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Evaluación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención de
salud de una institución prestadora de servicios de salud en un municipio del departamento
de Santander
Sandra Milena Olaya Marín
Diana Milena Camacho Sierra
Universidad de Santander – UDES
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud
Bucaramanga
2018
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en
la atención de salud de una institución prestadora de servicios de salud en un municipio del
departamento de Santander
Sandra Milena Olaya Marín código: 17752050
Diana Milena Camacho Sierra código: 17752049
Directora
Luz Amanda Bueno Balaguer
Magíster en Gestión de Servicios de Salud
Trabajo de grado para optar por el título de
Especialistas en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud
Universidad de Santander – UDES
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud
Bucaramanga
2018
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Agradecimientos
Agradecemos a nuestro padre Dios por proveernos de fortaleza, las capacidades y sabiduría
para culminar con el presente proyecto. También queremos agradecer a nuestros familiares
quienes nos brindaron apoyo, comprensión y fortaleza durante todo el proceso investigativo.
Agradecemos también a los directivos y docentes de la Universidad de Santander (UDES), ya
que de una forma u otra contribuyeron para culminar con este trabajo, pero especialmente
queremos agradecer a la docente Luz Amanda Bueno, a la profesora Diana Niño por su apoyo,
colaboración, orientación y buena disposición durante todo el proceso para llevar a feliz término
la tesis.
Diana Milena Camacho Sierra
Sandra Milena Olaya Marín
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Índice
Resumen ......................................................................................................................................... 10
Abstract .......................................................................................................................................... 11
Introducción ................................................................................................................................... 12
1. Planteamiento del problema ....................................................................................................... 14
1.1 Título ........................................................................................................................................ 14
1.2 Situación problema ................................................................................................................... 14
1.3 Formulación del problema ....................................................................................................... 17
2. Justificación ................................................................................................................................ 18
3. Objetivos .................................................................................................................................... 21
3.1 Objetivo general ....................................................................................................................... 21
3.2 Objetivos específicos ................................................................................................................ 21
4. Marco referencial ....................................................................................................................... 22
4.1 Antecedentes históricos ............................................................................................................ 22
4.2 Estado del arte .......................................................................................................................... 22
4.2.1 Antecedentes internacionales ................................................................................................ 22
4.2.2 Antecedentes nacionales ....................................................................................................... 24
4.2.3 Antecedentes locales ............................................................................................................. 25
4.3 Marco conceptual ..................................................................................................................... 26
4.3.1 Calidad en salud .................................................................................................................... 26
4.3.2 Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad – PAMEC ................................. 28
4.3.2.1 Objetivos del PAMEC ........................................................................................................ 28
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4.3.2.2 Principios del PAMEC ....................................................................................................... 29
4.3.2.3 Equipo de Mejoramiento de Calidad para el PAMEC ....................................................... 30
4.3.3 Sistema obligatorio de garantía de calidad (SOGC). ............................................................ 32
4.4 Marco contextual ...................................................................................................................... 33
4.5 Marco legal ............................................................................................................................... 34
5. Metodología ............................................................................................................................... 38
5.1 Tipo de estudio ......................................................................................................................... 38
5.2 Población Seleccionada ............................................................................................................ 38
5.3 Variables ................................................................................................................................... 38
5.4 Procedimiento ........................................................................................................................... 38
5.4.1 Evaluadoras ........................................................................................................................... 38
5.4.2 Entrenamiento ....................................................................................................................... 39
5.4.3 Trabajo de Campo ................................................................................................................. 39
5.4.3.1 Instrumento Lista de chequeo ............................................................................................ 40
5.4.3.2 Instrumento Matriz de Priorización. ................................................................................... 40
5.4.4 Plan de análisis estadístico .................................................................................................... 42
5.4.5 Consideraciones éticas .......................................................................................................... 43
6. Resultados .................................................................................................................................. 44
7. Discusión .................................................................................................................................. 111
Conclusiones ................................................................................................................................ 113
Recomendaciones ......................................................................................................................... 114
Bibliografía ................................................................................................................................... 115
Anexos .......................................................................................................................................... 120
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Lista de tablas
Tabla 1. Descripción de las evaluadoras ........................................................................................ 39
Tabla 2. Criterios de priorización ................................................................................................... 42
Tabla 3. Resultados de la investigación ......................................................................................... 44
Tabla 4. Priorización de Estándardes ............................................................................................. 52
Tabla 5. Resultados totales por grupos de estándar ..................................................................... 101
Tabla 6. Propuesta de mejoramiento ............................................................................................ 103
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Lista de gráficas
Gráfica 1. Priorización por grupo de estándar .............................................................................. 102
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Lista de anexos
Anexo A. Matriz de operacionalización de variables .................................................................. 121
Anexo B. Diagrama de Gantt ....................................................................................................... 126
Anexo C. Presupuesto .................................................................................................................. 127
Anexo D. Cartas de autorización para el desarrollo del proyecto .............................................. 128
Anexo E. Consentimiento informado institucional ...................................................................... 130
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Resumen
Título: Evaluación y seguimiento del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en
la atención de salud de una institución prestadora de servicios de salud en un municipio del
departamento de Santander.
Autoras: Sandra Milena Olaya Marín & Diana Milena Camacho Sierra.
Palabras clave: Atención en salud, Auditoría, Institución Prestadora de Servicios de Salud,
Bucaramanga.
Descripción:
La Auditoría en salud es el proceso continuo que pretende un mejoramiento de la calidad de las
instituciones de salud, a través de la verificación de actividades estandarizadas y normadas en los
cuales se tiene relación directa con el cliente externo desde que inicia la atención hasta que finaliza
con el fin de llenar sus expectativas. Este proyecto de grado tiene como objetivo principal evaluar
el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención de salud de una
Institución Prestadora de Servicios de Salud en un municipio de Santander para plantear propuestas
de mejora y así contribuir en el fortalecimiento de la gestión de la Calidad en la institución.
Para cumplirlo, se plantearon cuatro objetivos específicos: en primer lugar, diagnosticar el proceso
de Autoevaluación de la IPS de un municipio de Santander, mediante la implementación de una
lista de chequeo; en segundo lugar, identificar las fortalezas, carencias y oportunidades de mejora
de la IPS, y de acuerdo a los resultados obtenidos, proponer acciones de mejora para que la
Institución Prestadora de Servicios de Salud con sede en un municipio de Santander pueda lograr
altos nivel de calidad; en tercer lugar, medir el desempeño de los procesos a través de la aplicación
de la matriz de priorización; por último, proponer acciones de mejora que permitan optimar la
calidad en la prestación del servicio para satisfacción del usuario.
Se tuvo en cuenta una metodología de tipo cuantitativo observacional descriptivo. Se llevó a cabo
un trabajo de campo basado en revisión documental y entrevistas. Como resultados se identificaron
24 estándares priorizados, de los cuales el estándar con mayores elementos de priorización fue el
de Direccionamiento. Posteriormente se plantearon catorce propuestas de mejora a la Institución
teniendo en cuenta los aspectos evaluados.
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Abstract
Title: Evaluation and monitoring of the audit program for the improvement of the quality of health
care of a health service provider institution in a municipality of the department of Santander.
Authors: Sandra Milena Olaya Marín & Diana Milena Camacho Sierra.
Keywords: Health care, Audit, Provider Institution of Health Services, Bucaramanga
Description:
The Health Audit is the continuous process that aims to improve the quality of health institutions,
through the verification of standardized and regulated activities in which there is a direct
relationship with the external client from the start of care until it ends. in order to meet your
expectations. The main objective of this degree project is to evaluate the audit program for the
improvement of the quality of health care provided by a Health Services Provider Institution in a
municipality of Santander to propose improvement proposals and thus contribute to the
strengthening of the Quality management in the institution.
To achieve this, four specific objectives were set: first, to diagnose the IPS self-evaluation process
of a municipality of Santander, by implementing a checklist; Second, identify the strengths,
shortcomings and opportunities for improvement of the IPS, and according to the results obtained,
propose improvement actions so that the Health Services Provider Institution based in a
municipality of Santander can achieve high levels of quality; third, to measure the performance of
the processes through the application of the prioritization matrix; Finally, propose improvement
actions that allow to optimize the quality in the provision of the service for user satisfaction.
A quantitative observational descriptive methodology was taken into account. A fieldwork based
on documentary review and interviews was carried out. As results, 24 prioritized standards were
identified, of which the standard with the highest prioritization elements was Addressing.
Subsequently, fourteen improvement proposals were proposed to the Institution taking into account
the aspects evaluated.
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Introducción
La Auditoría en salud es el proceso continuo que pretende un mejoramiento de la calidad
de las instituciones de salud, a través de la verificación de actividades estandarizadas y normadas
en los cuales se tiene relación directa con el cliente externo desde que inicia la atención hasta que
finaliza con el fin de llenar sus expectativas (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016).
Según el Ministerio de Salud y Protección Social, la Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud en Colombia hace parte de uno de los cuatro ejes del sistema
obligatorio de garantía de calidad de atención en salud del Sistema General de Seguridad Social
en Salud –SOGCS, y se define como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud que
reciben los usuarios” (Ministerio de la Protección Social, 2007).
Adicionalmente, en el artículo número 35 de Decreto 1011 de 2006, se define que
“Cuando obren como compradores de servicios para la población pobre en lo no cubierto con
subsidios a la demanda, las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud
deberán adoptar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud (PAMEC)” (Presidencia de la República, 2006). Estos programas de auditoría deberán ser
coherentes con el propósito de los estándares de acreditación, que rigen actualmente con la
Resolución 3960 de 2008.
Por ello, la política gerencial de la Institución Prestadora de Servicios de Salud del
departamento de Santander se encuentra enfocada en brindar a sus clientes una atención de
calidad, manteniendo los principios del Decreto 1011 del 2006: accesibilidad, oportunidad,
pertinencia, seguridad y continuidad, que concluyen a obtener resultados con eficiencia,
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efectividad , eficacia y por consiguiente mantener un ámbito de alta competitividad visionaria a
la acreditación como su meta principal (Presidencia de la República, 2006). Para el Ministerio de
Salud y Protección Social es importante en el Sistema de Garantía de la calidad, la
implementación del PAMEC, de esta manera llevar a cabo, no solo con lo que dicta la Ley, sino
también la política gerencial y planeación estratégica (Ministerio de Salud y Protección Social,
2016).
En esta investigación se evalúa el programa de auditoría para el mejoramiento de la
calidad en la atención de salud del año 2017 de una institución prestadora de servicios de salud
del departamento de Santander; según la ruta crítica, y el conocimiento del personal de la
empresa, verificando el cumplimiento de la normatividad vigente, realizando un estudio
cuantitativo, observacional y descriptivo. Donde se propone un diagnóstico básico que relaciona
la calidad observada, frente a la calidad esperada, para esto, se identifica las fortalezas, carencias
y oportunidades de mejora de la IPS, mediante la aplicación de una lista de chequeo que, según
sus hallazgos obtenidos, se proponen acciones de mejora para que la institución de salud pueda
lograr mejores niveles de calidad.
El objetivo es acrecentar continuamente y en forma gradual, la excelencia en la prestación
del servicio de salud que presta la IPS con sede en el departamento de Santander, por medio de la
detección oportuna de brechas y basados en la normatividad; educando, orientando y
proporcionando elementos prácticos al personal que trabaja en la IPS, para estandarizar los
procesos institucionales , los resultados de cada uno de los servicios ofertados, alcanzando así
cada día niveles más elevados de calidad.
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1. Planteamiento del problema
1.1 Título
Evaluación y seguimiento del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en
la atención de salud de una institución prestadora de servicios de salud en un municipio del
departamento de Santander.
1.2 Situación problema
Con la globalización de las empresas del sector salud, se tienen retos en el mercado
(clientes más exigentes, competencia mejor preparada, altos costos para su funcionamiento) que
advierten su permanencia en el mismo, encontrándolas obligadas a buscar herramientas que
aporten a mejorar su evolución empresarial. Una de estas herramientas es la implementación de
Sistema de Gestión de la Calidad, que además de proporcionar mayor productividad y
racionalización de sus gastos; aumenta la calidad del servicio ofrecido por esta, con el fin de
atraer cada vez más usuarios y obtener satisfacción a su necesidad.
Por lo anterior, se ha detectado la necesidad de emplear mejoras que contribuyan a elevar
la satisfacción de los usuarios, buscando una mejor sostenibilidad en el tiempo y en el mercado;
es ahí donde nace la importancia de contar con un Sistema de Gestión de la Calidad en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), para que estas radiquen su marca
diferencial entre sus competidores desarrollando e innovando nuevas prácticas, que fortalecen la
satisfacción del usuarios y la práctica misional, convirtiéndose en una ventaja competitiva frente
al mercado (Kerguelén, 2008).
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De igual modo, la definición de la Calidad en Salud no puede enfocarse únicamente en la
satisfacción del cliente o usuario. La amplitud de la atención sanitaria y los múltiples
responsables implicados (usuarios, profesionales, entidades prestadoras del servicio, políticas
gubernamentales, aseguradoras, entre otros) hacen que este concepto sea más complejo
(ISOTools, 2015).
Por lo anterior, para el Ministerio de Salud y Protección Social plantea unos componentes
de la calidad en salud para poder satisfacer a todos los actores implicados. Para ellos, la calidad
en salud debe obtener unos estándares de calidad satisfactorios en las siguientes dimensiones:
Efectividad, Oportunidad, Seguridad, Eficiencia, Equidad, Atención centrada en el paciente.
Del mismo modo, el Gobierno de Colombia en sus diversas normas, pretende brindar a las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud herramientas de evaluación, verificación que
permiten, corregir y dirigir el accionar de dichas organizaciones, en términos de calidad de salud
en la prestación de los servicios que prestan.
En Colombia, desde que nace el Sistema de Seguridad Social en Salud implementado a
través de la ley 100 de 1993, se ha planteado la necesidad de trabajar en la calidad de la
prestación de los servicios de salud. La última reglamentación en este sentido se encuentra
definida en el decreto 1011 de 2006, el cual se refuerza en la ley 1438 de 2011 y el decreto único
reglamentario en el sector salud 780 de 2016, cuyo propósito es mejorar la prestación de los
servicios de salud en el país, teniendo mayor relevancia el mejoramiento continuo de la atención
en salud, teniendo como base el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
(PAMEC).
El PAMEC es la guía en que las instituciones prestadoras de servicios de salud adoptan
un mecanismo dinámico y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad, que reciben los
usuarios, tal como lo establece el título IV decreto 1011 del 2006. En el cual los programas de
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auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación. Y
superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación, en detalle
estos procesos serán obligatorios para todas las instituciones prestadoras de salud (Ministerio de
Salud y Protección Social, 2007).
La IPS objeto de la observación que se encuentra ubicada en el departamento de
Santander, es una Institución Prestadora de Servicios de Salud que tiene implementado el
programa de auditoría, con el propósito de alcanzar estándares superiores de calidad, basados en
un sistema único de Acreditación, que identifica en forma sistemática, periódica y gradual, las
oportunidades de mejoramiento; dándole a la empresa el tratamiento adecuado para corregir las
malas prácticas dentro de los procesos y se basa en la identificación de las necesidades y
expectativas que tienen los usuarios, cumplimiento de estándares del sistema único de
Acreditación y al sistema obligatorio de la garantía de la calidad.
Por lo anterior, las investigadoras sugieren la evaluación del PAMEC de la IPS ubicada
en un municipio del departamento de Santander; ya que con dicho resultado se podrá encontrar
las falencias en atención en salud que posee la Institución. Para esta investigación se tuvo como
eje central hacer una evaluación del programa de auditoría para el mejoramiento continuo de la
calidad (PAMEC) según ruta crítica, basados en la situación de la atención en salud institucional
y la verificación del cumplimiento de la normatividad vigente, para proponer acciones de
mejoramiento.
La presente investigación refiere la evaluación del programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad en la atención de salud del año 2017 de la Institución Prestadora de
Servicios de Salud en un municipio del departamento de Santander, cuyo fin es mejorar los
estándares de calidad y que se traduzca en una posible mejora continua en la prestación de los
servicios de salud de la IPS.
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1.3 Formulación del problema
Por lo anterior se plantea como pregunta de investigación: ¿Qué hallazgos se encuentran
al realizar la evaluación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la
atención de salud de una Institución Prestadora de Servicios de Salud en un municipio del
departamento de Santander?
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2. Justificación
La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, es una
herramienta de la gestión de calidad y de la gestión gerencial que deben implementar las IPS, y se
basa en la medición del desempeño de sus procesos, contemplando el ciclo PHVA bajo el
enfoque sistémico, con el fin de alcanzar estándares superiores de calidad como los contenidos el
Sistema Único de Acreditación en Salud (Departamento Administrativo Distrital de Salud
Cartagena, 2018).
Según el Decreto 1011 de 2006 la Auditoria para el Mejoramiento se define como: “el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada,
respecto de la calidad esperada de la atención de salud” (Presidencia de la República, 2006) que
reciben los usuarios; y en la Resolución 1043 de 2006 se establece que el Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC “es la forma a través de la
cual la institución implementará el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad”
(Ministerio de Protección Social, 2006).
A nivel de normativa, la investigación es importante puesto que la evaluación del modelo
de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es de carácter obligatorio
por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, según lo reglamentado por el Decreto 1011 de
2006.
Diversos estudios realizados sobre la evaluación del PAMEC, demuestran la importancia
de incluir este instrumento para cumplir con los requisitos del SOGC, lo cual se evidencia en el
estudio realizado por Paternina (2017), quien dentro de su investigación como proyecto de grado
en la Universidad Católica de Colombia desde la facultad de Ingeniería quiso contribuir desde su
área con el desarrollo de una herramienta o aplicativo para la gestión de indicadores del Programa
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de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en una IPS, Esto en pro al cumplimiento de los
lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social mediante el Decreto
0780 del 2016 que promueve la búsqueda de la atención de calidad y la seguridad del paciente
con el manejo de un proceso asistencial óptimo.
En otro estudio desarrollado por Beltrán, Prada, & Sanjuan (2011) en la ciudad de
Bogotá, titulado Evaluación de procesos asistenciales y análisis del PAMEC institucional para
Miocardio S.A.S. Con esta investigación se buscó prestar apoyo a esta institución con la
implementación del PAMEC basado en los procesos asistenciales garantizando el cumplimiento
del decreto 1011 de 2006, su metodología utilizada para la obtención de los resultados fue dividir
en cuatro fases el procesos para así finalmente levantar el plan de acción enfocado en los
procesos asistenciales esto con el fin de garantizar eficiencia, calidad y oportunidad en la
prestación de los servicios ofrecidos a nuestro cliente externo al comparar la calidad observada y
la esperada de acuerdo con estándares y normas técnico-científicas y administrativas definidas
para la atención en salud.
Teniendo en cuenta que el propósito de esta investigación es evaluar el PAMEC en una
IPS de un municipio del departamento de Santander, es importante citar a Pulido & Rodríguez
(2012), con su estudio de tipo explicativo titulado Evaluación del programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad en salud (PAMEC) Emmanuel Instituto de rehabilitación y
habilitación infantil, quienes buscaban evaluar los resultados del PAMEC en esta institución
principalmente en los procesos asistenciales y de apoyo. Dentro de los resultados encontrados
evidenciaron que los procesos se encuentran documentados, pero no muestran registros
suficientes para cada uno de las áreas evaluadas, así mismo algunos procesos no tienen evidencia
de seguimiento. Por lo cual concluyeron que la institución presenta falencias en la
implementación del PAMEC, pero resaltan que la institución al finalizar el 2011 inicia con
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acciones de mejoramiento para organizar algunos procesos y disminuir las brechas entre la
calidad observada y la calidad esperada. Por eso es importante resaltar que este tipo de
investigaciones permiten a las organizaciones medir la calidad en sus procesos y los presiona
para alcanzar los máximos estándares de calidad en salud con nuevas estrategias.
Esta investigación es importante puesto que, en la actualidad, la IPS de un municipio del
departamento de Santander no ha implementado una evaluación al PAMEC porque no cuenta con
una metodología clara que precise de manera metódica y sistemática las actividades e
instrumentos que necesita para desarrollar la misma, lo que representa un reto para las
investigadoras.
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3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Evaluar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención de
salud de una Institución Prestadora de Servicios de Salud en un municipio de Santander para
plantear propuestas de mejora y así contribuir en el fortalecimiento de la gestión de la Calidad en
la institución
3.2 Objetivos específicos
Diagnosticar el proceso de Autoevaluación de la IPS del municipio de Santander,
mediante la implementación de una lista de chequeo, Identificando las fortalezas, carencias y
oportunidades de mejora de la institución, y de acuerdo a los resultados obtenidos, proponer
acciones de mejora para que la IPS con sede en un municipio de Santander pueda lograr altos
nivel de calidad.
Medir el desempeño de los procesos a través de la aplicación de la matriz de priorización.
Proponer acciones de mejora que permitan optimar la calidad en la prestación del servicio
para satisfacción del usuario.
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4. Marco referencial
4.1 Antecedentes históricos
Citando a Robledo, Meljem, Fajardo, & Olvera (2012), en su artículo titulado De la idea
al concepto en la calidad en los servicios de salud, los autores hablan como la calidad es un
término que ha sido utilizado desde tiempo atrás, en diferentes escenarios, hasta hace poco
aproximadamente en la última década del siglo XX donde el Pionero Dr. Avedis Donabedian fue
quien realmente se encargó de estudiar y medir la calidad en las instituciones de salud iniciando
por países como Estados Unidos y de forma paralela empezó a tomar auge en otros países como
México en cabeza del Dr. Enrique Ruelas Barajas lo que ha tomado peso en el crecimiento
económico y la responsabilidad social enfocado en la integridad moral.
4.2 Estado del arte
4.2.1 Antecedentes internacionales. A nivel internacional, cabe señalar, en primer lugar,
el artículo de revisión de Robledo, Meljem, Fajardo & Olvera (2012), titulado De la idea al
concepto en la calidad en los servicios de salud, cuyo objetivo principal es el de definir la
atención de la calidad en función a los elementos agregados con el tiempo. De ahí, que este
artículo se desarrollara a través del estudio de trabajos e investigaciones ya existentes, enfocados
a algunos elementos conceptuales sobre la calidad que se han utilizado a nivel de la industria y
como varios de estos conceptos han dado origen a los elementos que se emplean en los servicios
de la salud. Finalizando así, con una presentación de varios conceptos evidentes en la atención a
la salud, desde diversas perspectivas y con múltiples componentes. Por tanto, este articulo busca
una aproximación del concepto, teniendo en cuenta la calidad como elemento complejo de los
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distintos procesos administrativos dentro del área de la salud siendo estos generadores de
satisfacción para los pacientes y generar resultados positivos dentro del área de la salud.
El articulo inicia con una breve descripción del uso del término “Calidad” y como a través
del tiempo se ha empleado en diversas culturas; iniciando desde la época donde los faraones y
reyes hacían un seguimiento para medir la calidad de sus siervos, hasta la actualidad donde se
busca que el cliente se sienta augusto con la atención que se brinda. Sin embargo, cabe mencionar
que en la actualidad la calidad en la atención a la salud en los distintos lugares es una realidad
que no se hace posible ya que, las brechas existentes crean grandes diferencias. De ahí, que sea
necesario avanzar hacia estándares que permitan evaluar de forma honesta la buena o mala
atención del servicio de la salud.
Una segunda investigación a tener en cuenta es el artículo de revisión de Sánchez (2016),
titulado El diseño metodológico de las investigaciones evaluativas relacionadas con la calidad
en salud, presentado en la Universidad de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba-Cuba, y cuyo
objetivo principal fue “Realizar una revisión bibliográfica de los conceptos de calidad y
evaluación de la calidad de la atención médica o calidad en salud” Esta investigación partió de la
revisión teórica e histórica de temas principales como son los procesos y resultados que se
establecen actualmente dentro de los componentes del concepto de investigación de calidad. En
otras palabras, la calidad ha sido un término que yace desde hace varios años y que actualmente
utiliza herramientas, tales como, monitoreo, modelos, propuestas e investigaciones
metodológicas las cuales brinde atención de primera. De ahí, que las investigaciones dentro de
este campo sean varias ya sea a nivel nacional o internacional, sin embargo, el tipo de población
siempre será variable pero la atención debe ser de primera calidad para todos.
Por otra parte, se menciona la gran polémica que existe referente a los conceptos tales
como los son la calidad y la calidez, siendo que cada uno se basa en la atención con el cliente,
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una de ellas es el trato que recibe un cliente por parte de la persona que la atiende y la otra se
orienta más bien a la funcionalidad del servicio, sin embargo, aunque los términos sean distintos
se enfocan al mismo punto que es el de generar satisfacción en el paciente desde las diversas
perspectivas, por ello, la importancia de evaluar la calidad, que es un indicador que mide los
resultados de esa atención. De ahí, que los diseños metodológicos que se elaboren posean un
rigor científico óptimo para que los resultados sean válidos, éticos y que incluyan soluciones a
corto y mediano plazo, teniendo como objetivo mejorar la prestación de los servicios sin importar
el tipo de población a quien se brinde la asistencia.
4.2.2 Antecedentes nacionales. El programa de auditoria para el mejoramiento de la
calidad PAMEC es una metodología esencial que contribuye hacia la excelencia en la prestación
del servicio, de ahí, la importancia de evaluar si se está implementando adecuadamente dentro de
una institución, por eso, cabe resaltar el artículo de Palacio, Hernández, Escudero, Betáncur &
Rodríguez (2017), titulado Evaluación PAMEC 2017 para generar estrategias correctivas, en
una ESE Risaralda el primer bimestre del 2017 presentado por las enfermeras de la Universidad
del Área Andina de la ciudad de Pereira, donde se evidencia que dentro de este buscaban
plantear estrategias de mejoramiento a partir de hallazgos encontrados en la apreciación del
mismo.
En lo evaluado por las enfermeras de la universidad Areandina encontraron que en la
planeación estratégica correspondiente a misión y visión de la institución estaba orientada y
comprometida a brindar atención con altos estándares de calidad, para beneficio de los usuarios,
pero en la parte operativa se puede evidenciar que la calificación y la priorización no son
consistentes con lo reglamentado por el manual único de acreditación, de igual forma
evidenciaron fallas en la identificación de los soportes de fortalezas lo que apunta a que se creen
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acciones de mejora, además no cuentan con líderes de los procesos lo que genera una barrera en
el mejoramiento continuo. Concluyen que dentro de la institución se debe replantear nuevamente
la priorización en la autoevaluación definiendo los criterios del puntaje para ser consecuentes con
la normatividad del manual único de acreditación.
Un segundo proyecto a mencionar es el de Rodríguez, Vargas, Yurgaky, Betancourt, &
Rodríguez (2018), que se titula Evaluación PAMEC 2018 hospital Eduardo Santos de Istmina,
Choco, en donde desarrollaron un estudio cuantitativo, observacional y descriptivo con el fin de
verificar el cumplimiento de la normatividad vigente, el conocimiento de los empleados de la
institución en el área de calidad, las fortalezas, debilidades, oportunidades de mejora y de esta
forma obtener un diagnostico institucional identificando cuales son los procesos involucrados
directamente. En los resultados que obtuvieron después de aplicar la lista de chequeo, encuestas
y verificar los soportes de calidad observaron la falta de precisión en la en la ejecución de cada
uno de los pasos establecidos dentro del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad
(PAMEC), puede ser por que no se implementan adecuadamente o no se da continuidad y el
seguimiento que el proceso requiere, de igual forma en las cuentas aplicadas evidenciaron
desconocimiento en los temas a evaluar. Por lo anterior según los resultados obtenidos
plantearon acciones de mejora continua para que la institución restructure su programa de
auditoria enfocados a lograr altos niveles de calidad, consecuentes con los más altos estándares
de acreditación en beneficio de los clientes internos, externos y proveedores.
4.2.3 Antecedentes locales. La implementación del PAMEC en una institución de salud
es de vital importancia para garantizar un mejoramiento continuo de la Calidad, eso fue lo que
desarrolló Rojas (2016), en un trabajo titulado Diseño del Programa de Auditoria para
Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) del Dispensario Médico de Bucaramanga (DMBUG) del
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 26
Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, proyecto de investigación tipo descriptivo,
basándose en los nueve pasos de la Ruta Crítica, donde dejó implementado el programa para que
el área de calidad de esta institución continuará con su ejecución y seguimiento, además dejó
priorizados los procesos de mayor impacto para la institución con el fin de que se iniciará a
trabajar en estos ya que sería la calidad esperada alcanzar.
4.3 Marco conceptual
4.3.1 Calidad en salud. Según lo definido por el Ministerio de Salud y Protección Social
definen la calidad en los servicios de salud como el empleo de la ciencia y tecnologías médicas
esto para optimizar los beneficios en su bienestar sin causar ni aumentar ningún riesgo de forma
proporcional. Con todo esto se busca que la calidad en la atención prestada genere un equilibrio
adecuado entre los riesgos y beneficios.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Calidad en Salud como el grado en
que los servicios:
Extienden la posibilidad de lograr un efecto deseado en salud.
Son consistentes con conocimientos profesionales actualizados” (Mongui, 2015).
Por otro lado, la falta de Calidad en Salud se revela de diversas formas, donde cabe traer a
colación las presentadas en el entorno de Colombia en algunas instituciones, ya que esto se ve
reflejado en una atención de salud insegura, que muchas veces genera desconfianza llevando
acciones legales.
Ejemplos de lo anterior el excesivo número de casos de mortalidad materna, el uso
irracional de medicamentos y de fallos quirúrgicos que ocasionan al estado múltiples demandas.
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 27
La baja capacidad resolutiva de los servicios de primer nivel de atención es un
paradigma de ineficiencia sobre urgencias hospitalarias o en consultas de niveles
de atención de mayor complejidad.
La mala calidad se expresa también en la limitada accesibilidad al servicio, ya que
existen barreras administrativas, económicas, culturales, sociales, e indiferencia
respecto a la perspectiva de género en la provisión de servicios de salud (Orozco,
2009).
Las anteriores manifestaciones traen para el usuario, algunos inconvenientes:
Largas listas de espera.
Horarios de atención incompatibles con sus posibilidades
Distancias excesivas al centro de atención médica.
Falta de medicamentos en los centros de atención.
Oferta de servicios no adecuada al contexto/preferencias culturales y sociales del
ciudadano (Orozco, 2009).
Si nos referimos a la Calidad de Salud y la relacionamos con el gremio de los
profesionales y trabajadores de salud, se puede decir que muchas veces sufren de desmotivación,
sobrecarga de trabajo, y en los casos más extremos el síndrome de “Burn Out”, lo que contribuye
aún más al deterioro de la calidad del servicio prestado.
A nivel de la prestación de servicios de salud individual, son causas de mala calidad:
La desmotivación de los trabajadores de la salud.
La debilidad en materia de competencias y destrezas técnicas.
La ausencia de trabajo en equipo y de relaciones de confianza adecuadas.
La atención bajo un modelo paternalista que no involucra al usuario en la toma de
decisiones.
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 28
Las condiciones de trabajo inadecuadas del gremio de la salud.
La inexistencia en muchos casos de programas de actualización profesional para el
personal de la salud (Sinergia Salud, 2016).
4.3.2 Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad – PAMEC. Según el
Ministerio de Salud y Protección Social, el Decreto 1011 de 2006 define Auditoria para el
Mejoramiento como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la
calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud” que reciben los
usuarios; y en el Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006 establece que el Programa
de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC “es la forma a
través de la cual la institución implementará el componente de Auditoria para el Mejoramiento de
la Calidad” (Presidencia de la República, 2006). Por tanto, el PAMEC es la manera particular en
que cada Institución pone en marcha, operativiza o implementa el componente de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud.
4.3.2.1 Objetivos del PAMEC. Citando un autor en este caso el Hospital Christus
Sinergia (2017), ellos dentro de su procesos definen los objetivos del PAMEC como:
Identificar oportunidades de mejora evaluando periódicamente la calidad de la
atención.
Identificar problemas reales o potenciales prioritarios.
Implementar los planes de mejoramiento que requiera la organización.
Evaluar la eficacia de los planes de mejoramiento mostrando el impacto.
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 29
El programa se desarrolla mediante la metodología PHVA (Planear, Hacer, Verificar y
Actuar) ajustada a la Ruta Crítica que permite fundamentarse en dos pilares que son el
mejoramiento continuo y la atención centrada en el usuario. La cual se muestra a continuación.
4.3.2.2 Principios del PAMEC. Los principios básicos del PAMEC pueden describirse
de la siguiente manera, de acuerdo con el Ministerio de Protección Social (2007):
Promoción del autocontrol: la auditoría debe contribuir para que cada individuo adquiera
las destrezas y la disciplina necesaria, para que los procesos en los cuales participa se
planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la organización,
brindando soluciones oportunas y adecuadas a los problemas que se puedan presentar en
su ámbito de acción.
Trabajo en equipo: El desarrollo del PAMEC implica, de manera fundamental, la
participación de colaboradores de la organización de diferentes disciplinas y con diversos
niveles de formación, en la constitución de equipos que asuman la responsabilidad de
evaluar y mejorar la calidad de la atención en salud.
Enfoque preventivo: La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los problemas
actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a
los resultados esperados.
Confianza y respeto: La auditoría debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del
compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar e implementar los
procesos de mejoramiento institucional.
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 30
Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser claramente
entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización pueda
realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos.
Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de
auditoría deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de
quien ejecute la medición.
Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores
utilizados en los procesos de auditoria, deben reflejar razonablemente el comportamiento
de las variables objeto de evaluación.
4.3.2.3 Equipo de Mejoramiento de Calidad para el PAMEC. Los líderes del equipo
de mejoramiento son: Director de Unidad, Coordinador Administrativo, Enfermera de PyP de la
Unidad, Médico de apoyo, Psicólogo de Unidad y Bacteriólogo /Odontólogo.
El enfoque del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad se realiza en
los siguientes procesos en las unidades básicas de atención:
Sistema de información para la calidad.
Programa de seguridad y seguimiento a riesgos.
Estándares de acreditación.
Satisfacción del usuario.
Para realizar un adecuado seguimiento al impacto del Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad se monitorea por indicador el cumplimiento acorde a cronograma de
la ruta crítica del PAMEC, y cada unidad, establece sus propios indicadores retadores acorde a la
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 31
priorización de los procesos que quedaron en brecha, a los cuales se establece planes de
mejoramiento con su respectiva medición del impacto de manera trimestral.
Tadeo (2012) en su libro Garantía de la Calidad en salud. Cómo organizar una empresa
del sector salud muestra cómo el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud (PAMEC) a través de los nueve pasos de la ruta crítica en el cual están
incluidas las actividades de autoevaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos que son
prioritarios se puede alcanzar la calidad esperada. A continuación, se mencionan los nueve pasos
de la ruta crítica para la formulación e implementación del PAMEC:
Autoevaluación para el PAMEC: Es un diagnostico básico para identificar problemas o
fallas de calidad que afectan la organización los cuales son susceptibles para el
mejoramiento. Esto debe ser elaborado teniendo en cuenta los más altos estándares de
calidad los cuales deben ser superiores al Sistema Único de Habilitación.
Selección de procesos a mejorar: Se genera un listado de los procesos como resultado de
la autoevaluación los cuales son probables de intervenir por parte de la organización.
Dentro de esto se debe tener en cuenta la evaluación de la atención en salud desde el
punto de vista del cumplimiento de la calidad, de igual forma la satisfacción del usuario
frente a los servicios recibidos según lo establecido por el decreto 1011 del 2006.
Priorización de procesos: Se puede hacer a través de la aplicación de una herramienta o
metodología para ordenar y clasificar los procesos de mayor impacto los cuales generan
calidad en la atención.
Definición de la calidad esperada: Es definir el nivel de la calidad esperada frente a cada
uno de los procesos que se priorizaron.
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 32
Medición inicial del desempeño de los procesos: La institución debe definir la
metodología con la cual va a medir el desempeño de los procesos, lo cual le permita
identificar la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada.
Plan de acción y/o plan de mejoramiento para los procesos seleccionados: Teniendo en
cuenta la información recopilada en los anteriores pasos se debe proceder a formular el
plan de acción o mejoramiento en el cual se plasmen las acciones para mejorar o corregir
las fallas de calidad detectadas, se debe justificar la importancia de que se intervenga este
hallazgo en el cual también se deben plantear indicadores los cuales permitan evaluar
posteriormente los resultados y realizar seguimiento continuo.
Ejecución del plan de acción: Una vez elaborado y socializado el plan de acción se debe
iniciar a la ejecución de las actividades respetando el cronograma establecido.
Evaluación del mejoramiento: Se debe hacer evaluación del cumplimiento y efectividad
de las acciones ejecutadas por parte del líder o el equipo de calidad.
Aprendizaje Organizacional: Se debe retroalimentar al interior de la organización la
experiencia, los avances en cuanto a las acciones ejecutadas, por lo tanto, la capacitación
debe estar enfocada a interiorizar los logros obtenidos y estandarizar procesos con el
propósito de prestar un servicio en salud con calidad, garantizando la satisfacción del
usuario.
4.3.3 Sistema obligatorio de garantía de calidad (SOGC). Según el Ministerio de Salud
y Protección Social (2017), el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) tiene como
propósito general “proveer de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de
manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 33
balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de
dichos usuarios”.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad está integrado por cuatro componentes a
saber: Habilitación, Auditoria, Acreditación y el Sistema de Información para la Calidad en
Salud. De igual forma en la Parte 5, Titulo 1, Capitulo 1 del Decreto 780 de 2016 se estipula que:
“El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), es el conjunto de
instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad de servicios de salud del país” (Presidencia de
la República, 2016). El SOGCS está integrado por cuatro componentes a saber: Sistema Único de
Habilitación (SUH), Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC),
Sistema Único de Acreditación (SUA) y el Sistema de Información para la Calidad en Salud.
4.4 Marco contextual
Nuestra institución a estudio es una IPS Privada de Primer Nivel, orientada a prestar
servicios de salud de la más alta calidad basados en atributos medibles tales como, Oportunidad,
Eficiencia, Accesibilidad, Racionalidad técnico – científica, en atención Medicina General y
especializada, Promoción y Prevención de las Enfermedades, Ecografías, EKG, Citologías,
Colposcopias, Control de crecimiento y desarrollo, Dispensación de medicamentos, odontología.
Ginecología, pediatría, medicina interna, Dermatología, Optometría, Oftalmología, Neonatología,
servicios debidamente habilitados.
La IPS fue fundada en noviembre 2010, abriendo sus puertas específicamente el 15 de
noviembre de ese año, con el fin de ser reconocida a nivel local y nacional como centro líder en
la prestación de servicios de salud, generando un impacto social y económico apoyados en
cambios tanto científicos como tecnológicos, siempre con criterio profesional, humano y ético
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 34
Desde entonces, la IPS se ha insertado en el mercado audiovisual, logrando conquistar
espacios en un Municipio del departamento de Santander, en donde además de promocionar su
portafolio de servicios, crea y difunde campañas educativas sobre la importancia de prestar un
servicio con calidad en la atención basada en el principio básico de amar al paciente, a su entorno
familiar, a la profesión y a la institución.
La IPS cuenta con cuenta con las siguientes áreas para la atención integral de los usuarios:
Recepción, Sala de espera (2), Área de Farmacia, Consultorios (3), Área para P y P, Consultorio
de Odontología, Área de toma de muestras, ubicada en zona urbana.
4.5 Marco legal
Partiendo de la idea de que todo lo que se hace en Colombia tiene parámetros y límites, se
plantea en la tabla 1 la normatividad del tema de investigación:
Constitución política de Colombia:
Artículo 48: Define la seguridad social como un servicio público, bajo la dirección
coordinación control y del estado, con principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad.
Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.
4.5.2. Ley 100 de 1993:
Artículo 153: Fundamentos del servicio público: Dentro de los cuales se encuentra la
Equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 35
instituciones, Descentralización administrativa, Participación social, concertación y
calidad. La calidad caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada,
integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica
profesional.
Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen:
“Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de
calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”
Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del servicio de Salud: Establece la
responsabilidad del gobierno de definir en sistema obligatorio de garantía de calidad de la
atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de
salud.
Decreto 1011 de 2006: este decreto establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.
Resolución 2003 de 2014: esta resolución tiene por objeto definir los procedimientos y
condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios
de salud, así como adoptar el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios
de Salud que hace parte integral de la presente resolución.
Resolución 1445 de 2006: esta resolución define las funciones de la Entidad Acreditadora.
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 36
Decreto 4295 de 2007: este decreto reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003. Para
este trabajo de grado se tendrá en cuenta especialmente el artículo 1 del citado decreto:
Artículo 1º. Norma Técnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Fijar como Norma Técnica de Calidad para las Instituciones
Prestadoras del Servicio de Salud y las Empresas Administradoras de planes de
beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud y definida a través del decreto 1011 de 2006 y las normas
técnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.
PARAGRAFO. El ministerio de Protección Social expedirá las Guías Aplicativas
del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y ajustará
las normas técnicas en el marco de la ley 872 de 2003”, Resolución 2181 de 2008,
por la cual se expide la Guía aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud para las IPS de carácter público. En sus apartes
reza, entre otras:
“Implementar el componente de Acreditación en Salud para el mejoramiento
continuo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo relacionado con el ciclo de
preparación para la Acreditación o ciclo de Mejoramiento a que hace referencia el
Anexo Técnico número 2 de la Resolución 1445 de 2006. La implementación de
este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y
estandarizados”
“Implementar en la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
en Salud, de acuerdo a lo establecido en el Artículo 32 del Decreto 1011 de 2006 y
en las pautas indicativas de auditorías expedidas por el Ministerio de la Protección
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 37
Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el logro de los resultados
esperados por los estándares de acreditación”
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud.
MPS versión 2007.
Resolución 1446 de 2006: esta resolución define el Sistema de Información de la Calidad.
Decreto 780 de 2016: este decreto compila las normas reglamentarias preexistentes en el
cual se ha definido el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad como el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada
respecto de la calidad esperada de la atención que reciben los usuarios, el programa de auditoria
deberá ser concordante con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superior a los
que se determinan como básicos en el sistema único de habilitación e implica:
La realización de actividades de evaluación de procesos definidos como
prioritarios.
La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual esta
previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
La adopción, por parte de los Jefes de Proceso de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y
a mantener las condiciones de mejora realizadas. Fuente: Ministerio de Salud y
Protección Social (Ministerio de Salud y Protección social, 2016).
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 38
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Este proyecto de investigación es un estudio cuantitativo observacional y descriptivo en el
cual se realizará la evaluación del PAMEC de una IPS de un municipio del departamento de
Santander, utilizando como herramienta la lista de chequeo establecida por el Ministerio de Salud
y Protección Social, en las pautas que da para la implementación de un programa de auditoria
para el mejoramiento continuo. Se hará uso de una matriz de priorización para clasificar los
hallazgos de mayor impacto a la institución con el fin de analizarlos y proponer acciones de
mejoramiento que contribuyan a que la IPS cumpla con los requisitos establecidos por el SOGC.
5.2 Población Seleccionada
Como objeto de observación se escogió una IPS de primer nivel de complejidad ubicada
en un municipio del departamento de Santander.
5.3 Variables
Las variables a tener en cuenta para el proceso de evaluación del PAMEC son las
presentadas en la lista de chequeo establecida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Ver anexo A Matriz de operacionalización de variables.
5.4 Procedimiento
5.4.1 Evaluadoras. Se estimó para el desarrollo y ejecución del proyecto la colaboración
de dos personas, donde cada uno de ellos tendrá una labor asignada, ya que, estas tareas son
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 39
imprescindibles en el progreso óptimo de la evaluación al PAMEC. Por otro lado, se puede
mencionar que este equipo de trabajo tiene experiencia en el área de salud y sus perfiles se
complementan de una forma maravillosa, brindando posibles soluciones a la hora de trabajar.
Este equipo de trabajo está compuesto por:
Tabla 1. Descripción de las evaluadoras
Nombre del
integrante Rol a desempeñar
Años de
experiencia
en Salud
Diana Camacho
Sierra
Enfermera Profesional, estudiante de EGCASS,
evaluadora del PAMEC
9 años
Sandra Olaya Marín Enfermera Profesional, estudiante de EGCASS,
evaluadora del PAMEC
5 años
Fuente: autoras
5.4.2 Entrenamiento. Las dos evaluadoras realizaron búsqueda bibliografía donde
tuvieron en cuenta la normatividad vigente establecida por el Ministerio de Salud y
Protección social entre esos el SOGC, además se documentaron con artículos y estudios
en diferentes contextos a nivel internacional, nacional y local con el fin de adquirir
destreza en la aplicación de la lista de chequeo, complementando los conocimientos
adquiridos previamente durante la especialización de Gerencia de la Calidad y auditoria
en los servicios de Salud.
5.4.3 Trabajo de Campo. Como primera medida para iniciar con el desarrollo de
esta investigación se definió la institución, en el cual se tuvo en cuenta una IPS de primer
nivel de complejidad de un municipio del departamento de Santander. Se hizo
formalmente la solicitud por escrito al representante legal de la institución, a través de un
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 40
oficio con respaldo de la Universidad, anexándole el consentimiento informado para
poder realizar allí el estudio de campo.
Se realiza revisión documental y se entrevista al ingeniero de Calidad de la
institución esto con el fin de hacer la recolección de la información para aplicar la lista de
chequeo, a través de una evaluación de forma observacional y descriptiva para dar la
calificación en cada una de las variables objeto de verificación, de acuerdo a la
puntuación en el cumplimiento de los procesos se dará prioridad a los que tengan mayor
puntaje en la matriz de priorización, para así proponer unas acciones de mejora que
contribuyan a fortalecer el sistema de gestión de calidad de la organización.
5.4.3.1 Instrumento Lista de chequeo. Esta es una herramienta establecida por el
Ministerio de Salud y Protección Social la cual lleva como título Lista de chequeo para la
evaluación del programa de auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad en la
atención en la salud, fue elaborada el 19 de septiembre del 2014 en la oficina Dirección de
Prestación de Servicios y Atención Primaria.
La estructura de la lista de chequeo tiene los nueve pasos de la ruta crítica del
PAMEC con un aspecto chequeable para ser calificado de forma cualitativa como cumple,
no cumple y una última casilla de observaciones. Esta lista de chequeo permite hacer un
seguimiento específico al PAMEC que permite detectar las barreras y falencias en su
implementación a nivel de todos los procesos institucionales.
5.4.3.2 Instrumento Matriz de Priorización. En base al Manual para la
elaboración de Planes de Mejoramiento en Acreditación establecido por el (Ministerio de
la Protección Social, 2009) se empleó la Matriz de priorización que tiene como estructura
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 41
cuatro columnas donde en la primera se relaciona el Estándar/Calidad esperada, es decir
aquí están enlistados los 158 estándares de acreditación del manual, en la segunda
columna aparece la oportunidad de mejora que es la observación realizada por el
evaluador, posterior a esto se encuentra la tercera columna que a su vez se encuentra
subdividida en los tres parámetros que evalúa la hoja radar para cada estándar (riesgo,
costo, volumen) y una cuarta casilla que calcula el total de la puntuación del estándar, en
la última columna están las acciones de mejoramiento que son plasmadas por el evaluador
según los estándares priorizados para tener en cuenta a intervenir.
A continuación de describe el proceso que se tuvo en cuenta para la priorización
de las oportunidades de mejora con la más alta calificación teniendo en cuenta los
siguientes criterios:
Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva acabo el mejoramiento.
Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
Como lo plantea el Manual para la elaboración de Planes de Mejoramiento en
Acreditación se tuvo en cuenta lo siguiente; Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el
menor valor y 5 el máximo valor. Utilizando la siguiente tabla de calificación:
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 42
Tabla 2. Criterios de priorización
Fuente: Ministerio de Protección Social (2015)
El manual dentro de su contexto sugiere ¿Cuántas oportunidades se deben
priorizar? Por lo tanto, en cada grupo de estándares se deben priorizar las oportunidades
de mejoramiento con las más altas calificaciones. La calificación más alta es 125, pero en
general se considerarían de mejoramiento crítico las oportunidades de mejora con
calificaciones superiores a 70 puntos. Sin embargo, éste número no se debe tomar como el
número mágico. Es simplemente una guía. La directriz es escoger las más altas
calificaciones, no sólo las que obtuvieron 125 puntos. Debido a esto como grupo
evaluador se decidió priorizar aquellas con una puntuación entre 100 y 125 para ser más
objetivos en los resultados que se pueden alcanzar.
5.4.4 Plan de análisis estadístico. El presente trabajo corresponde a una
evaluación y seguimiento de un PAMEC basados en una lista de chequeo establecida por
el ministerio, donde posteriormente según el enfoque de este y el resultado de la
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 43
verificación, se aplicará una matriz de priorización basada en riesgo, volumen y costo que
permitan priorizar aquellos estándares que son claves en el mejoramiento continuo que
también fueron tenidos en cuenta por el líder de calidad de esta organización, para así
finalmente sugerir propuestas de mejora a los procesos más críticos de dicha institución.
5.4.5 Consideraciones éticas. Teniendo en cuenta a la resolución 008430 de
1993, Ley 1581 del año 2012 y ley 1266 del 2018, el equipo evaluador encontró que el
presente estudio corresponde a una investigación sin riesgo, en la cual no se realizó
ningún tipo de intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos o unidades de análisis, debido a que
es una actividad académica en la cual se emplearon técnicas y métodos de revisión
documental con previo consentimiento informado y autorización del representante legal,
en el que asienten a la participación voluntaria de la institución y se reitera que en
cualquier momento del proceso tienen el derecho a retirarse del estudio (Ver anexo D).
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 44
6. Resultados
Tabla 3. Resultados de la investigación
Ruta crítica del PAMEC Aspecto chequeable Cumple No cumple Observaciones
Alcance del mejoramiento continuo de la calidad
El alcance del mejoramiento de la calidad de la entidad, debe ser explícito y se debe orientar en uno o varios de los siguientes temas:
1. Sistema Único de
Acreditación
Escrito incorporado en el
documento PAMEC donde se
evidencie el alcance y propósito
del mejoramiento de la calidad
emprendido por la entidad
X
Tiene documento escrito con el
alcance del PAMEC de la
institución
2. Mejoramiento del resultado
de los indicadores del Sistema
de Información para la Calidad
3. Fortalecimiento de la gestión
del riesgo para los procesos
misionales
4. Fortalecimiento del
Programa de Seguridad del
paciente documentado en la
entidad e implementación de
las buenas prácticas de
seguridad del paciente
recomendadas en la Guía
Técnica correspondiente
En todo caso, el PAMEC, debe
ser superior al cumplimiento de
estándares de Habilitación.
Duración de la implementación
del PAMEC, evidenciando el
periodo en el que se estará
implementando el plan de
auditoría para el mejoramiento
de la calidad
Periodo de implementación y
evaluación del PAMEC
debidamente documentado X
cuenta con el plan de auditoria
donde se describen las fechas de
su ejecución
Ruta crítica del PAMEC
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 45
Ruta crítica del PAMEC Aspecto chequeable Cumple No cumple Observaciones
1. Autoevaluación
Evidencia del análisis de la siguiente información, como base del inicio del PAMEC:
Si el enfoque es el Sistema
Único de Acreditación:
Instructivo para la preparación
para la acreditación de la entidad X
1. La conformación de los
equipos de autoevaluación por
grupos de estándares
2. La metodología a
implementar para efectuar la
autoevaluación con estándares
del SUA.
3. Los formatos adoptados para
la realización de la
autoevaluación
4. Los resultados de la
autoevaluación con estándares
del SUA si hay una previa
Resultado de las auditorías
Internas que realiza la IPS, que
deben tener el objetivo de
monitorizar y verificar el avance
de la entidad en el
aseguramiento de los procesos
misionales, estratégicos y de
apoyo. Los resultados de dichas
auditorías proveerán
información para cada uno de
los procesos sobre la
consistencia del mejoramiento
implementado
Principales hallazgos de las
auditorías realizadas en el
periodo
X
Realizan auditorías internas pero a
través de listas de chequeo de
verificación de procesos , mas no
evidencia seguimiento al proceso
de PAMEC
Resultado de las Auditorías
externas que proveen X
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Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 46
Ruta crítica del PAMEC Aspecto chequeable Cumple No cumple Observaciones
información de las partes
interesadas y/o clientes y que
reflejan la medición objetiva de
aspectos claves en la prestación
de servicios de salud de índole
legal que también orientan a la
IPS en la mejora continua de la
calidad
Principales hallazgos de las
auditorías realizadas en el
periodo
Resultados de la gestión de los
Comités Institucionales a partir
de sus planes de acción
definidos para cada vigencia. El
cumplimiento de dichos planes
reflejará el compromiso de la
entidad en el mejoramiento
continuo de la calidad
Evidencia del análisis de la
gestión de los comités
institucionales
X
Análisis de los resultados de los
indicadores reglamentarios y de
los institucionales que reflejen
el estado de los mismos frente a
unos estándares o metas
definidas.
Evidencia del análisis de los
resultados de los indicadores X
no se evidencia que se realice un
comité de evaluación de
resultados obtenidos en los
indicadores con todo el personal ,
solo lo maneja el área
administrativa internamente
Análisis de la escucha de la voz
del cliente que arroja resultados
sobre el impacto en el usuario y
su familia de todas las acciones
de mejoramiento emprendidas
en la institución y es el medidor
Evidencia del análisis de la voz
del cliente X
no se evidencia que la IPS realice
encuestas de satisfacción del
usuario y su familia sobre todos
los servicios prestados en la
institución
-
Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 47
Ruta crítica del PAMEC Aspecto chequeable Cumple No cumple Observaciones
por excelencia del enfoque en el
cliente de una entidad
2. Selección de procesos a mejorar
Si el alcance del PAMEC es la
preparación para la
acreditación, se debe evidenciar
la correlación de los grupos de
estándares de acreditación con
los procesos del mapa de
procesos de la entidad, a fin de
evidenciar el compromiso de
cada proceso institucional con la
implementación de los
estándares de calidad superior
que apliquen
Matriz de correlación de
estándares de Acreditación con
procesos institucionales
X
cuenta con un alcance de
acreditación y el PAMEC evalúa
los estándares dando una
evaluación de priorización por
cada uno de ellos
Si el alcance del PAMEC no es
acreditación, la entidad debe
contar con una evidencia del
listado de los procesos que
fueron seleccionados para
mejorar, debidamente
justificada y con base en el
diagnóstico o autoevaluación
realizada en el primer paso de la
ruta crítica del PAMEC
Listado de procesos
seleccionados a mejorar No aplica No aplica No aplica
3. Priorización de procesos
Si el alcance del PAMEC es
acreditación, se debe evidenciar
la priorización de oportunidades
de mejoramiento para cada uno
de los grupos y subgrupos de
estándares de acreditación. Se
Instrumento técnico con la
priorización de oportunidades de
mejoramiento formuladas en la
autoevaluación de estándares de
acreditación
X
-
Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 48
Ruta crítica del PAMEC Aspecto chequeable Cumple No cumple Observaciones
sugiere utilizar el documento
ABC de planes de mejoramiento
de la calidad.
Si el alcance del PAMEC no es
acreditación, se debe evidenciar
una metodología validada de
priorización de procesos, como
la matriz de factor crítico de
éxito
Metodología validada y aplicada
para la priorización de procesos No aplica No aplica No aplica
4. Definición de la calidad esperada
Si el alcance del PAMEC es la
preparación para la
acreditación, se debe evidenciar
en él, a qué nivel de la
calificación cuantitativa de los
estándares de acreditación que
le apliquen se espera llegar en el
período de implementación de
dicho PAMEC.
Evidencia de la definición de la
calificación cuantitativa de los
estándares de acreditación que
espera alcanzarse en el periodo
de vigencia del PAMEC
X
Si el alcance del PAMEC no es
la acreditación, se debe
evidenciar a dónde se espera
llegar con la implementación
del PAMEC en la vigencia así: Definición explícita del nivel al
que se espera alcanzar en cada
uno de los alcances definidos del
PAMEC
No aplica No aplica No aplica
1. Si el alcance es el
Mejoramiento del resultado de
los indicadores del Sistema de
Información para la Calidad,
indicar la meta a cumplir
3. Si el alcance es el
fortalecimiento de la gestión del
riesgo para los procesos
-
Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 49
Ruta crítica del PAMEC Aspecto chequeable Cumple No cumple Observaciones
misionales, indicar el nivel
deseado de riesgo al que se
espera llegar.
4. Si el alcance es el
fortalecimiento del Programa de
Seguridad de paciente
documentado en la entidad e
implementación de las buenas
prácticas de seguridad del
paciente recomendadas en la
Guía Técnica correspondiente,
indicar el logro esperado
5. Calidad observada
Listado de las auditorías
planeadas en la vigencia del
PAMEC, para evidenciar los
avances logrados en su
implementación
Listado de las auditorías internas
a realizarse en el periodo del
PAMEC
X
no se evidencia listado de
auditorías, puesto que la IPS
refiere que lo realiza el Ing. de
calidad, evalúa el PAMEC según
el cumplimiento de la
programación del calendario
plasmado en PAMEC
Evidencia gradual de la
implementación de las
auditorías planeadas con la
identificación de hallazgos y
oportunidades de mejoramiento
recomendadas
Informe de las auditorías
realizadas frente a las planeadas X
no se realizan documento escrito
de auditorías ni planes de
mejoramiento al mismo, solo
queda plasmada la evaluación del
PAMEC, el resultado de
priorización cuantitativo y
cualitativo
-
Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 50
Ruta crítica del PAMEC Aspecto chequeable Cumple No cumple Observaciones
Si el enfoque es la preparación
para la acreditación, además de
lo anterior, evidencia de los
resultados de la autoevaluación
de estándares de acreditación si
en el periodo se realizó la misma
Autoevaluación de todos los
estándares de acreditación que le
aplican
X
no se encontró una autoevaluación
de estándares de acreditación en
documento escrito solo se describe
el mismo en el desarrollo y
contenido del PAMEC
6. Formulación de planes de mejoramiento para alcanzar la calidad esperada
Evidencia documental de la
formulación de planes de
mejoramiento tendientes a
alcanzar la calidad esperada. Si
el alcance del PAMEC es la
acreditación, se debe contar con
planes de mejoramiento para
cada grupo de estándares de
acreditación, a saber,
direccionamiento, gerencia,
proceso de atención al cliente
asistencial, gerencia de la
información, gerencia del
talento humano, gerencia del
ambiente físico, gestión de la
tecnología y mejoramiento de la
calidad
Planes de mejoramiento
formulados X
se encuentran descritos dentro del
PAMEC de la institución por
procesos
7. Implementación de planes de mejoramiento para alcanzar la calidad esperada
Evidencia documental de la
implementación de las acciones
Evidencia documental de la
implementación de las acciones X
la entidad no cumple con un
mecanismo para la recolección de
-
Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 51
Ruta crítica del PAMEC Aspecto chequeable Cumple No cumple Observaciones
de mejora documentadas en los
planes de mejoramientos
formulados para alcanzar la
calidad esperada
de mejora documentadas en los
planes de mejoramientos
formulados para alcanzar la
calidad esperada
la información asistencia y
administrativa, por tanto no tienen
documentado ni Aplican ninguna
metodología en la construcción de
planes de mejora, que se
encuentran descritos en la
evaluación del PAMEC final
realizado a la IPS
8. Evaluación de la ejecución de los planes de mejoramiento para alcanzar la calidad esperada
Evidencia documental del
seguimiento realizado a la
ejecución de las acciones de
mejoramiento documentadas en
los planes de mejoramiento
formulados para alcanzar la
calidad esperada. Incluye el
seguimientos desde el
autocontrol y de la auditoría
interna
Evidencia documental del
seguimiento realizado a la
ejecución de las acciones de
mejoramiento documentadas en
los planes de mejoramiento
formulados para alcanzar la
calidad esperada. Incluye el
seguimientos desde el
autocontrol y de auditoría
interna.
X
la entidad no cumple con un
mecanismo para la recolección de
la información asistencia y
administrativa, por tanto no tienen
documentado ni Aplican ninguna
metodología en la construcción de
planes de mejora, que se
encuentran descritos en la
evaluación del PAMEC final
realizado a la IPS Semaforización del
cumplimiento de los planes de
mejoramiento.
9. Aprendizaje organizacional
Documento que evidencie el
análisis de la ejecución del
PAMEC, luego de finalizado el
periodo de implementación
definido, con el fin de
identificar las acciones que
deben estandarizarse en la
entidad
Documento de análisis de las
acciones que deben
estandarizarse en la entidad
X
la IPS no cuenta con un
documento escrito que permita
aplicar una metodología que les
permita construir planes de
mejoramiento con los resultados
obtenidos en la última evaluación
del PAMEC
Fuente: autoras
-
Evaluación y seguimiento del programa de auditoría 52
Tabla 4. Priorización de Estándares
Estándar/ calidad esperada Oportunidad de mejora Priorización
Acciones de mejoramiento Riesgo Costo Volumen Total
ESTANDAR 1. La organización
cuenta con una declaración de los
derechos y deberes de los pacientes
incorporada en el plan de
direccionamiento estratégico de la
organización, que aplica al proceso de
atención al cliente.
Diseñar estrategias de enseñanza
de deberes y derechos a los
usuarios (Reuniones,
capacitaciones)
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