estudos observacionais anderson lima outubro, 2013 universidade federal do cearÁ faculdade de...
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Estudos Observacionais
ANDERSON LIMA
OUTUBRO, 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁFACULDADE DE MEDICINA
MONITORIA DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA 2013.2
PRÉ-TESTE
Q1. Um estudo foi realizado para verificar associação entre tabagismo e tromboangeíte obliterante. Foram incluídos na investigação 330 pacientes masculinos com diagnóstico comprovado de TO. Desses, 60 eram tabagistas crônicos. Entre 500 controles, 50 foram considerados tabagistas. Construa uma tabela de contingência 2x2 e responda:
a) Qual o tipo de estudo? Como ele é classificado?b) Há associação entre tabagismo e TO? De quantas
vezes? Qual a medida de associação utilizada?c) Interprete os resultados
DE OBSERVAÇÃO EDE INTERVENÇÃO
LONGITUDINAL E TRANSVERSAL
COORTE ECASO-CONTROLE
PROSPECTIVO ERETROSPECTIVO
EXPERIMENTAL E QUASE-EXPERIMENTAL
CONTROLADO ENÃO-CONTROLADO
DE INDIVÍDUOS E DE GRUPOS
DESCRITIVO EANALÍTICO
TIPOSDE
ESTUDO
(PEREIRA, 12ª EDIÇÃO)
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Propósito Geral do Estudo
Descritivo
Analítico
Modo de Exposição das pessoas ao fator em foco
Observacional
Intervencionista
Direção temporal das observações
Estudos Prospectivos
Estudos Retrospectivos
Estudos Transversais
Unidade de Observação
Indivíduo
Grupo de Indivíduos (Estudos Ecológicos)
Tipos de Esrudos
DELINEAMENTO
(PEREIRA, 12ª EDIÇÃO)
EXPOSIÇÃO(CAUSA)
DOENÇA(EFEITO)
ESTUDO DE COORTE
ESTUDO DE CASO-CONTROLE
ESTUDO TRANSVERSAL
Estudos Transversais
Transversal, Seccional ou de Prevalência
“Estratégia de estudo epidemiológico que se caracteriza pela observação direta de determinada quantidade planejada de
indivíduos em uma única oportunidade.”
(MEDRONHO, 2ª edição)
DEFINIÇÃO
Estudo Transversal
Corte no tempo – Exposição e Desfecho são avaliados ao mesmo tempo
Normalmente utilizam questionários estruturados
Perguntas que podem responder:
Quais são as frequências do fator de risco e do desfecho em estudo? - PREVALÊNCIA
Existe ASSOCIAÇÃO entre o fator de risco e o desfecho em questão? - ASSOCIAÇÃO
A LÓGICAEstudo Transversal
(BASTOS, J. L. D., DUQUIA, R. P. 2007)
Baixo custo, facilidade e rapidez na realização
Garante maior quantidade de dados coletados em pouco tempo
Estudo Transversal
VANTAGENS
Não mostra causalidade
Dificuldade para identificar condições de baixa prevalência
Pode precisar de amostras muito grandes
Viés de Prevalência – Doenças de quadros agudos, de remissão periódica e sazonais
Estudo Transversal
DESVANTAGENS
Definir a população de interesse
Determinar a presença ou ausência do desfecho ou da exposição para cada indivíduo estudado
Organizar a TABELA DE CONTINGÊNCIA
Estudo Transversal
DELINEAMENTO
AMOSTRA
SELEÇÃO DA POPULAÇÃO
COLETA DOS DADOS
ANÁLISE
EXPOSTOS E DOENTES
EXPOSTOS E NÃO DOENTES
NÃO EXPOSTOS E DOENTES
NÃO EXPOSTOS E NÃO DOENTES
DELINEAMENTOEstudo Transversal
Frequências
Doentes Não Doentes
Total
Expostos a b a+b
Não Expostos
c d c+d
Total a+c b+d N
PREVALÊNCIA DA DOENÇA = a+c N
PREVALÊNCIA DA DOENÇA EM EXPOSTOS = a a+b PREVALÊNCIA DA DOENÇA EM NÃO EXPOSTOS = c c+d
=RAZÃO
DEPREVALÊNC
IA
Estudo Transversal
TABELA
15 idosos deum Grupo de Convivência COLETA DOS
DADOS
WHOLQOL-OLD +WHOQOL-BREF e Formulários de Identificação
Estudos Ecológicos
Unidade de Análise – Grupos populacionais e não o indivíduo
Associação a nível populacional não necessariamente ocorre a nível individual – FALÁCIA ECOLÓGICA
As variáveis ecológicas podem ser extraídas de estatísticas globais que são feitas regularmente: Censos (IBGE), Registros oncológicos...
A LÓGICAEstudo Ecológico
(BASTOS, J. L. D., DUQUIA, R. P. 2007)
Baixo custo, facilidade e rapidez na realização
Simplicidade Analítica
Capacidade de gerar hipóteses
Estudo Ecológico
VANTAGENS
Baixo poder analítico
Vulnerável à Falácia Ecológica
Estudo Transversal
DESVANTAGENS
Estudos de Coorte
INDIVIDUADOS – OBSERVACIONAIS – LONGITUDINAIS
Capazes de abordar hipóteses etiológicas
Conhecer, avaliar ou confirmar a contribuição de uma determinada exposição como fator de risco para determinada doença
Estudo de Coorte
A LÓGICA
Pessoas s/ a doença
EXPOSTOS
NÃO EXPOSTOS
DOENÇA
S/ DOENÇA
DOENÇA
S/ DOENÇA
TEMPO
DIREÇÃO DO ESTUDO
Quanto ao momento de Referência dos dados e Momento de realização da pesquisa
Estudo de Coorte
A LÓGICA
Concorrente(Prospectivo)
Encaminhamento da pesquisa e Fenômeno
pesquisado em PARALELO e
CONCOMITANTEMENTE
Não Concorrente- Coorte Histórica -
(Retrospectivo)
Grupos que foram expostos a fatores de risco no passado / REGISTROS
SISTEMÁTICOS da exposição e do efeito – PRONTUÁRIOS
MÉDICOS
Fornece a melhor informação sobre a etiologia das doenças e a medida mais direta do risco de desenvolvê-la
Grande poder analítico
Excelente para testar hipóteses
Simplicidade de desenho
Estudo de Coorte
VANTAGENS
Bastante caros, necessitam de longos períodos de acompanhamento
Coortes históricas precisam de registros médicos confiáveis
A dinâmica de populações humanas dificulta a observação de coortes fixas.
Se a doença é pouco frequente a amostra tem que ser muito grande
Vulnerável a perdas
Estudo de Coorte
DESVANTAGENS
Estudos de Caso-Controle
INDIVIDUADOS – OBSERVACIONAIS – LONGITUDINAIS - RETROSPECTIVOS
Início a partir do desfecho e investigam-se exposições que ocorreram no passado (Desfecho p/ Exposição)
Grupos de casos seguramente diagnosticados e controles “comparáveis” aos casos, obedecendo o princípio da máxima similaridade
Estudo de Caso-Controle
A LÓGICA
População
CASOSEXPOSTOS
N EXPOSTOS
EXPOSTOS
N EXPOSTOS
TEMPO
DIREÇÃO DO ESTUDO
CONTROLES
Baixo custo relativo
Grande potencial analítico para doenças raras ou com grandes períodos de latência
Estudo de Caso-Controle
VANTAGENS
Incapaz de estimar risco (reduzido poder descritivo)
Vulnerável a viés de seleção, devido a necessidade de determinar um grupo-controle
Complexidade analítica
DESVANTAGENS
Estudo de Caso-Controle
Medidas de Associação e Risco
Análise dos dados
Medidas de Ocorrência (Medidas de tendência central e de Dispersão)
Medidas de Significância Estatística
Medidas de ASSOCIAÇÃO
- Avaliar a coincidência de um dado evento na presença de um fator de risco / Força ou magnitude de uma associação entre variáveis
CASUALIDADE
Medidas de Associação e Risco
CASUALIDADE
Medidas de Associação e Risco
Estudos Transversais e de Coorte
Estudos Caso-Controle
Razão dePrevalênc
ia
Razão de Incidência(RR e RA)
Odds ratio(OR)
Risco Relativo: Quantas vezes mais tendência uma pessoa exposta ao fator de risco tem de desenvolver a doença
Incidência do desfecho nos expostos
Incidência do desfecho nos Não-expostos
CASUALIDADE
Medidas de Associação e Risco
RR =
RR = 1 RR ˂ 1 RR ˃ 1 Não há
associação exposição-
doença
Possivelmente ProteçãoFator de Proteção
Possivelmente Causal
Fator de Risco
Frequências
Doentes Não Doentes
Total
Expostos a b a+b
Não Expostos
c d c+d
Total a+c b+d N =
a / (a + b)c / (c + d)
OBS: Intervalo de Confiança com valor 1 – Fator de Risco não é significativo!!!
CASUALIDADE
Medidas de Associação e Risco
Risco Atribuível: Parcela da Incidência da doença decorrente do F.R.
Incidência do desfecho nos expostos - Incid. do desfecho nos Não-expostos
Eficácia ou Redução do Risco (RRR): Percentual de Redução do Risco
RRR = 1 – RR
Número Necessário para Tratar – NNT: Número de pessoas que se precisa tratar para que 1 se beneficie
NNT = 1 / Inc. controles – Inc. tratados
DESAFIO
Medidas de Associação e Risco
Morreu Não morreu
Total Incidência
Tratado 1352 13086 14438 9,4%
Controle 1773 12613 14386 12,3%
RESPOSTA:RR = 0,76 – Fator de ProteçãoRRR = 24% - Reduziu em 24% a letalidadeNNT = 0,34 – São necessários tratar 34 pacientes para que se previna uma morte.
RR, RRR e NNT e explicar!
Epibio 2013.1 - Um estudo sobre o papel do tabagismo no aparecimento de câncer de bexiga encontrou valores de RISCO RELATIVO e de RISCO ATRBUÍVEL populacional percentual, respectivamente, iguais a 4 e 85%. A partir destes dados, pode-se concluir que:
a) Fumantes têm um risco mais elevado de desenvolver a doença, que varia de um valor mínimo de 4 a um valor máximo de 85b) Não fumantes têm apenas 15% de risco de desenvolver a doença, a qual se apresenta 4 vezes mais letal naqueles que iniciaram o hábito precocementec) Não fumantes representam uma população 4 vezes maior que a de fumantes, com risco 85% menor de desenvolver a doençad) Na população estudada, 85% dos fumantes e 4% dos não fumantes situ am-se sob o risco de desenvolvimento da doençae) Fumantes têm um risco 4 vezes mais elevado de desenvolver a doença, e a eliminação do tabagismo na população de estudo promoveria redução de 85% dos casos .
CASUALIDADE
Medidas de Associação e Risco
Estudos Retrospectivos do tipo caso-controle
Cálculo do RR não se aplica – 2 grupos (1 já portador da condição e outro não).
Não se está avaliando, nesses estudos, o risco de um grupo exposto a um fator de risco vir a desenvolver uma doença e
sim o contrário: Dado que a condição já está presente, investiga-se se houve exposição ao fator de risco
retrospectivamente.
Qual a chance de ter havido exposição ao fator de risco?
RAZÃO DE CHANCES – ODDS RATIO
CASUALIDADE
Medidas de Associação e Risco
Doente Não doente
Exposto A B
Não exposto C D
OR = A x D C x B
1. MEDRONHO, Roberto A. Epidemiologia - 2ª edição.2. PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: Teoria e
Prática. 2008.3. BONITA, R.; BEAGLEHOLE, R.; KJELLSTROM, T.
Epidemiologia Básica – 2ª edição – OMS 2006.4. BASTOS, J. L. D., DUQUIA, R. P. Um dos delineamentos
mais empregados em epidemiologia: estudo transversal. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 4, p. 229-232, out./dez. 2007.
REFERÊNCIAS
Liga de Estudos em Doenças Infecciosas
SELEÇÃO 2013.2
1ª FASE: 28/10Alunos do S1 ao S5 – Medicina UFC
MATERIAL DE ESTUDO DISPONÍVEL NA XEROX CAPISTRANO!
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PÓS TESTEQ1. Um estudo foi realizado para verificar associação entre tabagismo e tromboangeíte obliterante. Foram incluídos na investigação 330 pacientes masculinos com diagnóstico comprovado de TO. Desses, 60 eram tabagistas crônicos. Entre 500 controles, 50 foram considerados tabagistas. Construa uma tabela de contingência 2x2 e responda:
a) Qual o tipo de estudo? Como ele é classificado?
b) Há associação entre tabagismo e TO? De quantas vezes? Qual a medida de associação utilizada?
c) Interprete os resultados
d) Caso-Controle. Individuado-Observacional-Longitudinal-Retrospectivo
e) Sim, 2 vezes, OR.f) O fato de uma pessoa ser tabagista crônico eleva em
duas vezes a chance da mesma em apresentar tromboangeíte obliterante.