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Adriana Lúcia Agnelli Meirelles Costa
Estudo das alterações histológicas da vesícula
biliar de doentes submetidos à colecistectomia
videolaparoscópica por colecistolitíase
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Ciências
Área de concentração: Cirurgia do Aparelho Digestivo
Orientador: Prof. Dr. Cláudio José Caldas Bresciani
São Paulo
2009
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Costa, Adriana Lúcia Agnelli Meirelles Estudo das alterações histológicas da vesícula biliar de doentes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica por colecistolitíase / Adriana Lúcia Agnelli Meirelles Costa. -- São Paulo, 2009.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Gastroenterologia. Área de concentração: Cirurgia do Aparelho Digestivo. Orientador: Cláudio José Caldas Bresciani.
Descritores: 1.Neoplasias da vesícula biliar 2.Colescistectomia laparoscópica 3.Metaplasia 4.Adenomioma 5.Alterações histológicas da vesícula biliar
USP/FM/SBD-160/09
Aos meus pais, Liliana e Morvan, os grandes
professores da minha vida. Meu amor e minha
gratidão.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, professor Dr. Cláudio José Caldas Bresciani, que ao
longo destes anos passei a admirar não apenas como cirurgião e professor,
mas também como pessoa humana, pela oportunidade concedida e por
todos os momentos dedicados ao desenvolvimento deste trabalho.
Ao professor Dr. Alexandre Iwao Sakano, pela amizade, pelo apoio e pelo
esforço para a concretização desta etapa.
Ao professor Dr. José Humberto Tavares Guerra Fregnani, grande amigo,
cirurgião competente e habilidoso, pelo estímulo recebido e pela análise
estatística desta dissertação.
Ao professor Dr. Rodrigo Oliva Perez por sua contribuição com importante
material para realização desta dissertação.
Ao professor Dr. Tércio de Campos, estimado amigo, pelas sugestões
valiosas e incentivo constante.
Ao professor Dr. Luiz Augusto Carneiro D’Albuquerque, pelo apoio, pelas
frequentes palavras de estímulo durante a realização deste estudo, e pelas
inovações no Programa de pós-graduação desta Disciplina, que muito
contribuíram para o desenvolvimento dos trabalhos.
Ao professor Dr. Marcel Cerqueira César Machado e ao professor Dr. Dan
Linetsky Waitsberg pelo compromisso em formar pesquisadores neste
programa de pós-graduação.
Ao professor Dr. José Jukemura, pelas orientações recebidas e pela
esmerada dedicação ao programa de pós-graduação desta Disciplina.
À professora Dra. Yara de Menezes pela atenção e por sua contribuição
com as fotos de morfologia microscópica desta dissertação.
À professora Dra. Sheila Aparecida Coelho Siqueira, pelas orientações
recebidas, pela atenção e contribuições na revisão de conceitos de
Anatomia Patológica deste estudo.
Ao professor Dr. Ivan Cecconello, pela dedicada coordenação da Disciplina
de Cirurgia do Aparelho Digestivo do HCFMUSP, mantendo-a como ícone
nacional.
A todos os professores da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e aos
colegas do curso de pós-graduação, pela amistosa acolhida.
Às secretárias da Pós-graduação do Departamento de Gastroenterologia –
Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo, Myrtes Freire de Lima e Vilma
de Jesus Libério, pelo auxílio nas várias fases do curso de pós-graduação e
à bibliotecária Marta Regina Rodrigues pela contribuição nas pesquisas
bibliográficas.
Aos funcionários do Arquivo Médico do HCFMUSP, pela atenção e apoio.
Ao meu precioso irmão, Dr. Morvan Meirelles Costa Júnior, por seu apoio,
seu exemplo, e principalmente por sua coragem e fé, que se constituíram em
grande estímulo para mim.
“Quem perde os seus bens, perde muito; quem perde um amigo,
perde mais; mas quem perde a coragem, perde tudo.”
Miguel de Cervantes
(1547 - 1616)
NORMALIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,
Valéria Vilhena. 2ª edição. São Paulo: Serviço de Biblioteca e
Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
Sumário
Agradecimentos Normalização adotada Lista de figuras Lista de tabelas Lista de gráficos
Lista de abreviaturas e símbolos Resumo Summary
1. INTRODUÇÃO 2
2. OBJETIVOS 18
3. MÉTODOS 20
4. RESULTADOS 29
5. DISCUSSÃO 56
6. CONCLUSÕES 75
7. ANEXOS 78
8. REFERÊNCIAS 83
Apêndice
Lista de figuras
Figura 1. Foto de espécime vesicular preparado para estudo
anátomo-patológico de microscopia óptica com
representação completa da vesícula biliar 13
Figura 2. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
colecistite xantogranulomatosa 23
Figura 3. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
área de adenomiomatose 23
Figura 4. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
colesterolose
24
Figura 5. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
metaplasia pilórica
25
Figura 6. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
metaplasia intestinal
25
Figura 7. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
adenocarcinoma, apresentando área de displasia
26
Figura 8. Desenho esquemático demonstrando a área de
fígado a ser dissecada na colecistectomia extendida
(linfonodos a serem ressecados: N1 = linfonodos do
ducto cístico, da veia porta, do ligamento
hepatoduodenal e do hilo hepático, N2 = linfonodos
ao redor da cabeça do pâncreas, do duodeno e do
tronco celíaco)
78
Lista de tabelas
Tabela 1. Frequência das alterações histológicas estudadas 30
Tabela 2. Características dos doentes com câncer da vesícula
biliar 32
Tabela 3. Análise das alterações histológicas em relação ao
gênero 34
Tabela 4. Análise das alterações histológicas em relação a
faixas de idade 37
Tabela 5. Médias de idade de ocorrência das alterações
histológicas estudadas 40
Tabela 6. Análise das alterações histológicas em relação à
presença ou não de sintomatologia 42
Tabela 7. Análise das alterações histológicas em relação ao
tempo de sintomatologia (sintomas até um ano ou
há mais de um ano antes da intervenção cirúrgica) 45
Tabela 8. Análise das alterações histológicas em relação ao
tamanho dos cálculos 48
Tabela 9. Análise das alterações histológicas em relação ao
número de cálculos 51
Tabela 10. Análise das alterações histológicas em relação à
metaplasia pilórica e metaplasia intestinal 54
Lista de gráficos
Gráfico 1. Frequência das alterações histológicas estudadas 31
Gráfico 2. Alterações histológicas em relação ao gênero 35
Gráfico 3. Alterações histológicas em relação a faixas de idade 38
Gráfico 4. Alterações histológicas em relação à presença ou
não de sintomatologia 43
Gráfico 5. Alterações histológicas em relação ao tempo de
sintomatologia (sintomas até um ano ou há mais de
um ano antes da intervenção cirúrgica) 46
Gráfico 6. Alterações histológicas em relação ao tamanho dos
cálculos 49
Gráfico 7. Alterações histológicas em relação ao número de
cálculos 52
Lista de abreviaturas e símbolos
apud citado por
CIO Colangiografia intra-operatória
cm centímetros
Dr. Doutor
Dra. Doutora
et al. e outros
EUA Estados Unidos da América
g grama
http hypertext transfer protocol (dados de internet)
ml mililítros
mm milímetros
Nº número
p página
TNM Sistema de estadiamento para câncer (Anexo B e C)
% por cento
= igual a
> maior que
Resumo
Costa ALAM. Estudo das alterações histológicas da vesícula biliar de doentes submetidos a colecistectomia videolaparoscópica por colecistolitíase [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009. 88p.
INTRODUÇÃO: O câncer da vesícula biliar é a lesão maligna mais comum da árvore biliar e pouco se sabe sobre a sua carcinogênese. O possível caráter pré-neoplásico das alterações histológicas da vesícula biliar vem sendo estudado recentemente. O objetivo deste estudo foi identificar e quantificar as alterações histológicas da vesícula biliar no nosso meio e correlacioná-las com dados clínicos, e correlacionar as alterações metaplásicas, em separado, com as demais alterações encontradas.
MÉTODOS: Neste estudo retrospectivo realizado entre novembro de 1999 a dezembro de 2006, foram avaliados 1.689 prontuários de doentes submetidos a colecistectomia laparoscópica por colecistolitíase. Os doentes foram divididos em relação à idade em doentes com até 60 anos e com mais de 60 anos. Em relação ao tempo de sintomas antes da cirurgia foram agrupados em doentes sem sintomas, doentes com sintomas até 1 ano, e doentes com sintomas por mais de 1 ano antes da cirurgia. Em relação ao tamanho e número dos cálculos foram agrupados em doentes com cálculos de até 10 mm, e aqueles com cálculos maiores que 10 mm, e em doentes com cálculos únicos ou múltiplos.
RESULTADOS: Eram mulheres 1.238 doentes (73,3%) e 451 eram homens (26,7%). Apresentaram idade de até 60 anos 1.192 doentes (70,6%) e 497 (29,4%) apresentaram mais de 60 anos. Apresentaram cálculos menores que 10 mm 1.319 doentes (78,1%) e 370 doentes (21,9%) apresentaram
cálculos maiores que 10 mm. Foi observado inflamação aguda em 174 doentes (10,3%), gangrena em 23 (1,4%), abscesso em 8 (0,4%), colesterolose em 305 (18,1%), adenomiomatose em 40 (2,4%), colecistite xantogranulomatosa em 29 (1,7%), fibrose em 12 (0,7%), escleroatrofia em 20 (1,2%), pólipo hiperplásico em 3 (0,2%), pólipo de colesterol em 17 (1,0%), metaplasia pilórica em 72 (4,3%), metaplasia intestinal em 18 (1,1%), displasia em 4 (0,2%), câncer em 2 (0,1%). Não foram observados pólipos adenomatosos.
CONCLUSÕES: O sexo masculino apresenta maior freqüência de complicações inflamatórias que o feminino. Não há relação entre o tempo de sintomas e uma maior ocorrência das alterações histológicas estudadas, excetuando-se a colecistite xantogranulomatosa. Nos doentes idosos há maior ocorrência de adenomiomatose, gangrena e abscesso. Há aumento progressivo de idade para a ocorrência de metaplasia pilórica, metaplasia intestinal, displasia e câncer. O tamanho dos cálculos não guarda relação com a ocorrência das alterações estudadas, exceto para colecistite aguda que se associou com cálculos pequenos e múltiplos. Há associação entre a ocorrência de metaplasia pilórica e adenomiomatose, metaplasia pilórica e displasia, metaplasia pilórica e câncer. Há também associação entre a ocorrência de metaplasia intestinal e metaplasia pilórica, metaplasia intestinal e adenomiomatose, metaplasia intestinal e displasia, metaplasia intestinal e câncer.
Descritores: 1-neoplasias da vesicular biliar 2-colecistectomia laparoscópica 3-metaplasia 4-adenomioma 5-alterações histológicas da vesícula biliar
Summary
Costa ALAM. Study of the histological gallbladder alterations in patients submitted to laparoscopic cholecystectomy for cholecystolithiasis [dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2009. 88p.
INTRODUCTION: Gallbladder cancer is the most common malignant lesion of the biliary tree; yet, little is known about its carcinogenesis. The possible preneoplastic character of histological gallbladder alterations has been studied in recent medical literature. The purpose of this study was to identify and quantify histological gallbladder alterations in our population, to correlate them with clinical data, and to correlate the metaplastic alterations, separately, with the other histological alterations found.
METHODS: In this retrospective study conducted between November,1999 and December, 2006, the medical records of 1.689 patients who were submitted to laparoscopic cholecystectomy by cholecystolithiasis were analyzed. The patients were classified according to age: 60 years or younger, and older than 60. In relation to the duration of symptoms before the surgery, they were grouped according to: patients without symptoms, patients with symptoms for 1 year or less, and patients with symptoms for over 1 year before the surgery. In relation to the size and number of the gallstones, they were grouped according to: patients with gallstones of 10 mm or less, and those with gallstones over 10 mm, and those with single or multiple gallstones.
RESULTS: There were 1,238 (73.3%) female and 451 (26.7%) male patients. In relation to age, 1,192 patients were 60 or younger (70.6%) and 497 (29.4%) were older than 60. There were 1.319 (78.1%) patients with
gallstones smaller than 10 mm and 370 patients (21.9%) with gallstones larger than 10mm. Acute choelcystitis was observed in 174 patients (10.3%), gangrene in 23 (1.4%), abscess in 8 (0.4%), cholesterolosis in 305 (18.1%), adenomyomatosis in 40 (2.4%), xanthogranulomatous cholecystitis in 29 (1.7%), fibrosis in 12 (0.7%), sclero-atrophic gallbladder in 20 (1.2%), hyperplasic polyp in 3 (0.2%), cholesterol polyp in 17 (1.0%), pyloric metaplasia in 72 (4.3%), intestinal metaplasia in 18 (1.1%), dysplasia in 4 (0.2%), and cancer in 2 (0.1%). No adenomatous polyp was found.
CONCLUSIONS: Male patients have more inflammatory complications than females. With the exception of xanthogranulomatous cholecystitis, there is no correlation between symptom duration and an increased occurrence of the histological alterations studied. In the elderly patients, the occurrence of adenomyomatosis, gangrene and abscess is more frequent. The size of gallstones has no relationship with the occurrence of the histological alterations studied, except for acute cholecystitis, which is associated with small and multiple gallstones. There is an association between pyloric metaplasia and the following: adenomyomatosis, dysplasia, and cancer. There is also an association between intestinal metaplasia and the following: pyloric metaplasia, adenomyomatosis, dysplasia, and cancer.
Descriptors:
1-gallbladder neoplasms 2-cholecystectomy, laparoscopic 3-metaplasia 4-adenomyoma 5- histological gallbladder alterations
INTRODUÇÃO
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
2 INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
Em 1987, Mouret e Dubois introduziram no meio científico a
colecistectomia videolaparoscópica, que rapidamente se difundiu, tornando-
se hoje o padrão-ouro de tratamento da colecistolitíase, por apresentar um
menor trauma cirúrgico, retorno mais precoce às atividades, assim como
menor índice de complicações em relação à via aberta no que se refere à
parede abdominal e em relação a alterações da dinâmica respiratória, além
de melhor resultado estético e custos praticamente equivalentes (Dubois et
al., 1991; Alves et al., 1997; De Pouvrourville et al., 1997; Tewari, 2006).
Devido à alta prevalência de litíase vesicular na população em geral,
a colecistectomia é, na atualidade, a cirurgia do aparelho digestivo mais
realizada no mundo, ocorrendo 750.000 novas intervenções a cada ano nos
EUA (Patiño e Quintero, 1998; Lazcano-Ponce et al., 2001; Flum et al., 2003;
Shih et al., 2007). No Brasil, estima-se que 15% dos indivíduos com mais de
20 anos apresentem colecistolitíase (Coelho et al., 1991).
A introdução de uma cirurgia menos agressiva, permitiu tratamento
mais precoce da colecistolitíase e em maior número de pessoas, havendo
possibilidade maior de diagnóstico do câncer incidental da vesícula biliar,
assim como o diagnóstico em estádios mais precoces.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
3 INTRODUÇÃO
O câncer da vesícula biliar é a lesão maligna mais comum da árvore
biliar, sendo também o quinto tumor maligno mais frequente do aparelho
digestivo (Bartlett, 2000; Tazuma e Kajiyama, 2001; Lam et al., 2005; Shih et
al., 2007). Foi descrito primeiramente por Maxmilian De Stoll, em duas
autópsias em 1777 (Nevin1, 1976 apud Lazcano-Ponce et al., 2001;
Gourgiotis et al., 2008).
A associação entre colecistolitíase e câncer da vesícula biliar é bem
conhecida, ocorrendo em mais de 80% dos casos de câncer (Ziliotto Jr et al.,
1985; Donohue et al., 1998; Lazcano-Ponce et al., 2001; Lam et al., 2005;
Kapoor, 2006a; Rodríguez-Fernández et al., 2006). E, a ocorrência de
câncer da vesícula biliar em pacientes com colecistolitíase situa-se em torno
de 0,3 a 3% (Bartlett, 2000).
É doença conhecida por sua evolução frequentemente rápida e com
alta taxa de mortalidade. O fator prognóstico principal é o estádio patológico
da doença2 (Donohue et al., 1998; Bartlett, 2000; Lazcano-Ponce et al.,
2001).
Acredita-se que a fina parede da vesícula e a presença de uma
camada muscular única facilitem a invasão tumoral e a extensão direta do
tumor da parede vesicular para o leito hepático adjacente. Tal peculiaridade
1 Nevin JE. Carcinoma of the gallbladder. Cancer. 1976; 37:141-8.
2 Diversos sistemas de estadiamento foram descritos para o câncer da vesícula biliar, sendo os mais utilizados o da AJCC (American Joint Committee on Cancer) e o da UICC (União Internacional Contra o Câncer) (ver Anexo B e C, p.79-81).
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
4 INTRODUÇÃO
anatômica contribui para a ocorrência de doença local e regionalmente
avançada, frequentemente presente no momento do diagnóstico, além de
favorecer a disseminação linfática, observada em cerca de 50% dos doentes
no momento do diagnóstico (Bartlett et al.,1996, Sheth et al., 2000; Lazcano-
Ponce et al., 2001, Rodríguez-Fernández et al., 2006).
Em sua fase inicial o câncer da vesícula biliar não produz sintomas
característicos, e muitas vezes o seu diagnóstico se faz incidentalmente por
estudo anátomo-patológico do espécime ressecado durante colecistectomia
ou ainda em estádio avançado da doença (Gourgiotis et al., 2008). É raro o
doente apresentar sintomatologia pelo tumor e exibir sobrevida longa após o
tratamento cirúrgico (Kayhara e Nagakawa, 2007). Menos de 10% dos
doentes apresentam tumores ressecáveis no momento do diagnóstico
(Sheth et al., 2000; Tazuma e Kajiyama, 2001).
Muito embora tenhamos hoje a nosso alcance sofisticados exames de
imagem, a avaliação do câncer da vesícula biliar no período pré-operatório
frequentemente é difícil pela presença de um grande número de cálculos
que atrapalham a observação adequada da mucosa vesicular, bem como
nos casos de tumores planos, e nos casos onde há espessamento difuso da
parede vesicular (Aoki et al., 2002; Akyürek et al., 2004; Rodríguez-
Fernández et al., 2006). Ocorre, dessa forma, que menos de 30% dos
doentes são diagnosticados no período pré-operatório (Donohue et al., 1998;
Sheth et al., 2000). Em 15 a 30% dos doentes com câncer não há evidência
de sua presença mesmo durante a intervenção cirúrgica, sendo feito o
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
5 INTRODUÇÃO
diagnóstico no período pós-operatório, quando do estudo da vesícula biliar
ressecada (Akyürek et al., 2004).
O prognóstico é ruim: a média de sobrevida é de 6 meses e a taxa de
sobrevida global após 5 anos é de menos de 5% (Sheth et al., 2000; Tazuma
e Kajiyama, 2001; Lazcano-Ponce et al., 2001; Gourgiotis et al., 2008).
Tsukada et al. (1996) relataram uma taxa de sobrevida de 5 anos
para doentes no estádio I da classificação TNM de 91%, doentes no estádio
II de 85%, doentes no estádio III de 40% e doentes no estádio IV de 19%3.
A causa de morte por câncer vesicular continua sendo secundária a
progressão loco - regional da doença (invasão do fígado e estruturas portais
adjacentes, icterícia, falência hepática, carcinomatose peritoneal, inanição e
infecção).
Portanto, o pequeno grupo de doentes com sobrevida prolongada é
constituído por aqueles cujos tumores são iniciais, dos quais a maioria é
diagnosticada incidentalmente após colecistectomia por colecistolitíase
(Akyürek et al., 2004; Misra et al., 2006).
A ocorrência de câncer incidental da vesícula biliar varia de 0,3 a 2%
de todas as colecistectomias realizadas por condições benignas (Ziliotto Jr et
al., 1985; Jukemura et al.,1997; Tazuma e Kajiyama, 2001; Weinstein et al.,
2002; Lam et al., 2005; Sun et al., 2005; Misra et al., 2006; Rodríguez-
3 Ver classificação TNM em Anexo B, p.79.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
6 INTRODUÇÃO
Fernández et al., 2006). Nos doentes acima de 70 anos a incidência de
câncer em vesículas biliares removidas é ainda maior, com uma taxa que
varia de 6,2 a 12,1% (Andrews et al.4, 1969 apud Greager e Chao, 1996).
Um grande levantamento realizado na Alemanha, onde foram
analisadas 117.840 vesículas ressecadas por vídeolaparoscopia revelou
incidência de 0,35% de câncer incidental da vesícula biliar (Paolucci et al.,
1999).
O câncer vesicular é doença mais frequente em mulheres (duas a seis
vezes mais que em homens) e sua incidência aumenta com a idade, sendo
máxima na sétima década de vida. A sua incidência apresenta também,
além de diferenças quanto à idade e sexo, diferenças quanto a distribuição
geográfica (Jukemura et al., 1997; Bartlett, 2000; Kumar et al., 2006;
Rodríguez-Fernández et al., 2006; Kayhara e Nagakawa, 2007; Gourgiotis et
al., 2008).
É doença prevalente em países do Oriente: Índia, algumas áreas do
Japão e Coreia, leste Europeu e Israel (Sheth et al., 2000; Kapoor, 2006a;
Shukla, 2006; Kayhara e Nagakawa, 2007). A grande variação geográfica
observada na sua incidência se correlaciona com a incidência de
colecistolitíase na população estudada, exceto no Japão onde mais
4 Andrews EC, Bennet DE, Arhelger RB. Carcinoma of the gallbladder: report of 45 cases. South Med J. 1969; 62:573-8.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
7 INTRODUÇÃO
comumente se observa câncer em vesículas biliares sem cálculos (Shukla,
2006; Kapoor, 2006a).
Populações de risco muito elevado são encontradas em países
andinos (principalmente na Bolívia e no Chile), também na Índia e na
população hispânica e indígena dos EUA, onde as taxas de incidência para
mulheres oscilam entre 10 a 15 casos por 100.000 habitantes, enquanto
para homens oscilam entre 3,5 a 7,0 casos por 100.000 habitantes (Sheth et
al., 2000; Andia et al., 2006). No Chile, apontado como o local no mundo de
maior incidência de câncer vesicular, a doença é observada em 3 a 4% das
vesículas ressecadas por colecistolitíase (Andia et al., 2006). Além da alta
incidência de colecistolitíase, são populações de maior miscigenação com
índios, apoiando o conceito de que a suscetibilidade aumentada depende
também de fatores genéticos (Lazcano-Ponce et al., 2001; Andia et al.,
2006; Kumar et al., 2006; Rodríguez-Fernández et al., 2006).
As populações com baixo risco para câncer encontram-se em países
desenvolvidos, como no norte da Europa, e na população branca não-
hispânica dos EUA, onde as taxas de incidência são 1,3 casos por 100.000
habitantes para as mulheres e 0,8 casos por 100.000 habitantes para os
homens (Andia et al., 2006).
Em nosso meio, Jukemura et al. (1997) observaram uma incidência
de câncer incidental da vesícula biliar de 1,68% em 475 espécimes
vesiculares ressecados por colecistolitíase. Observaram também que a
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
8 INTRODUÇÃO
incidência progride conforme aumenta a idade, chegando a
aproximadamente 6% nos doentes com mais de 60 anos.
Outros fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de vesícula
são a presença de malformação da junção pancreato-biliar, colangite
esclerosante primária, obesidade, hormônios sexuais (estrogênio), infecção
bacteriana crônica da vesícula biliar (particularmente por Salmonella typhi) e
a presença de vesícula em porcelana (Sheth et al., 2000; Tazuma e
Kajiyama, 2001; Rodríguez-Fernández et al., 2006). Acredita-se ainda que
fatores dietéticos como baixa ingesta de fibras e consumo de carne
vermelha possam estar associados, mas esta associação ainda não foi
estabelecida (Kumar et al., 2006).
A etiologia e a patogenia do câncer da vesícula biliar são pouco
conhecidas quando comparadas a outros tumores malignos do aparelho
digestivo. A principal dificuldade em se estudar as lesões precursoras desta
doença é a impossibilidade de acompanhamento já que o diagnóstico é
estabelecido após a colecistectomia. Dessa forma, a evidência da relação
destas lesões com o câncer é muitas vezes obtida de forma indireta.
São conhecidos dois principais modelos através dos quais a
transformação maligna se produziria: a sequência metaplasia-displasia-
carcinoma e a sequência adenoma-carcinoma. No primeiro modelo o câncer
se desenvolve a partir do aparecimento de metaplasia. Na segunda via é
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
9 INTRODUÇÃO
proposta uma transformação maligna a partir de uma neoplasia benigna,
como os pólipos adenomatosos.
Um possível caráter pré-neoplásico das alterações histológicas
observadas na vesícula biliar vem sendo estudado na literatura recente.
A adenomiomatose – ou doença diverticular da vesícula biliar – é uma
condição degenerativa da vesícula biliar caracterizada pela hiperplasia da
mucosa da parede vesicular, e hipertrofia da camada muscular, com
invaginação da mucosa na camada muscular hipertrófica. As anormalidades
podem ser difusas, segmentares ou mesmo localizadas, formando nódulos
(adenomioma). Pouco se sabe sobre a sua etiologia, sendo aventada como
hipótese para o aparecimento destas invaginações a ocorrência de
contração muscular anormal e consequente aumento da pressão
intraluminar (Aldridge et al., 1991; Sermon et al., 2003).
A adenomiomatose está incluída no grupo das colecistoses,
juntamente com a colesterolose, que representam alterações não-
inflamatórias da vesícula biliar. É geralmente um achado incidental do
exame histológico, e sua associação com litíase vesicular é elevada. A
maioria dos doentes permanece assintomática, mas dor em cólica no
quadrante superior direito pode ocorrer, embora seja clinicamente
indistinguível do quadro de litíase vesicular sintomática se estiver associada
à presença de cálculos. A adenomiomatose é observada em doentes de
meia-idade e há aumento da incidência com o aumento da idade, variando
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
10 INTRODUÇÃO
de 0,6 a 33,3% (Sermon et al., 2003; Neiva e Fernandes, 2004). A maior
ocorrência de adenomiomatose em doentes com presença de malformação
da junção pancreato-biliar também foi verificada (Tazuma e Kajiyama, 2001).
Embora tenha sido apontada primeiramente como uma alteração
histológica benigna, relatos de casos de câncer associados a áreas de
adenomiomatose – especialmente no fundo da vesícula – foram descritos, e
é sugerido que a adenomiomatose seja realmente uma lesão pré-neoplásica
(Aldridge et al., 1991; Sheth et al.,2000; Tazuma e Kajiyama, 2001).
O mais estudado, entretanto, é a ocorrência de pólipos
adenomatosos. A sequência adenoma-carcinoma na vesícula biliar foi
sugerida por Kozuka et al. (1982) que revisaram o exame histológico de
1.605 vesículas biliares ressecadas, e constataram onze vesículas com
pólipos adenomatosos benignos, sete com pólipos adenomatosos com sinais
de transformação maligna e 79 vesículas com carcinoma invasivo,
observando componente adenomatoso em 15 casos de carcinoma invasivo
e em todos os casos de carcinoma in situ.
Em estudo chileno com 21.412 doentes colecistectomizados foi
realizado o diagnóstico de câncer da vesícula biliar em 884 casos e de
pólipo em 219 casos, dos quais apenas 15% eram pólipos adenomatosos
(32 casos), sendo a maioria do tipo tubular. Foram encontrados oito casos
de câncer associado a pólipo adenomatoso, o que representa ocorrência de
transformação maligna em 25% dos pólipos adenomatosos observados, mas
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
11 INTRODUÇÃO
corresponde, no entanto, a menos de 1% do total de câncer da amostra
(Roa et al., 2004).
Outro estudo, ao analisar 51 casos de câncer da vesícula biliar em
estágio inicial, observou neoplasia originada de pólipo adenomatoso em sete
casos (13,7%), o restante ocorreu sem relação com pólipos adenomatosos
(Kijima e Watanabe ,1989).
A ocorrência de pólipos na vesícula biliar, porém, é pouco frequente,
sendo estimado o seu encontro em aproximadamente 1% das
colecistectomias por colecistolitíase (Roa et al., 2004). De todos os tipos de
pólipos, apenas os adenomatosos são associados à ocorrência de câncer.
A transformação maligna de um pólipo adenomatoso é um evento incomum
e sua evolução, como em outros órgãos, mantém relação com o tamanho do
pólipo. Portanto, a sequência adenoma-carcinoma – embora exista na
vesícula – parece ter uma importância menor que a demonstrada em outros
tumores do tubo digestivo como o câncer colorretal (Tazuma e Kajiyama,
2001; Roa et al., 2004; Roa et al., 2006a).
A colesterolose – que também é uma alteração não-inflamatória –
caracteriza-se por hiperemia da mucosa com elevações superficiais
amareladas pelo acúmulo de lipídios, o que contribui para a formação de
pólipos de colesterol. Está associada à litíase vesicular em 10-15% das
vezes e ocorre em 5 a 35% das vesículas biliares examinadas durante
necrópsias. Não há diferenças em sua distribuição quanto ao sexo, e a sua
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
12 INTRODUÇÃO
ocorrência é maior em doentes acima de 40 anos. Não existem registros de
transformação maligna (Neiva e Fernandes, 2004).
A colecistite xantogranulomatosa é um processo inflamatório incomum
e destrutivo da vesícula biliar. Supostamente a lesão inicia-se com um
processo inflamatório seguido de uma reação de granulomatose
caracterizada por proliferação fibrosa e infiltração de macrófagos na parede
vesicular. Esta alteração histológica é muito relacionada à presença de
cálculos e ocorre em aproximadamente 2% dos espécimes analisados após
colecistectomia, afetando igualmente homens e mulheres (Spinelli et al.,
2006; Kwon e Sakaida, 2007).
A inflamação pode se estender a estruturas adjacentes e pode ser
confundida com câncer (Lee et al., 2003; Kapoor, 2006b). Um estudo
prospectivo indiano de 60 pacientes que apresentavam vesícula biliar de
parede espessada à ultrassonografia e tomografia computadorizada do
abdome, revelou após a colecistectomia que apenas dois doentes tinham
câncer. Dos 60 doentes, 28 apresentaram colecistite xantogranulomatosa
(Srikanth et al., 2004).
É interessante notar que a associação de câncer da vesícula biliar
com colecistite xantogranulomatosa já foi relatada, tendo sido observada em
9 a 12% das vesículas com esta alteração inflamatória. Kwon e Sakaida
(2007) estudaram 2.012 vesículas ressecadas e representadas
completamente (Figura 1), e observaram colecistite xantogranulomatosa em
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
13 INTRODUÇÃO
60 vesículas, sendo que seis destes casos (10%) mostraram associação
entre colecistite xantogranulomatosa e câncer.
Figura 1. Foto de espécime vesicular preparado para estudo
anátomo-patológico de microscopia óptica com
representação completa da vesícula biliar
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
14 INTRODUÇÃO
A associação de câncer da vesícula biliar com colecistite aguda
também já foi verificada. Lam et al. (2005) observaram em um levantamento
na população de Hong Kong, onde estudaram 2.700 doentes submetidos a
colecistectomia laparoscópica por colecistite aguda, a ocorrência de 63
casos de câncer (2,3%). Observaram que os doentes com colecistite aguda
e câncer eram em média 11,4 anos mais velhos que os com colecistite
aguda sem câncer, achado também observado por Chao et al. (1998).
Ponderam que a condição inflamatória geralmente ofusca o câncer, tornando
o diagnóstico pré-operatório mais difícil, porém o desenvolvimento da
complicação (colecistite aguda) pode ter levado a um diagnóstico mais
precoce de câncer e por isso a uma possibilidade maior de sobrevida longa.
O câncer de vesícula biliar é associado também à metaplasia pilórica
e à metaplasia intestinal, mais especialmente à metaplasia intestinal. As
alterações metaplásicas são observadas dentro da área tumoral e mais
frequentemente na área que circunda o tumor. A displasia costuma também
ser observada na área que circunda o tumor, donde se deduz que poderia
ser um estágio de progressão da metaplasia para o câncer (Kijima e
Watanabe, 1989; Roa et al., 2006a).
Ao analisarem mil espécimes vesiculares, Yamagiwa e Tomiyama
(1986) observaram metaplasia pilórica em 45% das vesículas biliares sem
cálculos, e metaplasia intestinal em apenas 4%. Na presença de
colecistolitíase observaram aumento da frequência destas alterações:
metaplasia pilórica em 77,2% dos casos e metaplasia intestinal em 30,6%.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
15 INTRODUÇÃO
A análise revelou que, apesar de a metaplasia pilórica ter sido observada em
maior número de vesículas biliares, apenas a metaplasia intestinal mostrou
semelhança de distribuição – em relação à localização – com a displasia e o
câncer, fato que os levou a considerar que a metaplasia intestinal esteja
realmente envolvida na carcinogênese da vesícula biliar, seguindo o modelo
metaplasia-displasia-câncer.
Roa et al. (2006a), observaram nas vesículas com câncer infiltrativo, a
presença de metaplasia, displasia e carcinoma in situ em 66%, 81,3% e 69%
respectivamente. Constataram que a lesão mais comumente associada à
displasia foi a metaplasia intestinal. Ponderam, entretanto, que a displasia
não associada ao câncer de vesícula biliar é uma lesão infrequente, e ocorre
em menos de 1% das colecistectomias.
A presença de displasia e carcinoma in situ próximos a áreas de
câncer invasivo também foi demonstrada por Black5 (1984) citado por
Bartlett et al. (2000).
Como já exposto, a associação entre colecistolitíase e câncer da
vesícula biliar é bem estabelecida. E devido à grande incidência de
colecistolitíase em nosso meio, o câncer da vesícula biliar é uma realidade
com a qual se pode deparar a qualquer momento.
5 Black WC. The morphogenesis of gallbladder carcinoma. In: Fenoglio CM, Wolff M, editors.
Progress in surgical pathology. New York: Masson; 1984, p. 207-33.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
16 INTRODUÇÃO
Tendo em vista as evidências da associação das alterações
histológicas observadas na vesícula biliar com colecistolitíase e o câncer
vesicular, um maior entendimento dos eventos que culminam com este
desfecho possa talvez ser obtido com o estudo destas alterações nos
espécimes ressecados, o que certamente contribuiria para a melhoria das
opções de tratamento disponíveis para esta doença gravíssima.
OBJETIVOS
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
18 OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
Os objetivos deste estudo são:
1) Identificar e quantificar as alterações histológicas da vesícula biliar de
doentes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica por
colecistolitíase, e correlacioná-las com dados clínicos;
2) Correlacionar as alterações metaplásicas (metaplasia pilórica e
metaplasia intestinal) com os outros achados anátomo-patológicos
das vesículas biliares examinadas.
MÉTODOS
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
20 MÉTODOS
3. MÉTODOS
Este é um estudo retrospectivo de análise de 1.689 prontuários de
doentes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica no período de
fevereiro de 1991 a dezembro de 2004.
A amostra foi selecionada a partir de um banco de dados de 2.336
doentes. Para inclusão na amostra os prontuários deveriam conter nome,
sexo, idade do doente, o exame anátomo-patológico, informação sobre o
tempo de sintomas e, tamanho e número dos cálculos. Dessa forma, foram
excluídos do estudo 647 prontuários.
Em todos os doentes foi estabelecido o diagnóstico de colecistolitíase
através de exame ultrassonográfico do abdome. Em nenhum doente incluído
foi aventada a hipótese de neoplasia da vesícula biliar no período pré-
operatório.
Os doentes foram operados por diversos cirurgiões supervisionados
por um mesmo grupo. A sistemática utilizada impôs que após a retirada da
vesícula biliar da cavidade abdominal um exame macroscópico era realizado
pelo cirurgião, e diante de área suspeita, o espécime era encaminhado para
exame de congelação.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
21 MÉTODOS
Em todos os casos, a vesícula biliar foi retirada do abdome envolvida
por um saco plástico, para proteção da cavidade e também da parede
abdominal.
No serviço de anatomia patológica, a peça era novamente submetida
à avaliação macroscópica, sendo representadas para análise microscópica
específica as áreas suspeitas. Não havendo qualquer área suspeita, o
espécime era submetido a exame de rotina, onde uma faixa central
longitudinal era seccionada, e depois dividida em 3 segmentos, que
correspondiam ao fundo, corpo e colo vesicular. Uma amostra ao acaso de
cada segmento era analisada.
Os fragmentos foram fixados em formalina por 18 a 24 horas, depois
desidratados em soluções de álcool, imersos em xilol, e após impregnados
com parafina. Os blocos de parafina foram cortados em micrótomo (a 4
micrômetros) e colocados em lâmina de vidro. Após, os cortes histológicos
foram desparafinizados em estufa a 60ºC, diafanizados com xilol e
hidratados com soluções de álcool e água corrente. E, finalmente, foram
corados com hematoxilina e eosina, desidratados, diafanizados novamente
com xilol, e montados com lamínula e fixador de lamínula (entellan).
As seguintes alterações histológicas foram estudadas: lesões
inflamatórias como colecistite aguda, escleroatrofia, gangrena, abscesso,
colecistite xantogranulomatosa (Figura 2) e fibrose; colecistoses como a
adenomiomatose (Figura 3) e a colesterolose (Figura 4); lesões
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
22 MÉTODOS
metaplásicas como a metaplasia pilórica (Figura 5) e a metaplasia intestinal
(Figura 6); e também displasia (Figura 7) e câncer (Figura 7). As lesões
polipóides observadas foram também analisadas.
Os seguintes critérios foram considerados no diagnóstico das
alterações histológicas estudadas:
1. para colecistite aguda a presença de processo inflamatório agudo
com edema e congestão de toda a parede vesicular, infiltrado
neutrofílico, hemorragia e exsudato fibrinoso na mucosa;
2. para escleroatrofia a presença de processo inflamatório crônico, com
atrofia do revestimento epitelial da mucosa e esclerose cicatricial da
parede da vesícula biliar;
3. para gangrena a presença de processo inflamatório agudo com
necrose parcial ou total da parede vesicular;
4. para abscesso a presença de processo inflamatório agudo com área
de necrose bem delimitada, substituída por piócitos;
5. para colecistite xantogranulomatosa a presença de processo
inflamatório crônico com acúmulos de histiócitos xantomatosos
envolvendo toda a parede da vesícula biliar (Figura 2);
6. para fibrose a presença de processo inflamatório crônico com
espessamento da parede vesicular por fibrose;
7. para adenomiomatose a presença de hiperplasia do revestimento
epitelial e da camada muscular lisa, com invaginação da mucosa na
camada muscular hipertrófica (Figura 3);
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
23 MÉTODOS
Figura 2. Foto de microscopia óptica microscopia óptica da vesícula
biliar com colecistite xantogranulomatosa
Figura 3. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com área de
adenomiomatose
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
24 MÉTODOS
8. para colesterolose a presença de acúmulos de histiócitos
xantomatosos na lâmina própria das pregas (Figura 4);
9. para metaplasia pilórica a ocorrência de substituição do epitélio
habitual por epitélio do tipo pilórico a partir da base das criptas
(Figura 5);
10. para metaplasia intestinal a ocorrência de substituição do epitélio
habitual por epitélio do tipo intestinal a partir das vilosidades
(Figura 6);
Figura 4. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
colesterolose
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
25 MÉTODOS
Figura 5. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
metaplasia pilórica
Figura 6. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
metaplasia intestinal
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
26 MÉTODOS
11. para displasia a ocorrência de pseudoestratificação do epitélio com
adensamento dos núcleos e atipia nuclear (Figura 7);
12. para carcinoma in situ a ocorrência de desorganização do epitélio e
atipia nuclear intensa;
13. para adenocarcinoma a presença de células neoplásicas infiltrando a
parede vesicular, em pequenos agrupamentos ou grandes blocos
(Figura 7).
Os doentes foram avaliados quanto ao gênero, idade, tempo de
sintomatologia e, tamanho e número dos cálculos.
Figura 7. Foto de microscopia óptica da vesícula biliar com
adenocarcinoma, apresentando área de displasia
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
27 MÉTODOS
Quanto à idade foram divididos em doentes com até 60 anos e mais
de 60 anos.
Quanto ao tempo de sintomatologia antes da intervenção cirúrgica,
foram divididos em três grupos: doentes assintomáticos, doentes com
sintomas até um ano antes da intervenção cirúrgica, e doentes com
sintomas por mais de um ano anteriormente à intervenção cirúrgica.
Os cálculos foram classificados quanto ao tamanho em pequenos
quando mediam até 10 mm e grandes quando mediam mais de 10 mm e,
quanto ao número, em múltiplos ou único.
A análise estatística foi apresentada mediante o uso de tabelas de
contingência, tendo sido empregado o teste qui-quadrado de Pearson (x2) e
o teste exato de Fisher. O Standard Statistical Software Package - SPSS
(versão 13) foi utilizado para analisar os dados.
O teste qui-quadrado de Pearson (x2) foi empregado para testar as
associações entre as alterações histológicas descritas e o gênero, faixa de
idade dos doentes, tempo de sintomatologia, e tamanho e número de
cálculos. Para algumas variáveis lançou-se mão do teste exato de Fisher
devido ao número pequeno de casos. Para comparação das médias de
idade foi escolhido o teste T Student. Em todos os testes fixou-se em 5% o
nível para rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
29 RESULTADOS
4. RESULTADOS
Em 1.091 doentes, dos 1.689 estudados, foi descrito – no exame
anátomo-patológico – apenas colecistite crônica calculosa, não sendo
relatada outra alteração histológica. Nos demais foram observadas
alterações histológicas na seguinte frequência: inflamação aguda em 174
doentes (10,3%), gangrena em 23 (1,4%), abscesso em 8 (0,5%),
colesterolose em 305 (18,1%), adenomiomatose em 40 (2,4%), colecistite
xantogranulomatosa em 29 (1,7%), fibrose em 12 (0,7%), escleroatrofia em
20 (1,2%), pólipo hiperplásico em 3 (0,2%), pólipo de colesterol em 17
(1,0%), metaplasia pilórica em 72 (4,3%), metaplasia intestinal em 18 (1,1%),
displasia em 4 (0,2%), câncer em 2 doentes (0,1%). Em nenhum doente foi
observada a presença de pólipo adenomatoso (Tabela 1 e Gráfico1).
Não foi relatado necessidade de realização de exame de congelação
nos doentes estudados.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
30 RESULTADOS
Tabela 1. Frequência das alterações histológicas estudadas
Total Frequência
Colesterolose 305 18,1%
Colecistite aguda 174 10,3%
Colecistite
xantogranulomatosa
29
1,7%
Escleroatrofia 20 1,2%
Pólipo hiperplásico 3 0,2%
Pólipo de colesterol 17 1,0%
Adenomiomatose 40 2,4%
Fibrose 12 0,7%
Gangrena 23 1,4%
Abscesso 8 0,5%
Metaplasia pilórica 72 4,3%
Metaplasia intestinal 18 1,1%
Displasia 4 0,2%
Câncer 2 0,1%
Gráfico
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
20,00%
o 1. Frequuência das alterações
A
s histológic
ADRIANA LÚCIA A
cas estuda
AGNELLI MEIREL
RESU
adas
LLES COSTA
3ULTADOS 1
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
32 RESULTADOS
Foram observados apenas dois casos de câncer, diagnosticados no
período pós-operatório através de avaliação anátomo-patológica rotineira
(Tabela 2). Ambos os doentes eram mulheres, uma de 41 anos e outra de
79 anos. Ambas apresentavam cálculos múltipos e menores que 10 mm,
com presença de sintomas por menos de um ano antes da intervenção
cirúrgica. Na doente de 41 anos foi observado carcinoma in situ, havendo
presença de áreas com metaplasia pilórica, metaplasia intestinal e displasia.
Foi acompanhada por cinco anos, permanecendo livre de doença no
período. A outra doente, de 79 anos, apresentou um adenocarcinoma
papilífero que invadia até camada muscular, havendo presença de áreas
com metaplasia pilórica, metaplasia intestinal, displasia e adenomiomatose.
Esta doente foi observada por um ano – período em que permaneceu livre
de doença – e após houve perda do acompanhamento.
Tabela 2. Características dos doentes com câncer da vesícula biliar
Idade (anos)
Nº de cálculos
Tamanho de cálculo
Tempo de sintomatologia
Alterações epiteliais
concomitantes 41 Múltiplos Até 10 mm Menor que 1 ano MP, MI, DIS *
79 Múltiplos Até 10 mm Menor que 1 ano MP, MI, DIS, ADE*
* MP (Metaplasia pilórica), MI (Metaplasia intestinal), DIS (Displasia), ADE
(Adenomiomatose)
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
33 RESULTADOS
Em relação ao gênero, dos 1.689 doentes estudados 1.238 eram do
sexo feminino (73,3%) e 451 do sexo masculino (26,7%). A relação
feminino/masculino foi igual a 2,7. Observou-se diferença estatística
significante entre sexo e colecistite aguda, vesícula com escleroatrofia,
gangrena, abscesso e pólipo de colesterol, todas mais frequentes no sexo
masculino. As demais alterações histológicas não apresentaram diferença
estatística significante entre os sexos (Tabela 3 e Gráfico 2).
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
34 RESULTADOS
Tabela 3. Análise das alterações histológicas em relação ao
gênero
Homens n(%)
Mulheres n(%)
p
Colesterolose 76 (16,9%) 229 (18,5%) 0,437 (P)
Colecistite aguda 80 (17,7%) 94 (7,6%) 0,001 (P)§
Colecistite
xantogranulomatosa
5 (1,1%)
24(1,9%)
0,245 (P)
Escleroatrofia 13 (2,9%) 7 (0,6%) 0,001 (P)§
Pólipo hiperplásico 0 (0%) 3 (0,2%) 0,569 (F)
Pólipo de colesterol 12 (2,7%) 5 (0,4%) 0,001 (F)§
Adenomiomatose 10 (2,2%) 30 (2,4%) 0,805 (P)
Fibrose 6 (1,3%) 6 (0,5%) 0,096 (F)
Gangrena 14 (3,1%) 9 (0,7%) 0,001 (P)§
Abscesso 5 (1,1%) 3 (0,2%) 0,036 (F)§
Metaplasia pilórica 15 (3,3%) 57(4,6%) 0,250 (P)
Metaplasia intestinal 3 (0,7%) 15(1,2%) 0,430 (F)
Displasia 0 (0,0%) 4 (0,3%) 0,579 (F)
Câncer 0 (0,0%) 2 (0,2%) 1,000 (F)
n = número absoluto de casos, p = estudo estatístico
(%) = porcentagem de casos em relação a todos os casos da coluna
(P) indica teste de Pearson; (F) teste de Fisher § Diferença estatística significante
Gráfico 2
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
20,00%
2. Alteraçõ
*
*D
ões histoló
*
Homens
Mulheres
Diferença es
ógicas em r
*
tatística sign
A
relação ao
nificante
ADRIANA LÚCIA A
o gênero
*
*
AGNELLI MEIREL
RESU
LLES COSTA
3ULTADOS 5
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
36 RESULTADOS
A idade dos doentes variou de 11 a 90 anos, com média de 50 anos e
mediana de 51 anos. Dos 1.689 doentes, 1.192 (70,6%) apresentaram
idade de até 60 anos e 497 (29,4%) apresentaram mais de 60 anos.
Observou-se diferença estatística significante para colesterolose,
adenomiomatose e gangrena. A colesterolose ocorreu mais nos doentes
com até 60 anos, enquanto que a adenomiomatose e gangrena ocorreram
mais nos doentes com mais de 60 anos. Para as demais alterações
histológicas não houve diferença estatística significante entre as duas faixas
de idade (Tabela 4 e Gráfico 3).
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
37 RESULTADOS
Tabela 4. Análise das alterações histológicas em relação a faixas de
idade
n = número absoluto de casos, p = estudo estatístico
(%) = porcentagem de casos em relação a todos os casos da coluna
(P) indica teste de Pearson; (F) teste de Fisher § Diferença estatística significante
Até 60 anos n (%)
> 60 anos n (%)
p
Colesterolose 232 (19,5%) 73 (14,7%) 0,020 (P)§
Colecistite aguda 113 (9,5%) 61 (12,3%) 0,085(P)
Colecistite
xantogranulomatosa
18 (1,5%)
11 (2,2%)
0,311(P)
Escleroatrofia 16 (1,3%) 4 (0,8%) 0,352 (P)
Pólipo hiperplásico 1 (0,1%) 2 (0,4%) 0,209 (F)
Pólipo de colesterol 13 (1,1%) 4 (0,8%) 0,592 (P)
Adenomiomatose 20 (1,7%) 20 (4,0%) 0,040 (P)§
Fibrose 8 (0,7%) 4 (0,8%) 0,756 (F)
Gangrena 10 (0,8%) 13 (2,6%) 0,040 (P)§
Abscesso 3 (0,3%) 5 (1,0%) 0,053 (F)§
Metaplasia pilórica 49 (4,1%) 23 (4,6%) 0,632 (P)
Metaplasia intestinal 10 (0,8%) 8 (1,6%) 0,160 (P)
Displasia 2 (0,2%) 2 (0,4%) 0,586 (F)
Câncer 1 (0,1%) 1 (0,2%) 0,502 (F)
Gráfico
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
o 3. Alter
*
rações hist
Idade at
Idade m
*Diferenç
tológicas e
té 60 anos
aior de 60 a
ça estatística
A
em relação
*
nos
a significant
ADRIANA LÚCIA A
o a faixas d
*
e
AGNELLI MEIREL
RESU
de idade
LLES COSTA
3ULTADOS 8
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
39 RESULTADOS
No estudo das médias de idade de ocorrência de cada alteração
histológica foi observada diferença estatística significante para colesterolose,
colecistite aguda, adenomiomatose, gangrena e abscesso. Nesta avaliação,
os doentes com colesterolose revelaram-se mais jovens, enquanto os
doentes com colecistite aguda, adenomiomatose, gangrena e abscesso
apresentaram média de idade de acometimento maior que o grupo sem a
alteração histológica estudada. Embora o emprego do teste estatístico T
Student não tenha demonstrado haver diferença estatística significante, foi
observada progressão de idade na sequência metaplasia pilórica, metaplasia
intestinal, displasia e câncer (Tabela 5).
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
40 RESULTADOS
p = estudo estatístico (teste T student) § Diferença estatística significante
Médias de idade dos doentes com
a alteração histológica estudada (em anos)
Médias de idade dos doentes
sem a alteração histológica estudada (em anos)
p
Colesterolose 48,5 ± 14 50,4 ± 15 0,050§
Colecistite aguda 53,7 ± 14 49,6 ± 15 0,001§
Colecistite
xantogranulomatosa
52,5 ± 17
50,0 ± 15
0,384
Escleroatrofia 53,7 ± 10 50,0 ± 15 0,117
Pólipo hiperplásico 56,7 ± 25 50,0 ± 15 0,446
Pólipo de colesterol 50,2 ± 13 50,0 ± 15 0,955
Adenomiomatose 56,1 ± 15 49,9 ± 15 0,010§
Fibrose 51,9 ± 15 50,0 ± 15 0,664
Gangrena 60,9 ± 14 49,9 ± 15 0,001§
Abscesso 62,4 ± 12 50,0 ± 15 0,020§
Metaplasia pilórica 50,6 ± 15 50,0 ± 15 0,744
Metaplasia intestinal 53,9 ± 14 50,0 ± 15 0,275
Displasia 56,8 ± 24 50,0 ± 15 0,618
Câncer 60,0 ± 27 50,0 ± 15 0,350
Tabela 5. Médias de idade de ocorrência das alterações histológicas
estudadas
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
41 RESULTADOS
Em relação à presença ou não de sintomas, 147 (8,7%) doentes
revelaram-se assintomáticos, 1.064 (63%) doentes apresentaram início de
sintomas até um ano antes da cirurgia e 478 (28,3%) apresentaram início de
sintomas mais de um ano antes da cirurgia. A avaliação entre presença ou
não de sintomas revelou diferença estatística significante para colecistite
aguda, pólipo de colesterol, e displasia. A colecistite aguda foi mais
frequente nos doentes com sintomas, já os pólipos de colesterol e a
displasia ocorreram mais em doentes sem sintomas (Tabela 6 e Gráfico 4).
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
42 RESULTADOS
n = número absoluto de casos, p = estudo estatístico
(%) = porcentagem de casos em relação a todos os casos da coluna
(P) indica teste de Pearson; (F) teste de Fisher § Diferença estatística significante
Assintomáticos n(%)
Sintomáticos n(%)
p
Colesterolose 34 (23,1%) 271(17,6%) 0,094 (P)
Colecistite aguda 4 (2,7%) 170 (11,0%) 0,002 (P)§
Colecistite
xantogranulomatosa
3 (2,0%)
26 (1,7%)
0,735 (F)
Escleroatrofia 2 (1,4%) 18 (1,2%) 0,691 (F)
Pólipo hiperplásico 1 (0,7%) 2 (0,1%) 0,239 (F)
Pólipo de colesterol 4 (2,7%) 13 (0,8%) 0,054 (F)§
Adenomiomatose 3 (2,0%) 37 (2,4%) 1,000 (F)
Fibrose 2 (1,4%) 10 (0,6%) 0,281 (F)
Gangrena 1 (0,7%) 22 (1,4%) 0,715 (F)
Abscesso 0 (0,0%) 8 (0,5%) 1,000 (F)
Metaplasia pilórica 7 (4,8%) 65 (4,2%) 0,754 (P)
Metaplasia intestinal 1 (0,7%) 17 (1,1%) 1,000 (F)
Displasia 2 (1,4%) 2 (0,1%) 0,040 (F)§
Câncer 0 (0,0%) 2 (0,1%) 1,000 (F)
Tabela 6. Análise das alterações histológicas em relação à presença ou
não de sintomatologia
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
Gráfico 4
*
4. Altera
sintom
Assi
Sinto
ações hist
matologia
*Difer
*
ntomáticos
omáticos
tológicas e
rença estatís
A
em relação
tica significa
ADRIANA LÚCIA A
o à prese
ante
AGNELLI MEIREL
RESU
*
ença ou n
LLES COSTA
4ULTADOS
ão de
3
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
44 RESULTADOS
Entre os doentes sintomáticos – divididos em doentes com sintomas
até um ano antes da cirurgia e com sintomas há mais de um ano – houve
diferença estatística significante para colesterolose, colecistite aguda,
colecistite xantogranulomatosa, adenomiomatose e gangrena. Apenas para
colecistite xantogranulomatosa houve maior ocorrência em doentes com
sintomas por mais de um ano antes da intervenção cirúrgica. As outras
alterações histológicas com diferença estatística significante ocorreram na
faixa de doentes com até um ano de sintomas (Tabela 7 e Gráfico 5).
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
45 RESULTADOS
n = número absoluto de casos, p = estudo estatístico
(%) = porcentagem de casos em relação a todos os casos da coluna
(P) indica teste de Pearson; (F) teste de Fisher § Diferença estatística significante
Sintomas até um ano n (%)
Sintomas há mais de um ano
n (%)
p
Colesterolose 204 (19,2%) 67 (14,0%) 0,014 (P)§
Colecistite aguda 153 (14,4%) 17 (3,6%) 0,000 (P)§
Colecistite
xantogranulomatosa
12 (1,1%)
14 (2,9%)
0,011 (P)§
Escleroatrofia 13 (1,2%) 5 (1,0%) 0,766 (P)
Pólipo hiperplásico 0 (0,0%) 2 (0,4%) 0,096 (F)
Pólipo de colesterol 12 (1,1%) 1 (0,2%) 0,076 (F)
Adenomiomatose 31 (2,9%) 6 (1,3%) 0,049 (P)§
Fibrose 9 (0,8%) 1 (0,2%) 0,188 (F)
Gangrena 20 (1,9%) 2 (0,4%) 0,034 (F)§
Abscesso 8 (0,8%) 0 (0,0%) 0,064 (F)
Metaplasia pilórica 50 (4,7%) 15 (3,1%) 0,158 (P)
Metaplasia intestinal 13 (1,2%) 4 (0,8%) 0,503 (P)
Displasia 2 (0,2%) 0 (0,0%) 1,000 (F)
Câncer 2 (0,2%) 0 (0,0%) 1,000 (F)
Tabela 7. Análise das alterações histológicas em relação ao tempo de
sintomatologia (sintomas até um ano ou há mais de um ano
antes da intervenção cirúrgica)
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
Gráfic
*
*
co 5. Alte
sint
ante
*
Sintomas
Sintomas
erações
tomatologia
es da inter
*Diferença
s até 1 ano
s há mais de
histológica
a (sintoma
rvenção cir
estatística s
A
**
1 ano
as em
as até um a
rúrgica)
significante
ADRIANA LÚCIA A
*
relação
ano ou há
AGNELLI MEIREL
RESU
ao temp
mais de u
LLES COSTA
4ULTADOS
po de
um ano
6
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
47 RESULTADOS
Em relação ao tamanho dos cálculos foi observado em 1.319 doentes
(78,1%) cálculos menores que 10 mm, e em 370 doentes (21,9%) cálculos
maiores que 10 mm (Tabela 8 e Gráfico 6). Apenas para colecistite aguda
houve diferença estatística significante com o tamanho dos cálculos,
havendo ocorrência maior nos doentes portadores de cálculos pequenos.
Para todas as demais alterações histológicas não houve diferença estatística
significante.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
48 RESULTADOS
n = número absoluto de casos, p = estudo estatístico
(%) = porcentagem de casos em relação a todos os casos da coluna
(P) indica teste de Pearson; (F) teste de Fisher § Diferença estatística significante
Até 1 cm n (%)
> 1 cm n (%)
p
Colesterolose 234 (17,7%) 71 (19,2%) 0,522 (P)
Colecistite aguda 152 (11,5%) 22 (5,9%) 0,002 (P)§
Colecistite
xantogranulomatosa
21 (1,6%)
8 (2,2%)
0,456 (P)
Escleroatrofia 14 (1,1%) 6 (1,6%) 0,413 (F)
Pólipo hiperplásico 1 (0,1%) 2 (0,5%) 0,123 (F)
Pólipo de colesterol 15 (1,1%) 2 (0,5%) 0,392 (F)
Adenomiomatose 34 (2,6%) 6 (1,6%) 0,285 (P)
Fibrose 9 (0,7%) 3 (0,8%) 0,732 (F)
Gangrena 17 (1,3%) 6 (1,6%) 0,626 (P)
Abscesso 4 (0,3%) 4 (1,1%) 0,075 (F)
Metaplasia pilórica 58 (4,4%) 14 (3,8%) 0,606 (P)
Metaplasia intestinal 12 (0,9%) 6 (1,6%) 0,252 (F)
Displasia 4 (0,3%) 0 (0,0%) 0,582 (F)
Câncer 2 (0,2%) 0 (0,0%) 1,000 (F)
Tabela 8. Análise das alterações histológicas em relação ao tamanho
dos cálculos
Gráfico
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
o 6. Altera
*
ações histo
Cálculo d
Cálculo m
*Diferença
ológicas em
de até 1 cm
maior de 1 cm
estatística s
A
m relação a
m
significante
ADRIANA LÚCIA A
ao tamanh
AGNELLI MEIREL
RESU
ho dos cálc
LLES COSTA
4ULTADOS
culos
9
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
50 RESULTADOS
Em relação ao número de cálculos foi observado em 1.479 doentes
(87,6%) cálculos múltiplos e em 210 doentes (12,4%) cálculos únicos
(Tabela 9 e Gráfico 7). Apenas para colecistite aguda houve diferença
estatística significante com o número de cálculos, havendo maior ocorrência
nos doentes com cálculos múltiplos.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
51 RESULTADOS
n = número absoluto de casos, p = estudo estatístico
(%) = porcentagem de casos em relação a todos os casos da coluna
(P) indica teste de Pearson; (F) teste de Fisher § Diferença estatística significante
Único n (%)
Múltiplos n (%)
p
Colesterolose 37 (17,6%) 268 (18,1%) 0,860 (P)
Colecistite aguda 9 (4,3%) 165 (11,2%) 0,002(P)§
Colecistite
xantogranulomatosa
7 (3,3%)
22 (1,5%)
0,079 (F)
Escleroatrofia 3 (1,4%) 17 (1,1%) 0,730 (F)
Pólipo hiperplásico 1 (0,5%) 2 (0,1%) 0,329 (F)
Pólipo de colesterol 0 (0,0%) 17 (1,1%) 0,255 (F)
Adenomiomatose 2 (1,0%) 38 (2,6%) 0,222 (F)
Fibrose 1 (0,5%) 11 (0,7%) 1,000 (F)
Gangrena 2 (1,0%) 21 (1,4%) 1,000 (F)
Abscesso 0 (0,0%) 8 (0,5%) 0,606 (F)
Metaplasia pilórica 4 (1,9%) 68 (4,6%) 0,071 (P)
Metaplasia intestinal 2 (1,0%) 16 (1,1%) 1,000 (F)
Displasia 0 (0,0%) 4 (0,3%) 1,000 (F)
Câncer 0 (0,0%) 2 (0,1%) 1,000 (F)
Tabela 9. Análise das alterações histológicas em relação ao número de
cálculos
Gráfico 7
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
7. Alteraçõ
*
ões histológ
Cálculo ú
Cálculos
*Diferença
gicas em r
único
s múltiplos
a estatística
A
elação ao
significante
ADRIANA LÚCIA A
número de
AGNELLI MEIREL
RESU
e cálculos
LLES COSTA
5ULTADOS
2
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
53 RESULTADOS
As lesões metaplásicas (metaplasia pilórica e metaplasia intestinal),
consideradas pré-neoplásicas, foram analisadas separadamente com as
outras alterações histológicas e foi observada diferença estatística
significante para o estudo de adenomiomatose com metaplasia intestinal,
metaplasia pilórica com metaplasia intestinal, assim como para o estudo de
metaplasia pilórica com displasia, metaplasia intestinal com displasia,
metaplasia pilórica com câncer, e, metaplasia intestinal com câncer (Tabela
10).
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
54 RESULTADOS
n = número absoluto de casos, p = estudo estatístico
(P) indica teste de Pearson; (F) teste de Fisher § Diferença estatística significante
Metaplasia pilórica n / p
Metaplasia intestinal n / p
Colesterolose 12 / 0,754(P) 0 / 0,580(F)
Colecistite aguda 2 / 0,320(P) 5 / 0,310(F)
Colecistite
xantogranulomatosa
1 /1,000(F)
0 / 1,000(F)
Escleroatrofia 1 / 0,584 (F) 0 / 0,641(P)
Pólipo hiperplásico 0 / 1,000(F) 0 / 1,000(F)
Pólipo de colesterol 0 / 1,000(F) 0 / 1,000(F)
Adenomiomatose 4 / 0,087 (F) 4 / 0,001(F)§
Fibrose 0 / 1,000(F) 0 / 1,000(F)
Gangrena 0 / 0,308 (P) 0 / 0,616 (P)
Abscesso 0 / 1,000(F) 0 / 1,000(F)
Metaplasia pilórica ---------- 9 / 0,000(F)§
Displasia 2 / 0,010(F)§ 2 / 0,001 (F)§
Câncer 2 / 0,002(F)§ 2 / 0,000 (F)§
Tabela 10. Análise das alterações histológicas em relação à metaplasia
pilórica e metaplasia intestinal
DISCUSSÃO
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
56 DISCUSSÃO
5. DISCUSSÃO
O câncer incidental da vesícula biliar é um evento raro, que ocorre em
0,3 a 2% das colecistectomias realizadas por condições benignas (Ziliotto Jr
et al., 1985; Jukemura et al.,1997; Tazuma e Kajiyama, 2001; Weinstein et
al., 2002; Lam et al., 2005; Sun et al., 2005; Misra et al., 2006; Rodríguez-
Fernández et al., 2006). No presente estudo, foi constatada incidência de
câncer incidental da vesícula biliar mais baixa que o esperado (0,1%), o
mesmo ocorrendo com a incidência de metaplasia pilórica e de metaplasia
intestinal (que foram respectivamente 4,3% e 1,1%). A alteração mais
frequentemente observada foi a colesterolose (18,1%), seguida da colecistite
aguda (10,3%), e todas as demais foram observadas em menos de 5% das
vesículas biliares ressecadas (Tabela 1 e Gráfico 1).
Padronizou-se para o estudo anátomo-patológico, a obtenção de três
amostras: uma do fundo, outra do corpo e outra do colo da vesícula biliar.
Caso fosse observada alguma região com alterações macroscópicas uma
amostra era obtida nesta área.
Estudos onde a vesícula biliar foi completamente representada
mostram uma incidência maior de câncer. É o caso do estudo de Jukemura
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
57 DISCUSSÃO
et al. (1997), onde a análise de 475 espécimes vesiculares revelou uma
incidência de câncer da vesícula biliar de 1,68%.
De acordo com Albores-Saavedra e Henson (1986), a incidência de
alterações histológicas na colecistite crônica é geralmente um reflexo do
número de segmentos histológicos analisados e da técnica utilizada.
Relatam que quando são realizadas representações múltiplas da vesícula,
displasia e carcinoma in situ são observados em 13,5% e 3,5%
respectivamente (Albores-Saavedra e Henson6, 1986 apud Duarte et al.,
1993).
Duarte et al. (1993), após representar completamente 162 espécimes
vesiculares, avaliaram a acurácia diagnóstica de um segmento da vesícula
biliar, escolhido ao acaso, e demonstraram que o diagnóstico de metaplasia
pilórica pode ser realizado em 2/3 dos casos, mas as outras lesões podem
ser verificadas em menos de 1/3. Observaram que a análise de três
segmentos de uma faixa longitudinal pode detectar 46% dos casos de
metaplasia intestinal e 34% dos casos de displasia, mas é melhor que uma
amostra única isolada. Ponderam, dessa forma, que o limitado número de
amostras histológicas obtidas nos exames de rotina pode ser insuficiente
para detectar todos os casos de displasia e carcinoma in situ.
6 Albores-Saavedra J, Henson DE. Tumors of the gallbladder and extrahepatic ducts. In: Atlas of tumor pathology, 2nd series, fascicle 22. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1986.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
58 DISCUSSÃO
Embora a representação completa da vesícula não seja praticável
como rotina, é recomendado, no entanto, que se displasia ou carcinoma in
situ são observados, múltiplas secções da vesícula sejam feitas para
rastrear um câncer invasivo (Lazcano-Ponce et al., 2001).
Uma amostra populacional maior provavelmente também interferiria
nos resultados deste estudo. Flum et al. (2003) argumentam que eventos
infrequentes só podem ser destacados em grandes amostras populacionais.
Como exemplo, para estudar o efeito da colangiografia intra-operatória (CIO)
per se na prevenção das lesões da via biliar principal, utilizaram um banco
de dados de 1.500.000 doentes submetidos à colecistectomia, e observaram
que a lesão da via biliar foi estatisticamente mais frequente quando a CIO
não era realizada, condição que muitos estudos, com número limitado de
casos, não conseguiram demonstrar.
No que tange o tratamento do câncer vesicular, é observada uma
sobrevida alta nos doentes com tumores que invadem somente a lâmina
própria da mucosa vesicular (pT1a) apenas com a realização da
colecistectomia, porém em doentes com infiltração da camada muscular
(pT1b) observa-se uma sobrevida menor, e muitos preconizam a realização
da colecistectomia extendida7, com ressecção do leito hepático da vesícula
7 Gourgiotis et al. (2008) definem colecistectomia extendida como aquela que remove a vesícula biliar com ressecção não regrada de 3 cm de profundidade do segmento IVB e V do fígado, associado a linfadenectomia regional (linfonodos a serem ressecados: N1 = linfonodos do ducto cístico, da veia porta, do ligamento hepatoduodenal e do hilo hepático; N2 = linfonodos ao redor da cabeça do pâncreas, do duodeno e do tronco celíaco) e ressecção do ducto biliar extra-hepático com anastomose bílio-digestiva. Ver Anexo A, p.78.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
59 DISCUSSÃO
e linfadenectomia regional (Wagholikar et al., 2002; Cangemi et al., 2006).
Desta forma, o diagnóstico de câncer vesicular necessita ser buscado
também durante a colecistectomia por doença benigna. Com o objetivo de
estabelecer um diagnóstico precoce e facilitar o trabalho do patologista, após
a colecistectomia o cirurgião deve abrir a vesícula biliar e realizar a
inspecção da sua superfície, além da palpação, para identificar qualquer
anormalidade, espessamento ou área endurecida. As áreas suspeitas
devem ser submetidas a exame de congelação, o que permitiria um
diagnóstico e tratamento adequado durante a operação inicial (Bartlett et al.,
2000; Aoki et al., 2002; Sun et al., 2005; Gourgiotis et al., 2008).
O exame histológico de congelação foi estudado por Sun et al. (2005),
que o realizaram em 352 de 2.521 doentes submetidos a colecistectomia
laparoscópica por condições benignas, sendo observado uma acurácia
diagnóstica para o câncer de vesícula de 88,2% das avaliações.
No estudo de Aoki et al. (2002) foram avaliados 990 doentes
submetidos a colecistectomia laparoscópica e foi feito exame de congelação
das regiões com anormalidades macroscópicas, ou de quatro fragmentos
numa faixa longitudinal nos doentes sem anormalidades macroscópicas.
Foram diagnosticados sete casos de câncer no exame de congelação, e o
estudo pós-operatório com representação histológica completa de todos os
espécimes vesiculares confirmou estes achados e ainda revelou a
ocorrência de mais quatro casos de câncer, num total de 11 casos. Dos
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
60 DISCUSSÃO
casos não diagnosticados no exame de congelação (quatro casos) três eram
carcinoma in situ, e também três apresentaram anormalidades
macroscópicas que foram erroneamente interpretadas como alterações
benignas. Demonstrou-se, portanto, que um alto percentual de diagnóstico
macroscópico de câncer – confirmado com exame de congelação – é
possível, especialmente para doentes com tumores pT2, mas há menor
acurácia para a verificação de carcinoma in situ, cujo tratamento, no entanto,
consiste na realização de colecistectomia simples. Apenas um doente cujo
diagnóstico foi feito no período pós-operatório necessitou re-operação.
Akyürek et al. (2004) avaliaram a observação macroscópica da
superfície vesicular feita por cirurgiões em 548 doentes submetidos a
colecistectomia por colecistolitíase. Foram apontadas 50 lesões suspeitas,
sendo encontrada alteração histológica em 15 delas, e em cinco o exame de
congelação mostrou tratar-se de câncer de vesícula, o que possibilitou
o tratamento adequado da doença. Em quatro doentes, cuja vesícula biliar
foi considerada normal, observou-se alteração histológica não maligna.
Em estudo realizado no Reino Unido por Darmas et al. (2007), foram
revisadas as análises histológicas de 1.452 vesículas ressecadas e
encontrados apenas quatro casos de câncer, todos invasivos. Com base nas
anotações pré-operatórias e intra-operatórias, concluíram que o diagnóstico
de câncer foi estabelecido em um destes dois momentos, não havendo
nenhum caso de câncer na avaliação histológica pós-operatória entre os
doentes não suspeitos. Questionam, desta forma, a realização rotineira de
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
61 DISCUSSÃO
exame anátomo-patológico em todos os espécimes vesiculares, alegando
que o tratamento do câncer precoce da vesícula biliar é a colecistectomia
simples. Consideram que a análise apenas dos casos com anormalidades
macroscópicas é racional e segura.
Esta postura foi também proposta por Bazoua et al. (2007) – também
do Reino Unido – quando revisaram a histologia de 2.890 vesículas biliares,
produto de colecistectomia, e observaram apenas cinco casos de câncer
vesicular, sendo que em todos foi observado macroscopicamente área na
parede vesicular com espessamento e fibrose que correspondia ao tumor.
No entanto, trata-se o câncer vesicular de doença com carcinogênese
pouco esclarecida e evolução frequentemente desfavorável, sendo, deste
modo, possível que o achado de outras alterações histológicas consiga
direcionar a pesquisa do câncer vesicular.
Neste estudo, os dois casos de câncer foram diagnosticados no
exame anátomo-patológico de rotina, no período pós-operatório (Tabela 2).
Tanto os casos de câncer como os de displasia ocorreram apenas em
mulheres, condizendo com a observação de outros estudos de que o câncer
de vesícula é mais frequente em mulheres (Bartlett et al., 2000; Tazuma e
Kajiyama, 2001; Kayhara et al., 2007). Tal fato pode ser explicado em parte
pela observação de que a incidência de colecistolitíase é maior em mulheres
quando comparada com homens. Considerando-se a sequência metaplasia-
displasia-carcinoma como modelo de transformação maligna aceito para o
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
62 DISCUSSÃO
câncer de vesícula, seria esperada também a observação de maior número
casos de alterações metaplásicas em mulheres. Este achado, observado
por Duarte et al. (1993) foi também observado no presente estudo, porém a
aplicação do teste estatístico não demonstrou diferença estatística
significante (Tabela 3 e Gráfico 2).
Na população masculina, foi observada maior ocorrência de
alterações inflamatórias, entre elas colecistite aguda, gangrena e vesícula
com escleroatrofia (Tabela 3 e Gráfico 2).
Botaitis et al. (2008) observaram um efeito independente do sexo
masculino na ocorrência de complicações relacionadas à colecistolitíase e
uma maior taxa de conversão para cirurgia aberta nestes doentes, e, por
isso, aconselham intervenção precoce nos doentes masculinos com
colecistolitíase sintomática.
Kanaan et al. (2002) ao analisarem 403 doentes submetidos à
colecistectomia laparoscópica eletiva por colecistopatia calculosa crônica,
observaram uma taxa de conversão de quatro por cento, relatando que estes
doentes são mais propensos a serem idosos e do sexo masculino.
Merriam et al. (1999) estudando fatores de risco para colecistite
gangrenosa, apontam o sexo masculino como um deles, assim como idade
maior que 50 anos. A associação entre idade maior que 60 anos e
ocorrência de colecistite aguda, gangrena e abscesso foi também verificada
no presente estudo.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
63 DISCUSSÃO
A colecistolitíase é bem estabelecida como fator de risco para o
câncer da vesícula biliar (Donohue et al., 1998; Sheth et al., 2000; Tazuma e
Kajiyama, 2001). A ocorrência de colecistite xantogranulomatosa e
adenomiomatose parece também ser maior em vesículas biliares com
cálculos (Martínez-Guzmán e de La Rosa-Bavón, 1998).
O traumatismo crônico e inflamação, provocados pela presença dos
cálculos resultariam em agressão tecidual e consequente processo de
regeneração. A ocorrência repetida desta sequência de eventos poderia
resultar em perda da habilidade de regeneração do tecido mucoso para
tecido mucoso normal ocasionando o aparecimento de alterações da
mucosa como as metaplasias.
Neste contexto, foi sugerido que cálculos grandes (especialmente os
maiores de 3 cm) resultariam em maior traumatismo, atuando como fatores
de risco para o desenvolvimento do câncer vesicular. Também, esses
cálculos maiores, até atingirem as dimensões encontradas, poderiam estar
atuando na mucosa vesicular por período de tempo maior que os cálculos
pequenos (Kapoor, 2006b; Tewari, 2006). Foi sugerido também que o câncer
vesicular seria mais provável de ocorrer na presença de um único cálculo
grande que na presença de cálculos pequenos e múltiplos (Gourgiotis et al.,
2008).
Diehl (1983) detectou a presença de cálculos maiores de 3 cm em
aproximadamente 40% dos doentes com câncer de vesícula da sua amostra,
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
64 DISCUSSÃO
observando a ocorrência desses cálculos em apenas 12% dos doentes do
grupo controle. Ao comparar estes achados com os observados em doentes
com cálculos menores que 1 cm concluiu que aqueles com cálculos maiores
de 3 cm apresentaram risco 10 vezes maior de desenvolver câncer (Diehl8,
1983 apud Sheth et al., 2000).
Alguns estudos, no entanto, não demonstraram a mesma associação.
Roa et al. (2006b) comparando doentes com câncer e doentes com
colecistolitíase sem câncer, observaram uma associação de câncer com o
peso e o volume dos cálculos (peso maior que 10g e com volume maior que
11,8 ml), e não encontraram relação com o tamanho e tipo dos cálculos.
No presente estudo, nem o tamanho dos cálculos nem a quantidade
de cálculos demonstrou influenciar a ocorrência das alterações metaplásicas
– consideradas pré-neoplásicas – e a ocorrência de adenomiomatose.
Interessantemente, apenas em relação à ocorrência de colecistite aguda foi
observada correlação com cálculos pequenos e numerosos (Tabelas 8 e 9,
Gráficos 6 e 7).
Tanto a prevalência de colecistolitíase como a de câncer de vesícula
biliar aumentam conforme a idade da população estudada. Sugere-se que
1% dos doentes com mais de 65 anos que apresentam colecistolitíase irão
desenvolver câncer da vesícula biliar, no entanto, é possível que este risco
8 Diehl AK. Gallstones size and risk of gallbladder cancer. JAMA. 1983; 250(17): 2323-6.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
65 DISCUSSÃO
aumentado de câncer em idosos esteja relacionado ao tempo de evolução
da colecistolitíase, e não à idade per se (Sheth et al., 2000).
E, a ocorrência de lesões consideradas pré-neoplásicas,
analogamente, deveria aumentar conforme a idade. Neste estudo, embora o
emprego do teste estatístico não tenha demonstrado diferença significante,
pode-se observar nos doentes idosos (maiores de 60 anos) ocorrência maior
de metaplasia pilórica e metaplasia intestinal (Tabela 4 e Gráfico 3).
Yamagiwa e Tomiyama (1986) analisaram mil vesículas ressecadas e
mapeadas completamente, e observaram aumento do número de casos de
displasia e câncer com a progressão de idade, com maior incidência na
sexta e sétima década. Nesta mesma faixa de idade observaram maior
número de casos de metaplasia pilórica e intestinal. Duarte et al. (1993),
também observaram aumento da incidência de metaplasia pilórica e
intestinal nos doentes com mais de 50 anos de idade.
A adenomiomatose – que parece se comportar como lesão pré-
neoplásica – também ocorreu mais em doentes idosos, indivíduos onde há
maior ocorrência de câncer, associação observada também em outros
estudos (Aldridge et al., 1991; Tazuma e Kajiyama, 2001). Da mesma
forma, a colecistite xantogranulomatosa apresentou maior ocorrência em
indivíduos idosos, e, de forma interessante, ocorreu mais em mulheres.
As médias de idade de ocorrência de metaplasia pilórica, metaplasia
intestinal, displasia e câncer – nesta sequência – demonstraram uma
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
66 DISCUSSÃO
progressão da faixa etária, neste estudo, em intervalos de três anos. Os
doentes com metaplasia pilórica apresentaram-se 10 anos mais jovens que
aqueles com câncer (Tabela 5). Muito embora não tenha sido demonstrada
diferença estatística significante, possivelmente pelo tamanho da amostra
populacional, tal observação sugere haver uma sequência de eventos,
destas alterações histológicas em direção ao câncer.
No mesmo sentido Roa et al. (2006a), no Chile, observaram que a
média de idade dos doentes com displasia e carcinoma in situ é 15 e 5 anos
menor que a dos doentes com câncer invasivo o que sugeriria uma
progressão destas lesões. Os mesmos autores em 1996, já haviam
observado resultados semelhantes, e a divisão da população estudada em
dois grupos – um de origem indígena e outro não-indígena – revelou um
tempo de progressão mais curto na população indígena, sugerindo haver
influência da etnia na carcinogênese da vesícula biliar.
Tendo em vista que a maioria dos doentes deste estudo foi submetida
à cirurgia por manifestações clínicas da litíase vesicular, as médias de idade
observadas aqui não necessariamente correspondem à verdadeira idade de
aparecimento destas lesões, mas apenas à idade de detecção histológica, e
provavelmente o tempo de progressão de uma lesão metaplásica para o
câncer seja maior. Estas observações, porém, são evidências indiretas de
uma evolução progressiva destas lesões, como observado em outros órgãos
como o útero e o cólon.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
67 DISCUSSÃO
O tempo de evolução da colecistolitíase poderia ser verificado através
do tempo de sintomatologia do doente. Dessa forma, doentes com
colecistolitíase que desenvolvem sintomas, e permanecem grandes períodos
de tempo sintomáticos até serem submetidos à colecistectomia,
apresentariam maior ocorrência de lesões pré-neoplásicas, assim como
câncer.
No presente estudo, no entanto, não se observou relação das lesões
metaplásicas, adenomiomatose e câncer com sintomas recentes ou mais
antigos (Tabelas 6 e 7, Gráficos 4 e 5). Foi observada ocorrência de
adenomiomatose, metaplasia pilórica, metaplasia intestinal e displasia em
doentes assintomáticos. Apenas para colecistite xantogranulomatosa foi
observada maior ocorrência em doentes com sintomas por mais de um ano
antes da intervenção cirúrgica, o que demonstra que lesões potencialmente
graves podem estar presentes em doentes com pouca ou nenhuma
sintomatologia.
Jukemura (1996), que também estudou a associação entre duração
dos sintomas e presença de lesões metaplásicas, também não observou
correlação entre estes eventos, observou, entretanto, correlação entre tempo
de sintomatologia menor que três meses e câncer, concluindo que grande
parte dos doentes com câncer permanece assintomática por período longo
de tempo, manifestando sintomas numa fase avançada da doença.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
68 DISCUSSÃO
A associação das lesões metaplásicas, displasia e câncer com a
presença de processo inflamatório na forma de colecistite aguda,
escleroatrofia ou fibrose, também não foi demonstrada. Já a associação de
metaplasia intestinal com metaplasia pilórica, e de metaplasia intestinal com
adenomiomatose, foi observada (Tabela 10). Em ambos os casos de câncer
deste estudo havia presença de metaplasia pilórica e metaplasia intestinal, e
em um deles também adenomiomatose.
No estudo de Jukemura (1996) a adenomiomatose ocorreu em 10%
dos doentes, e houve associação de adenomiomatose e metaplasia pilórica,
porém não se observou nenhum caso de câncer e adenomiomatose.
Uma preocupação associada à utilização da via laparoscópica surgiu
com o relato de implantes metastáticos em portais da parede abdominal, nos
casos de câncer incidental da vesícula biliar. Esta preocupação tornou-se
mais importante quando se observou que na atualidade a maioria dos
doentes com colecistopatia calculosa são tratados pelo método
laparoscópico, e, dessa forma o conhecimento mais aprofundado dos casos
sugestivos de apresentar neoplasia (no período pré-operatório) pode
influenciar não somente a conduta quanto à via a ser utilizada –
laparoscópica ou aberta – como também os resultados pós-operatórios.
Um estudo realizado por Paolucci et al. (1999), revelou a ocorrência
de metástase em portal laparoscópico em 17% de 412 casos de câncer
incidental de vesícula. Esta incidência, no entanto, não difere da incidência
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
69 DISCUSSÃO
de metástases de parede que ocorre em cirurgia aberta, revelando tratar-se
de problema não exclusivo da via laparoscópica, como observado também
em outros estudos (Donohue et al., 1998; Sun et al., 2005). Apesar disso, é
recomendado que a vesícula biliar seja retirada da cavidade abdominal
envolvida em saco plástico, especialmente se há suspeita de câncer
vesicular (Donohue et al., 1998; Shukla, 2006).
Corroborando com esta idéia, muitos estudos não revelaram
diferenças na evolução da doença e sobrevida dos doentes em que utilizada
esta via de acesso (Donohue et al., 1998; Sarli et al., 2000; Akyürek et al.,
2004; Sun et al., 2005; Shih et al., 2007).
Entretanto, quando do achado de câncer vesicular – a menos que o
tumor seja pT1a cujo tratamento preconizado ainda é a colecistectomia
simples – é indicado conversão da cirurgia ou re-operação do doente, com
ampliação da cirurgia que inclui também a ressecção dos portais
laparoscópicos. E, se o diagnóstico de câncer for feito no período pré-
operatório, há consenso na literatura de que a cirurgia deva ser iniciada por
via aberta (Donohue et al., 1998; Bartlett, 2000; Wagholikar et al., 2002;
Cangemi et al., 2006; Shukla, 2006).
A história natural da colecistolitíase assintomática também foi
estudada. Ransohoff e Gracie (1982) acompanharam por sete anos 123
pessoas com colecistolitíase assintomática e não observaram a ocorrência
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
70 DISCUSSÃO
de câncer neste grupo de doentes (Ransohoff e Gracie9, 1982 apud
Ransohoff e Gracie, 1993).
Os mesmos autores – após 11 anos – analisaram outros estudos de
coortes de doentes com colecistolitíase assintomática e concluíram que o
câncer vesicular é de importante consideração na decisão de tratamento de
doentes com litíase vesicular sintomática, já que se desenvolve com maior
frequência nestes doentes (se comparados aos doentes assintomáticos), e,
portanto, recomendam a colecistectomia apenas neste grupo (Ransohoff e
Gracie, 1993).
O grupo GREPCO10, na Itália, acompanhou 118 pessoas com
cálculos assintomáticos por 10 anos, e observaram ocorrência de câncer em
uma pessoa, que faleceu em decorrência desta doença com 64 anos de
idade (0,8%) (Attili et al., 1995).
Maringhini et al. (1987) acompanhou 2.583 doentes por 13 anos, e
observou ocorrência de câncer em 5 doentes (0,2%).
Apesar da incidência baixa de câncer nesses estudos, há que se
considerar, no entanto, que por tratar-se de doença de evolução lenta, talvez
fosse necessário maior tempo de acompanhamento da amostra populacional
9 Ransohoff DF, Gracie WA. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med. 1982; 307:798-800.
10 GREPCO (Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis)
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
71 DISCUSSÃO
para que se atinjam incidências semelhantes à da população geral. Além
disso, muito provavelmente doentes com lesões iniciais – cujo diagnóstico se
faz mais frequentemente de forma incidental após colecistectomia – podem
não ter sido identificados.
Uma revisão sistemática publicada na Biblioteca Cochrane em 2007
(Gurusamy e Samraj) comparou a simples observação com a realização de
colecistectomia profilática em doentes com cálculos biliares assintomáticos.
Das 323 referências analisadas, nenhuma reuniu condições para esta
revisão. Os autores concluem que não existem provas na literatura para
recomendar a colecistectomia em doentes com cálculos biliares
assintomáticos, necessitando-se de mais estudos.
Por outro lado, no Chile, onde a mortalidade por câncer de vesícula
biliar é a primeira causa de morte oncológica na população feminina (15,6
mortes por 100.000 habitantes em mulheres), a colecistectomia é tida como
uma intervenção fundamental para diminuir a taxa de mortalidade por câncer
vesicular. Tanto Chianale et al. (1990) quanto Andia et al. (2006),
correlacionaram a diminuição do número de colecistectomias com aumento
na taxa de mortalidade por câncer de vesícula biliar nesse país. Nos EUA –
que é um país com incidência intermediária de câncer vesicular – Bartlett
(2000) observou diminuição nas taxas de mortalidade por câncer de vesícula
biliar no período de 1965 a 1989, o que coincidiu com aumento do número
de colecistectomias realizadas.
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
72 DISCUSSÃO
Embora haja indícios de que a realização de colecistectomia
profilática em doentes com cálculos assintomáticos diminua a taxa de
mortalidade por câncer vesicular, este é ainda um assunto controverso.
Kapoor (2006b), na Índia, recomenda a colecistectomia profilática nos
doentes com cálculos assintomáticos quando se trata de pessoa jovem, com
longa expectativa de vida; em doentes com vesículas espessadas à
ultrassonografia de abdome (maior de 3 mm) já que 50% têm colecistite
xantogranulomatosa e o risco de câncer nestes doentes é maior; em doentes
com cálculos grandes (maiores de 3 cm); também em condições associadas
ao câncer vesicular como presença de vesícula em porcelana, pólipo séssil
largo (maior que 1 cm), junção pancreato-biliar anômala, raça e ser habitante
de região geográfica com alta incidência de câncer vesicular.
Outro argumento a favor da cirurgia em doentes com cálculos
silenciosos é a alta freqüência de complicações inflamatórias e por migração
de cálculos. Isto justifica a sua realização em doentes com cálculos
assintomáticos e diabéticos, em doentes pré-transplante e em doentes que
são submetidos à laparotomia ou laparoscopia por outras razões.
Como, infelizmente, até o momento não se dispõe de um método
realmente eficaz na detecção do câncer da vesícula biliar, e a confirmação
da presença de alterações histológicas somente é possível após a
realização da colecistectomia, um maior entendimento da carcinogênese da
vesícula biliar é necessário. Para isso é interessante se obter melhor
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
73 DISCUSSÃO
conhecimento do comportamento destas alterações histológicas. A
confirmação da sequência inflamação (produzida pela presença de cálculos),
metaplasia, displasia e câncer, como via carcinogênica verdadeira para a
vesícula biliar, claramente colaboraria na diminuição de mortalidade por esta
afecção quase invariavelmente fatal, na medida em que o cirurgião
comparando a possibilidade de morte por câncer da vesícula biliar com os
riscos da colecistectomia laparoscópica poderia decidir de modo racional
pela colecistectomia profilática nos doentes com colecistolitíase.
CONCLUSÕES
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
75 CONCLUSÕES
6. CONCLUSÕES
A avaliação das alterações histológicas da vesícula biliar de doentes
submetidos à colecistectomia videolaparoscópica por colecistolitíase permitiu
as seguintes conclusões:
1. quanto às alterações histológicas e os dados clínicos estudados
1.1) o sexo masculino apresenta maior frequência de complicações
inflamatórias que o sexo feminino e há maior ocorrência de lesões
metaplásicas (metaplasia pilórica, metaplasia intestinal), colecistite
xantogranulomatosa, displasia e câncer da vesícula biliar no sexo
feminino;
1.2) não há relação entre tempo de sintomas maior que um ano e
maior ocorrência das alterações histológicas estudadas,
excetuando-se a colecistite xantogranulomatosa que revelou
diferença estatística significante;
1.3) nos doentes idosos há maior ocorrência de adenomiomatose,
gangrena e abscesso;
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
76 CONCLUSÕES
1.4) há aumento progressivo de idade para a ocorrência de metaplasia
pilórica, metaplasia intestinal, displasia e câncer, sugerindo uma
possível sequência de eventos;
1.5) o tamanho e o número dos cálculos não guarda relação com a
ocorrência das alterações histológicas estudadas, exceto para
colecistite aguda que se associou com cálculos pequenos e
múltiplos;
2. quanto às alterações metaplásicas e sua correlação com as outras
alterações histológicas
2.1) há associação entre a ocorrência de metaplasia pilórica e
displasia, e, metaplasia pilórica e câncer;
2.2) há também associação entre a ocorrência de metaplasia intestinal
e adenomiomatose, metaplasia intestinal e metaplasia pilórica,
metaplasia intestinal e displasia, e, metaplasia intestinal e câncer.
ANEXOS
ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
78 ANEXOS
7. ANEXOS
Anexo A
Figura 8. Desenho esquemático demonstrando a área de fígado a ser
dissecada na colecistectomia extendida (linfonodos a serem
ressecados: N1 = linfonodos do ducto cístico, da veia porta, do
ligamento hepatoduodenal e do hilo hepático, N2 = linfonodos
ao redor da cabeça do pâncreas, do duodeno e do tronco
celíaco)
Extensão da dissecção hepática
(3 cm de profundidade)
Linfonodos a
serem ressecados
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79 ANEXOS
Anexo B
TNM Classificação de tumores malignos
UICC União Internacional Contra o Câncer11
AJCC American Joint Committee on Cancer12
T- Tumor Primário
Tx O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1a Tumor que invade a lâmina própria
T1b Tumor que invade a camada muscular
T2 Tumor que invade o tecido conjuntivo perimuscular mas não tem extensão
para a serosa e nem para o fígado
T3 Tumor que perfura a serosa e/ou invade o fígado e/ou outro órgão ou
estrutura adjacente como estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento ou
via biliar extra-hepática
T4 Tumor que invade a veia porta principal ou a artéria hepática comum, ou
invade dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas
11 União Internacional Contra o Câncer. 6ª Ed. Rio de Janeiro; 2004, p.90-2.
12 The American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6ª Ed. New York, NY: Springer; 2002, p.139-44. Disponível em: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/vesiculabiliar.
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80 ANEXOS
N - Linfonodos Regionais
Nx Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de mestástase linfonodal
N1 Metástase em linfonodos regionais
M - Metástase à Distância
Mx A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância, incluindo metástases em linfonodos do corpo e
cauda do pâncreas
pTNM – Classificação Patológica
As categorias pT, pN, pM correspondem às categorias T, N, M.
pN0 O exame histológico do espécime de uma linfadenectomia regional incluirá,
geralmente, 3 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo que em
número menor que o usualmente examinado, classifica-se como pN0.
Grupamento por Estádios
Estádio T N M
Estádio 0 Tis N0 M0
Estádio IA T1 N0 M0
Estádio IB T2 N0 M0
Estádio IIA T3 N0 M0
Estádio IIB T1,T2,T3 N1 M0
Estádio III T4 Qualquer N M0
Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1
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81 ANEXOS
Anexo C
Classificação de Nevin et al. (1976)13
Estádio I: tumor limitado a mucosa
Estádio II: tumor limitado a camada muscular
Estádio III: tumor limitado a camada peri-muscular
Estádio IV: presença de metástases linfonodais
Estádio V: presença de metástase hepática ou à distância
13 Nevin JE, Moran TJ, Kay S, King R. Carcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976; 37(1):141-8.
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ADRIANA LÚCIA AGNELLI MEIRELLES COSTA
APÊNDICE
Apêndice
Tipos de câncer da vesícula biliar14
Tipo de tumor (histologia)
Incidência (%)
Adenocarcinoma
80-95
Carcinoma indiferenciado ou anaplástico 2-7
Carcinoma de células escamosas 1-6
Carcinoma adenoescamoso 1-4
Carcinoma de pequenas células NA
Melanoma maligno NA
Linfoma NA
Tumor neuroendócrino NA
Sarcoma NA
NA= não avaliado
14 Albores-Saavedra J, Henson DE, Sobin LH. The WHO histological classification of tumors of the gallbladder and extrahepatic bile duct. A commentary on the second edition. Cancer. 1992; 70:410-4.