etyczno-deontologiczne aspekty neonatologii
TRANSCRIPT
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Wydział Nauk o Zdrowiu – kierunek Pielęgniarstwo
s. Hanna Rychter
Etyczno-deontologiczne aspekty neonatologii.
Praca magisterska napisana w Katedrze
Nauk Społecznych pod kierunkiem
prof. A. M. dr hab. Michała Musielaka
Poznań 2005
2
Składam serdeczne wyrazy wdzięczności
prof. dr hab. Michałowi Musielakowi za cenne wskazówki, rady,
okazaną troskę i życzliwość przy pisanej przeze mnie pracy.
3
Spis treści
Wstęp ………………………………………………………………… 4 - 8
I Rozdział – Geneza i rozwój neonatologii
1. Rys historyczny opieki nad noworodkiem na świecie…….. 9 - 13
2. Rozwój neonatologii w Polsce………………………… … 14 - 20
II Rozdział – Noworodek urodzony przedwcześnie
jako wyzwanie dla neonatologa
1. Porody przedwczesne – wpływ czynników
ekonomiczno-społecznych i medycznych ………………… 21 - 29
2. Dziecko z masą urodzeniową ≤ 1000 g,
problemem XXI wieku……………………………………… 30 - 32
2.1. Problemy medyczne związane z intensywną
terapią noworodka……………………………………… 32 - 43
2.2. Analiza powikłań i rozwoju dzieci
wypisanych z oddziałów intensywnej terapii…………… 43 - 50
III Rozdział – Życie jako największa wartość – rekonstrukcja
poglądów zwolenników „świętości życia” a propagatorów
„jakości życia”……………………………………………………… 51
1. Człowiek, osoba ludzka – jego godność,
sens życia i cierpienia……………………………………….. 52 - 66
2. Człowiek w perspektywie utylitarystycznej……………… 67 - 82
3. Dylematy bioetyki wobec dzieci urodzonych
przedwcześnie czy w złym stanie klinicznym ………… .. 83
3.1. Poglądy na resuscytację w różnych krajach……… 84 - 97
3.2. Sumienie neonatologa wobec Kodeksu
Etyki Lekarskiej……………………………………… 97 - 100
Podsumowanie…………………………………………………... 101 - 102
Streszczenie……………………………………………………… 103
Summary………………………………………………………… 104
Bibliografia……………………………………………………… 105 - 114
4
Wstęp
Nowe osiągnięcia techniki medycznej, takie jak przeszczepianie narządów,
pobieranych ze zwłok albo od żywych dawców, sztuczne unasienienie,
pozaustrojowe zapłodnienie, psychochirurgia zrodziły zupełnie nowe problemy
moralne. Wciąż toczy się w wielu krajach dyskusja nad moralnym obliczem
przerywania ciąży czy eutanazją. Dlatego w epoce medycyny technologicznie
zupełnie zmienionej, w epoce coraz szybciej przebiegających zmian warunków
życia społeczeństwa i towarzyszących temu zmian warunków świadczenia usług
lekarskich, tradycyjne hipokratesowe normy etyczne stały się niedostateczne.
Obowiązek lekarza nie ogranicza się już do pocieszania chorego, do łagodzenia
jego cierpień i leczenia za pomocą metod uświęconych najdawniejszą tradycją,
lekarz musi także zapobiegać chorobom, a czyniąc to na skalę społeczną, musi
czasem działać wbrew woli i życzeniu zdrowego lub chorego człowieka.
Salus aegroti suprema lex – „Dobro chorego naczelnym prawem” – mawiano
od stuleci, a zasady tej dziś nikt nie podważa, ponieważ z niej wypływają
wszystkie normy szczegółowe etyki zawodowej lekarza. W praktyce okazuje się
niestety, że interpretacja zasady dobra chorego jest w dobie obecnej nie tylko
trudna, ale coraz trudniejsza. Opinie moralistów na temat pojęcia dobra i sytuacji,
które człowiekowi służą i których pragnie, są podzielone. Często powtarza się, że
zdrowie jest największym skarbem człowieka, ale oprócz zdrowia musi
człowiek, po to by nie czuć się nieszczęśliwym, posiadać wolność osobistą, czyli
prawo decydowania, prawo stanowienia o sobie.
W Polsce, jak i w innych krajach, ukształtowały się pewne zasady, w oparciu
o które świadczy się usługi medyczne. Standardy w tym zakresie zostały ustalone
przez międzynarodowe organizacje w odpowiednich deklaracjach, przede
wszystkim w powszechnej Deklaracji Praw Człowieka, przyjętej w 1948 roku
przez ONZ, Europejskiej Konwencji Praw Człowieka, przyjętej w 1950 roku w
Paryżu, czy deklaracji przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia oraz
Światowe Stowarzyszenie Medyczne (WMA). To właśnie WHO w Deklaracji
Praw Pacjenta z 1994 roku, głosząc, że pacjent jest osobą – określiło zakres
5
wartości, które powinny się znaleźć w systemie ochrony zdrowia każdego kraju.
Takie wartości, jak poszanowanie godności, samostanowienie, nietykalność
fizyczna i psychiczna osoby, prywatność, dążenie do osiągnięcia najlepszego
stanu zdrowia czy prawo do ochrony zdrowia – stanowią jeden z filarów praw
człowieka. Z kolei WMA w deklaracjach – helsińskiej z 1964 roku, lizbońskiej z
1981 roku i weneckiej z 1983 roku, określiło zasady funkcjonowania służb i
instytucji medycznych w zakresie eksperymentów na ludziach, praw pacjenta, a
także sytuacji terminalnych. W ostatnim czasie w Europie istotnym etapem było
przyjęcie przez Radę Europy Europejskiej Konwencji Bioetycznej, która jest
bodajże najważniejszym dokumentem od czasu przyjęcia Europejskiej
Konwencji Praw Człowieka. Wszystkie te i inne deklaracje i akty prawne próbują
sporządzić i ustalić katalog zasad i wartości, regulujących relacje między
pacjentem a systemem opieki zdrowotnej. W artykule III Powszechnej Deklaracji
Praw Człowieka z 1948 rok czytamy: „Każdy człowiek ma prawo do życia,
wolności i bezpieczeństwa swojej osoby.”
W niniejszej pracy zajmę się problematyką etyczno-deontologiczną,
dziedziny dziś już bardzo rozwiniętej – neonatologii. Wraz z rozwojem wiedzy i
technologii medycznej, wciąż poszerzają się możliwości przeżywania
noworodków, urodzonych przedwcześnie czy w złym stanie klinicznym.
Szczególnie spektakularne osiągnięcia stwierdza się w grupie dzieci z bardzo
małą urodzeniową masą ciała. W skali każdego kraju, jak i świata, populacja
noworodków urodzonych z małą masą ciała to najliczniejsza grupa ryzyka
okołoporodowego. Ponad 95% z nich rodzi się przedwcześnie. Szczególnie
dziecko urodzone przedwcześnie, poniżej 28 tygodnia ciąży, z masą ciała
mniejszą niż 1000 g, stwarza szereg problemów medycznych, ekonomicznych i
etycznych. Przeżywalność noworodków urodzonych między 23 a 25 tygodniem
ciąży wzrosła istotnie w ostatnich latach, jednak jest ona niższa niż 40%. Z tych,
które przeżywają dalsze 40% będzie wykazywało w większym lub mniejszym
stopniu różnego typu zaburzenia neurologiczne czy psychosomatyczne (47,s.31).
Agresywna resuscytacja, oprócz nowoczesnych środków, jak respiratory,
urządzenia monitorujące, leki – pozwala na utrzymanie przy życiu noworodków,
6
które do niedawna byłyby niezdolne do życia. Dziś podejmuje się próby
ratowania życia dzieci o masie urodzeniowej od 501 g wzwyż, przy czym ta
granica nie jest jeszcze ostateczna. Jest to na pewno duży sukces neonatologii.
Celem pisanej przeze mnie pracy jest próba uzyskania odpowiedzi na
pytanie: od kiedy zaczyna się człowiek? Czy dziecku urodzonemu przedwcześnie
można przyznać prawo do życia? Czy jest ono osobą, autonomiczną jednostką?
Kto ma prawo decydować o losie dzieci urodzonych wcześniej czy z wadami
genetycznymi? Poprzez rozważania etyczno-filozoficzne, prawne jak i z punktu
widzenia biologii i genetyki pragnę udowodnić, że życie ludzkie jest święte. Od
samego początku jest ono darem Stwórcy i nikt nie ma prawa decydować o losie
poszczególnych dzieci w imię idei jakości życia przyszłych pokoleń. Pragnę w
tym miejscu wspomnieć, że jest to jak mówił wielokrotnie papież Jan Paweł II
ścieranie się „kultury śmierci” z „kulturą życia”. W rozdziałach niniejszej pracy
zajmę się początkowo historią opieki nad noworodkiem w świecie i w Polsce,
aby następnie przejść do przyczyn porodów przedwczesnych, na które składają
się: czynniki medyczne, demograficzne jak i środowiskowe. Pragnę ukazać
sytuację dziecka urodzonego przedwcześnie, wszystkie choroby i powikłania
wynikające z niedojrzałości noworodka. W ostatnim trzecim rozdziale zajmę się
problematyką etyczno-filozoficzna, prawną i biologiczną dziecka, które z jednej
strony jest naszym pacjentem i należy mu się wszelkie prawo z tego tytułu a z
drugiej decyzję o jego leczeniu i dalszym losie składa się w ręce lekarza w
porozumieniu z rodzicami. W zależności od systemu uznawanych przez nas
wartości będziemy stali w obronie życia ludzkiego uznając je za największą
wartość lub wyrażając koncepcję jakości będziemy stwarzać możliwości do
dyskryminacji, selektywnej eutanazji, by w imię przyszłości gatunku ludzkiego
pozwalać na aborcję uszkodzonych płodów, manipulacje genetyczne zarodków.
Posłużę się w swojej pracy metodami hermeneutycznymi, które pozwalają
na badanie i interpretację wszelkich znaków, słów i symboli oraz innych form
ludzkiej ekspresji, aby bardziej zrozumieć sposób myślenia, języka, kulturę
wybranych przeze mnie ludzi. W pracy odwołuję się do literatury medycznej z
dziedziny neonatologii a więc książek, czasopism i publikacji naukowych, a
7
także do dokumentów Kościoła Katolickiego, listów Ojca Świętego, pozycji
etyczno – filozoficznych współczesnych bioetyków. Rozpatrując aspekty
etyczno-deontologiczne neonatologii pragnę zwrócić uwagę - jak lekarze
neonatolodzy, etycy czy genetycy rozumieją sens pojęcia „człowiek”, a także jak
neonatolodzy widzą swoją powinność ratowania dzieci urodzonych
przedwcześnie w oparciu o Kodeks Etyki Lekarskiej. Czy i jak daleko jest to
działanie dla dobra małego pacjenta? Czy odstąpienie od uporczywej terapii nie
jest rozwiązaniem adekwatnym do tej sytuacji? Czy wyścig w uzyskaniu coraz
lepszych wyników w utrzymaniu przy życiu skrajnie niedojrzałych noworodków
poniżej 500 gram nie jest ratowaniem za wszelką cenę ludzkiego życia czy też
eksperymentowaniem, przedłużaniem cierpienia, niehumanitarnej agonii,
śmierci?
Neonatolodzy stoją często przed trudnymi decyzjami, a kierując się
doświadczeniem, przepisami prawnymi, zapisami etyki lekarskiej często nie
znajdują w nich wyczerpujących rozwiązań. Zakładając, że leczone dzieci
przeżyją, zadają sobie być może pytania, jak będzie wyglądało ich życie w
obliczu istniejącego ryzyka powikłań, jakie niesie za sobą opieka
neonatologiczna, do których należą m.in.: krwawienia dokomorowe, retinopatie,
porażenia mózgowe i w konsekwencji nierzadko opóźniony rozwój
psychosomatyczny. Zastanawiamy się w tym momencie nad sensem nie tyle
postępowania neonatologów, ile również nad kosztami leczenia takich
noworodków przedwcześnie urodzonych, których leczenie pociąga za sobą
ogromne koszty w budżecie państwa i ma wpływ na całe społeczeństwo. Jakże
więc ważne jest realistyczne informowanie o stanie noworodka jego rodziców,
aby trudne decyzje co do dalszego postępowania były podejmowane w oparciu o
relacje noworodek – neonatolog – rodzice. Takie rozwiązanie proponuje się w
wielu krajach, np. USA, Australii. Czy więc będziemy postępować w myśl zasad
Kodeksu Etyki Lekarskiej art. 2. „najwyższym nakazem etycznym dla lekarza
jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto. I tak nie będziemy w stanie
rozwiązać wszystkich dylematów opieki medycznej nad noworodkiem. Musimy
jednak pamiętać, że „szacunek, ochrona i troska należne w sposób właściwy
8
życiu ludzkiemu wynikają z jego szczególnej godności. Tylko człowiek jest
osobą, posiada << godność podmiotu i wartość celu>>” (26, nr 38).
9
I. Rozdział: Geneza i rozwój neonatologii
1) Rys historyczny opieki nad noworodkiem na świecie
Neonatologia, nauka o patofizjologii okresu płodowo-noworodkowego
wywodzi się z dwóch źródeł: położnictwa, tak pod względem naukowo-
klinicznym, jak i opiekuńczo-organizacyjnym oraz z pediatrii, pochodzącej z
interny. Neonatologia jako specjalność różni się zasadniczo od innych
specjalności pediatrycznych tym, że nie zajmuje się określonym układem czy
narządem dziecka, a jej przedmiotem są badania pierwszych okresów życia
osobnika, zarówno wewnątrzmacicznego jak i w okresie adaptacji do życia
pozamacicznego, jako całości.
Neonatologia pozostaje składową medycyny wieku rozwojowego oraz
komponentem medycyny perinatalnej. Jest to stosunkowo młoda dziedzina
medycyny, która wyodrębniła się w drugiej połowie XX wieku. Neonatologia to
nauka o noworodku, a słowo neonatus tłumaczy się z języka łacińskiego –
nowonarodzony. Wyodrębnienie neonatologii z pediatrii było wynikiem postępu
w badaniach nad początkowym okresem życia i tłumaczy się specyfiką fizjologii
i patologii okresu adaptacyjnego – pierwszego miesiąca życia, który jest
obarczony największą śmiertelnością. Pierwsze minuty i godziny po urodzeniu
stanowią okres decydujący o jakości zdrowia, późniejszego rozwoju i życia
człowieka. Neonatologia ma za zadanie w sposób optymalny przeprowadzić
przez niego dzieci, szczególnie te najsłabsze.
Niegdyś wysoka śmiertelność dzieci była wyrównana rozrodczością, a źródła
historyczne pozwalają nam wnioskować, że do śmierci noworodka nie
przywiązywano większego znaczenia. Od czasów prehistorycznych działalność
położnicza znajdowała się w rękach doświadczonych kobiet, zajmujących się
porodami a zwanych popularnie akuszerkami. Już hieroglify i papirusy
starożytnego Egiptu, które są najcenniejszym źródłem historii medycyny,
posiadają wzmianki o akuszerkach, o rozpoznawaniu płci. Innym źródłem
wiadomości, dotyczących matki i noworodka w starożytnej Grecji jest Corpus
Hippocraticum. Na starożytnych rycinach widać sposób przygotowania do
10
kąpieli noworodków, a jeden z najwybitniejszych autorów starożytności Soronus
opracował zalecenia dla akuszerek oraz podał zasady postępowania z
noworodkiem po urodzeniu. Uczony ten zalecał m.in. ochronę nowonarodzonego
przed oziębieniem, a jednocześnie uważał, że nie warto podejmować leczenia
dzieci urodzonych w ciężkiej zamartwicy, z wadami wrodzonymi i bardzo
niedojrzałych. Natomiast z kręgu medycyny arabskiej znana jest „Rozprawa o
lecznictwie dzieci w pierwszym okresie życia” Rhasesa. Nawet Talmud zawierał
zalecenia dotyczące postępowania z noworodkiem, w tym opis metod cucenia z
zamartwicy.
Z średniowiecza wiedzę medyczną o problemach zdrowotnych i wychowaniu
dzieci czerpano z kalendarzy i herbarzy. Była to jednak epoka zorientowana
teocentrycznie, więc w przypadku rodzących się dzieci dbano głównie o ich
chrzest, co miało im zapewnić życie wieczne, a nie zajmowano się opieką i
pielęgnacją w pierwszej kolejności. Tak więc przez wiele wieków dziecko
pozostawało w rękach akuszerek i kobiet zajmujących się ich pielęgnacją. W
wiekach późniejszych, bo w XVIII pojawiły się pierwsze publikacje poświęcone
wyłącznie opiece nad niemowlęciem, m.in. Ballexeerda „O fizycznym
wychowaniu niemowląt”, czy Fijałkowskiego z 1819 roku „O wychowaniu
wcześniaków”. Inne publikacje dotyczyły chorób, na jakie zapadały „oseski”, jak
np. T. Weichardta „Rada dla matek, względnie zapobieganie różnym słabościom
i chorobom, którym dzieci od urodzenia swojego podlegać mogą”(70, s.4).
Dopiero wiek XIX wraz z odkryciami z dziedziny anatomii, mikrobiologii,
patofizjologii i chemii wniósł podwaliny pod rozwój współczesnej medycyny, a
w tym także pediatrii. Dużym uznaniem i zasługami w tych czasach cieszyły się
ośrodki w Paryżu i Berlinie, gdzie lekarze zajmujący się noworodkami
zauważyli, że noworodki przedwcześnie urodzone nie są zdolne samodzielnie
utrzymać prawidłowej ciepłoty ciała. Dlatego stosowali wyższą temperaturę
otoczenia, termofory oraz dwuścienne wanny podgrzewane bieżącą wodą, aby
zapewnić maleństwom komfort cieplny. Francuski położnik Pierre Budin wraz ze
swym uczniem Couneyem pierwsi zastosowali prosty inkubator do leczenia
niedojrzałych noworodków, a inny francuz Gairal w drugiej połowie XIX wieku
11
stworzył przyrząd do mechanicznej wentylacji noworodków. Dopiero kilkanaście
lata później, bo na początku naszego wieku zaczęły powstawać pierwsze
oddziały specjalizujące się w opiece nad wcześniakami. Pierwszy tego typu
oddział powstał w Stanach Zjednoczonych Ameryki w Chicago, a założyli go
Julius Hess i Evelyn Lundeen. Obowiązywała w nim zasada minimal handling,
sformułowana przez doktora Karley’a w 1920 roku. Oznaczało to zapewnienie
leczonym noworodkom spokoju, komfortu cieplnego, delikatnej i troskliwej
opieki z ograniczeniem zabiegów wykonywanych przy dzieciach do minimum.
Pierwszy, który zaproponował nazwę dla tej nowej rozwijającej się dziedziny
medycyny był Aleksander Schaffer, który jest uznawany za ojca neonatologii,
gdyż w 1960 roku podał nazwę podspecjalizacji – „neonatology” i napisał
pierwszy podręcznik z tego zakresu „Diseases of the Newborn”.
Ameryka była i jest miejscem, gdzie wiedza o noworodku rozwinęła się
najszybciej i wyprzedziła pozostałych. Ten dystans niewątpliwie utrzymuje się
do dzisiaj. To właśnie amerykańska położna Virginia Apgar w 1953 roku
opracowała łatwy do przeprowadzenia 10-punktowy sposób oceny stanu
noworodka. Umożliwiło to wyodrębnienie dzieci chorych i z grup ryzyka już w
pierwszych minutach po urodzeniu. Lata 20-te XX wieku to moment
wprowadzenia tlenu do leczenia noworodków a także do ich resuscytacji. Od
końca lat 60-tych do chwili obecnej ciągle udoskonala się respiratory , służące do
prowadzenia wentylacji przerywanym dodatnim ciśnieniem przez rurkę
dotchawiczną. W 1968 roku po raz pierwszy zastosował i opisał działanie stałego
dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych Harrison, a Gregory i Wung
udoskonalili tę metodę. Dziś CPAP jest szeroko, bezpiecznie i skutecznie
stosowany. Następnym ogromnym dokonaniem było wprowadzenie metody
elektronicznego monitorowania, tzw. oksymetrii pulsacyjnej, aby w ten sposób
ocenić stan utlenowania organizmu noworodka. W 1954 roku Lind i Wegelius na
podstawie badań płodów ludzkich opisali krążenie płodowe, a nieco wcześniej,
bo w 1951 roku Ziegler ustalił normy EKG dla noworodka (70).
Za noworodka donoszonego długo uznawano noworodka z masą wyższą niż
2500 gramów i takie kryteria stawiała WHO w 1948 roku. W latach 60-tych
12
Gruenwald udowodnił, że masa ciała nie może być kryterium wcześniactwa i że
należy dokonać oceny dojrzałości płodu w powiązaniu z czasem trwania ciąży.
W 1963 roku opublikowane zostały standardy masy ciała dla noworodków w
zależności od wieku płodowego w postaci siatek centymetrowych. Wtedy jeszcze
kwestionowano celowość wentylowania dzieci poniżej 1000 g masy ciała, a
obecnie ta granica obniżyła się do 500 i mniej gram, przede wszystkim dzięki
wprowadzeniu nowych metod, takich jak przerywana wentylacja obowiązkowa
(IMV), wentylacja o wysokiej częstotliwości (HFV) czy pozaustrojowe
natlenianie błonowe (ECMO). Rewolucją stało się wprowadzenie do leczenia
sztucznego surfaktantu przez Fujiwara w 1980 roku, a jego następstwem jest
uratowanie wielu wcześniaków z zespołem zaburzeń oddychania. W
diagnozowaniu stanu noworodka stosuje się wiele nowoczesnych metod, jak np.
USG szczególnie wykorzystywane od lat 70-tych do przezciemiączkowego
diagnozowania OUN u noworodka i rozpoznawania krwawień dokomorowych,
leukomalacji okołokomorowej, wodogłowia i innych urazów. Do diagnostyki
stosuje się też takie metody jak: tomografia komputerowa (od lat 80-tych) czy
rezonans magnetyczny, które pozwalają na wgląd w procesy patofizjologiczne
zachodzące w OUN u noworodka. Ogromnym postępem umożliwiającym
ratowanie zdrowia i życia noworodków było wprowadzenie uzupełniania
płynów, krwi i leczenia preparatami krwiozastępczymi a także wprowadzenie
około 20 lat temu zamiast sond nosowo-żołądkowych, całkowitego żywienia
parentalnego, szczególnie u noworodków o małej masie ciała. W tym czasie
zastosowano również cewnikowanie żyły pępowinowej w celu podawania krwi,
kaniulację żył głównych, a ostatnio szerzej stosowaną metodą jest kaniulacja żył
centralnych drogą żył obwodowych. Dziś rozwój techniki pozwala na
przeprowadzenie transfuzji do żyły pępowinowej a nawet transfuzji wymiennych
u płodu. Wielkie nadzieje budzi także rozwój badań genetycznych w zakresie
zarówno diagnostyki, jak i lecznictwa wielu stanów patofizjologicznych okresu
noworodkowego. Diagnostyka genetyczna na poziomie molekularnym jest
stosowana coraz szerzej w praktyce klinicznej, pozwalając na precyzyjne
rozpoznawanie wielu jednostek chorobowych. Przeprowadzane są obecnie z
13
różnym powodzeniem próby leczenia m.in. mukowiscydozy, choroby
Duchenne’a, anemii sierpowatej.
Dotychczasowy rozwój neonatologii zaowocował w skali światowej
wymiernym i znamiennym obniżeniem wskaźnika umieralności noworodków.
Nie stanowi to jednak dla neonatologa powodu do zaprzestania wysiłków, ale
skłania i mobilizuje do poszukiwania jeszcze lepszych, bardziej nowoczesnych
metod diagnostyki, leczenia i profilaktyki z wykorzystaniem wszelkich
możliwości, jakie niesie za sobą rozwój nauki na świecie. Według prof. Avery ze
Stanów Zjednoczonych, neonatologia jest już tak rozległą dziedziną,
interdyscyplinarną specjalizacją, że powstanie podspecjalizacji w jej obrębie jest
nieuniknione, gdyż nikt nie może być „na bieżąco” ze wszystkich jej
dynamicznie rozwijających się gałęziach, a możemy tu wymienić chirurgię,
radiologię, kardiologię, intensywną terapię oraz neurologię okresu
noworodkowego.
14
2. Rozwój neonatologii w Polsce.
Na ziemiach polskich długo opiekę nad noworodkiem sprawowały babki
akuszerki. Do jednych z pierwszych szpitali położniczych zalicza się założony
przez biskupa Jana Prandotę w Krakowie w 1244 roku, a przeznaczony był on
dla ciężarnych, dzieci porzuconych i ubogich kobiet. Innym z najstarszych
szpitali był założony we Wrocławiu przy klasztorze wg reguły św. Augusta oraz
w Jędrzejowie przy klasztorze Cystersów. Pierwszymi drukami dotyczącymi
położnictwa i noworodków w Polsce były zielniki czyli herbaria, które ukazały
się w XVI wieku. W 1554 roku Ungler wydał zielnik, który zawierał rozdziały:
„O rodzeniu człowieczym”, „Jak dzieci nowonarodzone chować, żywić i
lekować”. W 1601 roku Synod Krakowski uchwalił umieszczenie rodzących w
osobnych izbach oraz zalecił przestrzeganie czystości. W XVIII wieku zaczęły
powstawać pierwsze szkoły dla położnych. Rozpoczęto publikować reguły i
uwagi dotyczące pielęgnacji noworodków. Znane są tutaj m.in. „Nauka sztuki
położniczej do niemowląt” profesora M. Mianowskiego czy lekarza-chemika J.
Śniadeckiego z 1805 roku „O fizycznym wychowaniu dzieci”(93, s.116).
Przełom w opiece nad noworodkiem rozpoczął się w XIX wieku. U kolebki
polskiej neonatologii stanęli dwaj położnicy i profesorowie: Józef Kwaśniewski i
Maurycy Madurowicz. Pierwszy z nich był kierownikiem najwybitniejszej
szkoły położniczej w Krakowie, a później kierował Uniwersytecką Kliniką
Dziecięcą wydzieloną w Szpitalu św. Łazarza z Kliniki Położniczej. To właśnie
od Kwaśniewskiego i Madurowicza biorą początek w Polsce pierwsze oficjalne
wykłady uniwersyteckie z neonatologii prowadzone w ramach pediatrii.
Wielki postęp w pediatrii nastąpił dopiero na przełomie XIX/XX wieku, a
wiele zawdzięcza się przede wszystkim ówczesnym towarzystwom lekarskim. I
tak w łonie Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego powstała w 1883 roku
„sekcja położnicza” Towarzystwa, która następnie przybrała nazwę „oddziału
położnictwa, chorób kobiet i dzieci”. W 1904 roku w Łodzi powstała pierwsza w
Polsce „Kropla mleka” jako sekcja Oddziału Łódzkiego Towarzystwa
Higienicznego. Pierwszym lekarzem poradni niemowlęcej był dr Tadeusz
15
Mogilnicki. Później powstały „Krople mleka” w Warszawie i Krakowie, gdzie
pracowali: dr Wanda Szczawińska i dr Tadeusz Żeleński-Boy. Powstanie
pierwszych oddziałów noworodkowych wyodrębnionych z zakładów
położniczych, zawdzięczamy w Polsce dr Marcie Erlich, która była pierwszą
kobietą pediatrą przyjętą do Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego w 1914
roku. Jako docent pediatrii, a następnie profesor była wieloletnim sekretarzem
Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego od chwili jego powołania. Dr Marta
Erlich wnioskowała o wprowadzenie oddzielnych pomieszczeń dla noworodków,
powierzenie ich opiece wykwalifikowanemu położnikowi lub pediatrze oraz
wykształconym pielęgniarkom oraz położenie nacisku na naukę o noworodku w
kształceniu pediatrów, zwłaszcza na higienę, dietetykę i choroby noworodka.
W 1922 r. Polskie Towarzystwo Pediatryczne opracowało memoriał
omawiający stan i potrzebę opieki nad noworodkiem w zakładach położniczych i
skierowało do ministra Zdrowia Publicznego w Warszawie, prosząc o wydanie
odpowiednich zarządzeń i wytycznych, aby usunąć przyczyny dużej
chorobowości i śmiertelności dzieci w pierwszych dniach życia. Rozpoczęto
organizowanie Zjazdów Pediatrów Polskich, które zajmowały się problematyką
noworodków, ich chorobliwością, organizacją opieki pediatrycznej. Z zakresu
neonatologii zasłużyli się szczególnie dr S. Mendelson – kierownik Oddziału
Noworodkowego Kliniki Położniczej w Łodzi oraz dr S. Łyskawiński, znawca
fizjologii i patologii noworodka, ordynator w Zakładzie Położniczym im. Anny
Mazowieckiej oraz sekretarz redakcji „Przeglądu Pediatrycznego”, który był
również przez długi czas prezesem Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego.
Prawdziwym wzorowym oddziałem noworodkowym był zorganizowany w
Klinice Uniwersytetu Warszawskiego prof. A. Czyżniewicza 40-łóżkowy oddział
kierowany przez doc. M. Erlich a obsługiwany przez wykwalifikowane
pielęgniarki ze Szkoły Pielęgniarstwa PCK w Warszawie. W klinikach i
zakładach położniczych oddzielono noworodki od matek, poprawiono warunki
pobytu i otoczono lepszą opieką nowonarodzone dzieci.
Podjęcie opieki nad noworodkiem przez pediatrów doprowadziło do zmiany
istniejących dotąd zasad organizacyjnych, funkcjonalnych, sanitarno-
16
epidemiologicznych. Wprowadzono fachową opiekę, racjonalne zasady
żywienia, dokumentację obserwacji noworodka. Tematyce noworodków wiele
uwagi poświęcano na kolejnych już posiedzeniach Polskiego Towarzystwa
Pediatrycznego. W 1927 roku podczas takiego forum demonstrowano pierwsze
cieplarki dla wcześniaków typu Nobla o modyfikacjach własnych Cieszyńskiego
i Łyskawińskiego. Prawdziwym sukcesem był przykład podany przez K.
Jonschera w 1939 roku na zjeździe w Busku, gdzie opisywano utrzymywanego
przy życiu wcześniaka o masie ciała 680 g.
W wyniku poświęcania większej uwagi badaniom nad noworodkami ukazało
się szereg prac poświęconych fizjologii okresu płodowo-noworodkowego. Znane
są tu postacie: Zawodzińskiego, Mączewskiego, Hirszfeldów, Kożuchowskiego,
Newlińskiej, Progulskiego, Gröera, którzy dzięki długoletniej obserwacji
noworodków ustalili szereg obrazów i zespołów klinicznych.
Rozwój polskiego położnictwa i pediatrii został zahamowany przez działania
II wojny światowej, a po ich ustąpieniu ponownie nie mógł sprostać
zapotrzebowaniu. Obok zorganizowanego powojennego Zjazdu Ginekologów
odbył się Zjazd Pediatrów w Warszawie w 1948 roku, a jego tematyka
obejmowała opiekę nad matką, noworodkiem i niemowlęciem. Zdawano sobie
sprawę, że przed służbą zdrowia stanęły duże wyzwania. Powstała więc nowa
dziedzina – opieka ante-, peri- i postnatalna, które rozpoczynane są w poradni dla
ciężarnych i poprzez współpracę położnika z pediatrą na sali porodowej do
oddziału dla noworodków, prowadzonych przez pediatrów, którzy kontynuują tą
opiekę do pełnego ukończenia rozwoju dziecka. W 1948 roku powołano do życia
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie, który miał zajmować się zagadnieniem
opieki nad noworodkiem i walką z umieralnością najmłodszych dzieci.
Natomiast w Klinice Chorób Dzieci w Warszawie w tym samym roku
zorganizowano pierwszy oddział dla wcześniaków liczący 5 łóżek. Kierowała
nim doc. Izabella Bielicka . W 1950 roku przy ul. Nowogrodzkiej powstał 40-
łóżkowy oddział dla wcześniaków jako placówka Instytutu Matki i Dziecka, a
opiekę powierzono doc. Bielickiej. W tym czasie wskaźnik umieralności
niemowląt w Polsce wynosił 111,2%, a ich przyczyny upatrywano we
17
wcześniactwie, urazach porodowych i zakażeniach (93). Aby temu zapobiec i
zapewnić fachową opiekę w czasie porodu stworzono sieć izb porodowych, do
których miały dostęp szczególnie kobiety zamieszkujące na wsi. W zakresie
opieki nad noworodkiem prowadzono ich ewidencję oraz wizyty patronażowe
przez położne i pielęgniarki w ich domach. Jednocześnie organizowano poradnie
dla wcześniaków przy większych oddziałach, aby w ten sposób obserwować
przez dłuższy czas ich rozwój.
Przełomową datą we współpracy położników i pediatrów polskich w zakresie
zagadnień związanych z noworodkami był rok 1953. Wtedy to na I Krajowej
Naradzie Położników w Poznaniu rozważano problem śmiertelności płodów,
wcześniaków i noworodków donoszonych i podano wytyczne do jej obniżenia.
Od tej daty rozpoczął się czas rozwijania oddziałów patofizjologii ciąży a
następnie patologii noworodka. Powołano Komisję do spraw noworodków, której
przewodniczyła dr J. Brzozowska piastująca funkcję Konsultanta Krajowego do
spraw noworodków Instytutu Matki i Dziecka. W większości województw
powołano konsultantów do spraw noworodków. W tym czasie w Instytucie
Matki i Dziecka zorganizowano Klinikę Neonatologiczną, której kierownictwo
objęła dr H. Hofman. Na mocy przepisów z 1958 roku dotyczących organizacji
oddziałów noworodkowych – oddziały te zostały wyodrębnione we wszystkich
szpitalach w Polsce. Organizowano kursy dokształcające dla ordynatorów
oddziałów noworodkowych oraz publikowano szereg materiałów metodycznych
dotyczących opieki nad noworodkiem. W ramach systemu medycyny
perinatalnej zorganizowano Kliniki patologii noworodka, oddziały patologii
noworodka. Pierwszą w kraju Klinikę patologii noworodka powołano w Zabrzu
pod kierunkiem prof. dr hab. I. Norskiej-Borówki. Od tej chwili kliniki
neonatologiczne działają w ramach Instytutu Położnictwa. Przykładem takim jest
utworzona i od lat dobrze działająca Klinika Neonatologiczna pod
kierownictwem doc. dr hab. J. Twarowskiej-Żywickiej, a mieszcząca się w
Instytucie Położnictwa i Ginekologii w Poznaniu. Dzięki szybkiemu rozwojowi
medycyny perinatalnej od 1968 roku położnictwo zaczęło dysponować lepszymi
18
metodami nadzoru płodu noworodka a także zapobiegania i leczenia noworodka
ryzyka.
W 1969 roku powstała Ogólnopolska Sekcja Neonatologiczna Polskiego
Towarzystwa Pediatrycznego, którą przez 10 lat kierowała doc. dr hab. J.
Twarowska-Żywicka. W późniejszych latach rozwoju powstawać zaczęły sekcje
terenowe Towarzystwa. W roku 1986 przy 14 oddziałach Polskiego
Towarzystwa Pediatrycznego istniały już Sekcje Neonatologiczne, które
prowadziły rozległą działalność. Mimo dobrze rozwijającej się neonatologii
nadal utrzymywał się niski poziom organizacji opieki nad matką i noworodkiem
oraz niedostatek w stosunku do potrzeb urządzeń i instytucji. W 1982 roku prof.
E. Gajewska z ośrodka wrocławskiego wraz z prof. I. Twarowską z ośrodka
poznańskiego opracowały i przedstawiły Ministerstwu Zdrowia zasady
funkcjonowania trójstopniowej opieki perinatalnej oparty na programie
Kanadyjskim. W programie preferowano objęcie opieką okresu
przedkoncepcyjnego, ciąży, porodu, połogu noworodka do 1 miesiąca życia.
Celem tego programu było obniżenie okołoporodowej zachorowalności i
umieralności matek, płodów i noworodków przez poprawę opieki perinatalnej.
Takie rozwiązania już dawno były stosowane w krajach wysoko rozwiniętych jak
USA, Wielka Brytania czy Finlandia.
W naszym kraju Program Opieki Perinatalnej został zaakceptowany w 1995
roku przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej a jego organizację
powierzona prof. Januszowi Gadzinowskiemu z Poznania (70).
Jednym z wiodących w Polsce ośrodków neonatologicznych od początku
powstania tej dziedziny medycyny jest Klinika Neonatologii w Poznaniu.
Powołano ją do życia w 1972 roku, a jej kierownikiem od samego początku przez
długie lata do 1993 roku była prof. I. Twarowska. To właśnie pani profesor
Twarowska wraz z doktor K. Jeżykowską opracowały i wydały pierwszy
podręcznik opieki nad noworodkiem pt.:„Fizjopatologia noworodka”. W 1988
roku dzięki staraniom prof. I. Twarowskiej utworzono nową specjalizację –
neonatologię. Pani profesor jako przewodnicząca Sekcji Neonatologicznej
Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego organizowała w Klinice liczne
19
Konferencje, Sympozja i spotkania naukowe. Ośrodek poznański był już wtedy
ceniony na arenie międzynarodowej i współpracował z ośrodkami w Finlandii,
Jugosławii, Irlandii, Holandii, USA i byłego ZSRR.
W 1985 roku prof. Twarowska zorganizowała pierwsze polsko – amerykańskie
sympozjum w Czarniejewie, podczas którego wykładowcami byli Amerykanie.
Od 1990 roku przewodniczyła Fundacji Rozwoju Neonatologii w Wielkopolsce.
Szczególną troską pani profesor było wspieranie powstałej w 1970 roku
regionalnej Poradni Oceny Rozwoju przy Akademii Medycznej w Poznaniu.
Celem tej poradni, która objęła swoim działaniem 5 województw wchodzących
w skład ówczesnej Wielkopolski (poznańskie, leszczyńskie, konińskie, kaliskie,
pilskie) była wczesna diagnostyka i rehabilitacja dzieci obciążonych ryzykiem
nieprawidłowego rozwoju, który stwierdzano podczas ich pobytu na oddziałach
noworodkowych. Dziś placówka ta funkcjonuje jako Poradnia Wczesnej
Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci.
Dzieło pani profesor Twarowskiej kontynuuje od 1993 roku prof. J.
Gadzinowski. Wielkim przełomem w rozwoju Kliniki było przeniesienie jej do
nowego budynku wzniesionego z funduszy Ministerstwa Zdrowia. Wraz z tymi
zmianami nastąpiły przemiany organizacyjne Kliniki. W 1999 roku utworzona
została Katedra Neonatologii, w skład której weszły 2 odrębne kliniki oraz
Poradnie Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci. Profesor Gadzinowski jest
kierownikiem całej Katedry. Całość Katedry Neonatologii tworzą: Klinika
Neonatologii, której kierownikiem jest prof. J. Gadzinowski, a zastępcą dr hab.
Marta Szymankiewicz, Klinika Zakażeń Noworodka, której kierownikiem jest
prof. Jerzy Szczapa, a zastępcą dr Anna Jaworska oraz Poradnia Wczesnej
Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci, której kierownikiem jest dr Bogumiła
Stoińska. Klinika Neonatologii obejmuje trzy oddziały patologii, zawierające w
sumie 70 miejsc. Bardzo nowoczesny jest tutaj Oddział Intensywnej Terapii
Noworodka, który posiada 23 stanowiska dla dzieci z niewydolnością oddechową
lub krążeniową, a także Oddział Opieki Pośredniej, przeznaczony dla
noworodków wymagających krótkotrwałej obserwacji lub leczenia, (mieści do
20
30 miejsc) oraz Oddział Opieki Ciągłej, przeznaczonej dla rekonwalescentów,
(mieści do 30 stanowisk) (127).
Klinika Poznańska na polu działalności naukowo-badawczej jest mocno
zaangażowana. Należy tu wspomnieć o wprowadzeniu na polski rynek
surfaktantu od 1990 roku i podawaniu tego leku noworodkom. Uczestniczy ona
w różnych programach, jak np.: OSECT – programie oceniającym skuteczność
wziewnej sterydoterapii w profilaktyce i leczeniu dysplazji oskrzelowo-płucnej,
SYNAGIS – dotyczący profilaktyki zakażeń RSV, EUROPET, który
zaowocował przedstawienie władzom Unii Europejskiej systemu opieki nad
matką i dzieckiem, jako modelowego rozwiązania. Jego kontynuacją jest
program MOSAIC, który ma na celu skodyfikowanie dostępu noworodków,
urodzonych poniżej 32 tygodnia ciąży do opieki medycznej w krajach Unii
Europejskiej. Program ten jest finansowany ze środków tzw. piątego filaru badań
naukowych UE, co jest wyróżnieniem dla tej kliniki. Klinika organizuje
spotkania międzynarodowe o nazwie Hot Topic w Polsce i za granicą w Zermatt
w Szwajcarii. W pracy kliniki widać skuteczną i troskliwą współpracę
położników i neonatologów, a tym samym ciągłość opieki nad płodem i
noworodkiem. Neontologia poznańska w dzisiejszym kształcie, który zawdzięcza
prof. J. Gadzinowskiemu, opiera się na 4 „filarach”., które stanowią: Klinika
Neonatologii i Poradnia, system 3-stopniowej opieki nad noworodkiem i
transport karetką neonatologiczną (tzw. „N”), działalność edukacyjna i
wydawnicza oraz współpraca międzynarodowa.
21
II. Rozdział: Noworodek urodzony przedwcześnie
jako wyzwanie dla neonatologów
1. Porody przedwczesne – wpływ czynników ekonomiczno –
społecznych i medycznych.
Zgodnie z definicją WHO z 1972 r. porodem przedwczesnym nazywamy
urodzenie dziecka pomiędzy ukończonym 22 a 37 tygodniem ciąży (25, s.193).
Odsetek porodów przedwczesnych waha się na świecie od 3% w Holandii i
Finlandii do 34.7% w Indiach. W Polsce w zależności od regionu waha się on od
4.5% do 12%, średnio wynosi 8% (58, s.3).
Wysoki odsetek porodów przedwczesnych jest przyczyną wysokiej
śmiertelności noworodków i zwiększonej zachorowalności okołoporodowej. W
Polsce wskaźnik umieralności okołoporodowej do połowy lat 90 był znacznie
większy niż w innych krajach Europy. W roku 1996 wprowadzono Program
Poprawy Opieki Perinatalnej, który polega przede wszystkim na regionalizacji i
trójstopniowym systemie opieki perinatalnej.
Wprowadzenie tego programu spowodowało zmniejszenie umieralności
okołoporodowej, który w 1992 r. wynosił 17.4%, 1995r. 15.3%, 1997r. 10.6%
(58,s.3). A w roku 2002 zmniejszył się do 8.2% (86,s. 31).
Etiologia porodów przedwczesnych nie jest do końca poznana. Jednak
zaobserwowano wiele czynników ryzyka usposabiających do porodu
przedwczesnego, z których wyróżnia się cztery główne. Należą do nich czynniki
medyczne, socjalne, środowiskowe i psychogenne. Podaje się, według różnych
autorów, podział tych czynników na dwie grupy: medyczne i społeczne, jak to
uczynił Emile Papiernik w 1984 roku, lub na cztery grupy wg Iamsa (w 1988
r.)ujmując: ryzyko demograficzno – socjalne, ryzyko wynikające ze stylu życia,
ryzyko medyczne i położnicze sprzed ciąży i ryzyko pojawiające się w obecnej
ciąży. Należy tutaj podkreślić, że mimo poznania wielu czynników ryzyka
wystąpienia porodu przedwczesnego w 50% sytuacji jego przyczyna nie jest
znana.
22
Już dawno wykazano związek wcześniactwa z nadmierną aktywnością
zawodową kobiet ciężarnych, wysiłkiem fizycznym, poziomem wykształcenia,
stanem społeczno-ekonomicznym, wiekiem poniżej 20 roku życia ciężarnej i
powyżej 35 roku życia. Trzykrotny wzrost porodów przedwczesnych stwierdza
się u kobiet niedożywionych. Przyjmuje się także, że takie elementy wywiadu
położniczego jak: niekorzystne zakończenie uprzednich ciąż, liczba przebytych
porodów przedwczesnych, liczba poronień w tym przede wszystkim poronień
sztucznych, zwiększają ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego. Duże
znaczenie mają też takie czynniki medyczne jak: nieprawidłowa budowa macicy,
mięśniaki macicy, konflikt serologiczny, choroby nerek, gestoza, choroby serca,
nie wyrównana cukrzyca.
Czynniki ekonomiczno-społeczne.
Według Papiernika możemy te czynniki podzielić na 6 istotnych części w
zależności od stanu społecznego. Należą tutaj: praca, oświata zdrowotna, stan
opieki zdrowotnej, stan cywilny, rasa, warunki życiowe. Wiele
przeprowadzonych dotychczas badań udowodniło związek między ciężką pracą
wykonywaną przez kobiety ciężarne a zwiększonym ryzykiem porodu
przedwczesnego. Obecnie w Europie zawodowo pracuje ok. 60% kobiet i ten
wskaźnik ma tendencję wzrostową. Szczególnie niekorzystny wpływ na przebieg
ciąży ma wykonywanie pracy w uciążliwych warunkach, czy też pracy nocnej,
wielozmianowej, pracy stojącej czy też związanej z przenoszeniem ciężkich
przedmiotów i wymagającej szybkiego wykonywania zadań. Podaje się także, że
jeśli liczba przepracowanych godzin w tygodniu jest mniejsza niż 40, to ryzyko
porodu przedwczesnego wynosi 3,6%. Natomiast dla przepracowanych 40
godzin tygodniowo zwiększa się do 5,6%, a już od 41 do 45 godzin wzrasta do
7%, powyżej 45 godzin do 10% (16, s. 29). W związku z tak dużym ryzykiem
porodów przedwczesnych wprowadzono normy prawne chroniące pracujące
kobiety. Do nich należą takie działania, jak: skracanie dnia pracy, zmiana
23
ciężkiej, obarczonej szkodliwościami pracy na inną, okresowe zwolnienie z
pracy.
Nie bez wpływu na przebieg ciąży są również takie czynniki jak: hałas,
zapylenie, nadmierna temperatura i wilgotność, zimno, wzmożone napięcie
psychiczne, z którymi spotyka się ciężarna na co dzień w pracy. Niekorzystny
wpływ mają nie tylko czynniki związane z rodzajem wykonywanej pracy, ale
również, co obserwujemy w dobie cywilizacji i rozwoju przemysłowego, takie
procesy jak: urbanizacja, przeludnienie, rozwój komunikacji, zanieczyszczenie
powietrza i wody, zmiany klimatyczne, zanieczyszczenie spalinami,
pestycydami, dwutlenkiem węgla i siarki. Szczególnie przebywanie w rejonach o
dużym zanieczyszczeniu powietrza związkami siarki i ołowiu powoduje wzrost
śmiertelności i zachorowalności w okresie noworodkowym. Ponadto obserwuje
się w tych rejonach zwiększoną częstość urodzeń noworodków z wadami
rozwojowymi i małą masą urodzeniową ciała. U ciężarnych mieszkających
wokół dużych zakładów przemysłowych częściej stwierdza się niedokrwistość,
obrzęki, nadciśnienie tętnicze krwi, białkomocz, które predysponują do porodów
przedwczesnych czy też zwiększają odsetek noworodków z hipotrofią
wewnątrzmaciczną. Chemiczne skażenie środowiska staje się przyczyną zmian
degeneracyjnych i zaburzonej funkcji łożyska, która w efekcie powoduje
niedotlenienie płodu i jest przyczyną spadku masy ciała a w późniejszym życiu
objawia się obniżoną sprawnością umysłową.
Innym istotnym czynnikiem socjalnym jest oświata zdrowotna. Trudno jest
określić poziom wiedzy zdrowotnej każdej kobiety, jednak uważa się, że poród
przedwczesny w sposób znaczący jest związany z poziomem wykształcenia
matki, mierzonym liczbą ukończonych lat nauki. Niski poziom wykształcenia
jest jednym z czynników ryzyka porodu przedwczesnego. Papiernik uważa, że
największy wpływ na wystąpienie tego powikłania, spośród czynników
socjalnych ma czas nauki krótszy niż 9 lat. Najniższa częstość porodów
przedwczesnych bywa u osób uczących się najdłużej.
Wielu autorów, jak np. Papiernik, Michałkiewicz zwraca uwagę, że istnieje
związek między stanem cywilnym kobiety w ciąży i częstością porodów
24
przedwczesnych. Podkreśla się, że wiek poniżej 18 lat i powyżej 35 lat są
istotnymi czynnikami wpływającymi na przyspieszenie terminu ukończenia
ciąży. Ciąża u młodocianych poniżej 17 roku życia są bardzo często powikłane
nadciśnieniem indukowanym ciążą, niedokrwistością, małą masą urodzeniową,
wcześniactwem, wadami rozwojowymi oraz zwiększoną umieralnością
okołoporodową. Uważa się, że najbardziej fizjologiczny wiek do rodzenia dzieci
to okres między 20 a 28 rokiem życia. Wysoka częstość porodów
przedwczesnych wśród samotnych matek, a szczególnie w wieku młodzieńczym
jest dowodem znaczenia czynników społecznych. Młode ciężarne często
ukrywają swoją ciążę, nie mają więc wsparcia społecznego i rodzinnego, są w
poczuciu odizolowania zarówno od rodziny, jak i społeczeństwa. Dodatkowo
niekorzystny wpływ na przebieg ciąży ma stres czy wątpliwości dotyczące
urodzenia dziecka. Według badań Zubera i Blondera również na czas trwania
ciąży ma wpływ stan cywilny matki (55, s. 56). Spostrzegli oni, że kobiety
mieszkające wspólnie z ojcem dziecka, ale nie będące w formalnym związku
małżeńskim (konkubinat) są w większym stopniu narażone na urodzenie
wcześniaka lub dziecka hipotroficznego niż kobiety zamężne.
E. Papiernik zauważa jeszcze inny czynnik socjalno – ekonomiczny. Podaje,
że większość wcześniaków rodzona jest przez matki, które pochodzą z marginesu
społecznego a więc ubogie, bezrobotne, żyjące z zasiłku, niewykształcone,
porzucające szkoły, nie objęte opieką medyczną, źle odżywione, mieszkające w
nieodpowiednich warunkach, posiadające rodzinę wielodzietną.
Niekorzystny wpływ na przebieg ciąży i rozwój płodu mają także: palenie
papierosów, narkomania, lekomania, alkoholizm. Nikotyna jest środkiem
toksycznym, obkurcza ona naczynia krwionośne powodując spadek przepływu
krwi przez łożysko. Dochodzi wówczas do uszkodzenia naczyń łożyskowych,
martwicy doczesnej zwłaszcza na obwodzie łożyska. Na obniżenie masy
urodzeniowej noworodka ma wpływ nie tylko palenie papierosów przez matkę,
ale również przebywanie w otoczeniu osób palących i wdychanie dymu
tytoniowego. Uważa się, że wśród kobiet palących częstość porodów
przedwczesnych jest o 20 – 30% większa (72, s.27). U osób nadużywających
25
alkoholu nie tylko sam alkohol ma niekorzystny wpływ na rozwój płodu, ale
również towarzyszące temu nałogowi niedożywienie ciężarnej, a więc niedobór
białka, witamin z grupy B i kwasu foliowego, co obserwuje się jako płodowy
zespół alkoholowy (FAS). W tym zespole obserwuje się zaburzenia rozwoju
twarzo-czaszki, kończyn, narządów płciowych, wady serca oraz zaburzenia ze
strony OUN np.: opóźnienie rozwoju mózgu, uszkodzenie organiczne mózgu,
zaburzenia funkcji poznawczych i innych, np.: zaburzenia zachowania i
funkcjonowania psychosocjalnego. Zmiany w układzie nerwowym najczęściej
obserwowane przez neonatologów są wynikiem niedotlenienia a
konsekwencjami klinicznymi podkorowych zmian w mózgu są obserwowane w
okresie noworodkowym i niemowlęcym zaburzenia snu i czuwania, niepokój
ruchowy, jak również zez, głuchota, opóźnienie rozwoju umysłowego. Jednak
jak wykazują dane w Polsce aż 35% kobiet spożywa alkohol w czasie ciąży (71,
s. 96).
Szczególnym i znamiennym czynnikiem ryzyka wystąpienia porodu
przedwczesnego obserwowanym w USA jest rasa (72). Wśród kobiet rasy
czarnej odsetek takich porodów wynosi około 16-18%, podczas gdy wśród kobiet
rasy białej 7-8%. Tutaj obserwuje się współistnienie różnych zależności. Między
innymi są to częściej kobiety niezamężne, o niższym statusie ekonomicznym i
wykształceniu, wykonujące ciężką pracę fizyczną.
W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań, w których wykazano
związek między stresem psychosocjalnym a występowaniem porodów
przedwczesnych. W badaniach interdyscyplinarnych psychologicznych i
położniczych wykazuje się istnienie współzależności między wydarzeniami
życiowymi, lękiem i czynnikami socjalnymi, wywołującymi u kobiet ciężarnych
stres, a występowaniem porodów przedwczesnych. Do czynników działających
na kobiety przed lub w czasie ciąży, określanych jako psychogenne czynniki
stresorodne, zwiększające ryzyko porodu przedwczesnego zalicza się: choroby
własne i w rodzinie, śmierć w rodzinie, sytuacje konfliktowe wynikające ze stanu
wolnego, sytuacje konfliktowe w małżeństwie czy z rodzicami, sytuacje stresowe
wynikające z nadmiernego obciążenia kobiety ciężarnej pracą zawodową i
26
domową oraz sytuacje stresowe wynikające z niekorzystnych warunków
mieszkaniowych czy też niedostatecznej opieki nad ciężarną. Lęk o losy ciąży
czy przed potencjalną utratą wpływa również niekorzystnie i zwiększa ryzyko
wystąpienia porodu przedwczesnego. Czynniki psychogenne zazwyczaj działają
na kobietę ciężarną jednocześnie z czynnikami środowiskowymi i socjalnymi, a
niekiedy nakładają się jeszcze na nie czynniki medyczne.
Czynniki medyczne.
Dużą i mającą istotny wpływ na wystąpienie porodu przedwczesnego mają
czynniki medyczne, do których wielu autorów zgodnie zalicza: wady rozwojowe
macicy, wady rozwojowe płodu, ciążę mnogą i niewydolność ciśnieniowo-
szyjkową, patologię łożyska czyli przedwczesne oddzielające się i przodujące,
mięśniaki macicy, nadciśnienie indukowane ciążą, cukrzycę, padaczkę, choroby
nerek i serca, obciążony wywiad położniczy, wielowodzie i zakażenia.
Poród przedwczesny w wywiadzie stanowi jeden z najważniejszych
czynników ryzyka. Ryzyko powtórnego wystąpienia tego powikłania waha się
między 17 a 40% i wydaje się zależeć od liczby przebytych wcześniej porodów
przedwczesnych. Wielu autorów uważa, że spontaniczny poród przedwczesny
stanowi 40-50% wszystkich porodów przedwczesnych a przyczyną pozostałych
jest natomiast przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM), które wynosi
25 do 40%. Do przedwczesnego zakończenia ciąży ze wskazań położniczych
dochodzi tylko w 20-25% przypadków (72).
W wielu badaniach potwierdzono, że za 30 – 40% PROM odpowiedzialna
jest infekcja wstępująca jaja płodowego, która w pierwszym etapie niszczy dolny
biegun pęcherza płodowego. Za czynniki ryzyka wystąpienia PROM uważa się
głównie: niewydolność cieśniowo-szyjkową, ciążę mnogą, starszy wiek
ciężarnej, wielowodzie, nieprawidłowe położenie płodu, wady rozwojowe płodu,
zabiegi zakładania szwu okrężnego na szyjkę macicy, zabiegi diagnostyczne np. :
amniopunkcja.
27
Za główną przyczynę przedwczesnych urodzeń uważa się w 40% zakażenia
wewnątrzmaciczne, do których dochodzi drogą: wstępującą z pochwy i szyjki
macicy, krwiopochodną przez łożysko, zstępującą z jamy otrzewnej przez
jajowody i jatrogenną (72). Kolageneza bakteryjna zmniejsza wytrzymałość błon
płodowych i jest przyczyną nie tylko przedwczesnego pęknięcia błon ale
również, jak podaje Shaw, Roberts i Connor wewnątrzmacicznej zamartwicy
płodu (25, s. 195). Zakażenia płodu we wczesnym okresie ciąży poniżej 6
tygodni może spowodować poronienie a w nieco późniejszym okresie ciąży jest
przyczyną wad rozwojowych, hipotrofii symetrycznej. Zakażenie w końcowej
fazie ciąży może spowodować śmierć wewnątrzmaciczną płodu lub określoną
wrodzoną chorobę noworodka. Hipotrofia płodu wiąże się ze zwiększoną
umieralnością okołoporodową oraz zwiększoną zachorowalnością związaną z
wadami rozwojowymi, zaburzeniami oddychania, aspiracją smółki, przetrwałym
krążeniem płodowym, hipotermią, hipoglikemią, policytemią i gorszym
rozwojem fizycznym oraz umysłowym. Ocenia się, że 2-5% płodów
hipotroficznych ma aberracje chromosomowe i zespół Downa, trisomie 13 i 15
pary autosomów, zespół Turnera (81, s. 47). Wyróżnia się dwa typy hipotrofii
wewnątrzmacicznej płodu. W typie symetrycznym charakteryzującym się
proporcjonalnym zmniejszeniem wszystkich wymiarów ciała, narządów płodu i
noworodka, głównymi czynnikami szkodliwymi są: czynniki chemiczne,
niektóre leki, czynniki środowiskowe, promieniowanie jonizujące, nadużywanie
alkoholu. Z kolei typ asymetryczny cechuje mała masa urodzeniowa przy
względnie prawidłowym obwodzie główki oraz długości ciała. Ten typ hipotrofii
wywołany może być ciężkim niedożywieniem, przewlekłym alkoholizmem,
intensywnym paleniem papierosów, przewlekłym nadciśnieniem z
białkomoczem ale głównie niewydolnością maciczno – łożyskową.
Etiopatogeneza niewydolności nie jest do końca poznana. Zmniejszony przepływ
maciczno-łożyskowy i przewlekłe niedotlenienie płodu współistnieją przede
wszystkim w ciążach powikłanych nadciśnieniem, a szczególnie nadciśnieniem
indukowanym ciążą. Wskutek niedotlenienia płodu dochodzi do opóźnionego
wzrostu płodu co predysponuje do wywołania porodu przedwczesnego.
28
Istotą późnych poronień, porodów przedwczesnych i przedwczesnego
pęknięcia błon płodowych jest także niewydolność cieśniowo-szyjkowa, która
polega na przedwczesnym bezbolesnym rozwieraniu się szyjki macicy. Częściej
występuje ona u kobiet, które poddały się dwa lub więcej razy sztucznym
poronieniom czy też wskutek uszkodzenia szyjki macicy z powodu leczenia
chirurgicznego (konizacja) lub gdy macica została uszkodzona w wyniku
prenatalnej ekspozycji na sztuczny estrogen dietylostilbestrol (DES). Według
badań prowadzonych przez Papiernika u kobiet po konizacji szyjki częstość
porodów przedwczesnych wynosi 12,3%, natomiast bez konizacji 3,8%, a w
przypadku ekspozycji na DES 16,1% a gdy nie było ekspozycji na DES tylko
3,6% (16, s. 32).
Do niewydolności cieśniowo-szyjkowej predysponują także urazy
mechaniczne szyjki wywołane przez pęknięcie szyjki macicy na skutek: operacji
kleszczowej, nagłego porodu, porodu dużego płodu, dużych dawek
prostaglandyn lub oksytocyny i mechanicznego rozszerzenia kanału szyjki. Nie
bez znaczenia na wydolność szyjkową są czynniki wrodzone, do których zalicza
się: wady wrodzone macicy, wady wrodzone bez towarzyszących wad
rozwojowych macicy, szyjka mięśniowa, jatrogenność.
Do innych czynników zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego należą
również skrajne wartości płynu owodniowego, takie jak małowodzie i
wielowodzie, które należą do patologii ciąży objawiających się współistnieniem
wad rozwojowych płodu np.: w przypadku małowodzia – wad układu
moczowego, hipotrofi płodu lub w przypadku wielowodzia – bezmózgowia,
wodogłowia, przepukliny oponowo – rdzeniowej, rozszczepu kręgosłupa oraz
uogólnionego obrzęku płodu.
Ze zwiększonym odsetkiem porodów przedwczesnych wiążą się także
operacje brzuszne matki, wykonywane na przełomie II i III trymestru ciąży, które
mogą nasilać czynność skurczową macicy oraz choroby matki, jak np.: cukrzyca,
nadciśnienie tętnicze. Wpływ nadciśnienia indukowanego ciążą na czas jej
trwania jest spostrzegany dwojako. Z jednej strony nadciśnienie tętnicze uznaje
się za jeden z najważniejszych czynników ryzyka samoistnego porodu
29
przedwczesnego, a z drugiej strony nadciśnienie nie poddające się leczeniu może
być wskazaniem do przedwczesnego zakończenia ciąży w celu próby ratowania
życia matki lub płodu (58,s. 4).
W etiologii porodu przedwczesnego wskazuje się także istotny wpływ
wystąpienia krwawień z narządów płciowych po 12 tygodniu ciąży, a także
nieprawidłowości w obrębie błon płodowych i łożyska. Niskie wytworzenie
łożyska często prowadzi do wystąpienia krwawień w II lub na początku III
trymestru ciąży, co jest przyczyną wystąpienia porodu przedwczesnego.
Ciąża wielopłodowa wiąże się z największym ryzykiem porodu
przedwczesnego. Jak wynika z opublikowanych badań odsetek bliźniąt
urodzonych przedwcześnie wynosi między 40 a 50% (16, s. 35). Uważa się, że
średni czas trwania ciąży bliźniaczej jest krótszy i ogranicza się do 36 tygodnia
ciąży. W przypadku ciąży trojaczej obniża się do 33 tygodnia w ciąży
czworaczej nawet do 31 tygodnia. Zapobieganie porodom przedwczesnym w
ciążach wielopłodowych jest trudne i w większości mało skuteczne, ponieważ
odsetek tych porodów, mimo dobrze zorganizowanych ośrodków perinatalnych
nadal wynosi ok. 45 – 50%, z czego 10% rodzi się przed 32 tygodniem ciąży (72,
s. 27).
Ponadto obserwuje się, że na wcześniejsze zakończenie ciąży wpływają
powikłania medyczne. Uważa się, że w chorobach serca u matki istnieje
skłonność do porodów przedwczesnych i do rodzenia noworodków
hipotroficznych, cechujących się zwiększoną chorobliwością i śmiertelnością. U
60% kobiet z zastawkami sztucznymi serca dochodzi do wcześniejszego
zakończenia ciąży cięciem cesarskim. Choroby nerek, głównie odmiedniczkowe
zapalenie nerek, cholasteza ciężarnych, żółtaczka i hipotrofia płodu to również
stany patologiczne predysponujące do porodów przedwczesnych.
30
2. Dziecko z masą urodzeniową poniżej 1000 g – problem XXI
wieku.
Rozwój intensywnej terapii umożliwia utrzymanie przy życiu coraz
mniejszych pacjentów. Te rzeczywiste postępy narastają od lat siedemdziesiątych
XX wieku w sposób lawinowy dzięki rozwojowi opieki perinatalnej, różnym
możliwościom diagnostyki perinatalnej, co doprowadza do wczesnego
rozpoznania nieprawidłowości występujących u płodu, w łożysku czy u matki, co
z kolei przyspiesza decyzję wcześniejszego ukończenia ciąży. Znajduje to wyraz
w następującym sukcesywnie obniżeniu dolnej granicy urodzeniowej masy ciała
dzieci traktowanych jako potencjalnie zdolne do przeżycia.
Definicja żywo urodzonego noworodka ciągle ulega zmianie. Według
Amerykańskiej Akademii Pediatrii z 1976 roku za żywo urodzonego uważano
noworodka z urodzeniową masą ciała 1200 gram. Natomiast w 1984 roku granica
ta została obniżona do 900 gram, a w 1990 roku uznano, że dzieckiem zdolnym
do życia jest takie dziecko, które urodziło się powyżej 22 tygodnia ciąży lub
powyżej 500 gram urodzeniowej masy ciała, z oznakami życia.
Przeżywalność wcześniaków znacznie wzrosła w latach 1991-1996 i według
badań prowadzonych w 345 Centrach Vermont Oxford Network wynosi ona
60%. Z ukończonym 22 tygodniem przeżywa 32%, a z ukończonym 26
tygodniem aż 89% (46, s. 187).
W Polsce sytuacja ta uzależniona jest od stopnia ośrodka opieki perinatalnej.
I tak według dr Seskowicz-Wnuk, która przeprowadziła badania ankietowe w
1999 roku wśród 315 lekarzy jest ona zróżnicowana. Obserwujemy, że dla dzieci
urodzonych z wagą 500 g granica przeżywalności waha się od 17,31% w ośrodku
I stopnia do 36,54% w II stopnia, a w wysoko wyspecjalizowanej klinice III
stopnia do 46,15% (106, s. 64).
Tak więc, mimo wprowadzenia w Polsce od 1996 roku Programu Poprawy
Opieki Perinatalnej nadal noworodki z masą ciała poniżej 1000 g obejmują od
0,6 – 1% wszystkich żywo urodzonych dzieci i stanowią aż 60% umieralności
noworodkowej oraz 40% zgonów wszystkich niemowląt (111, s. 3). Jednak
31
rozwój intensywnej terapii neonatologicznej i powstanie Regionalnych
Ośrodków Opieki Perinatalnej III stopnia, gdzie w większości przebywają
noworodki urodzone przedwcześnie z ekstremalnie niską wagą ciała, dzięki
możliwości kompleksowej i specjalistycznej opieki medycznej z jednej strony
pozwala na utrzymanie życia, ratowanie dziecka, z drugiej strony wiąże się z
szeregiem problemów klinicznych. Dotyczą one w różnym stopniu wszystkich
narządów i układów, które jeszcze nie są przystosowane do pełnienia swoich
funkcji w warunkach pozamacicznych. Najczęstsze problemy kliniczne dotyczą
układu oddechowego, centralnego układu nerwowego, układu pokarmowego i
krążenia. Grupa noworodków z masą ciała poniżej 1000 g charakteryzuje się
wysoką zachorowalnością w okresie noworodkowym oraz powikłaniami
związanymi z intensywną terapią. W zależności od urodzeniowej masy ciała w
tej grupie noworodków poniżej 1500 g określanych jako dzieci o bardzo małej
urodzeniowej masie ciała (VLBW) wyróżniamy jeszcze dwie podgrupy. Do
pierwszej z nich należą noworodki z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała
– poniżej 1000 g (ELBW) lub bardzo, bardzo małą urodzeniową masą ciała
(VVLBW) Do drugiej grupy należą wszystkie noworodki urodzone z
niewiarygodnie małą urodzoniową masą ciała – poniżej 750 g (ILBW) (111).
Niewielki odsetek przeżyć noworodków o masie urodzeniowej ciała poniżej
700 g wiąże się z olbrzymim nakładem kosztów, jakie pochłania ich leczenie na
Oddziałach Intensywnej Terapii Noworodka. Jednak jakiekolwiek powodzenie w
leczeniu tych najmniejszych pacjentów daje wyłącznie zastosowanie
najnowszych i najkosztowniejszych metod leczenia. Koszty pobytu noworodka
na OITN: obejmują transport, leki, środki krwiopochodne, prowadzenie sztucznej
wentylacji, żywienia pozajelitowego, badań diagnostycznych, konsultacji
specjalistycznych, prowadzenia rehabilitacji, wykonywania zabiegów
chirurgicznych. W USA przyjmuje się, że dobowy koszt pobytu wcześniaka na
OITN wynosi ok. 1500 dolarów. Oczywiście koszty te różnią się w zależności od
stopnia wcześniactwa, występującej patologii, czasu pobytu w OITN oraz
występujących powikłań. Obliczono, że całkowity koszt leczenia wcześniaka
urodzonego z masą ciała mniejszą niż 500 g wynosi ponad 250 tys. dolarów, a
32
zmniejsza się do 74 tys. dolarów, gdy masa ciała noworodków mieści się w
przedziale od 1000 – 1500 gram (58, s. 8). W Polsce mówi się, że koszt leczenia
tak wcześnie urodzonego dziecka na Oddziałach Intensywnej Terapii dochodzi
do 80 tys. złotych (121, s. 62).
Koszty związane z intensywną terapią noworodka urodzonego w 24 tygodniu
ciąży są znacznie wyższe, niż w przypadku noworodka, którego dojrzałość
będzie większa o jeden tydzień. Ta niewielka różnica w czasie wiąże się z
olbrzymią różnicą ekonomiczną, dlatego tak wielki nacisk położono na starania
zmierzające do przedłużenia czasu trwania ciąży, monitorowania i nadzoru ciąży
w oddziałach sieci perinatalnej. Szczególną uwagę zwraca się na prenatalne
stosowanie glikokortykosteroidów u kobiet w ciąży, zagrożonych porodem
przedwczesnym, co zwiększa dojrzałość układu oddechowego u noworodków, a
co za tym następuje, skraca ich czas pobytu i koszty leczenia na OITN.
Tak więc szanse na przeżycie noworodków z ELBW w ostatnich latach
wzrosły dzięki postępowi w zakresie metod nadzoru płodu w okresie ciąży oraz
w czasie porodu. Efekty widać zwłaszcza w grupie noworodków urodzonych
pomiędzy 22 a 26 tygodniem ciąży. Jak podaje Ferrara – wzrosła przeżywalność
o 19% wśród urodzonych w 23 tygodniu ciąży, o 26% w 24, o 9% w 25 i o 15%
w 26 tygodniu ciąży (105, s. 1).
2.1. Problemy medyczne związane z intensywną terapią
noworodka.
Układ oddechowy.
Dominującym problemem, który występuje już w pierwszych dobach życia u
wcześniaka, a który wymaga szybkiej interwencji neonatologicznej jest
niewydolność oddechowa o różnej etiologii. Zespół zaburzeń oddychania (ZZO)
jest wyrazem niedojrzałości układu oddechowego i krążenia a jego ciężkość
przebiegu i ryzyko zgonu zwiększają się wraz z malejącym wiekiem ciążowym
dziecka.
33
Do samodzielnego oddychania noworodek potrzebuje prawidłowo
strukturalnych, rozwiniętych płuc, dojrzałości komórkowej a co za tym idzie
zdolności wytwarzania surfaktantu oraz sprawnego systemu nerwowo-
mięśniowego. Rozwój płuc przebiega w 5 fazach:
1. embrionalna (4-6 t.c.) powstają początkowe drogi oddechowe,
2. pseudogruczołowe (7 – 16 t.c.) powstają drogi oddechowe łączące,
3. kanalikowe (17-28 t.c.) grona oddechowe,
4. woreczkowe (29-35 t.c.) rozwój miejsc wymiany gazowej,
5. pęcherzykowe > 36 t.c.
Dopiero osiągnięcie fazy pęcherzykowej pozwala na właściwa wymianę
gazową. ZZO jest wyrazem tej niedojrzałości układu oddechowego. Jego
ciężkość i ryzyko zgonu rośnie, odwrotnie proporcjonalne do wieku ciążowego.
Ciężkość występowania wynosi ok. 60% u urodzonych przed 28 tygodniem ciąży
do 20% między 32 a 36 tygodniem (46, s. 25). Obraz kliniczny charakteryzuje się
zespołem objawów głównie oddechowo-krążeniowych, których położeniem jest
niedojrzałość noworodka. Niewydolność ujawnia się bezpośrednio po porodzie z
maksymalnym natężeniem między 24-48 h. Mimo farmakologicznej stymulacji
dojrzewania płuc, zapobieganiu porodom przedwczesnym, stosowaniu leczenia
surfaktantem i wprowadzeniu nowych metod wentylacji jest ono nadal główną
przyczyną zachorowalności i umieralności.
Na rozwój tego zespołu ma wpływ wiele czynników i morfologiczna
niedojrzałość płuc, śródbłonków naczyń, niedobór i zmiany jakościowe
surfaktantu, hiperfuzja płuc. Rozpoznanie ZZO opiera się na wystąpieniu
kryteriów klinicznych i zaburzeń oddychania, tachypnoe, bezdechy, sinica, niskie
ciśnienie krwi, obniżenie napięcia mięśni, obrzęk płuc i obrzęki obwodowe oraz
kryteriach laboratoryjnych: hipoksji, hiperkapni, kwasicy. W leczeniu stosuje się
wczesne wspomaganie wentylacji podawanie surfaktantu, ograniczenie podaży
płynów itp. Do powikłań ZZO zaliczamy: odmę opłucnową, rozedmy
śródmiąższowe, niedodmy płuc, bezdech, BPD, NEC, ROP, krwawienie
dokomorowe, przetrwałe nadciśnienie płucne.
34
U około 20% do 40% noworodków z ZZO rozwija się BPD = dysplazja
oskrzelowo-płucna. Szczególnie częstość jej występowania zaznacza się w
grupie noworodków z masą ciała poniżej 1000 g. Według Avery dysplazja
oskrzelowo-płucna występuje u 13% noworodków z urodzeniową masą ciała
1250 – 1500 g a zwiększa do 75% u noworodków z masą ciała poniżej 700 gram
(58, s. 9). Jej patogeneza nie jest jeszcze do końca poznana w różnym
piśmiennictwie występuje pod nazwami: fibroplazja płucna, przewlekła choroba
płuc (CLD), respiratorowa choroba płuc. W etiologii tej choroby klinicyści na
plan pierwszy wysuwają wcześniactwo, które objawia się niedojrzałością
strukturalną i czynnościową miąższu płuc naczyń krążenia płucnego i małą
stabilnością klatki piersiowej noworodka. Płuca wcześniaka są również bardziej
narażone na uszkadzające działanie ciśnienia podczas prowadzenia sztucznej
wentylacji, a szczególnie wysokich wdechowych ciśnień szczytowych (PIP>25
cm H2O) i wysokich średnich ciśnień w drogach oddechowych (MAP).
Doprowadzają one w rezultacie do uszkodzenia pneumocytów, zahamowania
wydzielania surfaktantu i tworzenia ognisk niedodmy i rozedmy. Ryzyko
rozwoju BPD wzrasta również na skutek stosowania w mieszance oddechowej
tlenu o stężeniu większym niż 60%. Niektórzy autorzy podają, że stosowanie
przerywanej wentylacji wymuszonej (IMV), dodatniego ciśnienia końcowo-
wydechowego (PEEP) oraz stałego dodatniego ciśnienia w drogach
oddechowych (CPSP) pozwala na prowadzenie długotrwałej wentylacji co nie
wpływa ujemnie na częstość wystąpienia BPD. Natomiast innym czynnikiem
predysponującym do wystąpienia BPD są niedobory witamin A i E oraz
nadmierna podaż płynów, prowadząca do obrzęku płuc a co za tym następuje do
zwiększenia parametrów respiratora. Dysplazję oskrzelowo-płucną dzielimy na
cztery stopnie. Pierwszy stopień występujący w 2-3 dobie życia swymi objawami
– przekrwienia, niedodmy, występowania błon szklistych i zastoju chłonki –
przypomina zespół zaburzeń oddychania. W następnych stopniach błony szkliste
zaczynają zanikać a nabłonek pęcherzyków i oskrzeli ulega martwicy, pojawiają
się pęcherzyki rozedmowe.
35
Najcięższy IV stopień BPD występuje około 20 – 30 doby, kiedy w płucach
stwierdza się okołooskrzelowe i śródmiąższowe włóknienie i przerost mięśni
gładkich okołooskrzelowych. Główne objawy obejmują tutaj rozedmę płuc, brak
homogenności płuc, obwodowe zagęszczenie i kardiomegalię. U dzieci, które
przeżyją BPD choroba przebiega dalej jako przewlekła, przerywana różnymi
powikłaniami. Najczęściej obserwuje się nawracające zakażenia dolnych dróg
oddechowych, wymagające hospitalizacji z powodu zapalenia oskrzelików lub
zapalenia płuc. Innym powikłaniem jest również nawracająca, ogniskowa lub
segmentowa niedodma, spowodowana zaleganiem śluzu.
Dysplazja oskrzelowo-płucna jest poważnym powikłaniem wentylacji w
okresie noworodkowym, a jej śmiertelność w różnych analizach wynosi od 25 do
39% (16, s. 262). Większość zgonów ma miejsce już w pierwszych 7 miesiącach
życia i jest wynikiem niewydolności oddechowej, posocznicy czy serca
płucnego.
Ze stopniem niedojrzałości dziecka wiąże się występowanie powikłania ze
strony układu oddechowego jakim są bezdechy. W grupie noworodków
urodzonych z małą masą ciała poniżej 1500 g występują one w 50%, a wśród
noworodków ze skrajnie małą masą ciała poniżej 1000 g, wzrastają do 80% (16,
s. 233). Neonatolodzy podkreślają, że bezdechy, które trwają dłużej niż 20
sekund wraz z towarzyszącymi im bradykardią i sinicą są u wcześniaków
wyrazem niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego i zaburzonej kontroli
nad procesem oddychania. Znaczna częstość bezdechów przypada na okres snu
noworodka, dlatego taż ważnym działaniem stało się w sposób ciągły
monitorowanie czynności oddechowej, stosowanie metyloksantyn, a w ciężkich
bezdechach zaleca się metody: CPAP lub inną sztuczną wentylację z
tlenoterapią. Wcześniaki należą do grup ryzyka, dlatego bezdechy mogą być
również objawem innych stanów patologicznych np.: wystąpienia hipoglikemii,
hipokalcemii, posocznicy, drgawek i krwawień śródczaszkowych.
Wprowadzenie w latach sześćdziesiątych XX wieku sztucznej wentylacji do
leczenia niewydolności oddechowej zmniejszyło umieralność okołoporodową ale
stało się przyczyną powikłań tego typu leczenia. Noworodki urodzone
36
przedwcześnie są narażone na powikłania sztucznej wentylacji typu: „urazu
ciśnieniowego” i w jego następstwie rozwijającej się przewlekłej choroby płuc
(CLD), „zespołu ucieczki powietrza”, zaburzeń hemodynamicznych, powikłań
związanych z intubacją dotchawiczną a także nieefektywną wentylacją i
niestabilnością równowagi kwasowo-zasadowej. Uraz ciśnieniowy jest
najważniejszym czynnikiem etiologicznym, obok toksycznego działania tlenu,
uszkadzającym nabłonek oddechowy u bardzo niedojrzałych noworodków. Jest
to związane z wytwarzaniem zwiększonego ciśnienia wewnątrzpłucnego,
zależnego od objętości oddechowej oraz konieczność stosowania wysokich
ciśnień w fazie wdechu, niesynchronicznego rytmu oddechowego respiratora z
oddechem noworodka. Uraz ciśnieniowy jest także przyczyną powikłania tzw.
„zespołu ucieczki powietrza”, na który składa się: odma opłucnowa, odma
śródpiersiowa, rozedma śródmiąższowa, odma osierdziowa, odma podskórna i
otrzewnowa. Czynnikami ryzyka dla wystąpienia „zespołu ucieczki powietrza”
jest również obecność smółki w drogach oddechowych i leczenie surfaktantem.
U noworodków, u których konieczne jest stosowanie sztucznej wentylacji ryzyko
wystąpienia odmy opłucnej wynosi 33% (16, s. 268). Objawem wskazującym na
jej wystąpienie jest nagłe pogorszenie stanu ogólnego, bradykardia i obniżenie
wysycenia krwi tlenem, co wymaga założenia ciągłego drenażu ssącego.
Wcześniaki, u których zastosowano intubację czy wspomaganie oddechu w
systemie nCPAP są narażone na wystąpienie innych następstw nie tylko samej
choroby ale i stosowanej terapii. Zaliczamy tutaj: przejściowy obrzęk błony
śluzowej, zdeformowanie przegrody nosa, zwężenie podkrtaniowe, zarośnięcia
nozdrzy zewnętrznych.
Układ nerwowy
Jednym z najważniejszych zagrożeń oprócz chorób płuc i układu krążenia jest
uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego pod postacią krwawień
śródczaszkowych i zmian leukomalacyjnych. Zmiany te są wynikiem
niedojrzałości układu autoregulacji przepływu mózgowego, niedoboru witaminy
K, kruchości naczyń spowodowanej niewielką zawartością kolagenu i elastyny.
37
Ryzyko wystąpienia krwawienia dokomorowego zwiększają także: stan
hipowolemii, hipotensja, wzrost ciśnienia żylnego, odma opłucnowa,
niedotlenienie, hipokapnia, zaburzenie krzepnięcia o różnej etiologii. W
zależności od stopnia niedojrzałości krwawienie stwierdza się u 25-50%
noworodków, a do ponad 90% tych krwawień dochodzi w pierwszych 72
godzinach życia.(111, s. 10) Najczęściej występują krwawienia okołokomorowe
( PVH ) i dokomorowe ( JVH ), które zlokalizowane są miedzy jądrem
ogoniastym i wzgórzem w okolicy komór bocznych mózgu. Często krwawienia
przebiegają bezobjawowo i dlatego zalecane jest USG przezciemiączkowe dla
potwierdzenia prawidłowego rozpoznania.
Stopień krwawienia do OUN ocenia się na podstawie czterostopniowej skali
wg Papile’a. Pierwszy stopień obejmuje krwawienia pod wyściółką komór, drugi
do komór mózgu, trzeci do komór wraz z poszerzeniem, a czwarty to krwawienie
wewnątrzczaszkowe dotyczące komór i tkanek otaczających ( PVH ).
U noworodków z masą ciała < 750g ( < 27 tyg. ciąży ) częściej występuje
krwawienie III i IV stopnia (16). Obejmują one 53-69% noworodków z ELBW
(46, s. 119).
Wśród objawów dotyczących rozpoznania krwawień śródczaszkowych
dominują: bezdech, zaburzenia świadomości, bradykardia, zwiotczenie mięśni,
brak reakcji na ból, wstrząs, bladość powłok ciała, żółtaczka, zaburzenia
stabilności temperatury ciała. Nie ma możliwości „wyleczenia” ani odwrócenia
procesu krwawienia. Mimo podejmowanych działań prewencyjnych jak np.:
podawanie witaminy K, unikanie stanów hiperksemii i hipokapnii, parentalnego
stosowania steroidów, unikania wahań ciśnienia, kontroli układu krzepnięcia, nie
da się uniknąć następstw wywołanych krwawieniami.
Do tych powikłań należą: wodogłowie pokrwotoczne, trwała encefalopatia,
ślepota, drgawki, leukomalacja okołokomorowa oraz później obserwowane
zaburzenia rozwoju psychoruchowego, trudności w uczeniu się, mózgowe
porażenie dziecięce, upośledzenie umysłowe.
Szacuje się, że ciężkie krwawienia III i IV stopnia powikłane są u 25-30%
wodogłowiem krwotocznym wymagającym implantacji zastawki i układu
38
drenującego komorowo-otrzewnowego. Umieralność z powodu krwawień IV
stopnia wśród noworodków ze skrajnie małą masą urodzeniową ciała wg różnych
źródeł wynosi od 52-90% (46). Dużym problemem ze strony układu nerwowego
u dzieci leczonych na OJTN wymagających sztucznej wentylacji jest wystąpienie
leukomalacji okołokomorowej (PVL). Ich nasilenie może być różnie
zlokalizowane, od pojedynczych ubytków w formie jamek do rozległych
obejmujących rejon czołowy –ku przodowi od rogów przednich komór
bocznych, ciemieniowy, potyliczny. Na te zmiany szczególnie są narażone
noworodki urodzone między 26 a 28 tygodniem ciąży (85).
W następstwie zaburzeń krążenia krwi o charakterze hipoperfuzji, obniżonego
ciśnienia systemowego i braku autoregulacji naczyń mózgu narażona jest
substancja biała zlokalizowana w sąsiedztwie komór bocznych, która ulega
martwicy. Około 3 tygodnia zmiany te są uchwytne w obrazie USG uzyskanym
przez ciemiączko. We wczesnym okresie życia dziecka objawy kliniczne
uszkodzenia nie są widoczne. Jednak na dalszym etapie rozwoju przybierają one
postać diplegii spastycznej. Przy uszkodzeniach leukomalacyjnych bardziej
rozległych dotyczą one także kończyn górnych i intelektu.
U dzieci po 34 tygodniu ciąży zmiany o typie PVL występują już intydencjalnie
co ma związek z dojrzewaniem krążenia w rozwijającym się mózgu.
Innymi głównymi przyczynami zachorowalności i umieralności noworodków
ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała są zakażenia bakteryjne.
Układ immunologiczny u tych noworodków jest niedojrzały a wśród innych
czynników ryzyka podaje się: poród przedwczesny, długotrwałe pęknięcie błon
płodowych i jawną infekcję wewnątrzmaciczną, niedotlenienie okołoporodowe,
obecność wad wrodzonych np.: przepukliny oponowo-rdzeniowej również
długotrwałą hospitalizację, wentylację zastępczą, używanie rurek
dotchawicznych i cewników dożylnych.
Ponad 90% wczesnych postaci zakażeń i prawie wszystkie zakażenia
wewnątrzmaciczne dają objawy już w 24 godzinach życia. Główne postacie
posocznicy obejmują i bez lokalizacji narządowej ( 25-40% ), zapalenie płuc
( 35-55%) i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (5-15%) (16, s. 477).
39
U większości noworodków stwierdza się zaburzenia oddychania objawiające się:
sinicą, bezdechem, wciąganiem przestrzeni międzyżebrowych, stękaniem,
poruszaniem skrzydełkami nosa. W postaci posocznicy piorunującej obserwuje
się ciężkie niedotlenienie okołoporodowe, hipotensję, kwasicę metaboliczną,
zaburzenie oddychania, hipotonię, hipotermię lub gorączkę, wzdęcie brzucha,
żółtaczkę.
Przyczyną tych zakażeń bakteryjnych są głównie paciorkowce z grupy B
(Streptococcus), gronkowce koagulazo-ujemne (Staphylococcus), Kliebsiella,
Pseudomonas, Candidia.
Mimo stosowanej szeroko antybiotykoterapii nadal utrzymuje się wysoka
śmiertelność w grupie dzieci ELBW i wynosi ona 20-50% (37, s. 183).
Noworodki z małą masą urodzeniową ciała są częściej niż noworodki
donoszone narażone na wystąpienie zaburzeń w zakresie gospodarki kwasowo-
zasadowej, hiperbilirubinemię, policytemię. W grupie tych noworodków
obserwujemy niedokrwistość, hipoglikemię, hipoproteinemię, hipokalcemię.
Hipoglikemia dotyczy aż 20-86% tej populacji noworodków (111, s. 10).
Również wystąpienie hiperbilirubinemii jest u wcześniaków większe i
wynosi ok. 80% (46, s. 44). U 33,3% dzieci urodzonych przedwcześnie z
zanotowanym poziomem bilirubiny >17,5mg występują znacznego stopnia
opóźnienia rozwoju.
Ze względu na niedojrzałość noworodków urodzonych przedwcześnie < 1000g i
związanych z tym występowaniem powikłań obserwuje się dużą śmiertelność w
grupie tych dzieci. Szczególnie jest ona duża w grupie 501 do 750g gdzie wg
badań Lemonsa wynosi 46%, a u noworodków o masie ciała 751-1000g 14% i
zmniejsza się ona wraz ze wzrostem dojrzałości noworodka (46, s. 25).
Prof. J. Szczapa podaje bardzo zbliżony procent zgonów noworodków w grupie o
masie ciała 500-1000g w granicach 20-40% (111, s. 11). Śmiertelność ta
spowodowana jest nie tylko niedojrzałością noworodka i wystąpieniem powikłań
ale również nie bez znaczenia pozostają inne czynniki, jak zły stan urodzeniowy
według oceny Apgar, przedwczesne pęknięcie błon płodowych i zwiększenie
40
ryzyka wystąpienia posocznicy oraz transport noworodka urodzonego w
ośrodkach perinatologicznych I stopnia do ośrodka III stopnia.
Układ krążenia.
Poważnym problemem klinicznym u noworodków urodzonych
przedwcześnie jest przetrwały przewód tętniczy (PDA), który powinien ulec
czynnościowemu zamknięciu po 24-48 godzinach. Wśród czynników
utrudniających jego zamknięcie należy wymienić: obniżoną wrażliwość
mięśniówki na działanie środków rozszerzających naczynia (PGE2 i NO),
kwasicę, niedotlenienie, nadmierną podaż płynów, choroby płuc zwiększające
ciśnienie w krążeniu płucnym, konieczność stosowania sztucznej wentylacji i
podaży surfaktantu. U noworodków z ELBW częstość występowania tego
powikłania w układzie krążenia wynosi aż 40-80% (46, s. 89). Wczesne
rozpoznanie objawów klinicznych jak: sinica, niewydolność krążeniowo-
oddechowa, niedotlenienie, zaburzenia rytmu serca stwarzają szansę szybkiego
leczenia i poprawiają rokowania w grupie dzieci z ELBW. Szczególnie dlatego,
że istnienie przetrwałego przewodu tętniczego wikła przebieg leczenia ZZO i
sprzyja rozwojowi dysplazji oskrzelowo-płucnej. Powoduje również wystąpienie
trwałych zmian w OUN (krwawień dokomorowych), NEC, niewydolność nerek.
Leczenie PDA polega na jego farmakologicznym zamknięciu przy pomocy
indometacyny lub ibuprofenu. Jeżeli także leczenie jest nieskuteczne konieczna
jest ligacja chirurgiczna.
Układ pokarmowy.
Niezwykle ważnym i groźnym powikłaniem ze strony tego układu jest
Martwicze zapalenie jelit ( NEC). Dotyczy ono głównie wcześniaków leczonych
na OJTN. Charakteryzuje się wystąpieniem zmian martwiczych, ogniskowych
lub rozlanych błony śluzowej jelita, które mogą rozszerzyć się i wnikać w głąb
jelita, doprowadzając do jego perforacji.
Dotyczy to zmian zarówno w jelicie cienkim jak i grubym. Częstość
występowania NEC u noworodków, które wymagają intensywnej terapii mieści
41
się w granicach od 1% do 7,7% natomiast u dzieci z VLBW wzrasta do 12% (46,
s. 84).
Etiopatogeneza nie jest do końca wyjaśniona jednak neonatolodzy w grupie
czynników ryzyka wymieniają czynniki uszkadzające błonę śluzową jelita jak i
bakterie, toksyny, pokarmy hyperosmolarne, niedotlenienie oraz niedokrwienie.
W grupie noworodków bardzo niedojrzałych z VLBW zmiany te szczególnie są
związane z osłabieniem czynności motorycznej jelit, obniżonej zdolności błony
śluzowej do wydzielania hormonalnego i zwiększonej jej przepuszczalności. Nie
bez znaczenia jest także niedojrzałość układu immunologicznego, która wyraża
się szybszym wyczerpaniem liczby neutrofili. Również współistnienie takich
chorób jest ZZO i PDA stanowią poważny czynnik ryzyka rozwoju NEC.
Martwicze zapalenie jelit ujawnia się zwykle w 14-20 dobie życia, a czas
wystąpienia pierwszych objawów uzależniony jest od niedojrzałości noworodka.
Początek jest nagły i charakteryzuje się pogorszeniem stanu ogólnego z
bezdechem i zaburzeniem perfuzji tkankowej.
W obrazie klinicznym dominują objawy brzuszne charakterystyczne dla
zapalenia otrzewnej. W miarę postępu choroby obserwujemy luźne stolce z
domieszką krwi, obrzęk, zasinienie powłoki brzusznej co może wskazywać na
perforację jelita.
Wśród objawów ogólnych stwierdza się również: bezdechy, obniżenie
napięcia mięśniowego, letarg, zaburzenia termoregulacji, tachykardię lub
bradykardię.
W badaniu bakteriologicznym krwi często stwierdza się Escherichię coli. Wielu
autorów uważa, że jednym z czynników w etiopatogenezie NEC jest karmienie
enteralne. Dlatego przy pojawieniu się objawów nietolerancji mleka i wzdęć
brzucha, krwistych wymiotów, luźnych stolców, niepokoju ruchowego
całkowicie odstępuje się od żywienia enteralnego i stosuje się odbarczenie
przewodu pokarmowego.
W leczeniu NEC stosuje się antybiotykoterapię, żywienie parentalne a w
wyniku braku poprawy i pogorszenia stanu klinicznego wskazaniem do
interwencji chirurgicznej jest pojawienie się wolnego gazu w jamie otrzewnej
42
świadczącej o perforacji jelita. Mimo leczenia operacyjnego w tej grupie
noworodków występuje duża śmiertelność zależna od stopnia NEC.
I tak w grupie dzieci z NEC I stopnia wynosi 29.5%, NEC II stopnia 33,3%, a
największa w NEC III stopnia 78,5%.(46, s. 88)
Noworodki leczone na OJTN są również narażone na liczne powikłania po
leczeniu chirurgicznym NEC, do których należą: zaburzenia wchłaniania, zespół
krótkiego jelita, cholestaza, atrezja, brak zwojów nerwowych, polipowatość,
przetoka jelitowo-okrężnicza, zwężenie w miejscu zespolenia, przerwanie
zespolenia, nawracające martwicze zapalenia jelit, zaburzenia gospodarki
sodowej i wodno-elektrolitowej.
Retinopatia wcześniaków.
ROP występuje głównie u noworodków urodzonych przedwcześnie i
określane jest jako „zwłóknienie pozasoczewkowe”. U progu XXI wieku jawi
się jako prawdziwe i wciąż aktualne wyzwanie do walki, z którym musimy
stanąć.
Retinopatia jest chorobą wieloczynnikową, a za główne jej przyczyny uważa się:
bardzo małą urodzeniową masę ciała, niski wiek płodowy, tlenoterapię oraz
mechaniczną wentylację. Podaje się, że naczynia siatkówki pokrywają zaledwie
niewielki odcinek od tarczy nerwu wzrokowego około 24 tygodnia ciąży a w 32
tygodniu ½ część tylniej siatkówki jest unaczyniona.
Proces ten kontynuowany jest wraz z rozróżnieniem i pogrubieniem naczyń
krwionośnych aż do 40 tygodnia ciąży. Dlatego im bardziej niedojrzały jest
wcześniak tym częściej retinopatia umiejscawia się w tylnych obszarach
siatkówki.
Elementem zwiększającym ryzyko wystąpienia ROP oprócz przedłużonej
tlenoterapii i mechanicznej wentylacji jest także ciężki przebieg niektórych
schorzeń okresu noworodkowego, wstrząs wymagający przetoczenia krwi,
posocznica, bezdech, krwawienia wewnątrzczaszkowe, niedobór witaminy E,
kwasica, hiperkapnia.
43
Międzynarodowa klasyfikacja wyróżnia cztery stopnie retinopatii
wcześniaków. Najcięższy jest stopień 3 plus, który obarczony bywa 50 %
ryzykiem odwarstwienia siatkówki. U 80% noworodków z urodzeniową masą
ciała poniżej 750g obserwuje się w 4-6 tygodniach życia różne stopnie ROP,
gdyż dochodzi do zatrzymania wzrostu w niedojrzałym stadium waskularyzacji
siatkówki prowadząc do zahamowania prawidłowego procesu unaczynienia (16,
s. 513). W leczeniu ROP większość ośrodków Intensywnej Terapii Noworodka
wykorzystuje krioterapię i fotokoagulację
( leczenie laserem diodowym ).
Jednak mimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia chirurgicznego u 25-30%
noworodków ze stopniem retinopatii 3 plus rokowanie co do przywrócenia
prawidłowej struktury oka jest złe. W 50% przypadków stwierdza się zaburzenia
funkcji narządu wzroku, a u 2% noworodków urodzonych na granicy zdolności
do życia rozpoznaje się utratę wzroku (114, s. 47). W dalszych latach życia
stwierdza się inne następstwa retinopatii jak: krótkowzroczność, nierówność
refrakcji oczu, zez, heterotopię.
2.2. Analiza powikłań i rozwoju dzieci wypisanych z Oddziałów
Intensywnej Terapii.
Celem intensywnej terapii jest nie tylko utrzymanie przy życiu niedojrzałych
noworodków, ale przede wszystkim umożliwienie prawidłowego rozwoju tym
dzieciom i zapewnienie im dobrej jakości życia.
Przy wypisie dziecka ze szpitala ocenia się przede wszystkim występowanie
takich patologii jak: dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia wcześniacza,
martwicze zapalenie jelit, krwawienie około-dokomorowe, leukomalacje
okołokomorowe. To one mają największy wpływ na dalszy rozwój dziecka.
Tak więc dzieci te wymagają dalszej specjalistycznej opieki w okresie po
wypisaniu z OJTN. Przy wypisie tych dzieci ze szpitala stosuje się krótkofalowe
(do 2 lat) oraz długofalowe (5-7 lat) oceny rozwoju. Dziecko jest przekazywane
44
pod opiekę Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji, jak to ma miejsce przy
Klinice Neonatologii w Poznaniu.
Biorąc pod uwagę ciężkość uszkodzeń badacze dzielą je na uszkodzenia
niewielkiego, średniego i ciężkiego stopnia, co ułatwia dalej ocenę rozwoju
dziecka jako prawidłowy, wątpliwy i patologiczny. To prognozowanie
przyszłego rozwoju opiera się na dokładnej ocenie klinicznej w tym zwłaszcza
neurologicznej oraz tzw. badaniach instrumentalnych, do których należą: metody
obrazowania OUN, w tym ocena przepływów mózgowych, EEG, badania
parametrów mechaniki oddychania, badania genetyczne oraz posiewowe badania
wzroku i słuchu.
Okresowa ocena rozwoju polega na obserwacji dziecka z oceną jego rozwoju
w odstępach 3-miesięcznych w pierwszym roku życia i 6-miesięcznych w drugim
i trzecim roku życia. Wczesne rozpoznanie przed ukończeniem pierwszego roku
życia jest szczególnie pomocne do zorganizowania odpowiedniego programu
terapii. Taka terapia nie tylko wspomaga fizjologiczne dojrzewanie układu
nerwowego, pomaga zaspokajać emocjonalne potrzeby dzieci ale i wzmacnia
więź między rodzicami a dzieckiem. Do tego zostaje zaangażowany
wielospecjalistyczny zespół w skład, którego wchodzą: pediatra (neonatolog),
pielęgniarki, specjalista oceniający rozwój, fizjoterapeuta lub terapeuta
zajęciowy a także psycholog, logopeda, audiolog, okulista, neurolog, genetyk. W
celu oceny rozwoju dziecka stosuje się szereg skal jak np.: skalę rozwoju
motorycznego Bayleya, która ocenia rozwój funkcji poznawczych i
motorycznych do 42 miesiąca życia, skalę Millera stosowana dla dzieci po
ukończeniu 36 miesiąca życia by ocenić precyzyjną koordynację, zdolności
poznawcze, gotowość do podjęcia nauki szkolnej oraz czytania i zdolności
matematycznych, skalę Amiel-Tison stosowaną w pierwszym roku życia dla
wczesnego rozpoznawania deficytów motorycznych i wiele innych jeszcze skal.
Według wcześniejszych badań rozwoju dziecka opartych na skali Bayleya
przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii w 1995 roku u noworodków urodzonych
między 22 a 23 tygodniem obserwuje się punktacje poniżej 70 u 37% tej
populacji.
45
Natomiast w USA w badaniu Neonatal Research Network aż u 41% dzieci
urodzonych na granicy zdolności do życia (<700g) obserwowano punktacje
poniżej 70 (114, s. 49).
Liczne badania noworodków z małą masą ciała urodzonych między 24-28
tygodniem ciąży według Yu wykazują częstość występowania ciężkich zaburzeń
rozwoju na 10%, a opóźnień rozwoju na 15%. Natomiast Yu i Lorenz określają
występowanie upośledzenia rozwoju na 14% u noworodków z ekstremalnie małą
masą ciała, mózgowego porażenia dziecięcego na 12%, (60, s. 56). Jednak co do
tego ostatniego rozpoznania nie można postawić diagnozy wcześniej niż przed
upływem co najmniej 18 miesięcy. Do końca pierwszego roku życia używa się
określenia „zaburzenie ruchowe pochodzenia ośrodkowego”.
Komisja europejska zdefiniowała to zaburzenie jako zespół zaburzeń ruchu i
postawy mogący współistnieć z innymi objawami (zaburzenia mowy, drgawki,
problemy poznawcze, deformacje ortopedyczne) uwarunkowany trwałym
uszkodzeniem mózgu będącym w stadium niezakończonego rozwoju. Mpdz
dzieli się na postacie: spastyczną (diplegia, hemiplegia, tetroplegia)
pozapiramidową oraz przebiegające z hipotonią i ataksją. U dzieci urodzonych
przedwcześnie najczęściej stwierdza się diplegię spastyczną (ok. 40%) rzadziej
tetraplegię i hemiplegię (46, s. 177).
Do czynników ryzyka wystąpienia mpdz obok niedojrzałości noworodka,
dołączają się także: niska punktacja w skali Apgar 1 i 5 min, niedotlenienie,
infekcje wewnątrz maciczne, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego,
krwawienia około-dokomorowe, leukomalacje okołokomorowe, dysplazję
oskrzelowo-płucną, wodogłowie pokrwotoczne.
W wieku 2 lat bierze się pod uwagę w ocenie rozwoju dziecka nie tylko
występowanie Mpdz ale również innych powikłań: ślepoty i głuchoty. Podaje się,
jako odsetek zwłóknienia pozasoczewkowego najcięższej formy retinopatii,
którego następstwem jest ślepota, wynosi około11.5% u noworodków ELBW
(60, s. 60).
Dlatego w profilaktyce tak ważne są badania prowadzone w 4, 8 i 12
tygodniu życia u wszystkim noworodków urodzonych przedwcześnie oraz
46
wszystkich wymagających tlenoterapii w okresie noworodkowym. Pozwala to na
wczesne rozpoznanie zmian chorobowych i zastosowanie koagulacji siatkówki
czyli skutecznej metody terapii retinopatii.
U noworodków urodzonych przedwcześnie znacznie częściej stwierdza się
różnego stopnia uszkodzenia słuchu. Wynosi on 10% (102). Jak wiadomo jest to
szczególnie ważne, gdyż nierozpoznanie w pierwszych 2 latach nawet
niewielkich ubytków słuchu uniemożliwia prawidłowy rozwój mowy a tym
samym prawidłowy rozwój dziecka. W tym celu przeprowadza się badania
skryningowe metodą otoemisji akustycznej. W przypadku uzyskania
negatywnego wyniku
wykonuje się dokładne badania audiometryczne potencjałów wywołanych z
pnia mózgu, które przeprowadza się do końca 3 miesiąca życia. Dziecko ze
stwierdzonymi zaburzeniami słuchu powinno trafić do ośrodka audioprotetyki
dziecięcej do końca 6 miesiąca życia. Tylko wczesne protezowanie oraz
wdrażanie rehabilitacji słuchu i wymowy w zdecydowany sposób poprawia
szansę tych dzieci na prawidłowy rozwój psychomotoryczny.
Noworodki urodzone przedwcześnie, z niską masą ciała są szczególnie
narażone ze względu wcześniactwa, stosowania antybiotykoterapii (leki
ototoksyczne lub równocześnie z nimi diuretyki pętlowe) na ubytki słuchu.
U noworodków poniżej 1000g urodzonych przed końcem 25 tygodnia ciąży
według wyników wieloośrodkowych badań EPICure stwierdza się także różnego
rodzaju zaburzenia rozwoju psychosomatycznego. Zaobserwowano je u 49%
badanych w wieku skorygowanym 30 tygodni, a w 46% przypadkach mówi się o
zaburzeniach w stopniu ciężkim (113, s. 61). Z wystąpieniem objawów
nieprawidłowości neurologicznych związane są poważne odchylenia od normy w
badaniu ultrasonograficznym przezciemieniowym oraz utrzymujący się
nieprawidłowy zapis EEG. Nie zawsze jednak choroby OUN przebiegają z
dramatycznymi objawami jak: drgawki, niedowład lub paraliż, znaczne
upośledzenie umysłowe czy zaburzenia sensoryczne. Częściej mamy do
czynienia z niewielkimi deficytami pod postacią zaburzeń napięcia mięśniowego
np.: opadanie powieki, zez, zaburzenia koordynacji ruchowej, zaburzenia czucia
47
czy w wieku późniejszym zaburzenia adaptacji społecznej lub emocji. Częstość
występowania zaburzeń neurologicznych wzrasta wraz z obniżeniem wieku
ciążowego w momencie narodzin. W 23 tygodniu 62% przeżywających dzieci
będzie miało pewien stopień neurologicznego deficytu a ta statystyka spada do
38% w 24 tygodniu i 31% w 25 (114, s. 49).
Dlatego tak ważna staje się rola terapeuty i psychologa wieku rozwojowego,
by poprzez stosowanie różnych form stymulacji rozwoju i intensywne
prowadzenie usprawnienia neurorozwojowego zapewnić tym dzieciom lepszą
przyszłość.
U dzieci z obciążonym wywiadem okołoporodowym i wczesnoniemowlęcym
zauważa się także częściej występowanie zmian zachowania: labilności
nastrojów, trudności w uspokojeniu, słabą adaptację do nowego otoczenia,
negatywny nastrój. Zwiększone ryzyko zaburzeń rozwoju psychospołecznego
obserwuje się u noworodków po krwawieniu dokomorowym, z leukomalacją
okołokomorową, wodogłowiem wymagającym zastawki, z dysplazją
oskrzelowo-płucną.
Dotyczą one hiperaktywności, zauważalnych deficytów uwagi, zaburzeń
okresów snu i czuwania lub zaburzeń emocjonalnych. Część tych zaburzeń może
być też wynikiem negatywnych bodźców, które w przeszłości działały na
podświadomość dziecka, a ujawniają się jako zaburzenia behawioralne.
Większość zabiegów ratujących życie czy będących podstawowymi procedurami
intensywnej terapii jest przez małego pacjenta odbierane boleśnie i
nieprzyjemnie.
Istnieją także doniesienia o zaburzeniach w obrębie jamy ustnej u dzieci
intensywnie leczonych w okresie noworodkowym. Szczególnie dotyczą one
nieprawidłowego wyrzynania się zębów, zaburzeń uwapnienia szkliwa, zębiny i
innych nieprawidłowości wskutek długotrwałego stosowania rurki intubacyjnej
(zniekształcenia podniebienia, deformacja koron zębów mlecznych).
Dzieci z urodzeniową masą ciała poniżej 1000g charakteryzują się niższymi
parametrami rozwoju somatycznego niż noworodki donoszone. Uważa się, że
około 20% tych dzieci w 3 roku życia znajduje się poniżej 3 percentyla w
48
siatkach podstawowych wymiarów (113, s. 65). Obserwuje się „doganianie” w
kolejności obwodu głowy, masy ciała i długości.
W długofalowej ocenie rozwoju trwającego do wieku 5-7 lat dużo dokładniej
ocenia się zachowanie i rozwój emocjonalny dziecka. Różne badania wskazują,
że noworodki urodzone przedwcześnie, a szczególnie te skrajnie niedojrzałe
(urodzone przed 28 t. c.) są dziećmi zagrożonymi występowaniem dysharmonii
rozwojowej (DCD) w tym: specyficznych trudności w uczeniu, zaburzeń uwagi,
nadpobudliwości psychoruchowej, zaburzeń koordynacji wzrokowo-ruchowej,
zaburzeń orientacji przestrzennej, trudności w zakresie mowy, problemów
emocjonalnych czy zaburzeń zachowania. Wspomniane przeze mnie problemy są
diagnozowane nie wcześniej niż w 5 roku życia, dlatego tak ważne jest
prowadzenie długofalowej oceny rozwoju. W grupie dzieci z masą ciała < 1500g
stwierdzono, że w 20-40% występują zaburzenia zachowania lub koordynacji
powodujące trudność w nauce, a 30% z nich wymaga indywidualnej pomocy w
nauce, 8% natomiast uczęszcza do szkół specjalnych (102, s. 17).
Ryzyko zaburzeń poznawczych jest tym większe, im noworodek urodził się
bardziej niedojrzały.
Prawidłowy rozwój poznawczy ma 28% noworodków urodzonych w 24
tygodniu ciąży, 47% w 25 t. c. i 71% urodzonych w 26 t. c.
Właściwe prognozowanie już w wieku niemowlęcym i podjęcie odpowiedniego
usprawnienia zwiększa szansę na prawidłowy rozwój dziecka. Ważny jest także
tutaj udział rodziców w rehabilitacji dziecka i stymulacji jego rozwoju różnymi
metodami np.: wg Vojty. Dziecko urodzone przedwcześnie ma dużą szansę na
prawidłowy rozwój, wynikające z dużej plastyczności mózgu małego dziecka
dające możliwości kompensacji tzn. zastępowania jednych obszarów
funkcjonalnych mózgu innymi.
W naszym kraju najbardziej rozpowszechnione są dwa programy
usprawnienia: metody Bobath i Vojty. Programy te uwzględniają rolę torowania,
pobudzania i ułatwianie rozwoju postawy pionowej w kolejnych stadiach
rozwoju motorycznego dziecka. Nie bez znaczenia dla rozwoju dziecka
urodzonego przedwcześnie pozostaje sytuacja socjoekonomiczna rodziny i ich
49
zaangażowanie ponieważ muszą być oni w stałym kontakcie z Poradnią
Rozwoju, współpracować z pracującymi tam specjalistami. Dzięki temu będą
bardziej przygotowani na występowanie różnych chorób czy dolegliwości po
wypisaniu dziecka z OJTN. To rodzice w pierwszych miesiącach po wypisie
poznają coraz lepiej swoje dziecko i zwracają uwagę na problemy. Często
niepokojące są dla nich blizny po zabiegach np.: wkłucie do tętnicy, „duża głowa
wcześniacza”, krzyk o wysokich tonach, wolne ssanie pokarmu czy zmiany
napięcia mięśniowego (hiper – i hipotonie). Wcześniaki o wiele częściej chorują,
częściej wymagają hospitalizacji. Mówi się , że ok. 50% niemowląt z dysplazją
oraz niską urodzeniową masą ciała podlega hospitalizacji czego przyczyną mogą
być zakażenia wirusem syncytium nabłonka oddechowego (RSV) (113, s. 67).
Niepokojące są również epizody bezdechów czy występowanie u dziecka
przewlekłego deficytu tlenowego charakteryzującego się podsypianiem,
trudnościami w karmieniu, słabym przyrostem masy ciała. Należy również
pamiętać, że u noworodków, u których przeprowadzono zabiegi inwazyjne w
okresie noworodkowym występują zwiększone skłonności do nadciśnienia
tętniczego. W tym celu dziecko jest obserwowane w czasie rutynowych wizyt
bilansowych pod kątem oceny układu krążenia.
Dużym problemem są również dla rodziców sytuacje, gdy dziecko cierpi z
powodu ulewania, zaparcia, biegunki czy kolki jelitowej. W tym wypadku
pomocne jest stosowanie się do rad specjalisty: zmniejszenie porcji, większej
częstotliwości posiłków czy wysokiego układania niemowlęcia. W przypadku
gdy te metody zawodzą stosuje się specjalne mieszanki antyrefluksowe (AR) czy
leki poprawiające motorykę przewodu pokarmowego np.: Cisapride. Inaczej
wygląda sytuacja dzieci, które cierpią na określone schorzenia jak np.: zespół
krótkiego jelita, zaburzenia trawienia lub wchłaniania (przebyty NEC, po
zabiegach operacyjnych z powodu wad przewodu pokarmowego). W tych
wypadkach stosuje się niezbędne mieszanki np.: hydrolizaty z dodatkiem
tłuszczów MCT czy mieszanki elementarne typu Amino.
50
Odrębną grupę pacjentów stanowią dzieci obciążone poważną wadą
genetyczną, źle rokującą chorobą przewlekłą lub głębokim upośledzeniem
rozwoju psychofizycznego.
Ciężar opieki nad dzieckiem spada w tych przypadkach na rodzicach, którzy
muszą sobie radzić z używaniem specjalistycznego sprzętu i różnych zabiegów
np.: odsysanie, karmienie przez zgłębnik , tlenoterapię.
51
III. Rozdział: Życie jako największa wartość –
rekonstrukcja poglądów zwolenników „świętości życia”
i propagatorów „jakości życia”.
Życie bez wątpienia jest największą wartością dla człowieka. „Życie ludzkie
jest święte, ponieważ od samego początku domaga się <<stwórczego działania
Boga>> i pozostaje na zawsze w specjalnym odniesieniu do Stwórcy, jedynego
swego celu. Sam Bóg jest Panem życia, od jego początku aż do końca. Nikt, w
żadnej sytuacji, nie może rościć sobie prawa do bezpośredniego niszczenia
niewinnej istoty ludzkiej”(45, s. 391).
W bioetyce współczesnej daje się zauważyć dwie przeciwstawne tendencje
odnośnie życia. Pierwsza w poszukiwaniu postaw norm moralnych odwołuje się
do świętości życia albo do godności osoby ludzkiej, a druga do jakości życia. Na
podstawie różnego stanu organizmu człowieka w okresie prenatalnym ocenia się
czyje życie jest właściwe, a czyje niewłaściwe, czyje jest warte a czyje nie warte
egzystencji.
Obserwując te dwie tendencje przy formowaniu nowego polskiego Kodeksu
Etycznego J. Umiastowski stwierdził „sądzę, że każdy lekarz musi odpowiedzieć
sobie na pytanie czy wartością nadrzędną jest życie człowieka, czy jakość tego
życia, czy na ochronę zasługuje życie ludzkie jako takie, czy tylko życie ludzkie
uprawnione z tytułu odpowiedniej (często tylko przewidywalnej) jego jakości.
Zwolennicy tej drugiej opcji skłonni są dokonywać odnośnej selekcji ludzi. Nie
muszę wyjaśniać co znaczy i jak dowolna może okazać się granica między
ludzkim życiem „uprawnionym” i „nieuprawnionym”. Nie zawaham się
stwierdzić, że od tego, która opcja zwycięży, zależy istnienie współczesnej
cywilizacji” (116, s. 244).
52
1. Człowiek, osoba ludzka – jego godność, sens życia i
cierpienia.
Jeżeli samo ludzkie istnienie jest niezgłębioną tajemnicą, a także tajemnicą
jest kres naszego ziemskiego życia o ile bardziej tajemniczy musi być jego
początek. Nasza wiedza na temat pojawienia się na Ziemi gatunku homo sapiens
jest znikoma, prawie żadna. Mimo wysuwanych różnych teorii ewolucji przez
naukę doszliśmy do krytycznego momentu, w którym dokonała się jakościowa
zmiana przesądzająca o powstaniu rasy ludzkiej. Im bardziej rozwijają się
szczegółowe nauki o człowieku (biomedyczne, psychologia czy socjologia) tym
bardziej widzimy jak ginie nam z horyzontu pytanie podstawowe: Kim w ogóle
jest człowiek? Co jest sensem ludzkiego życia? Po co żyjemy na tym świecie?
O „człowieczeństwie” można dyskutować patrząc na nie z różnych
perspektyw, na przykład psychologicznej, socjologicznej czy wreszcie religijnej.
Oczywiście nie są to jedyne sfery refleksji, gdyż człowiek może być także
postrzegany z punktu widzenia biomedycznego, filozoficzno-etycznego,
prawnego.
Biologia a ściślej rozwijająca się w szybkim tempie genetyka dostarcza nam
wielu dowodów na to, że życie rozpoczyna się z chwilą poczęcia, w momencie
połączenia męskiego plemnika z żeńską komórką jajową. Połączenie 23
chromosomów gamety męskiej z 23 chromosomami gamety żeńskiej tworzy
nową komórkę złożoną z 46 chromosomów. Komórkę określa się wówczas
terminem zygota. Zawiera ona nowy kod genetyczny odmienny od kodu matki i
ojca i jakiegokolwiek innego człowieka na świecie. Tak więc jak stwierdza dr
Keith Moore, embriolog „Każdy z nas rozpoczął swe życie jako jedna
jednokomórkowa zygota”(126, s. 17). Oczywiście w planie biologicznym zygota
nie jest bytem bezosobowym. Od początku jest nią lub nim w miniaturze,
ponieważ jego komórka jest albo męska albo żeńska. On lub ona jest nową istotą
ludzką jedyną i kompletną. Jedyną ponieważ nigdy przedtem nie istniała istota
ludzka identyczna i nigdy istnieć nie będzie. Kompletną ponieważ kod
genetyczny zygoty zawiera informacje o wszystkich cechach nowej istoty
ludzkiej jak wzrost, kolor oczu, włosów, skóry itp. Mocą tegoż programu
53
genetycznego następuje rozwój płodu w łonie matki, a więc w początkowym
okresie powstania blastomerów i zagnieżdżenia. Pod wpływem DNA i RNA
powstają zróżnicowane białka powodujące zróżnicowanie jakościowe komórek,
nerwowych mięśniowych i krwi.
Rozwój poszczególnych narządów rozpoczyna się w trzecim tygodniu ciąży.
W piątym tygodniu rozwija się mózg i rdzeń kręgowy, głowa, a także układ
pokarmowy. Następnie zaczyna bić serce. Pod koniec 8 tygodnia jeśli rozwój
przebiega prawidłowo istnieją już wszystkie charakterystyczne dla człowieka
struktury, łącznie z określoną płcią. Od momentu powstania zygoty mamy do
czynienia z nowym bytem biologicznym, nowym życiem indywidualnym, które
rozwija się z właściwym sobie dynamizmem i finalizmem. Pomimo tych
wszystkich danych, które dostarczają nam dziś nauki biomedyczne o płodzie nie
są one w stanie odpowiedzieć na pytanie czy od początku mamy do czynienia z
człowiekiem. Stanowiska w tej sprawie są zróżnicowane. Znany nieżyjący już
polski ginekolog i położnik prof. W. Fijałkowski podaje, że „od momentu, w
którym jajo zostaje zapłodnione rozpoczyna się życie, które nie jest już życiem
ojca lub matki, lecz nowej istoty ludzkiej rozwijającej się niezależnie od nich.
Nie stałaby się ona nigdy istotą, jeśli nią nie była od samego początku”(67, s.
220). Francuski genetyk prof. J. Lejeune mówi, że „ nauka ma bardzo prostą
koncepcję człowieka i gdy tylko został poczęty człowiek jest człowiekiem” (32,
s. 47).
Dla innych embrion jest tylko zlepem, tworem złożonym z grupy
zróżnicowanych komórek, który nie posiada ani żadnych zmysłów, ani systemu
nerwowego.
Zauważamy, że w codziennym życiu ustalenie kto jest człowiekiem nie
nastręcza nam trudności. Odniesienie jednak tej powszechnej umiejętności do
embrionów (płodów) ludzkich u wielu nie prowadzi do tak oczywistych
wniosków.
Dominujący wpływ na ocenę mają w tym wypadku morfologiczne cechy
embrionów. Nasze przekonanie o tym kto jest człowiekiem, kto należy do
54
gatunku ludzkiego kształtuje się wyłącznie na podstawie spostrzeżeń
dotyczących cech zewnętrznych ludzi urodzonych, w szczególności dorosłych.
Jak nam się wydaje wygląd płodu ludzkiego zwłaszcza zaś embrion odbiega od
normalnego „obrazu” człowieka. W konsekwencji tego myślenia pojawiają się w
różnych środowiskach tendencje do odmawiania embrionom statusu istoty
ludzkiej. Jeden z lekarzy, który był dyrektorem pierwszej i największej na
Zachodzie Kliniki Aborcyjnej, Center for Reproductive and Sexual Hearth
(Centrum Rozrodczości i Zdrowia Seksualnego) dr Bernard Nathanson po swoim
nawróceniu złożył dymisje czując się winnym przeprowadzenia 60 tys. aborcji a
więc 60 tys. śmierci istot żywych. Powiedział on „w moim sumieniu nie ma
najmniejszej wątpliwości ; życie ludzkie istnieje w matczynym łonie od początku
ciąży”(53, s. 91).
Medycyna potwierdza za pomocą badań elektrokardiogramów już u
sześciotygodniowych embrionów funkcjonowanie serca. Natomiast u
ośmiotygodniowych embrionów wykrywa się encefalograficznie ślady pracy
mózgu.
Nie możemy więc powiedzieć, że płód jest tylko zlepem komórek, bo przecież
reaguje on na ból, oddycha, samorzutnie się porusza, wykazuje aktywność
encefalograficzną. Cały więc problem wynika ze słabego zdefiniowania statusu
moralnego zarodka. W Polsce najczęściej mówi się, że uczeni potwierdzili, iż
życie rozpoczyna się z momentem zapłodnienia i że zarodek przedimplantacyjny
ma pełny status moralny, ponieważ po zapłodnieniu powstaje nowy,
indywidualny genotyp.
W Europie dominuje pogląd, że zarodek przedimplantacyjny jest potencjalnie
nową jednostką ludzką i jako potencjalny nowy człowiek powinien być
traktowany z należytym szacunkiem choć jego status moralny różni się od
statusu człowieka realnie istniejącego płodu czy też człowieka urodzonego.
Nieżyjący już francuski genetyk prof. Jerome Lejeune twierdził, że
„obiektywnie, istnieje tylko jedna możliwa definicja ludzkiej istoty; istota ludzka
jest człowiekiem naszego gatunku. Jej ludzka natura zostaje określona przez
55
genetyczne dziedzictwo ludzkiego gatunku, jakie otrzymuje od swoich rodziców.
Embrion jest więc częścią ludzkiego gatunku”(32, s. 63).
Dzięki zatem postępowi nauk biomedycznych przynależność do gatunku
ludzkiego identyfikujemy obecnie nie na podstawie cech morfologicznych, lecz
genetycznych danego gatunku.
Przyglądając się rozwojowi sporu jaki toczy się o „człowieczeństwo” pragnę
zwrócić uwagę na uwarunkowanie prawne odnośnie traktowania dzieci
poczętych jako równoprawnych członków wspólnoty politycznej państwa czy
Europy. To właśnie przez uznanie za podmiot prawny dokonuje się przeniesienia
na teren prawa filozoficzno-etycznego założenia, że człowiek jest osobą.
Każde państwo uznając wartość życia ludzkiego winno zapewnić mu
najskuteczniejszą ochronę prawną.
Negatywne konsekwencje prawodawstwa wymierzonego przeciw życiu
zauważyć można nie tylko w sferze moralnej społeczeństw, ale także na
płaszczyźnie demograficznej i ekonomicznej. Natomiast poszanowanie praw
człowieka, a zwłaszcza prawa do życia od poczęcia do naturalnej śmierci
wyznacza poziom demokracji i winno stać się standardem współczesnej
cywilizacji. Wspólnota międzynarodowa dostrzega konieczność poręczenia
prawa do życia. W Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka z 10.XII.1948 r.
proklamowano prawo do życia. Artykuł trzeci deklaracji brzmi „Każdy człowiek
ma prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa swej osoby”.
Natomiast Konwencja Organizacji Narodów Zjednoczonych o Prawach Dziecka
z 1989 r. wskazuje, że „dziecko z uwagi na swą niedojrzałość fizyczną oraz
umysłową, wymaga szczególnej opieki i troski, w tym właściwej ochrony
prawnej, zarówno przed, jak i po urodzeniu” (124, s. 13). Zapis ten, który jest
powtórzeniem formuły zawartej w Deklaracji Praw Dziecka z 20.XI.1959 r. dąży
do zrównania praw dziecka poczętego z dzieckiem już narodzonym. Problem
zapewnienia prawnej ochrony życia i godności człowieka w prenatalnej fazie
rozwoju poruszany jest również w dokumentach Parlamentu Europejskiego i
Rady Europy.
56
Celem Europejskiej Konwencji Bioetyki z 4.IV.1997 r. jest zagwarantowanie
każdej istocie ludzkiej poszanowania integralności i innych praw podstawowych;
wolności wobec nowych zastosowań biologii i medycyny. Potwierdzono w ten
sposób, że godność ludzką oraz tożsamość gatunku ludzkiego powinno się
szanować od zapoczątkowania życia. Artykuł pierwszy mówi: „Strony niniejszej
Konwencji chronią godność i tożsamość istoty ludzkiej i gwarantują każdej
osobie, bez dyskryminacji, poszanowanie dla jej integralności oraz innych
podstawowych praw i wolności wobec zastosowań biologii i medycyny”(33, s.
69).
Jeżeli uznamy, że Konwencja przez istotę ludzką rozumie każdą bez wyjątku
tzn. bez względu na moment rozwoju i psychofizyczny stan organizmu, istnienie
ludzkiej istoty to jej zapis odpowiada podstawowemu respektowi, który na mocy
posiadanej przez osobę ludzką godności winni jesteśmy jej życiu. Respekt dla
godności osoby ludzkiej możemy okazywać tylko przez respektowanie jej
podstawowych praw a prawo do życia zajmuje tu miejsce szczególne.
Barbarzyństwem stało się natomiast w ostatnich latach dążenie do osłabienia
przyrodzonego prawa do życia przeciwstawiając mu tzn. prawo do aborcji,
rozumiane w niektórych kręgach jako jedno z podstawowych praw kobiety. W
Rezolucji o zdrowiu i prawach seksualnych i reprodukcyjnych z 3.VII.2002 r.
Parlament Europejski zalecił, by w celu ochrony zdrowia i praw reprodukcyjnych
kobiet dokonywanie aborcji stało się legalne, bezpieczne i dostępne dla
wszystkich. W świetle polskiego prawa życie ludzkie ma rangę wartości
konstytucyjnej. Artykuł 38 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej z 1997 r. mówi,
że „Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę
życia” (124).
W obliczu zagrożeń wynikających z rozwoju biomedycyny i sztucznego
tworzenia istot ludzkich, manipulacji genetycznych, zamrażania embrionów
nadliczbowych uważam, że godność człowieka i konieczność respektowania jego
Prawa do życia wymaga objęcia dziecka poczętego jeszcze pełniejszą i
intensywniejszą ochroną prawną.
57
Standard prawnej ochrony życia poczętego w prawie polskim określony
został w znacznym zakresie w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z
28.V.1997 r., kiedy to badano zgodność z Konstytucją przepisów ustawy z dnia
30.VIII.1996 r. o zmianie ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu
ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży. Poprzednia ustawa
została zatwierdzona 7.I.1993 r. przewidywała trzy warunki dopuszczalności
przerywania ciąży: gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety
ciężarnej, gdy badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na
duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo
nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu i gdy zachodzi podejrzenie, że
ciąża powstała w wyniku czynu zbrodniczego .
Trybunał Konstytucyjny odrzucając propozycję nowelizacji ustawy o
dopuszczalności przerywania ciąży wskazał, że podmiotowość prawna jest
przynależna każdej istocie ludzkiej, w tym także dziecku poczętemu, a życie i
zdrowie ludzkie są dobrami prawnymi chronionymi konstytucyjnie, ich wartość
nie może być zróżnicowana w zależności od fazy rozwoju człowieka.
Zasadniczą rolę w ochronie praw dziecka poczętego, a zwłaszcza prawa do
życia odgrywają także normy prawa karnego. Przepis art. 152 paragraf 1 K.K.
mówi o karze pozbawienia wolności od 1 miesiąca do 3 lat za przerywanie ciąży
za zgodą kobiety ciężarnej, lecz z naruszeniem przepisów ustawy z 7.I.1993 r.
Natomiast karze od 6 miesięcy do 8 lat, gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolność
do samodzielnego życia poza organizmem matki (art. 152 paragraf 3 K.K.). Na
gruncie prawa cywilnego nasciturus nie ma pełnej zdolności prawnej, jednak
pozostaje pod prawną ochroną. Zasadniczą rolę odgrywa w tym zakresie przepis
art. 8 Kodeksu cywilnego, na mocy którego człowiek nabywa zdolność prawną
dopiero z chwilą urodzenia. Jednak to wszystko wydaje się być zbyt słabe aby w
pełni chronić interesów dziecka poczętego. Szczególnie widoczna jest wielość
pojęć używanych na oznaczanie człowieka w prenatalnej fazie życia w
stanowieniu ustaw dotyczących przepisów chroniących życie dziecka poczętego,
tworzy się natomiast ustawy aborcyjne, które określają w jakich warunkach
można takie dziecko zabić nie ponosząc za to odpowiedzialności karnej. Cel
58
takich działań jest oczywisty – chodzi o to by nie nadać człowiekowi w tej fazie
życia prawnego statusu, a w konsekwencji wyłączyć go spod bezpośredniej i
pełnej ochrony prawnej. Pozycja prawna w tej kwestii wydaje się być
uzależniona od interesu i to nie tylko ekonomicznego oraz łatwo ulega wpływom
ideologii, manipulacjom faktów i wiedzą.
Przykładem takiego działania są ustalenia Rezolucji o zdrowiu i prawach
seksualnych i reprodukcyjnych przyjętej przez Parlament Europejski
3.VII.2002 r., która zaleca by „w celu ochrony zdrowia i praw reprodukcyjnych
kobiety, dokonywanie aborcji stało się legalne, bezpieczne i dostępne dla
wszystkich”.
W refleksji nad człowieczeństwem pragnę przyjrzeć się teraz rozważanemu
zagadnieniu w aspekcie filozoficzno-etycznym. Jak już wcześniej zaznaczyłam,
w toku poruszanych przeze mnie kwestii człowieczeństwa i statusu moralnego
dziecka poczętego, zdarzają się dwa przeciwstawne poglądy. Pierwszy wywodzi
się z gruntu etyki chrześcijańskiej. Opiera się na założeniach personalistycznej
nauki o człowieku, która przyjmuje za pewnik, że embrion czy płód ludzki jest
człowiekiem ukształtowanym w swym moralnym statusie przez duchowy
pierwiastek jego natury, dzięki czemu przysługuje mu osobowa godność i
wartość moralna, z której bierze początek jego prawo do życia (49, s. 122).
Kościół stoi na stanowisku bezwarunkowego prawa do życia każdego człowieka
od jego poczęcia aż do naturalnej śmierci. Uznaje, że „od momentu swego
istnienia, a więc od utworzenia się zygoty, wymaga bezwarunkowego szacunku,
który moralnie należy się każdej istocie ludzkiej, w jej integralności cielesnej i
duchowej”(45, s. 395). Tym samym więc istota ludzka powinna być szanowana i
traktowana jako osoba od poczęcia, dlatego więc od tego momentu należy jej
przyznać prawa osoby. Wśród tych praw przede wszystkim nienaruszalne jest
prawo do życia niewinnej istoty ludzkiej. Biblia jednoznacznie stwierdza, że
wśród istot żyjących, mających życie od Boga tylko człowiek jest obrazem Boga
żyjącego i dlatego jego życie ma tą szczególną wartość.
„Człowiek został stworzony na podobieństwo Tego, który rządzi
wszechświatem. Wszystko to wskazuje, że od samego początku jego natura nosi
59
znamię królewskości”(22, nr 52). Wynika z tego, że tylko człowiek jest osobą i
posiada godność podmiotu i wartość celu.
Zasadnicza różnica jaka zachodzi miedzy życiem zwierzęcym a życiem
ludzkim zaznaczona jest przez fakt stworzenia człowieka na „obraz i
podobieństwo Boże” (por. Rodz. 1, 27) co wskazuje na wyjątkową i tylko
człowiekowi właściwą pozycję w przyrodzie, pozycję osoby będącej w
szczególnej i bezpośredniej relacji z Bogiem. Wyłączenie człowieka ze świata
zwierząt wskazuje na odrębność jego duchowo-cielesnej natury, na jego zdolność
podjęcia osobistego, świadomego, wolnego kontaktu ze Stwórcą.
„Na mocy zjednoczenia substancjalnego z duszą rozumną, ciało ludzkie nie
może być uważane tylko za zespół tkanek, narządów i funkcji, nie może być
oceniane na równi z ciałem zwierząt, jest bowiem częścią osoby, która przez to
ciało objawia się i wyraża”(26, nr 39).
Najnowsza wiedza genetyczna pokazała, że istota ludzka jest człowiekiem od
pierwszej chwili i to człowiekiem niepodzielnym jako jednostka wyposażonym
we wszystkie właściwie sobie cechy.
„Od chwili, w której jajo zostaje zapłodnione, rozpoczyna się życie, które nie
jest życiem ojca lub matki, lecz nowej istoty ludzkiej, która rozwija się
niezależnie od nich” mówi Kongregacja Nauki Wiary w Deklaracji o
przerywaniu ciąży(45, s. 393). Jednostkowość biologiczna, a więc osobowa
natura zygoty istnieje już od chwili poczęcia. Problemem, nad którym wielu
filozofów skupiło swą uwagę były i są pytania czy płód jest osobą w pełnym tego
słowa znaczeniu? Potocznie „mianem osoby określa się kogoś kto jest istotą
racjonalną, zdolną do dokonywania wyborów, a także spójnym ciągłym i
samodzielnym ośrodkiem doznań, doświadczeń, uczuć, woli i działania”(42, s.
193). Przyjmując te wyżej wymienione cechy za typowo ludzkie i osobowe
można cofając się do stadium niemowlęcego lub dziecięcego założyć, że dziecko
czy niemowlę jest również ludzką osobą ponieważ posiada wszystkie te
zdolności. Uważa się, że zarodek posiada wrodzone zalążki właściwych
człowiekowi zdolności, dlatego nie mówimy o nim jako potencjalnej osobie
ludzkiej, ale o ludzkiej osobie obdarzonej pewnym potencjałem. Dlatego fakt, że
60
płodowi i noworodkowi przysługuje jednostopniowa potencjalność
przekształcania się w przyszłości w pełnoprawną i niewątpliwą osobę ma duże
znaczenie przy ustalaniu jego statusu moralnego. Jest on przedmiotem troski
moralnej i społecznej jego prawo do traktowania go jako pełną osobę ludzką
opiera się na tym, że w przyszłości spełni on wszystkie brakujące mu dziś
warunki do bycia osobą.
W wielu środowiskach medycznych rodzą się pytania, czy można mówić o
osobie w pierwszym stadium rozwoju zarodkowego człowieka względnie w
stadium terminalnym, w którym życie świadome już nie istnieje, a życie
biologiczne jest w znacznym stopniu zdegradowane. W oparciu o to formułuje
się tezę, że embrion ludzki staje się osobą dopiero w momencie jego wejścia w
specyficzną ludzką relację ze środowiskiem, na przykład w momencie
implantacji czy nawet później, w momencie urodzenia się.
Zwolennicy utylitaryzmu w bioetyce wyprowadzają z tego daleko idące wnioski
w sprawie uznania przedmiotowości człowieka poczętego. Ich zdaniem dziecko
w okresie prenatalnym nie ma takich samych praw osobowych jak człowiek,
który przeżywa stany świadomościowe, psychiczne, przynajmniej od momentu
wykształcenia się zaczątków systemu nerwowego. W ujęciu personalistycznej
koncepcji osoby wymiar osobowy przysługuje człowiekowi w każdym
momencie jego biologicznego życia. Osobowość psychologiczna człowieka
ujawnia się stopniowo na poszczególnych etapach rozwoju i w procesie
uspołecznienia, ale status osobowy przysługuje życiu ludzkiemu od jego
poczęcia.
„W tym znaczeniu dziecko jest osobą i nie może być przedmiotem niczyjej
własności. Jest ono najwyższym darem dla rodziców. Pojęcie osoby opiera się na
ontologicznej koncepcji bytu ludzkiego. Osoba jest więc „całością” człowieka
integrującą wymiary cielesno-psychiczne i duchowe. W metafizycznej wizji
człowieka jako jedności substancjalnej i osobowej rozróżnienie między życiem
osoby a życiem ludzkim nie ma sensu i uzasadnienia” ( 40, s. 124).
Tak więc „embrion, jest potencjałem ludzkości, ponieważ jest w nim zawarta
genetycznie zaprogramowana możliwość stania się rozwiniętym bytem ludzkim,
61
powinien być wpisany w porządek osoby, objawia on prawo osoby, w swoich
korelacjach między niedysponowalnością, a niezbywalnością; tak jak nikt nie
neguje, że noworodek, którego cały rozwój jest przed nim jest osobą, tak też
zygota, embrion i płód stanowią etapy rozwoju istoty ludzkiej, która powinna być
bezpośrednio i bezwarunkowo uszanowana. Nie ma arbitralnej daty, do której
wszystko lub prawie wszystko byłoby dozwolone, zaś począwszy od niej
istniałaby przyszła osoba jako podmiot przyszłych praw” (53, s. 67).
Możemy powiedzieć iż dwumiesięczny płód ludzki nie jest ukończony,
noworodek także, uczeń też nie, a więc obelgą byłoby powiedzieć o samej osobie
dorosłej, że jest skończona. Dlatego „zarodkom jako potencjalnym osobom nie
przysługuje wprawdzie wewnętrzna wartość osoby, właściwa im jest natomiast
kategoria „wartości wrodzonej”(9, s. 269). Zewnętrzne warunki konieczne do
jego rozwoju wspomagają już istniejący proces ludzkiego życia.
W takim kontekście filozofii chrześcijańskiej płód uznaje się za osobę w
sensie ontycznym, osobę w akcie, a nie w możności, osobę w rozwoju. Płód nie
stanie się jednak nigdy człowiekiem jeśli nie jest nim od poczęcia, a rozwój
osoby nie skończy się wraz z momentem narodzenia, ponieważ o osobie w sensie
psychologicznym mówimy wtedy gdy jest ona świadoma siebie i własnej
podmiotowości (51, s. 119).
Wynika z tego, że człowiek kształtuje się powoli, w miarę jak rozwijająca się
istota ludzka potrafi wzbudzać coraz bardziej świadome akty poznania siebie i
otaczającego ją świata. Jednak inaczej świadomość wyraża się w okresie
noworodkowym, niemowlęcym czy dziecięcym aż do dokonywania aktów
rozumnych i świadomościowych człowieka dorosłego. Uwzględniając to
wszystko należy wyciągnąć wniosek, że również ludzki embrion, który rozwija
się w płód, dziecko i osobę dorosłą, posiada rozumną naturę od momentu
poczęcia (82). Różnica polega jedynie na tym, że natura ta w przypadku
embrionu, pozostaje czasowo nieujawniona.
Oprócz rozumnej natury istota ludzka od swego początku charakteryzuje się
indywidualnością. Należy stwierdzić, że od pierwszych podziałów
komórkowych, kiedy rozpoczyna się harmonijny rozwój w integralne części
62
organizmu jest on kierowany „principium życia” zwanym przez Arystotelesa
„duszą”. Embrion więc jest indywidualnym, teologicznie zaprogramowanym
istnieniem, którego rozwój dąży do osiągnięcia postaci dojrzałej. Już klasyczna
definicja osoby, której autorem jest Boecjusz mówiła, że osoba jest indywidualną
substancją rozumnej natury. Moment, w którym uda się ustalić fakt
ukonstytuowania się osobowego bytu odznaczającego się wyżej wymienionymi
cechami uprawnia do uznania dokonanego już faktu animacji tego bytu ze
wszystkimi tego stanu rzeczy konsekwencjami moralnymi. Arystoteles jeden z
pierwszych zwolenników animacji bezpośredniej twierdził, że dusza jako „akt-
forma” ciała materialnego jest aktem pierwszym ciała fizycznego. Tego samego
zdania był św. Grzegorz z Nysy stwierdzający, że oddzielanie poczęcia od
stworzenia duszy jest głębokim rozdarciem natury człowieka, zaś Tertulian
mówił, że dusza jest przelewana na dziecko już w czasie prokreacji (103, s. 22).
Wynika z tego, że skoro zygota jest zdolna od samego początku swego istnienia
do spełnienia wszystkich zadań niezbędnych do osiągnięcia końcowych stadiów
psychofizycznej formacji człowieka, to od początku musi być bytem
„uduchowionym” czyli „animowanym” a więc ukształtowanym w swym
człowieczeństwie przez duszę ludzką. „Dusza obleczona cielesną powłoką jest
ludzką osobą”(42, s. 195).
Zwolennikiem animacji sukcesywnej, drugiej teorii był m.in. św. Tomasz z
Akwinu. Twierdził on, że życie na każdym etapie ma inny charakter począwszy
od wegetatywnego przez sensywny do duchowego. Według współczesnych
myślicieli chrześcijańskich, których przedstawicielem jest N. Ford „osobą
ludzką” staje się twór zygotalny dopiero po implantacji w tzw. okresie gastrulacji
a więc między 14 a 19 dniem od momentu zapłodnienia (50, s. 116). W tym
czasie dochodzi do wykształcenia się w rozwijającym się preembrionie
specyficznie człowiekowi właściwych organów, a głównie centralnego układu
nerwowego w formie zawiązki mózgu tzw. „smugi pierwotnej”. Od tej strony
rozpatrywana bytowość zygoty w etapach ciągłego przeobrażania się w coraz
bardziej skomplikowany żywy ustrój wykazuje stałą tendencję do ukształtowania
organicznego podłoża osoby ludzkiej, a to podłoże stanowi warunek realnej
63
egzystencji osoby ludzkiej. Ford podejmując problem czasu animacji opiera się
na arystotelowskiej teorii struktury bytu.
Reprezentantem krytyki teorii animacji sukcesywnej jest Gottfried Roth,
który stwierdza, że człowiek jest istotą żyjącą, dopóty jest jednością duchowo-
cielesną czyli osobą a ta jedność jest obecna na każdym etapie życia embrionu
ludzkiego (103). Potwierdza to stanowisko także ks. prof. Mieczysław Krąpiec,
który jest zdania, że z chwilą gdy embrion żyje w okresie życia płodowego
istnieje dzięki duszy i przez duszę. Kościół tej kwestii momentu animacji nie
rozstrzyga jednomyślnie ale przypisuje poczętemu życiu charakter osobowy:
„Ponieważ embrion powinien być uważany za osobę od chwili poczęcia,
powinno się bronić jego integralności, troszczyć się o niego i leczyć go w miarę
możliwości jak każdą inna istotą” (28, nr 2274).
Potwierdza to również ogłoszona przez stolicę Apostolską Karta Praw
Rodziny, która w nr 4 mówi: „życie ludzkie, od samego poczęcia, bezwzględnie
winno być otoczone troską i szacunkiem”(27).
Jeśli więc embrion ma status osoby to przysługują mu wszystkie prawa, a
przede wszystkim poszanowanie jego godności, prawo do szczęścia itp.
Godność osoby ludzkiej możemy ujmować w dwóch aspektach: jako godność
ontyczną (metafizyczną) i moralną. Pierwsza z nich ma oparcie w bytowej
strukturze osoby jako podmiotu, dotyczy człowieka jako podmiotu
transcendującego przyrodę. Jest fundamentalnym przymiotem wszystkich ludzi.
Jest to więc równość wszystkich istot ludzkich ujęta w kategoriach bytowych,
metafizycznych, a nie przypisana na podstawie zewnętrznych okoliczności.
Godnością cieszy się każdy człowiek przez sam fakt przynależności do rodzaju
ludzkiego. „Wszyscy (…) są wezwani do uczestniczenia w tym samym Boskim
szczęściu ; wszyscy więc cieszą się równą godnością” (28, nr 1934).
„Godność osoby ludzkiej jako kategoria aksjologiczna oznacza, że każdy
człowiek jest wartością niepowtarzalną, jest celem samym w sobie”(40, s. 127).
Jest więc ona podstawą do uzasadnienia prymatu człowieka względem rzeczy we
wszystkich dziedzinach życia indywidualnego i społecznego, która wyklucza
godziwość instrumentalnego potraktowania osoby ludzkiej.
64
Ontologiczna godność człowieka wyrasta z duchowego charakteru bytu jako
istoty rozumnej, wolnej a więc i odpowiedzialnej za swe czyny. W ten sposób
metafizyka osoby i etyka wspólnie określają fundament godności osobowej jako
wartości ontologicznej i aksjologicznej. Można stwierdzić, że wymiarem
konstytutywnym osoby ludzkiej jest jej transcendencja ontologiczna (w stosunku
do przyrody) i aksjologiczna (człowiek celem dla siebie i chcianym przez Boga
dla niego samego). Godność osobowa człowieka jest kategorią ontologiczną i
aksjologiczną, nie dopuszczającą stopniowania ilościowego i jakościowego.
„Bycie <<osobą>> ontologicznie jest niezależne od <<posiadania
osobowości>> rozumianej jako określony stopień fizyczno-psychicznej
dojrzałości” (40, s. 127). A więc szacunek jest zasadniczą postawą wobec osoby
ludzkiej, implikuje „bezwarunkową gotowość poważania i bronienia każdego
bytu ludzkiego jako tej rzeczywistości, którą nie można dowolnie dysponować”.
Kościół niestrudzenie głosi, że życie ludzkie jest święte, ponieważ od samego
początku domaga się stwórczego działania Boga i trwa w szczególnym
odniesieniu do Stwórcy, który jest jego jedynym celem. Człowiek podobnie jak
Bóg, jest bytem osobowym obdarzonym rozumem i wolną wolą i ten fakt
stanowi o jego wyjątkowej godności. Wartość życia oznacza dla człowieka
możliwość samorealizacji i stanowi podstawę wszelkiej wartości. Należy więc tu
podkreślić, że wartość życia i jego sens jak i osobowa jego godność znajdują swe
uzasadnienie i swoją ostateczną podstawę w relacji łączącej go z Bogiem.
Obowiązek poszanowania życia ludzkiego ze względu na jego wartość i świętość
domaga się zdecydowanego odrzucenia wszystkiego co godzi w nie
bezpośrednio; aborcje i eutanazje.
Godność osobowa wyznacza podstawowe zachowanie wobec każdego
człowieka, niezależnie od jego stanu biologicznego, psychicznego a nawet
moralnego. Wartość wsobna każdej osoby jest więc pierwotna wobec różnych
jakości ją określających.
Posługując się zasadą jakości życia, można podejmować szereg działań
medycznych, gdyż medycyna zakłada i rozważa jakie dobrodziejstwa może dać
człowiekowi leczenie. Nie można jednak przejść od ustaleń metod leczenia i ich
65
skuteczności do ustalania wartości życia pacjenta i uważać, że jakość życia
zmarłego jest wyższa niż jakość życia ciężko chorego i stąd korzystniejsza jest
dla niego śmierć. Takie rozumowanie niektórych jest arbitralne i bezsensowne.
Nie można w tym miejscu nie wspomnieć, że <<< żaden człowiek nie może
jednak samowolnie decydować o tym, czy ma żyć, czy umrzeć i jedynym i
absolutnym Panem, władnym podjąć taką decyzję jest Stwórca-Ten, w którym
„żyjemy, poruszamy się i jesteśmy” (Dz.17,28) >>> (22, s. 47).
To w Bogu odkrywamy nie tylko sens naszego życia, szczęścia ale również
tego co jest naznaczone kruchością naszej ludzkiej natury a więc cierpienia.
Chrześcijanin dzięki swej wierze wie, że choroba i cierpienie daje mu
uczestnictwo w zbawczej skuteczności Krzyża Odkupiciela, ma wymiar
eschatologiczny.
Dziś we współczesnym społeczeństwie, gdzie nie ma miejsca na choroby i
cierpienie pojawia się ideologia „jakości życia”, według której życie posiada
swoje uzasadnienie oraz sens jeśli reprezentuje odpowiednią jakość.
Oceniając te prądy współczesności Jan Paweł II stwierdził: „dzisiaj w wyniku
postępu medycyny i w kontekście kulturowym zamkniętym często na
transcendencję zaczyna przeważać tendencja do uznawania życia za wartościowe
tylko w takiej mierze, w jakiej jest ono źródłem przyjemności i dobrobytu,
cierpienie jawi się jako nieznośny ciężar, od którego trzeba się za wszelką ceną
uwolnić”(22, nr 64).
Niezrozumienie sensu życia i cierpienia dziś niejednokrotnie pod osłoną
współczucia, czy miłości próbuje usprawiedliwić wszelkie formy zamachów na
ludzkie życie i jego godność. To współczucie dla nieuleczalnie chorych czy
okaleczonych ma usprawiedliwiać spowodowanie zgonu, a przez to przerwanie
cierpień uznanych za niepotrzebne i bezsensowne.
Próbuje się więc dowieść, że eutanazja jest dobrodziejstwem, podyktowanym
współczuciem. Opinię publiczną karmi się różnymi ideologiami, czy filozofiami,
akcentującymi prawa człowieka do śmierci.
Samo legalizowanie eutanazji nie jest początkiem procesu, lecz jego kolejną fazą,
która poprzedziła kwestie aborcji coraz swobodniejszej, „na życzenie”, prawem
66
kobiety do wolnego wyboru. Od zabijania tych, w których jeszcze nie dostrzega
się człowieka gładko przeszliśmy do zabijania tych, w których człowieka
dostrzegać się już przestało (98).
Cierpienie nie znajduje w sobie racji moralnej, która by je usprawiedliwiała.
Życie ludzkie jednak od samego początku narodzin zbliża się do chwili śmierci.
Jan Paweł II w Liście Apostolskim „Salvifici Dolores”, o chrześcijańskim sensie
ludzkiego cierpienia mówi „Cierpienie ludzkie samo w sobie stanowi jakby
swoisty <<świat>>, ale równocześnie ów <<świat>> jest w nim jako całość
skończona i niepowtarzalna” (22, nr 8).
Człowiek od zarania dziejów buntował się przeciwko złu jakim jest choroba,
cierpienie. Kluczowym jego dylematem było i jest pytanie o sens cierpienia,
przekonanie o bezsilności Boga, Jego obojętności na ludzki dramat. W tym
miejscu szczególnie dramatyczne jest cierpienie i śmierć dziecka narodzonego,
czy obciążonego poważnymi wadami genetycznymi.
Chrześcijańską odpowiedzią na problem cierpienia jest wskazanie na Jezusa
Chrystusa. To Jego solidarność z człowiekiem wyraziła się w przyjęciu krzyża.
„W tym odkupieńczym cierpieniu, poprzez które dokonało się odkupienie świata,
Chrystus otwarł się od początku i stale się otwiera na każde ludzkie cierpienie”
(22 nr 24).
Jeśli Chrystus wezwał nas, by dopełnić jego cierpień to tym aspektem odsłonił
nam sens cierpienia do samego końca w Bożej ekonomii zbawienia.
67
2. Człowiek w perspektywie utylitarystycznej.
We współczesnej bioetyce spotykamy się z propozycjami różnych katalogów
jakości życia. J. Fletcher uważa za podstawowe czynniki wyznaczające jakość
życia ludzkiego takie jak: iloraz inteligencji wyższy od 20-40, samoświadomość,
samokontrola poczucie czasu, zdolność nawiązywania relacji międzyludzkich,
zainteresowanie drugim człowiekiem, stan emocjonalnej i intelektualnej
równowagi (40).
Według H. T. Engelhardta sprowadzają się one do trzech czynników: jakości
aktywności mózgu, samoświadomości i racjonalności. W myśl tej ideologii
każde życie, które nie jest w jakiś sposób doskonałe albo bezproduktywne jawi
się jako życie nie zasługujące na szacunek. W odniesieniu więc do życia
najbardziej bezbronnego-życia embrionu ludzkiego, które ośmieliłyby się
zdradzić objawy jakiejś choroby oznaczałoby to wydanie wyroku śmierci, gdyż
reprezentuje ono niższą jakość istnienia (80). W tej utylitarnej optyce spojrzenia
na życie, moralnie dobrym jawi się to co korzystne, co daje przyjemność.
Owocem tej postawy jest maksymalizacja przyjemności, przedłużanie jej za
wszelką cenę oraz odpowiednia manipulacja organizmem ludzkim w kierunku
osiągnięcia celu korzystania z życia jak najpełniej.
Świat współczesny, który boi się przemijania , cierpienia, śmierci wybiera
kult zdrowia, młodości, witalności proponowanej przez media. Zdrowie
rozumiane jest jako element w drodze do osiągnięcia szczęścia,
usprawiedliwiającej wszelkie środki, którymi owe ideały mogą być osiągane.
Według J. S. Milla czołowego utylitarysty XVIII w., który przyjmuje jako
podstawę moralności użyteczność, czyli zasadę największego szczęścia, głosi on,
że czyny są dobre, jeżeli przyczyniają się do szczęścia, złe jeżeli przyczyniają się
do czegoś przeciwnego. W tej ideologii przez szczęście rozumie się przyjemność
i brak cierpienia, przez nieszczęście – cierpienie i brak przyjemności (42).
Należy więc postępować tak, by suma szczęścia wynikająca z dokonania
jakiegoś czynu przewyższała sumę nieszczęścia spowodowanego przez ten czyn.
68
W ten sposób przyczyniamy się do największego szczęścia największej liczby
ludzi.
Utylitaryści uważają, że jeśli nie można mnożyć szczęścia to należy dążyć do
zminimalizowania nieszczęścia. Zajmują się oni w szerokim tego słowa
znaczeniu uszczęśliwianiem innych, czyli dużej grupy ludzi a nie samej
jednostki.
W świetle utylitaryzmu i ideologii „człowieka wiecznotrwałego” embrion
ludzki nie przedstawia sobą odpowiedniej jakości istnienia. Logiczną
konsekwencją takiego myślenia i ujmowania problemu jest zgoda na dowolne
manipulowanie dzieckiem poczętym. Takie działanie jak: sztuczne zapłodnienie
„in vitro”, genetyczne manipulacje „poprawcze”, klonowanie, kriokonserwacja,
selekcja eugeniczna (eliminacja embrionów chorych lub „nieodpowiednich”),
selekcja płci, eksperymenty naukowe bez określonego celu terapeutycznego
oznaczają sprowadzanie osoby do roli przedmiotu poddanego technologicznej
„obróbce” w rękach innych ludzi (80).
W świetle zasady „jakości życia” dziecko poczęte nie ma żadnych praw, gdyż
jego życie jest kwalifikowane jako „życie o niskiej jakości”. Według tej zasady z
embrionem ludzkim można uczynić wszystko, gdyż to „jeszcze nie człowiek”.
Włoski bioetyk Tre Re mówiąc o jakości życia wskazuje na jego
uwarunkowania materialne, posiadanie pewnych jakości materialnych, które są
warunkiem przyznania pewnych praw osobowych. Uważa on, że tego rodzaju
rozumowanie jest nie do przyjęcia, gdyż o prawach decyduje to „kim się jest”, a
nie to, „co się posiada”(80).
Utalitaryzm w duchu hedonistycznymi i antymetafizycznym definiuje osobę
ludzką jako jednostkę odczuwającą, wrażliwą na doznania bólu i przyjemności,
przykrości i radości. Konsekwentnie rzecz biorąc tylko istoty ludzkie zdolne do
świadomego przeżywania swoich stanów psychicznych znajdują się w korzystnej
sytuacji.
Zwolennicy utylitaryzmu wyprowadzają z tego daleko idące wnioski w sprawie
uznania podmiotowości człowieka poczętego. Uznają oni, że w okresie
prenatalnym dziecko nie posiada takich samych praw osobowych jak człowiek,
69
który przeżywa stany świadomościowe, psychiczne. H. T. Engelhardt rozróżnia
między osobą w sensie ścisłym (istoty samoświadome, rozumne, wolne, zdolne
do aktów wyboru) a życiem biologicznym (noworodki, poważnie chorzy
umysłowo, płody ludzkie). W myśl tej koncepcji nie wszystkie istoty ludzkie są
osobami, a kryterium osobowości nie opiera się na istnieniu pierwiastka
duchowego w człowieku tylko na kwantytatywnie ujętej jakości życia
biologicznego (40, s. 121).
W tej sytuacji osobnicy niezdolni do używania rozumu i nieświadomi
osobami nie są i nie mają prawa do życia. Według Engelhardta o tym czy dany
człowiek jest osobą decyduje jego faktyczna świadomość i umiejętność
posługiwania się rozumem a więc staje się osobą. To stanowisko pokazuje jakim
absurdem jest wykluczenie z grupy osób chorych w śpiączce czy przeżywających
zaburzenia świadomości jak i nienarodzonego życia, wobec którego pozwala się
na aborcje (8, s. 180).
Pragnę zaznaczyć, że utylitaryści przyznają płodowi pewien status tylko
warunkowo uzależniając go od decyzji matki, która albo wyraża takie życzenie,
albo nie (1). Dopiero po przyjściu na świat dziecko nabywa chronione przez
społeczeństwo prawo do życia, a jak długo przebywa w łonie matki prawa
takiego nie ma. Jest więc częścią organizmu matki i zgodnie z tą opinią to ona
decyduje czy ma się urodzić czy nie.
Z chwilą, gdy pojęcie człowieka wraz z jego gatunkową przynależnością
zostaje w tym poglądzie oddzielone od pojęcia osoby, zaczynamy się
zastanawiać nad kryteriami usprawiedliwienia osobowego statusu poprzez
poszukiwanie istotnych cech osoby, a więc świadomości i samokontroli. Prawo
do życia z możliwością wyrażania przez nie potrzeb uzasadnia preferencyjny
utylitaryzm zaproponowany przez P. Singera. Dostrzega on w tradycyjnej
zasadzie użyteczności proponowanej przez Benthmama i Milla podstawowy brak
tzn., uważa za miarę słuszności działania maksymalnej korzyści dla możliwie
największej liczby osób, nie pozwala działającemu podmiotowi na
uwzględnienie własnych preferencji do czego ma prawo w imię osobowej
autonomii. Ten australijski etyk uważa, że gatunkowa przynależność człowieka
70
nie może być powodem przyznawania jego życiu szczególnej wartości. Uważa
on, że „nie wszyscy członkowie gatunku homo sapiens są osobami i nie
wszystkie osoby należą do gatunku homo sapiens” (44, s. 106). Wynika z tego,
że według Singera życie istot ludzkich pozbawionych na skutek fizycznych i
psychicznych ułomności nie przedstawia wartości, a co za tym idzie lepiej
byłoby dla nich by się nie narodziły. W grupie tych osób szczególnie zalicza się
zespół Downa, encefalopatię (bezmózgowie), rozszczepy kręgosłupa, chorobę
Tay-Sachsa.
W myśl zasady minimalizacji zła a maksymalizacji dobra i szczęścia Parfit
argumentuje usprawiedliwienie unicestwienia już istniejącego choć poważnie
okaleczonego ludzkiego życia dobrem istot ludzkich, które dopiero zaistnieją.
Odwołuje się on do odpowiedzialności za przyszłe pokolenia (9).
Utylitaryzm traktuje osobę na sposób rzeczy, która może żyć dla bliżej
nieokreślonej korzyści gatunku ludzkiego, ludzkości, cywilizacji, dobrobytu,
redukuje wartość osoby do jej wartości biologicznych, gatunkowych czy
społecznych.
Dla P. Singera nawet „nowo narodzone, dziesięciodniowe dziecko nie jest
żadnym rozumnym ani świadomym istnieniem. Jego zdaniem „istnieje wiele istot
nieludzkich, których rozumowanie i samoświadomość, spostrzegawczość i
zdolność do odczuwania są znacznie bardziej rozwinięte, niż zdolność dziecka
tygodniowego, miesięcznego, a nawet rocznego. Stąd też życie nowo
narodzonego dziecka ma mniejszą wartość niż życie świni, psa czy
szympansa”(6, s. 51).
Proponuje on traktować embrion ludzki do chwili odkrycia funkcjonowania
mózgu nie jako istotę ludzką, osobę, ale jako rzecz, a noworodki z
bezmózgowiem lub zespołem Downa uznać za zmarłe i użyć je do transplantacji.
Pisze on „że zabijając nowonarodzone dziecko nie mamy do czynienia z osobą,
której życie się rozpoczęło. Biorąc pod uwagę siebie jako osobę, którą teraz
jestem wiem, że stałem się nią dopiero po pewnym czasie po urodzeniu. To
właśnie ten moment stania się osobą rozstrzyga o prawie do życia (6).
71
Widoczne staje się tutaj uznanie życia ludzkiego za wartościowe jak każda inna
forma życia biologicznego. Jedynym wyróżnikiem wskazującym na jego wartość
jest jego wkład do ogólnej sumy rozwoju i szczęścia ludzkości. Z jednej strony
podkreśla on przez to równość wszystkich gatunków istot żywych, neguje
osobowy charakter bytu ludzkiego, odmienność natury człowieka od innych
stworzeń, z drugiej zaś strony uważa szczęście ludzkości za kryterium wartości
życia poszczególnych osobników.
Włoski filozof Lecaldano z Centrum Politea w Mediolanie dokonuje podziału
koncepcji etyki normatywnej na dwie zasady. Pierwsza z nich przyjmuje, że o
tym czy postępowanie jest dobre decyduje to, na ile powiększa ono korzyść i
minimalizuje cierpienie zaangażowanych w działanie i zdolnych do odczuwania
bytów a druga z kolei mówi, że w rachunek dóbr zaangażowane są przyszłe
pokolenia ludzi i wszystkie istoty zdolne do odczuwania bólu. Etyka tego typu
rozwiązuje różne problemy bioetyczne poprzez rachunek konsekwencji
alternatywnych propozycji (6).
Tak więc dochodzi tutaj do konfrontacji dwóch propozycji etycznych: etyki
świętości życia, w której człowiek posiada absolutny obowiązek wobec tego
życia i nie może nim dysponować ani w nie ingerować w dowolny sposób oraz
etyki, w której człowiek posiada pewne kompetencje moralne uprawniające do
takich ingerencji jak: eutanazja, aborcja, samobójstwo, sztuczna prokreacjam, a
także handel usuniętymi płodami czy ich narządami. Dopuszczalność aborcji,
która na szeroką skalę rozpowszechniła się w krajach zachodnich pokazuje jak
bardzo dziecko zostało potraktowane jako przedmiot, rzecz do nabycia zależnie
od naszych pragnień, planów.
Po głośnej sprawie w USA Roe przeciw Wade Sąd Najwyższy w 1973 roku
wydał wyrok, którego prawną podstawą było stwierdzenie, że konstytucyjne
prawo do prywatności obejmuje również prawo do przerywania ciąży, nim płód
nie osiągnie zdolności do samodzielnego życia (44, s. 103).
Jest to klasyczny przykład odmowy uznania podmiotowości prawnej dzieci
poczętych. Sąd Najwyższy uznał, że płód nie jest osobą, a tym samym nie
przysługuje mu prawo do życia. Doprowadziło to do ukształtowania się w USA
72
ustawodawstwa aborcyjnego na zasadzie tzw. modelu terminowego. W modelu
tym ochronie podlega tylko prawo kobiety do prywatności, zaś dziecko poczęte
traktowane jest jako rzecz będącą w jej dyspozycji (125).
W różnych krajach ustawy o dopuszczalności przerywania ciąży nieco różnią się
między sobą, ale legalny i dostępny zabieg aborcji na żądanie dostępny jest w
większości krajów rozwiniętych. Aborcja stała się postępowaniem rutynowym.
W Stanach Zjednoczonych każdego roku dokonuje się około 1,5 mln legalnych
aborcji. Jest ona wykonywana w całej Europie Zachodniej a także w takich
krajach jak Austria, Indie, Izrael, Japonia, Turcja.
Usprawiedliwieniem dla tych poczynań jest między innymi idea uznania w
nasciturusie człowieka dopiero w momencie jego narodzin. Czy jednak
narodzone dziecko jest w innej sytuacji niż przed jego urodzeniem? Myślę, że nie
można jakkolwiek uznając moment uczłowieczenia poczętego dziecka przed
implantacją, czy po jego narodzeniu odmawiać prawa do życia, do bycia
szczęśliwym, zaistnienia w danym społeczeństwie.
W zaleceniach prawno medycznych do aborcji motywowanych sytuacjami
niebezpieczeństwa dla zdrowia bądź życia matki czy możliwości przyjścia na
świat upośledzonego dziecka albo trudnej sytuacji rodzinnej, dochodzi do głosu
instrumentalne traktowanie życia ludzkiego. W każdej tej sytuacji zachodzi ta
sama relacja podporządkowania: poświęca się życie ludzkie aby osiągnąć dobro
zazwyczaj zewnętrzne. W zamysłach działających tu osób przerywanie ciąży ma
je uwolnić od jakiegoś ekonomicznego ciężaru, zapewnić utrzymanie standardu
życiowego na lepszym poziomie, zachować przyzwoitość imienia w danym
środowisku, ułatwić osiągnięcie zdrowia czy uchronić przed śmiercią. Tak czy
inaczej motywuje się swoje postępowanie, zawsze zmierza się do tego by życiem
płodu posłużyć się jako środkiem, narzędziem uznanym za dobro o tyle, o ile
odpowiada interesom tego kto to działanie podejmuje (49).
Jakie kryteria usprawiedliwiają interwencje zmierzające do modyfikacji natury
biologicznej człowieka (sztuczne, selektywne zapłodnienie, klonacja itp.). Jakie
zachowania i programy polityki społecznej są niezbędne w dziedzinie ekologii,
zdrowia publicznego, ustalania priorytetów demograficznych itp.” (40).
73
Pojęcie jakości życia bywa wykorzystywane w dyskusjach nad medyczno-
etycznymi problemami związanymi z początkiem i końcem życia ludzkiego.
Utylitarystyczna koncepcja człowieka nie traktuje życia jako daru Stwórcy, ale
uwzględniając jego jakość uzasadnia jego trwanie, albo uznając za
niewartościowe prowadzi do jego zniszczenia.
Utylitarystyczne rozumienie jakości życia prowadzi do wniosku, że aborcja
chociaż nie jest żadną terapia dziecka poczętego, to jednak w przypadku płodu
nieuleczalnie chorego może być moralnie usprawiedliwiona, gdyż łagodzi
cierpienie i znosi związane z tym obciążenie dla rodziny i społeczeństwa
Powołanie się na prawo kobiety do dysponowania własnym ciałem zakłada
uznanie płodu za część organizmu matki. W sytuacji, w której rysuje się realna
groźba aborcji, rozwijający się płód zostaje zdegradowany do roli organu
zbędnego wręcz szkodliwego, którego usunięcie ma przywrócić kobiecie stan
zdrowia bądź zapewnić lepszą sytuację życiową.
Jest to głęboko niehumanistyczne spojrzenie na egzystencjalną kondycję
nienarodzonego. Ta optyka charakterystyczna dla feministycznego punktu
widzenia nakierowuje nas wyłącznie na sytuację matki. Kinga Dunin socjolog
kultury podkreśla, że „kobieta ma prawo do wyboru własnej drogi życiowej, do
tego aby miała tyle dzieci ile chce, wtedy kiedy zaplanowała, a nawet wyrzekła
się macierzyństwa. Taki punkt widzenia znajduje zazwyczaj oparcie w
liberalnych koncepcjach osobistej wolności oraz aktach prawnych wywodzących
się z praw człowieka i obywatela”(65, s. 14). Podważa ona możliwość cierpienia
płodu uzasadniając nierozwiniętym jeszcze systemem nerwowym, co wyklucza
jego świadomość wyobraźnię czy cierpienie psychiczne.
„Życie ludzkie, które nie wiadomo kiedy się zaczyna, należy do sfery abstrakcji,
a nie do konkretów. Konkretem jest natomiast każde czujące stworzenie”( 65).
Zalegalizowanie aborcji w naszym kraju często wraca na strony gazet czy
dyskusji sejmowych. Ci, którzy ją popierają jak etyk z Collegium Medium UJ
Jan Hartman mówią iż „absolutne zakazy nie prowadzą do ograniczenia tego
procederu, lecz do jego zdziczenia”.
74
W konfrontacji pozostaje stanowisko obrońców życia między innymi Zbigniewa
Nosowskiego redaktora naczelnego „Więzi”, który podkreśla, że
„nienaruszalność prawa do życia musi być fundamentem zdrowego
społeczeństwa. W szczególny sposób powinno to dotyczyć najsłabszych
członków tej wspólnoty – tych, którzy nie są w stanie żyć sami, bez pomocy
innych”(65).
Za godną podziwu uważam postawę Stanisławy Leszczyńskiej, która w
oświęcimskim obozie śmierci ratowała życie rodzących się dzieci i Teresy
Strzembosz, która w latach sześćdziesiątych, by ratować dzieci, tworzyła za cenę
wielkiej osobistej ofiary domy samotnej matki. Pragnę również tutaj wspomnieć
postawę dwóch lekarzy, którzy są wielkimi propagatorami nienaruszalności
ludzkiego życia św. Joanna Baretta Molla lekarka z Włoch, która poświęciła
swoje życie za życie dziecka, które nosiła w swym łonie, mimo zagrożenia dla jej
życia w wyniku rozwijającej się choroby nowotworowej. Dziecko urodziło się
zdrowe, a jego matka zmarła wkrótce po porodzie.
Innym wzorem jest dla mnie postawa prof. Bogdana Chazana do niedawno
Krajowego Konsultanta do spraw ginekologii i położnictwa. Został on zwolniony
z tego stanowiska przez ówczesnego ministra zdrowia M. Łapińskiego wskutek
nacisku środowisk feministycznych, które zarzucały profesorowi za niezgodne z
prawem odmowy wydawania zaświadczeń umożliwiających wykonywanie
aborcji tzw. względów zdrowotnych. Profesor Chazan podkreśla, „ że pacjentem
jest nie tylko kobieta w ciąży, ale i jej nienarodzone dziecko, nie pozbawione
praw człowieka”(62, s. 36).
Przytoczę tutaj jeszcze słowa noblistki bł. Matki Teresy z Kalkuty skierowane do
uczestników Międzynarodowej Konferencji ONZ na temat Zaludnienia i
Rozwoju jaka miała miejsce w Kairze w 1994 roku. „Największym
niebezpieczeństwem zagrażającym pokojowi jest dzisiaj aborcja. Jeżeli matce
wolno zabić własne dziecko, cóż możne powstrzymać ciebie i mnie, byśmy się
wzajemnie nie pozabijali? Jedynym, który ma prawo odebrać życie jest Ten, kto
je stworzył. Nikt inny nie ma tego prawa: ani matka, ani ojciec, ani lekarz żadna
agencja, żadna konferencja i żaden rząd”(45, s. 191).
75
Nic i nikt nie jest wstanie usprawiedliwić zła jakim jest aborcja. Jak mówi
Tertulian „zapobiegnięcie narodzeniu jest zabójstwem i jest mało ważne, czy
wyrywa się duszę już narodzonemu, czy robi się to mającemu się narodzić. Jest
już człowiekiem, który nim będzie” (53, s. 94).
Przerywanie ciąży w myśli nurtu utylitarystycznego przedstawiane jest jako
rozwiązanie sytuacji konfliktowej na zasadzie wyboru mniejszego zła jaką jest
śmierć płodu w miejsca większego zła czyli jego życia w szeroko rozumianym
kalectwie.
Ten prosty i ekonomiczny rachunek jest wykorzystywany w stosownej
diagnostyce prenatalnej. Jak podkreśla etyk ks. T. Ślipko „eugenika stawiając
sobie za zadanie ‘’udoskonalenie ludzkiego gatunku’’, współcześnie zmierza ona
czynić to przy pomocy zaoferowanych przez genetykę i embriologię metod
inżynierii genetycznej. Z tej to przyczyny proponowany przez eugenikę program
działań doraźnych i perspektywistycznych implikuje poważne problemy
moralne”(50, s. 79).
Od przyjścia na świat Luizy Brown w lipcu 1978 roku w Anglii a następnie
Amandiny we Francji w 1983 r. dzieci z próbówki, wkroczyliśmy do innej ery
naukowej. Dokonało się wtargnięcie biomedycyny w powstawanie istoty
ludzkiej, jej radykalnego nowego gatunku (53).
Medycyna przyjęła kształt medycyny pragnieniowej, szczególnie dotyczącej
pragnienia posiadania dziecka, zamienione w prawo do dziecka.
Metody diagnostyki prenatalnej, o których mowa dzielą się ogólnie na
nieinwazyjne np.: ultrasonografię i inwazyjne np.: amniocentezę, biopsję
kosmówki, fotoskopię.
Miejsce szczególne wśród tych metod zajmuje diagnostyka preimplantacyjna,
która nie jest badaniem płodu w łonie matki, ale umożliwia ją zastosowanie
techniki in vitro.
Badanie za pomocą techniki PCR pozwala na pobranie z rozwijającego się 6-8
tygodniowego blastomeru pojedynczej komórki i poddanie jej testom.
Szczególnie tą metodą wykrywa się dystrofię mięśniową Duchenne’a i
mukowiscydozę.
76
Około 7 tygodnia ciąży możliwe jest badanie ultrasonograficzne, które
pozwala wykryć większość wad strukturalnych (bezmózgowie, rozszczep
kręgosłupa, wodogłowie, małogłowie, przepuklinę rdzeniową, wady kończyn,
serca, nerek, niedrożność przewodu pokarmowego) nie pozwala ona jednak na
stwierdzenie wad genetycznych. Dopiero między 9-11 tygodniem na
stwierdzenie możliwości wad stosuje się badanie kosmków kosmówki
wykrywając w ten sposób m.in. chorobę Tay-Sachsa, anemię sierpowatą,
chorobę Huntingtona, trisomnię 21, mukowiscydozę oraz talasemię. Inną metodą
stosowaną w 15-16 tygodniu ciąży jest amniocenteza (pobranie próbek płynu
owodniowego), która pozwala na wykrycie wyżej wymienionych wad oraz wad
układy nerwowego jak: otwarty rozszczep rdzenia kręgowego i ancefaliczność
(bezmózgowie).
Wczesna wykrywalność tych chorób genetycznych nie stanowi dodatkowo
atutu terapeutycznego, ale staje się drogowskazem do prowadzenia selektywnej
aborcji. Metody te niosą ze sobą również ryzyko samoistnych poronień.
Szczególną grupą ryzyka poddawaną tej diagnostyce są matki po 35 roku życia, z
grupy ryzyka genetycznego, a szczególnie te, które urodziły dziecko z
zaburzeniami, czy martwe dziecko oraz kobiety, u których w wywiadzie
stwierdzono wpływ środowiskowych czynników teratogennych (wirus różyczki,
alkohol, promieniowanie jonizujące). Etyk Barbara Chyrowicz podkreśla, że
„wszelkiego rodzaju interwencje medyczne związane z ryzykiem zagrożenia
życia usprawiedliwiane są proporcjonalną do niego korzyścią terapeutyczną. Nie
ulega jednak wątpliwości, że to nie cele terapeutyczne przyświecają na ogół
badaniom prenatalnym. Zdaniem wielu autorów trudno wyobrazić sobie
diagnostykę prenatalną bez możliwości przerwania „nieudanej ciąży”(9, s. 73).
Za tego rodzaju działaniem ukrytą wydaje się być genetyczna redukcja poczętego
życia, a genetyczni konsultanci okazują się mieć decydujący wpływ w
rozstrzyganiu, któremu z poczętych dzieci pozwolić się urodzić a którego
wyeliminować.
Należy podkreślić, że eugeniczna dyskryminacja, do której prowadzi
diagnostyka prenatalna opiera się na różnie rozumianej kategorii „jakości życia”,
77
dla której genetyczna redukcja stała się dodatkowym atutem. W USA od 1991
roku niektóre z organizacji zdrowia poinformowały o programie wstrzymania
świadczeń objętych ubezpieczeniem usług medycznych w stosunku do kobiet,
które mogły uniknąć urodzenia dziecka chorego na mukowiscydozę. Proponuje
się inne rozwiązanie, aby uniknąć aborcji, skorzystania z wcześniejszego zabiegu
sterylizacji, sztucznej inseminacji, macierzyństwa zastępczego lub adopcji
dziecka.
Zgodnie z kategorią „jakości życia” Mill nazywał „moralnym złem” a nawet
zbrodnią chociaż nie wobec anomalii genetycznych, lecz w sytuacji, gdy rodzice
nie są w stanie dziecku zapewnić właściwego rozwoju. Możliwość
„skrzywdzenia drugich przez fakt obdarzenia ich życiem” staje się wyrazista w
przypadku stwierdzenia anomalii.
Noworodki z wadami wrodzonymi bywają określane jako „zniekształcone”,
„dzieci niedokończone”, „niezdatne”, „zupełnie zdeformowane”. Ewentualność
pozostawienia ich przy życiu oznacza skazanie ich na „egzystencje szczególnie
prymitywną”, „życie, które w oczach wielu pozbawione jest wszelkiego
sensu”(14, s. 56).
A więc nieistnienie jawi się jako bardziej wartościowe od ciężko
upośledzonego istnienia. Trzeba jednak się zastanowić jaki stopień upośledzenia
kwalifikuje do istnienia.
W tej kwestii istnieje duża rozbieżność, Feinberg i Steinback uznają jedynie za
kwalifikujące dwie choroby: Tay-Sachsa i zespół Lesche-Nyhena. Chadwick
przekonuje, że lepiej byłoby, żeby dziecko się nie urodziła nie tylko dla niego
samego, ale i dla genetycznej kondycji przyszłych pokoleń. Przykładem takiego
działania jest Singapur, gdzie rządowy program wymienia aborcję i sterylizację
jako sposób polepszenia jakości populacji(9). W ten sposób podwyższa się
standard życia danego społeczeństwa. Innym absurdem stosowania diagnostyki
prenatalnej, gdzie stosuje się selekcję płci są komunistyczne Chiny. Prawnie
narzucono posiadanie przez rodzinę jednego dziecka, dlatego rodzice preferują
chłopców, nie tylko z powodów kulturowych, ale także dlatego, że chłopcy są
dobrą inwestycją, od której zależy bezpieczna przyszłość rodziców(12, s. 97).
78
Dużym osiągnięciem cieszy się selekcja płci przed zajściem w ciążę, bazująca na
eksperymentach prof. Tizuka z Uniwersytetu Keio w Japonii. Trzeba tutaj jednak
zauważyć, że dzieci są traktowane jako dobytek, coś co ma zaspokoić pragnienia
rodziców, uszczęśliwić ich, uporządkować strukturę rodziny.
W klinice Reproductive Genetics Institute w Chicago przyszedł na świat
chłopiec, który dzięki selekcji zarodkowej nie odziedziczył po ojcu genów
zwiększających ryzyko wystąpienia zespołu Li-Fraumeni (dochodzi w nim do
rozwoju nowotworów złośliwych w wielu narządach).
Naukowcy podają, że niedługo będzie można wyeliminować możliwość
narodzin dzieci z ciężkimi wadami genetycznymi jak dystrofia mięsni
Duchenne’a, hemofilia czy mukowiscydoza.
Innym przykładem jest przypadek Molly Nash z USA cierpiącej na rzadką
odmianę anemii. Jej rodzice skorzystali PGD, aby spłodzić syna Adama. Zarodek
został tak dobrany, aby komórki pochodzące z krwi pępowinowej noworodka
mogły być przeszczepione chorej siostrze. Może osiągnięciem wieńczącym trudy
genetyki będzie „dziecko na zamówienie” jak napisał w książce „Koniec
człowieka” Francis Fukuyama. Profesor Jarosław Marlik ekspert w dziedzinie
biologii rozrodu z University of Kalifornia uważa, że jest to bliska nam wizja, bo
choroby dziedziczne będzie można wkrótce wyeliminować tak jak choroby
zakaźne, przeciw którym opracowano szczepionki(109, s. 68).
Czyż jednak eugenika nie narusza podstawowych praw człowieka?
Prof. A. Zoll Rzecznik Praw Obywatelskich IV kadencji mówi „godność
człowieka naruszana jest wtedy, gdy istota ludzka traktowana jest przedmiotowo,
jak obiekt działań mających swoje uzasadnienie i cel pomijający daną istotę
ludzką, tzn. gdy człowiek traktowany jest jako narzędzie do osiągnięcia celu”(33,
s. 17).
Powszechna Deklaracja o Genomie Ludzkim i Prawach Człowieka z 1997r w
art. 6 mówi „Nikt nie powinien, w oparciu o swe cechy genetyczne, być
przedmiotem dyskryminacji, której celem lub wynikiem byłoby naruszenie praw
człowieka, jego podstawowych praw - wolności i godności”(33, s. 86).
79
Reasumując nie podlega wątpliwości, że poszanowanie godności człowieka
wiąże się z respektem dla jego tożsamości i integralności.
Wśród eugeników i genetyków dominuje wyraźnie techniczno-pragmatyczne
podejście do zagadnienia. Skutki manipulacji genetycznych rozważa się przede
wszystkim w kategoriach użyteczności i szkody, właściwych utylitaryzmowi.
Upowszechnienie tego rodzaju praktyk doprowadzi do wstrząsu w samych
podstawach życia społecznego. Stwarzają one zagrożenie dla jednostki, rodziny i
małżeństwa, a dziecko pozbawiają elementarnego prawa do biologicznego
związku z rodzicami. Dylematem wskazującym erozję podstawowych wartości
jest sytuacja, kiedy dziecko zostaje zrodzone z kobiety, która przyjęła do
zrodzenia zygotę (wypożyczając swe łono) z zapłodnionej komórki jajowej
drugiej kobiety, adoptowane zaś później przez jeszcze inną kobietę.
Z biologicznego punktu widzenia ma ono dwie matki, z prawnego trzy, a przy
pewnym zbiegu okoliczności może nie mieć żadnej, jeżeli żadna z nich nie
chciałaby go uznać za swoje. Z punktu widzenia chrześcijańskiego jest to
niemoralne, jak mówi Instrukcja Donum vitae „obraża ono godność i prawo
dziecka do poczęcia się, do okresu ciąży i wychowania przez własnych rodziców
oraz ze szkodą dla rodzin, wprowadza podział między czynnikami fizycznymi,
psychologicznymi i moralnymi, które je konstytuuje” (45, s. 411).
Wynikiem zgody na tezę, że płód nie jest osobą, dzieckiem są również inne
makabryczne sytuacje godzące w szacunek jaki należy się istocie ludzkiej.
Chodzi mi tutaj kriokonserwację czyli przechowywanie wielu tysięcy
zamrożonych ludzkich embrionów, eksperymentowanie na nich oraz ich
unicestwienie.
Towarzystwo Techniki Rozrodu Wspomaganego podaje, że w amerykańskich
laboratoriach przechowywane jest około 400 tysięcy embrionów. Ludzkie
zarodki służą tam do badań i doświadczeń laboratoryjnych. W całej tej sprawie
wypowiedział się ostatnio prof. J. Gurdon wraz z współpracownikami z Instytutu
Badań nad Rakiem Uniwersytetu Cambridge w Wielkiej Brytanii. Powiedział on
„nie rozumie sprzeciwu wobec doświadczeń z embrionami; embriony to nie są
osoby. Nie jest osobą ten, komu przeznaczona jest szybka śmierć” (83).
80
W 1984 roku rząd brytyjski powołał w sprawie embrionów specjalną komisję
pod przewodnictwem Dame Mary Warnock. Wyraziła ona zgodę się na
prowadzenie badań nad ludzkim embrionem do 14 dnia od poczęcia dlatego, że
uznano iż tworzenie smugi pierwotnej następuje 15 dnia po zapłodnieniu i jest to
początek indywidualnego rozwoju zarodka więc zarodek wymaga pełnego
szacunku. Stwarza to możliwość do prowadzenia swobodnych i szeroko
zakrojonych badań na embrionach ludzkich. „Wynika stad, że wykorzystanie
embrionu wyłącznie jako zwykłego przedmiotu badań lub eksperymentów jest
zamachem na godność człowieka i rodzaju ludzkiego. Nikt bowiem nie ma prawa
określać momentu, w którym dana istota staje się człowiekiem, bo byłoby to
równoznaczne z przywłaszczeniem sobie nieograniczonej władzy nad bliźnim.
Dowolne manipulacje dokonywane na gametach lub embrionach w celu
modyfikacji określonych sekwencji genomu, które są nośnikami cech
gatunkowych lub jednostkowych, stawiają ludzkość przed ogromnym ryzykiem
mutacji genetycznych, prowadzących do naruszenia integralności fizycznej i
duchowej nie tylko tych istot, w których dokonano takich modyfikacji, ale także
u ludzi przyszłych pokoleń” mówił Jan Paweł II (92, s. 38).
Największy niepokój budzi świadomość, że wkrótce po pozytywnych
efektach klonowania owcy czy krowy przystąpi się do klonowania człowieka.
Nie ma wątpliwości, że celem sklonowania człowieka jest nie tylko reprodukcja
osobników identycznych o z góry wybranych cechach, ale wykorzystanie tej
metody do innych trudnych do przewidzenie celów.
Bioetyk ks. T. Ślipko przestrzega nas przed możliwością zaludnienia świata
grupami ludzi dobranymi pod kątem wymogów eugenicznych. „Integrowałoby
ono w swych ramach dwie kategorie społeczne: elitę oraz gminy obejmując
jednostki zrodzone drogą biologicznego procesu rozrodczego. Gdyby się
poważnie potraktowało pomysły produkowania hybrydalnych kategorii
„podludzi”, swego rodzaju „hominidów” do spełnienia najniższych usługowych
funkcji społecznych, albo ewentualnych dostarczycieli organów do
transplantacji, „nowe społeczeństwo” eugeników przybrałoby postać
81
trójwymiarowej struktury społecznej” (50, s. 132). Eugenika, o której mowa
stwarza wizję społeczeństwa o cechach totalistycznego rasizmu.
Genetycy w swoich planach myślą także o tzw. wzmocnieniu genetycznym
jednostki, czyli poprawienia np.: siły mięśni, przyrostu inteligencji, wzrostu,
koloru oczu, wzmocnieniu pamięci, przedłużenia życia człowieka. Mówi się o
wyprowadzeniu z komórek macierzystych takich, które posłużą w przyszłości w
terapii różnych chorób np.: cukrzycy, białaczek, ch. Parkinsona, porażeń mięśni,
będzie również można naprawić uszkodzone narządy np.: trzustkę czy wątrobę.
W Polsce Rada Ministrów przyjęła 13.I.2004 roku stanowisko w sprawie
wykorzystania zarodków komórek macierzystych do badań naukowych
uwzględniając sytuację, gdy celem tych badań jest ratowanie ludzkiego życia lub
uchronienie człowieka przed skutkami poważnych chorób.
W wielu krajach toczy się ożywiona dyskusja nad możliwością
eksperymentowania na zarodkach, finansowania tych badań z budżetu. Etyk
Zbigniew Szawarski z Instytutu Filozofii UW uważa, że na szacunek i pomoc
zasługuje cierpienie milionów ofiar straszliwych chorób, które prawdopodobnie
można będzie uleczyć jeśli zdecydujemy się takie badania prowadzić”(119, s.
70).
Niedawno naukowcy ogłosili, że wyhodowali z komórek macierzystych
sztuczne plemniki i po wszczepieniu ich do komórek jajowych powstały z nich
zarodki. Te eksperymenty przeprowadzone na myszach z powodzeniem niedługo
zastosuje się u ludzi. W podobny sposób specjaliści University of Pensylwania
uzyskali komórki jajowe. Przewiduje się, że za 10 lat będą mogły przyjść na
świat dzieci, których biologicznymi rodzicami będą osoby tej samej płci.
Szokujące dla mnie są pomysły urodzenia dziewczynki gdzie genetyczną matką i
ojcem są lesbijki czy pomysł 40 letniej Lisy z Melbourne, która chce być dla
swego dziecka jednocześnie biologiczną matką i ojcem(120, s. 81).
Genetyczna dyskryminacja jest sprzeczna zarówno z zasadą neutralnej
sprawiedliwości, jak i chrześcijańską wizją człowieka.
„Godność człowieka i jego przyrodzone prawo wyznaczać powinny sens i
granice wszelkich sztucznych interwencji w ludzkie życie, w dziedzinę
82
przekazywania życia, w początek życia ludzkiego i w jego koniec. Manipulacje
przeciwne godności osobowej istoty ludzkiej, jej integralność i tożsamość, nie
mogą w żaden sposób być usprawiedliwione przez wzgląd na konsekwencje
dobroczynne przyszłych pokoleń” mówi prof. Alicja Grześkowiak, honorowy
konsultor Papieskiej Rady do Spraw Rodziny, członek Polskiej Federacji
Ruchów Obrony Życia (74).
83
3. Dylematy bioetyki wobec dzieci urodzonych
przedwcześnie czy w złym stanie klinicznym.
Współczesna perinatologia zajmująca się opieką nad matką i dzieckiem
boryka się z narastającym problemem wcześniactwa. Szczególnie lawinowo w
ostatnich latach jak podaje prof. J. Gadzinowski Kierownik Katedry i Kliniki
Neonatologii A. Medycznej w Poznaniu wzrasta grupa wcześniaków z ciąż
mnogich. Przyczyną tego zjawiska jest coraz bardziej powszechne zastosowanie
technik wspomaganego rozrodu (ART.). Według prof. Levene w Anglii już ok.
70% ciąż uzyskiwanych jest przy użyciu tych technik, a tylko 30% w sposób
naturalny(17, s. 20) . Tak więc sukces odnotowują centrum implantacyjne, ale
straty wynikające ze wcześniactwa ponoszą rodzice i całe społeczeństwo. Praca
w klinice neonatologicznej jest trudna, gdyż na co dzień lekarze obserwują
tragedie i nadzieje rodziców, którzy czekają na decyzję losu. Na pewno nic tak
nie boli jak strata oczekiwanego dziecka i chyba nic nie przynosi tyle radości co
jego wyleczenie. Neonatolodzy stający w obliczu życia i śmierci poszukują
odpowiedzi na podstawowe pytania o sens życia i śmierci, o wartość ludzkiego
życia. Spotykają się często nie tylko ze skrajnym wcześniactwem ale również z
innymi obciążeniami: chorobami serca, wadami genetycznymi, aencefalią
(bezmózgowiem). W tych trudnych sytuacjach szukają gotowych odpowiedzi,
norm postępowania i wyrażają nadzieję, że wkrótce w Polsce jak to już się robi w
krajach zachodnich powstaną Komisje Bioetyczne. To właśnie one rozwiązują
trudne problemy neonatologii dotyczące leczenia czy odstąpienia od uporczywej
terapii w wielu krajach. Wiele dylematów pozostaje przed nami
nierozwiązanych, ale przecież najważniejsze jest dobro chorego. Gdybyśmy
jednak nie ratowali wcześniaków to zabrakło by takich wybitnych postaci jak:
Albert Einstein (1879-1955), Isaac Newton (1643-1727), Sir Winston Churchill
(1874-1965), Steve Wander i wiele osób żyjących współcześnie.
To na tym polu medycyny widać jak bardzo polemizują ze sobą zwolennicy
szacunku wobec narodzonego ludzkiego życia jak i ci, którzy powołują się na
jego jakość.
84
3.1. Poglądy na resuscytację w różnych krajach.
Wspominając o dylematach, które przeżywają pracownicy Oddziałów
Intensywnej Terapii Noworodka pragnę podkreślić trzy główne problemy z tym
związane. Po pierwsze wątpliwość, która się nasuwa związana jest
prowadzonymi intensywnie działaniami terapeutycznymi wobec wcześniaków.
Wiele osób zastanawia się czy niosą one faktycznie korzyść leczonym, czy też
prowadzą one do przedłużenia nieuniknionej agonii narażając je na cierpienie. Po
drugie zakładając, że dzieci te przeżyją i rozważając ryzyko powikłań po
intensywnej terapii zastanawiamy się często jakie będzie ich dalsze życie,
rozwój. Trzecim nurtującym wszystkich problem jest aspekt finansowy, gdyż jak
podałam wcześniej są to kolosalne nakłady pieniężne. Zachodzi więc pokusa, aby
te środki przeznaczyć na inne cele niż na dzieci, które w przyszłości nie rokują w
pełni normalnego i szczęśliwego życia.
Karta Pracowników Służby Zdrowia nr 37 mówi „narodzone dziecko
wyznacza ważną i znaczącą chwilę rozwoju zapoczątkowanego przez poczęcie.
Nie „skok” jakościowy czy nowy początek, ale etap tego samego i
nieprzerwanego w swojej ciągłości procesu. Poród jest przejściem od ciąży matki
do autonomii fizjologicznej życia. Wraz z narodzinami dziecko jest w stanie żyć
w fizjologicznej niezależności od matki oraz wejść w nową relację ze światem
zewnętrznym. W przypadku porodu przedwczesnego może się zdarzyć, że ta
niezależność nie byłaby w pełni osiągnięta. W takim przypadku pracownicy
służby zdrowia mają obowiązek opieki nad noworodkiem, stwarzając mu
wszystkie możliwe warunki, służące do jej osiągnięcia” (26).
19 września 2004 roku przyszła na świat w Centrum Medycznym w
Maywood w USA Rumaisa Rahman. Naukowcy podają, że to dziecko ważące
243,8 gramów jest najmniejszym, któremu udało się dotychczas przeżyć (73).
Jak więc widzimy neonatologia, która ciągle się rozwija i doskonali odpowiada
na wezwania XXI wieku ratując coraz mniejsze nowonarodzone życie.
Stosowanie agresywnej resuscytacji oprócz nowoczesnych środków jak
respiratory, urządzenia monitorujące, leki pozwala na utrzymaniu przy życiu
85
noworodków, które do niedawna byłyby niezdolne do życia. Te zabiegi mają na
celu odwrócenie następstwa okołoporodowych i pourodzeniowego
niedotlenienia. W takich sytuacjach lekarz musi działać szybko i nie ma
najczęściej czasu na konsultację z rodziną dla potwierdzenia słuszności swojej
decyzji. Decyzję, którą się podejmuje nacechowana jest odpowiedzialnością i jest
ważniejsza od kosztów ekonomicznych czy psychospołecznych. Wątpliwości w
jej słuszność pojawiają się wtedy, gdy wynik leczenia jest niepewny, a samo
leczenie może przedłużać jedynie jego cierpienie. Według badań australijskich z
1987r. około 40% neonatologów wybiórczo podejmuje czynności resuscytacyjne
wobec noworodków skrajnie wcześnie urodzonych, pozwala się na śmierć wielu
z tych dzieci poprzez zaniechanie intensywnej terapii. Do takiej decyzji
respondenci podawali trzy powody: wolę rodziców, wysokie koszty leczenia oraz
to, że bardziej donoszone dzieci z lepszym rokowaniem powinny mieć
pierwszeństwo w dostępności środków leczniczych.
W Ośrodku Medycznym w Monasch przyjęto zasadę, zgodnie z którą
pomocy lekarskiej udziela się wszystkim dzieciom z urodzeniową masą ciała
większą niż 500g. i urodzonym począwszy od 24 tygodnia ciąży (47, s. 14). Z
kolei, gdy rozpoczęto leczenie, zgodnie z zasadami intensywnej terapii nad
noworodkiem, lecz stan dziecka wskazuje, że wysiłki terapeutyczne są
beznadziejne, za słuszne uważa się zaprzestanie „podtrzymywania życia” i
rozpoczęcie opieki paliatywnej, która przynosi ulgę i wytchnienie pacjentowi.
Takie postępowanie w tym ośrodku nazwano „zindywidualizowanym
postępowaniem zależnym od rokowania”.
Selektywne zaprzestanie leczenia ma miejsce i jest uzasadnione moralnie i
etycznie w przypadkach, gdy zgon jest nieunikniony i dziecko umiera bez
względu na stosowane leczenie. W takich przypadkach podjęcie lub
kontynuowanie zabiegów podtrzymujących życie można by, uznać za daremne
doświadczenie, które nie leży w interesie dziecka. Dotyczy to dzieci urodzonych
przed 24 t. c. i z masą ciała poniżej 500 gram oraz dzieci z ciężkimi
zaburzeniami oddychania i objawami posocznicy.
86
Jednak wiele jest osób, które pragną uznać selektywne zaprzestanie leczenia w
sytuacjach, gdy nie ma bezpośredniego zagrożenia życia, lecz w razie gdy
noworodek przeżyje, będzie on znacznie upośledzony fizycznie i psychicznie. W
takiej sytuacji są noworodki skrajnie wcześnie urodzone z dużym krwawieniem
do tkanek mózgu, leukomalacją, także donoszone noworodki, u których doszło
do zamartwicy okołoporodowej, a następnie do encefalopatii niedokrwienno-
niedotlenieniowej III stopnia.
Wiele kontrowersji budzi fakt, że dzięki zabiegom ratującym życie można je
utrzymać, ale w dalszym czasie będą one wymagać licznych hospitalizacji i
bolesnych zabiegów przez całe życie. Ta świadomość chyba najbardziej obciąża
sumienie lekarza. Etycy bowiem widzą inaczej i mogą w tej kwestii dyskutować,
ale lekarze za kilka lat zobaczą dziecko, któremu teraz nie pozwolą umrzeć, w
piekle niezawinionych tortur.
Komitet Bioetyczny Kanadyjskiego Towarzystwa Pediatrycznego proponuje
kryteria, wg których noworodki przed 23 tygodniem ciąży powinny być otoczone
miłosierną opieką, a nie agresywnym leczeniem. Takie rozwiązanie stosuje się
również w USA, Wielkiej Brytanii i Australii. Ich podstawą jest przekonanie, że
jakość życia przedłużonego dzięki leczeniu jest gorsza od śmierci. Nie stanowi to
gorszego rozwiązania choć nie można jednoznacznie przewidzieć jaki będzie
stopień upośledzenia, zaburzeń psychosensorycznych tych dzieci w przypadku
ich przeżycia.
W Polsce podejmuje się resuscytację u wszystkich noworodków powyżej 22
tygodnia ciąży i z masą ciała 500g. (47). Prof. K. Kornacka Kierownik Kliniki
Neonatologii A. Medycznej w Warszawie mówi o tym, że rzadko ma się
stuprocentową pewność, że da się uratować jakieś dziecko, ale próbuje się
zawsze jeśli są szanse. Jedynie od tych działań odstępuje się w dużej
niedojrzałości dziecka lub gdy istnieją wady OUN, ciężkie wady genetyczne nie
dające szans na przeżycie oraz, gdy dziecko pozbawione jest nerek. „Wtedy, gdy
nie ma ratunku nie podłączamy dziecka do aparatury podtrzymującej oddech i
akcję serca. Ale dbamy, by był mu ciepło, miało spokój, nic go nie bolało i nie
było głodne. Zapewniamy mu komfort umierania” (121, s. 62).
87
Według badań przeprowadzonych przez dr V. Semkowicz -Wnuk wśród grup
polskich neonatologów w 1999 roku o niepodjęciu resuscytacji ze względów
niedojrzałości noworodka uzasadniało swą decyzję 66% ankietowanych, 44,8%
miało natomiast wątpliwości etyczne co do celowości podjęcia resuscytacji u
noworodków na granicy przeżycia. Dla 35,7% czynnikiem zniechęcającym był
niedostateczny stopień wyposażenia oddziału (106, s. 27). Podaje ona również
czynniki natury etycznej wpływające na nie podejmowanie resuscytacji
noworodka z ELBW są to: posiadanie już uszkodzonego dziecka prze matkę,
fakt, że jest to kobieta z obciążonym wywiadem położniczym, znajomość
wystąpienia trwałych uszkodzeń w rozwoju noworodka oraz fakt, że jest to
pierwsze dziecko młodej matki. Jak można przewidzieć przyszłość dziecka skoro
uderza nas fakt, że już w 1928r. Blevis i Pulford opisali przeżycie dziewczynki z
masą ciała 680g., która w wieku 3 lat była sprawna fizycznie i umysłowo.
Niepodjęcie resuscytacji niekoniecznie musi oznaczać, że noworodek umrze,
ale zwykle pogarsza jego szanse życiowe z powodu wpływu przedłużającego się
niedotlenienia na życiowo ważne narządy, a przede wszystkim mózgowie. Wśród
neonatologów są zwolennicy prowadzenia w ten sposób tzw. „prób przeżycia”,
aby wyeliminować słabsze jednostki. Istnieją w tym względzie trzy główne
sprzeczne ze sobą poglądy. Pierwszy deontologiczny wskazuje, że człowiek jest
darem Boga, płód istotą ludzką, a lekarz nie ma prawa dopuścić do śmierci
noworodka, nawet jeśli ten urodzi się z wadami uniemożliwiającymi długotrwałe
przeżycie. Drugi utylitarny głosi, że noworodek staje się człowiekiem dopiero
gdy spełnia kryteria jakości życia, a człowieczeństwo jest wyborem człowieka, a
nie darem Boga. Trzeci natomiast pogląd traktuje noworodka jak istotą
samodzielną i autonomiczną, która posiada własne prawa moralne i jego interesy
winien respektować lekarz w stosunkach z rodzicami i społeczeństwem. Pewnym
ułatwieniem w podejmowaniu decyzji o czynnościach resuscytacyjnych jak
podaje prof. J. Szczapa jest opracowana przez Jonesa lista wad wrodzonych
uniemożliwiających przeżycie noworodka. Wśród nich znajdują się między
innymi: aencefalia, trisomia 13 (Zespół Patau), trisomia 18 (Zespół Edwardsa),
agenezja nerek, tripoidia, zwyrodnienie torbielowate mózgu, niedokonany
88
podział przodomózgowia i inne (47, s. 38). Jednak należy pamiętać, że nie
wszystkie z tych wad są możliwe do rozpoznania w momencie narodzin, gdy
trzeba podejmować decyzje. Szczególnie trudnym dla neonatologów jest decyzja
o podjęciu resuscytacji u noworodków donoszonych z objawami ciężkiego
niedotlenienia wewnątrzmacicznego urodzonych bez oznak życia. Panuje pogląd,
że wszystkie te dzieci należy poddać zabiegom resuscytacyjnym, a podjęte
działania przywracają funkcje życiową w grupie noworodków w 40-50% z czego
tylko 2/3 z nich wykazuje prawidłowy dalszy rozwój psychomotoryczny. Istnieje
opinia o odstąpieniu od resuscytacji w przypadkach stwierdzenia w ocenie
kliniczno-biochemicznej parametrów: Agar 0 w 10 minucie życia, ph z krwi
pępowinowej lub tętniczej <6.8 , poziom kwasu mlekowego we krwi >3.7 mml/l,
niedobór zasad < -18 mEg/l.
Przestrzeń tego filozoficzno-etycznego obrazu jaki staje przed nami w obliczu
niedojrzałości czy kalectwa tych noworodków urodzonych przedwcześnie bardzo
mocno pokazuje tendencje utylitarystyczne, które próbują objąć kierowanie nie
tylko nad tą dziedziną medycyny, ale ogólnym światopoglądem społeczeństwa.
Może wracamy do analogicznych czasów Sparty czy Aten, gdzie było wolno
zabijać słabe lub nieprawidłowo ukształtowane noworodki, dlatego, że ich życie
nie było święte, nie podlegało więc ochronie. „Idea <<jakości życia>> jest
bardzo lansowana i budzi społeczną akceptację, gdyż każdy z nas chce żyć pełnią
życia i w lepszych warunkach. Jednak pod tym hasłem kryje się
niebezpieczeństwo przyjmowania pewnych standardów oceny tego, że są takie
życia niewarte przeżycia jeśli ma się być np.: niepełnosprawnym, chorym,
kalekim lub też dzieckiem nieplanowanym czy niechcianym” mówi prof. D.
Kornas-Biela z Wydziału Nauk Społecznych KUL (13, s. 167). Człowiek
ujmowany jest w tej materialistycznej wizji w kategoriach biologicznych bez
uwzględnienia sfery duchowej czy religijnej. Odrzucony zostaje pogląd o
bezwzględnej wartości życia, natomiast przyjmuje się iż samo życie jest
wartością relatywną, o którą warto zabiegać czy chronić tylko jeśli spełnia ona
określone kryteria. Widzimy, że wraz z postępem nauki i techniki rozwinęły się
nowe formy zamachów na godność istoty ludzkiej. Przypomina to eksterminację
89
„niewartych życia”, które odbywało się w Niemczech w imię wyższej moralności
państwowej, gdzie dokonano eliminacji całych grup ludzi chorych psychicznie,
czy z wadami, niepełnosprawnych. Ryszard Fenginson, autor ksiązki „Eutanazja.
Śmierć z wyboru”, pisząc o eutanazji noworodków, porównuje argumenty
znanych lekarzy, zwolenników zabijania chorych dzieci, z proklamowaną w
1934r. przez dyrektora zdrowia publicznego w zarządzie III Rzeszy dr Artura
Gutta, zasadę leżącą u podstaw hitlerowskiej higieny rasowej. Chodzi o
stwierdzenie, że wartość życia ludzkiego zależy od tego, jaką wartość inni ludzie
życiu temu przypisują. Tak więc obecne dążenie do liberalizacji prawa w kwestii
zabijania ludzi przekreśla wszystko, czego dokonano dla obrony ludzkiego życia
od czasu holokaustu (14). Daniel Callahan współtwórca i dyrektor Hastings
Center argumentuje, że wcześniej czy później konieczne będzie przyjęcie
kryteriów komu będzie udostępniona pomoc medyczna i jakiego rodzaju. Mówi
on o zbyt wielkich kosztach utrzymania ludzi starych, drogich formach leczenia
np.: w intensywnej terapii noworodka zamiast skierowania tych funduszy na inne
potrzeby zdrowia publicznego (13). Jak widać eutanaści bo tak nazywani są
zwolennicy eutanazji, nie uznają żadnych norm, wartości etyki chrześcijańskiej i
nie ukrywają, że uśmiercanie ludzi jest dobrodziejstwem dla budżetu państwa.
„Ze społecznego punktu widzenia eutanazja czyni człowieka przedmiotem
rachunku demograficznego lub polityczno-rasowego, uzależniając życie
człowieka od decyzji innych ludzi, torując drogę zbrodniom, szczególnie w
ustrojach totalitarnych, jest też nadużyciem sztuki medycznej do celów
przeciwnych jej przeznaczeniu i burzy stosunek zaufania partnerskiego pomiędzy
lekarzem a chorym” (87, s. 31).
Według badań CBOS w Polsce eutanazję popiera od 37-50% Polaków. Różnice
wynikają tylko ze sformułowania pytań: jeśli mówi się o „skróceniu cierpienia”,
poparcie jest wyższe, jeśli o „skróceniu życia” – niższe. Bolesny jest dla mnie
fakt, że w sondażu przeprowadzonym w 2000r. wśród studentów medycyny
Uniwersytetu Jagielońskiego, za legalizacją eutanazji opowiedziało się, aż 41% z
nich. Więc na jaką pomoc lekarską możemy liczyć w przyszłości, w jakich
90
kategoriach będziemy postrzegani i czy warto będzie leczyć czy „zabić z
litości”? (64, s. 59).
Zwolenników eutanazji jest wielu wśród społeczeństwa, ale mówiąc o
eutanazji płodów, noworodków i niemowląt we wczesnym okresie dzieciństwa
problem jest tyle istotny, że to nie one decydują o swoim losie, ale w ich imieniu
decyzję podejmują rodzice, lekarze lub zespoły specjalistów. Jest to więc forma
eutanazji niedobrowolnej, tzw. kryptanazji forma „zabójstwa z litości” w imię
dobra jednostki i całego społeczeństwa.
Filozof J. Hołówka uważa, że gdy pozwolimy na to „by jedni ludzie zabijali
innych, uruchomimy proces podobny do staczania się po równi pochyłej aż w
końcu dojdziemy do zabójstw, których nikt sobie nie życzy. Twierdzi się, że
gdybyśmy nawet zaczęli od rygorystycznej kontroli, skończymy w państwie,
gdzie jak w nazistowskich Niemczech zabija się wszystkich, których uważa się
za niegodnych życia” (110). Myślę, że przyczyną eutanazji nie jest współczucie i
chęć ulżenia w cierpieniu, lecz deficyt współczucia i wygoda.
Wiele ośrodków neonatologicznych w myśl tej zasady podejmuje
selektywnego zaprzestania leczenia nie tylko w takich wyraźnych przypadkach
jak bezmózgowie, ale także wśród noworodków skrajnie wcześnie urodzonych, a
źle rokujących. I tak np.: w Holandii z raportu czterech oddziałów tylko 40%
dzieci otrzymało kompleksowe leczenie aż do śmierci podczas, gdy u 31%
zaprzestano leczenia, gdyż zgon był nieunikniony, a u 19% zaprzestano leczenia
z powodu złego rokowania co do jakości życia. Natomiast z badań z Auckland w
Nowej Zelandii podano, że zaprzestano intensywnej terapii w 78% zgonów
noworodków (47, s. 15). Według zaleceń kanadyjskich noworodki urodzone
przed 23 tyg. ciąży powinny być otoczone miłosierna opieką, a nie agresywnym
leczeniem. Takie zasady proponowane są także w USA, W. Brytanii, Australii.
Proponuje się w ten sposób zaprzestanie czynności, które mogłyby przedłużyć
życie pacjenta tj. elektronicznego monitorowania funkcji życiowych, badań
diagnostycznych, podawanie leków (w tym tlenu i antybiotyków). Kontrowersje
budzi jednak wielu przypadkach problem zaprzestania karmienia doustnego
przez sądę. Takim przykładem jest sprawa noworodka „Baby Doe” urodzonego
91
w USA w 1982 roku. Dziecko to urodziło się z zespołem Downa oraz dodatkowo
z przetoką tchawiczo-przełykową czyli otwartym połączeniem między drogami
oddechowymi a przewodem pokarmowym. Rodzice dziecka nie zgodzili się na
zoperowanie przetoki i pragnęli za wskazaniem położnika, aby podawano
dziecku jedynie leki uśmierzające ból. Sprawa trafiła do sądu oraz do publicznej
opinii. Departament zdrowia i opieki społecznej stwierdził „prawo nie wymaga
stosowania daremnej terapii, która jedynie przedłuża proces umierania
noworodka już w chwili urodzenia chorego terminalnie np.: dziecka z
bezmózgowiem lub krwawieniem śródczaszkowym” (44, s. 125). Sąd podjął
decyzję o zaniechaniu leczenia, jeśli tylko byłoby one podjęte w interesie
dziecka. Dziecko zmarło śmiercią głodową. W ten sposób prezydentura R.
Regana poparła idee „jakości życia”
„Każdy prawodawca, każdy lekarz i każdy obywatel musi przyznać, że
prawdziwym problemem jest to, czy afirmować i chronić świętość wszelkiego
ludzkiego życia, czy przyjąć etykę społeczną, dla której jedno ludzkie życie ma
wartość, a drugie nie. Jako naród musimy wybrać między etyką świętości życia a
etyką „jakości życia” przyznał R. Regan (44, s. 120).
P. Singer podporządkowuje selektywnemu zaprzestaniu leczenia przypadków
noworodków z spina bifida czyli rozszczepem kręgosłupa, w którym należy się
spodziewać porażenia kończyn dolnych, niezdolności chodzenia w przyszłości i
niekontrolowanego wydalania. Niektórzy podają także niebezpieczeństwo
wystąpienia opóźnienia w rozwoju umysłowym i padaczki. Według niego dzieci
te mimo przeprowadzonych operacji zdane są na kalectwo, a więc nie
wartościowe życie. Proponuje się w ten sposób odstąpić od leczenia by nic nie
robić dla przedłużenia życia, a więc ranę pozostawić otwartą, nie podawać
antybiotyków, pokarmu jedynie uwolnić od bólu. Jak bardzo ta decyzja staje się
nie do przyjęcia jako etyczna a przecież dziś postęp medycyny przyniósł już
nowe szanse dla tych dzieci zoperowanie ich jeszcze w łonie matki.
Utylitarystyczna wizja człowieczeństwa proponowana przez Singera akceptuje
także eutanazję dzieci z zespołem Downa, proponując zaprzestanie leczenia i
podawanie tylko środków przeciwbólowych bez odżywiania. Jest to
92
rzeczywistość eutanazji. W niektórych krajach eutanazja jest traktowana jako
współuczestnictwo w samobójstwie, w innych, jak w Polsce jako
„uprzywilejowana forma zabójstwa”. Prawodawstwo francuskie, kanadyjskie,
węgierskie traktuje eutanazję jako „postać kwalifikowaną zabójstwa” i
przewiduje za nie surową karę (110).
Życie społeczne zostaje wystawione na ryzyko całkowitego relatywizmu.
Wszystkie sprawy człowieka stają się przedmiotem umowy i negocjacji. Także
pierwotne prawo do życia poddaje się dyskusji lub zostaje ono zanegowane na
mocy głosowania parlamentu czy z woli części społeczeństwa. W ten sposób
uzasadniają również swoje postępowanie lekarze z Holandii ze szpitala
dziecięcego z Groningen, o których było ostatnio głośno w mediach. Wydaje się,
że Holendrzy przekroczyli już niedopuszczalne granice wyrażając zgodę na
uśmiercanie noworodków nie mających szans życia. Dr E. Verhagen tłumaczy,
że chodzi tutaj o nadanie form prawnych procederowi, który i tak ma miejsce w
szpitalach. Według różnych obliczeń co roku lekarze usypiają od kilkunaściorga
do kilkudziesięciorga dzieci nie rokujących żadnych nadziei. Holandia przoduje
w stosowaniu prawnej eutanazji nie tylko ludzi dorosłych, ale także dzieci
poniżej 18 roku życia. Biskup E. Sgreccia wiceprzewodniczący Papieskiej
Akademii Życia ostro skrytykował zabijanie niewinnej istoty ludzkiej mówiąc, że
„jest to pogwałcenie prawa boskiego, przestępstwo wobec godności ludzkiej,
zbrodnia przeciw życiu i atak na człowieczeństwo” (95). Przeciwnicy protokołu
z Groningen uważają, że nawet lekarz specjalista nie ma prawa decydować,
kiedy zaczyna się cierpienie nie do zniesienia albo czy lepszym rozwiązaniem od
życia pod respiratorem jest uśmiercenie. Henk Jochemsen ze stowarzyszenia
zrzeszającego lekarzy i etyków medycyny Lindenboom Instituut tłumaczy, że
„jeśli rozszerzymy stosowanie eutanazji na tych, za których to my podejmujemy
decyzję, że koniec życia jest dla nich lepszą opcją niż agonia, wchodzimy na
bardzo niebezpieczne terytorium”. Mówi on, że „z rozwiązywania ciężkich
przypadków nie ma co robić prawa, bo jeśli zostanie uchwalone prawo w sprawie
decydowania o uśmiercaniu dzieci nie rokujących, natychmiast okaże się, że
przypadków jest więcej, niż się spodziewamy” (95).
93
Z protokołu wynika, że eutanazja noworodków jest dopuszczalna wówczas,
gdy zgadzają się na nią lekarze prowadzący i zapytani o dodatkową opinię
niezależni lekarze, gdy nie ma nadziei na wyleczenie i złagodzenie bólu oraz gdy
wyrażają na to zgodę rodzice wtedy życie powinno być zakończone w
odpowiedni sposób, zgodnie z medycznymi standardami (96, s. 3).
Kościół Katolicki wyraźnie rozgranicza niepodejmowanie uporczywej terapii
od intencjonalnego zabicia. Jan Paweł II w Encyklice Evangelium Vitae nr 65
mówił „od eutanazji należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tak zwanej
„uporczywej terapii”, to znaczy z pewnych zabiegów medycznych, które
przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, ponieważ nie są już
współmierne do rezultatów, jakich można by oczekiwać, lub też są zbyt
uciążliwe dla samego chorego i jego rodziny. W takich sytuacjach, gdy śmierć
jest bliska i nieuchronna, można zgodnie z sumieniem <<zrezygnować z
zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużenie życia,
nie należy jednak przerywać normalnych terapii jakich wymaga chory w takich
przypadkach>>… Rezygnacja ze środków nadzwyczajnych i przesadnych nie
jest równoznaczna z samobójstwem lub eutanazją; wyraża raczej akceptację
ludzkiej kondycji w obliczu śmierci”. Skracanie życia poprzez eutanazję
usprawiedliwione jest przez wielu współczuciem dla drugiej osoby i chęcią
ograniczenia jej cierpień. W ten sposób jeden człowiek uzurpuje sobie prawo do
decydowania o tym co jest lepsze dla drugiego. Lekarze neonatolodzy często
zadają sobie pytanie czy zabezpieczając minimum egzystencjalne, tzn. tlen,
ciepło, pożywienie itp. dzieciom nie rokującym przeżycia, czy w takich
przypadkach zastosowanie antybiotyku czy leku poprawiającego krążenie krwi
jest potrzebne, a może należą one już do środków nadzwyczajnych?
Rodzice albo przedstawiciele prawnie reprezentujący pacjenta mają prawo
zaskarżyć decyzję lekarską o zaprzestaniu leczenia dziecka np.: z trisomią 18
pary chromosomów, gdzie choroba powoduje w 100% zgon, a sztuczne
podtrzymywanie życia może trwać np.: około roku, a w przypadku ograniczenia
są tylko do miłosiernej opieki paliatywnej czas przeżycia może wynieść kilka
tygodni (17).
94
Pragnę podkreślić, że zawsze będzie trudno podjąć jakąkolwiek decyzję, gdy
stawką jest ludzkie, słabe, bezbronne życie, które jest darem złożonym w nasze
ludzkie ręce.
S. Zagórski redaktor z „Gazety Wyborczej” uważa działanie Holendrów za
akt miłosierdzia i podkreśla słuszność przyjętych przez nich decyzji. Czyż nie
rysuje się przed nami wizja idealnego społeczeństwa, w którym lekarze mieliby
prawo skracać życie osobom nieuleczalnie chorym zaproponowana przez F.
Bacona w XVII wieku w książce „Nowa Atlantyda”.
Po tym jak podczas procesów norymberskich potępiono eutanazję jako
działalność zbrodniczą wraca ona w cichy i humanitarny sposób pod hasłami
ulżenia cierpieniu i godnej śmierci.
Dr hab. B. Chyrowicz z KUL, Katedry Etyki Szczegółowej podkreśla, że
„dzieci niemające szans na przeżycie nie powinno się podłączać do respiratora,
lecz pozwolić im umrzeć. Jeśli jednak już podjęto taką decyzję – trzeba ponieść
jej konsekwencje. Holenderscy lekarze przyznają, że niektóre dzieci umarły w
skutek podania zbyt dużej dawki środków przeciwbólowych. Ponieważ ich
intencją było zabicie dzieci, a nie uśmierzenie bólu, nie mogę tego zaakceptować.
Kościół wyraźnie rozgranicza niepodejmowanie uporczywej terapii od
intencjonalnego zabicia. Na to pierwsze pozwolenie jest, na drugie nie ma” (123,
s. 2).
W Polsce jak już ratuje się dziecko to często leży ono pod respiratorem
tygodniami, bo nikt go nie odłączy. Lekarze w tej sytuacji boją się konsekwencji
prawnych, gdyż matka zgodnie z naszym ustawodawstwem może zaskarżyć
lekarza, że nie ratował dziecka, choć ona sama wcześniej wyraziła na to zgodę.
Docent M. Szczepański z Kliniki Neonatologii w Białymstoku mówi, że
„intubujemy nawet dzieci 23 tygodniowe. Podłączam do aparatury nawet źle
rokujące dzieci. Dlaczego? Bo nie chcę później usłyszeć pytania: A nuż by sobie
poradził? I to nieważne, czy zada mi je moje własne sumienie, czy przysłany
przez rodziców prokurator” (76).
Dużym problemem spotykanym w neonatologii są dzieci z tzw.
bezmózgowiem, które charakteryzuje brak przodomózgowia i sklepienia czaszki
95
oraz wtórne zniekształcenia twarzy i uszu. Dzieci te mają najczęściej pień
mózgu, ale brak półkul. Potocznie uważa się je za martwe, po podłączeniu do
aparatury żyją sztucznie podtrzymywane. Brak półkul mózgowych wraz z korą to
utrata „wyższej” części mózgu a więc miejsca, gdzie zlokalizowana jest
świadomość. Tak więc nie mogę słyszeć, widzieć, odczuwać pragnień,
przyjemności, bólu. Jeśli wyższa część ulegnie zniszczeniu, ale pień zostanie
zachowany to mimo braku świadomości zachowane będzie oddychanie, praca
serca i odruchy.
Dziecko z bezmózgowiem jest w podobnej sytuacji jak chorzy znajdujący się z
śpiączce i stanie wegetatywnym. Aencefaliczne noworodki żyją od kilku godzin
do trzech miesięcy, a przy stosowaniu intensywnej terapii nawet dłużej. P. Singer
podważa tradycyjną etykę świętości życia w imię, której dochodzi do zbytniego i
kosztownego, beznadziejnie rokującego przedłużenia życia jak przykład dziecka
urodzonego w 1992 roku w Fallus Chuch w Wirginii, które długo żyło, gdyż jego
matka katoliczka odmówiła zgody na przerwanie działań utrzymujących dziecko
przy życiu. Na takie sytuacje wielu lekarzy wypowiada się jak dr Shann „Jeśli
kora jest martwa, następuje nieodwracalna utrata świadomości, a zatem nie może
istnieć osoba, nie może być mowy o osobowości, nawet gdy organy żyją, serce
pracuje, a nawet występują ruchy oddechowe” (44, s. 50).
Standardowe pojęcie śmierci mózgowej mówi o stwierdzeniu śmierci całego
mózgu z pniem włącznie, a więc nie możemy o tym mówić w przypadku
bezmózgowców. Singer i zwolennicy utylitarystycznej bioetyki proponują
wykorzystanie tych noworodków jako dawców narządów. Mówi on, że „dziecko
z bezmózgowiem lub martwą korą mózgową pozbawione jest świadomości,
przytomności, nie ma przeszłości ani przyszłości, zupełnie pozbawione jest sensu
twierdzenie, że decyzja o podtrzymaniu życia albo pobraniu narządów ma dla
niego jakiekolwiek znaczenie” (44, s. 55).
Czy jednak w imię szczęścia i dobra drugiego dziecka można pobrać narządy od
noworodka z bezmózgowiem czy martwą korą mózgową po krwotoku?
Prowadząc bilans zysków i strat a więc korzyści i niekorzyści wszystko
wydawałoby się przemawiać na niekorzyść dzieci urodzonych z aencefalią. Tę
96
trudną decyzję o zgodzie na pobranie narządów stawia się przed rodzicami
rysując im wszelkie obciążenia ekonomiczne, moralne i społeczne, gdyby chcieli
oni pozostawić noworodka przy życiu. Problem jest etycznie trudny do
rozstrzygnięcia, bo w tej całej sytuacji często lekarze zastanawiają się czy
wyjęcie serca z ciała takiego bezczaszkowca jest eutanazją, która pozbawia
życia nieuleczalnie chore niemowlę, czy ratowaniem życia komuś, komu tego
życia nie uda się uratować. Są tacy rodzice, którzy zgadzają się na transplantację,
oddanie organów innemu dziecku. A są i takie sytuacje, gdy proszą aby nie
podejmować żadnych zabiegów ratujących życie. Chcą podkreślić, że ten brak
technicznej ingerencji w czas trwania życia dziecka jest tym co odgranicza godną
śmierć od eutanazji.
Ks. P. Bortkiewicz mówi „jeśli ktoś zaczyna zastanawiać się najpierw, jakie
będzie to życie, czy warto je podtrzymywać, przestaje myśleć o człowieku jako o
podmiocie, robi z niego przedmiot, ustawia go w jakichś swoich hierarchiach,
jakichś wizjach jego życia. A dar życia jest czymś nadrzędnym wobec ludzkich
hierarchii i wizji” (76).
Zdaniem etyki chrześcijańskiej życie ludzkie jest święte, a więc niemoralne
jest pobieranie narządów do przeszczepów od bezczaszkowców, bo choć ratuje
się życie innym to kończy się szybszą śmiercią ich samych. To skrócenie życia o
jakie tutaj chodzi w celu zaoszczędzenia mu cierpienia wiąże się z naruszeniem
jego godności. Racje utylitarystyczne natomiast nakazują unikania
nieproduktywnych wydatków, które nadmiernie obciążają społeczeństwo,
zakładają że stan nieistnienia jest lepszy niż stan cierpienia. Przy takim
rozumowaniu życie w cierpieniu pozbawione jest głębszej wartości, czyli
pozbawione jest godności, dlatego największym dobrodziejstwem jest śmierć.
A przecież godność jest faktem moralnym, tzn. jakimś rodzajem
rzeczywistości istniejącym obiektywnie i niezależnie od teorii i konstrukcji.
Techniczne potraktowanie śmierci oznacza techniczne podejście do życia.
Przyjęcie poglądu, iż są sytuacje, które usprawiedliwiają zabicie niewinnego
człowieka jest czymś więcej niż tylko poglądem, bo jest jakimś fundamentalnym
nastawieniem do życia.
97
Katechizm Kościoła Katolickiego w paragrafie 2296 mówi :
„… Jest rzeczą moralnie niedopuszczalną bezpośrednie powodowanie
trwałego kalectwa lub śmierci jednej istoty ludzkiej, nawet gdyby to miało
przedłużyć życie innych osób”.
„Sama medycyna, która z tytułu swego powołania ma służyć obronie życia i
opiece nad nim, w niektórych dziedzinach staje się coraz częściej narzędziem
czynów wymierzonych przeciw człowiekowi i tym samym zniekształca swoje
oblicze, zaprzecza samej sobie i uwłacza godności tych, którzy ja uprawiają„
(22, nr 4).
3.2. Sumienie neonatologa wobec Kodeksu Etyki Lekarskiej
Ojciec św. Jan Paweł II w Kaliszu w 1997 roku wypowiedział znamienne
słowa „Dziękuję lekarzom, pielęgniarkom i osobom, które stają w obronie życia
nie narodzonych. I proszę wszystkich, stójcie na straży życia. Jest to wasz wielki
wkład w budowanie cywilizacji miłości. Niech szeregi obrońców życia stale
rosną” (45, s. 192).
Kodeks Etyki Lekarskiej art.2 mówi „Powołaniem lekarza jest ochrona życia
i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom oraz niesienie ulgi w cierpieniu;
lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach
sprzecznych z tym powołaniem”. Zakłada on nie tylko znajomość biologii i
medycyny, ale odwołuje się do wrażliwości moralnej lekarzy.
„Jeśli dajmy na to lekarz nie dostrzega tych wartości, a pojecie ludzkiej
godności jest dla niego tylko abstrakcyjnym sformułowaniem, wtedy dyskurs
etyczny będzie dla niego pustym gadaniem. Taki lekarz może nie mieć
skrupułów, aby traktować umierającego noworodka jedynie jako rezerwuar
narządów do przeszczepu, a domagającego się śmierci cierpiącego pacjenta jako
kogoś kto znalazł się w sytuacji niegodnej człowieka i kto tym samym zasługuje
na śmierć na życzenie” (60, s. 9).
98
Lekarze stojący w sytuacji życia i śmierci mogą traktować swój zawód jako
wyzwanie przeniesienia ulgi choremu dziecku, dorosłemu czy starszemu
człowiekowi. Jednak nigdy nie mogą oni stać się technokratami, którzy
uwzględniając ekonomiczny rachunek dla jednych stwarzają szansę leczenia a
dla innych nie. Tak jak gdyby chcą oni wyjść poza grawitację moralności, a
przecież słuszność wyboru jest zawsze decyzją moralną, czymś głęboko ludzkim,
promującym wartości osobowe.
Lekarze często w swej pracy oczekują gotowych rozwiązań, odpowiedzi
leczyć czy nie, ratować noworodka czy nie. To lekarz nie tylko pochyla się nad
noworodkiem, ale ma także pierwszy kontakt z rodzicami, których informuje o
stanie klinicznym dziecka. Trzeba w tym miejscu podkreślić, że jedynym
motywem prawidłowego kontaktu pomiędzy lekarzem a rodzicami dziecka
powinno być dobro dziecka. Sytuacja, w której staje lekarz stosując różne
możliwości leczenia, które przedłużają życie pacjenta, często z góry skazane są
na niepowodzenie. Niezwykle trudny problem dla neonatologa dotyczy właśnie
reanimacji noworodka, gdyż lekarz często wykonując te czynności, podłączając
do respiratora zdaje sobie sprawę, że przedłuża jego cierpienie, a nie ocala go.
Staje on wobec kodeksu etyki lekarskiej i nie jest w stanie rozstrzygnąć jej w
żaden sposób. Może on zaniechać ratowania życia i sprzeniewierzyć się etyce
lekarskiej, a może wziąć na siebie odpowiedzialność śmierci dziecka i co gorsze,
własnymi rękami śmierć tą zadać, ale dochować wierności zdrowemu
rozsądkowi i często ludzkiemu współczuciu, które przecież odczuwa patrząc na
bezsensowna mękę pacjenta. Lekarz staje więc wobec sytuacji, która wymaga od
niego ideału moralności. Wyjście pośrednie pomiędzy leczeniem nie dość
intensywnym a nadmiernie agresywnym właściwie nie istnieje, zawsze bowiem
pozostaje niepewność, czy czegoś się nie zaniechało lub odwrotnie. Często
dramatyczny widok noworodka z wadami genetycznymi i tragiczne rokowanie
co do jego przyszłości wywołuje u rodziców dziecka szok psychiczny, w którego
efekcie rodzice porzucają swe dziecko lub wyrażają życzenie, aby zaniechać jego
leczenia. W tym wypadku poruszamy sferę eutanazji niedobrowolnej, która jest
niedopuszczalna w naszym kraju, gdzie Kodeks Etyki Lekarskiej opiera się na
99
chrześcijańskich korzeniach. Może niektórzy z bardziej postępowych lekarzy
zarzucają mu fundamentalność światopoglądową, ale przecież życie ludzkie jest
największą, fundamentalną wartością. Zgodnie z zasadą świętości życia
ludzkiego, Bóg obdarzył człowieka życiem i on jest wyłącznie dysponentem
życia ludzkiego. Człowiek nie ma prawa rozporządzać ani życiem własnym, ani
cudzym. Natomiast zgodnie z punktem podejścia utylitarnego nie każde życie
ludzkie jest warte, by je przeżyć, oraz że człowiek sam decyduje o swoim życiu.
Nie jest tu istotne jak zdefiniujemy człowieka i jak zakreślimy granice jego
istnienia. Ważne jest natomiast pojęcie „jakości życia” oraz granica rozdzielająca
życie wartościowe od pozbawionego wartości (17, s. 72).
Zgodnie z tą teorią, życie zdeformowanego noworodka jest niewarte istnienia
co skłania do dopuszczalności eutanazji. To lekarz odgrywa istotną rolę w relacji
rodzice-dziecko i zależnie w czyim interesie służy, takie proponuje rozwiązanie.
Niekiedy bywa i tak, że lekarze w imię zasady bezwzględnego nakazu ochrony
życia przyczyniają się w ten sposób do wzrostu liczby nieuleczalnych kalek. Tym
bardziej, że „niemal sportową ambicją niektórych położników i pediatrów –
stwierdza Kielanowski – jest utrzymanie przy życiu wcześniaków”. „Lekarze
współzawodniczą ze sobą i ogłaszają rekordy niskości wagi uratowanego
wcześniaka. Jednakże te inkubatorowe wcześniaki pozostają umysłowo
niedorozwiniętymi kalekami przez całe życie, które wymagają częstych
hospitalizacji, kosztownej rehabilitacji” (17, s. 66). Trzeba tutaj mówić o
rozróżnieniu eutanazji od zawziętości terapeutycznej, która wykracza poza
obowiązek zaciętości i uporu lekarza walczącego o życie. Przecież człowiek
posiadający swą osobistą godność osoby ludzkiej ma nie tylko prawo do godnego
życia, ale także do godnej śmierci, która w niektórych sytuacjach np.: u dzieci z
bezmózgowiem jest nieuchronne.
„Godność osoby i wartość życia ludzkiego tworzą z kolei podstawę etyki
lekarskiej. Godność osoby ludzkiej w perspektywie teologicznej wskazuje, że
człowiek jest nie tylko produktem ogólnej ewolucji, ale dziełem Boga, istotą
powołaną nie tylko do wzniosłej, ale heroicznej więzi z Bogiem. Godność
100
człowieka implikuje zaś podstawową normę etyki lekarskiej, jaką jest
zachowanie życia, jego nietykalność i nienaruszalność” (17, s. 123).
Jan Paweł II przemawiając do lekarzy powiedział „pragnę wyrazić swój
szczery podziw dla wszystkich pracowników służby zdrowia, którzy idąc za
nakazem prawego sumienia, potrafią codziennie stawiać opór ponetom,
naciskom, groźbą , a niekiedy także fizycznej przemocy, aby nie splamić się
postępowaniem w jakikolwiek sposób krzywdzący to święte dobro, jakim jest
ludzkie życie; ich odważne i konsekwentne świadectwo stanowi bardzo ważny
wkład do budowania społeczeństwa, które chcąc być na miarę człowieka, nie
może nie stawiać u swoich podstaw poszanowania i ochrony podstawowego
prawa ludzkiego – prawa do życia” (19, s. 204).
„Oby wszyscy lekarze umieli dochować wierności przysiędze Hipokratesa,
składanej podczas promocji lekarskiej. Idąc po tej linii Zgromadzenie Ogólne
Światowego Towarzystwa Lekarskiego przyjęło w 1948r., w Genewie, formułę
przysięgi, która mówi: „Będę zachowywał absolutny szacunek dla życia
ludzkiego od chwili jego poczęcia i nawet pod groźbą nie dopuszczę się tego, aby
mojej wiedzy lekarskiej użyto przeciw prawom ludzkości” (21, s. 420).
101
Podsumowanie
Współczesne publikacje na temat etyki i deonatologii zarysowują
niebezpieczne tendencje prowadzące do rozchwiania poczucia odpowiedzialności
lekarskiej. Lansuje się zastąpienie pojęcia bezwzględnej wartości życia, pojęciem
jakości życia przy ciągłym podkreśleniu nieograniczonej wolności człowieka.
Korzenie takich przykładów dowolnego tworzenia wskazań czy powinności
deontologicznych można łatwo odnaleźć w szeroko na Zachodzie
propagowanych i akceptowanych poglądów utylitarystycznych. Mamy wrażenie,
że „miarą współczesnego kryzysu moralnego, zagubienia prawdy o wartości i
nienaruszalności życia – a na tym tle zaniechania odpowiedzialności lekarskiej –
jest : nie tylko samo zło, które ludzie czynią, bo w jakiejś mierze zawsze to
czynili, chociaż zapewne na mniejsza skalę, ale przede wszystkim to, że ludzie
czyniąc zło, chcą jednocześnie, aby uznali je za dobro, za przejaw postępu i
wyzwolenia człowieka” (43, s. 133).
Prawo człowieka do życia ulega uspołecznieniu, które z jednej strony oznacza
konieczność podejmowania decyzji obejmującej graniczny przypadek
społeczności - miniwspólnoty matki i dziecka (aborcja), z drugiej zaś polega na
społecznym – obejmującym wspólnotę lekarzy, prawników i rodziców –
wydawaniu wyroków uchylających w jakimś zakresie to prawo (eutanazja,
manipulacje genetyczne). Terapeutyczne sukcesy medycyny zrodziły zaufanie do
potęgi ludzkiego rozumu, a upadek wszelkich wartości moralnych.
U dużej liczby lekarzy pojawia się przekonanie, że leczenia nie wolno
zaprzestawać dopóty, dopóki nie ma wystarczająco przekonywującego dowodu
na jego bezużyteczność. W imię nauki ciągle prowadzi się badania
eksperymentalne na ludzkich zarodkach czy tez podejmuje się prób ratowania
dzieci z coraz mniejszą wagą ciała. Pomija się fakt, że to „nie godność jest
podstawą bycia osobą – człowiekiem, ale godność jest cechą przynależną
każdemu człowiekowi z racji samego faktu bycia człowiekiem. Oznacza to w
konsekwencji uznanie przyrodzoności godności jako źródła praw, a tym samym
uznanie podstaw bycia człowiekiem i podstaw jego praw” (17, s. 123).
102
Noworodek urodzony przedwcześnie, który wymaga od nas szczególnego
traktowania i opieki jest w pełni człowiekiem, a jego życie ma wartość
nadprzyrodzoną. Niezależnie od jego niedojrzałości, chorób czy powikłań winien
on być traktowany jak każdy pacjent, jak podmiot naszych działań, a nie jak
przedmiot, którym możemy swobodnie dysponować jak tego pragniemy.
W dzisiejszej cywilizacji, gdzie ściera się kultura życia z kulturą śmierci dąży
się do eliminacji jakichkolwiek form cierpienia. W tej koncepcji, która staje
przeciw kulturze życia cierpienie, ból, choroba, śmierć stają się antywartościami
i jako zło moralne powinny być one usunięte z planu ludzkiego życia.
Jednak tylko cierpienie i śmierć rozumiane z punktu widzenia etyki
chrześcijańskiej mają swoje znaczenie w relacji międzyosobowej z Bogiem.
Jan Paweł II podkreślał: „Pojęcie <<jakości życia>>, które często jest
interpretowane w sposób bardzo zawężony, musi uwzględniać transcendentny
wymiar ludzkiej osoby, otworzyć się na Boga jako swoje źródło i cel. Człowiek
„stanowiący jedność ciała i duszy”, jest obrazem Boga i dlatego nie może być
traktowany jako narzędzie ani oceniany jedynie miarą swoich zalet” (45, s. 47).
W niniejszej pracy podjęłam problem nienaruszalności i świętości ludzkiego
życia wobec nowych wyzwań i oczekiwań medycyny. Ukazałam nie tylko jak
wielką wartość ma życie ludzkie od poczęcia, ale także wszystkie współczesne
zagrożenia i zamachy na godność osoby ludzkiej i jej świętość. Rozważając
poglądy utylitarystyczne, które pragną zawłaszczyć współczesny światopogląd
medyczny ukazałam ich absurdalne wartościowanie życia zgodnie z jego
jakością, czyli użytecznością jaką ono posiada w danym społeczeństwie.
103
Streszczenie
Niniejsza praca magisterska traktuje o wyzwaniach etycznych
rozwijającej się dziedziny neonatologii.
Poruszyłam kwestie filozoficzno – etyczne, prawne i biologiczne podstaw
człowieczeństwa uwzględniając, że embrion, płód, dziecko jest osoba ludzką,
której należą się nie tylko prawo do życia, wynikające z godności istoty ludzkiej,
ale także prawo do godnej śmierci.
Problematyka przyczyn porodów przedwczesnych jest bardzo mocno
powiązana z rodzeniem się dzieci urodzonych przedwcześnie, ze skrajnie niska
masą ciała czy też w złym stanie klinicznym.
Praca podejmowana przez pracowników służby zdrowia z OJTN wymaga od
nich prawdziwej i godnej szacunku postawy wobec bezbronnego małego
pacjenta narażonego na ryzyko chorób i powikłań, a całkowicie zdanego na naszą
fachową pomoc i troskliwą opiekę.
104
Summary
Presented M.A. thesis concerns the ethical challenges of neonathology which
is still developing .
I have brought up the philosophical and ethical questions, legał and
biological attitudes of humanity by taking into consideratin that the
embryo, foetus, a baby is a human being, and which should have assured
the right to live which comes from the human dignity, and also the right to the
worthy death.
The subject matter of the premature births is concerned with the births
of children which are born too early, with the extremly low weight and in the
bad clinical state.
The work done by the medical specialists from the Intensive Care Departments
for the new born babies demands real and respect worthy attitude towards
small, defenceless patient who is taking a risk of different il lnesses
and complications, and who completely needs our help and intensive care.
105
Bibliografia
A. Publikacje zwarte
1. Abramsky L., Chapple J. „Diagnostyka prenatalna”, wyd. PZWL
Warszawa 1996.
2. Amiel - Tison C., Vidyasagar D. “Gdy bocian przybywa na wcześnie”,
Oś.Wyd.Naukowych, Poznań 1996.
3. Borkowski W. „ Opieka pielęgniarska nad noworodkiem”, wyd. Med.
Praktyczna, Kraków 1994.
4. Behram E.R. „Podręcznik Pediatrii Nelson”, PWN Warszawa 1991.
5. Bernard J. „Od Biologii do Etyki”, PWN, wyd. Warszawa 1994.
6. Biesaga T. „Podstawy i zastosowanie bioetyki”, wyd. Naukowe PAT,
Kraków 2001.
7. Biesaga T. „Systemy bioetyki”, wyd. Naukowe PAT, Kraków 2003.
8. Bołoz W. „Życie w ludzkich rękach”, wyd. AK. Teolo. Kat. ADAM,
Warszawa 1997.
9. Chyrowicz B. „Bioetyka a ryzyko”, wyd. Naukowe KUL, Lublin 2002.
10. Chyrowicz B. „Granice ingerencji w naturę”, wyd. KUL, Lublin 2001.
11. Conseil de L’Europe „Medycyna a prawa człowieka”, wyd. Sejmowe,
Warszawa 1996.
12. Dunn H.P. „Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów”, wyd. Diecezji
Tarnowskiej BIBLOS, 1997.
13. „Eutanazja a opieka paliatywna. Aspekty etyczne, religijne,
psychologiczne”, praca zbiorowa, wyd. KUL. A. Med. w Lublinie 1996.
14. Fenginsen R. „Eutanazja. Śmierć z wyboru?”, wyd. W Drodze, Poznań
1994.
15. Ford M. Norman „Kiedy powstałem?”, wyd. PWN, Warszawa 1995.
16. Gadzinowski J., Vidyasagar D. „Neonatologia”, wyd. Oś.Wyd.Naukowe,
Poznań 2000.
17. Gadzinowski J., Wiśniewski J. „Eutanazja”, wyd. Fundacja Humaniora,
Poznań 2003.
106
18. Gałuszka M., Szewczyk K. „Narodziny i śmierć-bioetyka kulturowa
wobec stanów granicznych życia ludzkiego”, wyd. PWN, Łódź 2002.
19. Jan Paweł II „Nauczanie papieskie” I 1978r. X-XII, wyd. Pallottinum,
Poznan-Warszawa 1987.
20. Jan Paweł II’ Nauczanie papieskie” III 1980r. I-VI, wyd. Pallottinum,
Poznań-Warszawa 1985.
21. Jan Paweł II „Nauczanie papieskie” VI 1983r. VII-XII, wyd. Pallottinum,
Poznań 1999.
22. Jan Paweł II „Evangelium vitae”, wyd. Księgarnia św. Wojciecha, Poznań
1995.
23. Jan Paweł II „Salvifici Doloris”, wyd. TUM, Wrocław 2001.
24. Jan Paweł II „List do rodzin”, wyd. TUM, Wrocław 1998.
25. Kalita J. „Wybrane zagadnienia z intensywnego nadzoru położniczego”,
wyd. Przegląd Lekarski, Kraków 2001.
26. „Karta Pracowników Służby Zdrowia” wyd. Papieska Rada ds.
duszpasterstwa służby zdrowia, Watykan 1995.
27. „Karta Praw Rodziny”, wyd. TUM, Wrocław 1994.
28. „Katechizm Kościoła Katolickiego”, wyd. Pallottinum, 1994.
29. Kielanowski T. „Etyka i deontologia lekarska”, wyd. PZWL, Warszawa
1985.
30. Kornas S. „Współczesne eksperymenty medyczne w ocenie etyki
katolickiej”, wyd. Diecezjalne, Częstochowa 1986.
31. Korniszewski L. „Dziecko z zespołem wad wrodzonych”, wyd. PZWL,
Warszawa 1994.
32. Lejevne Jerome „Czym jest ludzki embrion?”, wyd. SKRIPTOR, Gniezno
1999.
33. Mazurczak T. „Zastosowanie biologii w medycynie a godność osoby
ludzkiej”, wyd. PWN, Warszawa 2004.
34. Michalik R. „Pomóż ocalić bezbronne życie”, Kraków 2003.
35. Mill J. S. „Utylitaryzm O wolności”, wyd. PWN, 1959.
107
36. Nawrocka A. „W poszukiwaniu podstaw i zasad bioetyki”, wyd. Śląska
Ak. Med., Katowice 2001.
37. Norska – Borówka J., Szreter T. „Stany naglące u noworodków”, wyd.
Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.
38. Olechnicki K., Załęcki P.„Słownik socjologiczny”,wyd.Graffiti BC, 1997.
39. Osińska K. „Refleksje nad etyką lekarską”, wyd. Archidiecezji
Warszawskiej, Warszawa 1992.
40. Otowicz R. „Etyka życia”, wyd. WAM, Kraków 1998.
41. Sajfan M. „Prawo i medycyna”, wyd. Instytut Wymiaru Sprawiedliwości,
Oficyna Naukowa, Warszawa 1998.
42. Sarnowski S., Fryckowski E. „Problemy etyki”, wyd. Agencja
Marketingowa BRANTA, Bydgoszcz 1993.
43. Sgreccia E., Styczeń T., Gula J., Ritter C. „Medycyna i prawo; za czy
przeciw życiu”, wyd. KUL, Lublin 1999.
44. Singer P. „O życiu i śmierci: upadek etyki tradycyjnej”, wyd. PIW,
Warszawa 1997.
45. Sujka A. „O życiu. Jan Paweł II naucza”, Kraków 1999.
46. Szczapa J., Kornacka M. „Postępy Neonatologii” Suplement III pt.:
”Noworodek z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała”, wyd. Pol.
Towarzystwo Neonatol., Poznań 2003.
47. Szczapa J., Twarowska I. „Postępy w Neonatologii”, VIII tom, wyd.
Polskie Towarzystwo Neonatologiczne, Poznań 1997.
48. Szostek A. „Wokół godności, prawdy i miłości” wyd. KUL, Lublin 1995.
49. Ślipko T. „Za czy przeciw życiu. Pokłosie dyskusji”, wyd. WAM i
AUGUSTINUM, Kraków, Warszawa 1992.
50. Ślipko T. „Granice życia”, wyd. WAM, Kraków 1994.
51. Troska J. „Moralność życia cielesnego”, wyd. UAM, Poznań 1999.
52. Wrońska J., Mariański J. „Etyka w pracy pielęgniarek”, wyd. Lublin 2002.
53. Varaut Jean – Marc „Możliwe lecz zakazane”, wyd. PWN, Warszawa
1996.
54. Vinci Christopher „Siła bezsilnych”, wyd. WAM, Kraków 2003.
108
B. Artykuły, materiały z internetu
55. Anholcer A., Bręborowicz G. H. , Skręt A. , Wilczyński J., Dębniak B.,
Radoch Z., Fischer Z. „Wybrane społeczno-medyczne czynniki ryzyka
porodu przedwczesnego” w „Kliniczna Perinatologia i Ginekologia”, tom
39, zeszyt 1, wyd. Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej, Poznań
2003.
56. Barg E. „Dziecko urodzone z niską masą ciała (poniżej 2500g) – wspólny
problem dla położników i pediatrów” w „Ginekologia Polska”, vol.74, nr
12, Warszawa 2003.
57. Banach R. „Intensywna opieka nad noworodkiem” w „OPM Ogólnopolski
Przegląd Medyczny”, wyd. ELAMED, Katowice XII.2004.
58. Bręborowicz G. H., Szymankiewicz M., Anholcer A., Gadzinowski J.
„Wcześniactwo – problem położniczo – neonatologiczny” w „Medipress –
Ginekologia i Położnictwo”, vol. 5, no 5, Warszawa 199.
59. Brodacki K. „Nie cierpię?” w „Niedziela”, 19.XII.2004, nr.51, wyd. Kuria
Metropolitalna, Częstochowa
60. Brzózy N., Gadzinowski J. „Problemy etyczne neonatologii – pytania i
odpowiedzi” w „Forum JTN 3” red. Gajewska E., Lauterbach R.,
Piotrowski A., Świetliński J., wyd. AUGUSTANA, Bielsko-Biała 2001.
61. Cackowski Z. „Przekazywanie godności życia” w „Wokół narodzin
człowieka”, wyd. A. Med. im K. Marcinkowskiego, Poznań 1998.
62. Chazan B. „Otwarta odpowiedź na list otwarty” w „Głos dla życia”, nr.2,
III/IV 2002.
63. Charles, Lockwood J., MD „Wcześniactwo: zagadka owiana tajemnicą we
wnętrzu enigmy” (część I) w „Ginekologia po Dyplomie”, tom 5, nr 5
(27), 2003.
64. Cieślik M., Górny G. „Eutanazizm” w „Wprost” 28.III.2004.
65. Dunin K. „Kobieta kontra płód” w „Gazeta Wyborcza”, 15.X.2004.
66. Dunin K. „Rachunek cierpienia” w „Wysokie obcasy”, 20.XI.2004.
109
67. Fijałkowski W. „Ekologia pierwszej fazy życia ludzkiego” w „Ethos”, nr
25/26, 1994.
68. Gadzinowski J., Bręborowicz G.H. „Program poprawy opieki perinatalnej
w Polsce”, Oś. Wyd. Nauk. Poznań 1998.
69. Gadzinowski J., Szymankiewicz M. „Wcześniactwo jako problem
społeczny i medyczny” w „Podstawy neonatologii”, wyd. Akademia
Medyczna, Poznań 2002.
70. Gajewska E. „Neonatologia wczoraj, dziś i jutro” w „Forum JTN 1”, red.
Świetliński J., Chudek-Marudniak J., Sitko-Rudnicka M., wyd.
AUGUSTANA, Bielsko-Biała 2000.
71. Gleason A.Ch. „Wpływ alkoholu na rozwijający się mózg” w „Pediatria
po Dyplomie”, vol. 6, nr 4, wyd. Medical Tribune Group, 2002.
72. Goldenberg R.L. „Postępowanie w przypadku porodu przedwczesnego” w
„Medycyna praktyczna – Ginekologia i Położnictwo”, 1 (23) , Kraków
2003.
73. „Gość niedzielny”, 2.I.2005, nr I, wyd. Kurii Metropolitalnej, Katowice
74. Grześkowiak A. „Prawne aspekty ustaw dotyczących prawa do życia w
pluralistycznym społeczeństwie”, tekst opublikowany w miesięczniku „W
drodze” w maju 1981 roku, Czytelnia OPOKA,
http://www.opoka.org.pl/biblioteka/T/TD/szukajacym_drogi/plod.html
75. Helwich E. „Uszkodzenia mózgu u noworodków urodzonych
przedwcześnie – aktualny stan wiedzy na temat możliwości
zapobiegawczo – leczniczych” w „ Pediatria Polska”, vol.70, nr 9, wyd.
Warszawa 1995.
76. Hołowina Sz. „Śmierć w ciszy inkubatorów”, Tygodnik Powszechny,
Katolickie Pismo Społeczno-Kulturalne, nr 30 (2820)
27 lipca 2003, http://www2.tygodnik.com.pl/tp/2820/main01.php
77. Kantecka-Kowalewska B. „Dziecko z masą urodzeniową _< 1000g
problemem XXI wieku” w „Nowa Medycyna”, nr 12, I.M.Dz.,Warszawa
1995.
78. Ks. Katolo A. „Wartość życia w refleksji biblijno-teologicznej”
110
„Status i moralne prawo nienarodzonego”, Katolicka Agencja
Informacyjna,
http://www.apologetyka.katolik.pl/zycie/wartosc_zycia/
http://www.mateusz.pl/mz/ak-smpn/
79. Karpowicz A. „Problemy Neonatologii” w „Magazyn Medyczny”, (6-7),
wyd. Warszawa 1993.
80. Kasperkowicz K. „Pigułka Frankensteina” w „Wprost”, 18.IV.2004, nr 16.
81. Konieczna J., Gadzinowski J. „Noworodek urodzony z małą masą ciała
jako problem medyczny i społeczny” w „Kliniczna Perinatologia i
Ginekologia”, red. Słomka Z., Bręborowicz G.H., Gadzinowski J., wyd.
Oś. Wyd. Nauk. , Poznań 1999.
82. Konik R. „Embrion ludzki osoba czy rzecz?”
http://www.mateusz.pl/ksiazki/ajk-abcb/ajk-abcb-11.htm
83. Konik R. „Zalegalizowane bestialstwo”, miesięcznik "Opcja na Prawo"
nr5/2005
http://www.opcja.pop.pl/numer18/18kon.html
84. Kornacka K.M. „Aktualne problemy w neonatologii” w „Medycyna
praktyczna – Ginekologia i Położnictwo”, nr 6/2004 wyd. Kraków
85. Kornacka K.M.. „ Noworodek przedwcześnie urodzony-pierwsze lata
życia” w „Biblioteka Pediatry”, nr 43, wyd. PZWL, Warszawa 2003.
86. Kornacka M.K. „Diagnostyka neonatologiczna” w „Pediatria po
Dyplomie”, IX/2004, wyd. Medical Tribune Group
87. Kośmicki M. „Eutanazja-spojrzenie lekarza praktyka” w „Nowy Przegląd
Wszechpolski”, nr 8-9 / 1995.
88. Krysa P. „Eutanazja ducha” w „Przewodnik Katolicki”, 23.III.2003, wyd.
Poznań
89. Krzyszkowska R. „Referendum życia” w „Przewodnik Katolicki”,
16.II.2003, wyd. Poznań
111
90. Krzyszkowska R. „Etyka z probówki” w „Przewodnik Katolicki”,
31.VIII.2003, wyd. Poznań
91. Kulerski M. „Opieka neonatologiczna w nowym systemie ochrony
zdrowia” w „Magazyn Medyczny”, nr 1/ Rok IV, wyd. Warszawa 1993.
92. „L’Obsservatore Romano”, wyd. Pol. 15(1994) nr2
93. Maszkiewicz W. „Historia opieki nad noworodkiem” w „Pediatria
Polska”, wyd. Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Warszawa 1991.
94. Mugford M. „Wyniki i koszty intensywnej opieki nad noworodkiem w
„Aktualności Pediatryczne”, tom 3/nr 3 , wyd. Medix 1994.
95. Pawlicki J. „Dzieci zabijane z litości” w „Gazeta Wyborcza”,
10.XII.2004.
96. Pawlicki J. „Lekarze w Holandii pomagają umierać chorym dzieciom” w
„Gazeta Wyborcza”, nr 19, 24.I.2005.
97. Pawluch R., Kornacka K.M., Deręgowski K. „Noworodek z masą ciała
poniżej 750g – analiza niepowodzeń neonatologicznych” w „Kliniczna
Perinatologia i Ginekologia”, tom 32, red. Słomko Z., Bręborowicz G.H.,
Gadzinowski J., wyd. Poznań 2000.
98. Pelpińska D. „Eutanazja zagrożenie współczesności”, Katolik.pl,
http://www.katolik.pl/index1.php?st=artykuly&kategoria=aborcja
99. Pietrzyk J., Mitkowska Z., Klimek M. „Trzyletnie obserwacje
wcześniaków urodzonych z wiekiem płodowym poniżej 29 tygodni,
wypisanych z Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka” w „Klinika
Pediatryczna”, vol.7, nr1, wyd. 1999.
100. Piotrowski A. „Humanizacja procesu leczenia noworodków” w
„Przegląd pediatryczny”, vol.30, nr 3, wyd. Inst. Ped. Ak. Med., 2000.
101. Ress Evan Paul „<< Kangur>> ratuje niedonoszone noworodki” w
„Pielęgniarka i położna”, nr10, Warszawa 1993.
112
102. Rutkowska M. „Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie.
Dwuletnie prospektowe badania kohortowe” w „Seminaria z Medycyny
Perinatalnej”, tom VIII, Poznań 2003.
103. Sawicki D. „Czy embrion ludzki ma duszę?” w „Głos dla życia”,
nr2, III/IV, wyd. Fundacja ”Głos dla życia” 2003.
104. Sawicki D. „Czy embrion ludzki ma duszę” w „Głos dla życia”,
nr2, III/IV, 2003.
105. Seskowicz-WnukV., Czeszyńska M.B. „Urodziłem się na granicy
przeżywalności, jaką mam szansę doktorze?” w „ETER-Wydanie
Specjalne Neonatologia”, wyd. Glaxo Smith Kline, Warszawa 2002.
106. Seskowicz-Wnuk V., Czeszyńska M.B. „Granica przeżywalności
noworodków urodzonych ze skrajnie małą masą ciała w warunkach
polskich-badania ankietowe” w „Postępy Neonatologii”, nr2, wyd. Polskie
Towarzystwo Neonatologiczne 2001.
107. Sierzputowska M., Ferchmin A., Hasse M., Szczapa J. „Czy
neonatolog może spać spokojnie-rozważanie etyczne” w „Postępy
Neonatologii”, red. Szczapa J., wyd. Polskie Towarzystwo
Neonatologiczne, Poznań 1998.
108. Słomko Z. „Wybrane problemy etyczne w medycynie perinatalnej”
w „Kliniczna Perinatologia i Ginekologia”, tom XXVIII, wyd. Polskie
Towarzystwo Med. Perinatalnej, Poznań 1999.
109. Stradowski J. „Drugi początek człowieka” w „Wprost”,
nr29,18.VII.2004.
110. Szczapa J. „Noworodek z ekstremalnie małą urodzeniową masą
ciała” w „Forum ITN 2”, red. Świetliński J., Rudnicka-Sitko M.,
Maruniak-Chudek J., wyd. AUGUSTANA, Bielsko-Biała 2000.
111. Szewczyk K. „Etyka medyczna-powstanie, rozwój, zadania” w
„Kliniczna Perinatologia i Ginekologia”, tom XXVIII, Poznań 1999.
113
112. Świetliński J., Sitko-Rudnicka M., Maruniak-Chudek J. „Zasady
opieki poszpitalnej nad wcześniakiem i chorym noworodkiem leczonym w
oddziale intensywnej terapii” w „Forum ITN 4”, red. Gajewska E.,
Lauterbach R., Piotrowski A., Świetliński J., wyd. AUGUSTANA,
Bielsko-Biała 2002.
113. Sypiańska-Urbanowicz „Czy Unia zagraża prawu do życia?”,
Społeczne Towarzystwo Oświatowe, Edukacja i Dialog 2003 nr5
http://www.vulcan.edu.pl/eid/archiwum/2003/05/czy_unia.html
114. Thomas F. Mc Elrath, MD, PhD „Postępowanie z noworodkami
urodzonymi na granicy zdolności do życia” w „Ginekologia po
Dyplomie”, tom 6, nr1 (29), 2004.
115. Twarowska I., Kornacka M., Gadzinowski J. „Zasady opieki nad
noworodkiem w systemie trójstopniowej opieki”, wyd. Ins. M. i Dziecka,
Poznań 1990.
116. Umiastowski J. „Wokół Kodeksu Etyki Lekarskiej” w
„Ethos”,25/26, nr1-2, 1994.
117. „USA: prawo dla komórek macierzystych z zarodków” w „Gazeta
Wyborcza”, nr122, 28/29.V.2005.
118. Walewski P.„Etykiety zamiast etyki” w „Polityka”,nr38 z
20.IX.2003.
119. Walewski P. „Życie za życie” w „Polityka”, nr6 z 27.II.2004.
120. Wojtasiński Z. „Nowa genoracja” w „Wprost”, nr1, 4.I.2004.
121. Woźniak Olga „Kiedy nie jest za wcześnie ?”w „Przekrój”, nr41 z
10.X.2004.
122. Zagórski S. „Ratować życie za wszelką cenę? Nie” w „Gazeta
Wyborcza”, nr19, 24.I.2005.
123. Zagórski S. „O eutanazji noworodków”, nr20, 25.I.2005.
114
124. Zięba A. „Barbarzyństwo w Unii Europejskiej” w „Glos dla życia”,
nr6 XI / XII 2002, wyd. Fundacja „Głos dla życia”, Poznań
125. Żelichowski M. „Dylemat człowieczeństwa”, L'Osservatore
Romano (6/2000), Czytelnia OPOKA
http://www.opoka.org.pl/biblioteka/W/WP/jan_pawel_ii/przemowienia/pl
od_pacjent_03042000.html
126. „50 pytań i odpowiedzi o aborcji”, Stowarzyszenie Kultury
Chrześcijańskiej im. P. Skargi, Kraków 2004.
127. www. neonatologia.pl