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Evaluación clínica del paciente con espasticidad
Departamento de Rehabilitación - Hospital Nacional Guillermo Almenara I.Servicio de Rehabilitación - Hogar Clínica San Juan de DiosAuditor Médico
Dr. Jorge Toninho Silva Terán
Espasticidad: evaluación clínica
La resistencia al movimiento se incrementa en relación directa al incremento de la velocidad del estiramiento y varia con la dirección del movimiento.
La resistencia al movimiento se incrementa rápidamente por encima del umbral de velocidad o ángulo articular (Catch espástico).
Sanger, T. et al (2003). Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood. PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003
Términos asociados a hipertonía:
EspasticidadEspasticidad DistoniaDistonia RigidezRigidez
Efecto del incremento de la velocidad
Efecto del movimiento en reversa
Presencia de postura fija
Efecto de la actividad voluntaria sobre el patrón de activación muscular
Efecto del estado emocional sobre patrón de activación muscular
Resistencia dependiente de la
velocidad
Incrementa
Demora
Casos severos
Mínimo
Mínimo
Contracciones musculares sostenidas
o intermitentes
No efecto
Inmediato
Si
Si
Si
Independiente de la postura y velocidad
No efecto
Inmediato
No
Mínimo
Mínimo
Sanger, T. et al (2003). Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood. PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003
De la fisiopatología al paciente …
Evaluación clínica de la espasticidad
Considerar siempre:
- Estado de alerta y actividad
- Postura
- Estimulación sensitiva dolorosa o no-dolorosa
- Estado emocional
Sanger, T. et al (2003). Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood. PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003
Evaluación clínica de la espasticidad
Considerar siempre:
- Estado de alerta y actividad
- Postura
- Estimulación sensitiva dolorosa o no-dolorosa
- Estado emocional
Sanger, T. et al (2003). Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood. PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003
Estandarizar un protocolo
Evaluación clínica de la espasticidad
Manual
Biomecánica- Wood et al. Biomechanical approaches applied to the lower and upper limb for the measurement of
spasticity: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil. 2005 Jan 7-21;27(1-2):19-32.
Electrofisiológica- Voerman et al. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the Hoffmann reflex, the
tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil. 2005 Jan 7-21;27(1-2):33-68.
Cinemática- Kinematical measure for spastic reaching in children with cerebral palsy. Clin Biomech (Bristol, Avon).
2005 May;20(4):381-8.
Evaluaciones manuales
Revisión Sistemática Espasticidad en niños con PC
1980 – 2004
119 referencias
13 instrumentos diferentes
Dev Med Child Neurol. 2006 Jan;48(1):64-73.
Isquiotibiales (ICC: 0.76, 0.73) Aductores (ICC: 0.83, 0.87) Rotadores internos de cadera (ICC: 0.84, 0.61) Flexores de cadera (ICC: 0.71, 0.74) Gastrocnemios (ICC: 0.64, 0.68)
La fiabilidad entre-calificadores fué de moderada a buena:- CCI : AS (0.54 - 0.78)- CCI : MAS (0.61 - 0.87)
Mutlu A, Livanelioglu A, Kerem MG. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth Scales in Children with Spastic Cerebral Palsy. BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:44.
Fiabilidad inter-grupos
MAS
Fiabilidad inter-grupos
MAS vs. AS
Mutlu A, Livanelioglu A, Kerem MG. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth Scales in Children with Spastic Cerebral Palsy. BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:44.
La fiabilidad inter-grupo e intra-grupo esta relacionada a las características del músculo y la articulación evaluada.
La repetición por el mismo evaluador y la experiencia parecen no afectar la fiabilidad.
Ambas escalas no son muy confiables y la valoración de la espasticidad debe ser interpretada con
cautela.
Limitaciones de las escalas Ashworth-like
No cumple con la definición:
Incremento del tono dependiente de la velocidad
Medición de resistencia pasiva “stiffness”- Damiano et al. DMCN 2002
La escala de Ashworth se confunde con contracturas- Mehrholz J et al. Clinical Rehabilitation 2005
- Patrick & Ada. Clinical Rehabilitation 2006
Escalas Tardieu-like
Tres velocidades especificas (V)- V1: lenta- V2: gravedad- V3: rápida
Intensidad y duración del reflejo (X)0 No reflejo (resistencia)1 Contracción visible2 Contracción con un corto catch3 Contracción por unos segundos o clonus fatigable (<10s)4 Contracción de mayor duración o clonus inagotable (>10s)
El ángulo articular donde iniciaba la reacción muscular (Y)
Tardieu G, Shentoub S, Delarue R. (1954) A la recherche d’une technique de mesure de la spasticite. Rev Neurol 91: 143–144.
Escalas Tardieu modificada (Boyd & Graham 1999)
1. Se define un RAM a baja velocidad (R2)
2. El segundo ángulo articular esta señalado por el catch (resistencia) al movimiento rápido (R1)
3. La diferencia entre ambos:
R2 - R1 = Componente dinámico
Evaluación clínica de la espasticidad
RN Boyd, HK Graham. Objective measurement of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy.. European Journal of Neurology. 1999;6 Suppl 4:S23-35. 1999; 6 Suppl 4: S23-35
10 niños (6/4) con edad (9/12).
Valoración cinemática (ciego)
R1 en V2 y V3, R2 en V1
Evaluación: día 0 y día 7.
Hallazgos:
Superposición entre las velocidades aplicadas.
Variación semana a semana
Diferencia intersesional R2-R1: 20º
Error de medición 25-30º
Developmental Medicine & Child Neurology 2004, 46: 267–272 267
Limitaciones de las escalas Tardieu-like
El Tardieu original consume mucho tiempo.
Los protocolos deben minimizar los factores que afectan la fiabilidad:
- Postura
- Velocidad angular
Recordar siempre:
El clonus no es espasticidad
Lectura NE
Escalas de evaluación clínica
Visualización de posturas adquiridas espontáneamente
Cuantificación del tono:
- Escala de Ashworth modificada
- Escala de Tardieu modificada (R2-R1)
Reflejos Osteotendinosos
Fuerza Muscular
Rango articular
Evaluación clínica miembro superior:
- Zancolli
- House de pulgar/miembro superior
Patrones comunes de marcha: Hemiplejía espástica
Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia. European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108.
Las variaciones en los patrones de marcha en relación con la topografia se aprecian mejor en el contraste entre la PC espástica unilateral (hemiplejia) y la PC espástica bilateral (diplejía y cuadriplejía). Winters et al., 1987 NE
Hemiplejia tipo III: Rodilla de salto
Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia. European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108.
Caracteristicas:
1.Espasticidad o contractura del gastrosoleo2.Deficit en la dorsiflexion en la fase de balanceo3.Co-contracción de isquitibiales/cuadriceps.
Hemiplejia tipo III: Rodilla de salto
Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia. European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108.
Manejo:
•Manejo de la espasticidad: Injecciones con TBA en el gemelo e isquitibiales, dosis de 4U/Kg por músculo, 8U/Kg por peso corporal. Las inyecciones en el recto femoral han sido intentadas con éxito limitado.
•Manejo de la contractura: Alargamiento del tendón de Aquiles combinado con alargamiento de los isquiotibiales y transferencia del recto femoral al gracilis o semitendinoso.
•Manejo con ortéticos: OTP sólido o articulado, de acuerdo a la integridad de la cupla flexión plantar, extensión de rodilla (FP-ER)
Patrones comunes de marcha: Diplejía espástica
Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia. European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108.
AFO = Ankle Foot Orthoses = Ortesis tobillo-pie
GRAFO= Ground Reaction AFO (fuerza de reacción del piso) NE
Diplejía tipo II: Rodilla de salto
Gait patterns and management algorithm spastic hemiplegia. Ó Rodda and Graham, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia. European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98-108.
Características:
1.Patrón común en niños con diplejía espástica2.El tobillo está en equino, la rodilla y cadera en flexión.3.Inclinación pélvica anterior e incremento de la lordosis lumbar4.Puede co-existir una rodilla rígida (RF).
Escalas de evaluación funcional Miembro superior
- Quest: Quality of upper extremity skills test (18 meses a 8 años)
- SHUEE: Shriners Hospital for Children Upper Extremity Evaluation
- Clasificación funcional de Hausen
Miembro inferior / Marcha- Gold standart: Análisis por Laboratorio de Marcha
- Escala observacional de la marcha (modificación PRS)*
Función motora- GMFCS
Calidad de vida- PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory
- Cerebral Palsy Quality of Life Questionnaire for Children
El sistema de clasificación de la función motora gruesa (GMFCS=Gross Motor Function Classification System) para la PCI se basa en el movimiento auto-iniciado, con énfasis en la sedestación, transferencias y movilidad. Considera cinco niveles (I-II-II-IV-V) basados en la valoración de la limitación funcional y la necesidad de dispositivos para la movilidad (andadores, muletas, sillas de ruedas). Palisano, Rosenbaum et al. (2007) CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University NE
Conclusión
Es importante conocer el verdadero significado de la espasticidad.
La evaluación clínica de la espasticidad debe ser exhaustiva y estandarizada.
Los patrones de marcha son el instrumento básico que orientará el manejo conservador y/o quirúrgico.
Existe evidencia (cada vez en aumento) que soporta no solo la evaluación, sino el tratamiento de la espasticidad en niños.
Gracias…..