etat de choc ue 16 médecine d’urgence...4. etiologies selon le type de choc choc hypovolémique...
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ETAT DE CHOC
UE 16 Médecine d’urgence
Dr BILLIOU Cécilia SAU/SMUR CHU Lariboisière
28 novembre 2018
A. DEFINITION
Etat de choc = insuffisance circulatoire aigüe majeure qui conduit à une inadéquation entre les apports et les besoins au niveau de chaque organe
Apports
Apports
Besoins Besoins
Au niveau des organes
B. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Circulation
2. Transport d’O2 efficace
2. Transport d’O2 efficace
2. Transport d’O2 efficace
3. Type de choc
QUANTITATIF
DISTRIBUTIF
↘ pompe cardiaque -> choc cardiogénique
↘ tonus vasculaire -> choc anaphylactique
Vasoplégie capillaire -> choc septique
↘ volume sanguin -> choc hypovolémique
• Choc distributif Septique Anaphylactique
• Choc quantitatif
Hypovolémique cardiogénique
4. Etiologies selon le type de choc
Choc Hypovolémique
Hémorragies internes et extériorisées Déshydratation massive Brûlures Vasoplégie relative
Choc cardiogénique
Altération du rythme : Tachycardie ventriculaire, BAV, toxiques
Altération de la contractilité : Infarctus, myocardites, métabolique (béribéri)
Augmentation de la post-charge : embolie pulmonaire, HTAP
Choc Septique
Pneumopathies Purpura fulminans Péritonite
Choc anaphylactique
Piqure d’hyménoptères Médicaments
↘PAS
+
PAD
Effondrée ↘ résistances vasculaires périphériques Vasoplégie => Choc distributif
Conservée ↘ VES ( ↘ pré charge ou ↗ Rv) => Choc quantitatif
Collapsus
↘ ΔPA = PA pincée
5. Pression artérielle
6. Mécanismes compensateurs
Tachycardie Vasoconstriction pour restaurer une pression de perfusion correcte
o Organes Sacrifiés : Reins, muscles, intestins, peau
o Organes Cibles : Cerveau, Coeur
7. Conséquences
Altération de l’oxygénation avec hypoxie tissulaire et cellulaire Altération du métabolisme tissulaire avec necéssité d’une production d’énergie par
métabolisme cellulaire anaérobie • Production de lactate • Acidose métabolique
Inflammation systémique
Souffrance cellulaire diffuse
Ischémie des organes
Défaillance multiviscérale
Décès
C. DIAGNOSTIC
Hypotension artérielle Mécanismes compensateurs
Tachycardie Marbrures Oligo-anurie < 1 ml/kg/H
Signes d’hypoperfusion – d’hypoxémie tissulaire
PEAU et EXTREMITES o Froideur o Paleur
REIN o Oligo-anurie
POUMON o Polypnée, dyspnée
FOIE o Ictère
CERVEAU o Agitation o Somnolence, coma
PAM = 2 PAd + Pas
3
1. Clinique
CHOC ANAPHYLACTIQUE
Vasoplégie majeure
Extrémités chaudes
Pas de marbrures
2. Biologique
Augmentation lactatémie = signe de gravité => Acidose métabolique
Augmentation de la kaliémie par :
• Oligurie • Acidose
Fonction rénale :
• Augmentation de l’urée • Augmentation de la créatinine
Fonction hépatique :
• Augmentation bilirubine • Augmentation enzymes hépatiques • Augmentation du LDH
Troubles de la coagulation :
Fibrinogène ↓
TP ↓
TCA ↑
INR ↑
LACTATEMIE N. Veineux : 0,3 – 1,3 mmol/L N. Artérielle : 0,3 – 0,8 mmol/L
3. Etiologique
Choc Hypovolémique
Saignement, paleur, soif Signe de déshydratation extra et
intracellulaire Brûlures
Choc cardiogénique
Bruits du cœur : rythme, souffle Signe d’insuffisance cardiaque gauche Signe d’insuffisance cardiaque droite Signe de TVP
Choc Septique
Fièvre ou frissons Purpura fulminans Signe de pneumopathie Signes méningés Abdomen / SFU arthrite
Choc anaphylactique
Oedeme cutanéo-muqueux Signe de détresse respiratoire Signes digestifs : diarrhées …
D. PRISE EN CHARGE
URGENTE & MULTIPLE
Assurer un transport d’O2 correct
Apport en O2 : lunettes, MHC, assistance ventilatoire
Remplissage vasculaire
Maintenir une volémie correcte
Catécholamines
Améliorer la résistance vasculaire
Suppléer la pompe cardiaque
Catécholamines
Assistance circulatoire ECMO
URGENTE & MULTIPLE
Assurer un transport d’O2 correct
Apport en O2 : lunettes, MHC, assistance ventilatoire
Remplissage vasculaire
Maintenir une volémie correcte
Catécholamines
Améliorer la résistance vasculaire
Suppléer la pompe cardiaque
Catécholamines
Assistance circulatoire ECMO
ETIOLOGIQUE
1. Remplissage vasculaire
AVEC QUOI ? SOLUTES CRISTALLOIDES
o isotoniques: NaCl 9‰ (« sérum physiologique ») REFERENCE Inconvénient: diffusion rapide vers LEC -> volume nécessaire = 5x volume manquant
o Hypertonique: SSH 7,5% Expansion volémique rapide SOLUTES COLLOIDES
o Albumine: en cas d’hémorragie massive
o Hydroxyléthylamidon (HEA) Risque = anaphylaxie
COMMENT ? 500 ml sur 15 à 20 minutes en perfusion IV
2. Oxygénothérapie
Masque haute concentration Lunettes O2
Assistance circulatoire
• β1: - inotrope +: contraction myocarde - chronotrope +: FC - dromotrope + - bathmotrope +
• α1 : - vasoconstriction
• β2 (coronaires, muscles squelettiques) - vasodilatation
• δ: - vasodilatation
3. Catécholamines
Récepteur α1 β1 β2 δ
Adrénaline ++ +++ +
Noradrénaline +++ +
Dobutamine +++ +++
Dopamine ++ ++ ++
Type de choc Amine de choix
Hypovolémique NORADRENALINE
Cardiogénique DOBUTAMINE
Anaphylactique ADRENALINE
Septique NORADRENALINE
4. Assistance circulatoire
5. Traitement étiologique
Choc Hypovolémique
Transfusion Remplissage
Choc cardiogénique
Choc électrique externe Coronarographie Chirurgie
Choc Septique
Antibiothérapie adaptée
Choc anaphylactique
Eviction de l’allergène
5. Traitement des défaillances viscérales
Suppléance de la fonction rénale avec épuration extra-rénale (dialyse)
Suppléance de la fonction respiratoire avec ventilation invasive
Transfusion de plaquettes, de plasma
6. Surveillance
CLINIQUE o TA avec la PAM o FC o FR o Saturation o Température o Diurèse o Marbrures o Conscience
BIOLOGIQUE
o Lactate o GdS pour l’acidose o Ionogramme sanguin pour la fonction rénale o Bilan hépatique pour la fonction hépatique o Coagulation o NFS pour le syndrome inflammatoire
Merci pour votre attention
Pour toute question : [email protected]