evaluación de una red integrada de servicios de salud en
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Evaluación de una red integrada de servicios de salud en Colombia
Evaluation of an integrated network of health services in Colombia
José Luis Herrera Beltrán1, Juan Felipe Conde Roa1, Olga Lucía Pinzón Espitia2.
Resumen
Introducción: las Redes Integradas de Servicios de Salud, son una solución a la
fragmentación y falta de continuidad en la atención en salud de los sistemas a nivel
mundial, siendo establecidas como lineamientos por la Organización Mundial de la
Salud y la Organización Panamericana de la Salud. Se presentan como una solución
en la eficiencia hospitalaria, mejorando la oportunidad e impactando indicadores
como giro cama positivamente.
Objetivo: evaluar el comportamiento de la Red Integrada de Servicios de Salud de
los hospitales Méderi, midiendo la eficiencia hospitalaria de acuerdo con los
indicadores de referencia, proponiendo mejores prácticas institucionales.
Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo y observacional, buscando identificar y
analizar propiedades y características del proceso de referencia y contrarreferencia
en una red hospitalaria en Colombia. Se estimó una muestra de 690 traslados para
la evaluación del comportamiento de la Red Integrada de Servicios de Salud, con una
confiabilidad del 95% y error de estimación del 5%.
Resultados: la evaluación del tiempo promedio de remisión de pacientes convenio
versus no convenio con Méderi, presentó en pacientes convenio 19 horas 21 minutos
06 segundos en promedio, mientras que en los pacientes no convenio sus
aseguradores requirieron trámites administrativos de autorizaciones y remisiones,
incrementando el tiempo a 75 horas 44 minutos 49 segundos en promedio,
demostrando que existe una diferencia de 56 horas 23 minutos.
Conclusión: la evaluación de la red, permitió evidenciar el impacto en reducción de
los tiempos de remisión de pacientes, disminuyendo la fragmentación y la
continuidad en atención en salud.
Palabras clave (DeCS): Prestación Integrada de Atención de Salud; Servicio de
Admisión en Hospital; Servicio de Urgencia en Hospital.
Abstract
1 Universidad del Rosario – Maestría en Administración en Salud 2 Méderi ; Universidad Nacional de Colombia
Introduction: Integrated Networks of Health Services constitute a solution for the
fragmentation and lack of continuity that exists worldwide in the healthcare provided
by the health systems that were established following the recommendations of the
World Health Organization and the Pan American Health Organization. These
networks are presented as a solution for improving hospital efficiency and patients´
care opportunity, impacting positively indicators such as the as the bed usage rate.
Objective: To evaluate the behavior of the Integrated Network of Health Services of
the Méderi Hospitals in order to measure the hospital efficiency according to reference
indicators and propose the best institutional practices.
Type of Study: A descriptive, retrospective and observational study was performed
in order to identify and analyze the properties and characteristics of the reference
and counter-reference process of a hospital network in Colombia. A sample of 690
referrals was taken to evaluate the behavior of the Integrated Network of Health
Services with a 95% reliability level and a 5% estimation error.
Results: The results of the evaluation of the average time taken to refer patients
that are under the Méderi Hospital Agreement versus those who are not under it,
were as follows: In average, 19 hours 21 minutes and 06 seconds for patients that
are under the Méderi Hospital Agreement versus 75 hours 44 minutes and 49 seconds
for patients who are not under the Méderi Hospital Agreement. This was due to the
fact that for the latter, insurers required the execution of administrative procedures
for obtaining authorizations and referrals, which increased the average patient
referral time and resulted in a difference of 56 hours and 23 minutes.
Conclusion: Through the evaluation of Network, the patients referral time was
measured, which can be used to decrease the referral time of patients and thus
reduce the fragmentation and lack of continuity of the health care provided by the
health systems worldwide.
Keywords (MeSH): Integrated health care systems; admitting department,
hospital; emergencies hospital service.
Introducción
Las Redes Integradas de Servicios de Salud, son una solución a la fragmentación y
falta de continuidad en la atención en salud de los sistemas que se presentan a nivel
mundial y que han sido establecidas como lineamientos de la Organización Mundial
de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (1,2). Las redes surgen como
una medida para el mejoramiento en la eficiencia hospitalaria, así como el aumento
de oportunidad de atención en los diferentes servicios para los usuarios, debido a
que, evidencian una mayor diligencia en los procesos administrativos que impactan
indicadores como el giro cama positivamente.
La salud como un derecho fundamental, en la cual la nación es corresponsable de
brindar la atención a los pacientes, asociado a la escases de los recursos presentes
en el sistema de salud (3), genera un desafío en investigación relacionado con la
evaluación de las redes integradas, las cuales propenden por gestionar y evitar la
fragmentación de los servicios.
La fragmentación en los servicios de salud, cobra importancia en la medida que hace
que el modelo de atención en salud no responda a las necesidades de la población,
conllevando a que los usuarios requieran de soluciones oportunas en cualquier nivel
del sistema. Lo anterior, puede generar congestión en los servicios de urgencias,
tanto así, que autoridades territoriales se han visto en la obligación de establecer
planes de acción dirigidos a mejorar los atributos de eficiencia, acceso y oportunidad
en la atención en salud (4).
Por otro lado, al hablar de recursos en salud requeridos para poder llevar a cabo la
atención de los pacientes, se incorporan conceptos tales como la capacidad técnico-
científica hospitalaria, llevando a que factores como camas, especialistas, insumos,
equipos biomédicos (5), ambulancias, entre otros, deban estar disponibles para un
proceso asistencial adecuado para el paciente.
Las necesidades de la población en materia de salud no son un aspecto estático, por
el contrario, la demanda de servicios de salud es creciente y como resultado de ello
se observa el notable aumento de tutelas en salud, pasando de 94.502 en el año
2010 a 118.281 para el año 2014, incremento correspondiente al 25,2% (6),
porcentaje que ha de tenerse en cuenta, partiendo que el 70% de los requerimientos
de los ciudadanos en materia de violaciones a su derecho fundamental a la salud,
está relacionado con servicios ya incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
Lo anterior, ha llevado a que los usuarios obtengan respuesta en cualquier nivel del
sistema, trayendo consigo congestión de la red hospitalaria de urgencias a nivel
distrital y nacional, tanto así, que autoridades territoriales se han visto en la
obligación de establecer planes de acción que solventen la sobreocupación de los
servicios de urgencias en las instituciones de salud (4).
El correcto funcionamiento de los procesos de referencia y contrarreferencia, como
estrategia en el manejo de los pacientes en los sistemas de salud, surge como
respuesta de acceso, oportunidad, calidad, continuidad e integralidad de los servicios
de salud, acorde a la oferta de aseguradores e Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPS). Se plantea entonces, la problemática respecto a la debilidad en los
procesos de referencia y contrarreferencia como factor inherente a la falta de los
atributos de calidad en la atención en salud. Es por eso que la Nación, en cabeza del
Ministerio de Salud y Protección Social, ha hecho esfuerzos para el mejoramiento del
sistema de salud.
Según las cifras del Banco Mundial, Colombia ha hecho una asignación del 5,9% del
PIB en el año 2000 al 7,2% del PIB en el año 2014 (7), recursos que si bien son
significativos, se observa que la capacidad técnico-científica hospitalaria instalada es
insuficiente. Las “Estadísticas Sanitarias Mundiales de la Organización Mundial de la
Salud” (1), indican que en Colombia se dispone de 10 camas por cada 10.000
habitantes, frente a las presentadas por Chile con 21 por cada 10.000 habitantes,
Argentina 45 por cada 10.000 habitantes y Brasil 24 por cada 10.000 habitantes.
Esto se relaciona con lo mencionado por la OPS (2), donde se indica la disponibilidad
de camas hospitalarias, Colombia: 1,5 camas por cada 1.000 habitantes, Chile: 2,2
por cada 1.000 habitantes, Argentina: 4,9 por cada 1.000 habitantes y Brasil: 2,3
por cada 1.000 habitantes.
Aunado a esto, la situación no es ajena a la presentada en el ámbito de la
disponibilidad del talento humano, puesto que en Colombia se presentan 1,5 médicos
por cada 1.000 habitantes para el período comprendido entre 2008 a 2014, así como
0,6 enfermeras por cada 1.000 habitantes para el mismo período de tiempo (8).
Por consiguiente, el objetivo del presente estudio es evaluar el comportamiento de
una Red Integrada de Servicios de Salud, conformada por dos instituciones
hospitalarias, con el propósito de medir la eficiencia hospitalaria de acuerdo con los
indicadores de referencia establecidos por la Organización Mundial de la Salud y la
Organización Panamericana de la Salud, para proponer las mejores prácticas
institucionales.
Objetivo
Evaluar el comportamiento de la Red Integrada de Servicios de Salud de los
hospitales Méderi, midiendo la eficiencia hospitalaria de acuerdo con los indicadores
de referencia, proponiendo mejores prácticas institucionales.
Tipo de estudio
Se enmarca como descriptivo, retrospectivo y observacional, el cual busca identificar
y analizar las propiedades y características del proceso de referencia y
contrarreferencia en una red hospitalaria en Colombia.
Población de estudio
A partir de los registros existentes del área de referencia y contrarreferencia avalados
por la red objeto de estudio, se incluyó el análisis de comportamiento de las
remisiones entre los hospitales de la red en el período comprendido entre los meses
de enero y junio de 2016, con un total de 2.454 traslados, que dan origen a una
muestra de 690 traslados de pacientes convenio, los cuales se analizaron frente al
total de pacientes no convenio con necesidad de remisión, 49 traslados. Así mismo,
se estudiaron los casos de pacientes con necesidad de remisión urgente para el
período mencionado, con 72 pacientes convenio frente a 2 pacientes de no convenio.
Para medir el comportamiento de la de la Red Integrada de Servicios de Salud, se
realizó el estudio con un nivel de confiabilidad del 95% y un error de estimación del
5%.
Criterios de inclusión
Pacientes hospitalizados con indicación de manejo intrahospitalario en una de las
instituciones prestadoras de servicios de salud y con necesidad de remisión hacia
otra institución de salud, para dar continuidad e integralidad en la atención en salud.
Criterios de exclusión
Pacientes hospitalizados en una de las instituciones prestadoras de servicios de salud
que requieran remisión para un servicio no ofertado por la red.
Criterios de evaluación
Para llevar a cabo la evaluación de la Red Integrada de Servicios de Salud, se realizó
una búsqueda de literatura en las siguientes bases de datos: Medline, Scielo,
Pubmed, ScienceDirect y Ovid, complementariamente se revisaron documentos de
organizaciones sanitarias internacionales así como normatividad nacional. Una vez
se caracterizó el proceso de referencia y contrarreferencia, se hallaron los aspectos
que contribuyen y dificultan la operatividad del mismo. Desde lo reportado por la
Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y la
literatura analizada en Redes Integradas de Servicios de Salud, se generó una
recomendación al proceso de Red Integrada de Servicios de Salud adoptada por la
institución.
Aspectos éticos
Se presentó el protocolo de investigación al Comité Técnico de Investigaciones,
obteniéndose la aprobación para su desarrollo.
Resultados
Posterior a la búsqueda de literatura para llevar a cabo la evaluación de la Red
Integrada de Servicios de Salud, se tuvieron como criterios básicos los especificados
por el documento de la Organización Panamericana de la Salud “Redes Integradas de
Servicios de Salud: El desafío de los Hospitales”, los aspectos instrumentales
indicados en una Red Integrada de Servicios de Salud (1-24), a saber, tiempo
promedio de remisión de pacientes convenio versus no convenio, tiempo promedio
de remisiones urgentes en pacientes convenio versus no convenio.
En la evaluación del tiempo promedio de remisión de pacientes convenio versus no
convenio, el resultado para los pacientes convenio fue de 19 horas 21 minutos 06
segundos en promedio, con población en un rango de edad comprendido con una
máxima de 97 años, mínima de 17 años y una media de edad 63,23 años, grupo en
el que se observa homogeneidad en la efectividad de las remisiones a partir del sexo,
sin ser esta una variable en la ejecución de la misma: femenino 50,59% (351
remisiones) y masculino 49,1% (339 remisiones). Al respecto, en el caso de los
pacientes no convenio, en donde sus aseguradores requirieron trámites
administrativos de autorizaciones, las remisiones incrementan el tiempo a 75 horas
44 minutos 49 segundos en promedio, demostrando que existe una diferencia de 56
horas 23 minutos. De igual forma, se observa que de las 49 remisiones de pacientes
no convenio gestionadas por el asegurador, en una población con un rango de edad
comprendida con una máxima de 100 años, mínima de 18 años y una media de 51,08
años, el 63,3% (31 remisiones) de las remisiones no fue efectiva, es decir, los
pacientes no tuvieron continuidad en su tratamiento intrahospitalario. En el 24,5%
(12 remisiones), la institución resolvió las remisiones en su red interna, en razón a
las necesidades de salud de los pacientes y la no respuesta oportuna de los
aseguradores, mientras el 12,2% (6 remisiones) fue remitido a su red externa en
pacientes quirúrgicos y de alto costo (Ver gráfico 1).
Gráfico 1.
En el indicador de tiempo promedio de remisiones urgentes en pacientes convenio
versus no convenio, se encontró para el estudio que: 74 pacientes requirieron de
este tipo de remisión, de los cuales 72 correspondieron a aseguradores convenio con
la red, con un tiempo medio de 2 horas 0 minutos, mientras que en las dos remisiones
de pacientes no convenio, el tiempo observado correspondió a 1 hora 27 minutos. La
diferencia se presentó en razón a la necesidad de remisión por urgencia vital en uno
de los pacientes no convenio cuyo tiempo tomó 55 minutos, siendo todas las
remisiones efectivas, supliendo las necesidades de atención urgente de los pacientes.
Discusión
Si bien es cierto que las Redes Integradas de Servicios de Salud aumentan la
oportunidad en la atención en salud, así como la continuidad en la atención, es
necesario mencionar que la telemedicina tiene beneficios como son la disminución de
los tiempos de atención, diagnósticos y tratamientos más oportunos, mejora en la
calidad del servicio, reducción de los costos de transporte, atención continuada,
tratamientos más apropiados, disminución de riesgos profesionales, posibilidad de
interconsulta, mayor cobertura, campañas de prevención oportunas entre otras
muchas virtudes (9). De esta forma, se configura la telemedicina como una opción
de atención en salud complementaria a las Redes Integradas de Servicios de Salud.
En el análisis realizado, se observó que en el caso de las 49 remisiones electivas que
no contaban con convenio, el 61,22% (30 remisiones) no fueron efectivas, tomando
en promedio 108 horas 26 minutos, en espera del trámite de remisión a otra
institución sin respuesta oportuna de ubicación por parte del asegurador, por ello y
en vista de la estabilidad clínica de los pacientes, fueron dados de alta para que
fuesen tratados de manera ambulatoria. En el 24,49% (12 remisiones), los pacientes
fueron trasladados en la red Méderi en vista de la no respuesta del asegurador, con
el fin de garantizar la oportunidad de la atención a los pacientes frente a su estado
de salud, en el restante 12,24% (6 remisiones) los pacientes fueron remitidos a la
red externa contratada por el asegurador, presentando patologías quirúrgicas o de
alto costo. El 2,04% (1 paciente) falleció en remisión a unidad cancerológica, con
diagnóstico de cáncer de estómago avanzado en manejo paliativo.
Esta diferencia de tiempos en las remisiones, se debe a que en el caso de los
pacientes convenio con Méderi, la referencia y contrarreferencia no se encontraba
condicionada a procesos administrativos, tales como: autorizaciones, búsqueda de
cama, especialistas o equipos para la atención de los pacientes, por los cuales si
debieron pasar aquellos pacientes que sus aseguradores no contaban con convenio
de prestación de servicios de salud con la institución.
De acuerdo con los resultados expuestos en la evaluación de la Red Integrada de
Servicios de Salud en pacientes hospitalizados, a partir de la perspectiva de la
Organización Panamericana de la Salud, se logró evidenciar que la fragmentación de
la atención en salud no solo conlleva a la interrupción de la prestación de los servicios
de salud a los usuarios del sistema, sino que impacta de igual forma a las
Instituciones Prestadoras de Salud en su funcionamiento, esto en razón, a que por
cada paciente remitido en aseguradores convenio, se toma el doble de tiempo para
remitir el paciente no convenio, relación 1:2.
Con base en lo anterior, si bien la fragmentación en primera medida aqueja a los
pacientes y sus familias, también afecta las instituciones de salud y como tal de
manera específica sus indicadores de eficiencia y efectividad en la atención de los
pacientes, trayendo consecuencias económicas tanto para la Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud como para el asegurador, al pagar tarifas más
altas por no tener convenio.
Por otro lado, de acuerdo a los resultados obtenidos se observó que lo indicado por
la normatividad vigente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, referente
a la atención de urgencias y su operación como Red de Urgencias, la Red Integrada
de Servicios de Salud Méderi, propende por suplir las necesidades de los pacientes
con patologías urgentes, apoyándose en su estructura organizativa, sistemas de
información y transporte.
Dichas remisiones, que no requirieron trámites administrativos dependientes del
asegurador, permitieron movilizar al paciente entre sus sedes de acuerdo a la
capacidad instalada, equipos, especialistas, entre otros, dando solución a las
necesidades de los pacientes en las cuales, la vida se encontraba en riesgo.
Conclusión
Al evaluar el comportamiento de la Red Integrada de Servicios de Salud de los
hospitales Méderi, se observó que a través del proceso de referencia y
contrarreferencia se suministró atención con mayor oportunidad, accesibilidad,
continuidad e integralidad a los pacientes, así mismo, se contribuyó a la eficiencia
hospitalaria de acuerdo con los resultados obtenidos, dando lugar a mejores prácticas
institucionales, a partir del adecuado funcionamiento de la red.
La diferencia de tiempos promedio de pacientes convenio frente a no convenio, se
estableció en 56 horas 23 minutos, así como la efectividad del 12,24% en las
remisiones, dieron cuenta de la fragmentación y la falta de continuidad en la atención
de los pacientes, cuando estos requirieron atención a sus necesidades en salud.
Lo anterior, no solo impactó de manera directa al paciente y su familia, sino también
a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, afectando sus indicadores de
eficiencia y efectividad tales como giro cama y ocupación hospitalaria. Si bien, es
necesario que los afiliados a las diversas aseguradoras acudan a la red indicada,
también lo es que existen necesidades de creación de estrategias y fortalecimiento
por parte de aseguradores y prestadores, en pro del adecuado funcionamiento del
sistema de salud a través de los procesos de referencia y contrarreferencia, para que
los pacientes puedan acceder a los servicios de salud en cada nivel de atención,
conforme a sus necesidades.
Recomendación
Resultado de la presente investigación se generaron las siguientes recomendaciones:
si bien el sistema de referencia y contrarreferencia en la actualidad presenta diversos
problemas en la remisión de pacientes entre niveles e Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, es necesario contar con todos los actores inmersos en el Sistema
de Salud Nacional, con el fin de dar cumplimiento a la eficiencia, efectividad,
oportunidad, calidad, continuidad e integralidad de la atención de los pacientes.
Es importante precisar, que desde los entes de control debe surgir la normatividad
que reglamente el sistema de referencia y contrarreferencia, equiparando este a las
normas de control de habilitación para las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y financiero en las de aseguramiento. De esta manera, se busca regular las
relaciones entre el sistema-asegurador-prestador, a partir del reconocimiento de la
Unidad de Pago por Capitación, en lo concerniente a la reducción de los tiempos de
remisión y contrarremisión, lo cual impactaría en la implementación y operatividad
de las Redes Integradas de Servicios de Salud, así mismo, en las características de
eficiencia, efectividad, oportunidad, calidad, continuidad e integralidad de la atención
de los pacientes.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés con la publicación de este artículo.
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Gráficos:
Gráfico 1: Tiempo medio de remisión de pacientes
Fuente: Elaboración propia.
0:00:00
12:00:00
24:00:00
36:00:00
48:00:00
60:00:00
72:00:00
84:00:00
Remisión pacientesconvenio
Remisión pacientes noconvenio
19:21:06
75:44:49
H
O
R
A
S
Tiempo medio de remision de pacientes