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EU Carolina Puchi GómezEspecialista en GeriatríaMonitora en el Manejo de heridas
Curación de úlceras de pie diabético infectadoManejo de Enfermería
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Valoración: Diagrama de Valoración úlcera del pie diabético1
Cada 7 días• Úlcera no infectada cada 30 días.
Nos permite valorar las condiciones de la úlcera
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No se puede curar sin antes RETIRAR la
HIPERQUERATOSIS!!!
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Cada 24
horas!Frecuencia de
curación en úlceras
INFECTADAS
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Desbridamiento2
Quirúrgico (tijera o bisturí)• En cada curación, mientras persista la infección, independiente
de la cantidad de tejido esfacelado o necrótico.
Gold Estándar: desbridamiento quirúrgico con bisturí y/o tijeras: (Por qué?)1. Elimina necrótico / tejido necrótico y helomas o hiperqueratosis2. Reduce la presión3. Permite la inspección completa de los tejidos subyacentes4. Ayuda drenaje de las secreciones o pus5. Ayuda a optimizar la eficacia de los preparados tópicos6. Estimula la curación.
International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Available from: www. woundsinternational.com
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• En otros casos…
Desbridamiento2
Usar hidrogel
International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Available from: www. woundsinternational.com
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Arrastre mecánico3
Duchoterapia• Utilizar como mínimo 500 ml de solución.
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Suero Fisiológico
0,9%
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Las características de una solución de irrigación de heridas ideal son:
1. que sea no tóxica en tejidos humanos;
2. que mantenga su efectividad en presencia de materia orgánica;
3. que reduzca el número de microorganismos;
4. que no sea alergénica;
5. que se encuentre ampliamente disponible;
6. que sea costo-efectivo;
7. y que se mantenga estable y con una larga vida útil.
La solución de elección para desarrollar el
arrastre mecánico de una herida o úlcera es el
cloruro de sodio 0,9% ya que cumple con todas
las características mencionadas antes.
Flanagan M. Wound cleansing (Chapter 5). In: Morison, M., Moffat, C., Bridel-Nixon, J., Bale, S. (eds). Nursing Management of Chronic Wounds.1997; Mosby, London.Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing . Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003861. 10.1002/14651858.CD003861.pub3.Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003861.pub3/pdf
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En úlceras grados III, IV y V. En úlceras grados I y II.
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Y si es la primera vez que me enfrento a este pie?
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Indicaciones para la limpieza de heridas• Para eliminar los contaminantes del lecho de la herida
• Para eliminar los desechos y cuerpos extraños luego de un trauma
• Para eliminar los desechos y microorganismos en heridas infectadas
• Para eliminar el tejido esfacelado superficial
• Para eliminar restos de apósitos
• Para eliminar costras e hiperqueratosis de los bordes de la herida y piel circundante
• Para eliminar el exceso de exudado y disminuir el mal olor de la herida
• Para asistir al paciente con su higiene personal y confort
Adaptado de Lloyd M. Wound cleansing: is it necessary, or just a ritual?. Nursing & Residential Care [Internet] agosto 2012 [citado 19 octubre 2014]; 14 (8): 396-399. Disponible en: http://www.activahealthcare.co.uk/casestudies-files/Wound_cleansing_is.pdf
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En algunas situaciones especiales no es necesario limpiar la herida o úlcera
• En una herida gangrenosa en un paciente con insuficiencia vascular periférica
• En una herida limpia con tejido granulatorio: Este nuevo tejido es muy frágil y el arrastre mecánico sólo sería perjudicial e innecesario en esta lesión.
• En una herida no infectada con un apósito primario de espuma: genera un ambiente húmedo cálido para la lesión y no deja ningún residuo sobre el lecho de la herida posterior a su retiro.
Lloyd M. Wound cleansing: is it necessary, or just a ritual?. Nursing & Residential Care [Internet] agosto 2012; 14 (8): 396-399. Disponible en: http://www.activahealthcare.co.uk/casestudies-files/Wound_cleansing_is.pdf
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Disminuir las colonias5
*Polihexanida con betaína• Usar después del arrastre mecánico• Se aplica sobre la lesión en una gasa impregnada con la
solución• Dejar por 10 a 15 minutos• Se retira la gasa y no se vuelve a lavar
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Disminuir las colonias5
**Clorhexidina jabonosa 2%• Usar en piel perilesional y lecho• Formar abundante espuma• Dejar actuar por 3 minutos• Usar sólo por 3 días• Enjuagar con abundante SF 0,9%
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Proteger la piel6
Piel macerada o gangrenada
• Alginatos• Espumas hidrofílicas no adhesivas
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Proteger la piel6
Piel eritematosa o descamada
• Ácidos grasos hiperoxigenados• Urea • Tull
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Apósitos primarios7A P Ó S I T O S M I X T O S B A C T E R I C I D A S
PLATA IÓNICA
• Bactericida
• Una vez superada la infección, suspender su uso
• Usar en úlceras con riesgo de infección
• Usar en úlceras infectadas
Bergin S, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005082. DOI: 10.1002/14651858.CD005082.pub2.
A pesar del uso generalizado de apósitos y agentes tópicos que contienen plata para el tratamiento de las úlceras del pie diabético, no existen ensayos aleatorios o ensayos clínicos controlados que evalúen su eficacia clínica . Se necesitan ensayos para determinar clínica y el coste-efectividad y los resultados a largo plazo, incluyendo los eventos adversos.
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Ú l c e r a s c o n e x u d a d o e s c a s o
Gasa con plata
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Ú l c e r a s c o n e x u d a d o e s c a s o t u n e l i z a d a s
Matriz de Alginato y plata Iónica en forma de pasta.Concentración de plata iónica promedio de 180 mg por cada
tubo de aplicación de 15 g.
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Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e
Plata nanocristalina• Humedecer con agua bidestilada• Aplicar en la lesión por cualquier cara
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Tejido revestido con cloruro de
diaquilcarbamilo (DACC, una
sustancia fuertemente hidrófoba),
que permite una adhesión rápida y
efectiva de los microorganismos.
Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e
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Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e
Alginato con plata
Dumville JC, O’Meara S, Deshpande S, Speak K. Alginate dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009110. DOI: 10.1002/14651858.CD009110.pub3.
Actualmente no hay ninguna evidencia científica que
sugiera que el alginato es más eficaz en la curación de las
úlceras del pie diabético que espumas ó hidrocoloides con
plata.
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Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e
Carboximetilcelulosa con plata
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Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e
Espuma con plata
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Ú l c e r a s c o n e x u d a d o m o d e r a d o a a b u n d a n t e
Carbón activado con plata
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Apósitos secundarios8A P Ó S I T O S P A S I V O S T R A D I C I O N A L E S
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Canasta Pie diabético Infectado• Apósito Carboximetilcelulosa con plata
• Apósito Carbón activado con plata
• Apósito Hiperosmótico en láminas
• Apósito alginato en láminas
• Apósito espuma Hidrofílica
• Apósito tradicional
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Fijación9
Venda gasa semielasticada + tela de rayón
10 cm de ancho por 4 mt de largo
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Tener en cuenta…
Si hay exposición de tendón o hueso estos se deben proteger con hidrogel amorfo, tull de silicona o tull con petrolato
En pie diabético IV y V sin posibilidad de recuperación se debe realizar Curación Tradicional.
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Toma de cultivo4
Aeróbico y anaeróbico• Usar cureta, pinza o bisturí.• Extraer un trozo de tejido viable del tamaño de una lenteja.• Si cuadro empeora, tomar nuevo cultivo luego de 7 días, más
hemocultivos.
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Recomendaciones para el paciente• Mantener reposo del pie, sin apoyar
• Realizar ejercicios programados: dirigidos a movilizar los ortejos y el pie en general, con movimientos de flexión y extensión, movimientos rotatorios. Al menos 10 veces por día durante 10 minutos.
• Llevar control estricto de la glicemia.
• Dieta balanceada.
• Liberar carga del pie.
Trabajo interdisciplinario
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Conclusiones• Primordial valorar a la persona, no al PIE por sí solo.
• Retirar la hiperqueratosis perilesional antes de continuar la curación.
• Curación debe ser diaria.
• El arrastre mecánico debe ser con Duchoterapia, suero tibio.
• Si es posible, controlar colonias con polihexanida con betaína.
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Conclusiones• Tomar cultivo aeróbico y anaeróbico si existen signos de infección y
siempre en úlceras profundas.
• Seleccionar el apósito primario según cantidad y calidad del exudado.
• Siempre proteger la piel circundante.
• Evaluar la adherencia al tratamiento.
• Evaluación Pie diabético en cada control en APS.
• Realizar visitas domiciliarias.
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GRACIAS