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guia de enfermeria

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CUIDADOS CRITICOS NEONATALES

CUIDADOS CRITICOSNEONATALESESTUDIOS DIAGNSTICOLic. Elba Marcial1CARDIOPATIAS CONGENITASTETRALOGIA DE FALLOTHISTORIA E INCIDENCIALouis Arthur Fallot fue quien estableci la correlacin entre los aspectos anatomopatolgicos y manifestaciones clnicas, en 1888.Denominndola maladie bleue.La incidencia mundial estimada de cardiopatas congnitas oscila entre el 0.5% y el 1.25% en recin nacidos vivos.Su incidencia es de 2 en 10.000 en el total de los recin nacidos vivos

PATOLOGAS ASOCIADASCardacas: el 17% persistencia del conducto arterioso, el 13% CIAExtracardacas: el 9% sndrome de Down y 11% las siguientes asociaciones: ano imperforado, polidactilia, traslocacin del cromosoma 21 y sordomudez.

1) CIV: el tabique conal se desplaza hacia delante y hacia la izq y queda desalineado con la porcin ms anterior del tabique IV CIV a nivel infundibular2) Estenosis pulmonar: Sec. al desarrollo anterior e izquierdo del septum infundibular3) Aorta cabalgante: conecta este vaso con ambos ventrculos 4) Hipertrofia Ventricular DerechaALTERACIONES BSICASPATOLOGAS ASOCIADASFisiopatologa:Cortocircuito Veno-arterialReduccin del Flujo Pulmonar

PUNTO DE MAXIMO IMPULSOCianosis Progresiva (entre 3 y 6 mes).

Hipoxemia y Fatigabilidad (con esfuerzo), ya que el GC a expensas de sangre insaturada.

Crisis Hipxicas: cianosis, inquietud, taquipnea, dificultad respiratoria, convulsiones, muerte. (Gravedad).

Hipocratismo Ciantico: * despus del 1er ao de vida.

Encuclillamiento: hace que el Px repose y los requerimientos de O2 perifricos, e incrementa el retorno venoso y favorece la dilatacin de la arteria pulmonar.SIGNOSHipodesarrollo fsico.Cianosis central variable en intensidad, piel, mucosas.Soplo sistlico expulsivo en foco pulmonar (con frmito). A mayor intensidad de soplo, mejor pronstico.Poliglobulia.Cardiomegalia slo en etapas tardas (adolescencia), por sobrecarga sistlica del ventrculo derechohipertrofia.

EL GRADO DE ESTENOSIS PULMONAR ES EL FACTOR MS IMPORTANTE QUE DETERMINA EL GRADO DE CIANOSIS Y GRAVEDAD DEL ENFERMO!!!DIAGNSTICOSRx de Trax.Corazn de tamao normal.Arco de la pulmonar excavado.Punta redondeada y levantada.(Zapato Sueco).

TRATAMIENTOManejo de las crisis hipxicas. Oxgeno con mascarilla, bicarbonato de sodio, sedantes, propanolol. * Fenobarbital 3.5 mg/kg IMManejo Quirrgico.Paliativa (Fstula sistmico-pulmonar tipo Blalock-Taussig) Se crea una fstula de arteria sublavia a arteria pulmonar (mejora flujo pulmonar) < 6 meses. Fstula de Waterston (conexin de Ao ascendente con arteria pulmonar derecha).Correctiva Cierra la CIV y reorientacin artica. > 6 meses Mortalidad del 4%La primer reparacin intracardaca de la tetraloga de Fallot se realiz hace poco ms de 50 aos.El tratamiento electivo es el corrector.En la actualidad se indica la reparacin quirrgica en la infancia temprana.El tratamiento paliativo se realiza en pacientes demasiado pequeos o con hipoplasia de pulmonar.

PRONSTICOS66% de los pacientes no tratados quirrgicamente sobrevive al primer ao de vida.26% vive hasta los 10 aos.La correccin quirrgica tiene buena expectativa a largo plazo, con un pronstico de sobrevida a diez aos del 87%-97% y una sobrevida actuarial del 85% a 36 aos de seguimiento, con una aceptable calidad de vida.ENFERMEDAD DE EBSTEIN

CAUSAS Y ASOCIACIN CON OTRAS PATOLOGASSe desconoce la causa exacta, pero se cree que el uso de algunos frmacos durante el embarazo , como el litio o las benzodiazepinas, puede jugar un papel.Es mas comn en personas de raza blanca.Se asocia con otras patologas:Comunicacin interauricular 60 %Estenosis valvular pulmonarAtresia pulmonarArritmias, especialmente fibrilacin auricular y sndrome de Wolff-Parkinson-White

CUADRO CLNICOCianosis progresiva y muerte temprana en los primeros das o meses.*La enfermedad puede o no ser ciantica.Hallazgo en necropsia de paciente de 70 aos. Cianosis, fatigabilidad, cardiomegalia, arritmias (infancia o adolescencia.Corazn quieto.Auscultacin: presencia de ritmo de 3, 4 5 tiempos que puede o no acompaarse de soplo de insuficiencia tricuspdea.

DIAGNSTICOElectrocardiogramaCrecimiento Auricular DerechoBloqueo AV de 1er grado (25%)Bloqueo de rama derecha (75%)SWPW (20%)Arritmias RX Cardiomegalia globosa Cambios en flujo pulmonarLa cianosis progresiva augura mala evolucinEcocardiogramaReconoce el padecimiento en la mayora de los casosTRATAMIENTO Y COMPLICACIONESCiruga con no muy buenos resultados.1. Cuando no hay insuficiencia tricuspdea:Consiste en la plicatura longitudinal de la porcin atrializada del ventrculo derecho, desinsertar e implantar las valvas anterior y posterior al anillo tricuspdeo y reforzar ste con un anillo protsico.Reconstruccin de la vlvula (Tratamiento conservador cuando hay insuficiencia tricuspdea).COMPLICACIONES: Tromboembolia Absceso cerebral Bloqueo cardaco completo Endocarditis.

ESTENOSIS PULMONARESTENOSIS VALVULAR PULMONARSe denomina estenosis pulmonar a toda reduccin del rea funcional de la vlvula pulmonar.Se presenta en el momento del nacimiento.El flujo sanguneo del ventrculo derecho del corazn se obstruye al nivel de la vlvula pulmonar.Es ms comn en los pacientes con Sx de Noonan

ESTENOSIS PULMONAR

CLASIFICACIN

Leve: cuando el gradiente mximo por eco-Doppler es igual o inferior a 30 mmHg.

Moderada, entre 30 y 80 mmHg. Severa si supera los 80 mmHg.ESTENOSIS PULMONAR

CUADRO CLNICOExploracin fsicaDIAGNSTICORx:ICT normalArco pulmonar dilatadoFlujo pulmonar normal o un poco disminuidoPuede haber datos de dilatacin de AD y VD.ECG:en la mitad de los casos es normal pero presenta signos de HVDOnda P ligeramente acuminadaEje QRS desviado a la derechaCrecimiento VDBRDHH en estenosis leveOndas R altas en V1 y T negativa sugieren sobrecarga sistolica severa de VDEcocardiograma:Hipertrofia infundibularEngrosamiento de valvas pulmonaresDilatacin postvalvular de la APCuando la diferencia de presin entre VD y AP es mayor de 10mmHg hace el Dx de EP

TRATAMIENTO

Cateterismo cardiaco, por medio de la dilatacin percutnea de la vlvula.Indicaciones: presin sistlica de VD mayor de 50 mmHg, con gradiente de presin sistlica entre el VD y AP de ms de 50 mmHg.Administracin de prostaglandina E1 (en RN con estenosis grave).Fstula sistmico pulmonar.Valvuloplasta pulmonar percutnea, en la mayora de los casos los resultados son excelentes.Solo en un 4% se requiere de un segundo procedimiento en 15 aos

TRANSPOSICIN DE LOS GRANDES VASOS (TGV)

Defecto en la tabicacin tronco-conal espiral (no hay giro de 180).Ms de la mitad del orificio artico emerge del ventrculo derecho; ms de la mitad del orificio pulmonar emerge del ventrculo izquierdo.Definicin: Conexin ventrculo-arterial discordante en la que las grandes arterias estn conectadas con ventrculos inapropiados, sin importar las relaciones espaciales que tengan las grandes arterias entre s y con los ventrculos.Cardiopata en la cual existe discordancia ventrculo arterial con concordancia atrio ventricular; es decir, que la Ao es anterior y emerge del ventrculo anatmicamente derecho mientras que la AP es posterior y emerge del ventrculo anatmicamente izquierdo

TRANSPOSICIN DE LOS GRANDES VASOS (TGV)

TGV - ASPECTOS DE ANATOMIA

TGV - ASPECTOS DE ANATOMIADiscordancia Ventriculoarterial.Prevalencia: 2 a 7 casos por cada 10,000 RN vivosMs frecuente en sexo masculino .2 lugar dentro de las cardiopatas ciangenas.Mayor incidencia en hijos de madre diabtica y aosasAsociacin con ingesta de anfetaminas, trimetadiona y hormonas sexuales .Asociada a CIV, CIA y PCA.Sin tratamiento ni lesiones asociadas la mortalidad es de 100%, pero con Tx quirrgico disminuye hasta un 10%.

FISIOPATOLOGALos circuitos no estn conectados entre s; hay un circuito sistmico (derecho) y uno pulmonar (izquierdo).

MANIFESTACIONES CLNICAS El paciente con TGV nace por lo general de trmino, con buen peso y talla, pero pronto expresa cianosis intensa que no responde al uso de oxgeno. Conforme el conducto arterioso va cerrando, la cianosis va incrementndose y el px se deteriora de manera paulatina (mximo en 5 a 8 das).SIGNOSManifestaciones de IC: taquicardia, taquipnea, cardiomegalia, galope, hepatomegalia, anasarca. Soplos de CIV o estenosis pulmonar.Deformacin precordial por abombamiento debido a la dilatacin del VDDIAGNSTICORX de traxCorazn de tamao normal o cardiomegalia global leve Pedculo Vascular estrechoCirculacin pulmonar aumentada

ECGCrecimiento biatrial (ondas P acuminadas y melladas o bimodales) 1Hipertrofia ventricular derecha en neonatosPuede haber signos de hipertrofia biventricularOnda T es positiva en V1 y V21

EcocardiogramaAnlisis detallado de los aspectos morfofuncionalesAorta y arteria pulmonar se muestran paralelosTRATAMIENTO Es indispensable el diagnstico lo ms temprano posible.

El paciente necesitar obligatoriamente Tx quirrgico.

Se inicia prostaglandina E1 en infusin continua para evitar el cierre don conducto arterioso y mejorar la oxigenacin tisular.

Empleo de digital y diurtico (en caso de IC).

Necesitar ventilacin mecnica, catteres centrales venoso y arterial y monitorizacin de PVC y TA.

Tratamiento Definitivo: Mustard o Senning. Cuando no hay mejora o >6 meses.RADIODIAGNSTICORAYOS X

ECOCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA

MONITOREO: INTRODUCCINConsiste en el uso de diversos sensores y monitores que permiten el controlar / mediar las funciones vitales de los pacientes : Recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente, indicndonos su estado cardiorrespiratorio.Dicha monitorizacin complementa la funcin del personal sanitario sin sustituirla. Deber Interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz, anticipndose a las posibles complicacionesEs un factor calve en ele seguimiento del estado clnico del paciente. Mediante la observacin y el registro continuo de los parmetros fisiolgicos se valora el estado actual del paciente, su evolucin y la repercusin de la teraputica en su hemodinmica. Permite detectar precozmente alteraciones en el estado del paciente y actuar en consecuencia.El nivel de gravedad nos obligar a una monitorizacin mas o menos exigente: Monitorizacin invasiva y Monitorizacin no invasiva.34

MONITORIZACIN NO INVASIVA

La monitorizacin bsica no invasiva es la medida de las contantes vitales de forma incongruente, sin lesin de tejidos.Los principales parmetros en la monitorizacin no invasiva son:La frecuencia cardaca (Fc).La frecuencia respiratoria (Fr).La presin arterial por medio de manguito neumtico (PA).La saturacin de oxgeno (Sat O2). La temperatura corporal perifrica (T).

Existen diferentes tipos de monitores que nos muestran el valor digital de cada parmetro y su representacin grafica mediante ondas.Todo ello, junto con la exploracin y la observacin del nio, nos ayuda a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y actuar de forma adecuada sabiendo identificar las alarmas y reconocer las reales.

MONITORIZACIN CARDIACA Monitorizacin cardaca (y respiratoria): conector con tres cables (convencional) 5 cables (ECG completo) nos muestra la actividad cardaca y respiratoria.

Frecuencia cardiaca: Es la velocidad del pulso expresada en latidos por minuto. Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma continua mediante un monitor con ECG.Es el registro electrocardiogrfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardaca y el ritmo La frecuencia cardaca la deduce el monitor contando el nmero de ondas R por minuto en el ECG: obtener la derivacin donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva. La derivacin D1 ofrece buenas ondasP (refleja la actividad auricular) y con la derivacin D2 se obtienen buenos complejos QRS (actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones (BD,BIyPI) permiten la seleccin de las derivaciones I,II o III en el monitor.

MONITORIZACIN CARDIACAEl pulso vara con la edad, actividad fsica, estado emocional, fiebre, medicacin y hemorragiasAlteraciones clnicas: Bradicardia: Fc por debajo de los lmites considerados normales en el paciente. Taquicardia: Fc superior a los lmites considerados normales en el paciente. Arritmia: trastorno en la conduccin de los impulsos elctricos del corazn que provoca una alteracin en la secuencia regular del ritmo cardaco. Asistolia: ausencia de pulso cardaco. MONITORIZACIN CARDIACA

AHA: American Hearth AssociationIEC: Comisin ElectrotcnicaI nternacional.MONITORIZACIN RESPIRATORIAMonitoriza los movimientos respiratorios del paciente. Controla la frecuencia (respiraciones/minuto) y el patrn respiratorio: regular, superficial o irregular. El ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria que es activa y una fase de espiracin (pasiva). Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones torcicas producidas en un minuto, o De forma continua por medio de un monitor que nos ofrecer un dato numrico (Fr) y una onda que nos indicar el tipo de respiracin.Se realiza simultneamente con la monitorizacin del ECG:Taquipnea: respiracin rpida con FR superior a los valores establecidos como normales en el paciente Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores establecidos como normales en el paciente Pausas respiratorias o de Apnea: ausencia de flujo de aire durante 20 segundos o asociadas a cianosis o bradicardia. De forma objetiva valoraremos: sincrona de los movimientos respiratorios, tipo de respiracin, utilizacin de la musculatura auxiliar respiratoria, evidencia de aleteo nasal, quejido espiratorio o estridor inspiratorio. Para cuantificar la intensidad de la insuficiencia respiratoria existen diferentes escalas: Test de Silvermanen recin nacidos, Test DownesJones para bronquiolitis,...ELECTRODOSSe deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad adhesiva. Control de la piel para evitar lesiones o alergias. Colocacin de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello del nio o puedan producir isquemia en alguna extremidad. Comprobar que la onda se corresponde con el patrn respiratorio del paciente y que no se interponen artefactos cardacos, en este caso mejorar la posicin de los electrodos.

PRESIN ARTERIALEs la presin ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. Est determinada por el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica, por ello refleja tanto el volumen de eyeccin de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

Hay 2 medidas de presin: la presin sistlica, es la presin de la sangre con la contraccin de los ventrculos (presin mxima); la presin diastlica, es la presin que queda cuando los ventrculos se relajan (presin mnima); La presin arterial media (clculo de las anteriores):expresa la presin de perfusin a los diferentes rganos corporales. La unidad de medida es en milmetros de mercurio (mmHg).

La PA vara con la edad aumentando progresivamente. Variaciones de la PA en los casos de actividad, estados de dolor y administracin de tratamientos.Objetivar tambin signos de buena perfusin perifrica valorando diuresis, velocidad de relleno capilar, vasoconstriccin/vasodilatacin perifrica, etc.

Hipertensin arterial: elevacin de la PA por encima de los lmites establecidos segn la edad Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeos para la extremidad en la que se aplica Hipotensin arterial: disminucin de la PA por debajo de los lmites establecidos segn la edad Falsa hTAcon manguitos grandes para la extremidad en la que se aplica

PRESIN ARTERIALSe puede medir de forma intermitente mediante manguitos neumticos adaptados al tamao y edad del nio.

Elegir el tamao de manguito adecuado: La colocacin del manguito se har de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar, y la anchura debe comprender 2/3 de la extremidad. Comprobar que el manguito est totalmente desinflado. Se pondr la flecha indicadora del manguito en el paso de una arteria principal. Se conectar al cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja presin y la frecuencia de medicin segn lo requiera el estado del nio. En todos los monitores se puede realizar mediciones manuales fuera del intervalo programado.

PRESIN ARTERIALSeleccionar en el monitor el tipo de paciente: neonatal, peditrico o adulto ya que este factor determinar, en algunos monitores, la presin de inflado.

Rotar el manguito cada 46 horas o ms frecuentemente si la situacin del nio lo precisa. Observar la zona de aplicacin del manguito: temperatura, color, posible aparicin de hematomas o lesiones... No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con catteres venosos o arteriales ya que se puede causar dao tisular, obstruccin de la perfusin y del catter. La medicin de la PA tambin se puede realizar de forma continua e invasiva mediante catteres arteriales conectados a un sensor de monitorizacin y a un sistema de transcripcin de presiones, en este caso nos ofrecer una curva y el dato numrico de presiones.

SATURACIN DE OXIGENOTambin llamada pulsioximetra nos informa de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos a travs de la piel, de forma continua e incruenta. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del nio que posee un emisor de luz y un fotodetector; la intensidad y color de la luz que atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor que nos indica la saturacin de hemoglobina y la frecuencia cardaca. Luz ambiental excesiva (fototerapia, fluorescentes, lmparas de quirfano y fibra ptica): dan valores falsamente altos: Proteger el sensor con material opaco. Lecturas falsamente bajas o errticas en caso de hipotermia, mala perfusin perifrica, shock, administracin de drogas que producen vasoconstriccin o vasodilatacin perifrica, anemia, contrastes radiolgicos o azul de metileno, esmalte de uas, metahemoglobinemia.

PULSIOXIMETRARotacin de la ubicacin del sensor cada 4 horas o siempre que haya cambios en la zona.No se considerar siempre como valor absoluto, para un correcto seguimiento se contrastar con los valores obtenidos en sangre.Los lmites de fiabilidad se encuentran para SatO2 entre 80 y 95%. Una PaO2 de 60 mm de Hg se corresponde con una saturacin del 90%, por debajo de estos niveles pequeas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, SatO2 superiores al 95% pueden producir incrementos importantes en la PaO2 sin que se perciba un aumento significativo en la saturacin de oxgeno.La pulsioximetra es especialmente importante en los recin nacidos prematuros, ya que la oxigenoterapia puede producir secuelas como la displasia broncopulmonar y/o retinopata.

TEMPERATURALa obtencin de la temperatura perifrica se realizar mediante el clsico termmetro, o de forma continua mediante sensores externos (T cutnea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas trmicas (modo aire). Sensor para la temperatura cutnea en la zona del hgado. Se ha comprobado que una buena localizacin en neonatos para temperatura central es el hueco axilar, por estar menos expuesto a variables externas. La diferencia entre sta y la medicin axilar con termmetro estndard es de 0,3C. En estudios de la repercusin del estrs trmico en neonatos de bajo peso se ha observado que una temperatura central confortable se encuentraentre 36,8C y 37,3C.Para la medicin de la temperatura perifrica un buen lugar de colocacin es la planta del pie o el pulpejo del dedo gordo.

TEMPERATURASi realizamos el control de las dos temperaturas (central y perifrica), la resultante es la temperatura diferencial, y sta es un buen referente para evidenciar el estrs trmico que se pueda producir en el neonato. Se considera signo de estrs trmico cuando: Td> 1C (Td= Tc Tp). Otra forma ms invasiva de medir la temperatura central es por medio de sondas especiales insertadas en esfago, recto o arterias centrales y conectadas a un monitor. Valorar: Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 36C. Febrcula: temperatura corporal entre 3738C. Hipertermia: temperatura superior a 38C.

EVENTUALIDADES DETECTADAS EN MONITOREO DE CONSTANTES VITALES CIANOSIS TAQUICARDOA TAQUIPNEA PERSISTENTE ASIMETRIA DE PULSOS PERIFRICOS HEPATOMEGALIA IRRITABILIDAD SUDORACION PERFUSIN CAPILAR DBITO URINARIO EDEMA PERIFRICO PALIDEZ CARDIOMEGALIA ESTERTORES SIBILANTES PULMONARES