etat d'agitation et urgence psychiatrique f. assens avril 2008
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ETAT D'AGITATION ET URGENCE PSYCHIATRIQUE F. ASSENS avril 2008. L'agitation. N'est pas synonyme d'agressivité, de violence ou de pathologie mentale Peut être le signe d'appel d'un trouble psychique ou d'une situation de crise psychologique - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
L'agitation
N'est pas synonyme d'agressivité, de violence ou de pathologie mentale
Peut être le signe d'appel d'un trouble psychique ou d'une situation de crise psychologique
S'accompagne d'une perturbation voire d'une rupture de la communication verbale
Se conçoit comme un phénomène de régression de la parole au langage du corps
L'agitation
Peut survenir dans différents contextes : dans un service d'urgence Intervention SMUR Service hospitalier Pré ou post-opératoire
Enjeux face à l'agitation
Appréhender dans le même temps : Le corps : se protéger de ses excès
(violence) et repérer ses perturbations (trouble organique)
L'état psychique : entrer en contact avec le sujet et évaluer son statut mental
Conduite à tenir face à un patient menaçant ou violent
Eviter de s'exposer soi-même Savoir exiger d'être assisté par la force
publique qui a un savoir faire propre ; le soignant n'est pas un spécialiste de la violence
Limites du grief de non-assistance : mise en danger de la personne qui intervient. Le risque est à apprécier dans sa proportionnalité
Connaître ses limites et affirmer son identité professionnelle
Conduite à tenir face à un patient menaçant ou violent
A défaut de pouvoir communiquer avec le patient, commencer par interroger l'entourage : Circonstances de début Comportement, discours Antécédents somatiques et psychiques Notion d'alcoolisme, de prise de toxiques Antécédents similaires, d'hospitalisation, où?...
Abord du patient
S'adapter à la situation existante Patient réfugié dans une pièce, respecter cette
bulle/périmètre de sécurité Patient maintenu : de pas démaintenir aussitôt
Eloigner l'entourage, sans le disqualifier Ne garder que la personne susceptible de
donner des informations, de calmer ou rassurer
Précautions élémentaires
Accès à la porte dégagé/ porte entrouverte Ne pas tourner le dos Maintenir une distance de sécurité Bannir cravate, foulard En cas d'agression, maintenir à distance en
interposant objets encombrants, mobilier... Sujet armé... priorité : lui faire abandonner son
arme
Attitude globale et premier contact
Ne pas vouloir imposer l'immobilité Rester neutre, éviter le mimétisme affectif Ne pas montrer sa peur Rester ferme, pondéré, explicite Personnaliser l'entretien : se présenter
clairement et s'adresser au patient par son nom
Attitude globale et premier contact
Importance de la communication non verbale : Mélodie de la voix : parler doucement, ne pas
essayer de parler plus fort que le patient Contact physique Proposer un verre d'eau, une cigarette Effet souvent rassurant de l'examen somatique
(prendre la tension)
Entretien
Expliciter le désir d'aide, de compréhension Débuter par des sujet anodins et non
conflictuels, des généralités Changer de sujet si le thème choisi provoque
des réactions intempestives Questions courtes et directes Eviter les questions auxquelles on peut
répondre par oui ou par non Ne pas prolonger les palabres autour d'une
décision prise.
Agitation compréhensible / incompréhensible
Agitation compréhensible : Souvent réactionnelle à une situation précise
(séparation, frustration, conflit) implique/interpelle l'entourage Valeur communicative, expression d'une situation
conflictuelle Très sensible au contexte
Oriente vers un épisode anxieux, un trouble de la personnalité, un état de crise
Agitation compréhensible / incompréhensible
Agitation incompréhensible, autour des notions de : Incohérence Inintelligibilité Rupture vis à vis de l'état antérieur, vis à vis de la
réalité Oriente vers :
Un état psychotique Une étiologie organique : fausse urgence
psychiatrique
L'agitation
Situation à haut risque... Aspécifité du tableau Difficulté d'évaluation Patient perturbateur Assimilation facile : trouble du comportement =
pathologie mentale Tentation du transfert rapide en milieu psychiatrique
... de sous-estimation d'une étiologie organique
Fausses urgences psychiatriques
Signes d'orientation : Sujet plutôt âgé surtout si pas d'antécédents
psychiatriques Début brutal Contexte traumatique, notion d'intoxication Antécédents somatiques (diabète, thyroïde...) Éléments confusionnels ( altération de la vigilance)
Principaux facteurs organiques d'un état d'agitation
Facteurs métaboliques Hypoglycémie Hypercalcémie
Facteurs toxiques
- alcool (sevrage, DT)
- drogues
- intoxication médicamenteuse volontaire (association fréquente avec l'alcool)
- intoxication par anti-parkinsonniens, corticoïdes, CO
Principaux facteurs organiques d'un état d'agitation
Affections neurologiques : Épilepsie Après traumatisme crânien Accident vasculaire cérébral Hémorragie méningée Tumeur temporale, diencéphalique, frontale
Affections endocriniennes Hyperthyroïdie (encéphalopathie thyréotoxique) Hypothyroïdie (« psychose myxoedémateuse »)
Affections générales :
- encéphalopathie hypertensive
- encéphalopathie hépatique
- pancréatite aiguë
- maladie infectieuse (méningite, typhoïde...)
Agitation et troubles psychiatriques
L’agitation anxieuse L’agitation délirante L’agitation maniaque L’agitation du sujet psychopathe L’agitation confuse
Agitation anxieuse
L’anxiété (ou l’angoisse) : malaise assimilable au sentiment de l’imminence d’un danger non identifiable
Comporte un versant psychique : crainte diffuse, de la simple appréhension à la panique
Et un versant physique : symptomatologie neuro-végétative fonctionnelle (cardiaque, respiratoire, digestive…)
La crise d’angoisse aiguë (attaque de panique)
Début brutal Symptômes psychiques :
anxiété rapidement maximum, malaise intense, peur d’avoir une syncope, une crise cardiaque, sensation de mort ou de catastrophe imminente, sentiment d’irréalité, peur de devenir fou
Symptômes physiques : palpitations, précordialgies, oppression respiratoire,
dyspnée, sueur, frissons, tremblement, spasmes,troubles vasomoteurs, nausée, diarrhée
Attaque de panique
Comportement : de la sidération à l’hyperactivité psychomotrice tics déambulations grande agitation désordonnée
Evolution : résolution spontanée en quelques minutes le plus souvent caractère de pénibilité extrême décrit par le patient hantise d’une récidive
Attaque de panique
A côté des étiologies psychiatriques pures : la manifestation possible d’un sevrage en alcool, benzodiazépines, béta-bloquants
Parenté avec les troubles aigus à expression corporelle Crise d’hystérie Spasmophilie
L’agitation délirante
Le délire = déformation subjective de la réalité + conviction intime du patient
Peut naître au niveau : des perceptions : hallucinations auditives, visuelles,
olfactives, gustatives, cénesthésiques du jugement : interprétations et intuitions délirantes
Et prendre une signification de persécution de grandeur d’influence, de possession….
L’agitation délirante
Se reconnaît par l’altération du contact avec la réalité
Bizarrerie et désadaptation dans la présentation, le discours, le comportement
Nature de l’angoisse : de dépersonnalisation, de déréalisation,
Fréquence du sentiment de persécution
Conduite à tenir devant un patient délirant
Garder une position de neutralité Dialoguer sans
Entrer dans le délire (adhésion, compassion) : risque d’être pris à partie
Référence abrupte à la réalité qui romprait le contact
Rechercher l’argument détourné qui justifierait les soins : symptôme neutre (dépression, fatigue), inquiétude de l’entourage
Conduite à tenir devant un patient délirant
La perte du sens de la réalité et l’altération des perceptions rendent le patient délirant éminemment imprévisible
Risque de passage à l’acte éventuellement violent Risque accru si :
Antécédents de dangerosité effective En cas d’hallucinations, de syndrome d’influence Le patient persécuté, exaspéré Interruption d’un traitement psychotrope
Conduite à tenir devant un patient délirant
Difficulté de faire accepter un traitement Eventualité de l’imposer Transfert en milieu psychiatrique si besoin avec
une mesure de contrainte : Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT) Hospitalisation d’Office (HO)
Le transport du patient : ambulance privée, SDIS,SMUR ou ambulance hospitalière (HO)
L’agitation maniaque
Agitation désordonnée, ludique, désinhibée, pouvant être paroxystique (fureur maniaque)
Discours familier, décousu Humeur exaltée, euphorique, parfois idées délirantes
(mégalomaniaques…) Irritabilité fréquente voire « manie hargneuse » Réaction pouvant être violente quand patient
confronté aux limites de la réalité Absence de conscience des troubles La CAT rejoint celle du patient délirant
L’agitation psychopathique
Psychopathie ou personnalité anti-sociale caractérisée par le défaut de contrôle des
impulsions, l’instabilité sociale et affective, l’intolérance à la frustration, la tendance aux transgressions, l’appétence pour les toxiques
Traits prévalents pouvant être du registre Histrionique : comportement séducteur, théatral Paranoïaque : psychorigidité, agressivité Pervers
L’agitation psychopathique
Circonstances de l’agitation : Demande impérieuse difficilement réalisable Echec d’une tentative de manipulation Souvent associée à la prise de toxiques
Caractéristiques : S’inscrit dans la relation à l’entourage (pression, chantage) Variations rapides de la présentation : de la séduction à la
menace Comportement relativement prévisible, sensible au rapport
de force
Abord pharmacologique des états d'agitation
Agitation modérée Benzodiazépines
Voie sub-linguale Voie IM Voie IV Limites des BDZ
Agitation modérée et importante
- Antipsychotiques sédatifs Tercian, Nozinan, Loxapac
Traitements pharmacologiques de l’agitation
S’impose si : Discussion impossible Menace de violence imminente Nécessité d’une contention prolongée Troubles confusionnels, délirants , hallucinatoires
trop importants Angoisse majeure
BENZODIAZEPINES
- Per os, préférences pour les produits d’action rapide à demi-vie
courte : Temesta, Lexomil, Xanax, Seresta Intérêt de la voie sub-linguale ?
En IM, produits à demi-vie longue uniquement disponibles :
Valium, Tranxène, (Rivotril) Mauvaise biodisponibilité
En IV, risque d’arrêt cardio-respiratoire
BENZODIAZEPINES
Limites d’utilisation : Effets paradoxaux (enfant, vieillard) Absence d’efficacité en fonction d’un usage
antérieur (toxicomanie) Dépression respiratoire
L’hypnovel (Midazolam)
Antipsychotiques
Souvent préférés aux benzodiazépines pour les agitations modérées à sévères
Action plus régulière Bonne tolérance neurologique en aigu Effet hypotenseur à surveiller
Antipsychotiques
Tercian ½ à 1 ampoule IM Nozinan ½ à 1 ampoule IM Loxapac 2 à 5 ampoules IM Haldol 1 ampoule IM Zyprexa 1 ampoule IM
Seul ou en association avec une benzodiazépine