de Hipocalcemia Chevostek 18 20 48 53.9 <0.0001 Trousseau 18 20 48 53.9 <0.0001
Dias de estancia ᶜ 2 ……. 3 1.5 <0.01
a Se reporta como promedio ±error estándar (s.e). b Paratohormona baja si niveles <10 pg/ml, se reporta (n; %). c Se indica como mediana ± MAD; desviación absoluta de la mediana.
Fuente: Sistema informático Hospital Eugenio espejo
Elaborado por: Carolina Mesías MD
La sintomatología asociada, junto con los valores de calcio y
paratohormona se evaluaron en algunos datos clínicos de importancia. Entre
el grupo sin vaciamiento versus el grupo con vaciamiento, el signo de
Chvostek se halló presente en el 20% y 53.9% respectivamente (p < 0.0001);
y el signo de Trousseau en un porcentaje igual, 20% y 53.9%
respectivamente (p < 0.0001).
Como era de esperar, la presencia de estos signos estuvo asociada a
los bajos niveles de calcio iónico (< 1.0 mmol/L). Chvostek se presentó en el
71.8% de pacientes con hipocalcemia (n = 51/71) comparados con el 13.9%
(n 15/108), (p < 0.0001).
28
El comportamiento fue idéntico para el signo de Trousseau (p <
0.0001). Finalmente la estancia hospitalaria valorada en ambos grupos
también fue más prolongada en el grupo con vaciamiento pero representó
apenas un día extra comparado con el otro grupo (p < 0.01).
29
CAPÍTULO V
5. Discusión
5.1 Sobre los aspectos sociodemográficos (tabla 1).-
La determinación del perfil sociodemográfico de este estudio nos
permite establecer que la edad promedio de los pacientes fue de 49 años,
esto se explica porqué hay un riesgo constante de cáncer de tiroides en edad
entre los 40 y los 50 años. Esto es consistente con los datos de SEER (The
Surveillance, Epidemiology, and End Results)²⁰, y la disminución observada
en el riesgo, por edad en diferentes años (período) podría estar
representando tendencias seculares no ajustadas y no patrones de edad
verdaderos en riesgo.
Está claro que hay una mayor prevalencia de nódulos tiroideos y
multinodularidad con el avance de la edad. No está claro por qué se forman
más nódulos tiroideos, pero es menos probable que sean malignos a medida
que avanza la edad. Se ha demostrado que las mutaciones oncogénicas,
como la pérdida de cromosomas, aneuploidí, y las mutaciones dentro de la
ruta de la proteína quinasa activada por mitógeno (MAPK) están involucradas
en la transformación maligna del cáncer papilar de tiroides⁶. De hecho, la
incidencia de cáncer de tiroides comenzó a aumentar a una edad mucho más
temprana en las mujeres que en los hombres. Después del ajuste para los
efectos de la cohorte y el período, la mayor incidencia de cáncer papilar se
encontró a en el rango de 45-49 años en las mujeres, y de 65-69 años en los
hombres²⁰.
El sexo femenino predominó con 96%, hecho que se justifica porque
está íntimamente relacionado con factores hormonales. Las mujeres
posmenopáusicas, los factores reproductivos y la exposición a hormonas
endógenas, están en relación con el riesgo de cáncer de tiroides. Los casos
30
de cáncer de tiroides parecen tener niveles séricos de estradiol y niveles de
progesterona más altos. Las hormonas de esteroides sexuales pueden influir
en la carcinogénesis tiroidea mediante la promoción de la proliferación de las
células tiroideas y la interacción con las células inmunes²¹.
El estradiol mejora las propiedades metastásicas de las células
tiroideas, incluida la adhesión, la migración, la invasividad y estimula la
proliferación de células tumorales tiroideas in vitro. Los estudios
experimentales indican que los estrógenos actúan sobre las células tiroideas
a través del receptor de estrógeno α (ER-α) y receptor de estrógeno β (ER-β)
y las células de cáncer de tiroides exhiben una expresión aumentada de ER-
α, que parece promover la tumorogénesis y disminución de la expresión de
ER-β, que puede servir como un supresor tumoral²¹.
Además, los factores reproductivos y hormonales pueden estar
relacionados con el cáncer de tiroides a través de niveles elevados de
hormona estimulante de la tiroides, una hormona involucrada en la
regulación del crecimiento de la tiroides, que se ha encontrado que es más
alta durante la pubertad y el embarazo.
En el estudio también se tomó en cuenta según la citología por PAAF
solo los grupos con alta sospecha de cáncer de tiroides, según el sistema de
clasificación de Bethesda, dentro de esto se reporta una mayor prevalencia
en el grupo V (sospechoso de malignidad) 65-75% de riesgo de cáncer
papilar, seguido del grupo IV (neoplasia folicular) 15-30% de riesgo, y por
último el grupo V (maligno) 97-99%. Esta amplia gama destaca la capacidad
del sistema Bethesda para diferenciar y determinar la probabilidad de
malignidad⁶.
Por otro lado las 6 categorías del sistema de Bethesda, surgieron un
enfoque probabilístico. La probabilidad de que una lesión tiroidea se colocara
en una categoría específica mostraría evidencia histológica de malignidad.
La ventaja de este enfoque es que cada una de las 6 categorías se puede
31
asociar con un riesgo implícito de malignidad que se traduce en una
recomendación para la gestión clínica.
En otra mano, según la clasificación de TIRADS (Thyroid Imaging,
Reporting and Data System) el porcentaje fue mayor para TIRADS 4a en el
grupo sin vaciamiento central, mientras que para el grupo con vaciamiento
fue mayor para TIRADS 4b. Conociendo que el ultrasonido es la imagen más
comúnmente utilizada en la evaluación de nódulos tiroideos y su uso ha
aumentado el descubrimiento de nódulos en gran medida⁸.
A medida que aumenta la cantidad de características sospechosas
en la ecografía, también aumenta la probabilidad ajustada y el riesgo de
malignidad. Los nódulos clasificados como TIRADS 4 o 5 tienen al menos
una característica sospechosa en ecografía, sin embargo, tenían más de
0,036 probabilidades de malignidad ajustadas por lo que son candidatos para
biopsia.
Al mismo tiempo, según el estadío clínico el 84% de la población
estaba dentro de un estadío clínico I, aparte de los criterios de exclusión del
estudio donde un tumor t3 estaba fuera de estudio. Como era de esperar, los
tumores pequeños tienen más probabilidades de ser detectados de manera
incidental o por imágenes y los tumores más grandes tienen más
probabilidades de ser detectados por la palpación. Casi todos los tumores
incidentales son pequeños de etapa baja y es poco probable que tenga
ganglios positivos³.
Esta es una de causas del aumento de la incidencia mundial del
cáncer de tiroides, por lo tanto, el crecimiento en la incidencia de cáncer de
tiroides no parece reflejar un aumento real en la aparición de esta neoplasia,
es más probable que se deba a un incremento sustancial en la detección de
cánceres de tiroides subclínicos. Un papel importante del "sobrediagnóstico"
es el cambio en la distribución del estadio de esta neoplasia hacia etapas
más tempranas
32
5.2 Sobre Distribución de la clasificación patológica de
Bethesda con el tipo de cirugía realizada (grafico 1).-
En este estudio según la clasificación de Bethesda relacionada con el
tipo de cirugía se observa que el grupo de Bethesda V y VI tuvieron un
porcentaje más alto al 80% en el grupo de tiroidectomía total con vaciamiento
central y alcanzó solo un 20% en el grupo Bethesda IV a la inversa del grupo
de tiroidectomía total. Está claro que la clasificación de Bethesda es sensible
en cuanto a sospecha de malignidad y por lo tanto los grupos V y VI tienen
una sospecha de malignidad mayor y es en estos grupos donde se practicó
una tiroidectomía total con vaciamiento como medida de seguridad para
evitar una supuesta recidiva o alteración del estadío clínico para recibir
terapia con Yodo.
Además, en la relación de citología y el tipo de cirugía, se puede
decir que la hemitiroidectomía a menudo se considera para nódulos con
atipia de significado incierto (Bethesda III). En citología de neoplasia folicular
(Bethesda IV), especialmente cuando las características moleculares y de
imagen de mayor riesgo están presentes, dada la mayor probabilidad de
lesión maligna se indica una tiroidectomía total.
Igualmente se encontró que los nódulos que fueron caracterizados
como Bethesda categoría III o IV tenían más probabilidades de ser una
variante folicular del cáncer papilar, mientras que aquellos que eran
Bethesda categoría V o VI eran más probables ser un cáncer papilar clásico.
Por lo tanto, cuando se discute la gestión de un nódulo sospechoso con un
paciente preoperatoriamente, los hallazgos citológicos nos muestran no solo
el riesgo general de malignidad, sino también el subtipo histológico más
probable y el riesgo de características agresivas asociadas con ese subtipo.
Los informes de imágenes tiroideas y la puntuación del sistema de datos
(TIRADS) combinado con el sistema Bethesda, podrían ser utilizados como
33
una simple herramienta para estratificar mejor el riesgo de cáncer de tiroides
en los nódulos indeterminados⁸.
5.3 Sobre la distribución de valores promedios del calcio iónico sérico
(mmol/L) en los grupo quirúrgicos de tiroidectomía sin vaciamiento
central y con vaciamiento central (grafico 2).-
Con respecto a los valores de calcio medidos en el primer día
postquirúrgico a todos los pacientes, podemos ver que la tendencia es que
los valores de calcio menores a 1, considerados como hipocalcemia, se
presentaron con mayor porcentaje en el grupo de vaciamiento central
profiláctico, con una p <0.0001.
Hallazgos que explican por qué la hipocalcemia transitoria es la
consecuencia de manipulación prolongada e hipoxia temporal de una o más
glándulas paratiroides, mientras que la pérdida de más de una glándula
paratiroidea da como resultado una hipocalcemia de leve a severa definitiva
o transitoria. Aunque los cirujanos pueden preservar la glándula paratiroides
en sí, es posible la pérdida de la función¹⁸.
Los ganglios linfáticos agrandados pueden tener una apariencia
similar a la del tejido paratiroideo normal y compartir la misma ruta de
suministro de sangre; la disección central del cuello se asocia, por lo tanto,
con una mayor tasa de hipoparatiroidismo postoperatorio y por lo tanto con
hipocalcemia.
Además, la disección central del cuello requiere un tiempo de
operación más prolongado, lo que también tiene un efecto negativo en la
preservación de la función paratiroidea normal debido a la lesión hipotérmica
de la glándula paratiroides durante la cirugía.
34
5.4 Sobre la distribución de valores de paratohormona según el tipo de
cirugía (grafico 3).-
Según los valores de paratohormona medidos en este estudio, se
catalogó según la literatura como hipoparatiroidismo a valores de PTH
menores a 10pg/ml. Los reportes de paratohormona baja, fueron altos en el
grupo de vaciamiento central profiláctico, llegando al 53.9%. Hay una fuerte
asociación entre vaciamiento central profiláctico e hipoparatiroidismo con un
OR 9 y una p <0.0001. Los valores son similares a los reportados por la
literatura que van del 14-60%.
La mayor tasa de hipoparatiroidismo puede ser explicado por el
hecho de que el vaciamiento central bilateral puede aumentar riesgo de daño
traumático o isquémico a las glándulas paratiroides causado por la
manipulación quirúrgica en ambos lados. Se debe hacer un esfuerzo para
preservar el suministro vascular a la glándula paratiroides superior, ya que a
menudo es difícil de hacerlo en la glándula paratiroides inferior, pues es
más propenso a una lesión isquémica durante la disección central.
Recientemente, según ATA (american thyroid asociation), la
disección profiláctica podría realizarse especialmente en pacientes de alto
riesgo con tumores primarios avanzados, porqué se reconoce que esta
orientación quirúrgica puede asociarse con un aumento de la morbilidad,
especialmente entre cirujanos de bajo volumen. Las tasas de
hipoparatiroidismo y de lesión no intencional del nervio laríngeo después del
vaciamiento central son altas en toda la bibliografía, 16-50% para el primero
y 1-6% para el segundo⁶.
35
5.5 Sobre la distribución de los valores de Calcio, paratohormona y
signos de hipocalcemia según el tipo de cirugía (tabla 2)
El estudio mostró que hay un promedio de calcio menor a 1 en el
grupo de vaciamiento central profiláctico, con una p <0.0001, asociado a un
porcentaje de 53.9% de paratohormona baja (menos de 10pg/dl). Todos
estos pacientes tuvieron síntomas de hipocalcemia durante el postquirúrgico,
lo que prolongo su estancia hospitalaria con una mediana de 3 días para este
grupo. Todos los datos tienen significancia estadística.
Esto se explica porque la aparición de hipocalcemia transitoria
después la tiroidectomía total con disección central del cuello están
asociadas, generalmente se presenta tarde (típicamente el segundo día
postoperatorio) y por lo tanto resulta una hospitalización prolongada del
paciente. Mientras que el procedimiento parece ofrecer ventajas diagnósticas
y terapéuticas, algunos autores han informado un aumento significativo en la
morbilidad que se agrega a la tiroidectomía total.
La hipocalcemia postoperatoria, como resultado del
hipoparatiroidismo, es la complicación más frecuente después de la
tiroidectomía total. La hipocalcemia ocurre transitoriamente en hasta 50% de
los pacientes y de forma permanente (> 6 meses) en 0.5-2% de los
pacientes; puede ser el resultado de una desvascularización paratiroidea,
aturdimiento o extracción incidental de la glándula paratiroides¹⁸.
Considerar los síntomas clínicos en el diagnóstico de hipocalcemia
después de la tiroidectomía puede ser muy útil. Algunos estudios,
encontraron que el 72.5% de los pacientes tienen síntomas clínicos e
hipocalcemia en el laboratorio¹⁸. Entonces, concluyeron que se deben
considerar tanto los síntomas clínicos como la hipocalcemia de laboratorio
para evaluar y dar de alta a los pacientes. Además, varios autores, afirmaron
que los niveles de PTH en el primer día después de la cirugía también
pueden predecir hipocalcemia.
36
En pacientes sin signos manifiestos, la excitabilidad neuromuscular
subyacente puede hacerse evidente con la provocación, como tocar la
glándula parótida sobre el nervio facial puede inducir un espasmo muscular
facial (signo de Chvostek). Sin embargo, el 10% de las personas normales
tienen un signo positivo de Chvostek. Por el contrario, un pequeño estudio de
pacientes con hipoparatiroidismo e hipocalcemia confirmada
bioquímicamente encontró que el 29% fueron negativos para la señal de
Chvostek, lo que hace que esta prueba sea un discriminador pobre. La
hipoxia leve inducida por el inflado de un manguito de presión sanguínea
puede precipitar el espasmo del pedal del carpo (Trousseau). El signo de
Trousseau es relativamente específico para la hipocalcemia, el 94% de los
pacientes con hipocalcemia muestran un signo positivo en comparación con
el 1% de las personas normocalcémicas.
Solo el 10% de los pacientes con PTH≥10 desarrollaron síntomas y
todos fueron tratados como pacientes ambulatorios con calcio solo. Por lo
tanto, la ausencia clínica de síntomas o signos de hipocalcemia con bajo
nivel de calcio podrían excluir un hipoparatiroidismo permanente y dirigir el
manejo de la terapia de suplementación en un paciente asintomático.
Hay suficiente evidencia para apoyar o refutar la hipótesis de que la
disección central asociada con la tiroidectomía total como tratamiento inicial
del cáncer papilar de tiroides con los ganglios linfáticos del cuello
clínicamente negativos, no son beneficiosos; en manos experimentadas, este
procedimiento no debería aumentar el riesgo del paciente. Pero varios
estudios incluido este muestran una alta tasa de complicaciones asociadas a
este procedimiento y el beneficio a largo plazo no está descrito. Hay una taza
de supervivencia global del 82% en pacientes sin metástasis ganglionares
versus 79% con metástasis a 14 años¹⁷.
Por otro lado, la incidencia de la enfermedad clínicamente no
palpable es 40-70%. Se cree que las metástasis ganglionar del cáncer
papilar de tiroides aumenta el riesgo de recurrencia locorregional, sin
37
embargo se reportó solamente un 7-10% de recurrencia ganglionar y de
preferencia en el nivel IV. La mortalidad específica de la enfermedad y la
supervivencia no presenta variación importante¹⁷.
Este procedimiento provocó un upstage en la enfermedad que llevó
a aumentar las tasa de pacientes que recibieron Yodo I131, de esta forma se
inició el tratamiento para la enfermedad subclínica micrometastasica en 1/3
de los pacientes¹⁵.
Hay guías que promueven el vaciamiento central profiláctico
rutinario, y otras que se practican solamente en presencia de dos o más
factores de riesgo, incluida la edad mayor a 45 años, sexo masculino,
afroamericano o raza minoritaria, invasión extratiroidea.
Los resultados de este estudio muestran una asociación importante
con hipoparatiroidismo en los pacientes manejados con vaciamiento central
profiláctico. A pesar de ser un centro de alto volumen, todos los datos
referentes a este punto fueron estadísticamente significativos.
38
CAPÍTULO VI
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
1. Los niveles de calcio y paratohormona fueron significativamente bajos
en el grupo de tiroidectomía total con vaciamiento central profiláctico. El
promedio de calcio en grupo de sin vaciamiento fue de 1.02mmol/L vs
0.96mmol/L del grupo con vaciamiento, con paratohormona menor de
10pg/dl en grupo de vaciamiento con 53.9% vs 11.1% del grupo sin
vaciamiento.
2. El estudio mostró que los pacientes analizados fueron en su mayoría
mujeres de 49 años con clasificación citológica de Bethesda V, ecográfica de
TIRADS 4 y en estadío clínico I.
3. El estudio mostró que tiene valores de calcio y paratohormona que
fueron bajos para el grupo con vaciamiento central profiláctico.
4. Se observó que en el grupo de tiroidectomía con vaciamiento central
profiláctico, los pacientes presentaron más hipocalcemia e
hipoparatiroidismo, todos mostraron signos de hipocalcemia durante su
periodo postquirúrgico, lo que prolongó su estadía hospitalaria.
39
6.2 Recomendaciones
1. No se recomienda realizar de forma rutinaria un vaciamiento central
profiláctico en pacientes con cáncer papilar de tiroides.
2. Se recomienda que los pacientes que ingresan con presencia de
nódulo tiroideo deban ser sometidos a una ecografía y una PAAF previa la
planificación quirúrgica de rutina, para poder determinar el estadío clínico y el
tipo de cirugía que requiere.
3. Se recomienda vigilar los valores de calcio y paratohormona de
forma rutinaria en el postquirúrgico del paciente para poder predecir un
hipoparatiroidismo y dirigir la terapia de suplementación de forma temprana.
4. Se recomienda que el vaciamiento central profiláctico no deba ser
realizado de forma rutinaria, ya que está asociado a un aumento de
hipoparatiroidismo e hipocalcemia, a pesar de ser realizado en un centro de
alto volumen.
La única indicación del mismo está claramente descrita cuando el
paciente tiene factores de riesgo, ser mayor de 45 años, afroamericano y con
tumor de invasión extratiroidea.
40
6.3 Correlación científica y metodológica
Objetivo general
Resultado
Conclusión
Recomendación
Determinar en el postquirúrgico los niveles de calcio y paratohormona en pacientes adultos de ambos sexos con sospecha alta de cáncer papilar de tiroides. A los cuales se les haya realizado o no un vaciamiento central en el hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante un año.
Los valores de calcio iónico en el grupo con vaciamiento central presentó valores significativamente menores que el grupo sin vaciamiento, esta diferencia fue de -0.07 mmol/L (IC 95 %: -0.036, -0.097 mmol/L; p < 0.0001). Los pacientes sometidos a vaciamiento central tuvieron tasas menores de paratohormona (para valores inferiores a los 10pg/ml).Hasta el 53.9% de pacientes con vaciamiento central presentaron niveles inferiores a este punto de corte, mientras que en el grupo sin vaciamiento solo el 11.1% presentaron estos niveles bajos; esto significó tasas promedio inferiores para el grupo con vaciamiento de 42.8% (IC 95%: 29.5, 56.2%; p < 0.0001).
Los niveles de calcio y paratohormona fueron significativamente bajos en el grupo de tiroidectomía total con vaciamiento central profiláctico. El promedio de calcio en grupo de sin vaciamiento fue de 1.02mmol/L vs 0.96mmol/L del grupo con vaciamiento, con paratohormona menor de 10pg/dl en grupo de vaciamiento con 53.9% vs 11.1% del grupo sin vaciamiento.
No se recomienda realizar de forma rutinaria un vaciamiento central profiláctico en pacientes con cáncer papilar de tiroides.
41
Objetivo específico 1
Resultado
Conclusión
Recomendación
Seleccionar los pacientes con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides, sin evidencia imagenológica o por PAFF de metástasis ganglionares, del HEE, a través de un formulario de recolección de información que tenga criterios de inclusión/exclusión y eliminación en el periodo de un año.
Se seleccionó 179 pacientes, 90 pacientes se encontraron en el grupo de tiroidectomía total sin vaciamiento y 89 pacientes en el grupo con vaciamiento. La edad promedio se ubicó en 49 (± 14) años. El sexo femenino predominó de manera importante con el 96.1 % En la clasificación de Bethesda, se recopilaron pacientes en las categorías IV, V y VI; predominó la categoría V con el 49.2 % (n = 88) seguido de la categoría IV (31.8 %; n = 57) y finalmente la categoría VI con el 19 % (n = 34). Mientras que de acuerdo a la clasificación TIRADS la categoría 4 predominó con el 85.5 % (categoría 4A: 48 %; n = 86 y categoría 4B: 37.4 %; n = 67); el restante 14.5 % correspondió con la categoría 5.
El estudio mostró que los pacientes analizados fueron en su mayoría mujeres, de 49 años, con clasificación citológica de Bethesda V, ecográfica de TIRADS 4, y en estadio clínico I.
Se recomienda que los pacientes que ingresan con presencia de nódulo tiroideo, deban ser sometidos a una ecografía y una PAAF previo la planificación quirúrgica de rutina, para poder determinar el estadío clínico y el tipo de cirugía que requiere.
42
La mayoría de casos se presentaron en estadío clínico I (84.4 %; n = 151), apenas un 15.6 % restante le correspondió a un estadío clínico de II.
Objetivo específico 2
Resultado
Conclusión
Recomendación
Medir a las 24 horas postquirúrgicas, calcio y PTH, en pacientes seleccionados a través de un método estandarizado de medición.
Con respecto al calcio el grupo con vaciamiento central presentó valores significativamente menores que el grupo sin vaciamiento, esta diferencia fue de -0.07 mmol/L (IC 95 %: -0.036, -0.097 mmol/L; p < 0.0001). Los pacientes sometidos a vaciamiento central tuvieron tasas significativamente menores de paratohormona (para valores inferiores a los 10pg/ml).Hasta el 53.9% de pacientes con vaciamiento central presentaron niveles inferiores a este punto de corte, mientras que en el grupo sin vaciamiento solo el 11.1%.
El estudio mostró que loca valores de calcio y paratohormona fueron bajos para el grupo con vaciamiento central profiláctico
Se recomienda vigilar los valores de calcio y paratohormona de forma rutinaria, en el postquirúrgico del paciente para poder predecir un hipoparatiroidismo y dirigir la terapia de suplementación de forma temprana.
43
Objetivo específico 3
Resultado
Conclusión
Recomendación
Analizar los resultados clínicos y estadísticos para establecer una guía de tratamiento.
El promedio de calcio menor a 1 en el grupo de vaciamiento central profiláctico, con una p <0.0001, asociado a un porcentaje de 53.9% de paratohormona baja (menos de 10pg/dl). La sintomatología asociada entre el grupo sin vaciamiento versus el grupo con vaciamiento, el signo de Chvostek se halló presente en el 20% y 53.9% respectivamente (p < 0.0001); y el signo de Trousseau en un porcentaje igual, 20% y 53.9% respectivamente (p < 0.0001). Estos signos estuvieron muy fuertemente asociados a los bajos niveles de calcio iónico (< 1.0 mmol/L). Chvostek se presentó en el 71.8% de pacientes con hipocalcemia (n = 51/71) comparados con el 13.9% (n 15/108), (p < 0.0001). El comportamiento fue idéntico para el signo de Trousseau (p < 0.0001).
Se observó que en el grupo de tiroidectomía con vaciamiento central profiláctico, los pacientes presentaron más hipocalcemia e hipoparatiroidismo, todos mostraron signos de hipocalcemia durante su período postquirúrgico, lo que prolongo su estadía hospitalaria.
Se recomienda que el vaciamiento central profiláctico no deba ser realizado de forma rutinaria, ya que está asociado a un aumento de hipoparatiroidismo e hipocalcemia a pesar de ser realizado en un centro de alto volumen. La única indicación del mismo está claramente descrita cuando el paciente tiene factores de riesgo, ser mayor de 45 años, afroamericano, con tumor de invasión extra tiroidea.
44
Finalmente la estancia hospitalaria valorada en ambos grupos también fue más prolongada en el grupo con vaciamiento pero representó apenas un día extra comparado con el otro grupo (p < 0.01).
45
Referencias
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47
Anexos
Anexo 1. Flujograma de distribución de pacientes
Anexo. 2 Formulario de recolección de información
Proyecto de investigación:
Estudio para determinar los niveles de calcio y paratohormona en pacientes con y sin
vaciamiento central profiláctico, con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides en el Hospital
Eugenio Espejo.
Bloque 1. Datos generales
Codigo
Fecha
Apellido y Nombre
No. Historia Clinica
Contacto, telfono.
Dias Hospitalizacion
Bloque 2. Datos demográficos (marque con una x)
Edad
Sexo Masculino Femenino
Grupo etnico Mestizo Afroecuatoriano Blanco Nativo Ameridinio Otro
Bloque 3. Hallazgos prequirúrgicos
PAAF
179 Pacientes con sospecha de cáncer
papilar de tiroides en el Hospital Eugenio
Espejo
Criterios de
inclusión
No Si
Tipo de cirugía
Elaboración del informe final
Tiroidectomía
total 90
Medir PTH y calcio 24
horas postquirúrgicas
Análisis de resultados
Interpretación
Tiroidectomía total +
Vaciamiento central
89
Eliminado
48
Eco TIRADS
Estadio clínico
Bloque 4. Cirugía realizada
Tiroidectomía Total
Tiroidectomía Total + Vaciamiento Central
Bloque 5. Hallazgos post quirúrgicos
Estadio
Histopatológico
Calcio sérico
PTH
Chvostek
Trousseau
49
Anexo. 3 Modelo de Consentimiento Informado CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Declaración de consentimiento informado sobre el proyecto de investigación intitulado:
Estudio multicentrico para determinar los niveles de calcio y paratohormona en pacientes con y sin
vaciamiento central profiláctico, con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides en HEE, durante un año
de seguimiento.
Investigador: * Carolina Mesías Andrade MD, estudiante de Posgrado de Cirugía General de la
Universidad Central del Ecuador
Este formulario de consentimiento informado tiene dos partes:
• Hoja de Información (para compartir información acerca de la investigación con usted)
• Certificado de Consentimiento (para las firmas si acepta participar)
Hoja de información
Soy médico estudiantes del Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador. Estoy
estudiando los niveles de calcio y paratohormona en pacientes con y sin vaciamiento central
profiláctico, con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides en HEE.
El presente estudio tiene como objetivo determinar la variación de calcio y paratohormona en su
postquirúrgico, y relacionar la posibilidad de presentar hipocalcemia. El estudio es prospectivo de
cohortes usted responderá a encuestas durante su hospitalización y en suppostqx se le extraerá una
muestra de sangre para realizar los exámenes. Su participación es completamente voluntaria. Usted
decide si desea participar o no en el estudio. Si no desea participar usted recibirá el mismo servicio del
hospital que los pacientes que participen en el estudio.
La participación en el presente estudio se inicia desde la firma del consentimiento informado y se
extiende hasta 24 horas posteriores a su cirugía. No existen riesgos que pongan en peligro su vida.
Sus datos serán manejados de manera confidencial, los cuales serán incluidos en un fichero y
protegidos con las garantías de la ley. Usted puede abandonar el estudio cuando lo desee si lo
considera necesario.
Certificado de consentimiento
He sido informado e invitado a participar en el estudio de. He sido informado de los riesgos y beneficios
del presente estudio. No recibiré compensación económica por el mismo y tengo la capacidad del
abandonar el estudio si considero que atente contra mi persona.
También he sido informado/a de la confidencialidad de mis datos personales, los cuales serán incluidos
en un fichero y protegidos con las garantías de la ley.
En estas circunstancias, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para mi inclusión en este estudio.
Participante ………………………………………………… Firma ……………………….
Testigo ………………………………………………Firma ……………………….
Investigador………………………………………………… Firma ……………………….
Quito, de 2017
50
Anexo 4. Curriculum vitae de la autora
Fanny Carolina Mesías Andrade
Fanny Carolina Mesías Andrade [email protected]
Celular: +593-998214642 Fijo: +593-23400-270
La doctora Carolina Mesías es una médico que dedicó los primeros años de su carrera a la oncología en el área quirúrgica del Hospital Oncológico Solón Espinoza Ayala. Los últimos 4 años los dedicó a su formación como Cirujana General en varios hospitales de la ciudad de Quito. Donde pudo adquirir amplios conocimientos en el manejo clínico quirúrgico de los pacientes, desarrollar destrezas quirúrgicas y cultivar la sensibilidad del ser humano. La cirugía para ella es una pasión y una forma de vida.
Educacion:
2014-2017 Egresada de la especialidad de Cirugía General, de la Universidad Central del Ecuador.
2009 Médico Cirujano graduado de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
Formación Relacionada con Cirugía General:
Abril 2017 Rotación externa, Servicio de cirugía de cabeza y cuello, Hospital Oncológico Siglo XXI, Ciudad de México.
Noviembre 2017 Curso taller de Laparoscopia integral básica, UNEEX, Universidad San Francisco de Quito.
Experiencia Profesional
2014-2017 Medico postgradista de Cirugía General, Universidad Central del Ecuador, MSP.
2011-2013 Residencia Médica, Hospital Oncológico SOLCA Quito, servicio de Cirugía.
2009-2010 Año de Medicatura Rural, Subcentro de Salud Presidente Urbina, Pillaro, Provincia de Tungurahua.