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ESTUDIOS DE COHORTES

W CASTILLO B.

Aspectos generales de los diseños de investigación

Definición:Por diseño de un estudio se entienden los procedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales el investigador selecciona a la población en estudio, recoge los datos, los analiza e interpreta los resultados.

TIPOS DE DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

NO INTERVENCIÓN EN EL DISEÑO

INTERVENCIÓN EN EL DISEÑO

E. Observacionales E. Experimentales

Descriptivos

AnalíticosPoblació

nIndividuos

NO asignación aleatoria

Asignación aleatoria

Caso control

Cohortes

COHORTEConjunto de personas que tienen una o más características en común y que son sometidas a observación (seguimiento) a lo largo de un periodo de tiempo

ESTUDIO DE COHORTESEs un diseño observacional, longitudinal, analítico, con sentido hacia delante que se basa en la comparación de la aparición de un fenómeno o evento (generalmente una enfermedad) en el seguimiento de dos o mas cohortes de sujetos, definidos en función de su nivel de exposición a un potencial factor de riesgo o de prevención.

ObjetivosObservacional:

NO manipula variables

Longitudinal : De seguimientoObtención de los datos R P Analítico:

Relación entre exposición y desenlaceEstablece RiesgosCausalidad?Incidencia

ElementosFormulación clara de la hipótesisSujetos expuestos o no expuestos SANOSDefinición de la exposición y la forma en que será medidaVariablesEvento en estudio (enfermedad, muerte..)Análisis e interpretación de los datos

Esquema Basico de Estudios de cohortes

La población elegible debe de cumplir dos requisitos

Tener algún riesgo de presentar el fenómeno bajo estudio durante el periodo de seguimiento (Población a riesgo)No presentar el fenómeno bajo estudio al inicio del periodo de seguimiento

Tipos de Estudios de Cohortes

Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte

Cohorte FijaCohorte Dinámica

Según la selección de las cohortesCohorte de la población generalCohorte de exposiciones especiales

Según la posición temporal del observadorProspectivo (concurrentes)RetrospectivoAmbispectivos


• Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte– Cohorte Fija Todos los sujetos entran a formar parte

de la cohorte en el mismo momento del tiempo– Cohorte Dinámica los sujetos entran a formar parte de

la cohorte en diferentes momentos. Tienen tiempos de exposición heterogéneos (2)

– Estables El tamaño de la cohorte permanece constante (se equilibra el número de entradas con el de salidas)

– Inestables Cuando el tamaño de la cohorte varía a lo largo del tiempo


• Según la selección de las cohortes– Cohorte de la población general

– Cuando la exposición objeto del estudio es relativamente frecuente dentro de la población general

– Se define la cohorte a partir de una fracción de dicha población

– Luego se clasifica a los miembros de la cohorte según su nivel de exposición, para permitir la comparación al final del seguimiento (Comparación Interna)

– La selección de los sujetos participantes siempre es antes a la definición de los niveles de exposición

– Ej. Estudio Framingham


• Según la selección de las cohortes

– Cohorte de exposiciones especiales

– Cuando la exposición de interés es rara en la población General.

– Primero se identifica a los sujetos que por su profesión o alguna característica estan expuestos a la exposición de interés (cohorte expuesta)

– La selección de los sujetos participantes es posterior a la identificación de la exposición, condicionada por ella.


• Según la selección de las cohortes

– Cohorte de exposiciones especiales

– Para definir la cohorte no expuesta (2)

– Se toma a la población en general a la que pertenece la cohorte expuesta

– Sujetos pertenecientes a otras subpoblaciones donde se prevee que el factor de interes va a ser raro

– Si se relaciona con algun tipo de profesión se llama Cohorte ocupacional

– Se comparan incidencias de subcohortes independientes por ello se habla de Comparación externa


• Según la posición temporal del observador

– Prospectivo (concurrentes) En el momento de inicio del estudio aún no se ha producido el efecto en ninguno de los sujetos sometidos a observación

– Retrospectivo (No concurrente) La formación de las cohortes ocurrió en el pasado, pero es suceptible de ser seguida en el tiempo. Estudio de cohortes Histórico

– Ambispectivos Al momento del inicio del estudio, el periodo de seguimiento ya se había iniciado para algunos de los sujetos incluidos en las cohortes

Estudios Concurrentes y No concurrentes

PASADO PRESENTE FUTURO FACTOR CAUSAL EFECTO

EXPUESTOSNO EXPUESTOS

INICIO DEL ESTUDIO

ESQUEMA DEL ESTUDIO PROSPECTIVO DE CAUSA A EFECTO

PASADO PRESENTE FUTURO FACTOR CAUSAL EFECTO

EXPUESTOSNO EXPUESTOS

INICIO DEL ESTUDIO

ESQUEMA DEL ESTUDIO RETROSPECTIVO DE CAUSA A EFECTO

Estudio de CohortesEstudio de Cohortes

Fases del diseñoFases del diseño

Esquema básico del Esquema básico del estudio de cohortes.estudio de cohortes.

expuestos

No expuestos afectados

afectados

sanos

sanos

Estructura de una cohorte.Estructura de una cohorte.Pasado Presente Futuro

P1 P1 m1 m1 m1

P1

Estado inicial Mediciones Eval. final

Captación de laInformación.

Seguimiento

(descriptivo)(descriptivo)

Estudio de varias Estudio de varias cohortes.cohortes.

Pasado Presente Futuro

Seguimiento

Mediciones Eval. finalCaptación de la información

Estado inicial Mediciones Eval. final

P1 P1

P2 P2

m1 m1

m2 m2

m1

m2

P1

P2

(comparativo)(comparativo)

Estructura de los estudios Estructura de los estudios de cohortesde cohortes

Cohorte única.Cohorte única.

Dos cohortes.Dos cohortes.

Cohortes múltiples.Cohortes múltiples.

Casos y Controles anidadosCasos y Controles anidados

Estudio de Cohorte hipotético, Estudio de Cohorte hipotético, concurrente y retrospectivo. concurrente y retrospectivo. Estudio se Estudio se

inicia el 2004inicia el 2004..

Poblacióndefinida

Expuestos No expuestos

Enfermos No enfermosEnfermosNo enfermos

Concurrente Retrospectivo2004

2010

2020

1980

1990

2004

No Randomizado

Elementos Elementos básicosbásicos de un de un estudio de cohortesestudio de cohortes

Formulación clara de un hipótesis Formulación clara de un hipótesis (causalidad/riesgo).(causalidad/riesgo).

Identificación de los grupos de estudio.Identificación de los grupos de estudio.Definición de la exposición y de la forma Definición de la exposición y de la forma que será medida.que será medida.Definición y medición de las posibles Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas.variables confundentes involucradas.Definición de variable (s) dependiente Definición de variable (s) dependiente (s) y de su medición.(s) y de su medición. Análisis de datos.Análisis de datos.Interpretación de resultados.Interpretación de resultados.

Formulación clara de un hipótesis (causalidad/riesgo).

Identificación de los grupos de estudio.

Definición de la exposición y de la forma que será medida.

Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas.

Definición de variable(s) dependiente(s)y de su medición.

Enferm.

No Enfer.

Total

Expuest

NoExpuest

Total

Formulación clara de un hipótesis (causalidad/riesgo).Formulación clara de un hipótesis (causalidad/riesgo).

Identificación de los grupos de estudio.Identificación de los grupos de estudio.

Definición de la exposición y de la forma que será medida.Definición de la exposición y de la forma que será medida.

Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas.

Definición de variable(s) dependiente(s)y de su medición.

Cohortes múltiplesCohortes múltiples

Diferentes tipos de cohortes

Aquellas de las que se espera alta colaboración (v. g.: universitarios, sociedades, voluntarios, etc.).Cohortes históricas (v. g: sobrevivientes).Antiguas cohortes (inicialmente diseñadas para un grupo determinado).

De la muestra, se debe De la muestra, se debe considerar:considerar:

Obtención de consentimiento Obtención de consentimiento informado.informado.

Tamaño de la muestra.Tamaño de la muestra.

Representatividad de la muestra.Representatividad de la muestra.

Criterios de selección de unidades:

Criterios de inclusión: La presencia de características que deben estar presentes para que el sujeto sea parte de la cohorte o cohortes.Criterios de exclusión: Características que de estar presentes excluyen a la unidad como parte de la (s) cohorte (s).Criterios de eliminación: Características que de desarrollarse durante el estudio provocan su eliminación de la investigación.

MuestreoCuando......?: poblaciones grandes, y criterios muy generales. Costos.Como........?: muestras y submuestras.Comparabilidad de muestras (se contrasta la hipótesis).

Seguimiento, qué valorar ?Seguimiento, qué valorar ?Presencia o ausencia del efecto.Presencia o ausencia del efecto.

Variación del nivel o características Variación del nivel o características de la exposición.de la exposición.

Variación en el nivel o Variación en el nivel o características de otros factores características de otros factores que pueden influir en la relación que pueden influir en la relación entre la exposición y el efecto.entre la exposición y el efecto.

Cómo hacer el Cómo hacer el seguimiento ?seguimiento ?

Con sistemas ya diseñados para Con sistemas ya diseñados para otros fines.otros fines.

Con sistemas diseñados Con sistemas diseñados expresamente para el estudio en expresamente para el estudio en cuestión.cuestión.

Información al inicio del Información al inicio del estudioestudio

Sobre la enfermedadSobre la enfermedadSobre los factores de riesgoSobre los factores de riesgo

Fuentes de informaciónFuentes de informaciónInformes existentesInformes existentesEntrevistasEntrevistasExámenes sanitariosExámenes sanitariosMediciones ambientalesMediciones ambientales

SeguimientoSeguimientoUniformeUniforme

CompletoCompleto

Valoración adecuada de las Valoración adecuada de las enfermedadesenfermedades que se que se produzcan.produzcan.

Uso de criterios normalizados.Uso de criterios normalizados.

Modificación de la exposición.Modificación de la exposición.

Selección de los grupos de expuestosSelección de los grupos de expuestos

Grupos sometidos a riesgos especialesGrupos sometidos a riesgos especiales

Grupos con recursos especialesGrupos con recursos especiales

Cohortes geográficasCohortes geográficas

Selección de la referenciaSelección de la referencia

Una sola cohorteUna sola cohorte

Población general.Población general.

No expuestosNo expuestos

Varias de las anteriores.Varias de las anteriores.

UnaUna persona puede estar expuesta a un factorpersona puede estar expuesta a un factordurante un tiempo determinado y dejar de estarlodurante un tiempo determinado y dejar de estarlodurante otro período. Esto se resuelve con el durante otro período. Esto se resuelve con el siguiente análisis: dividir el tiempo de esa siguiente análisis: dividir el tiempo de esa persona durante su permanencia en el estudio, persona durante su permanencia en el estudio, asignando parte del tiempo a la cohorte de asignando parte del tiempo a la cohorte de expuestos y el resto a la de no expuestos.expuestos y el resto a la de no expuestos.Esto introduce el concepto de Esto introduce el concepto de “persona/tiempo”“persona/tiempo”..

Análisis

ResultadoTotal Incidencia (I)

Si No

Expuesto(E)

a b a + b

No Expuesto(NE)

c d c + d

baa

dcc

1°

2° 3°

RR (4°)

dcc

baa

(RR) Relativo Riesgo

RR >1 exposición peligrosa

RR = 1 (valor nulo)

RR < 1 exposición benefica

EJEMPLO 1: cohorte prospectivo de 8000 personas: 3000 fumadores y 5000 no fumadores. Inicialmente libres de enfermedad coronaria.

Enf. CoronariaTotal

Si No

Fumadores 84 2916 3000

No fumadores

87 4913 5000

1000

4.170174.0

5000

87

dc

c(NE) Fumadores No

1000

28028.0

3000

84

ba

a (E) Fumadores

a) Incidencia

6.19.17

28

dcc

baa

RR

b) Existe un riesgo de 1.6 veces mas para enfermedad coronaria en los fumadores que en los no fumadores.

c) Riesgo atribuible (RA) ó diferencia del riesgo ó riesgo en exceso

RR = R (expuesto) – R (no expuesto)

RR = 0.028 – 0.0174 = 0.0106 El riesgo de enfermedad coronaria aumenta por 0.0106 para los fumadores comparado con los no fumadores.

dcc

baa

d) % riesgo atribuible (% RA) (impacto de la exposición en salud pública)

37.85% 100 X 0.028

0.0106 %RA

100 X s)R(expuestoexpuestos) R(no-s)R(expuesto

%RA

El 37.85% de las cardiopatias coronarias están relacionadas con los fumadores.

EJEMPLO 2: cohorte prospectivo 467 niños (122 niños con Apgar 0-3, 345 niños con Apgar 4-6 a los 10’). Inicialmente sobrevivieron

Mortalidad al 1er Año Total

Si No

Apgar 0-3 42 80 122

Apgar 4-6 43 302 345

a) Incidencia

%5.12125.034543

6-4 APGAR

%4.34344.012242

3-0 APGAR

b) 8.20.110.34

RR Los RN con Apgar 0-3 tienen una probabilidad casi 3 veces mayor de fallecer en su primer año de vida que los RN con Apgar 4-6

c) Riesgo Atribuible (RA)

RA = R (expuesto) – R(no expuesto)

RA = 0.344 – 0.125 = 0.219 El riesgo de muerte en el 1er año de vida aumenta por 0.219 para RN con Apgar 0-3 a los 10´comparados con Apgar 4-6

d) % Riesgo Atribuible (% RA)

%7.631000.3140.219

%RA

100)R(expuestoexpuesto) R(no-)R(expuesto

%RA

x

x

Casi 2/3 del riesgo total de mortalidad infan til para lactantes con Apgar 0-3 se relaciona con un Apgar < 4-6. La asfixia al nacer es un contribuyente mayor, pero no la causa unica de mortalidad infantil entre RN con asfixia grave.

e) Proporción de Índices (PI)

PI >1

PI = 1

PI < 1

N° Resultados Persona Tiempo (PT)

Personas Expuestas a PT expuestas

Personas No Expuestas

c PT No expuestas

Total a + c PT Total

EJEMPLO. CUADRO N.°8Relación entre concentración sérica basal de colesterol e índice de mortalidad por coronariopatia subsiguiente en varones de raza blanca de 25 a 39 años en su entrada al Chicago Heart Association Study

MuerteSeguimiento personas

año

Colesterol 201-240

26 36581

Colesterol < 197 14 68239

Total 40 104820

5.568239/14

26/36581PI El índice de mortalidad por

coronoriopatia con valores basales altos de colesterol fue 3.5 veces mas elevado que con valores basales bajos.

Ventajas de los Estudios de Cohortes

Calculo de incidencias. Conocimiento de los fenómenos bajo estudioEstudio de la multiefectividadControl de sesgos o errores sistemáticos


Calculo de Incidencias. Podemos conocer la incidencia del efecto en la población expuesta y no expuesta a lo largo de un periodo de tiempo. Permite estimar Riesgos Relativos.

Conocimiento de los fenómenos bajo estudio

Es muy bueno en las cohortes prospectivas, conocimiento de Factor de riesgo y sus variaciones temporales y el efecto de producirse.


Estudio de la multiefectividadConocimiento de varios efectos a la vez.

Control de sesgos o errores sistemáticos Control con relativa facilidad, en la comparabilidad de los grupos de expuesto y no expuestos

Inconvenientes de los Estudios de Cohortes

CosteDuraciónReproducibilidadEstudio de efectos infrecuentesPerdidasEfecto Hawthorne

CosteElevado en Cohortes prospectivas, control periódico por años

DuraciónTiempo de años para que aparezca el efecto en un numero de casos suficiente. Elevado en Cohortes prospectivas.

ReproducibilidadPor el costo y duración,



Estudio de efectos infrecuentesEs muy difícil, requeriría un gran volumen de población o bien un seguimiento prolongado para un número de casos considerable

PerdidasSiempre se van a producir, disminución del tamaño muestral con perdida de potencia estadística o un sesgo de selección, Perdidas de 60% o mas se consideran de dudosa validez

Efecto HawthorneHay modificaciones no espontáneas en las conductas de los sujetos que influyen en los fenómenos que se están investigando.

Principales Usos de los Estudios de Cohortes

Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo.

Después del experimental, este provee rigurosa información a favor de la causalidad y del riesgo.

Medir la incidencia de una enfermedad o condición.

Un producto de sumo interés. Casos nuevos en un grupo de individuos en un periodo de tiempo. Hay tres tasas de incidencia que se obtienen.


Permite la cuantificación del Riesgo.Riesgo Relativo: incidencia de expuestos con relación a los no expuestos.

Estudiar la Historia Natural de la enfermedad.

Por el seguimiento se reconocen caracteristicas de la enfermedad y los factores asociados desde sus diferentes etapas.


Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional.

Cohortes de sujetos sometidos a exposiciones de rara ocurrencia en la población general.

Estudiar mas de una consecuencia para la salud.

Se pueden definir mas de un resultado.

Limitaciones propias de los Estudios de Cohortes

No prueban necesariamente causalidad, la exposición no es asignada aleatoriamente.Pueden requerir un largo periodo de seguimiento. Los individuos pueden perderse, o alterarse su condición de exposición.Limitaciones en enfermedades de baja prevalencia o periodo de incubación prolongado.

Limitaciones propias de los Estudios de Cohortes

Mayor complejidad comparativamente con otros estudios analíticos por: diseño, costo, y análisis.Afectados negativamente por la perdida de sujetos en el seguimiento. Reducción de Potencia, cohortes heterogéneas un sesgo de selección.Afectado por otras exposiciones no consideradas en el diseño que influyen en el desenlace o en el riesgo.

Pros / contras de los estudios Pros / contras de los estudios analíticosanalíticosHecho Casos y controles Cohortes

Historia natural

del efecto Mal Bien

Planificación Mejor con casos incidentes idem

Incidencia No Sí

Cálculo de riesgos OR y FAs Todos

Valoración de la

Exposición Tras efecto Mejor, s/t cambios

en el tiempo

Varios efectos No Sí

Sesgos (errores) Muchos Pocos

Influencia en la

Mortalidad Difícil de estudiar Más fácil

Control de calidad

de la información Más difícil Más fácil

Exposiciones raras No Sí

Efectos raras Sí NoCoste Variable, Variable, suelen

<cohortes ser carosprospec.

Tiempo Menor que las Mayor en lascohortes prospt. cohortes prospect.

Reproducibilidad Alta Escasa

Intervención No Sí, aunque discreta

Personal Depende Depende

Pérdidas No Sí

Riesgo de obsoleto Bajo Mayor

Como Sí No

Exploratorios

Asoc. débiles No Sí

Comprensibilidad Baja Alta

Ventajas estudio de una cohorte

Útil en asociación entre variablesDescripción completa de la experiencia Estudio de efectos múltiples Buena representatividad de la poblaciónMediciones con criterios uniformesÚtil para estudios de crecimiento y desarrolloPermite control de calidad en la medición de las variables.

Desventajas estudio de una cohorte

Larga duracion y alto costoNo permite establecer relaciones de causalidadGran numero de sujetos si el evento es raroPueden perderse unidades durante el seguimiento

Ventajas estudio de varias cohortes

Descripcion completa de la experiencia Estudio de efectos multiples Obtencion de tasas riesgos relativos y atribuibles.Permite control de calidad en la medicion de las variablsSe púede controlar los factores de confusion potenciales que sean identificablesBuena representatividad de la poblacionPermite realizar validacion de la informacionLa asociacion encontrada muestrta una secuencia en el tiempo.

Desventajas estudio de varias cohortes

Larga duracion y alto costoNo permite eliminación de factores de confusión que no sean identificables.Gran numero de sujetos si el evento es raroPueden perderse unidades durante el seguimientoModificacion en el comportamiento de los sujetos de estudio.

EL IMPACTO DE LAS NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

Martines D. Y col.

Revista de la Sociedad Peruana de Neumología.Vol.47.N°2.Ago.03

Estudio de CohortesEstudio de Cohortes Grupo Hernan Aste

Luis FuertesJorge Li Teobaldo Quintana

ResumenObjetivo: Determinar los costos directos atribuibles a las neumonias intrahospitalarias (NIH) en el servicio de Medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).

Diseño: Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes con NIH pareandolos uno a uno con pacinentes sin NIH .

Poblacion de Estudio: Una muestra de 20 pares de pacientes con y sin NIH fueron pareados por edad (+- 10años), sexo, diagnostico al ingreso e inmunosupresión.

ResumenResultados...Conclusiones: Los pacientes con NIH tuvieron una prolongada y costosa hospitalizacion en comparacion con los que no la desarrollaron. Los costos más importantes son, en orden decreciente: antibióticos, estancia hospitalaria y consumo de oxigeno. Otros gastos menos importantes fueron: las intervenciones , radiografias, cultivos y AGAs.

ObjetivosGeneral: Conocer la diferencia del costo atribuible a las neumonias intra hospitalarias en el servicio de medicina de Adultos del HNCH.Especificos:

Conocer la diferencia del requerimiento de ingreso a la UCI y estancia hospitalaria en este servicio atribuibles a NIH.Conocer la diferencia de dias de estancia hospitalaria total atribuibles a la NIHConocer las diferencias en el uso de antimicrobianos atribuibles a la NIH

Objetivos

Conocer las diferencias en el numero de intervenciones atribuibles a la NIHConocer las diferencias en el número de examenes auxiliares (cultibvos, AGA y radiografias) atribuibles a la NIHConocer las diferencias en el consumo de oxigeno atribuibles a la NIH

Material y MetodosDiseño del estudio:Estudio de cohorte retrospectivo con comparacion de costos directos.Se parea expuestos a NIH y no expuestos,Identificados de un grupo de 142 que ingresaron a los servicios de medicina adultos o UCI y que fueron sometidos alguno de los siguientes factores de riesgo: tubo endotraqueal, vent. Mecanica yo traqueostomiaDurante el periodo 1 ene 1999 al 31 oct. 2000Tiempo de evaluacion correspondio al intervalo desede el ingreso gasta su alta, independiente de su condicion final.

PoblaciónHospital: Servicio deMedicina de Adultos con 102 camas y 4 para UCI. Desde 1999... Seguimiento de grupos de riesgo para infecciones intrahospitalarias ...pacientes con un factor de riesgo...Expuestos: .. a NIH : sometido a ventilacion mecanica, portador de tubo endotraqueal yo traqueostomia que desarrollo esta patología durante su hospitalización.No expuestos: ... Sometidos a ventilacion mecanica, portador de tubo endotraqueal yo traqueostomia sin NIH registrados en vigilancia epidemiológica.

MuestreoTamaño muestral calculado con EPIINFO Universo poblacional : pacientes del servicio de med. Adultos sometidos a ventilacion mecanica o portador de tubo endotraqueal correspondiente al periodo enero 1999 – Octubre 2000.Se considero expuestos no enfermos de 70% y expuestos enfermos 30%, con una a=0.01 y b=0.10 Obteniendo una n muestra de 20 expuestos y 20 no expuestos.

Pareamiento

Criterios de pareamiento: Edad , sexo, Diagnostico Principal que motivo el ingreso, Presencia o no de algún tipo de inmunosupresion.

MetodologíaAnalisis EstadisticoPara la presentación: media para la edad, mediana para numero de diagnósticos asociados, los indicadores de costos y las dosis de antibióticos; con sus respectivas desv estándar y rangos semi intercuantilicos.Para variables continuas relacionadas a los indicadores de costos y costos totales se calculo medianas de las diferencias entre los grupos Métodos no parametricos Test de Wilcoxon Signed Rank para dos muestras relacionadas.Test de Mann – Whitney para dos muestra no relacionadasPrograma SPSSComparación de dos variables dicotomicas Riesgo RelativoPara análisis multivariado la regresión lineal

VariablesIndependientes o Pronosticos:Independientes o Pronosticos:

EdadSexoGrupo Dx de IngInmunosupresionRequerimienmto de UCI#de dias de Hospitalizacion#intervenciones medicas yo quirurgicas# de radiografias# de AGAs# de cultivosAntibioiticosOxigeno usado

Dependientes o de ResultadoDependientes o de ResultadoCostos atribuidos a la NIH

Requerimienmto de UCI#de dias de Hospitalizacion#intervenciones medicas yo quirurgicas# de radiografias# de AGAs# de cultivosAntibioiticosOxigeno usado

Colección de DatosFichas del Programa de Vigilancia Epidemiológica Activa de Infecciones Intrahospitalarias del HNCHHistorias Clínicas, registros de enfermería para consumo de oxigeno

Gracias !!

W CASTILLO B

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