Étude dun cas éthique dre. marie hebert umf jardins roussillon université mcgill 9 janvier 2013
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Étude d’un cas éthique
Dre. Marie HebertUMF Jardins Roussillon
Université Mcgill 9 janvier 2013
Cas de Lise Cas 15. B Patient difficile ,non-observance, belligérance, sommatisation
Comment les reconnaître? Sentiments évoqués chez le médecin lors de l’entrevu Frustration Incertitude Colère Sentiment d’être manipulé
Comment les reconnaître? Caractéristiques des patients dit ‘‘ difficiles ’’ Symptômes multiples impliquant plusieurs systèmes
Plaintes vagues et changeantes Inquiétude non fondée au sujet de symptômes mineurs
Préoccupation excessive au sujet de maladie physique
Comment les reconnaître? Continue…
Mauvaise réponse aux méthodes habituelles de traitement
Hostile, demandant, non satisfait Utilisation importante du système de santé
Manipulateur, exploitateur, controllant
Séduisant Attente de guérison non réaliste
Comment les reconnaître?
Continue…. Soulève de nouveaux problèmes à la fin de la visite
Résiste aux recommandations des médecins
Non observance Difficulté de communication Éparpillé Destruction tourné vers eux-même
Biologique tous les tests sont normaux Toutefois, la patiente demeure en détresse et polysymptomatique
Psychologique le divorce d’il y a 3 ans, semble l’élément déclencheur
questionnaire de dépression négatif tentative infructueuse de discuté du lien possible entre les sx et les problèmes sociaux, personnels ou interpersonnels
refuse consultation avec un psychiatre, malgré les conseils du médecin
compétente
Social Nombreux rendez vous à l’improviste
demande d’être vu d’urgence pour des plaintes mineures
comportement inapproprié envers les secrétaires
évoque une sensation de frustration chez le médecin
la relation n’aboutie à rien et même se détériore
Que devrait-il faire?Quelles sont ses options? Option 1:
Référer la patiente à un autre médecin
Option 2: Continuer à suivre la patiente comme à l’habitude
Option 3 : Continuer à suivre la patiente seulement sous certaines conditions, négotiations ou compromis
Est ce que les patients non observants et difficiles peuvent être tenus responsables de leurs actions ou de leur condition de vie?
Pouvons nous refuser un traitement ou un suivi?
Pour quelle raison?
Il y a plusieurs autres cas de maladie ou les coûts sont élevés, les rendez-vous nombreux et réprésente un danger pour les autres.
Eg : patient psychiatrique, VIH et autres maladies infectieuse, diabètique, hémodialyse….
Toutefois, ce n’est sous leur contrôle
Patients difficiles Impression qu’ils sont pleinement maître de leur action
leur comportement évoque chez l’autre des sentiments de colère, frustration…
Nous avons tendance à vouloir se retirer de leurs soins.
L’auteur fait une distinction entre 2 façons de considérer la responsabilité
Sens #1, Elle a fait ça, donc elle le mérite Elle n’a pas fait ça, donc elle ne le mérite pas
Les soins peuvent être refuser à un patient difficile car il ne le mérite pas
Sous-contrôle / non sous-contrôle Sens #2,
Les punitions et les récompenses ont une chance de changer le comportement
Efficace/ non efficace
Un chien n’a peut être pas été capable d’éviter la gaffe qu’il a fait, mais il est tout de même approprié de le punir si cela peut changer son comportement.
Sens #1 Déterminisme Contraintes externes
Menotter, fusil à la temple Contraintes internes
Kleptomanie, hypnotisé.. Les patients difficiles ont souvent plusieurs facteurs internes et externes
Pauvreté, problèmes psychosociaux, problème de dépendance, structure cognitive déformée
Facteurs psychosociaux Sentiment de ne rien valoir, culpabilité, incompétence,
Solitude, isolation sociale Stress de la vie Inquiétude au sujet de sa sécurité personnelle
Histoire d’abus physique et sexuel Besoin rationnel pour de l’information et des traitements médicaux ???
Facteurs psychosociaux Troubles somatoformes Hypocondriaque Trouble de personnalité: BORDERLINE, dépendante, obsessive et paranoid
Trouble de l’humeur Compensation lié au travail
Donc, s’il y a évidence claire de contraintes internes et externes, nous avons de bonnes raisons de ne pas considérer le patient comme responsable dans le sens #1
Options Prédiction Réalité
1 Responsable Refus de soins au pt
Responsable
2 ResponsableRefus de soins au pt
Non responsable
3 Non responsableProcuration des soins
Responsable
4 Non responsableProcuration des soins
Responsable
En considérant que les patients difficiles non sont pas responsable selon le sens #1, il est plus facile de mettre un terme à notre attitude de réaction négative et de développer de l’empathie envers eux.
On ne peut pas refuser un traitement ou un suivi à un patient sur la base qu’il est un patient difficile ou non-observant
Peut être refusé pour d’autre raisons eg coût, danger pour les autres….
L’auteur suggère alors de former un contrat avec le patient , se basant sur le sens # 2 de la responsabilité
Respect de l’autonomie Option 1
Brimée, car la patiente se voit refuser son désir de continuer à être suivi par ce médecin
• Option 2• Désir de la patiente respecté
Option 1 Bienfaisance vs
Met un terme à une relation qui prend un allure de dépendance et qui n’est pas saine pour la patiente
Mais sera-t-elle capable d’en développer une meilleure avec un autre médecin?
Non malfaisance Le médecin connaît déjà la patiente: son histoire, son dossier…
La patiente devra recommencer du début --> et établir un lien thérapeutique de confiance avec un nouveau médecin
Option 2 Bienfaisance
Continuité des soins
Non-malfaisance Poursuite d’une relation de dépendance qui n’est pas saine pour la patiente
Mais sera-t-elle capable d’en développer une meilleure avec un autre médecin?
Justice sociale Option 1
utilisation importante de soins de santé
Transférer la patiente à un autre médecin n’aidera pas à diminuer l’utilisation des ressources pour autant
Elle pourrait même en favoriser l’augmentation
Option 2 Il y a moins de chance que les visites augmentent, mais cela n’est pas garantie si rien ne change dans la relation
Autoprotection du médecin, intégrité, autonomie professionnel
Option 1 Le médecin reconnaît ses limites Parfois il est nécessaire de mettre fin à une relation médecin patient pour éviter l’épuisement professionnel ou attachement personnel trop grand….
Option 2 le médecin tolère une relation thérapeutique insatisfaisante pour lui +/- pour la patiente (selon la patiente elle est satisfaisante selon le médecin non)
Option 3 Option 2 + Tenter de réétablir une relation thérapeutique saine
Option idéale : respect de l’autonomie, bienfaisance, diminue malfaisance comparé à option 2 seule, justice sociale, autonomie professionnel /autoprotection
Rétablir un lien thérapeutique sain Mettre certaines conditions, faire un contrat Visites régulières de 10 minutes qsem planifiées d’avance, pour tout autre problème urgent la patiente devra se présenter à une clinique sans rendez-vous ou l’urgence
Rétablir un lien thérapeutique sain
La patiente doit réaliser que son comportement avec les secrétaires dans la salle d’attente n’est pas approprié et qu’elle doit accepter de faire des efforts pour cesser de tel comportement
Si ces 2 conditions ne sont pas respectés, la relation thérapeutique devra prendre fin
Réévaluer les buts du lien thérapeutique
Comment les comprendre? Tous les humains ont des sentiments désagréables, mais chacun est différent dans leur habilité à les tolérer.
Symptômes somatiques sont plus tolérables Souvent les patients difficiles seront très résistants à une thérapie d’introspection dirigée (insight oriented counselling)
Comment les comprendre? Aussi, tentons de nous comprendre en temps que médecin Ces patientes présentent plusieurs plaintes vagues
Qui ne concorde pas avec la façon de raison que nous avons appris lors de nos études
Enseignement linéaire symptômes --> données objectives --> diagnostique --> traitement --> guérison
Donc, médecin se sent frustré lorsque ce système échoue
Nouveau médecin plus susceptible de se sentir ainsi --> moins d’expérience
Avec le temps il acquérra plus d’expérience et donc plus de tolérabilité
Buts du lien thérapeutique
accepter une rémission partielle des symptômes
support, réassurance et encouragement
restructuration cognitive graduelle (structure cognitive actuelle s’est installée sur plusieurs années et ne changera pas du jour au lendemain)
Buts du lien thérapeutique Un effort à abolir les sx peut avoir un effet contraire et néfaste: dépression, colère, comportement hostile, action destructive envers soi-même
Approche aux patients difficiles1. Reconnaître les patients difficiles2. Obtenir la perspective du patient3. Obtenir un histoire de facon
structurée4. Examen physique et analyse de
laboratoire de routine- (toucher la partie qui fait mal)
5. Compléter les tes indiqués promptement
- Eviter de tomber dans le panneau de demander trop de tests
6. Conclusion et plan:• Reconnaître que les sx sont réels• Offrir un suivi• Rassurance (pas de danger pour sa vie ,
s’assurer que le patient comprend et accepte)
7. Fixer des buts limités (approche graduelle)
• Un effort à abolir les sx peut avoir un effet contraire et néfaste: dépression, colère, comportement hostile, action destructive envers soi-même
8. Visites régulières et de courte durée
9. Toucher le patient 10. Donner quelque chose aux patients à
faire eg exercice hygiène sommeil….11. Utiliser les médicaments de facon
sélective12. Travailler avec la famille et les
amis13. Travaille avec les collègues et les
autres professionels
Prévention Écoute pour détecter les préoccupations excessive face à la maladie et les ammené à avoir une vision plus mature de la santé
Ne pas médicaliser les problèmes de vie
maux de tête chronique --> scan Douleur pelvienne chronique --> hystérectomie
Procurer des soins continues pour les maladies chroniques
Astuces pour le médecin Permettre aux patients d’exprimer ses sentiments
Renforcer ses habilités de communication
Ne pas juger Rester calme et sur de soi Connaître ses propres forces et vulnérabilités
Astuces pour le médecin Éviter d’être un facilitateur
Éviter que le patient devienne dépendent
éviter trop d’empathie Respecter:
Confidentialité Promesse Sentiment du patient
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