estudo de caso tce
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ESTUDO DE CASO:
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL
2016/02
ESTUDO DE CASO:
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL
2016/02
Este trabalho tem por objetivo relatar o caso de um
paciente que deu entrada no UTI da Unidade de
Emergência do Agreste Dr. Daniel Houly mediante
agressão física de um paralelepípedo na cabeça e que
evoluiu para TCE.
É uma pesquisa onde foram utilizados dados
coletados de uma paciente da UTI da Unidade de
Emergência do Agreste Dr. Daniel Houly ede artigos científicos do Google acadêmico e
SCIELO.
O Traumatismo Cranioencefálico constitui a
principal causa de óbitos e sequelas em pacientes
multitraumatizados. Entre as principais causas estão:
acidentes automobilísticos, quedas, assaltos e
agressões,esportes e recreação . No Brasil, anualmente
meio milhão de pessoas requerem hospitalização
devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil
pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras
70 a 90 mil desenvolvem perda irreversível de alguma
função neurológica.
O traumatismo cranioencefálico é qualquer agressão traumática
que tenha como consequência lesão anatômica, como fratura de
crânio ou lesão do couro cabeludo, ou ainda o comprometimento
funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos.
A principal causa de TCE são os acidentes automobilísticos, seguidos
de quedas, acidentes por arma de fogo e atividades esportivas.
A população comumente afetada são os adultos jovens do sexo
masculino, responsáveis por 80% dos casos.
As lesões do TCE dependem da relação entre a capacidade de
complacência cerebral (capacidade de suportar a agressão) e as
alterações no fluxo sanguíneo cerebral.Podendo ser classificadas
como:
Lesão encefálica primária: ocorre no momento do trauma e
corresponde principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal
difusa.
Lesão secundária: é determinada por processos iniciados no
momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo
depois.
As causas mais comuns de TCE são acidentes de automóveis,
traumas esportivos,agressões e quedas. Os traumas que ocorrem ao
nascimento podem provocar fraturas de crânio, cefalohematoma,
hematoma subdural e epidural, síndrome do Bebê Sacudido e os cistos
leptomeningeos (ou fratura em crescimento).
Classificação
Fechado – quando não há exposição de estruturas do crânio.
Ocorre em acidentes automobilísticos, quedas e agressões.
Aberto ou penetrante – quando há exposição de estruturas do
crânio. Ocorre em ferimentos por arma de fogo e lesões por
instrumentos perfurantes.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
13-15 LEVE
9-12 MODERADA
3-8 GRAVE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
VARIÁVEIS ESCORE
Abertura Ocular
Espontânea 4
Estimulo Sonoro 3
Estimulo Doloroso 2
Nenhuma 1
Resposta Verbal
Orientada 5
Confusa 4
Palavras Inapropriadas 3
Palavras Incompreensivas 2
Nenhuma 1
Resposta
Motora
Obedece a Comandos 6
Localiza a Dor 5
Movimento de Retirada 4
Flexão Anormal 3
Extensão Anormal 2
Nenhuma 1
Os pacientes vítimas de TCE podem apresentar
sequelas físicas, neuropsicomotoras, epilepsia,
hidrocefalia e estética (defeitos cranianos). Em geral,
quanto mais grave for o trauma, maior a chance de
sequelas.
O hematoma subdural é uma coleção sanguínea resultante deuma hemorragia nos espaços meninges, entre a aracnóide e a dura-máter .
O hematoma subdural é mais frequente em pacientes que estejamtomando antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, nos pacientesem diálise renal, naqueles com epilepsia ou que sofram traumatismoscranianos frequentes.
História recente de trauma
na cabeça;
Perda ou flutuação dos níveis
de consciência;
Irritabilidade;
Convulsões;
Dores de cabeça;
Tontura;
Desorientação;
Amnésia;
Fraqueza muscular ou letargia;
Náuseas e vômitos;
Alterações de personalidade;
Distúrbios da fala;
Dificuldades para andar;
Respiração alterada;
Queda na audição ou zumbidos;
Alterações da visão,
Paralisia;
Coma;
Atualmente, os exames de tomografia
computadorizada ou ressonância magnética são importante
ajuda no diagnóstico dos hematomas subdurais, bem como
contribuem para avaliar o tamanho e localização deles. Como
trata-se de uma lesão dinâmica, que pode aumentar ou
diminuir de tamanho (sangramento ou reabsorção), esses
exames auxiliam na avaliação da sua evolução. Exames
da coagulaçãosanguínea podem ajudar a analisar esse fator.
R.R.P. T, 27 anos, sexo masculino, cor amarela, natural de
Penedo-Al, deu entrada na Unidade de Emergência do Agreste Dr.
Daniel Houly no dia 23-08-2016 às 19h20min, proveniente da área
laranja, devido a trauma causado por agressão física e com
diagnóstico de traumatismo cranioencefálico e hematoma subdural.
Cliente encontra-se no 11° dia de internação, em coma
induzido, não responsivo bradipneico, acianótico, hipocorado,
fazendo o uso de colar cervical, afebril, com diurese apresentando
coloração amarelo ouro.
Biótipo longilíneo, calota craniana sem presença óssea em
região frontal direita, hematoma frontal-parietal, sutura na região
frontal-parietal direita, cabelos curtos sem sujidades. Face apática.
Hematoma periorbital bilateral, mucosas hipocoradas, pupilas em
midríase, blenoftalmia em ambos os olhos, sutura no sulco palpebral
lateral esquerdo. Orelhas com cerúmen, otorréia, pavilhão auricular
íntegro, septo nasal sem desvio, sonda nasogástrica em sifonagem
de secreção biliar de cor esverdeada. Mucosa labial ressecada,
palatos íntegros,língua saburrosa,dentição completa com presença
de cáries com tubo orotraqueal .
Punção subclávia sem sinais flogísticos, tórax simétrico boa
expansibilidade torácica, AC= RCR 2T c/ BNF,AP=MV(+) em AHT
. Abdômen plano, flácido com presença de ruídos hidroaéreos.
Sonda Vesical de Demora com retorno urinário de 100 ml, de cor
amarelo ouro, início de lesão por pressão em região sacra (com
curativo). MMSS com mãos edemaciadas, unhas curtas e sem
sujidades extremidades frias e perfundidas. MMII edemaciados,
inicio de lesão por pressão no calcanhar esquerdo e presença de
vesícula. SSVV. PA=134/88mmHg, R=13rpm, Pulso=79bpm,
Saturação = 99% PaO2.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Família com estado
emocional debilitado;
1. Manter a família informada
do estado do paciente – em
todos os horários de visita;
•Melhora do aspecto emocional
da família;
Risco de infecção devido a
punção subclávia;
1. Realizar procedimento
obedecendo a técnicas
assépticas;
2. Lavagem das mãos;
3. Higienização adequada;
•Evitar aparecimento de
processos infecciosos e sinais
flogísticos;
Alteração sensorial
perceptiva relacionada a edema
craniano caracterizado por
ausência de reação pupilar;
1. Solicitar avaliação
neurológica;
2. Manter diálogo com o
paciente durante
procedimentos;
3. Administrar analgésicos
que não mascarem o nível
de consciência;
•Recuperar a percepção
sensorial;
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Padrão respiratório ineficaz ;
1. Monitorar respiração
mecânica;
2. Exercícios respiratórios
com a fisioterapia;
•Alcançar níveis respiratórios
satisfatórios;
Uso de sonda vesical de
demora;
1. Observar o volume e
aspecto da urina drenada;
2. Não abrir o sistema entre a
sonda e a bolsa coletora;
3. Realizar balanço hídrico;
4. Limpeza diária da inserção
da sonda;
•Evitar obstrução da sonda;
•Manter o sistema estéril;
Paciente impossibilitado de
deambular,
1. Mudança de decúbito a
cada 2 horas;
2. Exercícios motores com a
fisioterapia;
•Prevenir lesão por pressão;
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Monitorar o estado comatoso;
1. Avaliar nível de
consciência: escala de
Glasgow;
•Observar alterações na
consciência;
Presença de secreção em
ambas orelhas;
1. Realização de limpeza
adequada;
•Evitar possível início de
infecção;
Uso de sonda nasogástrica;
1. Manter SNG aberta em
drenagem se prescrito,
monitorar características e
volume da drenagem;
2. Limpeza de rotina da
sonda;
•Evitar aparecimento de sinais
flogísticos;
Mucosa Labial Ressecada;1. Hidratação com manteiga
de cacau;• Manter a mucosa hidratada;
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Drenagem de secreção biliar;
1. Observação do aspecto e
volume da secrecao
drenada;
•Controle da secrecao;
Uso de tubo orotraqueal;
1. Aspiração do tubo
orotraqueal;
2. Fazer a troca do cadarço;
•Manter vias aéreas
desobstruídas;
•Manter melhor fluxo de
oxigênio;
Edema craniano; 1. Monitorar o edema; •Evitar pressão intracraniana;
ANÁLISES
LABORATORIAIS24/08/2016 03/09/2016
Hematócrito 42,60% 33,70%
Hemoglobina 13,10g/dl 11,00 g/dl
Hemácias 4,51 milhões/mm3 3,79 milhões/mm3
Leucócitos 8.700/mm3 16.500/mm3
A assistência de enfermagem ao paciente de Unidade
de Terapia Intensiva, dirige seus esforços no sentido de
promover, manter e recuperar a saúde, de prevenir a
doença, de aliviar o sofrimento, procurando assegurar
uma morte tranquila quando a vida não pode mais ser
mantida. O enfermeiro deve ainda, criar um ambiente
acolhedor para a família que certamente se encontra
angustiada e apreensiva por ter um ente querido
gravemente enfermo.
Gentile J.K.A; Himuro H.S; Rojas S.S.O; Veiga V.C; Amaya L.E.C;
Carvalho J.C;.Condutas no paciente com trauma
crânioencefálico.Disponível
em<http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/15106/2268662_109706.
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em:<http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://w
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7077445b1b94bc9c85e41c5/5d99ef829dd033512768311c2cb7e235.pdf>.
[ Acesso em 06 Nov. 2016.]
OBRIGADA!!!!!