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UNCONTROLLEDCOPYCQ3-05 ESWLは胆石治療に有効か？　適応は？

コレステロール胆石に対する体外衝撃波結石破砕療法（ESWL）は有効な治療法である（図11）．有症状の胆結石に対する ESWLは医学判断学手法によるメタアナリシスの結果，費用対効果の面では腹腔鏡下胆摘出術（LC）に劣るが，患者の生活の質を加味して評価（QALE）すると LCに優る 1）．開腹胆摘出術との RCTでは小型胆石（体積 4 cm3 未満）に囊

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CQ3-05　ESWLは胆石治療に有効か？　適応は？

石灰化のないコレステロール胆石に対しては，ESWLは有効である．（ただし，治療効果には限界があり，費用対効果，患者満足度の観点から選択されるべきである．石灰化が明らかな胆石や色素胆石，胆囊機能が廃絶している場合，効果は期待できない）適応基準：　1．純コレステロール石（単純X線撮影　　で陰性，CT値50HU未満，純コレス　　テロール結石に特徴的なUS像が最適）．　2．胆囊機能が正常であること．

直径2cm以下，1個の純コレステロール石：A

Ⅱ Ⅰ 可その他の直径3cm以下，3個以下のX線陰性コレステロール石：B

解　説

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対する費用対効果は同等であるが 2），単発の胆石であれば治療後 5年間の生存期待値において ESWLが胆摘出術に優るとされる 3）．一方，再発率や完全胆石除去率の点では胆摘出術が明らかに優っている 4）．

ESWL治療成績に関する報告は国内外から多数あり 5-10），5～10 年の長期成績 11-14）から適応を評価すると，①単発，②直径 20mm未満，③石灰化のない純コレステロール胆石（特徴的な US像，X線透過性，CT値 50HU未満）に対して ESWLを施行した場合，1年後の消失率は 63～90％である 5-14）．日本で比較的頻度の高い石灰化コレステロール胆石についても ESWL施行後 1年間で消失率 60％との報告もある 15）．しかし，一般的には石灰化胆石は適応から除外される．

ESWLでは胆汁酸製剤が併用され，UDCA投与は破砕片消失に有効である 16,17）．用法・用量は経口溶解療法に準じる．一方，ESWLでは再発が問題となる．10 年再発率は 54～60％と推定されており 18,19），胆機能が低下している場合に再発率は高い 20）．UDCA投与がその抑制に有用との報告もある 16,17）．

ESWL後の経過中に胆摘出術を施行された例が 36％に達したという報告もあり 21），第囊

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1．胆結石囊

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図11 ESWLの実際（胆結石）a ： ESWLの患者体位と破砕装置の位置関係b： ESWL前のUS像c： ESWL後のUS像

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一選択の治療とするには問題点がある．しかし，高リスク例やMirizzi症候群 22-24）ならびに高齢者 25）には重要な選択肢として活用されうる．

1）羽生泰樹，松井亮好，林　恭平．医学判断学による胆結石治療法の評価―患者の生活の質および費用効果の観点から．日消会誌 1993 ; 90 : 2895-2908（レベルⅠ）

2）Nicholl JP, Brazier JE, Milner PC, et al. Randomised controlled trial of cost-effectiveness oflithotripsy and open cholecystectomy as treatments for gallbladder stones. Lancet 1992 ; 340 :801-807（レベルⅡ）

3）Bass EB, Steinberg EP, Pitt HA, et al. Cost-effectiveness of extracorporeal shock-wavelithotripsy versus cholecystectomy for symptomatic gallstones. Gastroenterology 1991 ; 101 :189-199（レベルⅣb）

4） Strasberg SM, Clavien PA. Overview of therapeutic modalities for the treatment of gallstonediseases. Am J Surg 1993 ; 165 : 420-426（レベルⅣb）

5） Sackmann M, Delius M, Sauerbruch T, et al. Shock-wave lithotripsy of gallbladder stones :the first 175 patients. N Engl J Med 1988 ; 318 : 393-397（レベルⅣb）

6）Dyrszka H, Patel S, Sanghavi B, et al. Sonographic gallstone patterns are of value in predict-ing the outcome of biliary lithotripsy. Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : 1626-1628（レベルⅣb）

7）Elewaut A, Crape A, Afschrift M, et al. Results of extracorporeal shock wave lithotripsy ofgall bladder stones in 693 patients : a plea for restriction to solitary radiolucent stones. Gut1993 ; 34 : 274-278（レベルⅣb）

8）Tsuchiya Y, Ishihara F, Kajiyama G, et al. Repeated piezoelectric lithotripsy for gallstoneswith and without ursodeoxycholic acid dissolution : a multicenter study. J Gastroenterol1995 ; 30 : 768-774（レベルⅡ）

9）埴谷一夫，土屋幸浩，大藤正雄．胆胆石体外衝撃波破砕療法における治療効果の予測因子に関する研究．胆道 1995 ; 9 : 44-53（レベルⅤ）

10）Ell C, Schneider HT, Benninger J, et al. Significance of computed tomography for shock-wave therapy of radiolucent gallbladder stones. Gastroenterology 1991 ; 101 : 1409-1416（レベルⅢ）

11） Sackmann M, Pauletzki J, Sauerbruch T, et al. The Munich Gallbladder Lithotripsy Study :results of the first 5 years with 711 patients. Ann Intern Med 1991 ; 114 : 290-296（レベルⅣa）

12）Tsumita R, Sugiura N, Abe A, et al. Long-term evaluation of extracorporeal shock-wavelithotripsy for cholesterol gallstones. J Gastroenterol Hepatol 2001 ; 16 : 93-99（レベルⅣb）

13）三好広尚，服部外志之，高　勝義，ほか．胆結石に対する体外式衝撃波結石破砕療法の長期経過観察成績．日消会誌 2001 ; 98 : 1349-1356（レベルⅤ）

14）Rabenstein T, Radespiel-Troger M, Hopfner L, et al. Ten years experience with piezoelectricextracorporeal shockwave lithotripsy of gallbladder stones. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 ;17 : 629-639（レベルⅣb）

15）Uchiyama F, Otsuka K, Kai M, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy : elimination ofdensely calcified gallstones and gallstones with calcified rims. Eur J Gastroenterol Hepatol2000 ; 12 : 305-312（レベルⅣb）

16） Schoenfield LJ, Berci G, Carnovale RL, et al. The effect of ursodiol on the efficacy and safety

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3 治　療

文　献


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of extracorporeal shock-wave lithotripsy of gallstones : The Dornier National BiliaryLithotripsy Study. N Engl J Med 1990 ; 323 : 1239-1245（レベルⅡ）

17） Sackmann M, Ippisch E, Sauerbruch T, et al. Early gallstone recurrence rate after successfulshock-wave therapy. Gastroenterology 1990 ; 98 : 392-396（レベルⅣb）

18） Janssen J, Johanns W, Weickert U, et al. Long-term results after successful extracorporeal gall-stone lithotripsy : outcome of the first 120 stone-free patients. Scand J Gastroenterol 2001 ; 36 :314-317（レベルⅣa）

19）Carrilho-Ribeiro L, Pinto-Correia A, Velosa J, et al. A ten-year prospective study on gallblad-der stone recurrence after successful extracorporeal shock-wave lithotripsy. Scand J Gas-troenterol 2006 ; 41 : 338-342（レベルⅣa）

20）Ochi H, Tazuma S, Kajihara T, et al. Factors affecting gallstone recurrence after successfulextracorporeal shock wave lithotripsy. J Clin Gastroenterol 2000 ; 31 : 230-232（レベルⅣa）

21）Adamek HE, Rochlitz C, Von Bubnoff AC, et al. Predictions and associations of cholecystec-tomy in patients with cholecystolithiasis treated with extracorporeal shock wave lithotripsy.Dig Dis Sci 2004 ; 49 : 1938-1942（レベルⅣb）

22） Shim CS, Moon JH, Cho YD, et al. The role of extracorporeal shock wave lithotripsy com-bined with endoscopic management of impacted cystic duct stones in patients with high sur-gical risk. Hepatogastroenterology 2005 ; 52 : 1026-1029（レベルⅤ）

23）Benninger J, Rabenstein T, Farnbacher M, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy of gall-stones in cystic duct remnants and Mirizzi syndrome. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 : 454-459（レベルⅤ）

24）清家正弘，池田真幸，多田知子，ほか．Bouveret症候群を呈した巨大なコレステロール結石を内視鏡的に完全截石した 1例．胆道 2005 ; 19 : 171-177（レベルⅤ）

25）大谷泰雄，飛田浩輔，堂脇昌一，ほか．超高齢者胆石症に対する治療方針― 80 歳以上の超高齢者胆石症の治療方針．日腹部救急医会誌 2004 ; 24 : 1155-1161（レベルⅤ）

1．胆結石囊

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UNCONTROLLEDCOPYCQ3-06 Mirizzi 症候群に経乳頭的内視鏡治療は有効か？

Mirizzi症候群は胆頸部に嵌頓した胆石とそれに伴う炎症の波及により総肝管の狭窄を呈し胆管炎や黄疸などの狭窄症状を伴ってくるものである．CorletteらはⅠ型とⅡ型に分類し，Ⅰ型は総肝管の狭窄のみであり，Ⅱ型は胆と胆管に瘻孔を形成したものであると定義した 1,2）．しかし，術前にMirizzi症候群と診断がついたものは 8～65％と決して高くない 3）．Mirizzi症候群の根治的治療は外科的手術が原則である．Schaferら 4）はⅠ型患者の 74％，Ⅱ型患者の 100％が腹腔鏡手術から開腹術に移行したと報告している．経乳頭的内視鏡治療については，結石摘出のための治療と手術を行うための術前の胆道ドレナージに分けることができる（図 12）．この疾患において術前に内視鏡的胆道ドレナージは一般的に行われており，あえて術前の内視鏡的胆道ドレナージの治療効果を検討した報告はほとんどない．しかし，この疾患による閉塞性黄疸症例の術前処置としての内視鏡的胆道ドレナージ効果は一般に行われているものと同様に有効であると思われる．さらにⅡ型では，瘻孔を介して内視鏡的結石摘出術を施行できることがあるが，施行した症例の報告は少ない．内視鏡的結石摘出術では内視鏡を用いて機械的破砕や電気水圧衝撃波 5）を行ったり，

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【Mirizzi 症候群への経乳頭的内視鏡治療】

クリニカルクエスチョン

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CQ3-06　Mirizzi 症候群に経乳頭的内視鏡治療は有効か？

胆道ドレナージとしての経乳頭的内視鏡治療は有効である． B Ⅰ なし可

解　説


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体外衝撃波 6）治療などを加えたりして成功することもあるが，いずれも専門的技術や設備が必要である 3,5,6）．

1）Corlette MB, Bismuth H. Biliobiliary fistula : a trap in the surgery of cholelithiasis. Arch Surg1975 ; 110 : 377-383（レベルⅤ）

2）Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula : a uni-fying classification. Br J Surg 1989 ; 76 : 1139-1143（レベルⅤ）

3）Lai EC, Lau WY. Mirizzi syndrome : history, present and future development. ANZ J Surg2006 ; 76 : 251-257（レベルⅠ）

4） Schafer M, Schneiter R, Krahenbuhl L. Incidence and management of Mirizzi syndrome dur-ing laparoscopic cholecystomy. Surg Endosc 2003 ; 17 : 1186-1190（レベルⅤ）

5）Binmoeller KF, Thonke F, Soehendra N. Endoscopic treatment of Mirizzi’s syndrome.Gas-trointest Endosc 1993 ; 39 : 532-562（レベルⅤ）

6）Benninger J, Rabenstein T, Frambacher M, et al. Extracorporeal schockwave lithotripsy ofgallstone in cystic and remnants and Mirizzi’s syndrome. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 ; 454-459（レベルⅤ）

1．胆結石囊

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図12 Mirizzi 症候群への経乳頭的内視鏡治療a ：Mirizzi 症候群の ERCPb：Mirizzi 症候群における胆管ステント留置と造影（圧迫）

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【eswl】1)-3.pdfgall bladder stones in 693patients : a plea for restriction to solitary...

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