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Mémoire de Master 2
Le SUFCO
En partenariat avec l’IFCEES de Montpellier
Domaine : Sciences Humaines et Sociales. Mention : Sciences de l’Education
Spécialité : Responsable d’Evaluation, de Formation et d’Encadrement (REFE)
Formation continue professionnelle en partenariat entre l’IFCEES et l’Université Paul Valéry. Montpellier 3
Etude de la représentation de la profession d’infirmier en EHPAD par les étudiants en IFSI et
les infirmiers nouvellement diplômés.
Soutenu par : Sonia BOULANGER
Sous la Direction de Sophie VINCENT, Ergothérapeute-Ostéopathe, Cadre de santé, M2 en Sciences de l’Education, Consultant- formateur, Chargée de cours à l’université.
Franck GATTO, Maître de conférences en Sciences de l’Education, HDR, Université Montpellier 3.
REMERCIEMENTS
Je remercie Franck Gatto et Eric Pastor pour cette année d’échange et d’ouverture.
Je remercie Sophie Vincent pour son soutien, sa gentillesse et sa disponibilité dans
l’élaboration de ce travail qui m’a souvent questionnée et mise en doute.
Je remercie l’institution actuelle pour laquelle je travaille pour la prise en charge de cette
formation qui n’était pas prévue au plan de formation de l’année puisque je ne faisais pas
encore partie de leur effectif.
Je remercie plus précisément ma cadre supérieure coordonnateur du pôle de médecine pour
son soutien dans ma démarche.
Je remercie mes collègues cadres de santé de l’établissement où j’exerce pour leur
compréhension, pour la disponibilité qu’elles m’ont permis d’avoir afin de me libérer pour
suivre cette formation.
Je remercie mes camarades de promotion avec qui j’ai fait du covoiturage pour la bonne
humeur et l’esprit de partage.
Je remercie mon ex-mari qui a su s’adapter et me permettre de moduler les week-ends de
garde de notre fille.
Je remercie ma fille pour la patience dont elle a fait preuve pendant cette année de formation
même si par son jeune âge, elle n’a pas forcément saisi l’importance et l’enjeu de cette
formation pour moi.
Et enfin je remercie ma mère qui m’a épaulé et soutenu du mieux qu’elle a pu, malgré la
distance.
SOMMAIRE
1 LE CONTEXTE ........................................................................................................................................... 1
1.1 LE PARCOURS DE L’EXPÉRIENCE ............................................................................................................. 1 1.2 LE PROJET DE FORMATION EN MASTER 2 ................................................................................................ 2 1.3 LE PROJET PROFESSIONNEL .................................................................................................................... 3 1.4 LE THEME DE LA RECHERCHE ................................................................................................................. 3
2 L’UTILITE SOCIALE DE LA RECHERCHE ......................................................................................... 3
3 L’ETAT DES LIEUX DE LA RECHERCHE ET LA PROBLEMATISATION THEORIQUE .......... 4
3.1 HISTOIRE DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE ............................................................................................... 4 3.2 DECRET DES ACTES ET DES COMPETENCES INFIRMIERES ......................................................................... 7 3.3 EHPAD : DEFINITION, REGLEMENTATION ET MISSIONS .......................................................................... 8 3.4 L’EHPAD DU CENTRE HOSPITALIER D’ORANGE .................................................................................. 10
4 LA QUESTION DE RECHERCHE ................................................... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
5 LES MATRICES THEORIQUES ............................................................................................................ 11
5.1 LES MODELES DE LA POSTURE .............................................................................................................. 11 5.1.1 La posture d’agent ........................................................................................................................... 11 5.1.2 La posture d’acteur ......................................................................................................................... 12 5.1.3 La posture d’auteur ......................................................................................................................... 12
5.2 THÉORIE DE LA REPRÉSENTATION ......................................................................................................... 12 5.2.1 Théorie du noyau central ................................................................................................................. 13 5.2.2 L’hypothèse de la zone muette ......................................................................................................... 14
6 LA MÉTHODE DE RECHERCHE .......................................................................................................... 15
7 LA POPULATION ..................................................................................................................................... 15
8 L’OUTIL D’ENQUÊTE THÉORISÉ ....................................................................................................... 15
9 LE PROTOCOLE DE RECUEIL DES DONNEES ................................................................................ 25
10 LE TRAITEMENT DES DONNÉES ........................................................................................................ 26
10.1 QUESTIONS DESCRIPTIVES .................................................................................................................... 26 10.2 QUESTIONS DE CONNAISSANCES ........................................................................................................... 28 10.3 REPRESENTATION DE LA PERSONNE AGEE ET DU TRAVAIL DE L’INFIRMIERE EN EHPAD ..................... 33 10.4 REPRESENTATION DU SOIN ET DE LA RELATION AVEC LA PERSONNE AGEE ........................................... 37 10.5 REPRESENTATION DE LA POSTURE DE L’INFIRMIERE EN EHPAD .......................................................... 40
11 SYNTHESE DES RESULTATS QUI REPONDENT A LA QUESTION DE RECHERCHE ............ 45
12 CRITIQUE DU DISPOSITIF DE RECHERCHE ................................................................................... 46
13 INTERETS ET LIMITES DES RESULTATS OBTENUS .................................................................... 46
14 PERSPECTIVES DE RECHERCHES A PARTIR DES RESULTATS OBTENUS ........................... 47
15 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................................. 47
16 ANNEXES ................................................................................................................................................... 48
1
1 Le contexte
1.1 Le parcours de l’expérience
Depuis l’âge de 11 ans je savais que je serais infirmière, dans un premier temps pour être
puéricultrice, mais ce projet fût abandonné lorsque j’ai fait un stage en pédiatrie. D’où l’utilité
de certains stages pour nous conforter ou nous dissuader de poursuivre dans telles ou telles
spécialités. Je pense que les stages pendant les études sont déterminants pour décider du
service dans lequel nous nous destinons à exercer. J’y reviendrai au cours de mon analyse de
l’outil d’enquête.
Après avoir exercé pendant 9 ans (de 1993 à 2002), comme infirmière au sein du Centre
Hospitalier Intercommunal de Villeneuve St Georges (94), j’ai décidé de devenir cadre de
santé. A l’époque, mes motivations étaient de devenir cadre de santé pour manager une équipe
de soignants et ainsi aller contre les représentations des cadres que j’avais eues comme
supérieur hiérarchique.
Diplômé cadre de santé en 2003, j’ai travaillé comme cadre de santé dans une clinique
chirurgicale privée à Draguignan (83), qui avait un projet de rapprochement avec l’hôpital
public de la ville. Ce projet fût abandonné.
En février 2004, j’intègre le Centre Hospitalier de Grasse (06) où je dirige le service des
consultations externes de chirurgie.
En février 2005, j’intègre le Centre Hospitalier d’Avignon (84) et je prends la direction du
service de gériatrie-moyen séjour, puis le service de gastro-entérologie et endoscopie, ensuite
le service d’endocrinologie (hôpital de semaine), et le service de pneumologie.
Le 1er décembre 2011, je mute vers le Centre Hospitalier d’Orange (84) et je dirige le service
d’USLD-EHPAD (Unité de Soins de Longue Durée et Etablissement d’Hébergement de
Personnes Agées Dépendantes).
2
1.2 Le projet de formation en Master 2
Initialement, j’ai souhaité suivre le master 2 en Sciences de l’Education pour pouvoir intégrer
un IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers). Au regard du nouveau référentiel de
formation de l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’état d’infirmier, il est
recommandé que les formateurs aient un niveau master, puisque les futurs professionnels
sortiront avec un niveau licence. Mais ensuite en cours de formation, j’ai changé
d’établissement professionnel, ce qui a différé mon projet professionnel de formateur.
La formation du master 2 en Sciences de l’Education adjointe à la prise de poste dans ce
nouvel établissement a été le moment pour moi de remettre en question ma façon de
manager :
Me permettre l’acquisition et l’utilisation des théories et modèles des Sciences de l’Education
dans le domaine de :
- La communication,
- La formation,
- L’encadrement des étudiants,
- L’évaluation contrôle et questionnement,
- Le suivi et l’accompagnement des nouveaux professionnels intégrants le service.
Me permettre également d’approfondir les savoirs développés en Sciences de l’Education
pour faciliter la constitution d’un nouveau « savoir-être ». Ceci afin de questionner et
d’améliorer ma pratique et la relation avec les professionnels de santé, et les familles des
résidents du service où je travaille.
Je souhaite mettre en liens mes différents parcours de formations et professionnels afin de
prendre conscience, nommer et valoriser mes compétences en Sciences de l’Education
développées tout au long de mon expérience.
3
1.3 Le projet professionnel
J’aspire à approfondir ma réflexion sur les savoirs acquis en Sciences de l’Education afin
d’optimiser mes compétences dans les domaines de l’évaluation, de la communication. Ainsi
je pourrais améliorer ma pratique d’encadrement pour une meilleure efficience, et manager de
façon équitable mes subordonnés et assurer une meilleure coordination des professionnels, en
intégrant les modèles et théories des Sciences de l’Education.
Et enfin, acquérir des compétences en Sciences de l’Education et le diplôme dans une
perspective d’évolution de carrière et/ou une réorientation professionnelle.
1.4 Le thème de la recherche
La représentation de la profession de l’infirmière travaillant en EHPAD.
2 L’utilité sociale de la recherche
Depuis que je travaille dans cet établissement, je participe aux entretiens de recrutements avec
soit le Directeur des Soins Infirmiers, soit le cadre supérieur coordonnateur du pôle auquel
mon service est rattaché.
Cette position m’a mise devant un constat que je connaissais déjà mais dont je n’étais pas
affectée directement : la difficulté de recruter du personnel infirmier pour le service d’USLD-
EHPAD.
Mon travail a pour but de mettre en exergue la représentation de la profession des infirmières
en EHPAD.
Ainsi à partir de cette représentation, je pourrais :
- ajuster mon mode de recrutement, en l’optimisant,
- valoriser la profession de l’infirmière dans ce service,
- rendre attractif les postes de soins infirmiers en EHPAD,
- valoriser les EHPAD.
4
3 L’état des lieux de la recherche et la problématisation théorique
3.1 Histoire de la profession infirmière
Du Moyen-âge au XIXème siècle, les soins étaient réservés à la femme consacrée : la seule
activité possible pour exercer les soins sera alors pour la femme, qui le désire, d’entrer dans
les Ordres. Le modèle dominant de la femme soignante, c’est la religieuse (ou « femme
consacrée ») qui n’a plus besoin d’avoir enfanté pour soigner l’autre. Au contraire, vierge
divine affranchie des contraintes de sa propre famille d’origine, elle pourra consacrer tout son
temps à la prière et aux soins. Le soin est fondé sur la charité (chrétienne) et l’activité des
religieuses se concentre avant tout sur les corps souffrants (dignes d’attention à l’image du
corps souffrant du Christ). Les qualités de la soignante de l’époque sont la disponibilité, le
dévouement, l’obéissance et l’abnégation.
Le soin n’a alors aucune valeur économique. Le travail de soins repose institutionnellement
sur la gratuité. Et soigner les pauvres, c’est aussi rester pauvre avec les pauvres. Aussi, lorsqu’
un jour s’est posé la question de la rémunération des infirmières laïques, il a été très difficile
de se prononcer.
A la fin du XIXe siècle, avec la révolution pasteurienne, l’approche de la maladie nécessite
l’utilisation de techniques de plus en plus perfectionnées.
Les médecins se trouvent dans la nécessité de déléguer certains soins à un personnel
« subalterne ». De plus, les religieuses qui règnent en maître à l’hôpital ne respectent pas
toujours les préconisations des médecins et font souvent le contraire. L’auxiliaire médicale,
sous l’impulsion d’un médecin républicain le Dr Bourneville apparaît et les premières écoles
d’infirmières ouvrent leurs portes. Avec le début de ces premières écoles d’infirmières dans
les hôpitaux parisiens, le programme des premiers cours et les manuels affichent une
orientation résolument médicale et technique : cours d’anatomie, physiologie, techniques de
soins, hygiène… La fonction soignante, le « prendre soin » cède petit à petit le pas au « faire
des soins » c’est-à-dire de façon purement « technique ».
5
Du XXème siècle jusqu’aux années 1970 :
L’infirmière a d’abord une relation de dépendance très forte à la médecine. On ne parle pas
encore de Soins infirmiers, mais de soins donnés par des infirmières qui ont alors un rôle
purement d'exécutantes : soumission et obéissance aux médecins sont absolument requises
pour exercer ce métier fortement marqué par le modèle religieux : abnégation et dévouement
aux malades sont attendus sans réserve. Ce modèle rappelle d'ailleurs curieusement le modèle
d'organisation patriarcale de la famille et de la société (soumission et obéissance au mari-chef
de famille, abnégation et dévouement pour les enfants et la famille).
En psychiatrie, il y a d'avantage de personnel infirmier masculin et son rôle est parfois
confondu avec celui de gardiens, faute de médicaments actifs pour calmer et soulager les
malades mentaux.
La mission de l'hôpital reste encore marquée par l'accueil des pauvres et des marginaux
comme aux siècles précédents, mais elle est en train de changer pour devenir mission
thérapeutique grâce aux progrès de la médecine depuis la révolution pasteurienne, qui
inaugure l’entrée massive du médecin à l'hôpital.
Les soins dispensés en série sont centrés sur la maladie ou l’organe atteint. L’hypertechnicité
entraîne une hiérarchie professionnelle construite sur tout un système de valeurs techniques.
On assiste ainsi à un certain morcellement de la fonction soignante et en même temps, une
volonté de conjuguer les principes d’abnégation hérités d’un passé religieux et les impératifs
de technicité comme forme de revendications professionnelles.
C’est pourquoi les nécessités de division du travail, conjuguées à un grand besoin de
professionnalisation, amènent les infirmières à déléguer ce qu’elles considèrent comme le «
sale boulot », c’est-à-dire à « déprécier la qualification de garde malade qui leur vient de
Nightingale et à en céder les fonctions aux petits personnels, pour se consacrer aux travaux
d’administration » C’est sur cette base que sera crée le métier d’aide soignant en confiant à
ces professionnels, avec peu de qualification, les soins au corps, ses soins si indispensables à
la vie, soins qui trouvent leur origine dans la nuit des temps.
Les infirmiers durant tout le XXème siècle n’auront de cesse que de revendiquer leur
autonomie. Voici quelques dates marquantes :
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• Création du brevet de capacité professionnelle (1922) puis diplôme d’État d’infirmier
(1942).
• Evolution dans les textes de l'exercice professionnel avec la reconnaissance officielle
du rôle propre infirmier (loi de 1978), puis du diagnostic infirmier comme support et
témoin de la zone spécifique du rôle propre.
• Publication du décret sur les règles professionnelles (1993).
• Emergence des Soins Infirmiers comme discipline à part entière, pouvant enrichir
d'une pratique et d'un savoir spécifiques les Sciences de la santé.
• Evolution parallèle de la psychiatrie et des Soins Généraux jusqu'aux années 80, puis
évolution convergente avec un tronc commun dans la formation, grâce au programme
de 1979, et pour finir une unification entre les deux filières avec un programme unique
d'études en 1992 conduisant à la formation et au diplôme unique.
• Création de l’Ordre infirmier (2007).
Au travers de l’histoire de la profession, nous avons vu que les infirmières ont sans cesse
voulu s’affranchir des différentes tutelles (religieuses et médicales) en élaborant un champ de
compétences qui leur soit spécifique, c’est-à-dire qui échappe au regard médical. Or, on
observe d’une part, un rôle propre proclamé dans les textes et dans les discours infirmiers et
d’autre part, une autonomie professionnelle très peu marquée dans la pratique, d’où un écart
important déstabilisant pour des personnes découvrant la profession, écart douloureux pour
les professionnels en place. Du coup, les infirmières tentent d’investir des champs jusqu’alors
non explorés comme l’informatisation ou les vigilances, ceci afin de sortir de l’invisibilité.
Une définition de la profession infirmière :
Définition de l’infirmière par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
« La mission des soins infirmiers dans la société est d’aider les individus, les familles et les
groupes à déterminer et réaliser leur plein potentiel physique, mental et social et à y parvenir
dans le contexte de l’environnement dans lequel ils vivent et travaillent. Ceci exige que les
infirmières apprennent et assurent des fonctions ayant trait au maintien et à la promotion de la
santé aussi bien qu’à la prévention de la maladie. Les soins infirmiers englobent également la
planification et la mise en œuvre des soins curatifs et de réadaptation, et concernent les
aspects physiques, mentaux et sociaux de la vie en ce qu’ils affectent la santé, la maladie, le
handicap et la mort. Les infirmières permettent la participation active de l’individu, de sa
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famille et de ses amis, du groupe social et de la communauté, de façon appropriée dans tous
les aspects des soins de santé, et encouragent ainsi l’indépendance et l’autodétermination. Les
infirmières travaillent aussi comme partenaire des membres des autres professions impliquées
dans la prestation des services de santé. »
Cette profession est protégée par l'article L. 474 qui précise : « Nul ne peut exercer la
profession d'infirmière s'il n'est muni d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à
l'article L.474-1. »
3.2 Décret des actes et des compétences infirmières
La profession infirmière est gérée par un décret. Le décret de compétence du 11 février 2002
relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmière a été abrogé et
remplacé par le décret n°2004-802 du 29 juillet 2004.
Dans l’ensemble assez peu de changement dans l’organisation des soins. On peut, cependant,
noter les points suivants :
Une seule et même codification du décret de compétence et des règles de déontologie de la
profession.
Dans un seul et même texte (décret du 29 juillet 2004) sont réunis à la fois le décret du 16
février 1993 relatif aux règles professionnelles et l’ancien décret du 11 février 2002 relatif aux
actes professionnels. Le regroupement peut paraître anodin (voire pratique) dans sa
codification mais on peut aussi penser que ce regroupement des textes atteste de l’évolution
de la notion de prise en charge des patients.
En effet, auparavant, il convenait de bien distinguer le décret du 11 février 2002 relatif aux
actes professionnels. Le décret énumérait la liste des actes relevant de la compétence des
infirmiers en distinguant les trois cas d’intervention de l’infirmier : rôle propre de l’infirmier,
intervention sur prescription médicale et intervention en collaboration avec le médecin.
Quant au décret du 16 février 1993, il comprenait l’ensemble des règles professionnelles. En
effet, il fixait les devoirs généraux des infirmiers (respect de la dignité, du secret
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professionnel, confidentialité), les devoirs envers les patients (respect du patient, principe de
non discrimination, continuité des soins, etc.) et les règles de confraternité entre
professionnels.
Ce décret peut être assimilé à un code de déontologie de la profession puisqu’il fixe des règles
envers les patients et des principes propres aux valeurs de la profession.
Désormais, depuis le nouveau décret l’ensemble des dispositions relatives à l’exercice de la
profession est regroupé dans un seul texte. On ne distingue plus d’un côté l’aspect technique
de la profession et de l’autre les devoirs envers le patient. La relation d’infirmier ne se limite
pas à un geste technique mais va bien au-delà. C’est une prise en charge globale du patient.
On tient compte de la santé physique du patient mais aussi de la dimension psychologique,
des souffrances.
L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation des
soins infirmiers et leur évaluation.
Les soins préventifs, curatifs, palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec
le malade.
Ils ont pour objet dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la
santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ces composantes physiologiques,
psychologiques, économiques, sociales et culturelles.
Ces textes représentent les sources de l'obligation de l'infirmier et servent de référence légale
aux juges lors des actions en responsabilités médicales menées contre l'infirmier.
3.3 EHPAD : définition, réglementation et missions
Définition :
Un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) désigne en
France la forme d'institution pour personnes âgées la plus répandue. Un EHPAD est un
établissement médico-social. Un EHPAD peut être public, privé associatif ou privé
commercial.
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Ces établissements peuvent accueillir des personnes dépendantes, parfois atteintes de la
maladie d’Alzheimer ou de maladies dégénératives ; elles doivent alors justifier
d’équipements adaptés et de personnels spécialisés, selon le nombre de places disponibles.
Réglementation :
Les établissements médicalisés, autorisés à héberger des personnes âgées dépendantes de 60
ans et plus, quelque soit leur statut juridique actuel ou leur appellation, doivent respecter un
corpus législatif et réglementaire profondément remanié à la fin des années 1990 : loi du 24
janvier 1997, complétée par les décrets d’avril 1999 et de mai 2001, modifiée par la loi de
financement de la Sécurité sociale pour 2003; ainsi que la réglementation applicable aux
établissements médico-sociaux (loi de 2002 de rénovation de l'action sociale notamment)
instaurant notamment la signature de convention tripartites entre l’établissement, le Conseil
Général et l’Assurance Maladie. Comme tous les établissements médico-sociaux en France,
les règles qui régissent le fonctionnement des EHPAD sont regroupées dans le Code de
l'action sociale et des familles.
Missions :
La création d’un EHPAD est soumise à une procédure d'autorisation préalable conjointe du
Président du Conseil Général et du Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé. Les
EHPAD sont des établissements médico-sociaux qui ont signé une convention tripartite.
Cette convention pluriannuelle engage l'établissement lui-même, l’Etat (représenté par la
Direction départementale des Affaire Sanitaires et Sociales) et le département (représenté par
le Président du Conseil Général). Cette convention est fixée pour 5 ans.
Cette convention a pour premier objectif de définir les conditions de fonctionnement de
l’établissement sur trois niveaux : ses moyens financiers, la qualité de prise en charge de ses
résidents et les soins qui leur sont prodigués. Dans un deuxième temps, est déterminée la
répartition sur trois sections tarifaires (hébergement, dépendance, soins) des moyens mis en
œuvre afin d'atteindre ses objectifs. Enfin la convention propose la mise en place de moyens
d'évaluation de l’EHPAD, qui permettront de définir si celui-ci a atteint ou pas les objectifs
fixés.
La convention se base sur un cahier des charges rigoureux qui définit une démarche
d'assurance-qualité de la part des trois parties engagées. La préoccupation majeure se doit
d'être le bien-être et la satisfaction des personnes âgées. Les parties s'engagent également à
10
s'investir dans une démarche d'amélioration continue de la qualité des soins et des services
proposés. La convention exige de même la transparence et la confiance mutuelle entre les
résidents et le personnel.
Le contrat couvre évidemment les thèmes abordés par l’Article L311-3 du Code de l’Action
Sociale et de la Famille, à savoir les droits fondamentaux des résidents au sein de l’EHPAD.
Afin que ces droits soient garantis de la meilleure façon possible, il existe plusieurs outils. La
Charte des Droits et des Libertés de la personne accueillie est portée à la connaissance de la
personne dès son arrivée au centre.
Enfin, ajoutons que le coût d’hébergement en maison de retraite EHPAD est calculé en
fonction du niveau de dépendance de la personne et est obtenu à l’aide de la grille AGGIR.
3.4 L’EHPAD du Centre hospitalier d’Orange
Le service d’EHPAD du centre hospitalier d’Orange est implanté dans une structure
hospitalière. Ce service accueille 60 résidents répartis sur deux entités 30 lits d’USLD et 30
lits d’EHPAD. La moyenne d’âge est de 81,49 ans. La pathologie dominante est la démence
avec le comportement d’agressivité qui va avec et l’état de dépendance avancée également.
Le Gir moyen pondéré pour le 1er trimestre de 2012 est de 836.
Ce service, comme tous les EHPAD, fonctionne selon le financement prévu par le conseil
général et les aides sociales possibles en fonction des besoins des ressources des résidents ou
des familles.
L’équipe pluridisciplinaire est composée d’une part d’un personnel dit « permanent » comme
les infirmières, les aides-soignantes, les ASH (Agents de Service Hospitalier), un cadre de
santé qui prend en charge au quotidien les résidents à temps plein. D’autre part, il y a du
personnel dit « prestataire », c'est-à-dire que ce sont des professionnels, salariés de
l’établissement, qui font partie de l’équipe mais qui n’offre qu’une prestation ponctuelle,
comme la diététicienne, le kinésithérapeute, le médecin, la secrétaire, l’assistante sociale, la
psychologue. Le partage de ces professionnels avec le reste des patients de l’établissement
crée des dysfonctionnements, remettant en cause la qualité de prise en charge du résident.
Du fait de son implantation au sein d’un hôpital, le service est engagé par une convention
tripartite mais également dans la procédure de certification du reste de l’établissement. Il
répond donc à deux démarches qualité.
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Le personnel du service est sous la responsabilité d’un cadre de santé, lui-même sous la
hiérarchie d’un cadre supérieur coordonnateur de pôle et le directeur des soins. C’est un
modèle de hiérarchie pyramidale.
4 Les modèles convoqués.
4.1 Les modèles de la posture
Le mot posture est apparu au XIVème siècle avec des attributs relatifs à la position. A. Rey le
défini dans le dictionnaire de la langue française d’une part comme « une attitude particulière
du corps » et d’autre part « ...état où est quelqu'un par rapport à sa situation morale ou
sociale, à son crédit ».
La posture « n’est pas une position choisie et qu’on voudrait conserver, c’est bien davantage
une façon d’être, une attitude c’est-à-dire une façon d’aborder la chose, dans tel ou tel état
d’esprit et qui va donner lieu à une série de variantes, de figures possibles, de variations dans
les aléas de la temporalité » Donnadieu, Genthon et Vial, (1998).
Ardoino définit en 2000 les postures d’un sujet selon 3 valeurs empruntées à la psychologie
sociale : agent, acteur, auteur.
4.1.1 La posture d’agent
La posture d’agent s’identifie selon des critères comme une réponse conforme face à une
prescription, il est soumis, dans un état passif. Le sujet est simplement défini par ses
fonctions, il est « essentiellement agi », « le sujet subit, …il est en position de soumission et
d’application » Ardoino, (2000). L’erreur est une faute, et s’il existe un écart entre la tâche
prescrite et la réponse, l’acteur est sollicité.
C'est un exécutant. Il n’a pas de pouvoir sur les règles déterminant son action.
Lorsque l'individu est agent Gatto, (2006) précise : « Les pratiques sont protocolisées et
systématisées. Les demandes, les ressources et les savoirs-pré-existants expérientiels … ne
sont pas pris en compte », « qu’il n’a pas droit à la décision." ce qui laisse peu de place aux
possibilités de créativité.
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4.1.2 La posture d’acteur
L’acteur peut adapter la prescription, l’interpréter, il est porteur de sens, peut vérifier les
moyens pour atteindre les objectifs. « L’acteur est reconnu comme coproducteur de sens, il
est pourvu de conscience et d’initiative, capable de stratégies » Ardoino, (2000).
Le sujet possède une certaine marge de manœuvre, il « retrouve un degré plus élevé
d’intentionnalité », il est celui qui a des connaissances sur l’outil, inséré dans une situation
sociale.
Par souci de clarté, cette posture intermédiaire ne sera pas utilisée pour la création des
matrices théoriques.
4.1.3 La posture d’auteur
Cette posture renvoie au statut de la personne, au savoir, au pouvoir, à l’autonomie, à la
responsabilité. Ainsi, Ardoino, (2000) exprime que l’auteur est « celui qui réussit à se situer
lui-même comme étant à l’origine, à la source de son propre devenir ». Etre auteur c’est être à
la fois prescripteur, décideur, responsable ce qui renvoie au concept d’autonomie.
Le sujet auteur, invente, innove. Il se situe à la source et produit du sens, il crée et développe
« un processus d’autorisation » Ardoino, (2000).
Ainsi, dans les services de soins le professionnel peut agir dans une posture conforme à la
situation de soins, soit agent lors d’application de techniques ou protocoles conforme aux
recommandations règlementaires et aux références scientifiques, soit auteur dans une relation
de soins ou sa posture réflexive lui permettra d’accompagner le patient à être lui-même
coauteur des décisions.
4.2 Théorie de la représentation La représentation sociale est un mode spécifique de connaissance.
Dans un groupe social donné, la représentation d’un objet correspond à un ensemble
d’informations, d’opinions, et de croyances relatives à cet objet.
La représentation va fournir des notions prêtes à l’emploi, et un système de relations entre ces
notions permettant aussi, l’interprétation, l’explication, et la prédiction.
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Travailler sur une représentation, c’est : « observer comment cet ensemble de valeurs, de
normes sociales, et de modèles culturels, est pensé et vécu par des individus de notre société ;
étudier comment s’élabore, se structure logiquement, et psychologiquement, l’image de ces
objets sociaux ». Herzlich (1969).
La théorie des représentations sociales est pluridisciplinaire. Elle intéresse entre autres les
linguistes, les anthropologues, les sociologues et les psychologues sociaux.
Les premiers travaux à aborder ce thème sont réalisés par Durkheim (1895, 1898).
En 1961, Moscovici a contribué à cerner le contenu et la dynamique des représentations
sociales.
Plus récemment, Abric a développé les recherches. Il définit une représentation sociale
comme « un ensemble organisé d’informations, d’opinions, d’attitudes et de croyances à
propos d’un objet donné. Socialement produite, elle est fortement marquée par des valeurs
correspondant au système socio-idéologique et à l’histoire du groupe qui la véhicule pour
lequel elle constitue un élément essentiel de sa vision du monde….a deux composantes : un
contenu et une structure. ». D’après les méthodes d’étude des représentations sociales, sous la
direction de Abric, (2003).
Selon lui, la connaissance structurale d’une représentation sociale permet de la connaître, la
comprendre pour pouvoir la modifier. Différents éléments constituent une représentation
sociale, ils n’ont pas tous la même importance, sont hiérarchisés et liés entre eux.
Ces éléments sont : le noyau central, les éléments périphériques et la zone muette.
4.2.1 Théorie du noyau central
Abric nous donne la définition suivante : « … Constitué d’un nombre limité d’éléments- qui
lui donne sa signification (fonction génératrice) et détermine les relations entre ses éléments
constitutifs (fonction organisatrice). » d’après Méthodes d’étude des représentations sociales,
sous la direction de Abric, (2003).
Cette théorie s’articule autour d’une hypothèse :
« Toute représentation est organisée autour du noyau central » Abric (1988).
Ce noyau est constitué d’éléments objectivés, agencés en un schéma simplifié de l’objet.
Selon Moscovici le noyau figuratif constituant une base stable autour de laquelle pourrait se
construire la représentation. L’idée fondamentale de la théorie du noyau est que dans
l’ensemble des cognitions se rapportant à un objet de représentation, certains éléments jouent
14
un rôle différent des autres. Ces éléments appelés éléments centraux se regroupent en une
structure qu’Abric (1984, 1989) nomme « noyau central » ou « noyau structurant ».
Ce noyau central en institut de soins infirmiers est représenté par l’enseignement qui nous est
offert lors de nos études et commun à toutes les formations. Le noyau central d’une
représentation assure deux rôles essentiels.
La fonction de justification :
Permet à posteriori, de justifier les prises de position et les attitudes.
La fonction identitaire :
Permet de définir l’identité d’un groupe professionnel ou social, ce qui a conduit à la
reconnaissance de notre profession par un décret.
Le système périphérique :
En rapport avec le quotidien il permet, dans certaines mesures, l’adaptation de la
représentation à des contextes sociaux variés. Ce système est fonctionnel, c’est grâce à lui que
la représentation peut s’inscrire dans la réalité du moment.
Contrairement au système central, il est plus sensible et déterminé par les caractéristiques du
contexte immédiat.
Il constitue l’interface entre la réalité concrète et le système central, régulation et d’adaptation
du système central aux contraintes et aux caractéristiques de la situation concrète à laquelle le
groupe est confronté, qui permet une certaine modulation individuelle de la représentation.
C’est parce qu’elle est constituée de ce double système, un système stable et un système
flexible, que la représentation peut répondre à l’une de ces fonctions essentielles : l’adaptation
sociocognitive.
4.2.2 L’hypothèse de la zone muette
L’étude des représentations sociales repose surtout sur le discours des individus ou des
groupes ; or, les corpus recueillis ne correspondent pas systématiquement à la réalité des
pensées et des pratiques des sujets interrogés.
La difficulté est de faire exprimer aux sujets, même les éléments qui leur semblent différents
15
de la norme.
La zone muette fait partie du noyau central de la représentation de certains objets, elle est
constituée d’éléments contre-normatifs. C’est « un sous ensemble spécifiques de cognitions
ou de croyances qui tout en étant disponibles, ne sont pas exprimées par les sujets dans les
conditions normales de production… et qui si elles étaient exprimées (notamment dans
certaines situations), pourraient mettre en cause des valeurs morales ou des normes
valorisées par le groupe » Guimelli et Deschamps, (2000).
5 La question de recherche
Il est cherché à connaître et à comprendre la représentation que les étudiants en IFSI et les
infirmiers diplômés d’état ont de la profession d’infirmier en EHPAD.
6 La méthode de recherche
Nous avons choisi une méthode scientifique issue du paradigme positiviste ayant une logique
quantitative.
7 La population
L’enquête a été réalisée auprès de 50 professionnels ou futurs professionnels de santé. Nous
avons choisi de cibler les infirmières jeunes diplômées (de moins de 2 ans de diplôme), les
étudiants de 3ème année et les infirmières libérales.
Nous avons proposé le questionnaire aux salariés et libéraux.
8 L’outil d’enquête théorisé
Nous avons opté pour un questionnaire composé de deux parties. La 1ère partie comporte 6
questions descriptives et la 2ème partie est constituée de 45 questions comprenant des
questions fermées, des questions à choix multiples (QCM), des questions ouvertes et des
questions à échelle nominale. Ces questions ont été construites à l’aide des matrices
théoriques de la représentation : la représentation de la personne âgée, la représentation de la
16
profession infirmière en EHPAD, la représentation des soins et selon les modèles de la
posture.
Le questionnaire théorisé :
Questionnaire
Bonjour,
Actuellement étudiante en master 2 en sciences de l’éducation, je réalise une enquête sur la
représentation du travail des infirmières en EHPAD. Ce travail me permettra d’apporter des
réponses à la question de recherche de mon mémoire.
1-Vous êtes :
Un homme |__| Une femme |__|
2-Votre âge :
|__| 18-25 ans |__| 26-30 ans |__| 31-45 ans
|__| 46-50 ans |__| 50 ans et plus
3-En quelle année avez-vous obtenu votre diplôme infirmier ?
…………………………………………………………………………………………………
4-Possédez-vous d’autres diplômes ? Si oui lesquels ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
17
5-Quelle est votre situation professionnelle actuellement ?
|__| Activité libérale, depuis quelle année :……………………………………………………….
|__| Activité salariée
|__| Etudiant de 3ème année
6-Vers quel secteur d’activité avez-vous souhaité travailler dès l’obtention du diplôme d’infirmier ?
Pour les étudiants : Vers quel secteur d’activité souhaiteriez-vous travailler après l’obtention de votre diplôme ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Pourquoi ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Partie sur les connaissances générales des EHPAD
V= vrai = connaissances conformes
F= faux = connaissances non conformes
7- Que veut dire l’abréviation EHPAD ? (cochez une réponse)
|__| Entreprise d’Hôtellerie pour Personnes Agées Déambulantes (F)
|__| Etablissement d’Habitation pour Personnes Agées Déambulantes (F)
|__| Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (V)
|__|Etablissement d’hébergement pour personnes Agées Démentes. (F)
8- Un EHPAD peut être : (cochez une ou plusieurs réponses) (coder par V ou F)
|__| Public |__| Privé associatif |__| Privé commercial
9- Le financement d’un EHPAD provient uniquement du tarif que la personne âgée ou sa famille paie :
|__| Vrai |__| Faux
18
10- Pour payer le règlement de l’EHPAD, la personne âgée peut percevoir l’Allocation Logement et l’Allocation d’Aide à la Personne Agée :
|__| Vrai |__| Faux
11- L’âge minimum d’admission d’une personne âgée en EHPAD est : (cochez une réponse) (coder par V ou F)
|__| 60 ans (V) |__| 65 ans |__| 70 ans |__| Ne sait pas
12- Le gage de qualité d’un EHPAD est tenu par : (cochez une réponse) (coder par V ou F)
|__| Une convention tripartite passée avec le conseil général et l’Etat (V)
|__| Un engagement dans la procédure de certification
13- En EHPAD, le personnel infirmier est libéral :
|__| Toujours (V) |__| Parfois (V) |__| Souvent |__| Jamais
14- En EHPAD, le personnel kinésithérapeute est libéral :
|__| Toujours (V) |__| Parfois (V) |__| Souvent |__| Jamais
15- En EHPAD, il y a toujours une animatrice :
|__| Vrai |__| Faux
16- En EHPAD, il y a la présence d’une infirmière : (coder par V ou F)
|__| Le jour (V) |__| La nuit |__| Nuit et jour
17- En EHPAD, l’état de dépendance de la personne âgée est calculé selon les critères de la grille : (coder par V ou F)
|__| AGGIR (V) |__| Pathos
19
18- Le score de la grille AGGIR va de 1 à 5 :
|__| Vrai |__| Faux
19- Plus le score est élevé, plus l’état de dépendance de la personne âgée est important :
|__| Vrai |__| Faux
20- Une personne dite « grabataire » aura un score sur la grille AGGIR de 5 :
|__| Vrai |__| Faux
Partie sur les ressentis, les représentations, les intérêts par rapport au travail de l’infirmier en EHPAD et par rapport à la personne âgée.
RP= représentation positive
RN= représentation négative
21-Avez-vous déjà travaillé en EHPAD ou fait un stage (pour les étudiants) ?
|__| Oui |__| non
22-Avez-vous été satisfait ?
|__| Oui (RP) |__| non (RN)
Si non, pourquoi ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
23-Pour vous, la capacité à travailler en EHPAD est liée au diplôme infirmier ?
|__| Pas du tout (RN) |__| pas vraiment (RN) |__| plutôt (RP) |__| totalement (RP)
24-Pour vous la formation infirmière prépare à travailler en EHPAD :
|__| Oui (RP) |__| non (RN)
Si non, pourquoi ?
20
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
25-La motivation à travailler en EHPAD est influencée par les expériences vécues lors des stages :
|__| Oui (RP) |__| non (RN)
26-Selon vous, la gériatrie pourrait ou devrait devenir une spécialité après le diplôme d’Etat ?
|__| Oui (RP) |__| non (RN) |__| ne sait pas
27- Pour les professionnels : Avez-vous suivi au cours de votre carrière une formation complémentaire en soins gériatriques ou en gériatrie?
Pour les étudiants : avez-vous au cours de vos années de formation ressenti le besoin de suivre une formation complémentaire en soins gériatriques ou en gériatrie ?
|__| Oui |__| non
Si oui, que vous a-t-elle apportée ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
28-Selon vous, quels seraient les thèmes qu’il faudrait aborder au cours d’une formation en gériatrie pour qu’elle permette aux formés d’assurer des soins de qualité auprès des personnes âgées ? (Donner 3 thèmes essentiels selon vous)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
29- Donnez les 3 premiers mots qui vous viennent à l’esprit pour qualifier une personne âgée :
………………
………………
……………….
21
Partie sur la représentation du soin et de la relation avec la personne âgée.
RP= représentation positive
RN= représentation négative
30-Une formation sur la relation personne âgée / soignant vous parait-elle nécessaire lorsque l’on veut travailler en gériatrie ?
|__| Oui |__| non
31-Comment percevez-vous la relation avec la personne âgée ?
|__| Très difficile (RN) |__| difficile (RN)
|__| Facile (RP) |__| très facile (RP)
32-Citez trois difficultés principalement rencontrées, selon vous, dans la relation avec une personne âgée ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
33-Citez trois bénéfices importants, selon vous, qu’apporte la relation avec une personne âgée ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
34-Le soin apporté aux personnes âgées est ?
|__| Pas valorisant (RN) |__| peu valorisant (RN)
|__| Assez valorisant (RP) |__| très valorisant (RP)
35-La technicité dans le soin est pour vous ?
|__| Très importante (RP) |__| importante (RP)
|__| Peu importante (RN) |__| pas importante (RN)
22
36-La dimension relationnelle dans le soin est pour vous ?
|__| Très importante (RP) |__| importante (RP)
|__| Peu importante (RN) |__| pas importante (RN)
37-Percevez-vous une différence entre un soin réalisé à une personne âgée par rapport à une personne jeune ?
|__| Oui (RN) |__| non (RP)
Si oui, laquelle ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Partie sur les représentations de la posture de l’infirmier(e) en EHPAD
RP= représentation positive
RN= représentation négative
38-Selon vous, les infirmières recrutées pour travailler en EHPAD sont volontaires ?
|__| Jamais (RN) |__| parfois (RN) |__| souvent (RP) |__| toujours (RP)
39-Concernant les infirmières en EHPAD, selon vous :(cochez 4 propositions qui sont pour vous essentielles) :
|__| Elles agissent avec professionnalisme, (RP)
|__| Elles sont chaleureuses, (RP)
|__| Elles sont motivées, (RP)
|__| Elles sont tolérantes, (RP)
|__| Elles adaptent leur comportement aux personnes, (RP)
|__| Elles sont peu reconnues, (RN)
|__| Elles ont une charge de travail faible par rapport à d’autres services, (RN)
|__| Elles sont respectueuses, (RP)
|__| Elles sont peu autonomes, (RN)
23
|__| Elles ont un travail peu valorisant, (RN)
|__| Elles ne font qu’appliquer les prescriptions médicales. (RN)
40-Les infirmières en EHPAD vous donnent le sentiment d’être des professionnelles responsables et autonomes ?
|__| Pas du tout (Posture d’agent) |__| pas vraiment (Posture d’agent)
|__| Plutôt (Posture d’auteur) |__| totalement (Posture d’auteur)
41-Parmi les dix items proposés, cochez-en trois qui selon vous caractérisent le mieux les infirmières en EHPAD puis parmi les six restants, barrez ceux qui les caractérisent le moins :
|__| Ethique |__| Ecoute |__| Passive |__| Technique |__| Exécutant |__| Disponibilité |__| Dynamisme |__| Organisation |__| Initiative |__| Stress
42- Selon vous, les compétences d’une infirmière en EHPAD sont : (cochez une case)
|__| Aussi techniques que relationnelles,
|__| Peu techniques et essentiellement relationnelles,
|__| Essentiellement techniques et peu relationnelles,
|__| Ni techniques, ni relationnelles.
43-En EHPAD, les infirmières doivent prendre des initiatives ?
|__| Oui (Posture d’auteur) |__| non (Posture d’agent)
44-Quelles sont selon vous les principales responsabilités d’une infirmière en EHPAD ? (cochez 3 réponses)
|__| Responsabilités administratives,
|__| Coordination des équipes,
|__| Gestion des familles,
|__| Respect de l’hygiène,
|__| Application des prescriptions médicales,
24
|__| Prise d’initiatives et innovation,
|__| Formation interne du personnel soignant,
|__| Soins.
45-Pour vous les infirmières en EHPAD font partie d’une équipe pluridisciplinaire :
|__| Pas du tout (Posture d’agent) |__| pas vraiment (Posture d’agent)
|__| Plutôt (Posture d’auteur) |__| totalement (Posture d’auteur)
46-Selon vous, les infirmières évaluent la douleur chez la personne âgée :
|__| Pas du tout (Posture d’agent) |__| pas vraiment (Posture d’agent)
|__| Plutôt (Posture d’auteur) |__| totalement (Posture d’auteur)
47-Selon vous, les infirmières participent au dépistage de la dénutrition chez la personne âgée :
|__| Pas du tout (Posture d’agent) |__| pas vraiment (Posture d’agent)
|__| Plutôt (Posture d’auteur) |__| totalement (Posture d’auteur)
48-Pour vous, les infirmières en EHPAD travaillent en collaboration avec la famille de la personne âgée :
|__| Pas du tout (Posture d’agent) |__| pas vraiment (Posture d’agent)
|__| Plutôt (Posture d’auteur) |__| totalement (Posture d’auteur)
49-Selon vous, les soins apportés aux personnes âgées sont plutôt d’ordre : (cochez 2 cases)
|__| Technique, |__| Palliatif,
|__| Éducatif, |__| Curatif,
|__| Relationnel, |__| Préventif.
25
50-Comment qualifieriez-vous le travail d’une infirmière en EHPAD ? (cochez deux réponses)
|__| C’est un travail qui allie le respect des prescriptions médicales, des protocoles de soins et la possibilité de mettre en œuvre des programmes innovants. (Auteur= RP)
|__| C’est un travail difficile qui permet peu de créativité et peu d’innovation (Agent=RN)
|__| C’est un travail valorisant qui permet de s’épanouir et laisse une grande autonomie (Auteur)
|__| C’est un travail qui demande d’appliquer rigoureusement des protocoles et ne permet pas une grande autonomie.(Agent)
51-Si vous deviez donner votre représentation d’une infirmière en EHPAD, que diriez-vous ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………….
Merci de votre participation.
Cordialement
9 Le protocole de recueil des données
Le questionnaire a été distribué aux étudiants infirmiers de 3ème année au cours d’un cours,
par une collègue de promotion de master 2 et récupéré par ses soins ultérieurement. Les
questionnaires donnés aux jeunes infirmières diplômées ont été remis en main propre et
récupérés de la même façon. Pour les infirmières libérales, certains questionnaires ont été
donnés et remplis en direct, d’autres donnés par l’intermédiaire d’une infirmière libérale
l’ayant déjà rempli, ce qui a permis de récupérer plus de questionnaires (lorsque l’on passe
par des connaissances, l’implication et les résultats de retour sont meilleurs). Des
questionnaires ont été envoyés à des infirmières libérales car elles ne pouvaient pas me
recevoir. Les questionnaires distribués par voie postale, n’ont eu aucun retour.
26
Sur cent questionnaires distribués, il y a eu un retour de 65 et seulement 50 étaient
exploitables (renseignés correctement).
10 Le traitement des données
Le traitement des données a été effectué à l’aide du logiciel Excel.
11 Résultats
11.1 Description de la population
98% des personnes ayant répondu au questionnaire sont des femmes, ce qui est normal
puisque la profession infirmière est surtout une profession féminine.
55 % des personnes ayant répondu au questionnaire ont entre 18 et 25 ans. Population jeune,
étant donné que 50 % des questionnaires récupérés sont ceux des étudiants de 3ème année, en
IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers), et que 23% sont des salariés n’ayant que
deux ans de diplôme donc en moyenne 21 ans puisque 43% de professionnels (libéraux et
salariés) ayant rempli le questionnaire n’ont pas d’autre diplôme obtenu en formation initiale.
Figure 1 : Répartition des âges des professionnels interrogés.
27
Figure 2 : Infirmières ayant un autre diplôme.
3O% de la totalité des personnes interrogées ont un autre diplôme que le Diplôme d’Etat.
50% des personnes ayant répondu au questionnaire sont des étudiants de 3ème année. Ce qui
s’explique par le fait que ce soit la population à qui j’ ai le plus distribué de questionnaires et
auprès de qui j’ai eu le plus de facilité à récupérer les résultats par l’intermédiaire d’une
collègue formatrice de la promotion du master 2. Les infirmières libérales sont difficiles à
contacter car elles ont peu de temps de disponible pour répondre au questionnaire donc elles
représentent 28% des personnes interrogées.
Les professionnels salariés représentent 23% des personnes interrogées.
Figure 3 : Répartition des professionnels selon leur activité.
28
Le choix du secteur d’activité et du service est motivé par le désir de se perfectionner,
notamment sur le plan technique, d’acquérir des connaissances supplémentaires, l’expérience
positive des stages suivis pendant la formation et l’hôpital reste attirant pour les jeunes
professionnels grâce à l’encadrement des collègues et la sécurité que cela apporte dans
l’exercice au quotidien.
Figure 4 : Choix de secteur d’activité après le diplôme.
24 personnes interrogées ont souhaité ou souhaiteront travailler à l’hôpital, soit 59% du total
des personnes interrogées.
Ce choix du secteur d’activité et du service est motivé par le désir de se perfectionner,
notamment sur le plan technique, d’acquérir des connaissances supplémentaires, l’expérience
positive des stages suivis pendant la formation et l’hôpital reste attirant pour les jeunes
professionnels grâce à l’encadrement des collègues et la sécurité que cela apporte dans
l’exercice au quotidien.
11.2 Questions de connaissances sur les EHPAD
La définition de l’EHPAD est connue par 100% des personnes ayant répondu au
questionnaire, ainsi que le statut de la structure. Les connaissances sont conformes.
29
Le financement est en majorité connu par les personnes interrogées. 93% des professionnels
savent que le financement du séjour en EHPAD ne provient pas, uniquement, des ressources
de la personne mais que celle-ci peut bénéficier d’aides. Là encore les connaissances sont
conformes à 93%.
L’âge d’admission d’une personne en EHPAD n’est connu que par un peu plus de la moitié
des professionnels interrogés. En effet les réponses sont conformes à 55%.
Figure 5 : Age d’admission d’une personne en EHPAD.
Le gage de qualité est tenu par une convention tripartite passée entre le Conseil Général d’Etat
et la structure. Seul 73% des réponses sont conformes, peut-être est-ce dû à l’engagement des
hôpitaux dans une démarche de certification qui aura semé le doute dans l’esprit des gens en
leur laissant penser que les EHPAD sont engagés dans la même démarche.
30
Figure 6 : Gage de qualité des EHPAD.
55% des personnes pensent que les infirmiers en EHPAD sont parfois libéraux. Ce résultat
n’est pas conforme. 40% pensent qu’elles ne le sont jamais.
Figure 7 : Infirmier libéral en EHPAD.
65% des personnes interrogées pensent que les kinésithérapeutes intervenant en EHPAD sont
libéraux. Ce qui est une réponse conforme.
31
Figure 8 : Kinésithérapeute libéral en EHPAD.
58% des réponses pensent qu’une animatrice n’est pas obligatoire. Ce qui est une réponse
conforme. Un projet d’animation doit être élaboré mais pas forcément mis en application par
une animatrice diplômée.
Figure 9 : Présence d’une animatrice en EHPAD.
32
80% des réponses sont conformes quant au temps de présence de l’infirmier en EHPAD.
Figure 10 : Présence de l’infirmier en EHPAD.
98% des réponses sont conformes quant à la grille utilisée pour calculer le degré de
dépendance d’une personne en EHPAD.
Seul 55% des réponses concernant l’échelle numérique de la grille AGGIR est connue.
Figure 11 : Connaissance de l’échelle de la grille AGGIR.
Par contre, 71% des réponses quant à l’échelle de graduation de cette grille n’est pas
conforme. En effet, 71% des personnes pensent que la grille AGGIR est graduée de 1 à 5 (1
étant pour une personne dépendante et 5 une personne autonome). Ce qui n’est pas conforme.
33
Figure 12 : Sens de lecture de l’échelle de graduation.
Ces réponses non-conformes sont confortées et renforcées dans la question n°20 proposant le
cas d’une personne « grabataire » avec un score de 5. Pour 80% des réponses, une personne
« grabataire » aurait un score de 5 sur la grille AGGIR ce qui n’est pas conforme.
En résumé, sur les questions de connaissances, 68,14% des réponses sont conformes. 31,5%
des réponses aux questions de connaissances ne sont pas conformes. La connaissance des
EHPAD est assez juste. Il n’y a pas de grandes lacunes.
11.3 Représentations de la personne âgée et du travail de l’infirmier en EHPAD
70% des personnes interrogées ont fait un stage en EHPAD et 53% d’entre elles ont été
satisfaites. 53% ont donc une représentation positive du travail en EHPAD.
34
Figure 13 : Satisfaction du stage en EHPAD.
Ceux qui ont une représentation négative évoquent des raisons, comme le nombre de résidents
à charge, qui ne leur permet pas de prendre du temps et donc de faire des soins à la chaine. Ils
évoquent aussi des soins techniques insuffisants.
61% des réponses évoquent une représentation négative quant à la capacité que donne le
diplôme à exercer en EHPAD.
Ce qui est contradictoire avec la représentation positive par 83% des réponses qui estiment
que la formation est suffisante pour travailler en EHPAD. Par contre, cela va dans le sens
des 65% des personnes qui pensent ne pas avoir besoin ou avoir eu besoin de formation
complémentaire en gériatrie. La formation serait donc suffisante.
35
Figure 14 : capacité à travailler en EHPAD lié au diplôme.
Figure 15 : Légitimité du diplôme pour travailler en EHPAD.
Néanmoins, les thèmes de formation à aborder seraient, pour 45 personnes interrogées,
portés sur des apports techniques voir théoriques, car c’est le thème de la démence qui ressort
pour 13 personnes, suivi par la nutrition pour 7 et les pathologies liées à la personne âgée pour
10 personnes interrogées. Le thème de relationnel suit pour 24 des personnes interrogées, ce
qui implique l’agressivité, le respect, la solitude. Des thèmes pouvant apporter des atouts pour
les soignants et ainsi améliorer leur prise en charge des personnes âgées.
36
Figure 16 : Thèmes de formation.
La personne âgée est perçue comme une personne dépendante pour 35 des personnes ayant
répondu au questionnaire. Il faut souligner que c’est une représentation de la personne âgée en
institution. A partir du moment où la personne âgée est en institution, c’est qu’elle ne peut
plus se suffire à elle-même et donc se retrouve en situation de dépendance. Cette
représentation est logique.
Ensuite vient la représentation du relationnel par là est entendu la transmission du savoir, la
richesse du vécu, pour 18 personnes. Le comportement pour 15 personnes, ce qui sous-
entend : respect, courageuse, patiente, adorable, dignité… Ensuite viennent la vieillesse et la
solitude. Ce sont les principales représentations des personnes âgées par les professionnels de
santé.
37
Figure 17 : Représentation de la personne âgée.
11.4 Représentation du soin et de la relation avec la personne âgée
Là encore une contradiction, plus haut il est dit que la formation serait suffisante pour
travailler en EHPAD, mais pour 88% des personnes interrogées, il serait nécessaire de suivre
une formation sur la relation soignant/ personne âgée pour travailler en gériatrie.
Figure 18 : Formation nécessaire pour travailler en EHPAD.
38
La relation avec la personne âgée est définit comme difficile pour 38% des personnes ayant
répondu, ce qui laisse paraître une représentation négative. Les difficultés résident dans le
comportement notamment dû, à la démence, à l’agressivité, à la solitude et au repli sur soi,
pour 42 des personnes ayant rempli le questionnaire.
Figure 19 : Représentation de la relation avec la personne âgée.
D’autres difficultés sont dans la communication pour 26 des personnes interrogées, c'est-à-
dire le décalage de génération, et la communication en elle-même. Ensuite est évoqué le
temps, pour 20 des personnes interrogées, cela correspond au manque de temps, au handicap,
comme la surdité des personnes âgées, et aux difficultés de compréhension qui demande la
répétition des informations, ce qui demande plus de temps à consacrer dans la relation avec la
personne âgée.
39
Figure 19 : Difficultés rencontrées lors de la relation avec une personne âgée.
Le soin dispensé aux personnes âgées est pour 53% des personnes assez valorisant, ce qui
amène à penser que les professionnels ont une représentation positive du soin en EHPAD.
La technicité dans le soin est pour 53% des personnes importante. Par contre, la dimension
relationnelle dans le soin est pour 85% très importante et 15% importante, ce qui fait que la
dimension relationnelle dans le soin est de façon unanime essentielle et primordiale.
Figure 20 : Dimension relationnelle dans le soin Figure 21 : Technicité du soin apporté aux personnes
apporté aux personnes âgées. âgées.
40
Une différence est faite dans le soin apporté, entre une personne jeune et une personne âgée
pour 53% des personnes, notamment par le temps de réalisation du soin qui est plus long chez
une personne âgée, qui demande plus d’écoute, d’explication et d’aide physique. Cette
différence laisse apparaître une représentation négative du soin chez la personne âgée.
11.5 Représentation de la posture de l’infirmier en EHPAD
Les infirmiers sont souvent, pour 53% des personnes interrogées, volontaires pour travailler
en EHPAD ce qui donne une représentation positive mais pour 43% parfois, ce qui laisse une
représentation négative. La différence n’est pas significative.
Figure 22 : Affectation des infirmiers.
Selon les personnes interrogées, les infirmières renvoient une représentation positive, puisque
c’est le professionnalisme, le comportement adapté, la motivation, la chaleur et la tolérance
qui viennent en tête.
Ce qui peut être mis en corrélation avec la question 51 où ce qui ressort de la représentation
de l’infirmier sont des qualités relationnelles et de communication pour 26 des personnes
ayant répondu avec l’écoute, une communication adaptée, disponible, patiente, tolérante puis
organisée et motivée.
41
Figure 23 : Représentation des infirmiers en EHPAD.
Toutefois, le sentiment du manque de reconnaissance intervient ce qui donne une
représentation négative de la profession pour 43% des réponses, et un travail peu valorisant
pour 10%.
Figure 24 : Qualificatif des infirmiers en EHPAD.
42
Les infirmiers donnent le sentiment d’être des professionnels responsables et autonomes à
83%. Ce qui met les infirmiers dans une posture d’auteur.
Cette posture est également perçue par les initiatives qu’elles doivent prendre, 95% des
personnes ayant répondu disent que les infirmiers en EHPAD doivent prendre des initiatives.
De ce fait, elles prennent une posture d’auteur également.
Figure 25 : Qualité infirmière. Figure 26 : Position de l’infirmière.
Selon les questions sur les activités des infirmiers concernant l’évaluation de la douleur, du
dépistage de la dénutrition, leur place dans l’équipe soignante, les réponses sont unanimes, les
réponses les mettent dans une posture d’auteur pour 85% des personnes ayant répondu.
A la question 50, concernant la représentation du travail de l’infirmier en EHPAD, 78% des
réponses donnent une représentation positive et mettent l’infirmier en posture d’auteur. La
réponse définit « le travail qui allie le respect des prescriptions médicales, des protocoles de
soins et la possibilité de mettre en œuvre des programmes innovants ». 35% des réponses
concernant « le travail valorisant qui permet de s’épanouir et laisse une grande autonomie »
mettent là aussi l’infirmier en posture d’auteur ainsi qu’une représentation positive.
43
Figure 27 : Dimension du travail en EHPAD.
1 : Travail qui allie respect des prescriptions médicales, des protocoles de soins et possibilité
de mettre en œuvre des programmes innovants,
2 : C’est un travail difficile qui permet peu de créativité et peu d’innovation,
3 : C’est un travail valorisant qui permet de s’épanouir et laisse une grande autonomie,
4 : C’est un travail qui demande d’appliquer rigoureusement des protocoles et ne permet pas
une grande autonomie.
Toutefois, les principales responsabilités de l’infirmier en EHPAD, selon les réponses
données sont : l’application des prescriptions médicales pour 60%, l’exécution des soins pour
68%, ce qui ne met pas l’infirmier comme auteur mais plutôt agent. Ce qui est paradoxale.
44
Figure 28 : Activités des infirmières en EHPAD.
Les compétences infirmières en EHPAD sont, pour 53% des personnes ayant répondu, des
compétences peu techniques et essentiellement relationnelles. Elles sont, pour 48% des
réponses, aussi techniques que relationnelles.
Figure 29 : Compétences infirmières en EHPAD.
45
Quant au soin, les dimensions dominantes sont, pour 80% des réponses, la dimension
relationnelle et pour 50% préventive.
Figure 30 : Dimension du soin dominant en EHPAD.
12 Synthèse des résultats qui répondent à la question de recherche
Dans l’ensemble, les connaissances sur l’EHPAD sont conformes pour 68,14 % des réponses.
Ce n’est donc pas par méconnaissance que les infirmiers ne souhaitent pas y travailler. Par
contre, la façon dont s’est déroulé le stage est importante et influe sur la représentation du
travail de l’infirmier.
Néanmoins, la charge de travail assez élevée, dû au nombre de patients à charge et la
perception du soin, qui est plus relationnel que technique, sont des éléments relevés dans la
représentation négative de la représentation du travail en EHPAD.
La représentation du soin en EHPAD est plutôt relationnel et moins technique. Ce qui n’est
donc pas ce que recherchent les jeunes infirmières diplômées. Même si la représentation du
soin reste positive par 53% des réponses le définissant comme « assez valorisant ».
La représentation de la personne âgée est assez négative car la relation avec celle-ci est
difficile.
46
La représentation du travail de l’infirmier en EHPAD par les infirmières en activité et par les
étudiants de 3ème année en IFSI est un professionnel ayant une posture d’auteur pour la
plupart du temps, aussi bien dans sa prise d’initiative dont elle doit faire preuve, sa position au
sein de l’équipe, et face aux familles. Sa représentation est positive avec des qualités
humaines et professionnelles. Elle a également une posture d’agent dans l’application des
prescriptions médicales et protocoles de soins mais comme dans tous services de soins.
Dans un EHPAD, la présence médicale est moins prononcée que dans un service de soins
hospitalier traditionnel, l’infirmière doit donc savoir être auteur pour gérer comme il faut les
situations. Peut-être est-ce ce qui peut poser problème aux jeunes infirmières manquant de
confiance en soi, d’assurance.
13 Critique du dispositif de recherche
Le fait que 50% des retours des questionnaires étaient renseignés par les étudiants infirmiers
de 3ème année peut avoir fait modifier les résultats. Il faudrait peut-être refaire l’enquête avec
un retour équilibré entre les différents professionnels des différents secteurs d’activité.
Le nombre limité à 50 questionnaires en retour.
14 Intérêts et limites des résultats obtenus
Cette enquête a montré que la représentation ne diffère pas en fonction du secteur d’activité
des professionnels, que ce soit des infirmières libérales, salariées ou étudiants infirmiers de
3ème année. Cette étude permet de valoriser les connaissances des infirmiers sur les EHPAD,
d‘identifier la représentation de la profession des infirmières en EHPAD par les autres
professionnels. De ce fait, à partir de cette identification, cela va me permettre de mieux
construire l’entretien de recrutement en valorisant le service et surtout la fonction de
l’infirmière dans ce service en me servant des résultats de l’enquête. Valoriser la fonction de
l’infirmière dans la dimension technique du soin existante même si elle n’est pas dominante.
Mettre l’accent sur la spécificité du service implanté dans une structure hospitalière qui donne
donc les mêmes objectifs de prise en charge du patient dans le service que dans les autres
services.
47
15 Perspectives de recherches à partir des résultats obtenus
Au cours de l’enquête, nous avons été à la limite d’évoquer les compétences de l’infirmière en
EHPAD. Une question y a fait référence, après être allé chercher les représentations de
l’infirmière en EHPAD, peut-être sera-t-il intéressant dans une autre enquête d’identifier les
compétences réelles des infirmières en EHPAD, en interrogeant les infirmières des EHPAD.
Un comparatif pourrait être fait entre les résultats et ce qu’elles vivent au quotidien.
Il pourrait-être intéressant d’interroger des infirmières qui travaillent en EHPAD pour
connaître leurs compétences propres et voir si la présence médicale, moins prononcée, les
conduit à développer une posture d’auteur ou à développer des compétences managériales (en
quelque sorte enquêter sur les compétences spécifiques de l’infirmière en EHPAD).
16 Références bibliographiques
16.1 Les ouvrages
ABRIC J.C., 2003, Méthodes d’étude des représentations sociales, éditions Eres,
ABRIC J.C., 1984, Noyau central d’une représentation, éditons PUF,
ARDOINO J., 2000, Les avatars de l’éducation, éditions PUF,
CHARLES G 1984, L’infirmière en France d’hier à aujourd’hui, éditions Le Centurion,
COLLIERE M-F et DEBIOLT E, 1988, Pour une histoire des soins et des professions
soignantes, Cahier de l’AMIEC n°10,
DURKHEIM E 2007, Les règles de la méthode sociologique, éditions presses universitaires
de France,
DONNADIEU, GENTHON et VIAL, 1998, Les théories de l’apprentissage, éditions Masson,
GATTO F., 2006, Enseigner la santé, éditions l’Harmattan,
GATTO F. et RAVESTEIN J., 2008, Le mémoire : penser, écrire, soutenir, réussir, éditions
Sauramps,
GUIMELLI C. et DESCHAMPS J.C, 2000,. Effets de contexte sur la production
d’associations verbales. Le cas des représentations sociales des Gitans, Cahiers Internationaux
de Psychologie Sociale.
48
HERZLICH, 1969, Santé et maladie, analyse d’une représentation sociale,
MOSCOVICI, 1961, La psychanalyse, son image, son public, éditions PUF.
16.2 Autres sources documentaires
http:/légifrance.gouv, http:/ehpad.org,
http:/ OMS.
17 Annexes
Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif à la profession infirmière,
Décret n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des
établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes,
Gille AGGIR et GIR
49
J.O n° 183 du 8 août 2004 page 37087 : texte n° 37086
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code
NOR: SANP0422530D
Livre III
Auxiliaires Médicaux Titre I
Profession d'infirmier ou d'infirmière
Chapitre I Exercice de la profession
Section 1 Actes professionnels
Article R. 4311-1
L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé. Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif. Article R. 4311-2
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
1. De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
2. De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;
3. De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ; 4. De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance
clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
50
5. De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.
Article R. 4311-3
Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. Article R. 4311-4
Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3. Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
1. Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ; 2. Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ; 3. Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ; 4. Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 5. Vérification de leur prise ; 6. Surveillance de leurs effets et éducation du patient ; 7. Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions
prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ; 8. Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ; 9. Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ; 10. Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ; 11. Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ; 12. Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap
; 13. Préparation et surveillance du repos et du sommeil ; 14. Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation
;
51
15. Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ; 16. Ventilation manuelle instrumentale par masque ; 17. Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée
sous cet appareil ; 18. Administration en aérosols de produits non médicamenteux ; 19. Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance
de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;
20. Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ; 21. Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux
mentionnés à l'article R. 4311-7 ; 22. Prévention et soins d'escarres ; 23. Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ; 24. Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ; 25. Toilette périnéale ; 26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment
soins cutanés préopératoires ; 26. Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un
dispositif d'immobilisation ou de contention ; 27. Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ; 28. Irrigation de l'œil et instillation de collyres ; 29. Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ; 30. Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R.
4311-7 et R. 4311-9 ; 31. Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou
thérapeutique ; 32. Pose de timbres tuberculiniques et lecture ; 33. Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ; 34. Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non
invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments ; 35. Surveillance des cathéters, sondes et drains ; 36. Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles
mentionnées à l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ;
37. Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ;
38. Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ;b) Sang : glycémie, acétonémie ;
39. Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ; 40. Aide et soutien psychologique ; 41. Observation et surveillance des troubles du comportement.
Article R. 4311-6
Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants : 1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ; 2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
52
3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ; 4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient. Article R. 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
1. Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ;
2. Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ; 3. Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une
veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ; 4. Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires
implantables mis en place par un médecin ; 5. Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans
les cathéters veineux centraux et ces montages : o De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R.
4311-9 ; o De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou
locorégionale mentionnées à l'article R. 4311-12.Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins infirmiers ;
6. Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ;
7. Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ; 8. Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ; 9. Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ; 10. Ablation du matériel de réparation cutanée ; 11. Pose de bandages de contention ; 12. Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention ; 13. Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de
tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux ; 14. Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation
gastrique ; 15. Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation,
d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R. 4311-10 ;
16. Instillation intra-urétrale ; 17. Injection vaginale ; 18. Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de
goutte-à-goutte rectal ; 19. Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ; 20. Soins et surveillance d'une plastie ; 21. Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies ; 22. Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de
canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;
53
23. Participation à l'hyperthermie et à l'hypothermie ; 24. Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ; 25. Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin,
aide instrumentale ; 26. Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ; 27. Bains d'oreilles et instillations médicamenteuses ; 28. Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de
potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 ; 29. Mesure de la pression veineuse centrale ; 30. Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage,
contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;
31. Pose d'une sonde à oxygène ; 32. Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à
l'intérieur d'un caisson hyperbare ; 33. Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un
circuit d'échanges plasmatique ; 34. Saignées ; 35. Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ; 36. Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie ; 37. Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses
directement accessibles ; 38. Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ; 39. Recueil aseptique des urines ; 40. Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue
d'analyses de biologie médicale ; 41. Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre
établissements de soins ; 42. Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques
de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ; 43. Mise en œuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier
ou l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement.
Article R. 4311-8
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. Article R. 4311-9
1. L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :
2. Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier ou l'infirmière ;
3. Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ;
54
4. Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ; 5. Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ; 6. Application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ; 7. Pose de dispositifs d'immobilisation ; 8. Utilisation d'un défibrillateur manuel ; 9. Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions
prévues à l'article R. 4311-12 ; 10. Techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique ; 11. Cures de sevrage et de sommeil.
Article R. 4311-10
1. L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin des techniques suivantes :
2. Première injection d'une série d'allergènes ; 3. Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ; 4. Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves
d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ; 5. Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère
vulnérant autres que celles mentionnées à l'article R. 4311-7 ; 6. Actions mises en œuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ; 7. Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort,
de stimulation ou des tests de provocation ; 8. Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ; 9. Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de
tissus ; 10. Transports sanitaires :
o Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;
o Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;
11. Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique.
Article R. 4311-11
L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formation préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes :
1. Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ; 2. Elaboration et mise en œuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc
opératoire et secteurs associés ; 3. Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ; 4. Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ; 5. Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de
désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés. En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide opératoire en présence de l'opérateur. Il
55
est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services d'hygiène hospitalière.
Article R. 4311-12
L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :
1. Anesthésie générale ; 2. Anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place
par un médecin anesthésiste-réanimateur ; 3. Réanimation per-opératoire. Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du
médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole. En salle de surveillance post-interventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques. Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé d'Etat. L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.
Article R. 4311-13
Les actes concernant les enfants de la naissance à l'adolescence, et en particulier ceux ci-dessous énumérés, sont dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d'Etat de puéricultrice et l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme :
1. Suivi de l'enfant dans son développement et son milieu de vie ; 2. Surveillance du régime alimentaire du nourrisson ; 3. Prévention et dépistage précoce des inadaptations et des handicaps ; 4. Soins du nouveau-né en réanimation ; 5. Installation, surveillance et sortie du nouveau-né placé en incubateur ou sous
photothérapie.
Article R. 4311-14
En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.
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Article R. 4311-15
Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants :
1. Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels qui l'assistent et éventuellement d'autres personnels de santé ;
2. Encadrement des stagiaires en formation ; 3. Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins
de santé primaires et communautaires ; 4. Dépistage, prévention et éducation en matière d'hygiène, de santé individuelle et
collective et de sécurité ; 5. Dépistage des maladies sexuellement transmissibles, des maladies professionnelles,
des maladies endémiques, des pratiques additives ; 6. Education à la sexualité ; 7. Participation à des actions de santé publique ; 8. Recherche dans le domaine des soins infirmiers et participation à des actions de
recherche pluridisciplinaire. Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide humanitaire, ainsi qu'à toute action coordonnée des professions de santé et des professions sociales conduisant à une prise en charge globale des personnes.
Section 2 Personnes autorisées à exercer la profession
Sous-section 1 Titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière
Article D. 4311-16
Le diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière est délivré par le préfet de région aux candidats ayant suivi, sauf dispense, l'enseignement préparatoire au diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière et subi avec succès les épreuves d'un examen à l'issue de cet enseignement. Article D. 4311-17
La durée des études préparatoires au diplôme est fixée à trois ans. Les conditions dans lesquelles peuvent être accordées des dispenses partielles ou totales d'enseignement sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-18
L'enseignement comprend :
1. Un enseignement théorique ; 2. Un enseignement pratique ;
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3. Des stages. Les conditions d'indemnisation des stages et de remboursement des frais de déplacement liés aux stages sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.
Article D. 4311-19
Les instituts de formation en soins infirmiers autorisés à délivrer l'enseignement préparant au diplôme d'Etat sont chargés de la mise en œuvre des modalités d'admission sous le contrôle des préfets de région et de département ou du préfet de Saint-Pierre-et-Miquelon. Ils ont la charge de l'organisation des épreuves et de l'affichage des résultats. La composition des jurys et la nomination de leurs membres sont arrêtées par le préfet de région. Article D. 4311-20
Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-21
Le contrôle des instituts est exercé par les fonctionnaires désignés à cet effet par le ministre chargé de la santé. Article D. 4311-22
Les directeurs des instituts ne relevant pas du titre IV du statut général des fonctionnaires sont agréés, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par le ministre chargé de la santé. Article D. 4311-23
Les conditions d'agrément des établissements, services et institutions où les étudiants effectuent leurs stages sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-24
Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément et d'autorisation mentionnées aux articles D. 4311-20 et D. 4311-22 vaut décision de rejet.
17.1.1 Sous-section 2 Titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique
Article D. 4311-25
La commission prévue à l'article L. 4311-5, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant, est composée de :
1. Deux praticiens hospitaliers, dont un exerçant dans un service de psychiatrie ; 2. Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière
et du diplôme de cadre de santé ;
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3. Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique et du diplôme de cadre de santé. Les membres de la commission sont désignés par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales parmi les professionnels de la région. Les membres prévus aux 2° et 3° ci-dessus sont désignés sur proposition des organisations syndicales représentatives des infirmiers.
Article D. 4311-26
Les infirmiers et infirmières, titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique, candidats à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière adressent au président de la commission, par lettre recommandée avec accusé de réception, un dossier comportant les éléments suivants :
1. Copie du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique ; 2. Curriculum vitae comportant en annexe la liste des services dans lesquels le candidat a
exercé son activité, ainsi que la nature des fonctions exercées ; cette liste est certifiée exacte par le ou les chefs des établissements dans lesquels le candidat a exercé ses fonctions ;
3. Liste des actions de formation continue suivies par le candidat avec, pour chacune d'entre elles, une attestation du responsable de celle-ci ou du chef de l'établissement dans lequel l'intéressé exerçait ses fonctions au moment où elle a été suivie ;
4. Eventuellement, copie des diplômes autres que le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique, obtenus par le candidat. La commission peut, si elle le juge opportun, solliciter du candidat toutes informations complémentaires de nature à l'éclairer sur le contenu des formations suivies.
Article D. 4311-27
Les dossiers mentionnés à l'article D. 4311-26 sont adressés chaque année entre le 1er et le 31 janvier au président de la commission située dans la région où le candidat exerce ses fonctions ou, s'il n'exerce aucune activité, dans la région où est situé son domicile. Article D. 4311-28
Au vu des éléments du dossier, la commission fixe, pour chaque candidat, le contenu de la formation complémentaire préalable à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière, au regard notamment du contenu du programme des études conduisant au diplôme d'Etat. La durée globale de cette formation ne peut être inférieure à six mois. Article D. 4311-29
L'organisation de la formation complémentaire est confiée aux directions des instituts de formation en soins infirmiers, en collaboration avec le directeur du service de soins infirmiers dans les établissements publics de santé, la personne remplissant les fonctions équivalentes dans les établissements de santé privés, et en leur absence avec le responsable infirmier du service d'accueil. La commission désigne, pour chaque candidat, l'institut de formation auquel il devra s'adresser. Article D. 4311-30
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Les objectifs de la formation complémentaire sont définis contractuellement par la personne responsable de l'encadrement du candidat sur le ou les lieux de stage, désignée par le directeur de l'institut de formation en soins infirmiers et le candidat lui-même. Le candidat peut informer la commission régionale de toute difficulté rencontrée lors du déroulement du ou des stages. Article D. 4311-31
A l'issue de chacun des stages, la personne responsable de l'encadrement du stage procède avec l'équipe ayant effectivement assuré la formation du candidat et le candidat lui-même au bilan de cette formation au regard des objectifs déterminés. Ce bilan comportant une appréciation écrite précise et motivée est transmis à la commission et communiqué au candidat. Article D. 4311-32
Au vu du bilan précité et du dossier initial, la commission décide de l'attribution au candidat du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière. Elle peut lui demander d'effectuer à nouveau tout ou partie de la formation complémentaire. Elle se prononce alors de façon définitive sur l'attribution du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière. Article D. 4311-33
Les décisions de la commission sont prises à la majorité des suffrages exprimés. En cas de partage égal des voix, le président a voix prépondérante. Sous-section 3Ressortissants d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen
17.1.1.1 Paragraphe 1 Autorisation spéciale d'exercice
Article R. 4311-34
L'autorisation d'exercer la profession d'infirmier ou d'infirmière prévue à l'article L. 4311-4 est délivrée par le préfet de région, après avis d'une commission régionale dont il désigne les membres sur proposition du directeur régional des affaires sanitaires et sociales. La commission, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant, comprend :
1. Deux médecins ; 2. Deux cadres infirmiers, dont l'un exerce ses fonctions dans un établissement à
caractère sanitaire ou médico-social, et l'autre dans un institut de formation en soins infirmiers ;
3. Un infirmier ou une infirmière exerçant dans le secteur libéral. Lorsque le demandeur est titulaire d'un diplôme permettant l'exercice des fonctions soit d'infirmier anesthésiste, soit d'infirmier de bloc opératoire, soit de puéricultrice, la commission est complétée par deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat correspondant, dont un au moins participe à la formation préparatoire à ce diplôme.
Article R. 4311-35
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Les personnes qui souhaitent bénéficier de l'autorisation prévue à l'article L. 4311-4 en formulent la demande auprès du préfet de région, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. La demande est accompagnée d'un dossier permettant de connaître la nationalité du demandeur, la formation qu'il a suivie, le diplôme qu'il a obtenu et, le cas échéant, son expérience professionnelle. La liste des pièces et des informations à produire pour l'instruction de la demande est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Dans le cas où le préfet de région réclame, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, les pièces et les informations manquantes nécessaires à l'examen de la demande, le délai d'instruction est suspendu jusqu'à ce que le dossier soit complet. Article R. 4311-36
Le préfet de région statue sur la demande d'autorisation, après avis de la commission régionale, par une décision motivée, dans un délai de quatre mois à compter de la date du récépissé mentionné à l'article R. 4311-35. L'absence de réponse dans ce délai vaut rejet de la demande. L'autorisation précise, le cas échéant, qu'elle est accordée pour l'exercice de la spécialité d'infirmier anesthésiste, d'infirmier de bloc opératoire ou d'infirmière puéricultrice. Article R. 4311-37
Dans les cas prévus au deuxième alinéa de l'article L. 4311-4, la délivrance de l'autorisation est subordonnée à la vérification de la capacité du demandeur à l'exercice de la profession en France. Cette vérification est effectuée au choix du demandeur soit par une épreuve d'aptitude, soit à l'issue d'un stage d'adaptation. Article R. 4311-38
L'épreuve d'aptitude consiste en un contrôle des connaissances portant sur les matières pour lesquelles la formation du candidat a été jugée insuffisante. Elle peut prendre la forme d'une épreuve écrite, orale ou pratique. Le stage d'adaptation, d'une durée maximale d'un an, a pour objet de permettre aux intéressés d'acquérir les connaissances portant sur les matières pour lesquelles leur formation a été jugée insuffisante. Le préfet de région détermine, en fonction de ces matières, la nature et la durée de l'épreuve d'aptitude et du stage d'adaptation qui sont proposés au choix du candidat. Article R. 4311-39
Sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé :
1. Les conditions d'organisation, les modalités de notation de l'épreuve d'aptitude, la composition du jury chargé de l'évaluer ;
2. Les conditions d'organisation et de validation du stage d'adaptation.
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17.1.1.2 Paragraphe 2 Déclaration préalable
Article R. 4311-40
L'infirmier ou l'infirmière, ressortissant d'un des Etats membres de la Communauté européenne ou d'un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, qui, étant établi et exerçant légalement dans un de ces Etats autres que la France des activités d'infirmier responsable des soins généraux, veut exécuter en France des actes professionnels prévus à la section 1 du présent chapitre sans avoir procédé à son inscription sur la liste départementale prévue à l'article L. 4311-15 effectue, sauf cas d'urgence, préalablement une déclaration auprès de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales du département dans lequel il va exécuter ces actes professionnels. Cette déclaration comporte, outre l'attestation et la déclaration sur l'honneur prévues au troisième alinéa de l'article L. 4311-22, une photocopie de la carte nationale d'identité ou du passeport faisant apparaître la nationalité du demandeur. La déclaration fait l'objet d'une inscription sur un registre tenu par chaque direction départementale des affaires sanitaires et sociales. Article R. 4311-41
L'infirmier ou l'infirmière mentionnée à l'article R. 4311-40 peut, en cas d'urgence, effectuer sans délai les actes professionnels prévus à la section 1 du présent chapitre. Toutefois, il effectue la déclaration prescrite par l'article R. 4311-40 dans un délai de quinze jours à compter du début de l'accomplissement des actes en cause.
17.1.2 Section 3 Diplômes de spécialité
17.1.2.1 Paragraphe 1 Diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire
Article D. 4311-42
Le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire est délivré par le préfet de région aux personnes titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière qui ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et subi avec succès les épreuves d'un examen à l'issue de cet enseignement. Ce diplôme peut être délivré dans les mêmes conditions aux personnes titulaires du diplôme d'Etat de sage-femme. Article D. 4311-43
La durée totale de l'enseignement est fixée à dix-huit mois. L'enseignement comporte une partie théorique et des stages. Sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé :
1. Les conditions d'agrément de l'enseignement ; 2. Les conditions d'admission des étudiants ; 3. Le programme et l'organisation des études ;
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4. Les conditions dans lesquelles des dispenses d'enseignement peuvent être attribuées à des infirmiers ou infirmières diplômés d'Etat justifiant d'une expérience professionnelle en bloc opératoire ;
5. Les modalités des épreuves qui sanctionnent cet enseignement.
Article D. 4311-44
La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est subordonné à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales pour les directeurs.
17.1.2.2 Paragraphe 2 Diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste
Article D. 4311-45
Le diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est délivré par le préfet de région aux personnes titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière ou d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession ou aux personnes titulaires du diplôme d'Etat de sage-femme ou d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession qui, après réussite à des épreuves d'admission, ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et satisfait avec succès aux épreuves contrôlant cet enseignement. Article D. 4311-46
Les infirmiers et infirmières, titulaires du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide-anesthésiste créé par le décret du 9 avril 1960 ou titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste peuvent faire usage du titre d'infirmier anesthésiste diplômé d'Etat, à l'exclusion de toute autre appellation. Article D. 4311-47
La durée des études préparatoires à la délivrance du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est de deux années. Sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé :
1. Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ; 2. Les conditions d'admission des étudiants ; 3. Le programme et l'organisation des études ; 4. Les modalités d'attribution des dispenses d'études ; 5. Les conditions de délivrance du diplôme.
Article D. 4311-48
La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est subordonné à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales pour les directeurs.
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17.1.2.3 Paragraphe 3 Diplôme d'État de puéricultrice
Article D. 4311-49
Le diplôme d'Etat de puéricultrice est délivré par le préfet de région aux titulaires d'un diplôme d'infirmier ou de sage-femme validés pour l'exercice de la profession en France qui ont réussi aux épreuves du concours d'admission, suivi une formation agréée par la même autorité et satisfait avec succès aux épreuves d'évaluation de l'enseignement. Article D. 4311-50
Sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé :
1. Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ; 2. Les conditions d'admission des étudiants ; 3. La durée des études, le programme de la formation, l'organisation de l'enseignement ; 4. Les modalités de délivrance des dispenses de d'enseignement ; 5. Les conditions de délivrance du diplôme.
Article D. 4311-51
Les conditions dans lesquelles est délivrée une attestation d'études à la place du diplôme d'Etat de puéricultrice aux titulaires d'un diplôme étranger d'infirmier ou de sage-femme n'autorisant pas l'exercice en France sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-52
La nomination des directeurs des instituts est subordonnée à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et des infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales.
17.1.2.4 Paragraphe 4 Décisions implicites de rejet
Article R. 4311-53
Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément ou d'autorisation mentionnées aux articles D. 4311-42, D. 4311-44, D. 4311-45, D. 4311-48, D. 4311-49 et D. 4311-52 vaut décision de rejet.
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17.2 Chapitre II Règles professionnelles
17.2.1 Section 1 Dispositions communes à tous les modes d'exercice
17.2.2 Sous-section 1 Devoirs généraux
Article R. 4312-1
Les dispositions du présent chapitre s'imposent à toute personne exerçant la profession d'infirmier ou d'infirmière telle qu'elle est définie à l'article L. 4311-1, et quel que soit le mode d'exercice de cette profession. Article R. 4312-2
L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient et de la famille. Article R. 4312-3
L'infirmier ou l'infirmière n'accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence en vertu des dispositions de la section I du chapitre Ier du présent titre, prises en application des articles L. 4161-1, L. 4311-1 et L. 6211-8. Article R. 4312-4
Le secret professionnel s'impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, lu, entendu, constaté ou compris. L'infirmier ou l'infirmière instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matière de secret professionnel et veille à ce qu'ils s'y conforment. Article R. 4312-5
L'infirmier ou l'infirmière doit, sur le lieu de son exercice, veiller à préserver autant qu'il lui est possible la confidentialité des soins dispensés. Article R. 4312-6
L'infirmier ou l'infirmière est tenu de porter assistance aux malades ou blessés en péril. Article R. 4312-7
Lorsqu'un infirmier ou une infirmière discerne dans l'exercice de sa profession qu'un mineur est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour le protéger, en n'hésitant pas, si cela est nécessaire, à alerter les autorités médicales ou administratives compétentes lorsqu'il s'agit d'un mineur de quinze ans.
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Article R. 4312-8
L'infirmier ou l'infirmière doit respecter le droit du patient de s'adresser au professionnel de santé de son choix. Article R. 4312-9
L'infirmier ou l'infirmière ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. Il ne peut notamment accepter une rétribution fondée sur des obligations de rendement qui auraient pour conséquence une restriction ou un abandon de cette indépendance. Article R. 4312-10
Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. Il a également le devoir de ne pas utiliser des techniques nouvelles de soins infirmiers qui feraient courir au patient un risque injustifié. Article R. 4312-11
L'infirmier ou l'infirmière respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. Il s'assure de la bonne élimination des déchets solides et liquides qui résultent de ses actes professionnels. Article R. 4312-12
Les infirmiers ou infirmières doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Il leur est interdit de calomnier un autre professionnel de la santé, de médire de lui ou de se faire écho de propos susceptibles de lui nuire dans l'exercice de sa profession. Un infirmier ou une infirmière en conflit avec un confrère doit rechercher la conciliation. Article R. 4312-13
Le mode d'exercice de l'infirmier ou de l'infirmière est salarié ou libéral. Il peut également être mixte. Article R. 4312-14
L'infirmier ou l'infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu'il est habilité à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière est également responsable des actes qu'il assure avec la collaboration des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture qu'il encadre. Article R. 4312-15
L'infirmier ou l'infirmière doit prendre toutes précautions en son pouvoir pour éviter que des personnes non autorisées puissent avoir accès aux médicaments et produits qu'il est appelé à utiliser dans le cadre de son exercice.
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Article R. 4312-16
L'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'établir correctement les documents qui sont nécessaires aux patients. Il lui est interdit d'en faire ou d'en favoriser une utilisation frauduleuse, ainsi que d'établir des documents de complaisance. Article R. 4312-17
L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas user de sa situation professionnelle pour tenter d'obtenir pour lui-même ou pour autrui un avantage ou un profit injustifié ou pour commettre un acte contraire à la probité. Sont interdits tout acte de nature à procurer à un patient un avantage matériel injustifié ou illicite, toute ristourne en argent ou en nature faite à un patient. Il est également interdit à un infirmier ou une infirmière d'accepter une commission pour un acte infirmier quelconque ou pour l'utilisation de matériels ou de technologies nouvelles. Article R. 4312-18
Il est interdit à un infirmier ou une infirmière de se livrer ou de participer à des fins lucratives à toute distribution de médicaments et d'appareils ou de produits ayant un rapport avec son activité professionnelle. Article R. 4312-19
L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas proposer au patient ou à son entourage, comme salutaire ou sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Il ne doit pas diffuser dans les milieux professionnels ou médicaux une technique ou un procédé nouveau de soins infirmiers insuffisamment éprouvés sans accompagner cette diffusion des réserves qui s'imposent. Article R. 4312-20
L'infirmier ou l'infirmière ne peut exercer en dehors d'activités de soins, de prévention, d'éducation de la santé, de formation ou de recherche une autre activité lui permettant de tirer profit des compétences qui lui sont reconnues par la réglementation. Il ne peut exercer une autre activité professionnelle que si un tel cumul est compatible avec la dignité et la qualité qu'exige son exercice professionnel et n'est pas exclu par la réglementation en vigueur. Article R. 4312-21
Est interdite à l'infirmier ou à l'infirmière toute forme de compérage, notamment avec des personnes exerçant une profession médicale ou paramédicale, des pharmaciens ou des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, des établissements de fabrication et de vente de remèdes, d'appareils, de matériels ou de produits nécessaires à l'exercice de sa profession ainsi qu'avec tout établissement de soins, médico-social ou social. Article R. 4312-22
L'infirmier ou l'infirmière auquel une autorité qualifiée fait appel soit pour collaborer à un dispositif de secours mis en place pour répondre à une situation d'urgence, soit en cas de
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sinistre ou de calamité, doit répondre à cet appel et apporter son concours. Article R. 4312-23
L'infirmier ou l'infirmière peut exercer sa profession dans un local aménagé par une entreprise ou un établissement pour les soins dispensés à son personnel. Article R. 4312-24
Dans le cas où il est interrogé à l'occasion d'une procédure disciplinaire, l'infirmier ou l'infirmière est tenu, dans la mesure compatible avec le respect du secret professionnel, de révéler les faits utiles à l'instruction parvenus à sa connaissance.
17.2.3 Sous-section 2 Devoirs envers les patients
Article R. 4312-25
L'infirmier ou l'infirmière doit dispenser ses soins à toute personne avec la même conscience quels que soient les sentiments qu'il peut éprouver à son égard et quelles que soient l’origine de cette personne, son sexe, son âge, son appartenance ou non-appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses mœurs, sa situation de famille, sa maladie ou son handicap et ses réputations. Article R. 4312-26
L'infirmier ou l'infirmière agit en toute circonstance dans l'intérêt du patient. Article R. 4312-27
Lorsqu'il participe à des recherches biomédicales, l'infirmier ou l'infirmière doit le faire dans le respect des dispositions du titre II du livre Ier de la partie I du présent code. Article R. 4312-28
L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. L'infirmier ou l'infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu'il peut détenir concernant les patients qu'il prend en charge. Lorsqu'il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel. Article R. 4312-29
L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés. Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment
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éclairé. L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution. Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé. En cas de mise en œuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé. Article R. 4312-30
Dès qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier ou l'infirmière est tenu d'en assurer la continuité, sous réserve des dispositions de l'article R. 4312-41. Article R. 4312-31
L'infirmier ou l'infirmière chargé d'un rôle de coordination et d'encadrement veille à la bonne exécution des actes accomplis par les infirmiers ou infirmières, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et par les étudiants infirmiers placés sous sa responsabilité. Article R. 4312-32
L'infirmier ou l'infirmière informe le patient ou son représentant légal, à leur demande, et de façon adaptée, intelligible et loyale, des moyens ou des techniques mis en œuvre. Il en est de même des soins à propos desquels il donne tous les conseils utiles à leur bon déroulement.
17.3 Section 2 Infirmiers ou infirmières d'exercice libéral
17.3.1 Sous-section 1 Devoirs généraux
Article R. 4312-33
L'infirmier ou l'infirmière doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation adaptée et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients. Article R. 4312-34
L'infirmier ou l'infirmière ne doit avoir qu'un seul lieu d'exercice professionnel. Toutefois, par dérogation à cette règle, il peut avoir un lieu d'exercice secondaire dès lors que les besoins de la population, attestés par le préfet, le justifient. L'autorisation d'exercer dans un lieu secondaire est donnée par le préfet, à titre personnel et non cessible. Elle est retirée par le préfet lorsque les besoins de la population ne le justifient plus, notamment en raison de l'installation d'un autre infirmier. Les dispositions du présent article ne font pas obstacle à l'application par les sociétés civiles professionnelles d'infirmiers et leurs membres de l'article 51 du décret n° 79-949 du 9 novembre 1979 portant règlement d'administration publique pour l'application à la profession d'infirmier ou d'infirmière de la loi n° 66-879 du 29 novembre 1966 relative aux sociétés civiles professionnelles.
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Article R. 4312-35
Toute association ou société entre des infirmiers ou infirmières doit faire l'objet d'un contrat écrit qui respecte l'indépendance professionnelle de chacun d'eux. Article R. 4312-36
L'exercice forain de la profession d'infirmier ou d'infirmière est interdit. Article R. 4312-37
La profession d'infirmier ou d'infirmière ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Tous les procédés directs ou indirects de réclame ou publicité sont interdits aux infirmiers ou infirmières. L'infirmier ou l'infirmière ne peut faire figurer sur sa plaque professionnelle, sur ses imprimés professionnels, des annuaires téléphoniques ou professionnels ou sur des annonces que ses nom, prénoms, titres, diplômes et, le cas échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations reconnus par le ministre chargé de la santé, adresse et téléphone professionnels et horaires d'activité. La plaque professionnelle ne doit pas avoir de dimensions supérieures à 25 cm x 30 cm. L'infirmier ou l'infirmière qui s'installe, qui change d'adresse, qui se fait remplacer ou qui souhaite faire connaître des horaires de permanence peut procéder à deux insertions consécutives dans la presse. Article R. 4312-38
Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière d'exercer sa profession dans un local commercial et dans tout local où sont mis en vente des médicaments, ou des appareils ou produits ayant un rapport avec son activité professionnelle. Article R. 4312-39
Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière qui remplit un mandat électif ou une fonction administrative d'en user pour accroître sa clientèle. Sous-section 2Devoirs envers les patients Article R. 4312-40
L'infirmier ou l'infirmière informe le patient du tarif des actes d'infirmier effectués au cours du traitement ainsi que de sa situation au regard de la convention nationale des infirmiers prévue à l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale. Il affiche également ces informations dans son lieu d'exercice et de façon aisément visible. Il est tenu de fournir les explications qui lui sont demandées par le patient ou par ses proches sur sa note d'honoraires ou sur le coût des actes infirmiers dispensés au cours du traitement. Les honoraires de l'infirmier ou de l'infirmière non conventionnée doivent être fixés avec tact et mesure. Sont interdits toute fixation de forfait d'honoraires ainsi que toute fraude, abus de cotation ou indication inexacte portant sur les actes effectués. L'infirmier ou l'infirmière est toutefois libre de dispenser ses soins gratuitement. Article R. 4312-41
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Si l'infirmier ou l'infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se trouve dans l'obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l'article L. 4312-1.Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s'adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière, l'infirmier ou l'infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins. Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers.
17.3.2 Sous-section 3 Devoirs envers les confrères
Article R. 4312-42
Tous procédés de concurrence déloyale et notamment tout détournement de clientèle sont interdits à l'infirmier ou à l'infirmière. L'infirmier ou l'infirmière ne peut abaisser ses honoraires dans un intérêt de concurrence.
17.3.3 Sous-section 4 Conditions de remplacement
Article R. 4312-43
Le remplacement d'un infirmier ou d'une infirmière est possible pour une durée correspondant à l'indisponibilité de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé. Toutefois, un infirmier ou une infirmière interdit d'exercice par décision disciplinaire ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction. Au-delà d'une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d'une durée inférieure à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties. Article R. 4312-44
Un infirmier ou une infirmière d'exercice libéral peut se faire remplacer soit par un confrère d'exercice libéral, soit par un infirmier ou une infirmière n'ayant pas de lieu de résidence professionnelle. Dans ce dernier cas, le remplaçant doit être titulaire d'une autorisation de remplacement délivrée par le préfet du département de son domicile et dont la durée maximale est d'un an, renouvelable. L'infirmier ou l'infirmière remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers ou infirmières à la fois, y compris dans une association d'infirmier ou un cabinet de groupe. Article R. 4312-45
Lorsque l'infirmier ou l'infirmière remplacé exerce dans le cadre d'une société civile professionnelle ou d'une société d'exercice libéral, il doit en informer celle-ci. Durant la période de remplacement, l'infirmier ou l'infirmière remplacé doit s'abstenir de toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des dispositions des articles R. 4312-6 et R. 4312-22.L'infirmier ou l'infirmière remplacé doit informer les organismes d'assurance maladie en leur indiquant le nom du remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement. Dans le cas où le remplaçant n'a pas de lieu de résidence professionnelle, l'infirmier ou l'infirmière remplacé indique également le numéro et la date de délivrance de l'autorisation préfectorale
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mentionnée à l'article R. 4312-44. Article R. 4312-46
L'infirmier ou l'infirmière remplaçant qui n'a pas de lieu de résidence professionnelle exerce au lieu d'exercice professionnel de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé et sous sa propre responsabilité. L'infirmier ou l'infirmière d'exercice libéral remplaçant peut, si l'infirmier ou l'infirmière remplacé en est d'accord, recevoir les patients dans son propre cabinet. Article R. 4312-47
Lorsqu'il a terminé sa mission et assuré la continuité des soins, l'infirmier ou l'infirmière remplaçant abandonne l'ensemble de ses activités de remplacement auprès de la clientèle de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé.Un infirmier ou une infirmière qui a remplacé un autre infirmier ou une autre infirmière pendant une période totale supérieure à trois mois ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il pourrait entrer en concurrence directe avec l'infirmier ou l'infirmière remplacé, et éventuellement avec les infirmiers ou les infirmières exerçant en association avec celui-ci, à moins que le contrat de remplacement n'en dispose autrement. Article R. 4312-48
L'infirmier ou l'infirmière ne peut, dans l'exercice de sa profession, employer comme salarié un autre infirmier, un aide-soignant, une auxiliaire de puériculture ou un étudiant infirmier.
17.3.4 Section 3 Infirmiers et infirmières salariés
Article R. 4312-49 Le fait pour un infirmier ou une infirmière d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un employeur privé, une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels. L'exercice habituel de la profession d'infirmier sous quelque forme que ce soit au sein d'une entreprise, d'une collectivité ou d'une institution ressortissant du droit privé doit, dans tous les cas, faire l'objet d'un contrat écrit.
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Décret no 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes
NOR : MESA9921082D
Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité, du ministre de l'intérieur, du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie et du ministre de l'agriculture et de la pêche, Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 665-3, L. 711-2, L. 712-19, R. 712-2-1 et R. 714-3-1 à R. 714-3-53 ; Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 174-4 à L. 174-9 ; Vu la loi no 75-535 du 30 juin 1975 modifiée relative aux institutions sociales et médico-sociales ; Vu la loi no 90-600 du 6 juillet 1990 relative aux conditions de fixation des prix des prestations fournies par certains établissements assurant l'hébergement des personnes âgées, notamment ses articles 1er et 3 ; Vu la loi no 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance, notamment ses titres IV, V et VI ; Vu le décret no 97-427 du 28 avril 1997 portant application de certaines dispositions de la loi no 97-60 du 24 janvier 1997, notamment ses articles 6 et 13 ; Vu le décret no 99-317 du 26 avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes ; Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 18 décembre 1998 ; Vu l'avis du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 3 mars 1999 ; Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu, Décrète :
TITRE Ier
Principes généraux de la tarification des établissements
hébergeant des personnes âgées dépendantes
Art. 1er. - Les prestations fournies par les établissements ou les sections d'établissements mentionnés à l'article 5-1 de la loi du 30 juin 1975 susvisée et par les établissements mentionnés au 2o de l'article L. 711-2 du code de la santé publique comportent : 1o Un tarif journalier afférent à l'hébergement ; 2o Un tarif journalier afférent à la dépendance ; 3o Un tarif journalier afférent aux soins.
Art. 2. - Le tarif afférent à l'hébergement recouvre l'ensemble des prestations d'administration générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale de
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l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies. Ce tarif est à la charge de la personne âgée accueillie.
Art. 3. - Le tarif afférent à la dépendance recouvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir. Ces prestations correspondent aux surcoûts hôteliers directement liés à l'état de dépendance des personnes hébergées, qu'il s'agisse des interventions relationnelles, d'animation et d'aide à la vie quotidienne et sociale ou des prestations de services hôtelières et fournitures diverses concourant directement à la prise en charge de cet état de dépendance.
Art. 4. - Le tarif afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.
TITRE II
Modalités de détermination et de calcul des tarifs
des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes
Section 1
Structure tarifaire des établissements
Art. 5. - Afin de calculer les tarifs journaliers des prestations prévues à l'article 1er, le budget d'un établissement est présenté en trois sections d'imputation, correspondant aux trois tarifs précédemment mentionnés, dont les charges et les produits sont arrêtés séparément, sur la base des éléments et documents ci-après énumérés : 1o La liste des charges et des produits afférents aux trois sections précitées, fixée à l'annexe I du présent décret ; 2o Les tableaux, figurant aux annexes IV-1 et IV-2 du présent décret, définissant les modalités de calcul des différents tarifs et les clés de répartition des charges et des produits communs à plusieurs tarifs, en tenant compte : a) De la répartition des personnes accueillies dans les établissements par niveaux de dépendance dits groupes « iso-ressources » (GIR) tels que fixés par la grille nationale définie à l'article 6 du décret du 28 avril 1997 susvisé ; b) De la répartition des emplois et des effectifs des établissements entre les sections de calcul des tarifs, dans le respect des dispositions prévues à l'article 6 ; 3o Le tableau, figurant à l'annexe V du présent décret, définissant les modalités de détermination et d'affectation des résultats de chaque section d'imputation tarifaire des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes autres que ceux relevant de la loi du 6 juillet 1990 précitée, conformément aux modalités prévues à l'article 39 du décret du 26 avril 1999 susvisé ou, le cas échéant, à l'article R. 714-3-50 du code de la santé publique ; 4o Le tableau de bord, figurant à l'annexe VI du présent décret, établissant la liste des indicateurs médico-socio-économiques.
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Les tableaux mentionnés au 2o à 4o ci-dessus, dûment remplis, sont, d'une part, joints aux propositions budgétaires de l'établissement, d'autre part, transmis aux autorités de tarification pour le 30 avril qui suit l'exercice auquel ils se rapportent.
Art. 6. - Les charges de personnel afférentes aux aides- soignants et aux aides médico-psychologiques ainsi que leurs charges sociales et fiscales figurent concurremment aux sections d'imputation tarifaire relatives respectivement à la dépendance et aux soins. Ces charges sont réparties entre les deux sections précitées à raison de : a) 30 % sur la section d'imputation tarifaire relative à la dépendance, au titre des activités de ces personnels qui correspondent aux prestations définies à l'article 3 ; b) 70 % sur la section d'imputation tarifaire relative aux soins, au titre des activités de ces personnels qui correspondent aux prestations définies à l'article 4. Cette répartition constitue la référence à atteindre au terme de la cinquième année d'exécution de la convention mentionnée à l'article 5-1 de la loi du 30 juin 1975, conformément aux dispositions de l'article 21 du présent décret.
Art. 7. - Le tarif journalier afférent à l'hébergement est, en cas d'absence de plus de soixante-douze heures, minoré des charges variables relatives à la restauration et à l'hôtellerie pour un montant fixé dans le règlement départemental d'aide sociale. Pour les absences de plus de soixante-douze heures pour cause d'hospitalisation, cette minoration doit tenir compte du montant du forfait hospitalier. Un tarif journalier afférent à la dépendance et un tarif journalier afférent aux soins sont arrêtés pour chacun des six niveaux de dépendance fixés par la grille nationale mentionnée au 2o (a) de l'article 5, dans lesquels sont classées les personnes hébergées.
Art. 8. - Les tarifs journaliers mentionnés à l'article 7 sont obtenus selon les modalités de calcul précisées dans l'annexe II du présent décret : 1o En prenant en compte la totalité des charges d'exploitation autorisées imputables à chaque élément de tarification ; 2o En diminuant les charges d'exploitation mentionnées au 1o des produits d'exploitation, autres que ceux relatifs à la présente tarification, visés aux rubriques c à j du 2o de l'article 11 du décret du 26 avril 1999 susvisé imputables à chaque élément de tarification ; 3o En incorporant, le cas échéant, les résultats conformément aux dispositions de l'article 39 du décret du 26 avril 1999 susvisé. La somme des éléments mentionnés aux 1o, 2o et 3o est divisée par un nombre de journées égal à la moyenne des journées effectivement constatées les trois dernières années ou, en cas de circonstances particulières, par le nombre de journées prévisionnelles pour l'exercice considéré.
Section 2
Dispositions relatives aux prestations de soins
Art. 9. - Déduction faite des éléments mentionnés à l'article 10, les établissements mentionnés à l'article 1er du présent décret peuvent opter en matière de soins : a) Soit pour un tarif journalier global, comprenant notamment les rémunérations versées aux
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médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté ; b) Soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens et médicaments ni les charges de personnel mentionnées au a, à l'exception de celles relatives au médecin coordonnateur visé au premier alinéa de l'article 12 et de celles relatives aux infirmières libérales. Un arrêté des ministres chargés des affaires sociales, de l'agriculture et du budget précise la nature des examens et médicaments mentionnés aux alinéas précédents. La convention tripartite prévue à l'article 5-1 de la loi du 30 juin 1975 susvisée mentionne l'option tarifaire choisie qui ne peut être modifiée pendant la durée de ladite convention, laquelle est fixée à cinq ans. Six mois avant l'arrivée à échéance de ladite convention, l'établissement peut demander un changement d'option tarifaire.
Art. 10. - Sont à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l'aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations mentionnées aux rubriques a à h de l'annexe III du présent décret. Ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents à la dépendance, à l'hébergement et aux soins, les prestations mentionnées aux rubriques i à k de l'annexe III précitée.
Art. 11. - Afin d'assurer un suivi de la consommation médicale dans l'établissement, celui-ci doit fournir chaque semestre, sur demande des organismes d'assurance maladie, la liste des personnes hébergées à la date de cette demande ainsi que les mouvements intervenus au cours des six derniers mois. Cette liste comporte pour chaque personne hébergée : a) Les nom et prénom ; b) Le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques ; c) Le nom de l'organisme de prise en charge, assorti du numéro du centre de paiement.
Section 3
Evaluation du degré de dépendance
des personnes hébergées dans les établissements
Art. 12. - Afin de moduler les tarifs afférents à la dépendance et aux soins, conformément aux dispositions mentionnées au second alinéa de l'article 7, le classement des résidents selon leur niveau de dépendance est réalisé par l'équipe médico-sociale de chaque établissement, sous la responsabilité du médecin coordonnateur. Ledit classement est transmis, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à une équipe médico-sociale mentionnée à l'article 5 de la loi du 24 janvier 1997 susvisée et à un praticien-conseil de la caisse d'assurance maladie mentionnée à l'article R. 174-9 du code de la sécurité sociale. En cas de désaccord entre les deux médecins précités sur cette validation, une commission
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départementale de coordination médicale, composée d'un médecin inspecteur de santé publique, d'un médecin du conseil général et d'un praticien-conseil d'une caisse d'assurance maladie, détermine à la majorité de ses membres le classement définitif à retenir et le transmet aux deux autorités chargées de la tarification. Un arrêté des ministre chargés des affaires sociales et de l'intérieur détermine les modalités d'organisation et de fonctionnement de ladite commission.
Art. 13. - Le classement dans chacun des groupes de niveau de dépendance de la grille nationale mentionnée à l'article 12 donne lieu à une cotation en points fixée conformément au tableau figurant à l'annexe VII du présent décret. Il est procédé pour chaque établissement à une totalisation des cotations en points précédemment opérées. Le total des points dans les différents groupes de toutes les personnes âgées dépendantes hébergées dans l'établissement divisé par le nombre de personnes hébergées permet d'obtenir une valeur correspondant à la dépendance moyenne des personnes accueillies dans l'établissement. Cette valeur, établie entre le 1er janvier et le 30 septembre de l'année, est dénommée GIR moyen pondéré de l'établissement.
Art. 14. - Le montant des charges nettes afférentes à la dépendance définies aux articles 5 et 6, a, et au 1o du II de l'annexe I du présent décret, divisé par le nombre de points d'un établissement par groupes, constitue la valeur nette de son point afférent à la dépendance. Le montant des charges relatives aux dépenses d'aides-soignants et d'aides médico-psychologiques définies aux articles 5 et 6 b, du présent décret, divisé par le nombre de points d'un établissement dans ses groupes, constitue la valeur nette de son point relatif aux aides-soignantes et aux aides médico-psychologiques. Ces données sont incluses dans le tableau de bord mentionné au 4o de l'article 5.
Art. 15. - Les tarifs journaliers afférents à la dépendance et aux soins de l'exercice en cours sont établis en prenant en compte les données résultant des valorisations mentionnées aux deuxième et troisième alinéas de l'article 13 au titre de l'année précédente. Les informations correspondantes sont, d'une part, jointes aux propositions budgétaires de l'établissement, d'autre part, transmises aux autorités de tarification pour le 30 avril qui suit l'exercice auquel ces informations se rapportent. Est également joint un tableau de répartition des personnes hébergées entre les niveaux de dépendance définis par la grille nationale mentionnée à l'article 5 de la loi du 24 janvier 1997 susvisée.
Art. 16. - Afin de comparer le niveau des prestations délivrées et de contribuer à une allocation optimale des ressources entre établissements, le président du conseil général calcule la valeur nette moyenne départementale du point relatif à la dépendance concernant les établissements du département relevant de l'article 1er du présent décret. Cette valeur est égale au quotient des charges nettes, constatées au dernier compte administratif, et qui entrent dans le calcul du tarif journalier afférent à la dépendance, par le nombre de points dans les groupes iso-ressources 1 à 6, issu de la valorisation prévue au premier alinéa de l'article 14 pour le même exercice.
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Art. 17. - Afin de comparer les niveaux de prestations délivrées et de contribuer à une allocation optimale des ressources entre établissements, le préfet calcule la valeur nette moyenne départementale du point relatif aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques concernant les établissements du département relevant de l'article 1er du présent décret. Cette valeur est égale au quotient des frais de personnel relatifs aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques qui ont été constatés au dernier compte administratif et qui entrent dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins par le nombre de points dans les groupes iso-ressources 1 à 6 issu de la valorisation pour le même exercice prévue au deuxième alinéa de l'article 14.
Art. 18. - A la demande de l'autorité tarifaire compétente, lorsque la valeur nette des points respectivement mentionnés aux articles 16 et 17, proposée par l'établissement, est supérieure à la valeur nette moyenne départementale constatée du point correspondant, l'établissement expose les raisons, en dehors de celles liées à l'augmentation des prix et des salaires, qui expliquent et justifient cet écart et, le cas échéant, les mesures qu'il programme afin de mettre en adéquation ses charges, ses produits et l'état de dépendance des personnes accueillies, en tenant compte : a) Des critères de qualité de prises en charge résultant de l'application du cahier des charges mentionné à l'article 5-1 de la loi du 30 juin 1975 susvisée ; b) De l'efficacité de l'action médico-sociale visant à améliorer l'autonomie des personnes hébergées ; c) Des indicateurs médico-socio-économiques composant le tableau de bord prévu au 4o de l'article 5. La convention tripartite mentionnée à l'article 5-1 de la loi précitée prévoit, le cas échéant, les modalités de réduction des écarts constatés entre la valeur nette du point résultant des propositions de l'établissement et la valeur nette moyenne départementale du point correspondant.
Art. 19. - Le préfet de région procède au calcul d'une valeur nette moyenne régionale du point relatif aux aides-soignants et aides médico-psychologiques en procédant à l'agrégation au niveau régional des données ayant permis le calcul des valeurs nettes moyennes départementales du point relatif aux aides-soignants et aides médico-psychologiques dans les conditions mentionnées à l'article 17. Afin de répartir les enveloppes régionales de crédits relatives aux établissements relevant de l'article 1er, allouées chaque année en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu par la loi de financement de la sécurité sociale, l'autorité régionale compétente pour l'assurance maladie tient compte de la valeur nette moyenne régionale du point mentionnée au précédent alinéa, et de l'ensemble des indicateurs médico-socio-économiques figurant au tableau de bord prévu au 4o de l'article 5.
Art. 20. - Le préfet de région procède au calcul de la valeur moyenne régionale du point relatif à la dépendance. En vue de permettre les comparaisons interdépartementales et inter-établissements, il procède également au calcul de la valeur régionale de tous les autres indicateurs médico-socio-économiques figurant au tableau de bord prévu au 4o de l'article 5.
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Art. 21. - Chaque établissement établit un plan pluriannuel d'évolution du tableau des effectifs annexé à la convention tripartite mentionnée à l'article 5-1 de la loi du 30 juin 1975 susvisée qui précise les variations d'effectifs envisagées chaque année et dans chaque section tarifaire pendant la durée de ladite convention. Afin de mettre en oeuvre la convergence tarifaire permettant d'allouer des ressources équivalentes à des établissements accueillant un public similaire, le tableau annuel des effectifs mentionné à l'article 15 du décret du 26 avril 1999 susvisé, prend en compte les évolutions prévisionnelles et pluriannuelles permettant de satisfaire au terme de la cinquième année d'exécution de la convention tripartite les objectifs en matière d'effectif préalablement fixés.
Section 4
Tarifs journaliers afférents à l'hébergement et à la dépendance
Art. 22. - Le tarif journalier afférent à l'hébergement est calculé en divisant par le nombre de journées prévisionnelles des personnes hébergées dans l'établissement le montant des charges d'exploitation autorisées à la section d'imputation tarifaire relative à l'hébergement prévue à l'article 5 et au I de l'annexe I du présent décret, diminuées des produits d'exploitation imputables à cette même section d'imputation, et après, le cas échéant, incorporation des résultats relevant de ladite section d'imputation conformément à l'article 39 du décret du 26 avril 1999 susvisé.
Art. 23. - Sont arrêtés par le président du conseil général et facturés mensuellement selon le terme à échoir : 1o Le tarif journalier afférent à l'hébergement ; 2o Les tarifs journaliers afférents à la dépendance. Le président du conseil général peut aussi prévoir par convention avec l'établissement le versement d'un acompte mensuel d'une dotation globale de financement relative à l'hébergement et à la dépendance correspondant aux tarifs journaliers hébergement et dépendance des personnes hébergées ayants droit soit de l'aide sociale départementale, soit de la prestation spécifique dépendance.
Art. 24. - Les tarifs journaliers afférents à la dépendance sont arrêtés en appliquant les formules de calcul précisées à l'annexe II du présent décret.
Section 5
Tarifs journaliers afférents aux soins et dotation
globale de financement relative aux soins
Art. 25. - Les tarifs journaliers afférents aux soins et le montant de la dotation globale de financement relative aux soins sont arrêtés par l'autorité compétente pour l'assurance maladie.
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Art. 26. - Les tarifs journaliers afférents aux soins sont arrêtés en appliquant les formules de calcul précisées à l'annexe II du présent décret.
TITRE III
DISPOSITIONS DIVERSES ET TRANSITOIRES
Art. 27. - Il est inséré au chapitre 4 du titre VII du livre Ier du code de la sécurité sociale une section 3 bis intitulée : « Dépenses afférentes aux soins dispensés dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes » et comprenant les articles R. 174-9 à R. 174-16, ainsi rédigés : « Art. « R. 174-9. - L'autorité compétente pour l'assurance maladie fixe, conformément aux articles 1er, 7 et 25 du décret no 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes : « 1o Les tarifs journaliers afférents aux soins applicables aux personnes hébergées qui ne sont pas prises en charge par un régime d'assurance maladie ; « 2o Une dotation globale de financement relative aux soins qui correspond à la part des dépenses obligatoirement prise en charge par les régimes d'assurance maladie. « La dotation globale de financement mentionnée au 2o est calculée en retranchant des dépenses nettes relatives aux soins calculées dans les conditions prévues aux articles 5 et 6 du décret susmentionné, les produits des tarifs journaliers afférents aux soins multipliés par le nombre prévisionnel des journées non prises en charge par un régime d'assurance maladie. « La dotation globale de financement est versée par douzième par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie dont les bénéficiaires sont hébergés dans l'établissement. « Toutefois, lorsque les tableaux établis conformément à l'article D. 174-3 font apparaître que le nombre de bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie autre que le régime général est le plus élevé, l'organisme d'assurance maladie territorialement compétent de ce régime peut demander à effectuer le versement mentionné à l'alinéa précédent. « Dans le cas où une caisse n'appartenant pas au régime général assure les versements, cette caisse communique à la caisse primaire d'assurance maladie géographiquement compétente les informations nécessaires au suivi des dépenses et à la répartition de celles-ci. « Art. R. 174-10. - La dotation globale est répartie entre les différents régimes d'assurance maladie pour la part qui leur incombe, dans les conditions fixées par les articles D. 174-3 à D. 174-8. « Art. R. 174-11. - Dans le cas où les tarifs journaliers afférents aux soins et le montant de la dotation globale de financement relative aux soins n'ont pas été arrêtés avant le 1er janvier de l'exercice en cause, et jusqu'à l'intervention de la décision les fixant : « 1o La caisse chargée du versement de la dotation globale de financement règle des acomptes mensuels égaux aux douzièmes de la dotation de l'exercice antérieur ; « 2o Les recettes relatives à la facturation des tarifs journaliers afférents aux soins sont liquidées et perçues dans les conditions en vigueur au cours de l'exercice précédent. « Pour la première année d'application du décret no 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, les acomptes sont versés sur la base d'un douzième de l'ensemble des dépenses autorisées au dernier budget rendu exécutoire financées par les tarifs journaliers afférents aux soins.
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« Art. R. 174-12. - Les règlements effectués par les organismes d'assurance maladie en vertu du mode de tarification en vigueur antérieurement à la signature de la convention tripartite prévue à l'article 5-1 de la loi no 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales viennent en déduction des versements mensuels prévus à l'article R. 174-9, le solde de dotation étant versé l'année suivante. « Le règlement du solde de la dotation de l'exercice précédent vient en déduction des versements prévus à l'article R. 174-9. « Art. R. 174-13. - Pour les établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes rattachés à un établissement de santé sous dotation globale, les dates de règlement de la dotation globale de financement relative aux soins correspondent à celles de la dotation globale de soins de l'établissement de santé. « Art. R. 174-14. - Pour les établissements autonomes hébergeant des personnes âgées dépendantes, le règlement de chaque allocation mensuelle est effectué le vingtième jour du mois, ou, si ce jour n'est pas ouvré, le dernier jour précédant cette date. « Art. R. 174-15. - Lors de l'admission en établissement, la personne âgée doit présenter la carte d'assuré social justifiant de cette qualité ou de celle d'ayant droit. A défaut, une demande de prise en charge doit être adressée à l'organisme compétent par l'établissement. « Art. R. 174-16. - Pour les dépenses de soins comprises dans les tarifs journaliers afférents aux soins, la participation des assurés sociaux est supprimée. »
Art. 28. - Il est ajouté à l'article R. 714-3-26 du code de la santé publique un 3o ainsi rédigé : « 3o La dotation globale relative aux soins prévue à l'article R. 174-9 du code de la sécurité sociale. »
Art. 29. - Dans le cas où les tarifs journaliers afférents aux soins ne sont pas susceptibles d'être pris en charge soit au titre de l'aide médicale, soit par un organisme d'assurance maladie, ou par tout autre organisme public, les intéressés ou, à défaut, un tiers, souscrivent un engagement d'acquitter les frais de toute nature afférents au régime choisi. Ils sont tenus, sauf dans les cas d'urgence, de verser au moment de leur entrée dans l'établissement une provision renouvelable calculée sur la base de la durée estimée du séjour. En cas de sortie avant l'expiration du délai prévu, la fraction dépassant le nombre de jours de présence est restituée.
Art. 30. - Par dérogation aux dispositions de l'article 6, lorsque les établissements font l'objet d'un montant total de financement alloué par l'assurance maladie supérieur à celui qui résulterait de l'application de la clé de répartition des charges entre la section tarifaire afférente aux soins et celle afférente à la dépendance telle qu'elle résulte du tableau défini au 1o et 2o de l'article 5, ces établissements continuent à bénéficier de la prise en charge par l'assurance maladie acquise lors de l'exercice antérieur à celui relevant de l'application de la convention tripartite mentionnée à l'article 5-1 de la loi du 30 juin 1975 susvisée, sous réserve du respect de l'une des deux conditions suivantes : 1. Avoir un groupe « iso-ressource » moyen pondéré défini à l'article 13 du présent décret supérieur à 700 ; 2. Avoir un ratio de postes d'aide-soignant et d'aide médico-psychologique par lit inférieur au ratio moyen constaté au niveau régional.
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Art. 31. - Pour les établissements régis par la loi du 6 juillet 1990 susvisée : 1o Les dispositions du 1o de l'article 1er, de l'article 22 et du 1o de l'article 23 ne sont pas applicables ; 2o Les modalités de tarification afférentes à la dépendance définies au titre II ne sont applicables qu'aux contrats mentionnés à l'article 1er de ladite loi de 1990, conclus postérieurement à la date de publication du présent décret.
Art. 32. - Les conventions prévues à l'article 5-1 de la loi du 30 juin 1975 susvisée entrent en vigueur à compter de l'exercice budgétaire qui suit la date de leur conclusion, sauf accord entre les parties signataires pour anticiper la date d'application précitée.
Art. 33. - Dans le respect du délai mentionné au second alinéa de l'article 5-1 de la loi précitée, les dispositions du présent décret entrent en vigueur dès sa publication pour les établissements mentionnés à l'article 1er disposant d'une capacité supérieure à 85 places, deux ans après sa publication pour les établissements disposant d'une capacité totale inférieure ou égale à 85 places. Les parties signataires des conventions mentionnées au précédent alinéa peuvent toutefois convenir d'une mise en oeuvre anticipée des dispositions dont il s'agit.
Art. 34. - La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de l'agriculture et de la pêche, le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale et le secrétaire d'Etat au budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 26 avril 1999.
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Les grilles utilisées par les professionnels :
Aggir et Gir
L’évaluation à l’aide de la grille Aggir permet aux professionnels de déterminer le degré de
dépendance d’une personne âgée. Il existe six degrés de dépendance, correspondant à six «
groupes iso-ressources » (Gir). C’est à l’issue du classement en Gir qu’est proposée une prise
en charge répondant aux besoins de la personne âgée.
La grille Aggir
Aggir signifie « autonomie gérontologie groupes iso-ressources ». La grille Aggir est un outil
de mesure de l'autonomie dans toutes ses dimensions, à travers l'observation des activités
qu'effectue seule une personne âgée. Dix activités, dites « variables discriminantes », sont
évaluées afin de déterminer le niveau d'autonomie de la personne.
-Cohérence : la personne âgée est-elle capable de converser et/ou de se comporter de façon
logique et sensée ?
-Orientation : la personne se repère-t-elle dans le temps, les moments de la journée et dans les
lieux ?
-Toilette : quelle est sa capacité à assurer son hygiène corporelle du haut et du bas du corps ?
-Habillage : la personne peut-elle s'habiller, se déshabiller, choisir elle-même ses vêtements ?
-Alimentation : la personne peut-elle se servir les aliments préparés et les manger seule ?
-Hygiène de l'élimination : la personne souffre-t-elle d'incontinence urinaire ou fécale ?
-Transferts : quelle est sa capacité à se lever, se coucher et s'asseoir ?
-Déplacements à l'intérieur du logement ou de l'institution : la personne peut-elle se déplacer à
l'intérieur, éventuellement aidée par une canne, un déambulateur ou un fauteuil roulant ?
-Déplacements à l'extérieur : la personne est-elle capable de se déplacer à l'extérieur, à partir
de la porte d'entrée ?
-Communication à distance : quelle est sa capacité à utiliser les moyens de communication
(téléphone, alarme, sonnette) ?
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Pour chacune des variables ci-dessus, l'observateur attribue l'une des trois notes suivantes :
A : fait seul, totalement, habituellement et correctement ; B : fait partiellement, ou non
habituellement, ou non correctement ; C : ne fait pas. C’est à partir des réponses à ces
questions que l'observateur peut évaluer le degré de dépendance de la personne âgée,
déterminer à quel Gir elle appartient, et proposer le mode de prise en charge le mieux adapté à
sa situation.
Les groupes iso-ressources (Gir)
Les Gir vont de 1 à 6, du moins autonome au plus autonome. :
-Le Gir 1 regroupe les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions
mentales sont gravement altérées et qui nécessitent la présence continue d’intervenants.
-Le Gir 2 correspond à deux catégories de personnes âgées dépendantes :
les personnes confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas
totalement altérées, et qui ont besoin d’une prise en charge pour la plupart des activités de la
vie courante ;
les personnes dont les fonctions mentales sont gravement altérées mais qui ont conservé leurs
capacités de se déplacer.
-Le Gir 3 réunit les personnes qui ont conservé leur autonomie mentale mais qui ont besoin
d’être aidées tous les jours et plusieurs fois par jour pour accomplir les gestes de la vie
courante (se lever, se coucher, s’habiller, aller aux toilettes…).
-Le Gir 4 correspond à deux catégories de personnes :
Les personnes qui ont besoin d’aide pour se lever et se coucher mais peuvent ensuite se
déplacer seules à l’intérieur du logement. Une assistance leur est parfois nécessaire pour
l’habillage et la toilette ;
Les personnes qui n’ont pas de difficultés à se déplacer mais ont besoin d’une aide pour les
activités corporelles et pour les repas.
-Le Gir 5 regroupe les personnes qui ont besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la
préparation des repas et le ménage.
-Le Gir 6 désigne les personnes ayant totalement conservé leur autonomie dans les actes de la
vie courante.
Seules les personnes appartenant aux Gir 1 à 4 peuvent demander l’Allocation personnalisée
d’autonomie (Apa). Les personnes qui relèvent des Gir 5 et 6 peuvent bénéficier d’autres
types d’aides financières de leur département et/ou de leur caisse de retraite (sous conditions
de ressources).
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Etude de la représentation de la profession d’infirmier en EHPAD par les étudiants en IFSI et les infirmiers nouvellement diplômés.
Sonia BOULANGER
Résumé de mémoire de Master 2 professionnel. Domaine : Sciences humaines et sociales. Spécialité : Sciences de l’Education. Mention : Responsable d’Evaluation, de Formation et d’Encadrement (REFE). Université Paul Valéry à Montpellier III. Mémoire codirigé par Franck GATTO et Sophie VINCENT, et soutenu publiquement devant un jury d’universitaires et de professionnels le 07 juillet 2012 par Sonia BOULANGER, infirmière, cadre de santé au Centre Hospitalier d’Orange.
Contexte : En tant que cadre de santé, je participe aux entretiens de recrutement des infirmières pour le service d’USLD-EHPAD dans lequel je travaille, implanté dans un hôpital public. Un constat est mis en évidence, les infirmières postulantes sur l’établissement ne souhaitent pas travailler dans ce service. Devant cette difficulté de recruter j’ai voulu orienter mon travail pour trouver des réponses. Une des orientations pour cela est de travailler sur les représentations sociales. Abric définit une représentation sociale comme « un ensemble organisé d’informations, d’opinions, d’attitudes et de croyances à propos d’un objet donné. Socialement produite, elle est fortement marquée par des valeurs correspondant au système socio-idéologique et à l’histoire du groupe qui la véhicule pour lequel elle constitue un élément essentiel de sa vision du monde » Abric 2003, Méthodes d’étude des représentations sociales.
Question de recherche : Il est cherché à connaître et à comprendre la représentation que les étudiants en IFSI et les infirmiers diplômés d’état ont de la profession d’infirmier en EHPAD.
Outil d’enquête et population : Une enquête scientifique, dans une logique quantitative a été réalisée au moyen d’un questionnaire distribué à des infirmières libérales, salariées et aux étudiants infirmiers de 3ème année.
Traitement des données : Le traitement des données a été effectué à l’aide du logiciel Excel.
Résultats de l’enquête qui répondent à la question de recherche : Globalement, les connaissances de la population concernant les EHPAD (fonctionnement, règlementation…) sont conformes pour 68 % des réponses données. Les pratiques de soin en EHPAD sont perçues par les étudiants et les IDE nouvellement diplômés comme des pratiques nécessitant des compétences plus relationnelles que techniques (pour 53% de la population). Pour la population, cette représentation est un obstacle majeur au choix du métier d’IDE en EHPAD. Les jeunes diplômés ou les futurs diplômés préfèrent en effet s’orienter vers des secteurs qui requièrent des compétences techniques ou d’innovation.
Pour 53% des personnes interrogées, le métier d’IDE en EHPAD est « assez valorisant » mais 41% considère que la relation avec la personne âgée est « difficile » ou « très difficile ». La représentation de l’infirmier qui exerce en EHPAD est toutefois pour la population celle d’un professionnel responsable et autonome (pour 53%) et qui peut prendre des initiatives au cours de ses pratiques professionnelles (pour 95%).
Limite du dispositif de recherche : Le nombre limité à 50 questionnaires en retour n’est pas représentatif. Il serait nécessaire de tester ces résultats sur une population plus importante et plus équilibrée entre les différentes catégories de professionnels interrogés.
Perspectives de recherche : Peut-être sera-t-il intéressant, dans une autre enquête, d’identifier les compétences réelles des infirmières en EHPAD, en interrogeant les infirmières des EHPAD.
Un comparatif pourrait être fait entre les résultats et ce qu’elles vivent au quotidien.
Il pourrait-être intéressant d’interroger des infirmières qui travaillent en EHPAD pour connaître leurs compétences propres et voir si la présence médicale moins prononcée les conduit à développer une posture d’auteur ou à développer des compétences managériales (en quelque sorte enquêter sur les compétences spécifiques de l’infirmière en EHPAD).
Références bibliographiques : ABRIC J.C., 2003, Méthodes d’étude des représentations sociales, Editions Eres, ABRIC J.C., 1984, Noyau central d’une représentation, éditons PUF,
Mots clés : Représentation sociale, posture auteur, agent, EHPAD, personne âgée.
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