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Estupor y Coma

Dr. Jerónimo Rodríguez Rodríguez

Estupor y Coma.

Definición:Transtorno de la conciencia.Etiología diversaEtiología diversa ( Importante descartar causa psiquiátrica).Afección a Formación Reticular (Vigilia)Consecuentemente habrá respuesta incompleta

e inadecuada a estímulos externos.

Conciencia

Componentes NormalesEstado de alerta: Vigilia y sueño

Contenido de la conciencia:Pensamiento, lenguaje, comportamiento, juicio y abstracción.

ComaExamen del nivel de conciencia

Observar cuidadosamente al paciente determinar el estimulo necesario para obtener una respuesta:

- AlertaS l i- Somnolencia

- Confusión y letargo- Estupor- Coma superficial- Coma profundo- Muerte cerebral

ComaExámen Neuro Oftalmológico

• Posición de la cabeza y los ojosF d d j• Fondo de ojo

• Pupilas tamaño y reactividad• Movimientos extraoculares reflejos• Reflejo oculocefálico• Reflejo oculovestibular

Reflejos Oculocefálicos y oculovestibulares en el paciente inconsciente

(Oculovestibulares con agua fría)

A.Tronco del encéfalo integrointegro

B. y C. Lesión troncoencefáilica

(B.Lesión fasículo longitudinal medial; C Tronco Bajo)

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Exploración Neurológica(Pupilas)

A)Diencefálicas o metabólicas (hiporeactivas)

B)Mesencefálicas (fijas)B)Mesencefálicas (fijas) C)Lesión del III nervio

craneal (herniación uncal, dilatada y fija)

D)Lesión pontina y/o drogas (puntiforme

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COMAExámen de respuestas motoras

- Movimiento Espontáneo Convulsiones, Mioclonias, Asterixis. Presencia de paralisis.

- Movimientos Inducidos del tipo voluntario Abducción de extremidades

- Movimientos Reflejos Postura de decerebración Postura de decorticación

Patrones Respiratorios Anormales

A) Cheyne-Stocks (Diencéfalo)

B) Hiperventilación (Mesencéfalo)

C) Apnéustica (Puente)D) En cúmulos (Puente)E) Atáxica

Pruebas Complementarias

• Inmediatas ECG Dextrostix

• Urgentes

Biometría Hemática Gasometría arterialGlucemia Rx. Tórax Creatinina en sangre EGOElectrolitos en sangre

Pruebas Complementarias

• Seleccionados

TAC de cráneo Perfil hepáticoEEG OsmolaridadPunción lumbar AmonioNiveles de fármacos Niveles de tóxicos

Etiologia del Coma

• Intoxicaciones externas 29%• Encefalopatía hipóxica 18%• Encefalopatía Metabolica 13%• EVC hemorrágico 12%• EVC isquémico 11%• Hematoma subdural 5%• Hemorragia Subaracnoidea 3%• Tumor 2%• Otros 7%

Etiología del estado de ComaINTRACRANEANAS

• Supratentoriales:

- Hematoma epidural - Absceso cerebral- Hematoma epidural - Absceso cerebral- Hematoma subdural - Contusión- Infarto cerebral extenso - Tumor- Encefalomielitis- Enf. de Creutzfeld-Jacob - Hemorragia intraparenquimatosa

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Etiología del estado de ComaINTRACRANEANAS

• Infratentoriales:- Hemorragia cerebelosa - Infarto cerebeloso- Hemorragia del tallo cerebral- Hemorragia del tallo cerebral- Infarto del tallo cerebral - Tumores del cerebelo y tallo cerebral- Abscesos del cerebelo y tallo cerebral- Encefalomielitis- Contusiones

Etiología del estado de ComaEXTRACRANEANAS

• Metabolicas: - Alts. De la regulación de la temperatura- Hipoxia: enf. Pulmonar, anemia,

envenenamiento por COenvenenamiento por CO- Isquemia: infarto pulmonar, paro cardiaco,

crisis de Stokes Adams, hipovol.- Hipoglucemia- Deficiencia de cofactores:

Encefalopatía de Wernicke.

Etiología del estado de ComaEXTRACRANEANAS

• Metabolicas: - Drogas:

Etanol, barbitúricos, benzodiacepinas,triciclícos, anticolinérgicos, salicilatos.

- Anomalías iónicas y acidobásicas:↓ e ↑ Na, ↓ e ↑ K, ↓ e ↑ Mg, acidosis y alcalosis metabólica y respiratoria.

- Enfermedades de órganos distintos:Hígado, riñón, pulmón, páncreas (endócrino y/o exócrino), suprarrenal, tiroides.

Tratamiento inicial del estado de coma

• Respiración: Intubar, obtener gases, vigilar ventilación y oxigenación.

• Circulación: Instalar catetér central, obtenermuestras de sangre, restituir volúmen, mantener TA, monitoreodel ritmo cardiaco.

• Administración de glucosa y fármacos:

Tratamiento inicial del estado de coma

Glucosa 25 mg al 50%, tiamina en casos de desnutrición y alcoholismo, naloxona en sospecha de intoxicación.

• Disminución de la presión intracraneal, hiperventilación para disminuir la pCO2 a 25-30 mm

Manitol IV

Tratamiento inicial del estado de coma

Manitol IVDexametasona de 4 a 16mg IV

• Control de convulsionesAdministrar:

DFH 15-20 mg/Kg ó Tiopental sódico ó Diacepam IV

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• Diagnóstico de infeccionesRealizar punción lumbar e iniciar tratamiento

Tratamiento inicial del estado de coma

Realizar punción lumbar e iniciar tratamiento• Equilibrio ácido-básico• Control de temperatura

Estados de Pseudocoma

• Coma PsicogénicoFisiologicamente, se encuntra despierto, no

it l b l j lpermite que le abran los ojos, en las pruebas calóricas se observan nistagmus con fase rápida, EEG normal.

• Síndrome de Cautiverio ( Lock in)L ió d l ll b l l i f

Estados de Pseudocoma

Lesión del tallo cerebral usualmente infarto que interrumpe las vás ascendentes y descendentes permitiendo sólo parpadeo y mivimientos verticales de los ojos.