evaluaciÓn del perfil hepÁtico en pacientes …
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EVALUACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS
POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ.
ILIA DONATA RENTERÍA PALACIOS
SANDRA PATRICIA VALOIS HERNANDEZ
Trabajo de Grado presentado como requisito parcial para optar el título de Bacteriólogas.
Dra. Martha Guerra Dra. Carmen Inés Mora DIRECTORA CODIRECTORA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTÁ D.C.
2001
EVALUACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS
POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ.
ILIA DONATA RENTERIA PALACIOS SANDRA PATRICIA VALOIS HERNÁNDEZ
Dra. Martha Guerra Dra. Carmen Inés Mora DIRECTORA CODIRECTORA
Dra. Martha Alvarado ASESORA ESTADÍSTICA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTÁ D.C.
2001
EVALUACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS
POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ.
Dr. Carlos Corredor DECANO ACADÉMICO FACULTAD DE CIENCIAS Dra. Aura Rosa Manascero DIRECTORA CARRERA BACTERIOLOGÍA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTÁ D.C.
2001
EVALUACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS
POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ.
Dra. Cecilia de Caro. Dr. Hugo Díez JURADO JURADO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTÁ D.C.
2001
NOTA DE ADVERTENCIA ARTÍCULO 23, RESOLUCIÓN No. 13 JULIO 1946.
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por
sus alumnos en sus tesis de grado.
Esta velará porque no se publique nada contrarío al dogma y a la moral
católica y porque los trabajos de grado no contengan ataques o polémicas
puramente personales, anhelo de la verdad y la justicia”.
AGRADECIMIENTOS. A la Doctora Martha Guerra, Docente investigadora, Directora Espelcialización
Bioquímica Clínica, Pontificia Universidad Javeriana; por su insustituible colaboración y
apoyo para la realización de este proyecto.
A la Doctora Carmen Inés Mora, Docente Pontificia Universidad Javeriana , por su gran
colaboración y ayuda.
A la Doctora Martha Alvarado, Docente Pontificia Universidad Javeriana Directora
Departamento de Matemáticas, por su dedicación, guía y empeño para lograr culminar
con éxito este estudio.
A los Directivos del Hospital San Francisco de Asís, por ser los pilares fundamentales en
el desarrollo de esta investigación, ya que posibilitaron la población objeto de estudio.
TABLA DE CONTENIDO
LISTA DE FIGURAS ¡Error! Marcador no definido. LISTA DE TABLAS ¡Error! Marcador no definido. LISTA DE GRÁFICAS ¡Error! Marcador no definido. RESUMEN ¡Error! Marcador no definido. INTRODUCCIÓN ¡Error! Marcador no definido. INTRODUCCIÓN 9
1. MARCO TEÓRICO 12 1.1. HIGADO 12
1.1.1. ANATOMIA DEL HIGADO 12 1.1.2. VIAS BILIARES 15 1.1.3. FUNCION HEPATICA 17 1.1.4. BILIRRUBINA Y FORMACIÓN HEPATICA DE BILIS 17
1.2. ICTERICIA, COLESTASIS Y HEPATOMEGALIA. 20 1.2.1. ICTERICIA 20
1.2.2. COLESTASIS 22 1.2.3. HEPATOMEGALIA 22
1.3. ENZIMAS HEPÁTICAS 23 1.3.1. ENZIMAS DE SECRECIÓN. 23 1.3.2. ENZIMAS DE EXCRECIÓN. 23 1.3.3. ENZIMAS INDICADORAS 24
1.4. VALORACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO POR EL LABORATORIO. 24 1.4.1. BILIRRUBINAS 24 1.4.2. AMINOTRANSFERASAS 26 1.4.3. FOSFATASA ALCALINA 27
1.5. MALARIA 28 1.5.1. ANTECEDENTES DE LA MALARIA 28 1.5.2. ETIOLOGIA DE LA MALARIA 30 1.5.3. CICLO VITAL. 31
1.5.3.1. CICLO ESPOROGÓNICO. 31 1.5.3.2. CICLO ESQUIZOGÓNICO 32
1.5.4. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD CLINICA. 34 1.5.4.1. PERIODO DE ESCALOFRÍO. 34 1.5.4. 2. SINDROME FEBRIL PARASITARIO. 34 1.5.4.3. PERIODO DE SUDORACIÓN. 34
1.5.5. COMPLICACIONES 35 1.5.5.1. ANEMIA SEVERA 35 1.5.5.2. ICTERCIA Y DAÑO HEPÁTICO 35
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 36
3. JUSTIFICACIÓN 36
4. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTUDIO 38 4.1. LA REGIÓN DEL PACIFICO COLOMBIANO 38
4.1.1. CHOCO COMO DEPARTAMENTO 38
5. OBJETIVOS. 40
5.1. GENERAL. 40 5.2. ESPECÍFICOS 40
6. MATERIALES Y METODOS 40 6.1. MUESTRA 40 6.2. METODOS 41
6.2.1. BILLIRRUBINA TOTAL – BILIRRUBINA DIRECTA. 41 6.2.2. ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (ASAT) 42 6.2.3. ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALAT) 42 6.2.4. FOSFATASA ALCALINA (AP) 43 6.2.5. GOTA GRUESA. 43 6.2.6. CUADRO HEMÁTICO. 44
6.2.6.1. HEMATOCRITO. 44 6.2.6.2. HEMOGLOBINA 44 6.2.6.3. RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS. 44
6.2.7. RECUENTO DE RETICULOCITOS 45 6.2.8. FROTIS DE SANGRE PERIFERICA 45
6.3. METODO ESTADÍSTICO. 45
7. RESULTADOS ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
INTRODUCCIÓN
El paludismo constituye una grave endemia en las áreas tropicales de
América, Africa, Asia y también en regiones subtropicales del
mediterráneo oriental. Es una enfermedad producida por protozoos del
Phylum apicomplexa que se transmite por la picadura del mosquito
Anopheles. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano.
Se estima que 2.200 millones de personas en el mundo están en riesgo
de contraer malaria y que, anualmente, ocurren entre 300 y 500 millones
de casos con una mortalidad de más de un millón de casos al año (World
Health Organization, 1993). De acuerdo con la Organización Mundial de
la Salud (O.M.S), el paludismo es el responsable de, por lo menos, el 10%
de las muertes de niños africanos menores de tres años, lo que equivale a
decir que en Africa mueren aproximadamente 1.000.000 de niños cada
año por esta causa.
En América, los cuatro países con el mayor número de casos de
paludismo han sido el Salvador, Haití, Colombia y Brasil; en Colombia
más del 80% del territorio tiene condiciones ecológicas favorables para la
persistencia de la enfermedad. La transmisión del paludismo en Colombia
depende de sus características ecológicas y climáticas, manteniendo un
alto índice en las áreas de la selva húmeda tropical y de avanzada
colonización agrícola. En algunas de estas regiones, el Plasmodium
falciparum ha ocupado el lugar prevaleciente y sus cepas resistentes
pueden ser un factor determinante en la persistencia de la transmisión.
Las condiciones que favorecen la situación epidemiológica actual de la
malaria en Colombia, incluyen, la deforestación, la colonización de la
selva con movimientos migratorios de trabajadores agrícolas, el
desplazamiento de comunidades enteras hacia refugios como escapatoria
de la guerra, el establecimiento de viviendas precarias con bajo nivel
sanitario y nutricional, así también, se considera que la actitud indiferente
u hostil de algunas comunidades hacia las campañas antimaláricas hacen
aun más difícil la situación. A todo esto, se suma la presencia de una rica
fauna de anofelinos, potencialmente vectores de la enfermedad,
considerando que se conocen 60 especies, de las cuales 40 de ellas se
encuentran en nuestro país y en nueve de ellas ha sido comprobada la
transmisión de la enfermedad. Algunos de estos vectores son exofílicos,
es decir, que pueden picar en las casas y reposar fuera de ellas,
esquivando así el efecto del insecticida. La resistencia a los insecticidas
se ha encontrado especialmente en Anopheles albimanus, principal vector
de las costas colombianas y parte del norte del país.
En nuestro país, las áreas epidemiológicas con las características
mencionadas son, la región occidental del Caribe (Urabá y Bajo Cauca-
Nechí); la región litoral Pacífico; la región del río Catatumbo; la región
central de Piedemonte cordillera oriental (Ariari-Guejar-Macarena); región
del alto Caquetá, la región del Sarare y la región de la Orinoquia del río
Guaviare al Vaupés. El predominio de P. falciparum es mas marcado en la
costa del litoral pacífico y en las cuencas de los ríos San Juan y Atrato
hasta su desembocadura en el golfo de Urabá, con una frecuencia
cercana al 80%. La población que habita la región es predominantemente
de raza negra además de algunos grupos indígenas confinados a las
cabeceras de los ríos ( Espinal C y Toro G, 1998).
En los últimos diez años ha habido un aumento constante en el número
de casos registrados anualmente pasando de 89.251 en 1986 a más de
187.000 en 1995. Consecuentemente, al comparar la incidencia absoluta
de casos entre 1986 y 1995, se presenta un incremento del 210%
(Ministerio de Salud, 1998). Sin embargo, se reconoce por las
autoridades de salud, que el registro de casos de malaria en Colombia
apenas llega al 30 o 40% del total, por lo cual se estima que la cifra real
de casos anuales de malaria en Colombia es de 400.000 a 500.000. De
este número, un 60-65% corresponde a casos de malaria por P. vivax, 30-
35% casos por P. falciparum y alrededor de 1% a casos de infección
mixta (infección simultánea por P. vivax y P. falciparum) y de malaria por
P. malariae cuya transmisión se limita a algunos focos en la costa del
Pacífico. En 1995, se informó por primera vez en Colombia un caso
autóctono de malaria por P. ovale en un residente del departamento del
Chocó (Menesses B, 1995).
A pesar de que en Colombia, son varios los estudios realizados sobre el
tema de la malaria, la mayoría de estos se han visto encaminados hacia la
control de la enfermedad en las diferentes regiones afectadas. Sin
embargo, se tiene olvidada la situación actual que atraviesa la comunidad
del departamento del Chocó y su capital Quibdó, la cual cuenta con un
hospital departamental, Hospital San Francisco de Asis, en el que se
atienden un gran porcentaje de los casos que se presentan en la región.
Considerando esto, se escogió el municipio de Quibdó para la realización
del proyecto, dada la situación de pobreza y abandono del departamento,
sumada a las condiciones climáticas y de salubridad del mismo, las cuales
generan una atmósfera propicia para el desarrollo del parásito.
1.1. HIGADO
El hígado (en griego hepar) es un órgano grande, liso y rojizo; constituye
la glándula de mayor volumen del cuerpo siendo una importante glándula
exocrina cuya secreción recibe el nombre de bilis. Muchos de los
productos de las células hepáticas son vertidos directamente en la
corriente sanguínea y considerados como productos de secreción
endocrina.
Según la edad, su peso medio varía entre 1.400 a 1.800 g en el hombre, y
de 1.200 a 1.450 g en la mujer; y constituye aproximadamente 1/40 del
peso corporal.
1.1.1. ANATOMIA DEL HIGADO
El hígado se haya dividido en dos lóbulos, derecho e izquierdo. Los
lóbulos están delimitados en la cara diafragmática por la inserción del
ligamento falciforme y en la cara visceral por el surco del ligamento
venoso, y por el surco del ligamento redondo por delante. Sin embargo,
basándose en la distribución de los vasos y conductos sanguíneos, el
hígado puede ser dividido en dos porciones: derecha e izquierda. El plano
de separación entre las mismas se dispone desde la vesícula biliar hasta
la vena cava inferior, un poco a la derecha del ligamento falciforme. Las
porciones derecha e izquierda reciben respectivamente la rama derecha e
izquierda de la vena porta y de la arteria hepática propia, y dan origen a
los conductos biliares derecho e izquierdo (Figura 1).
1. MARCO TEÓRICO
FIGURA 1. ANATOMIA HEPÁTICA.
Fuente: Thibodeau G. 1995.
En su mayor parte este órgano está cubierto por la caja torácica y por el
diafragma; éste se mueve con la respiración y modifica su posición con
los cambios posturales que afectan al diafragma. En su lado derecho se
extiende por encima del borde inferior del pulmón, donde puede
descubrirse por percusión.
El hígado se compone de hileras de células con sinusoides intercalados.
Las células hepáticas vierten su secreción en los capilares biliares, los
cuales se unen para formar conductillos, que a su vez formarán los
conductos intrahepáticos; finalmente los conductos biliares derecho e
izquierdo emergen del hígado. Las células hepáticas son irrigadas por
ramas de la vena porta y de la arteria hepática que acompañan los
conductos y finalmente se abren en los sinusoides. Así, las células
hepáticas se hallan bañadas en una mezcla de sangre venosa procedente
del conducto intestinal y sangre arterial procedente de la arteria hepática.
Los sinusoides desembocan por medio de venas en la vena cava inferior
a través de las venas suprahepáticas.( THIBODEAU G, 1995).
Las células de revestimiento de los sinusoides incluyen al menos cuatro
tipos celulares, las cuales son:
Células endoteliales difieren de las que se encuentran en los endotelios
de otras partes del organismo en que carecen de membrana basal y
contienen numerosos poros (fenestrae), permitiendo así el intercambio de
nutrientes y macromoléculas con los hepatocitos contiguos a través de los
espacios de Disse. Estas células realizan también endocitosis
(internalización) de diversas moléculas y partículas.
Células fusiformes de Kupffer revisten los sinusoides hepáticos y
constituyen una parte importante del sistema reticuloendotelial; proceden
de precursores de la médula ósea y funcionan como macrófagos tisulares.
Las principales funciones son la fagocitosis de partículas extrañas, la
eliminación de endotoxinas y otras sustancias nocivas y la modulación de
la respuesta inmunológica. A causa del contenido en células de Kupffer y
de su rica irrigación sanguínea, el hígado suele afectarse
secundariamente en infecciones y otros trastornos sistémicos.
Células almacenadoras de grasa perisinusoidales almacenan vitamina
A, sintetizan diversas proteínas de la matriz y pueden transformarse en
fibroblastos en respuesta a lesiones del hígado. Probablemente son el
principal origen de la fibrosis hepática.
Células foveolares. Se cree son linfocitos tisulares con funciones
celulares citotóxicas naturales (natural killer). Su papel en los trastornos
hepáticos es desconocido ( Merck S, 2001)
La unidad funcional del parenquima hepático, el hepatocito, está
organizado en unidades vasculares tridimensionales conocidas como los
acinos de Rapapport. El 80% de las células del hígado humano están
representadas por los hepatocitos y son células parenquimatosas
grandes. Por lo general, tiene 6 superficies, orientadas hacia un espacios
de Disse, hacia la luz de una vía biliar o hacia una célula hepática vecina;
contiene núcleos grandes y redondos, ubicados en el centro; dispone de
un sistema bien desarrollados de organelas intracitoplasmáticas entre los
cuales se encuentran las mitocondrias, los lisosomas, retículo
endoplásmico (liso y rugoso), el complejo de Golgi, el canal biliar y un
citoplasma pericanalicular.
La matriz extracelular del hígado incluye la trama de reticulina del órgano,
que está constituida por varias formas moleculares de colágeno,
fibronectina y otras glucoproteínas extracelulares. Las interacciones y
funciones de la matriz no son del todo conocidas.
1.1.2. VIAS BILIARES
Las vías biliares extrahepáticas son la vesícula biliar y varios conductos.
Los conductos biliares derecho e izquierdo procedentes de las
correspondientes porciones del hígado, emergen de esta glándula y se
unen formando el conducto hepático. La unión de éste con el conducto
sístico procedente de la vesícula biliar forma el colédoco, el cual
desemboca en la segunda porción del duodeno, junto al lado del conducto
pancreático.
FIGURA
2
1.1.3. FUNCION HEPATICA
Dado a que la actividad metabólica del hígado es esencial para el
suministro de energía a órganos como cerebro y músculo entre otros, se
considera que tiene un papel crítico y primordial en el metabolismo
energético del organismo y su homeostasis. La mayoría de los
compuestos absorbidos por el intestino pasan a través del hígado, lo que
permite regular el nivel de muchos metabolitos de la sangre.
El hígado tiene muchas funciones entre las cuales se destacan, la
regulación del metabolismo de carbohidratos, lípidos, y proteínas. Lleva a
cabo procesos primordiales como la glucólisis, gluconeogénesis,
glucogenogenésis y la interacción con hormonas tales como la insulina y
el glucagón. La función hepática también se encuentra estrechamente
relacionada con el metabolismo y transporte de los lípidos. Aquí, la
síntesis y secreción de lipoproteínas plasmáticas (VLDL, LDLD, IDL, y
HDL) se realiza en los hepatocitos, siendo estas la primordial fuente de
colesterol y triglicéridos para la mayor parte de los otros tejidos del
organismo. En este órgano se da lugar a la síntesis de algunas proteinas
tales como albúmina, enzimas y algunos factores de coagulación.
La noradrelanina, la adrenalina, enzimas peptídicas y algunas hormonas
polipeptídicas son oxidadas por acción de las enzimas que se ubican en
el interior de los hepatocitos. El hígado, después de la hemoglobina, es el
principal depósito de hierro, así mismo, almacena las vitaminas A, D y
B12.
1.1.4. BILIRRUBINA Y FORMACIÓN HEPATICA DE BILIS
La formación hepática de bilis cumple dos funciones importantes: a)
emulsionar la grasa de la dieta en la luz intestinal mediante la acción
detergente de las sales biliares, y b) eliminar productos de desecho. La
bilis es una solución acuosa que tiene dos tipos de componentes:
orgánicos, como el colesterol, las sales biliares, los pigmentos biliares y
fosfolípidos e inorgánicos, principalmente electrolitos como Na, K, CL, Ca
y HCO3. La bilis constituye la vía primaria de eliminación de bilirrubina,
exceso de colesterol y sustancias xenobióticas que no son lo
suficientemente hidrosolubles como para ser excretadas por la orina.
Debido a que la formación de la bilis es una de las funciones más
sofisticadas del hígado, también es una de las que se altera con más
facilidad. Esta alteración se manifiesta por una pigmentación amarilla de
la piel, escleróticas, mucosas, palmas de las manos (ictericia o icterus)
debido a la retención de bilirrubina pigmentada, y por colestasis, que se
define como la retención no solo de bilirrubina sino también de otros
soluto eliminados por la bilis (Robbins S, 1995)
La bilirrubina, estrechamente relacionada con las porfirinas y otros
tetrapirroles, es un producto insoluble; para ser excretada, tiene que ser
convertida en hidrosoluble; esta transformación es el objetivo global del
metabolismo de la bilirrubina, que tiene lugar en cinco etapas:
a) Formación. Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina;
un 70 a 80% procede de la degradación de los eritrocitos envejecidos.
El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otras
hemoproteínas localizadas principalmente en la médula ósea y el
hígado. La fracción hemo de la Hb por acción de la enzima hemo-
oxigenasa se degrada a hierro y a biliverdina. Esta última por medio de
la biliverdina reductasa, se convierte en bilirrubina. Estas etapas tienen
lugar principalmente en el sistema reticuloendotelial esplénico
(fagocítico mononuclear). El aumento de la hemólisis de los eritrocitos
es la causa más importante del incremento de formación de bilirrubina
de reacción indirecta. La producción de bilirrubina indirecta aumenta
en algunos trastornos hemolíticos con eritropoyesis ineficaz, pero no
suele ser de importancia clínica.
b) Transporte plasmático. Debido a la presencia de puentes de
hidrógeno internos, la bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble; por
ello se transporta ligada a la albúmina hacia el hepatocito, de donde
pasa al torrente sanguíneo. Esta a su vez no se filtra por el glomérulo y
por tanto no aparece en la orina.
c) Captación hepática. La captación hepática de la bilirrubina y la
importancia de las proteinas de unión intracelular; las ligandinas o
proteínas Y y Z, permiten la captación de la bilirrubina que se realiza
mediante transporte activo en forma rápida.
d) Conjugación. La bilirrubina libre concentrada en el hígado es
conjugada con ácido glucurónico para formar el diglucurónido de
bilirrubina o bilirrubina conjugada (de reacción directa) . Esta reacción,
catalizada por la enzima microsómica glucuroniltransferasa, convierte
a la bilirrubina en hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la
glucuroniltransferasa forma solamente el monoglucurónido de la
bilirrubina, y el segundo resto de ácido glucurónico se agrega en el
canalículo biliar por medio de un sistema enzimático diferente; ésta
reacción no suele estar considerada como fisiológica.
e) Excreción biliar. La bilirrubina conjugada se secreta en el canalículo
biliar junto con otros constituyentes de la bilis. La flora bacteriana
intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominados
estercobilinógenos; la mayor parte de éstos se excretan en las heces, a
las que dan su color cas taño; una cantidad importante es reabsorbida y
excretada en pequeñas cantidades que llegan a la orina en forma de
urobilinógeno. El riñón puede excretar el diglucurónido de bilirrubina,
pero no la bilirrubina no conjugada. Esto explica el color oscuro de la
orina típico de la ictericia hepatocelular o colestástica y la ausencia de
bilis en la orina en la ictericia hemolítica.
Las anomalías en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia;
el aumento de la formación, el deterioro de la captación o la disminución
de la conjugación pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada. La
alteración de la excreción hepatobiliar produce hiperbilirrubinemia
conjugada. En la práctica, las hepatopatías y la obstrucción biliar originan
defectos múltiples, que conducen a una hiperbilirrubinemia mixta
(conjugada y no conjugada). Además, cuando se forma bilirrubina
conjugada en el plasma, una pequiñísima parte se une covalentemente a
la albúmina sérica.
En los pacientes con una enfermedad hepatobiliar manifiesta, el
fraccionamiento de la bilirrubina en no conjugada y conjugada no conduce
a un diagnóstico, ya que no permite diferenciar la ictericia hepatocelular
de la colestásica, porque la hiperbilirrubinemia es mixta cualquiera que
sea la causa subyacente. El fraccionamiento sólo es de utilidad, si se
sospecha uno de los trastornos de la bilirrubina no conjugada ( Merck S,
2001).
1.2. ICTERICIA, COLESTASIS Y HEPATOMEGALIA. 1.2.1. ICTERICIA
La ictericia es la pigmentación amarillenta de la piel, las escleróticas,
mucosas y otros tejidos causada por un exceso de bilirrubina circulante o
hiperbilirrubinemia.
La ictericia leve, que se observa mejor examinando las escleróticas a la
luz natural, suele ser detectable cuando la bilirrubina sérica alcanza de 2.0
a 2.5 mg/dl (34 a 43 mol/l); cuando los valores mencionados se
cuadruplican, la ictericia se manifiesta ampliamente y el paciente presenta
"tinte icterico" franco.
• La producción excesiva de bilirrubina, la reducción de la captación
hepática y el deterioro de la conjugación hepática producen
hiperbilirrubinemia no conjugada.
• El descenso de la excresión hepática de los conjugados de bilirrubina
y el deterioro del flujo biliar extrahepático producen una
hiperbilirrubinemia conjugada.
1.2.1.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS HIPERBILIRRUBINEMIAS
Una ictericia leve sin orina colúrica sugiere una hiperbilirrubinemia no
conjugada causada por hemólisis o por un síndrome de Gilbert, más que
por una enfermedad hepatobiliar. Una ictericia más intensa o una orina
colúrica indica claramente un trastorno hepáticobiliar. Los signos de
hipertensión portal, la ascitis o las alteraciones cutáneas y endocrinas
implican por lo general un proceso agudo, más que crónico. Las náuseas
y vómitos que preceden a la ictericia indican con mucha frecuencia una
ictericia hepatocelular aguda o colestacis extrahepática (coledoco-litiasis o
colecisto-litiasis. Muchas hepatopatias producen anorexia y malestar
acompañado de dolor que sugieren más específicamente una hepatopatía
alcohólica o una hepatitis crónica.
Debe tenerse en cuenta también un posible trastorno sistémico; por
ejemplo, venas yugulares distendidas sugieren insuficiencia cardíaca o
pericarditis constrictiva en un paciente con hepatomegalia y ascitis. La
caquexia con hígado inusualmente duro o irregular están causados más a
menudo por metástasis que por una cirrosis. Una linfadenopatía difusa
sugiere mononucleosis infecciosa y linfoma o leucemia en una afección
crónica. La hepatoesplenomegalia sin otros signos de hepatopatía crónica
puede ser causada por un trastorno infiltrativo (p. ej., linfoma, amiloidosis),
aunque la ictericia suele ser mínima o estar ausente en trastornos de esta
clase; la esquistosomiasis y el paludismo producen frecuentemente ese
cuadro clínico en las áreas endémicas.
1.2.2. COLESTASIS
La colestasis provoca el acumulo de sustancias tóxicas y conlleva a la
malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles A, D, E y K; con
frecuencia aumenta el colesterol en suero y probablemente causa
deterioro de la excreción biliar. Dependiendo de la localización de la
obstrucción, se dividen en:
a� Intrahepática, en la que el obstáculo al flujo biliar se encuentra en el
interior del parénquima hepático (canalículos intrahepáticos).
b� Extrahepática, en la que la obstrucción está situada en el trayecto de
las vías biliares extrahepáticas como colédoco, cistico y hepático
común.
La mayoría de los casos de ictericia en pacientes con enfermedad
hepática son el resultado de la colestasis, que se caracteriza por la
presencia de una orina oscura, prurito y xantomas cutáneos. El prurito al
parecer está relacionado con la elevación de los niveles plasmáticos de
ácidos biliares.
El dolor asociado a fiebre y escalofrío, suele señalar una colestasis
extrahepática. Sin embargo una ictericia indolora puede ir asociada a
procesos malignos obstructivos del árbol biliar (Robbins S, 1995)
1.2.3. HEPATOMEGALIA
La hepatomegalia esta relacionada con un aumento de tamaño del
hígado, que indica una hepatopatía primaria o secundaria, aunque su
ausencia no excluye un trastorno grave.
El borde inferior de un hígado normal suele ser palpable ligeramente por
debajo del reborde costal derecho con aumento de tamaño doloroso.
Los parámetros de palpación del hígado a la palpación son tan
importantes como su tamaño. Normalmente su borde es de consistencia
gomosa y es afilado y liso. Esta consistencia suele mantenerse cuando el
hígado aumenta de tamaño por hepatitis aguda, infiltración grasa,
congestión pasiva o al comienzo de una obstrucción biliar. El borde del
hígado cirrótico suele ser firme, romo e irregular; excepcionalmente se
palpan nódulos aislados, y los bultos perceptibles sugieren infiltración
maligna. Los ruidos de fricción o soplos sobre el hígado, aunque raros,
son otros valiosos indicios de tumor.
1.3. ENZIMAS HEPÁTICAS
Los múltiples procesos bioquímicos catabólicos y anabólicos de
importancia vital que tienen lugar en el hígado se suceden gracias a la
presencia de enzimas sintetizadas en el parenquima hepático. Estas
enzimas se clasifican en:
1.3.1. ENZIMAS DE SECRECIÓN.
Sintetizadas en el hígado y vertidas al plasma, tales como la colinesterasa
y los factores de coagulación.
1.3.2. ENZIMAS DE EXCRECIÓN.
Sintetizadas total o parcialmente en el hígado y excretadas a la bilis, tales
como la fosfatasa alcalina y la leucina aminopeptidasa (llamada también
LAP).
1.3.3. ENZIMAS INDICADORAS
Así denominados porque se encuentran en el citoplasma en forma
disuelta y al lesionarse la membrana celular pasan al plasma sanguíneo,
evidenciando así una lesión orgánica aguda; tales como las
aminotransferasas, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
aminotransferasa (ALT), la aldolasa y la sorbitol deshidrogenasa, enzima
que participa en el metabolismo de la fructuosa (Bohm C, 1990).
1.4. VALORACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO POR EL LABORATORIO.
Son útiles, las determinaciones séricas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y
aminotransferasas (transaminasas). Menos valiosos son el colesterol y la
LDH. El tiempo de Protrombina es un indicador de la gravedad de la
enfermedad hepatocelular. Sólo unas pocas pruebas inmuno-serológicas
son diagnósticas por sí mismas (p. ej., el antígeno de superficie de la
hepatitis B (HbsAg), anti-HAV y HVC, para los virus de la hepatitis A y C
respectivamente; el cobre y la ceruloplasmina séricos en caso de
sospecha de enfermedad de Wilson, o la α1-antitripsina sérica en caso de
deficiencia de la proteína).
Por tanto el diagnóstico por parte del laboratorio es de suma importancia,
su análisis cuantitativo debe hacerse de forma precisa y exacta; los más
utilizados para esta valoración son los siguientes:
1.4.1. BILIRRUBINAS
La determinación del nivel de bilirrubina es de gran valor diagnóstico
diferencial de las hepatopatias; si la fracción de bilirrubinas es superior a
20% de la cantidad de bilirrubina total, puede sospecharse una lesión
orgánica del parénquima hepático. Normalmente en el suero de los
adultos se encuentra menos de 0.2 mg/dl de bilirrubina de reacción directa
y 1.0 mg/dl de bilirrubina de reacción total.
La reacción de Van den Bergh mide la bilirrubina sérica mediante su
fraccionamiento. Una reacción directa mide la bilirrubina conjugada. La
adición de metanol produce una reacción completa, la cual mide la
bilirrubina total (conjugada más no conjugada); la diferencia mide la
bilirrubina no conjugada (una reacción indirecta).
Tal vez no sea la bilirrubina sérica un indicador particularmente sensible
de disfunción hepática o del pronóstico de la enfermedad, pero es una
prueba obligada. La bilirrubina total es normalmente <1,2 mg/dl . El único
interés del fraccionamiento de la bilirrubina en sus componentes es la
detección de la hiperbilirrubinemia no conjugada (presente cuando la
fracción no conjugada es >15% de la bilirrubina total). El fraccionamiento
suele ser necesario en caso de una elevación aislada de la bilirrubina (es
decir, cuando son normales todas las pruebas hepáticas convencionales)
o en la ictericia neonatal.
La bilirrubina está normalmente ausente en la orina. Su presencia, se
detecta fácilmente con una tira de uroanálisis comercial e indica
enfermedad hepatobiliar. La bilirrubina no conjugada está firmemente
ligada a la albúmina, no es filtrada por el glomérulo y está ausente en la
orina aun cuando los niveles en suero estén elevados . Una prueba
positiva de bilirrubina en la orina confirma que todos los niveles
plasmáticos elevados, proceden de una hiperbilirrubinemia conjugada. Un
rasgo precoz de enfermedad hepatobiliar puede ser la bilirrubinuria, la
cual aparece en la hepatitis vírica aguda incluso antes de que se
manifieste la ictericia clínicamente. No obstante, puede estar ausente en
otras circunstancias a pesar de un aumento de la bilirrubina sérica. El
almacenamiento prolongado de la muestra de orina puede dar lugar a
resultados negativos falsos, debidos a la oxidación de la bilirrubina, o en
caso de presencia de ácido ascórbico (por ingestión de vitamina C) o de
nitratos en la orina (por sepsis urinaria) (Fauci A, 1998).
Normalmente existen trazas de urobilinógeno en la orina, y puede
valorarse mediante tiras de análisis comerciales. Este metabolito intestinal
de la bilirrubina se eleva si existe hemólisis (exceso de formación del
pigmento) o si la captación y la excreción por el hígado están levemente
alteradas (es decir, cuando la circulación enterohepática de este pigmento
supera la capacidad del hígado para extraerlo y excretarlo). La
insuficiencia de la excreción de bilirrubina hacia el intestino delgado
reduce la formación de urobilinógeno, por lo cual las pruebas en orina
pueden estar falsamente bajas o ser negativas. Por consiguiente, aunque
el urobilinógeno es capaz de detectar una enfermedad hepática leve, es
demasiado inespecífico y muy difícil de interpretar.
1.4.2. AMINOTRANSFERASAS
Las aminotransferasas son enzimas producidas en el hepatocito que
catalizan la transferencia de un grupo amino de un aminoácido a un
cetoácido; ésta es una de las más importantes reacciones del
metabolismo protéico. El interés clínico está centrado especialmente en
dos de ellas: aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotrasferasa
(ALT). Estas enzimas han demostrado su utilidad como índices de lesión
hepatocelular.
La ALAT no tiene isoenzimas y es de origen hepático exclusivo, por el
contrario, la ASAT está presente en muchos tejidos, entre ellos corazón,
músculo esquelético, riñón y cerebro, y por lo tanto resulta menos
específica como indicador de función hepática. Las concentraciones
séricas de ASAT y ALAT se elevan en grado variable en casi todos los
trastornos hepáticos como hepatitis virales y otras formas de enfermedad
que involucren necrosis de tejido, incluso éste considerable incremento se
puede dar antes de la aparición de síntomas clínicos como ictericia.
1.4.3. FOSFATASA ALCALINA
La fosfatasa alcalina es una enzima ampliamente distribuida en el
organismo cuya función depende del tejido en el que se encuentre.
En el adulto la fosfatasa alcalina proviene en parte del hígado (fracción
termostable) y en parte del hueso, sistema reticuloendotelial y vascular
(fracción termolábil), dando lugar a distintas isoenzimas cuyas actividades
en suero se pueden encontrar elevadas como respuestas a diversas
condiciones fisiológicas o patológicas.
En ausencia de enfermedad ósea o embarazo, la elevación de la actividad
de fosfatasa suele reflejar un trastorno de la función del árbol biliar. El
incremento de concentración refleja más un aumento de la síntesis
enzimática por los hepatocitos y por el epitelio del árbol renal que la
regurgitación de la enzima como consecuencia de la obstrucción.
En muchos de los pacientes con enfermedades parenquimatosas, se
detecta elevaciones ligeras o moderadas de fosfatasa alcalina (entre una
o dos veces de lo normal); la enzima suele elevarse en presencia de
obstrucción biliar incompleta o cuando exis te obstrucción de un único
conducto biliar, situaciones en las cuales la bilirrubina sérica suele estar
normal o ligeramente elevada.
1.5. MALARIA 1.5.1. ANTECEDENTES DE LA MALARIA
La patología humana propia de los trópicos es un evento tan antiguo
como la aparición del ser humano, sin embargo, el estudio de las
enfermedades tropicales y su relevancia en el hombre a nivel de salud
pública, apenas tiene un siglo.
Los antecedentes históricos de la medicina tropical como disciplina, quizá
puedan ubicarse en el descubrimiento del paludismo por Charles Louis
Alphonse Laveran (1845-1922). En 1880, mientras hacia su servicio
militar, Laveran observó, por primera vez en el microscopio, corpúsculos
móviles que dibujó y describió detalladamente: “se trata de células
pigmentadas, redondas o curvadas en forma de media luna que se
mueven como amebas...” ( Bleker J, 1993). En este tiempo el parásito fue
llamado Oscillaria. No obstante, las primeras alusiones a la presencia de
malaria como enfermedad parasitaria en el hombre, fué observada por
Lancis en 1716, cuando encontró pigmento en el bazo y cerebro de
humanos, pero no lo asoció con la enfermedad. Mas tarde, en 1847
Meckel y Virchow, hicieron observaciones sobre el color oscuro de los
órganos de enfermos muertos por paludismo, en cuyas células aparecía el
pigmento malárico.
Posteriormente, un acontecimiento pondría en tela de juicio el carácter
parasitario del paludismo, pues con el descubrimiento de las bacterias por
Louis Pasteur, se propuso el origen bacteriano de la enfermedad. Sin
embargo, los trabajos del histólogo italiano Camilo Golgi (1884-1926) en
1886 demostrarían el desarrollo de los parásitos en los glóbulos rojos, lo
cual permitió describir dos tipos de malaria, la malaria cuartana y la
malaria terciaria. Con ellos se ponía en evidencia la naturaleza parasitaria
de la enfermedad. El nombre científico de Plasmodium malarie fue
acuñado por dos investigadores italianos, Ettore Marchiafava (1847-1935)
y Angelo Celly (1857-1914), en 1885 con la descripción de los parásitos
realizada por ambos.
En 1895, el pionero de la medicina tropical, Patrick Manson (1844-1922)
propone la hipótesis de la transfusión del paludismo por los mosquitos. El
20 de agosto de 1897 en Bombay, el médico militar ingles, Ronald Ross
(1857-1952) descubre el plasmodio en el estómago del Anopheles
sephensi, después de que este insecto aspiró la sangre de un paciente
infectado, demostrando así la hipótesis de Manson. Posteriormente,
varios estudios en medicina tropical se realizarían basándose en la
enfermedad como una amenaza hacía la calidad de vida de las
poblaciones afectadas.
En Colombia, el científico Manuel Elkin Patarroyo, después de internarse
en la selva amazónica y realizar diferentes estudios sobre la enfermedad,
ideó la vacuna sintética contra la malaria, que aun esta en proceso de
experimentación.
En Londres en 1996, la revista European Journal of Gastroenterology &
Hepatology publicó el artículo Liver function tests in adults with
Plasmodium falciparum infection en el cual se examinan los niveles en
suero de bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina en un grupo de
adultos infectados por Plasmodium falciparum. Así mismo en 1996, el Dr.
R. Selvam, realizo una investigación la cual se basó en el análisis de los
distintos parámetros del laboratorio para el estudio de la función hepática
en pacientes infectados con Plasmodium vivax. En ambos estudios se
demuestran que las anormalidades que ocurren a nivel enzimático son
comunes e importantes en pacientes adultos infectados.
1.5.2. ETIOLOGIA DE LA MALARIA
El paludismo es una enfermedad producida por un protozoo intracelular
Subphylum apicomplexa del orden Eucoccidiida, familia Plasmodiidae,
género Plasmodium. Cuatro especies diferentes parasitan al hombre, sin
embargo solo dos de ellas aparecen como las principales causales de
infección en humanos y son Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax
(Figura 3). Existen otras dos de importancia regional, que son
Plasmodium malarie y Plasmodium ovale.
FIGURA 3. TROFOZOITOS DE P. falciparum (Izq). EZQUIZONTES DE P. vivax
(Der).
Fuente : Henry, JB. 1993.
La transmisión del parásito depende de dos fases o etapas, una sexual,
denominada esporogónica y otra asexual que es la esquizogónica. Ambas
conforman un solo ciclo de vida.
1.5.3. CICLO VITAL.
1.5.3.1. CICLO ESPOROGÓNICO.
Se lleva a cabo en las hembras de mosquitos del género Anopheles, que
se infectan al ingerir sangre de personas con la enfermedad (Figura 4).
FIGURA 4. HEMBRA DE MOSQUITOS DEL GENERO Anopheles.
Fuente: Franco A. S, 1990
La sangre extraída por el mosquito contiene los microgametocitos y
macrogametocitos. Estas son formas sexuadas del parásito que entran al
estómago del mosquito y una vez allí ocurre el proceso de exflagelación,
en el cual la cromatina de los microgametocitos, se divide en varios
fragmentos, alrededor de 8, que se localizan en la periferia del parásito
dando origen a formas móviles flageladas, llamadas microgametos, que al
liberarse buscan las células femeninas para fecundarlas. Igualmente los
macrogametocitos maduran convirtiéndose en macrogametos; en cada
uno de éstos se forman de 1 a 2 cuerpos polares que se mueven a la
superficie del parásito, para recibir un microgameto que lo fecunda. Como
resultado de la fusión de sus cromatinas se conforma un huevo o zigote.
Este se transforma en una célula alargada y móvil, llamada ooquinete, la
cual penetra la pared del estómago del mosquito y se coloca entre las
capas epitelial y muscular. Allí crece y se forma el ooquiste que es
redondeado. En su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma,
para constituir gran cantidad de elementos filamentosos llamados
esporozoítos. Al estallar el ooquiste se liberan estos esporozoitos y se
diseminan por el cuerpo del mosquito, pero cuya ubicación preferencial es
en las glándulas salivares, donde permanecen hasta ser inoculados al
hombre durante una nueva picadura.
La duración de este ciclo varía entre 7 y 14 días, según la especie de
Plasmodium.
1.5.3.2. CICLO ESQUIZOGÓNICO
El ciclo en el hombre comienza con la penetración intracapilar de los
esporozoitos a través de la piel, por medio del vector. Estas formas
parasitarias son fusiformes y móviles, por lo que, pasan rápidamente a la
circulación, donde permanecen alrededor de 30 minutos antes de invadir
los hepatocitos. Una vez en los hepatocitos, se da lugar a la formación del
esquizonte tisular primario, constituido por múltiples núcleos con su
correspondiente citoplasma. Con la maduración de los esquizontes, viene
la deformación de la célula hepática. Dentro de los 6 a 12 días siguientes
hay ruptura del esquizonte tisular, y miles de merozoitos tisulares se
liberan y van a circulación para invadir los eritrocitos. En P. vivax y P.
ovale algunas formas tisulares se desarrollan muy lentamente en el
hígado y pueden permanecer latentes por varios meses, estas formas se
denominan hipnozoitos y son causantes de recaídas en personas que han
sido infectadas.
Los merozoitos, se transforman en trofozoitos, que son formas anilladas o
irregulares las cuales al madurar utilizan la hemoglobina para su nutrición,
cuyo producto residual, llamado pigmento malárico, aparece en el
protoplasma del parásito como acúmulos de color café oscuro. Al dividir
su cromatina se constituye el esquizonte, éste madura y destruye el
eritrocito, liberando a su vez merozoitos. Cada una de estas formas
invade un nuevo eritrocito y da comienzo a otro ciclo eritrocítico. Algunos
merozoítos se transforman en células sexuadas, que finalmente circulan
como formas infectantes del mosquito vector (Restrepo M, 1998).
La liberación de merozoitos ocurre cada 48 horas para P. falciparum, P.
ovale y P. vivax. Y cada 72 horas en P. malariae (Figura 5).
FIGURA 5. CICLO VITAL DEL Plasmodium.
Fuente: Bleker, J .1993.
1.5.4. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD CLINICA.
La sintomatología del paciente con malaria depende de la especie del
parásito, de la parasitemia y del estado inmunitario del huésped. Los
síntomas de presentación habitual de la malaria son básicamente el
escalofrío, fiebre y sudoración, asociados a anemia, leucopenia y
posteriormente a esplenomegalia.
1.5.4.1. PERIODO DE ESCALOFRÍO.
Antes del proceso febril, se da inicio al periodo de escalofrío. El paciente
presenta una sensación de frío intenso en todo el cuerpo, que aumenta
progresivamente y que va acompañado de un temblor incontrolable.
1.5.4. 2. SINDROME FEBRIL PARASITARIO.
La forma de comienzo de un síndrome febril y la relación con otros signos
y síntomas de la malaria orientan el diagnóstico. La triada palúdica es
característica: escalofrío, fiebre y transpiración. A medida que la
temperatura asciende, el escalofrío cede hasta desaparecer. Es frecuente
la aparición de delirios y de convulsiones cuando la temperatura corporal
llega a cifras muy altas. La piel de la cara se torna enrojecida, caliente y
seca.
1.5.4.3. PERIODO DE SUDORACIÓN.
Una vez la fiebre a cedido, la temperatura desciende y el paciente
comienza a sudar. Así mismo, la cefalea desaparece y hay somnolencia y
sensación de sed.
En los estadios precoces de la enfermedad las elevaciones febriles
pueden ser de aparición irregular con una tendencia a hacerse periódicas,
con puntas repetidas que adoptan un patrón terciario (48 horas) en P.
vivax, P. falciparum y P. ovale, y cuartano (72 horas) en infecciones por P.
malariae. Los pacientes con malaria pueden desarrollar anemia y
presentar diferentes manifestaciones como diarrea, dolor abdominal,
cefalea y dolores musculares.
1.5.5. COMPLICACIONES Las principales complicaciones de la malaria ocurren en infecciones por
P.falciparum, siendo las principales: malaria cerebral, insuficiencia renal,
fiebre biliosa, hemoglobinuria, anemia severa, edema pulmonar,
hemorragias, hiperparasitemia, hipoglicemia, síntomas gastrointestinales
e ictericia y daño hepático.
1.5.5.1. ANEMIA SEVERA
La anemia que acompaña al paludismo se debe indirectamente a
parásitos intracelulares. En el bazo se eliminan la totalidad de las células
parasitadas, o los macrófagos pueden retirar el parásito del eritrocito y
lesionar la membrana celular. El grado de la anemia se correlaciona con
la parasitemia y esquizontes circulantes. La anemia es normocítica con el
hematocrito menor a 15% o hemoglobina menor de 5 g/dl.
1.5.5.2. ICTERCIA Y DAÑO HEPÁTICO
La ictericia es común en pacientes adultos con malaria severa, pero
menos frecuente en niños. Sin embargo, todas las infecciones maláricas
afectan el hígado, inclusive en pacientes con malaria aparentemente no
complicada. Se puede presentar una complicación de malaria con cuadro
clí nico parecido a la hepatitis aguda, encontrándose ictericia progresiva,
crecimiento e hipersensibilidad hepática.
La concentración de bilirrubina total está aumentada a expensas de la
indirecta. Las enzimas aminotransferasas y 5 nucleotidasas están
aumentadas y pueden alcanzar un nivel de hasta 10 veces superior al de
las cifras normales; el tiempo de protrombina está prolongado y la
albúmina baja. La ictericia puede detectarse clínicamente o por medio del
laboratorio cuando el nivel de bilirrubina en suero sea mayor de 3.0 mg/dl.
La importancia de la malaria radica en la patogénesis de la infección, la
cuál se desarrolla en dos ciclos de vida: el esporogónico y el
esquizogónico, es en este último, donde el parásito puede llegar a afectar
varios órganos como lo son bazo, cerebro, riñón, pulmón e hígado entre
los más importantes. En el hígado, se lleva a cabo una de las etapas
primordiales del ciclo esquizogónico, aquí el parásito invade las células
parenquimatosas del mismo, provocando daños a este nivel que pueden
llegar desde una insuficiencia hepática hasta la muerte del paciente.
Es por esto, que la finalidad de nuestro estudio incluye de manera
detallada un análisis de las alteraciones hepáticas ocurridas en el
transcurso de la enfermedad, por medio de la medición de enzimas útiles
para el diagnóstico y determinación de la severidad de daño hepático.
En cuanto a la verificación de datos relacionados con este proyecto, se
hace por medio de la colección bibliográfica, realización experimental y el
aporte de los propios habitantes de la región.
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que la salud de la población
tiene un efecto profundo sobre la situación económica y social de un país.
Debido a esto el aumento de morbilidad y el empeoramiento de la calidad
de vida de nuestra población colombiana ha tocado fondo.
Los departamentos menos favorecidos no cuentan con el apoyo suficiente
gubernamental, por lo cual las condiciones precarias de vida y vivienda
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3. JUSTIFICACIÓN
aportan un ambiente propio para el desarrollo de numerosas
enfermedades de transmisión vectorial, en su mayoría, entre estas se
incluye la malaria, como la enfermedad parasitaria más importante del ser
humano.
Definitivamente resulta interesante analizar cuál es el verdadero impacto
de las alteraciones que ocurren a nivel hepático en pacientes infectados
por malaria, en habitantes de una zona endémica como lo es el
Departamento del Chocó, ya que aún no se conoce una investigación
relacionada con el tema. De este modo se busca orientar a los centros de
salud que estén interesados en el estudio de la malaria y a diferentes
entidades públicas que quieran colaborar con el Departamento del Chocó,
brindando un tratamiento oportuno y un apoyo óptimo para el control de
esta enfermedad que afecta la salud pública de esta región.
4.1. LA REGIÓN DEL PACIFICO COLOMBIANO
La región del Pacifico colombiano se extiende a lo largo de 1.300
kilómetros sobre el océano del mismo nombre y se caracteriza por sus
solitarias y exóticas playas, los tupidos bosques tropicales ricos en
especies maderables y una gran cantidad de ríos caudalosos. Estos y
otros recursos naturales hacen de éste una zona con un considerable
potencial para el desarrollo económico en los campos de la minería, la
explotación maderera y la agricultura.
Esta región comprende los Departamentos de Chocó, Valle, Cauca y
Nariño. Está habitado por una población donde predomina el negro, el
mulato y el indio con costumbres, nivel socioeconómico y cultural muy
semejantes a lo largo del litoral (Leyva P, 1993).
4.1.1. CHOCO COMO DEPARTAMENTO
El Departamento del Chocó está localizado en la parte noroccidental del
País que limita en la parte norte con Panamá y el Caribe. En la parte
oriental con los Departamentos de Antioquia, Risaralda y el Valle del
Cauca y por el sur con el Valle del Cauca ; por el occidente con el Océano
Pacífico. Tiene un superficie de 47.840 Km 2 que hace del Chocó el tercer
Departamento más extenso del País y el único con costas sobre los dos
océanos.
El departamento está enmarcado por el Océano Pacifico y la Cordillera
Occidental. En gran parte tiene una llanura conformada por dos valles
4. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTUDIO
opuestos, a través de los cuales corren los Ríos Atrato, que desemboce
en el Caribe y San Juan que lleva sus aguas al Pacifico.
A través de los años, se ha notado un aislamiento tanto físico como
político-administrativo del Departamento con el interior del país y de sus
regiones entre sí, que se manifiesta en la falta de infraestructura de
comunicación y servicios y que hacen de éste un Departamento atrasado
y marginal.
Su capital es Quibdó y está dividido en 19 municipios. El clima del
Departamento es tropical, caracterizado por pequeñas oscilaciones de
temperatura durante el año; sin embargo, debido a las características
locales de topografía, geomorfología e hidrología, existen condiciones
diversas de clima.
La temperatura promedio mensual oscila entre 26 y 28 grados
centígrados, pero en las partes altas puede llegar a oscilar entre los 7 y
12°C (Carmen de Atrato y San José del Palmar).
La precipitación promedio anual en el Departamento del Chocó oscila
entre 2.500 y 10.000 milímetros, una de las más altas del mundo con una
humedad relativa de más del 80%.
5.1. GENERAL.
Estudiar las alteraciones que ocurren a nivel del hepático en pacientes
infectados por diferentes especies de Plasmodium atendidos en el Hospital
San Francisco de Asis ubicado en el municipio de Quibdó, en el periodo
comprendido entre noviembre y diciembre del año 2000.
5.2. ESPECÍFICOS
• Realizar un completo y preciso diagnóstico de malaria, basado en la
identificación del parásito por medio de la gota gruesa, en pacientes que
ingresaron al Hospital San Francisco de Asis, por presentar signos y
sintomas compatibles con malaria.
• Efectuar las correspondientes pruebas de valoración hematológicas :
como cuadro hemático, frotis de sangre periférica y recuento de
reticulocitos en los pacientes incluidos en el estudio, (positivos y
negativos al examen de gota gruesa) .
• Mediante pruebas químicas y enzimáticas valorar el perfil hepático.
• Analizar las posibles alteraciones del perfil hepático que se presentan en
pacientes infectados por malaria frente al grupo de control.
• Correlacionar el grado de infección con los resultados obtenidos en las
pruebas hepáticas.
6.1. MUESTRA
5. OBJETIVOS. 6. MATERIALES Y METODOS
Este estudio se llevó a cabo en pacientes que asistieron al servicio de
consulta externa del Hospital San francisco de Asis, del municipio de Quibdó,
en el período comprendido entre noviembre y diciembre del año 2000. La
muestra estuvo constituida por 67 sujetos; (53 adultos: hombres n=23 y
mujeres n=30; 14 niños: niñas n=9 y niños n=5), a quienes se les realizó el
examen de gota gruesa y venopunción empleando tubos al vacio y agujas
múltiples (con y sin anticoagulante). Para la obtención del suero se
centrifugaron las muestras con el objeto de valorar Bilirrubina Total,
Bilirrubina directa, aminotransferasas (ASAT, ALAT) y fosfatasa alcalina (AP);
cuadro hemático, recuento de reticulocitos y extendido de sangre periférica.
6.2. MÉTODOS 6.2.1. BILLIRRUBINA TOTAL – BILIRRUBINA DIRECTA.
Método: Jendrassik - Grof (Laboratorio Biosystem)
Fundamento: La bilirrubina reacciona con el ácido sulfanílico diazotado
(Reactivo de Erlich) para formar un compuesto diazóico de diazobilirrubina
(Reacción de Hymas-Van-Den-Bergh) cuyo color es proporcional a la
concentración de bilirrubina.
6.2.2. ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (ASAT)
Método: Reitman y Frankel (Laboratorio Biosystem).
Fundamento: La aspartato aminotransferasa (ASAT) cataliza la
transferencia del grupo amino del aspartato al 2-oxoglutarato, formando
oxalacetato y glutamato. La concentración catalítica se determina,
empleando la reacción acoplada de la malato deshidrogenasa (MDH), a partir
de la velocidad de desaparición del NADH, medido a 340 nm.
ASAT
L-Aspartato + 2-Oxoglutarato Oxalacetato + Glutamato
MDH
Oxalacetato + NADH + H+ Malato + NAD+
6.2.3. ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALAT)
Método: Reitman y Frankel (Laboratorio Biosystem)
Fundamento: La alanina aminotransferasa (ALT) cataliza la transferencia del
grupo amino de la alanina al 2-oxoglutarato, formando piruvato y glutamato.
La concentración catalítica se determina, empleando la reacción acoplada de
la lactato deshidrogenasa (LDH), a partir de la velocidad de desaparición del
NADH, medido a 340 nm.
ALAT
L-Alanina + α-Cetoglutarato Piruvato + Glutamato
LDH
Piruvato + NADH + H+ Lactato + NAD+
6.2.4. FOSFATASA ALCALINA (AP)
Método: Bessey, Lowiy, Brock.
Fundamento: La fosfatasa alcalina (AP) cataliza en medio alcalino la
transferencia del grupo fosfato del 4-nitrofenilfosfato al 2-amino-2-metil-t-
propanol (AMP), liberando 4-nitrofenol más fosfato. La actividad catalítica se
determina a partir de la velocidad de formación del 4-nitrofenol, medido a 405
nm durante 4 minutos.
AP
p - Nitrofenilfosfato p-nitrofenol + P
6.2.5. GOTA GRUESA.
Se empleo la coloración de Field.
6.2.6. CUADRO HEMÁTICO.
6.2.6.1. HEMATOCRITO.
Volumen ocupado por los eritrocitos, expresado como porcentaje del
volumen total (volumen de células empacadas).
6.2.6.2. HEMOGLOBINA
Método de Drabkin.
Reactivo de Drabkin: Cianuro de Potasio, Ferricianuro de Potasio,
Bicarbonato de Sodio.
La sangre total con el reactivo, hemoliza los eritrocitos para liberar
hemoglobina cuyos iones ferrosos (Fe++) se reducen a férricos (Fe+++) por
acción del ferricianuro de potasio formando metahemoglobina que por acción
del cianuro de potasio pasa a cianometahemoglobina, compuesto estable
que se mide por espectofotometría.
6.2.6.3. RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS.
La sangre entera se diluye con una solución de ácido acético a 3% que
hemoliza a los eritrocitos maduros y facilita el conteo de los leucocitos, que
se calcula por µl (x 109/L) de sangre.
6.2.7. RECUENTO DE RETICULOCITOS
Con el uso de un colorante supravital (azul de cresil brillante) se precipita el
RNA ribosómico residual dentro de los reticulocitos.
6.2.8. FROTIS DE SANGRE PERIFERICA
El examen del frotis de sangre periférica incluye: un estimado de los
leucocitos totales, la observación de la presencia de células anormales, de la
distribución anormal de eritrocitos y de la morfología de los eritrocitos y las
plaquetas, un estimado de plaquetas totales, y un conteo diferencial de 100
células de leucocitos.
Las determinaciones bioquímicas propuestas se realizaron en el laboratorio
clínico del Hospital San Francisco de Asis, de la ciudad de Quibdó utilizando
un espectofotómetro marca RA 50. Así mismo se emplearon equipos como
los son centrífuga y microcentrífuga, baño serológico a 37°C, microscopio y
elementos accesorios como pipetas automáticas, cronómetros, etc.
6.3. METODO ESTADÍSTICO.
El análisis estadístico empleado fue la comparación de medias, en donde el
supuesto de varianzas iguales o diferentes depende del comportamiento de
las varianzas en las muestras.
RESULTADOS
Este estudio tuvo como objetivo valorar el perfil hepático y su comparación
con la positividad para Plasmodium. Se analizaron 67 pacientes de los
cuales 34 fueron positivos para el examen de gota gruesa y 33 negativos,
estos últimos constituyeron el grupo control.
Aunque la malaria es una parasitosis humana producida por 4 especies
diferentes de Plasmodium , a saber: P. falciparum P. vivax, P. ovale y P.
malariae , en nuestro estudio los 34 pacientes positivos fueron infectados por
las especies de P. falciparum (64.7%) y P. vivax (35.3%) según se muestra
en la Gráfica 1. De acuerdo con esto, se observa un predominio de
infecciones por P. falciparum en la región.
La tabla 3 muestra los valores promedios y desviaciones estándar de las
variables analizadas. Según los resultados obtenidos, se descartan
problemas hepáticos en el grupo control, constituido por individuos que
presentaban un síndrome febril en estudio, debido a que los valores
promedio se encuentran dentro del rango normal. Por el contrario, en el
grupo de pacientes positivos se observan alteraciones en los valores
promedio del perfil hepático. Lo anterior se ve reflejado en la gráfica 2. Es
importante, mencionar que los valores promedio se vieron francamente
afectados por la presentación de casos aislados con claros aumentos en los
resultados de algunas pruebas tal como se observa en la tabla 1.
La distribución de los valores promedio del perfil hepático en los casos
asociados a una infección por P. falciparum y P. vivax se muestra en la
Gráfica 3, donde se puede observar que no hubo relación entre el tipo de
agente infeccioso y la gravedad del daño hepático.
Aunque en el grupo estudio predominó un mayor numero de casos
presentados en mujeres que en hombres, no se observan diferencias
significativas entre el sexo y el daño causado por el Plasmodium a nivel
hepático (Gráfica 4).
Los resultados obtenidos permitieron distribuir los pacientes en 5 grupos de
acuerdo con el grado de parasitemia de cada uno. Estos paciente exhibieron
anormalidad en el perfil hepático a excepción de la fosfatasa alcalina, la cual
se mostró levemente aumentada en el grupo 5.
El grupo 1 incluyen los sujetos que exhiben un grado de parasitemia entre
67 y 7567/ìL (Tabla 7). Los resultados de los parámetro analizados en este
grupo (n=20), fueron: Bilirrubina total (x = 4,37); Bilirrubina directa (x =
0.87); Bilirrubina indirecta (x = 3.49); ASAT (x = 65, 5); ALAT (x = 45.1) y
Fosfatasa alcalina (x = 120). A excepción de la Fosfatasa alcalina, se
observa que el resto de parámetros analizados se hallan por encima de los
límites de referencia.
El grupo 2 incluyen aquellas personas que tienen un grado de parasitemia
entre 7568 y 15068/ìL (Tabla 8). Los resultados de los parámetro
analizados en este grupo (n=7), fueron: Bilirrubina total (x = 2.81);
Bilirrubina directa (x = 0.51); Bilirrubina indirecta (x = 2.30); ASAT (x = 52.8);
ALAT (x = 37.5) y Fosfatasa alcalina (x = 132.8).
El grupo 3 (n=4) incluyen aquellos que exhibían una parasitemia entre 15069
y 22569/ìL (Tabla 9). Los resultados del perfil hepático valorados en este
grupo fueron: Bilirrubina total (x = 6.0); Bilirrubina directa (x = 0.41);
Bilirrubina indirecta (x = 5.60); ASAT (x = 57.8); ALAT (x = 35.7) y Fosfatasa
alcalina (x = 102.6).
El grupo 4 (n=1) incluyen aquellos individuos con positividad entre 22570 y
30070/ìL (Tabla 10) y los resultados evaluados en este grupo, fueron:
Bilirrubina total (x = 2.5); Bilirrubina directa (x = 0.93); Bilirrubina indirecta (x =
1.57); ASAT (x = 58.4); ALAT (x = 34.0) y Fosfatasa alcalina (x = 58.8).
El grupo 5 (n=2) con parasitemia entre 30071 y 37571/ìL (Tabla 11). Los
resultados fueron: Bilirrubina total (x = 2.71); Bilirrubina directa (x = 0.56);
Bilirrubina indirecta (x = 2.15); ASAT (x = 44.0); ALAT (x = 34.8) y Fosfatasa
alcalina (x = 141.0).
Con el objeto de realizar la comparación de grupos en estudio (pacientes vs
control) se utilizó la prueba t de comparación de medias para varianzas
desiguales (tabla 12), la cual muestra que a excepción de la Bilirrubina
directa, existen diferencias significativas para las pruebas de Bilirrubina total,
Bilirrubina indirecta, Aminotransferasas y Fosfatasa alcalina entre los dos
grupos de pacientes. Los valores son francamente menores en el grupo de
negativos que en los positivos.
Según los datos obtenidos en la tabla 13, los pacientes infectados por P.
falciparum y P. vivax no muestran diferencias significativas para las
determinaciones de Bilirrubina total, Bilirrubina directa, Bilirrubina indirecta,
ASAT, ALAT, y Fosfatasa alcalina.
En las Tablas 16 y 17, se encuentran distribuidos los valores promedio de
Bilirrubina total, directa e indirecta y hemoglobina, respectivamente de
acuerdo al porcentaje de reticulocitos. En la gráfica 10, se observa la
comparación entre los valores promedio de Bilirrubinas en 34 pacientes
positivos clasificados de acuerdo al porcentaje de reticulocitos; teniendo en
cuenta que se consideran dentro un rango normal valores que oscilan entre
0.5 - 1.5 %; aquí, se muestra un marcado incremento de los valores de
bilirrubinas en el grupo de individuos que exhibieron un porcentaje de
reticulocitos superior a 1.5% frente al grupo de individuos que presentaron un
porcentaje por debajo de este valor. Al mismo tiempo, en la gráfica 11, se
observa una significativa disminución de Hemoglobina en el grupo de
pacientes ubicados dentro de un recuento de reticulocitos por encima del
1.5% frentre al segundo grupo, en el cual se incluyen aquellos individuos
cuyo porcentaje de reticulocitos es menor a 1.5%, aunque también se
observan niveles bajos de Hemoglobina en dicho grupo.
En la gráfica 12 se exhibe la comparación entre los valores promedio
correspondientes a la Hemoglobina y el Hematocrito de 34 pacientes
infectados por P. falciparum y P. vivax, sin encontrarse diferencia alguna.
Al hallar el coeficiente de correlación lineal entre el recuento total de
leucocitos y el grado de parasitemia, se evidenció una tendencia negativa
(r = -0.26) no muy significativa al aumento del recuento leucocitario y
simultáneamente la disminución del recuento parasitario (Gráfica 13).
Vale la pena mencionar que todos los pacientes en estudio provenían de
zonas en las cuales exístia un ambito que favorecía al desarrollo y
multiplicación del vector (Anopheles aedes ) como es el caso de aguas
estancadas, charcas en calles, escavaciones mineras, depòsitos de
desechos contaminantes a orillas del río y casas de madera situadas sobre
agua, zonas selváticas donde predomina la pluviosidad (Ver anexos).
TABLA 1. VALORES INDIVIDUALES DE LAS PRUEBAS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADAS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL
MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.
PACIENTE
SEXO
BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
AP
(U/L) 1 F 0,41 0,12 0,29 35,5 28,2 85,7 2 F 0,32 0,20 0,12 24,7 20,3 117,0 3 F 0,48 0,27 0,21 27,5 30,9 47,5
4 M 1,3 0,85 0,45 120,1 74,6 54,4 5 M 0,21 0,10 0,11 23,3 17,1 42,2 6 F 2,5 0,93 1,57 58,4 34,3 58,8 7 M 11,4 5,80 5,60 89,0 75,6 124,3 8 F 0,4 0,13 0,27 45,5 27,3 63,0 9 F 0,7 0,26 0,44 30,4 27,3 77,3 10 M 1,0 0,32 0,68 77,4 66,1 51,1 11 F 0,4 0,10 0,30 16,8 24,7 80,4 12 F 1,3 0,70 0,60 73,7 61,2 123,5 13 M 0,52 0,10 0,42 44,0 44,8 56,3 14 M 2,51 0,43 2,08 103,4 80,8 172,1 15 F 38,8 8,75 30,05 118,2 63,7 123,4 16 F 0,81 0,10 0,71 40,2 33,7 97,0 17 M 2,1 0,80 1,30 44,0 22,1 69,9 18 F 1,32 0,34 0,98 48,8 15,2 132,6
19 F 1,10 0,12 0,98 37,0 11,2 92,3 20 F 7,80 1,66 6,14 56,4 97,4 139,8 21 F 16,6 0,11 16,49 116,4 79,3 189,0
TABLA 1. VALORES INDIVIDUALES DE LAS PRUEBAS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADAS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL
MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.
PACIENTE
SEXO BILIRRUBINA
TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
AP
(U/L) 22 M 0,97 0,13 0,84 8,11 8,66 109,4 23 F 0,4 0,12 0,28 26,6 20,7 64,6 24 F 0,58 0,03 0,55 12,55 11,43 85,6 25 M 0,30 0,07 0,23 16,5 30,7 86,5 26 F 0,60 0,12 0,48 34,4 21,3 53,8 27 M 1,01 0,07 0,94 56,7 89,9 133,3 28 M 0,98 0,11 0,87 56,9 15,7 129,3 29 F 1,72 0,15 1,57 173,6 96,8 208,4 30 M 3,97 1,18 2,79 75,8 49,0 149,53 31 F 1,02 0,12 0,90 14,6 16,8 47,5 32 F 0,89 0,10 0,79 30,6 17,9 63,2 33 M 2,45 0,08 2,37 21,3 31,7 112,3
34 F 0,58 0,07 0,51 30,9 20,5 114,5 35 F 0,11 0,09 0,02 39,4 35,6 52,7 36 F 0,51 0,05 0,46 24,9 33,9 49,4 37 M 2,09 0,05 2,04 92,6 71,8 196,1 38 M 1,55 0,49 1,06 15,4 14,6 54,1 39 F 1,06 0,26 0,80 29,7 26,8 79,0 40 F 16,94 0,11 16,83 19,4 14,3 69,9 41 F 0,17 0,06 0,11 38,7 36,8 62,4 42 M 2,64 0,40 2,24 47,8 25,7 93,9 43 F 8,63 1,46 7,17 80,6 49,8 195,3
TABLA 1. VALORES INDIVIDUALES DE LAS PRUEBAS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADAS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL
MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.
PACIENTE
SEXO
BILIRRUBINA TOTAL
(mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
AP
(U/L) 44 M 1,56 0,44 1,12 37,5 22,9 109,1 45 F 1,28 0,29 0,99 42,3 43,5 98,1 46 F 2,66 0,46 2,20 116,3 60,0 102,2
47 F 1,75 0,31 1,44 35,0 26,4 113,3 48 M 1,24 1,16 0,08 52,4 41,4 196,2 49 F 1,41 0,06 1,35 28,3 21,5 186,5 50 M 0,78 0,15 0,63 30,0 31,4 190,0 51 M 3,01 1,43 1,58 47,1 15,2 67,7 52 F 1,10 0,76 0,34 45,7 14,1 37,7 53 M 0,87 0,40 0,47 68,8 53,1 138,2 54 M 0,80 0,09 0,71 36,1 58,9 120,2 55 M 0,53 0,35 0,18 35,1 18,1 77,3 56 F 0,73 0,49 0,24 57,1 29,0 79,8 57 F 0,68 0,24 0,44 47,7 43,5 148,6 58 M 1,61 0,43 1,18 69,2 46,1 156,6 59 F 1,10 0,22 0,88 79,9 34,7 205,9 60 F 2,80 0,62 2,18 26,1 22,5 81,5 61 F 0,49 0,33 0,16 46,9 38,8 103,6
62 F 0,25 0,19 0,06 19,8 11,4 80,15 63 M 0,72 0,38 0,34 40,6 24,5 55,2 64 M 0,98 0,14 0,84 36,4 36,7 125,1 65 M 2,79 0,53 2,26 43,9 48,3 89,8 66 F 2,18 0,54 1,64 39,3 39,9 91,2 67 M 1,30 0,54 0,76 36,0 21,5 69,1
TABLA 2. VALORES INDIVIDUALES DEL CUADRO HEMÁTICO, RECUENTO DE RETICULOCITOS Y RESULTADOS DE GOTA GRUESA ESTUDIADOS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE
ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.
SEXO
LEUCOCITOS (mm3)
HTO (%)
Hb (g/dl)
N (%)
L (%)
E (%)
M (%)
B (%)
C (%)
GOTA GRUESA
RETICULOCITOS (%)
1 F 6.050 34 12 78 19 2 1 P. vivax 0,3 2 F 12.900 31 9,3 71 24 1 2 NEGATIVO 0 3 F 9.100 34 12 37 58 5 P. falciparum 0,4 4 M 6.000 48 17 68 26 6 NEGATIVO 0 5 M 12.250 37 14 86 4 1 2 7 NEGATIVO 0,7 6 F 9.500 14 4,6 40 56 4 P. falciparum 1 7 M 5.200 32 10,8 82 15 3 NEGATIVO 0,3 8 F 5.750 33 12,7 75 23 2 P. falciparum 1,5 9 F 6.600 38 11,7 47 57 NEGATIVO 0
10 M 8.400 43 14,3 68 26 6 NEGATIVO 1,9 11 F 5.500 35 11,6 70 26 4 NEGATIVO 2,3 12 F 14.800 7 2,6 18 80 2 P. falciparum 5,2 13 M 8.200 50 18,1 51 48 1 NEGATIVO 0,3 14 M 6.850 34 11,4 36 62 2 P. vivax 0,9 15 F 13.950 24 7,3 68 32 P. falciparum 2,5 16 F 13.250 45 16,0 54 24 8 14 NEGATIVO 1 17 M 9.900 31 10,1 24 74 2 P. falciparum 1,8 18 F 7.500 16 5,9 68 28 2 2 P. falciparum 2,7 19 F 10.250 42 14,4 76 18 1 2 3 P. vivax 1,8 20 F 12.750 24 8,6 74 26 2 P. vivax 1,6 21 F 5.600 36 12,9 62 38 P. falciparum 0,9 22 M 5.150 41 13,6 65 30 5 NEGATIVO 0,1 23 F 6.750 39 13,8 54 41 4 1 NEGATIVO 0,4
TABLA 2. VALORES INDIVIDUALES DEL CUADRO HEMÁTICO, RECUENTO DE RETICULOCITOS Y RESULTADOS DE GOTA GRUESA ESTUDIADOS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE
ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.
SEXO LEUCOCITOS
(mm3) HTO (%)
Hb (g/dl)
N (%)
L (%)
E (%)
M (%)
B (%)
C (%)
GOTA GRUESA
RETICULOCITOS (%)
24 F 7.400 23 7,9 70 30 NEGATIVO 4,2 25 M 6.200 53 17,2 36 59 5 NEGATIVO 0,1 26 F 3.550 39 13,7 69 31 NEGATIVO 0,1 27 M 6.650 42 16,8 38 59 7 2 P. vivax 0,7 28 M 13.350 24 8,3 64 34 2 P. falciparum 0,4 29 F 11.350 23 7,8 60 36 4 P. falciparum 6,5 30 M 13.800 27 10,1 57 33 7 3 P. falciparum 19,9 31 F 5.350 23 8,3 70 22 4 4 NEGATIVO 0,1 32 F 7.300 43 14,9 54 46 NEGATIVO 0,1 33 M 9.900 25 8,7 64 36 NEGATIVO 0,3 34 F 5.950 30 11,3 70 25 3 2 NEGATIVO 0,4 35 F 18.000 35 12,6 74 19 3 4 NEGATIVO 0,3 36 F 4.550 22 8,1 57 35 6 1 1 NEGATIVO 0,90 37 M 18.950 28 9,0 68 30 1 1 P. vivax 5,5 38 M 4.200 34 12,3 62 34 4 NEGATIVO 1,2 39 F 9.400 31 10,5 59 40 1 NEGATIVO 0,3 40 F 11.150 25 8,3 64 34 1 1 P. falciparum 7,9 41 F 5.200 16 6,0 45 49 3 3 P. vivax 1,3 42 M 7.550 43 14,5 24 64 12 P. vivax 0,2 43 F 8.800 14 4,0 64 32 1 1 P. vivax 0,5 44 M 3.550 44 15,1 33 59 9 P. falciparum 0,3 45 F 4.300 31 10,3 58 32 10 NEGATIVO 0,3 46 F 5.150 24 8,2 63 32 3 2 P. falciparum 0,4
TABLA 2. VALORES INDIVIDUALES DEL CUADRO HEMÁTICO, RECUENTO DE RETICULOCITOS Y RESULTADOS DE GOTA GRUESA ESTUDIADOS EN 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE
ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.
SEXO LEUCOCITOS
(mm3) HTO (%)
Hb (g/dl)
N (%)
L (%)
E (%)
M (%)
B (%)
C (%)
GOTA GRUESA
RETICULOCITOS (%)
47 F 9.950 35 12,3 71 27 2 P. falciparum 1,4 48 M 5.600 42 14,6 76 22 1 1 P. falciparum 0,2 49 F 11.050 40 14,1 42 52 6 2 P. falciparum 0,8 50 M 6.500 28 9,0 66 28 4 2 NEGATIVO 7,9 51 M 9.900 32 11,2 38 49 10 3 P. falciparum 6,1 52 F 10.500 29 9,3 59 38 3 NEGATIVO 0,2 53 M 9.000 31 11,0 39 60 1 NEGATIVO 0,1 54 M 6.150 53 17,0 49 48 1 NEGATIVO 0 55 M 4.650 24 7,3 35 56 4 5 1 P. vivax 0,60 56 F 17.650 26 8,0 92 5 3 NEGATIVO 0,7 57 F 5.800 49 16,6 53 47 NEGATIVO 0,1 58 M 6.150 37 12,1 67 26 4 1 2 P. falciparum 2,80 59 F 6.350 34 11,3 46 32 2 P. falciparum 1,3 60 F 6.800 29 9,0 58 31 9 2 P. vivax 4 61 F 7.800 29 8,9 62 33 4 1 P. vivax 1,2 62 F 20.850 41 13,0 44 52 4 NEGATIVO 0,9 63 M 7.700 30 10,7 38 62 NEGATIVO 0,1 64 M 14.500 37 12,0 86 9 5 NEGATIVO 0,7 65 M 6.800 31 9,8 23 74 2 1 NEGATIVO 0,7 66 F 14.600 35 11,7 83 17 P. falciparum 0,9 67 M 5.950 41 13,2 21 73 6 P. falciparum 0,6
TABLA 3. VALORACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN 67 INDIVIDUOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
PACIENTE GLÓBULOS ROJOS GLÓBULOS BLANCOS PLAQUETAS 1 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Disminuidas en número 2 Moderada hipocromia Aumentados en número.
Linfocitos atípicos Normales en número y morfologia
3 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 4 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 5 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Normales en número y morfologia 6 Moderada Anisocitosis con Microcitos
++, Macrocitos ++ Normales en número y morfologia Disminuidas en número
7 Ligera hipocrómía Granulaciones tóxicas Normales en número y morfologia 8 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 9 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
10 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 11 Ligera hipocromía; presencia de
microcitos ++ Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
12 Marcada hipocromía; marcada poiquilocitosis con estomatocitos ++, dacreocitos ++; moderada anisocitosis con macrocitos + y microcitos ++
Aumentados en número Dismunuidas en número
13 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 14 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 15 Moderada Hipocromía Aumentados en número Disminuidas en número 16 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 17 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
TABLA 3. VALORACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN 67 INDIVIDUOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
PACIENTE GLÓBULOS ROJOS GLÓBULOS BLANCOS PLAQUETAS 18 Marcada hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 19 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Disminuidas en número 20 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Disminuidas en número 21 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 22 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 23 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 24 Marcada hipocromía; glóbulos rojos
microcíticos +++ Normales en número y morfologia Presencia de macroplaquetas +
25 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 26 Normocíticos - normocrómicos Disminuidos en número Normales en número y morfologia 27 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Disminuidas en número 28 Moderada hipocromía; ligera
poiquilocitosis con equinocitos ++, acantocitos +
Aumentados en número Disminuidas en número
29 Marcada hipocromía; glóbulos rojos microciticos ++, ovalocitos +; ligera policromatofilia
Normales en número y morfologia Presencia de macroplaquetas
30 Ligera hipocromía; marcada poiquilocitosis con ovalocitos ++, estomatocitos +, codocitos ++, dacreocitos +; moderada policromatofilia
Aumentados en número Disminuidas en número
31 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 32 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 33 Moderada hipocromía, glóbulos rojos
microciticos ++ Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
TABLA 3. VALORACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN 67 INDIVIDUOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
PACIENTE GLÓBULOS ROJOS GLÓBULOS BLANCOS PLAQUETAS 34 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfología 35 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Disminuidas en número 36 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 37 Moderada hipocromía; moderada
poiquilocitosis con acantocitos ++, equinocitos ++, ovalocitos +; ligera policromatofilia
Aumentados en número Presencia de macroplaquetas
38 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 39 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 40 Moderada hipocromía; ligera
policromatofilia Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
41 Marcada hipocromía; ligera poiquilocitosis con dacrocitos + y acantocitos ++
Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
42 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 43 Marcada hipocromía, moderada
poiquilocitosis con ovalocitos ++, equinocitos ++
Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
44 Normocíticos - normocrómicos Disminuidos en número Normales en número y morfologia 45 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 46 Moderada hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 47 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 48 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 49 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 50 Moderada hipocromía Aumentadas en número Normales en número y morfologia 51 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
TABLA 3. VALORACIÓN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN 67 INDIVIDUOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
PACIENTE GLÓBULOS ROJOS GLÓBULOS BLANCOS PLAQUETAS 52 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfología 53 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 54 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 55 Marcada hipocromía; ligera
poiquilocitosis con equinocitos ++, acantocitos +; glóbulos rojos microciticos +
Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
56 Marcada hipocromía Aumentados en número Disminuidas en número 57 Normocíticos – normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 58 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 59 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 60 Modereda hipocromía; ligera
anisocitosis con microcitos +, macrocitos +; ligera policromatofilia
Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
61 Moderada hipocromía Normales en número y morfologia Disminuidas en números 62 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Normales en número y morfologia 63 Ligera hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 64 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Normales en número y morfologia 65 Moderada hipocromía Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia 66 Normocíticos - normocrómicos Aumentados en número Normales en número y morfologia 67 Normocíticos - normocrómicos Normales en número y morfologia Normales en número y morfologia
GRÁFICA 1. PORCENTAJE DE PACIENTES INFECTADOS POR Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax
P. falciparum 64,7%
P. vivax 35,3%
TABLA 4. VALORES PROMEDIO Y DESVIACIÓN ESTANDAR DE LOS PARÁMETROS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN LOS 67 INDIVIDUOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL
MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.
GRUPO
BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL) ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
FOSFATASA ALCALINA
(U/L) NEGATIVOS MEDIA 1.17 0.40 0.77 37.6 32.4 85.9 D. S. 1.92 0.99 1.01 23.4 17.8 35.5 POSITIVOS MEDIA 4.08 0.73 3.36 60.5 41.5 120.5 D.S. 7.28 1.48 6.10 33.6 25.2 49.5
GRÁFICA 2. COMPARACION DE LOS VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPATICO ENTRE PACIENTES NEGATIVOS Y
POSITIVOS PARA MALARIA
0
20
40
60
80
100
120
140
B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P.
NEGATIVOSPOSITIVOS
TABLA 5. VALORES PROMEDIO Y DESVIACIÓN ESTANDAR DE LOS PARÁMETROS DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR P. Falciparum y P. vivax
GRUPO
BILIRRUBINA
TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL) ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
AP
(U/L) P. falciparum MEDIA 4,77 0,87 3,9 63,6 38,2 121 D.S. 8,83 1,8 7,43 37,8 22,4 51,9 P.vivax MEDIA 2,52 0,47 2,04 54,7 47,6 119,4 D.S. 2,83 0,54 2,32 24,7 29,9 47
GRÁFICA 3. COMPARACION DE LOS VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPATICO ENTRE PACIENTES INFECTADOS POR
P. falciparum y P. vivax
0
20
40
60
80
100
120
140
B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P
P. falciparum
P.vivax
TABLA 6. VALORES PROMEDIO Y DESVIACIÓN ESTANDAR DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR P. falciparum y P. vivax
SEGÚN SU SEXO.
SEXO
BILIRRUBINA
TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
AP (U/L)
FEMENINO Media 5,26 0,83 4,40 62 42,4 118
D.S. 9,12 1,87 7,6 39,7 25,3 52 MASCULINO Media 1,89 0,57 1,3 58,0 40,0 125
D.S. 0,96 0,45 0,8 21,6 26,0 47 VALOR REF. Hasta 1.0 Hasta 0.25 8 - 33 8 - 36 20 - 130
GRÁFICA 4. COMPARACION DE LOS VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR P.
falciparum y P. vivax SEGUN EL SEXO
0
20
40
60
80
100
120
140
B.T. B.D. B.I. ASAT ALAT AP
FEMENINO
MASCULINO
TABLA 7. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIOS DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN 20 INDIVIDUOS
CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 67 Y 7567/ ìL
PACIENTE
BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
AP (U/L)
HEMOPARÁSITO
RECUENTO PARASITARIO
(ìl)
18 1,32 0,34 0,98 48,8 15,2 132,6 P. falciparum 67
8 0,4 0,13 0,27 45,5 27,3 63,0 P. falciparum 80 3 0,48 0,27 0,21 27,5 30,9 47,5 P. falciparum 100
67 1,30 0,54 0,76 36,0 21,5 69,1 P. falciparum 186 28 0,98 0,11 0,87 56,9 15,7 129,3 P. falciparum 240 12 1,3 0,70 0,60 73,7 61,2 123,5 P. falciparum 560 15 38,8 8,75 30,05 118,2 63,7 123,4 P. falciparum 627 29 1,72 0,15 1,57 173,6 96,8 208,4 P. falciparum 1200 30 3,97 1,18 2,79 75,8 49,0 149,53 P. falciparum 1200 17 2,1 0,80 1,30 44,0 22,1 69,9 P. falciparum 1560 44 1,56 0,44 1,12 37,5 22,9 109,1 P. falciparum 1821 21 16,6 0,11 16,49 116,4 79,3 189,0 P. falciparum 1920 27 1,01 0,07 0,94 56,7 89,9 133,3 P. vivax 2180 61 0,49 0,33 0,16 46,9 38,8 103,6 P. vivax 2720 20 7,80 1,66 6,14 56,4 97,4 139,8 P. vivax 3123 19 1,10 0,12 0,98 37,0 11,2 92,3 P. vivax 3513 41 0,17 0,06 0,11 38,7 36,8 62,4 P. vivax 3770 37 2,09 0,05 2,04 92,6 71,8 196,1 P. vivax 4000 51 3,01 1,43 1,58 47,1 15,2 67,7 P. falciparum 5680 59 1,10 0,22 0,88 79,9 34,7 205,9 P. falciparum 6000
PROMEDIO 4,37 0,87 3,49 65,5 45,1 120,8
TABLA 8. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN 7 INDIVIDUOS CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 7568 Y 15068/ìL
PACIENTE
BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
AP (U/L)
HEMOPARÁSITO
RECUENTO PARASITARIO
(ìl)
42 2,64 0,40 2,24 47,8 25,7 93,9 P. vivax 7700
43 8,63 1,46 7,17 80,6 49,8 195,3 P. vivax 9846 55 0,53 0,35 0,18 35,1 18,1 77,3 P. vivax 12066 66 2,18 0,54 1,64 39,3 39,9 91,2 P. falciparum 12825 14 2,51 0,43 2,08 103,4 80,8 172,1 P. vivax 13600 47 1,75 0,31 1,44 35,0 26,4 113,3 P. falciparum 13680 49 1,41 0,06 1,35 28,3 21,5 186,5 P. falciparum 15350
PROMEDIO 2,81 0,51 2,30 52,8 37,5 132,8
TABLA 9. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN 4 INDIVIDUOS CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 15069 Y 22569/ìL
PACIENTE
BILIRRUBINA TOTAL
(mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
A.P (U/L)
HEMOPARÁSITO
RECUENTO PARASITARIO
(ìl) 40 16,94 0,11 16,83 19,4 14,3 69,9 P. falciparum 16000 58 1,61 0,43 1,18 69,2 46,1 156,66 P. falciparum 17080 60 2,80 0,62 2,18 26,1 22,5 81,5 P. vivax 25000 46 2,66 0,46 2,20 116,3 60,0 102,2 P. falciparum 31760
PROMEDIO 6,00 0,41 5,60 57,8 35,7 102,6
TABLA 10. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADO EN 1 INDIVIDUO CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 22570 Y 30070/ìL
PACIENTE
BILIRRUBINA
TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
A.P (U/L)
HEMOPARÁSITO
RECUENTO PARASITARIO
(ìl)
6 2,5 0,93 1,57 58,4 34,3 58,8 P. falciparum 37000 PROMEDIO 2,5 0,93 1,57 58,4 34,0 58,8
TABLA 11. VALORES INDIVIDUALES Y PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO ESTUDIADOS EN 2 INDIVIDUOS CON UN RECUENTO PARASITARIO ENTRE 30071 Y 37571/ ìL
PACIENTE
BILIRRUBINA
TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA DIRECTA ((mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
ASAT (U/L)
ALAT (U/L)
A.P (U/L)
HEMOPARÁSITO
RECUENTO PARASITARIO
(ìl)
1 2,81 0,61 2,20 35,5 28,2 85,7 P. vivax 31760 48 2,60 0,50 2,10 52,4 41,4 196,2 P. falciparum 36000
PROMEDIO 2,71 0,56 2,15 44,0 34,8 141,0
TABLA 12. VALORES P DE LAS PRUEBAS DE COMPARACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO DE PACIENTES
POSITIVOS Y NEGATIVOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE
QUIBDO EN EL AÑO 2000
EXAMEN VALOR P
BILIRRUBINA TOTAL 0.01
BILIRRUBINA DIRECTA 0.14
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.01
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 0.00
ALANINA AMINOTRANSFERASA 0.04
FOSFATASA ALCALINA 0.00
P < 0.05 Se rechaza la hipótesis de no diferencia.
TABLA 13. VALORES P DE DE LAS PRUEBAS DE COMPARACIÓN DEL PERFIL HEPÁTICO DE PACIENTES
INFECTADOS POR P. falciparum y P. vixax QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL
MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000.
EXAMEN VALOR P
BILIRRUBINA TOTAL 0.14
BILIRRUBINA DIRECTA 0.17
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.14
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 0.20
ALANINA AMINOTRANSFERASA 0.17
FOSFATASA ALCALINA 0.46
P < 0.05 Se rechaza la hipótesis de no diferencia.
TABLA 14. VALORES P DE LAS PRUEBAS DE COMPARACION DEL PERFIL HEPÁTICO DE LOS PACIENTES
POSITIVOS Y NEGATIVOS QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL MUNICIPIO DE
QUIBDO EN EL AÑO 2000 CON VALORES EXTREMOS ELIMINADOS.
EXAMEN VALOR P
BILIRRUBINA TOTAL 0.03 BILIRRUBINA DIRECTA 0.14 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.01 ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 0.00 ALANINA AMINOTRANSFERASA 0.04 FOSFATASA ALCALINA 0.00
P < 0.05 Se rechaza la hipótesis de no diferencia.
TABLA 15. VALORES P DE LAS PRUEBAS DE COMPARACION DEL PERFIL HEPÁTICO DE LOS PACIENTES INFECTADOS POR P. falciparum y P. vixax QUE ASISTIERON AL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DEL
MUNICIPIO DE QUIBDO EN EL AÑO 2000, ELIMINANDO VALORES EXTREMOS.
EXAMEN VALOR P
BILIRRUBINA TOTAL 0.19 BILIRRUBINA DIRECTA 0.44 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.43 ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 0.40 ALANINA AMINOTRANSFERASA 0.17 FOSFATASA ALCALINA 0.46
P < 0.05 Se rechaza la hipòtesis de no diferencia.
GRAFICA 5. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA
ENTRE 67 Y 7567 µl (GRUPO 1).
0
20
40
60
80
100
120
140
B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P
67-7567
GRÁFICA 6. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA
ENTRE 7568 Y 15068 µl
0
20
40
60
80
100
120
140
B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P
7568-15068
GRÁFICA 7. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA
ENTRE 15069-22569 ìl
0
20
40
60
80
100
120
B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P
15069-22569
|
GRÁFICA 8. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA
ENTRE 22570-30070 ìl (GRUPO 4)
0
10
20
30
40
50
60
70
B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P
22570-30070
GRÁFICA 9. VALORES PROMEDIO DEL PERFIL HEPÁTICO EN PACIENTES CON UN NIVEL DE PARASITEMIA
ENTRE 30071-37571 ìl (GRUPO 5).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
B.T B.D B.I ASAT ALAT A.P
30071-37571
TABLA 16. VALORES PROMEDIO DE BILIRRUBINA TOTAL, DIRECTA E INDIRECTA DE ACUERDO AL PORCENTAJE DE RETICULOCITOS EN 34 INDIVIDUOS CON MALARIA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
SAN FRANCISCO DE ASIS DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
BILIRRUBINA
TOTAL (mg/dL)
BILIRRUBINA
DIRECTA (mg/dL)
BILIRRUBINA INDIRECTA
(mg/dL)
< 1.5% RETICULOCITOS
2,51
0,42
2,09
> 1.5% RETICULOCITOS
6,1
1,18
4,89
GRÁFICA 10. COMPARACIÒN ENTRE LOS VALORES PROMEDIO DE BILIRRUBINAS DE ACUERDO AL % DE RETICULOCITOS EN PACIENTES
CON MALARIA EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÒ EN EL AÑO 2000.
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
BT BD BI
(mg/dL)
< 1.5%RETICULOCITOS> 1.5% RETICULOCITOS
TABLA 17. VALORES PROMEDIO DE HEMOGLOBINA DE ACUERDO AL PORCENTAJE DE RETICULOCITOS EN 34 INDIVIDUOS CON MALARIA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS DE
QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
HEMOGLOBINA
(g/dL)
< 1.5% RETICULOCITOS
10,9
> 1.5% RETICULOCITOS
9,2
GRÁFICA 11. COMPARACIÓN ENTRE LOS VALORES PROMEDIO DE HEMOGLOBINA DE ACUERDO AL % DE RETICULOCITOS EN PACIENTE
INFECTADOS POR Plasmodium EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
< 1.5% RETICULOCITOS > 1.5% RETICULOCITOS
g/dL
< 1.5% RETICULOCITOS
> 1.5% RETICULOCITOS
TABLA 17. VALORES PROMEDIO DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITON DE ACUERDO AL PORCENTAJE DE RETICULOCITOS EN 34 INDIVIDUOS INFECTADOS POR P. falciparum y P. vivax ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
SAN FRANCISCO DE ASIS DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
HEMATOCRITO
(%)
HEMOGLOBINA
(mg/dL)
P. falciparum
30
10,3
P. vivax
30
10,1
GRÁFICA 12. COMPARACIÓN ENTRE LOS VALORES PROMEDIO DE HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA DE
ACUERDO A LA ESPECIE INFECTANTE EN EL MUNICIPIO DE QUIBDÓ EN EL AÑO 2000.
0
5
10
15
20
25
30
35
HEMATOCRITO HEMOGLOBINA
P. falciparum
P. vivax
GRÁFICA 13. REPRESENTACIÓN SIMULTÁNEA DEL RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS FRENTE AL
GRADO DE PARASITEMIA.
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
0 5000 10000 15000 20000
LEUCOCITOS mm3
PARASITEMIA/uL
DISCUSIÒN
Por muchos años ha sido reconocido que la destrucción aguda de células
parasitadas es uno de los mayores factores contribuyentes de anemia por
infestación malárica. La severidad de la enfermedad es directamente
proporcional a la parasitemia, principalmente por el P. falciparum , en donde
se presentan procesos más complejos que llevan a efectos graves. Este
hemoparásito invade a los eritrocitos de todas las edades dando lugar a
parasitemias incrementadas con complicaciones severas aunque la
infestación no sea muy alta. La penetración del parásito en los eritrocitos se
hace mediante receptores de membranas de las células rojas, que se
adhieren en la cubierta de la superficie. El parásito incide la hemoglobina en
hemo y globina. El hemo se transforma en hemozoina (pigmento malárico) el
cual se deposita en el citoplasma del parásito y la globina, utilizada por el
parásito para su nutrición. Esto trae como resultado hemólisis, principal
causa de la anemia como se observó en los valores de hemoglobina de los
pacientes infectados. La hemoglobina liberada lleva a un aumento de la
bilirrubinemia causando una ictericia prehepática de tipo hemolítico, por lo
tanto, la bilirrubina total y la fracción indirecta incrementan sus valores, no
así, la bilirrubina directa la cual es marcadora principalmente de ictericia
hepática (Tabla 12). En los pacientes con parasitemia positiva (n=14) se
observó incremento en el recuento de reticulocitos, de bilirrubina total e
indirecta y disminución de hemoglobina, esto podría ser indicativo de un
proceso hemolítico activo y ser la causa de la anemia observada. Estos
resultados son similares a los publicados por Das B. S. y col. 1999. El resto
de pacientes (n= 20) exhibieron un recuento de reticulocitos inferior, lo cual
evidencia una respuesta pobre a la anemia ya que los valores tienden a
ubicarse dentro de las cifras de referencia. Esto guarda similitud con la
pulicaciones realizadas por Abdalla S. 1980.
Teniendo en cuenta que el Plasmodium ejerce alteraciones en diversos
órganos por almacenamiento del pigmento malárico en las células del
sistema reticuloendotelial, del hígado, bazo, médula ósea y cerebro, éstos se
hallan afectados. En este estudio la bilirrubina total, la indirecta y las
aminotransferasas se encontraron alteradas, sin embargo, no se halló una
correlación significativa entre los analitos evaluados y el grado de
parasitemia. Estos resultados son similares a los obtenidos por Mark P.
Davies y col. 1996 y por Ravichandiran K. y col. 1996. La actividad de las
aminotransferasas mostró tendencia a incrementarse en algunos casos de
pacientes infectados por P. falciparum paralelamente al grado de parasitemia
como lo demostró Millar D. K. col. 1989, esto podría deberse a que el
Plasmodium induce a un cuadro clínico similar al de la hepatitis vírica, en
cuyo caso ocurre necrosis hepatocelular. La actividad de la fosfatasa
alcalina no mostró variaciones, esto se explica por el hecho de que, esta
enzima tiene su locus a nivel membranal, en este caso en los canalículos
biliares, por lo tanto, su valor tiene importancia en aquellas situaciones en las
cuales existe compromiso obstructivo.
La evaluación de los parámetros del hemograma y del extendido de sangre
periférica demostró leucocitosis, hipocromía, anisocitosis, poiquilocitosis y
trombocitopenia moderada. La tendencia al incremento del recuento total de
leucocitos, es posible ya que al aumentar el número de Plasmodium en el
torrente sanguíneo se induce la hiperactividad de los glóbulos blancos
circulantes que ejercen su papel fagocítico. Si no existiera esta respuesta
por parte de las células fagocíticas del huésped, las cuales regulan la
infección, el pronóstico sería muy grave en la mayor parte de los casos.
Autores como Marmont A. M. y col 1981, afirman que la infección por
Plasmodium falciparum da como resultado un cuadro anémico mucho más
grave que en infecciones por P. vivax debido a que el primero invade todos
los hematíes independientemente del grado de juventud, sin embargo en
este estudio no se observaron tales características.
Al hacer la comparación de los pacientes parasitados incluídos en este
estudio no se evidenció diferencias significativas ya esta infección está
influenciada por condiciones precarias de vida, vivienda, laboral, migración
de personas de zonas no endémicas a endémicas sumadas a las
condiciones climáticas, por lo que es independiente de la edad y el sexo.
CONCLUSIONES
Los incrementos de bilirrubina total e indirecta, AST y ALT no guardan
relación con el grado de infestación por Plasmodium .
La actividad de la fosfatasa alcalina no mostró incrementos.
El incremento del porcentaje de reticulocitos puede ser indicativo de un
proceso hemolítico activo lo cual se refleja en la anemia observada en
pacientes infectados por Plasmodium falciparum o P. vivax .
Al confrontar los resultados de los sujetos asociados a una infección por
Plasmodium falciparum o P. vivax no existieron diferencias significativas en
los parámetros hematológicos y hepáticos evaluados.
No se evidenció correlación en el grado de disfunción hepática y de los
parámetros hematológico al confrontar el sexo de los pacientes.
Existe una relación directa entre modus vivendi y la positividad por
Plasmodium.
Los resultados de esta investigación muestran similitud con publicaciones
realizadas por autores de otras latitudes.
ANEXO
Desechos contaminantes en barrio construido sobre palafitos.
Barrio la Yesca, construido sobre aguas contaminadas que fluyen de acuerdo
al comportamiento del nivel del río, propiciando un ambiente óptimo para la
multiplicación del vector.
Centro de Salud del barrio San Vicente ubicado en el municipio de Quibdó.
Barrio San Vicente, sus calles sin pavimentar generan charcas utilizadas por el vector como criaderos.
Familia indígena que ingresó al Hospital San Francisco de Asís del municipio de Quibdó por presentar dos casos de
paludismo en sus integrantes.
Hospital San Francisco de Asís. Urgencias – Sala de espera.
Desechos contaminantes depositados a orillas del Río Atrato. Zona urbana.
Paciente con malaria atendida por el servicio de consulta externa en el Hospital San Francisco de Asís. Quibdo – Chocó.
Personal del Hospital atendiendo a una paciente infectada por Plasmodium habitante de una zona marginal del
Departamento chocoano.
Vista exterior del Consejo Municipal de Quibdó. Obsérvese la acumulación de basuras contaminantes como factor de
riesgo para la propagación de enfermedades transmitidas por vectores.
Río Atrato. Pescador de la región.
BIBLIOGRAFIA.
Abdalla S., Weatherall., D. J., Wickramasinghe., S. N. & Hughes, M. The
anaemia of P. falciparum malaria. British Journal of Haematology, 46, 171-
183. 1980.
Albornoz Plata A., et al. Gastroenterología y Hepatología. Asociación
Colombiana de Endoscopia Digestiva. Santafé de Bogotá. 1996.
Anthony S. F. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Interamericana
de España. Madrid. 1998.
Bleker, J. Parásitos en la sangre de los enfermos de paludismo. En Crónica
de la medicina. Plaza & Janés Editores S.A. . Barcelona. 1993:322.
Bleker, J. La medicina tropical como ciencia. En Crónica de la medicina.
Plaza & Janés Editores S.A. Barcelona 1993:337.
Bruguera Cortada M., Bordas Alsina J.M., Rodes Teixidor J. Técnicas de
exploración y Diagnóstico en Hepatología. Salvat. Barcelona. 1990.
Caballería LI. Protocolo Diagnóstico de la Hiperbilirrubinemia. Medicine. 7.ª
ed. (Nº 12). 1996.
Camacho L. H., Gordeuk V. R., Wilairatana P., Pootrakul P., Brittenham G.
M., Looareesuwan S. The Course of Anaemia after the Treatment of Acute,
falciparum malaria. Annals of Tropical Medicine & Parasitology. 92:5:525-
537. 1998.
Cervera Andrade, A. Pequeñas biografías de maestros médicos. El Dr.
Harald Seidelin. Boletín Informativo de la Facultad de Medicina, 1996; 1:34-
36.
Chalem B. F. Medicina Interna. Fundación Instituto de Reumatología e
Inmunología. Colombia. 1997.
Conly G. N. El Impacto de la Malaria Sobre el Desarrollo Económico:
Estudios de Casos. OPS. Washintong. 1976.
Cortes, L., Olano, y., Nicholls, R. y Mendoza,N. Manejo Integral de la Malaria.
Instituto nacional de salud. Santafé de Bogotá. Colombia. 2000.
Das. B. S., Nanda n. K., Rath P. K., Satapathy R. N. Anaemia in acute
Plasmodium falciparum Malaria in Children from Orissa state, India. Annals
of Tropical Medicine & Parasitology. 93:2:109-118. 1999.
Davies M. P. Gary M. Weir W. R. C. Bannister B. Tibbs C. Liver Function
Tests in Adults with Plasmodium falciparum infection. European Journal of
Gastroenterology & Hepatology. 8:873-875. 1996.
Feldeman M., et al. Gastroenterology and Hepatology the Comprehensive
Visual Reference. Current Medicine Philadelphia. 1996.
Franco A. S. El paludismo en América Latina. Universidad de Guadalajara.
México. 1990.
Ganong W. Fisiología Médica. Manual Moderno. México. 1992.
Guyton A. C., Hall J. Fisiología y Fisiopatologia. Mc Graw Hill.
Interamericana. México. 1998.
Guyton A. C. Tratado de Fisiología Médica. Interamericana. México. 1990.
Henry J. B. Diagnóstico y Tratamiento Clínicos por el Laboratorio. Masson.
Barcelona. 1993.
Kelley W. N. Medicina Interna. Médica Panamericana. Buenos Aires. 1990.
Leyva P. Colombia Pacífico. Proyecto Biopacífico Fondo para la Protección
del Medio Ambiente. Jose Celestino Mutis. 1993.
Mckenzie, Shirlyn B. Hematología Clínica. Traducida de la 28. Edición en
ingles. Manual Moderno. México. 2000.
Millar KD., White Nj., Lott JA., Roberts J. M., Greenwood B. M. Biochemical
evidence of muscle injury in African children with severe malaria. J Infect Dis
1989, 159: 139-141.
Ministerio de salud. Guía Integral de Manejo de Enfermedades Transmitidas
por Vectores. Malaria, Dengue y Leishmaniasis.
Moore K. L. Anatomía con Orientación Clínica. Médica Panamericana.
Madrid. 1993.
Netter F. H., Colacino S. Atlas de la Anatomía Humana. East Nanover. New
Jersey. Novartis. 2000.
Organización Mundial de la Salud. Malaria Control and National Health
Goals. World Health Organization. Geneva. 1982.
Organización Panamericana de la Salud. Epidemiología y Control de la
Malaria Causada por Plasmodium falciparum en la Américas. Washintong.
1984.
Organización Panamericana de la Salud. Manual para el Diagnóstico
Microscópico de la Malaria. Washintong. 1987.
Phillis R. S. Malaria / R. S. Phillis. Edward Arnold. London 1983.
Ravichandiran K., Sumitha K., Selvam R. Liver Function Tests in Recurrent
P. vivax Malaria. Journal Community Diseases. 28:4:231-240. 1996.
Restrepo J.E., et al. Gastroenterología Hepatología – Nutrición. Centro de
Investigaciones Biológicas. Medellín. 1997.
Restrepo M., Botero D. Parasitosis Humana. Centro de Investigaciones
Biológicas. Medellín. 1994.
Rossi R, Traverso W et al. Malignant obstructive jaundice. Surg Clin North
Am 1996; 76: 63-70.
Tamsin A, Knox MD, Lori B, Olans MD. Liver disease in pregnancy. English
Journal Medical. 1996; 335: 569-576.
Tortora G. J. Principios de Anatomía y Fisiología. Harla. México. 1981.
Tovsif M, Pashsa MD et al. Diagnosis and therapy of cholestastic liver
disease. Med Clin North Am 1996; 80: 995-1.019.
Vick R. Fisiología Médica. Mc Graw Hill. 1987.
Wilson J.P., et al . Harrison: Principios de Medicina Interna . Interamericana.
Madrid. 1991.
Winau, R. La medicina tropical sirve a la higiene racial colonial. En Crónica
de la medicina. Barcelona: Plaza & Janés Editores SA 1993:370
Winau, R. Ascención y crisis de la medicina moderna. En Crónica de la
medicina. Barcelona: Plaza & Janés Editores SA 1993:340-341.