etude parité
DESCRIPTION
L’objectif principal est de décrire les modalités de prise en charge des patients hypertendus en fonction de leur sexe et de leur niveau de risque cardiovasculaire calculé selon l’HAS 2005 et en particulier l’attitude thérapeutique retenue au décours de la consultation et le traitement prescrit.TRANSCRIPT
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Conseil Scientifique et Coordinateur :
•Dr Marc Ferrini•Dr Dominique Guedj-Meynier• Dr Maxime Guenoun•Dr Jean-Pierre Huberman•Dr Gérard Jullien• Dr Pascal Poncelet•Pr Claire Mounier-Véhier• Pr Tabassome Simon
Objectif principal : L’objectif principal est de décrire les modalités de prise en charge des patients hypertendus en fonction de leur sexe et de leur niveau de risque cardiovasculaire calculé selon l’HAS 2005 et en particulier l’attitude thérapeutique retenue au décours de la consultation et le traitement prescrit.
Méthodologie : Etude transversale effectuée chez des cardiologues libéraux, sans suivi spécifiqueCritère d’inclusion : 4 patients hypertendus vus consécutivement 2 hommes ; 2 femmes sans ordre précis imposé
Durée de l’étude :1er patient inclus : 03.03.2010dernier patient inclus : 06.08.2010
Nombre de cardiologues investigateurs : 654 cardiologues libéraux
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Rappel sur le protocolede l’étude PARITÉ
Soit moins de 6 mois pour inclure 3440 patients
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Population de l’étudePARITÉ (N = 3440)
Hommes N = 1819 (%)
Femmes N = 1621 (%)
P
Âge (ans) 64.6 67.3 < 0.001
IMC ≥ 30kg/m2 25.8 24.3 < 0.001
ATCD familiaux CV précoces 23.5 20.9 0.078
Diabète (traité ou non traité) 29.7 25.2 0.003
Dyslipidémie 65.5 58.2 < 0.001
Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
24.5 11.7 < 0.001
Consommation d’alcool * 17.8 2.6 < 0.001
Sédentarité 60.1 70.1 < 0.001
HVG 37.2 28.4 < 0.001
* Recommandation sur l’HTA essentielle juillet 2005 HAS
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2/3 des patients de l’étude sont à risque élevé témoignant du mode de recrutement de l’étude
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% p
atie
nts
FaibleN=101
MoyenN=969
ÉlevéN=2370
P < 0.001
Hommes N = 1819
Femmes N = 1621
RCV global (HAS 2005)
Répartition du risque cardiovasculaire global
homme/femme
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Niveau tensionnel dans l’étude PARITÉ : comparaison
homme/femme
• Pas de différence significative homme/femme quant au niveau tensionnel
• Différence de niveau de RCV global H/F:
• AOC, MCV, cofacteurs de RCV, comorbidités (SAHOS)…?
70
60
50
40
30
20
10
0
% p
atie
nts
PA < 140/90 140/90 ≤ PA < 180/110 PA ≥ 180/110
P = 0.059
Hommes N = 1819
Femmes N = 1621
PA (mmHg)
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Traitement antihypertenseur avantla consultation en fonction
du sexe
Table T5.11
Ni le nombre de traitements, ni l’analyse des bithérapies ne révèlent de différence significative entre hommes et femmes
IEC/AA2/IDR 82.6 % 76.1 % < 0.001
Diurétique 49.4 % 54.0 % p = 0.006
IC 44.1 % 39.5 % p = 0.006
BB 40.4 % 40.1 % p = 0.880
Hommes N = 1819
Femmes N = 1621
p H vs F
Hommes N = 1819
7Table T5.13
Sans traitement % (N) 0.9% (16) 1.2% (20)
Monothérapie % (N) 25.1% (457) 25.4% (412)
Bithérapie et plus % (N) 74.0 % (1346) 73.3 % (1189)
Femmes N = 1621
p = 0.105
Nombre de traitements antihypertenseursavant la consultation en fonction
du sexe
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(1) < 140/90 mmHg et < 130/80 mmHg si diabète ou IR.(2) < 130/80 mmHg.
(3) Les pourcentages sont calculés par rapport au nombre de patients diabétiques ou insuffisants rénaux ( H = 616, F = 493).
• A l’entrée de l’étude, 75% des patients adressés aux cardiologues sont non contrôlés
• Facteurs explicatifs du non contrôle TA en regard du N TTT?
Hommes N = 1819 (%)
Femmes N = 1621(%)
P
HTA contrôlée (1) 24.1 24.7 0.653
HTA contrôlée si le patient est diabète ou insuffisant rénal (2,3)
8.0 7.1 0.843
Contrôle tensionnel dans l’étude PARITÉ : comparaison
homme/femme
9* Le test statistique porte sur la comparaison homme / femme dans chaque groupe de RCV global.
L’attitude thérapeutique des cardiologues est la même entre les patients hypertendus homme et femme.
80
60
40
20
0
% d
e pa
tient
s po
ur
lequ
el le
car
diol
ogue
m
odifi
e le
trai
tem
ent
Faiblep = 0.281
Moyenp = 0.722
Élevép = 0.121
p = 0.213
Hommes N = 1819
Femmes N = 1621
RCVG
Critère primaire : modification du traitement antihypertenseuren fonction du sexe et du RCVG
10* Les tests statistiques portent sur la comparaison homme / femme dans chaque groupe de RCV global.
Et cela est également vrai chez les patients hypertendus non contrôlés
Hommes N = 1381
Femmes N = 1220
Modification du traitementantihypertenseur en fonction
du sexe et du RCVG%
de
patie
nts
pou
r le
quel
le c
ardi
olog
ue
mod
ifie
le tr
aite
men
t
Faiblep = 0.670
Moyenp = 0.387
Élevép = 0.474
p = 0.157
RCVG (HAS 2005)
80
60
40
20
0
Sous groupe des patients non contrôlés (n = 2601)
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Population de l’étudePARITÉ (N = 3440)
Hommes N = 1819 (%)
Femmes N = 1621 (%)
P
Ancienneté (années) de l’HTA - moyenne
10.1 11.0 0.012
Nombre de facteurs de risque >= 3
40.4 26.8 <0,001
Atteinte d’au moins un organe cible
40.7 33.2 <0,001
Maladie CV et rénale 40.6 27.9 <0,001
* Recommandation sur l’HTA essentielle juillet 2005 HAS
Des hypertendus de cardiologues !
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Hommes N = 1819 (%)
Femmes N = 1621 (%)
P
Épreuve d’effort 40.7 18.8 < 0.001
Écho doppler vasculaire 43.2 36.9 < 0.001
Échocardiographie 66.5 65.8 0.691
Recherche de stress(scinti., écho. ou IRM effectué) 8.2 5.9 0.007
MAPA et/ou automesure 35.6 37.0 0.371
Recherche de l’apnée du sommeil 17.1 8.2 < 0.001
Coronarographie ou scanner coronaire 9.0 6.4 0.004
Les examens réalisés 6 mois avant l’inclusion : comparaison homme/femme
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L’analyse effectuée chez le sous groupe des patients à risque cardiovasculaire élevé confirme la différence entre l’homme et la femme.
Hommes N = 1358 (%)
Femmes N = 1012 (%)
P
Épreuve d’effort 44.5 21.6 < 0.001
Écho doppler vasculaire 50.4 47.0 0.095
Échocardiographie 70.6 72.6 0.294
Recherche de stress(scinti., écho. ou IRM effectué) 10.5 8.1 0.051
MAPA et/ou automesure 34.5 36.8 0.245
Recherche de l’apnée du sommeil 20.3 10.3 < 0.001
Coronarographie ou scanner coronaire 11.7 8.9 0.003
Les examens réalisés 6 mois avant l’inclusion, comparaison homme/femme : patients à RCVG élevé
14Table T5-1 Tests d’ischémie poolés : EE + écho/IRm de stress + scinti. données manquantes n = 22.
La recherche d’une ischémie myocardique est significativement plus souvent effectuée chez les hommes que les femmes en particulier en cas de RCVG moyen et élevé.
(Test sur l’effectif total non : H 55.8 % oui 44.2% ; F non 77.4 % oui : 22.6 % p < 0.001)
RCVG faible
RCVG moyen
RCVG élevé
RCVG faible
RCVG moyen
RCVG élevé
Non 85.0 % 69.6 % 50.9 % 79.0 % 85.6 % 73.1 %
Oui 15.0 % 30.4 % 49.1 % 21.0 % 14.4 % 26.9 %
Hommes vs Femmes P = 0.756 p < 0.001 p < 0.001
Hommes (1819) Femmes (1621)
Test d’ischémie réalisé au coursdes 6 derniers mois en fonctiondu sexe et du RCVG
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Hommes N = 1375 (%)
Femmes N = 1413 (%)
P
Épreuves d’effort poolées*
35.9 18.9 < 0.001
Table T5-73- * Epreuves d’effort pooées: EE + écho/IRm de stress + scinti. données manquantes n = 21.
Recherche d’ischémie chez les patients sans antécédents coronariens : comparaison hommes/femmes
Globalement la recherche d’une ischémie myocardique est 2 fois plus souvent effectuée chez l’homme hypertendu que chez la femme hypertendu !
16Table T5-73 * Epreuves d’effort pooées: EE + écho/IRm de stress + scinti. données manquantes n = 21.
RCVG faible
RCVG moyen
RCVG élevé
RCVG faible
RCVG moyen
RCVG élevé
Non 85.0 % 69.6 % 61.0 % 79.0 % 85.6 % 78.3 %
Oui 15.0 % 30.4 % 39.0 % 21.0 % 14.4 % 21.7 %
Hommes vs Femmes p = 0.756 p < 0.001 p < 0.001
Hommes (1375) Femmes (1413)
Recherche d’ischémie réalisée au cours des 6 derniers mois en fonction du sexe et du RCVGchez les patients sans antécédents coronariens
Ces différences sont-elles propres à l’HTA ? NON !!!
1 Apres un AVC, les femmes ont significativement (1)
->moins d’imagerie cérébrale!-> moins d’examen Doppler
-> et moins d’échocardiographie
2 Au cours des SCA ST+, les femmes âgées de plus de 65 ans sont Significativement moins reperfuséées! (2)
3 Et au cours d’ essais thérapeutiques sur l’insuffisance cardiaque (3)
1 Etude ds 7 pays européen. Di Carlo and al . Stroke 2003;34:1114-1119.2 Euro Heart survey of ACS ; rosengren A and al; Eur Heart j 2004;25:663-670
3 Stramba-Badiale M : cardiovascular disease in women. Eur Heart J 2006;27: 994-1005.
CARE HF-portant sur la resynchronisation) : 26% de femmes ?MADIT II –indication du DAI- : 16% de femmes !COMPAGNON –indication du DAI : 23% de femmes!
18Table T5 37 Test d’ischémie : EE + écho/IRm de stress + scinti. La différence total/patients inclus est due aux données manquantes n = 17 ; * def sujets âgés : hommes > 50 ans ; femmes > 60 ans.
On retrouve les mêmes données chez les patients “âgés” que sur l’ensemble de la population : La recherche d’une ischémie myocardique est significativement plus souvent effectuée chez les hommes que les femmes en particulier en cas de RCVG moyen et élevé.
Test sur l’effectif total non : H 56.1 % oui 43.9 % ; F non 78.1 % oui : 21.9 % p < 0.001
RCVG faible
RCVG moyen
RCVG élevé
RCVG faible
RCVG moyen
RCVG élevé
Non 0.0 % 73.1 % 51.2 % 0.0 % 87.1 % 74.2 %
Oui 0.0 % 26.9 % 48.8 % 0.0 % 12.9 % 25.8 %
Hommes vs Femmes p < 0.001 p < 0.001
Hommes (1600) Femmes (1170)
Test d’ischémie réalisé au cours des6 derniers mois en fonction du sexeet du RCVG chez les sujets âgés*
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Conclusion
Les messages forts
• Audit de patients hypertendus à très haut niveau de RCV vus par le cardiologue
• Cette population vue par les cardiologues est à haut risque :– Répartition des RFCV associés différentes H/F – HTA difficiles à contrôler
• Polythérapie de mise chez ces patients mais avec une cible PA non atteinte pour un patient sur trois à l’inclusion
• Réajustement thérapeutique de l’hypertension par le cardiologue dans 2 cas sur 3 à la fin de la CS
• Alerte rouge sur la prise en charge insuffisante du RCV de la femme, notamment coronaire: importance du lobbying médical et de l’information grand public
Les messages forts
• ENNS 2007: 8% des patients hypertendus vus en MG ont une CS cardiologique
• ENNS et FLASH: 2/3 hypertendus en France sont à haut RCV• Intensification nécessaire du partenariat Cardiologue-MG• Simplifier les messages pour le MG• Proposer plus systématiquement les mesures ambulatoires: HTA
masquée (un HTA sur trois à haut RCV)• Dépister SAHOS, notamment chez la femme • Proposer une stratégie personnalisée à base d’AF et une
trithérapie BSRA-ICA-Diurétiques thiazidiques pour arriver à une taux de contrôle de 90%
• Associer un accompagnement éducatif
Le mot de la fin
• L'HTA est une maladie sévère, difficile à équilibrer. – 15 millions d’hypertendus, 10 millions traités, 5
millions s’ignorent.
– Autant de femmes que d’hommes.
• L'ancienneté de l'HTA est un facteur majeur de complications.
• Les hommes et les femmes sont égaux devant l'HTA mais pas devant ses complications.
Le mot de la fin
• Dépistage insuffisant chez la femme des complications athéromateuses, surtout de la maladie coronaire.
• Les hypertendus vus en cardiologie ambulatoire par les médecins libéraux sont des patients sévères résistants et à haut risque.
Le mot de la fin
• Le rôle du cardiologue libéral apparaît essentiel dans la prise en charge de ce facteur de risque majeur de morbi-mortalité cardio-vasculaire.
• Elle détermine la stratégie diagnostique complémentaire et thérapeutique.
• Le cardiologue est le pivot de cette prise en charge ambulatoire du risque cardiovasculaire global, initiée par le médecin généraliste, avant la survenue de l'accident cardio-vasculaire.
• Parité souligne, d'une part, la gravité de cette pathologie vue par le cardiologue et la pertinence de cette prise en charge spécialisée, d'autre part, l'inégalité homme femme face au dépistage des complications athéromateuse et notamment coronariennes.