EPI3

mailto:epiuff@gmail.com

Estudos de risco: Delineamento (desenho) da coorte

desfecho

Sem desfecho

Exposto

Não exposto

(controle)

População

elegível desfecho

Sem desfecho

investigador

Risco

• Risco = Probabilidade de ocorrer um evento

• Qual a probabilidade de uma mulher que realiza cesariana eletiva ter um bebê que precise internação em UTI?

• A exposição a fatores (cesariana)PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos (UTI)

Villar et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective

study. BMJ. 2007;335(7628):1025

• OBJECTIVE: To assess the risks and benefits associated with caesarean delivery compared with vaginal delivery.

• DESIGN: Prospective cohort study within the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health.

• SETTING: 410 health facilities in 24 areas in eight randomly selected Latin American countries; 123 were randomly selected and 120 participated and provided data

• PARTICIPANTS: 106.546 deliveries reported during the three month study period, with data available for 97,095 (91% coverage).

exposição

desfecho

Expostas: CESARIANA ELETIVA

Não-expostas: PARTO VAGINAL TEMPO

TEMPO

Estudo de coorte

Estudo de coorte: desenho

Internação em UTI

≥7dias

alojamento

Internação em UTI

≥7dias

alojamento

Expostos

Cesariana eletiva

Não expostos

Parto vaginal

População :

PUÉRPERAS

com feto único,

cefálico

com escolha

do tipo de parto

observador

tempo = horas/dias pós-parto

Quiroz et al. Scheduled Cesarean Delivery: Maternal and Neonatal Risks in Primiparous Women in a Community Hospital Setting. Am J Perinatol. 2009

April ; 26(4): 271–277

• We compared the short-term maternal and neonatal outcomes of women who deliver by cesarean without labor compared with women who deliver by cesarean after labor or by vaginal birth. This was a retrospective cohort study of women delivering a first baby from 1998 to 2002. Hospital discharge diagnostic coding identified unlabored cesarean deliveries (UCDs), labored cesarean deliveries (LCDs), and vaginal births (VBs). Medical records were abstracted and mode of delivery confirmed. The three outcomes of interest were maternal bleeding complications, maternal febrile morbidity, and neonatal respiratory complications. Using logistic regression for each outcome, we investigated whether mode of delivery was associated with the outcome, independent of other factors. The study groups included 513 UCDs, 261 LCDs, and 251 VBs.

Estudo de coorte: desenho

Complicações

respiratórias

Sem CR

Complicações

respiratórias

Sem CR

Expostos

Cesariana eletiva

Não expostos

Parto vaginal

População :

Primíparas

com feto único,

a termo

com escolha

do tipo de parto

observador

tempo = horas/dias pós-parto

Exposição Desfecho

CONCORRENTE

Coorte concorrente

início do estudo

Início da observação

Exposição Desfecho

NÃO-CONCORRENTE

Coorte histórica

início do estudo

Início da observação

tempo

tempo

Como medir o risco?

• Qual a probabilidade?

• Qual o risco?

• Qual a frequência?

• No estudo de coorte podemos medir incidência

Medida de frequência –

Estudo 1

UTI A.C. Total Incidência

Cesariana

eletiva

(expostos)

1162 60.102 61.264

Parto vaginal

(não expostos)

562 10.677 11.239

Estudo de coorte: medidas de freqüência diferentes formas de avaliar incidência

• Incidência acumulada

IA(t0,t) = (quando o follow-up é completo)

I = n. de casos incidentes t0 e t

N = população de onde originam os casos, constituída por indivíduos não doentes em t0.

Quando o follow-up não é completo

Função Hazard (Kaplan-meier)

0NI

Estudo de coorte: medidas de freqüência diferentes formas de avaliar incidência

• Taxa de incidência ou densidade de incidência (também aplicável quando o follow-up não é completo, mede a força da morbidade)

TI(t0,t) =

I = n. de casos novos entre t0 e t

PT = pessoa tempo acumulada durante o estudo

PT

I

Como medir associação entre exposição e

desfecho?

UTI AC Incidência

Cesariana eletiva 5%

Parto vaginal 1,9%

Medida de associação – Risco relativo – RR (ou razão de riscos)

Medidas de associação em estudo de coorte

Medidas do tipo razão de incidência

Risco Relativo (ou razão de riscos ou razão de incidências):

RR= incidência de casos em expostos sobre incidência de casos em não

expostos (relative risk or risk ratio)

Razão de Taxas (ou razão de densidade de incidência)

IDR=taxa nos expostos sobre taxa nos não-expostos (rate ratio)

Razão de Hazard (Hazard Ratio) –

HR = hazard nos expostos sobre hazard nos não-expostos

Medidas alternativas:

OR (odds ratio ou razão de chances)

Correlação linear

Interpretando o RR

RR= 1

• Indica que a taxa de incidência da doença nos grupos de

expostos e não expostos são idênticas indicando que não há

associação observada entre exposição e doença

RR> 1

• Indica associação positiva ou risco aumentado entre os

expostos ao fator estudado em relação aos não expostos

RR< 1

• Indica que há uma associação inversa ou um risco diminuído

entre os expostos ao fator estudado é o chamado fator de

proteção

19

COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE

RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE

EFEITO

• Quantos casos a mais da doença decorreram do fator?

• Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença?

Risco atribuível

Risco atribuível percentual

As medidas de efeito encontradas indicam em que medida o efeito

observado se deveu à exposição.

Medidas de efeito em estudo de coorte

1. Risco Atribuível (RA)

RA = Ie-Iē

É o número de casos entre expostos atribuídos exclusivamente à

exposição. Só pode ser utilizada em estudos de coorte ou estudo

experimentais, onde se pode estimar de forma mais precisa a incidência da

doença

2. Risco Atribuível Percentual (RAP)

RAP=Ie-Iē / Ie*100

É o percentual de casos expostos atribuídos exclusivamente à

exposição

3. Risco Atribuível Populacional

21

RA = Ie-Iē

RA = 5,0% - 1,9% = 3,1%

Incidência

Cesariana eletiva

5,0%

Parto vaginal 1,9%

De cada 100 mulheres com cesariana, 3 bebês a mais ficarão em UTI, comparadas com mulheres de p. vaginal

Risco atribuível (à exposição) ou excesso de risco

22

RAP=Ie-Iē / Ie*100

RAP = 3,1/5,0%= 62%

Nas mulheres com cesariana, 62% das internações de bebê em UTI são atribuíveis à cesariana

Risco atribuível percentual

Estudo de coorte Ameaças à validade interna

Os resultados do estudo podem estar comprometidos por interferências que

podem conduzir a um aumento (superestimativa) ou diminuição (subestimativa)

indevida da associação observada.

Tais interferências podem ser de duas naturezas:

* viés

* confundimento

Tipos de vieses

O viés é um erro sistemático oriundo da estratégia adotada no

desenho ou na condução do estudo. Podem ser:

• de seleção

Quando indivíduos têm diferentes probabilidades de serem

incluídos/perdidos na amostra do estudo, no que se refere à

exposição, em referência à população de estudo. A verdadeira

associação exposição/desfecho pode ser distorcida.

• de informação ou classificação ou aferição

Erro sistemático de mensuração de um evento (exposição ou

desfecho), quando os resultados podem ser imputados à maneira

como as variáveis são conceituadas ou medidas.

Viés de seleção em estudos de coorte Durante o acompanhamento, algumas pacientes têm alta e não é

possível recuperar os dados de mãe e bebê. Se a perda for seletiva...

Viés de informação em estudos de coorte Supondo que fosse uma coorte retrospectiva e eu aferisse o desfecho

com interesse diferente UTI, perguntando mais pelas mães com cesariana...

Confundimento

ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração;

este terceiro fator, que está presente na base populacional, é a variável de

confundimento.

a existência de fatores de confundimento torna os grupos não-comparáveis.

É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o

desfecho.

Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre

os expostos)

Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

Confundimento

exposição desfecho

fator

Cesariana eletiva Internação UTI

IDADE

• O RR bruto para cesariana eletiva foi 2,6 e, após ajuste

para idade materna, idade gestacional, doença

hipertensiva, passou para 2,11

• Significa que a variável cesariana eletiva estava

confundida (neste estudo, levando à superestimação do

RR), por estes fatores.

Confundimento?

Controle da validade interna

• Vieses. Não há como resolver na análise. A condução do desenho

do estudo deve ser cuidadosa para evitá-los. Pode-se avaliar a

direção e a magnitude do viés e as possíveis influências no

resultado.

• Confundimento. Pode-se controlar:

No desenho (tentando evitar) – restrição e pareamento

Na análise (tentando ajustar o resultado)

• estratificação

• análise multivariada (por regressão) – faz ajuste da

medida de associação

31

Estudo Coorte: Inferência estatística e precisão do estudo

OR = 2,1 (IC 95% 1,75-2,55, P = 0,01)

Qual a faixa de valores do resultado (OR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança

Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1

Qual probabilidade de encontrar um resultado (OR), a partir de uma amostra aleatória, e rejeitar a hipótese nula? p-valor

Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a

0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador

Análise multivariada por regressão logística

UTI AC

Cesariana

a

b

Parto

vaginal

c

d

a/b c/d

Coortes de nascimento

Coorte de nascimento

• Componente de uma população nascida em determinado período de tempo (p.ex. ano de 1950) e identificada por este período (coorte de 1950), de forma que suas características (eventos, número de participantes) vão sendo acompanhadas à medida que a coorte atravessa outros períodos de tempo e sua população envelhece.

Coortes de nascimento no Brasil

• No caso do Brasil, podemos citar dois grandes estudos deste tipo: as três coortes de nascimento de Pelotas (RS) 1-2 e as coortes de Ribeirão Preto (SP) e São Luís (MA). 3

• O número de nascidos vivos acompanhados nestas coortes variou de 2444 a 9067 e os tempos de acompanhamento já se aproximam de três décadas para as primeiras coortes de Ribeirão Preto e Pelotas.

• As coortes mais recentes têm se preocupado também com efeitos de longa duração de exposições pré-natais e perinatais na saúde de adolescentes e adultos.

Coortes de nascimento no Brasil

• 1. Barros FC, Victora CG. Maternal-child health in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil: major conclusions from comparisons of the 1982, 1993, and 2004 birth cohorts. Cad Saude Publica. 2008;24 Suppl 3:S461-7.

• 2. Santos IS, Barros AJ, Matijasevich A, Domingues MR, Barros FC,

Victora CG.Cohort Profile: The 2004 Pelotas (Brazil) Birth Cohort Study. Int. J. Epidemiol. (2010) dyq130 first published online August 11, 2010 doi:10.1093/ije/dyq130. Acesso em agosto de 2011.

• 3. Cardoso VC, Simões VM, Barbieri MA, et al. Profile of three

Brazilian birth cohort studies in Ribeirão Preto, SP and São Luís, MA. Braz J Med Biol Res. 2007;40(9):1165-76.