evaluación de ca gásttico por tomografia
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ANGIOTEM EN LA EVALUACION PREQUIRURGICA EN CANCER
GASTRICO
MIGUEL ANIBAL APAZA CANAZA
MEDICO RADIOLOGO
SERVICIO DE ECOTAC- UNIDAD DE DIAGNOSTICO MULTISCIPLINARIO DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA-
Cancer gastrico
El cáncer al estómago es la primera causa de mortalidad por cáncer en el Perú y, según laOrganización Mundial de la Salud (OMS), ocupa el segundo lugar en el mundo.
TASA DE SOBREVIDA A LOS CINCO AÑOS 20%
GRUPO DE TRABAJO DE CANCER GASTRICO EN LA RED
ASISTENCIAL GUILLERMO ALMENARA
EL PUNTO DE VISTA ONCOLOGICO
EN CANCER GASTRICO
ESTADIFICACION TNM
HIDROTOMOGRAFIA
DISEMINACION REGIONAL
ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA
OTROS:
EL PUNTO DE VISTA ONCOLOGICO
EN CANCER GASTRICO
ESTADIFICACION TNM
HIDROTOMOGRAFIA
DISEMINACION REGIONAL
ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA
OTROS:
D1
N1 : Ganglios paracardiales derechos
N2 : Ganglios paracardiales izqierdos.
N3 : Ganglios a lo largo de la curvatura menor.
N4 : Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.
N5 : Ganglios suprapilóricos.
N6 : Ganglios infrapilóricos.
D2
N7 : Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda.
N8 : Ganglios a lo largo de la arteria hepática común.
N9 : Ganglios alrededor del tronco celiaco.
N10 : Ganglios a nivel del hilio esplénico.
N11 : Ganglios a nivel de la arteria esplénica.
N12 : Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal
D3
N13 : Ganglios retropancreáticos.
N15 : Ganglios en el mesocolon del colon transverso.
N16 : Ganglios paraórticos.
Deberá en lo posible hacerse una cirugía con nivel D2 (Gastrectomía D2), para la mayoría de los pacientes con Cáncer gástrico que incluye:
1. Omentectomía mayor y menor.
2. Disección de la hoja anterior del mesocolon transverso.
3. Disección de la superficie serosa del borde superior del páncreas.
4. Remoción de los ganglios Infrapilóricos (No.6).
5. Disección de los ganglios de la arteria gástrica derecha, (Pilórica) (No.5).
6. Disección de los ganglios de la arteria hepática (No.8).
7. Disección de los ganglios del tronco celiaco (No.9) y gástrica izquierda (No.7).
8. Disección de los ganglios de la arteria esplénica (No.11).
9. Si es gastrectomía total la esplenectomía esta indicada, como en la gran mayoría de los casos la pancreatectomía distal, (No 10) (hilio esplenico).
10. Disección de los ganglios Hepato-duodenales (No 12)
Estadio N
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.b
N1 Metástasis en 1–2 ganglios linfáticos regionales.
N2 Metástasis en 3–6 ganglios linfáticos regionales.
N3 Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
N3a Metástasis en 7–15 ganglios linfáticos regionales.
N3b Metástasis en ≥16 ganglios linfáticos regionales.
t1
t2
t3
t4
CRITERIOS DE INFILTRACIÓN ADENOPÁTICA
El diámetro menor es mayor a 6mm (ganglios perigástricos) o mayor a 8mm (ganglios linfáticos extraperigástricos).Morfología redondeada (ratio de diámetros longitudinal-tranversal inferior a 0,5)Hilio graso excéntrico o ausente.Realce heterogéneo o aumentado.Necrosis central.
Gastrectomía total y subtotal
D0: Linfadenectomia menor a D1D1: 1-7D1+: D1+ grupos 8-9-11pD2: D1+ grupos 8-9-10-11p-11d- 12a
D0: Linfadenectomía menor a D1D1: Grupos 1- 3- 4d-s4b-5-6-7D1+: D1 + grupos 8a-9 D2: D1 + grupos 8a-9-11p-12a
Imágenes tridimensionales de simulación y los hallazgos quirúrgicos reales en la disección
laparoscópica del nódulo linfático hiliar esplénico (C-A, caso 1) y en la esplenectomía
laparoscópica (D-F, caso 2). (a) El tronco principal de la arteria esplénica; (b) la vena esplénica; (c)
el polo superior del bazo; (d) la arteria gástrica posterior; (e) la arteria gástrica corta; (f) elpáncreas; (g) el bazo
T - n en estadiaje
2D: AXIALES- MPR
3D: VOLUMEN RENDERING
Exactitud de la estadificación T: 3D 84% Y 2D 77%.
Estadificación N: 3D 63% y 2D 61%.
Imaging abdominal
Julio / agosto de 2005 , Volumen 30 , Número 4 , pp 465-472
Fecha: 29 de marzo 2005
VIAS DE DISEMINACION
LIGAMENTOS:
o GASTROHEPATICO
o HEPATODUODENAL
o GASTROESPLENICO
o ESPLENORRENAL
o GASTROCOLICO
EL PUNTO DE VISTA ONCOLOGICO
EN CANCER GASTRICO
ESTADIFICACION TNM
HIDROTOMOGRAFIA
DISEMINACION REGIONAL
ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA
OTROS:
PARAMETROS TECNICOS- angiotem
120 kVp, 300 mA, la velocidad de 0,5 segundos de rotación delgantry, de 1 mm de grosor de corte, velocidad de la mesa de 15mm por rotación, y los intervalos de reconstrucción de 0,5 mm.
Para el examen de TC con contraste, un agente de contraste no iónico (300 mg de I / ml)
5 ml /seg. usando un inyector automático .
100 ml < 40 kg
2,5 ml x Kg. Pacientes entre 40 y 60 kg
150 ml > 60 kg.
Se plantea: siendo el campo de escaneo de 200 a 250 mm. queincluye de la cúpula hepática al borde inferior gástrico enapnea.
Promedio de 8 segundos en una fase para 16 filas de detectores.
Promedio de 20 segundos en una fase para 4 filas de detectores.
TIEMPOS PROMEDIO 16-CT
Takahasi--------------------------------------------------- Mitsuru
ANGIOTEM FASES ARTERIAL Y VENOSA
RECONSTRUCCIONES MIP
VOLUMEN RENDERING-3D
ARTERIAS
VENAS
TIPOS Propuestos POR MICHELS
Tipo
I Anatomía normal
II La AHI está reemplazada desde la AGI
III La AHD está reemplazada desde la arteria mesentérica superior (AMS).
IV Ambas AHI y AHD están reemplazadas.
V Hay una AHI accesoria, rama de la AGI.
VI Hay una AHD accesoria, rama de la AMS.
VII Ambas AHI y AHD son accesorias.
VIII
Combinación de patrones correspondientes bien a una AHI reemplazadaasociada a una AHD accesoria, o bien a una AHI accesoria y una AHD reemplazada.
IX El TC está ausente. Todo el tronco hepático deriva de la AMS.
X No hay AH en el TC. Todo el tronco hepático deriva de la AGI.
AH= la arteria hepática, AE= arteria esplénica, AGI= gástrica izquierda, TrC= tronco celíaco, AHI= arteria hepática
izquierda, AHD= arteria hepática derecha. (AHD) para el LHD. AHC= arteria hepática común. AGD= arteria
gastroduodenal , AHP= arteria hepática propia. Existe una arteria hepática media, irriga el segmento IV hepático
nace de la AHD como de la AHI (1/1).
Evaluación vascular preoperatoria
July 2004, Volume 183, Number 1
Gastrointestinal Imaging
Preoperative Assessment of Vascular Anatomy Around the Stomach by 3D Imaging Using MDCT Before Laparoscopy-Assisted Gastrectomy
Mitsuru Matsuki1, Hiroyuki Kani1, Fuminari Tatsugami1, Shushi Yoshikawa1, Isamu Narabayashi1, Sang-Woong Lee2,Hisashi Shinohara2, EijiNomura2 and Nobuhiko Tanigawa
IMPORTANCIA DEL DRENAJE VENOSO
ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA EN CIRUGIA GASTRICA
Three-dimensional reconstruction of vascular arrangement including the hepatic artery and left gastric vein during gastric surgery
Ryoichi Miyamoto, Satoshi Inagawa, Kentaro Nagai, Michihiro Maeda, Akira Kemmochi, Masayoshi Yamamoto
Springerplus. 2016; 5(1): 835. Published online 2016 Jun 22. doi: 10.1186/s40064-016-2583-9
PMCID:
PMC4917516
La inyección intravenosa de un medio de contraste soluble no iónico se realizó a una velocidad de 3,0 ml / s hasta un volumen total de 100 ml. Las imágenes se obtuvieron durante la fase arterial con la técnica de seguimiento del bolo y durante la fase portal a los 80 segundos después del inicio de la inyección.
Distensión adecuada.
ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA EN CIRUGIA GASTRICA
Three-dimensional reconstruction of vascular arrangement including the hepatic artery and left gastric vein during gastric surgery
Ryoichi Miyamoto, Satoshi Inagawa, Kentaro Nagai, Michihiro Maeda, Akira Kemmochi, Masayoshi Yamamoto
Springerplus. 2016; 5(1): 835. Published online 2016 Jun 22. doi: 10.1186/s40064-016-2583-9
PMCID:
PMC4917516
Durante la cirugía gástrica, la escisión local del gangliolinfático comúnmente implica la escisión de los ganglioslinfáticos perigástricos, como los ganglios linfáticos alrededordel tronco de la arteria gástrica izquierda (clasificación 7), losganglios linfáticos en la región anterosuperior de la arteriahepática común (clasificación 8a). y los ganglios linfáticosalrededor de la arteria celíaca (clasificación 9), de acuerdo conla clasificación japonesa de carcinoma gástrico (Asociaciónjaponesa del cáncer gástrico)
Jonathan et al. y Koops et al. previamente se informó que unadisposición inusual de la arteria hepatica está presente en el21-25% de los pacientes sometidos a cirugía hepática.
ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA EN CIRUGIA GASTRICA
vena gástrica izquierda (LGV) y el tumor gástrico. b y c (mismo paciente). a El lado
dorsal de la arteria hepática común (tipo A). b El lado ventral de la arteria hepática
común (CHA) (tipo B). c El lado ventral de la arteria esplénica (SA) (tipo C). d El lado
dorsal de la arteria esplénica (tipo D).
ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA EN CIRUGIA GASTRICA
CURSO DE LA VENA GASTRICA IZQUIERDA
a. Por el lado dorsal de la arteria hepática común (tipo A)
ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA EN CIRUGIA GASTRICA
b. Por el lado ventral de la arteria hepática común (CHA) (tipo B)
ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA EN CIRUGIA GASTRICA
c. Por el lado ventral de la arteria esplénica (SA) (tipo C).
ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA EN CIRUGIA GASTRICA
d. Por el lado dorsal de la arteria esplénica (tipo D).
ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA EN CIRUGIA GASTRICA
ANGIOTEM
Laparoscopia, cirugía abierta
Menor pérdida de sangre, menos dolorpostoperatorio, recuperación más rápida dela función intestinal, la estancia hospitalaria yla morbilidad postoperatoria menor, al preciode un mayor tiempo operatorio.
No hay diferencias estadísticas en la disecciónde los ganglios linfáticos, el margen deresección, la mortalidad hospitalaria, y losresultados a largo plazo, lo que indica elparecido seguridad oncológica.
Criterio radiológico PUEDE variar según el tipo de cirugía
GASTRECTOMIA SUBTOTAL.
GASTRECTOMIA TOTAL.
GASTRECTOMIA TOTAL CON PRESERVACION DE BAZO.
CIRUGIA ABIERTA VS LAPAROSCOPIA
VENTAJAS
INCISION MAS PEQUEÑA
MENOR SANGRADO INTRA OPERATORIO
MENOR DOLOR POSTOPERATORIO
RECUPERACION FUNCIONAL INTESTINAL TEMPRANA
MEJOR CALIDAD DE VIDA
DESVENTAJAS
FALTA DE SENSACION TACTIL
MENOR CAMPO OPERATORIO
INCAPACIDAD PARA MANIPULAR ORGANOS
CIRUGIA LAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA DISTAL:
GASTRECTOMIA TOTAL: Necesidad de disección deganglios linfáticos en hilio esplénico y necesidad deesofagoyeyunostomia.
DIRECTRICES JAPONESAS: Recomiendan disecciónhiliar esplénica en pacientes con neo proliferación detercio superior y medio que se someten a laparoscopiacon disección D2.
Gastrectomía distal
ARTERIAS GASTROEPIPLOICAS DERECHA E IZQUIERDA.
ARTERIA GASTRICA DERECHA.
ARTERIA GASTRICA DERECHA DE HEPATICA, DE HEPATICA IZQUIERDA O HEPATICA DERECHA.
ARTERIA GASTRICA DERECHA DE BIFURACION DE ARTERIA GASTRODUODENAL.
Puntos técnicos importantes en gastrectomía laparoscópica distal
Abordaje de la arteria y vena gastro epiploicaizquierda. Disección de ganglios.
El accesorio vena cólica derecha puede ser lesionadopor error durante la disección de ganglios linfáticossubpiloricos.
El origen de la RGA debe ser ligado después de la disección dela primera porción del duodeno o la eversión de la curvaturamayor.
Es esencial que la vena gástrica izquierda se confirme y se ligue antes de la disección de los ganglios linfáticos.
Si la ligadura no se realiza antes, puede lesionarse por error durante la disección de los ganglios linfáticos (8a), que conduce a una hemorragia masiva.
La disección en bloque de los ganglios linfáticos alrededor del tronco celíaco (9) expondrá la arteria gástrica izquierda.
Por lo tanto, para ligar de manera segura los orígenes arteriales y venas y para diseccionar los ganglios linfáticos mediante guía laparoscópica, la evaluación simultánea de las arterias y las venas alrededor del estómago utilizando 3D CTA antes de gastrectomía laparoscópica se considera útil.
PUNTOS TÉCNICOS IMPORTANTES EN GASTRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TOTAL
PROBLEMA A RESOLVER
DISECCION HILIAR ESPLENICA CON PRESERVACIONDE BAZO.
La incapacidad para juzgarintuitivamente la forma de los vasosesplénicos aumenta la probabilidadde lesión vascular y sangrado.
Arteria gastroepiploica izquierda: nacimiento en arteria esplénica lobar inferior.
Vasos gástricos cortos son liberados, sujetan, y se cortan en el origen.
Tejidos grasos linfáticos detrás del hilio esplénico se disecan.
Los tejidos grasos, incluyendo los ganglios linfáticos del bazo, son retirados del hilio esplénico
A: La evaluación preoperatoria de la anatomía vascular esplénica mediante tomografía computarizada con imágenes imágenes 3D; B: vista operativo después de la finalización de la disección de los ganglios linfáticos del bazo
Datos operativos
Grupo NO-3DCT Grupo 3DCT P valor
El tiempo de funcionamiento, min
189.56 ± 48.36 173.65 ± 27.12 0.007
El tiempo de funcionamiento en hilio esplénico, min
24.47 ± 9.98 19,70 ± 5,59 0.001
La pérdida de sangre, ml 57.34 ± 30.78 50.18 ± 28.89 0.064
La pérdida de sangre en el hilio esplénico, ml
17,92 ± 9,08 13.62 ± 4.50 0.001
N º de N º 10 ganglios linfáticos positivos
0,25 ± 0,79 0,24 ± 0,85 0.889
N º de recuperados No. 10 ganglios linfáticos
2.48 ± 2.18 2.85 ± 2.33 0.225
Número de ganglios linfáticos positivos
7.97 ± 10.65 9.10 ± 10.08 0.414
Número de ganglios linfáticos recuperados
39.47 ± 13.51 43.19 ± 15.64 0.067
Dos vasos esplenicos
Tres vasos esplénicos.
La identificación de los vasos esplénicos es crítico en preservación laparoscópica de bazo.
La técnica laparoscópica tiene limitacionessignificativas:
Siendo esencialmente de dos dimensiones con unapérdida de la percepción de profundidad y la orientaciónespacial
Evaluación 3DCT preoperatoria de la anatomía ayuda ala ligadura segura y rápida, y la disección de loslinfonodos hiliares esplénicos, especialmente en lospacientes obesos.
Tanto la sensibilidad y el valor predictivo positivo de 3D CTA revelaron 100% correcta determinación de la arteria gástrica izquierda, origen de arteria hepática izquierda, y la vena coronaria gástrica izquierda.
La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la arteria gástrica derecha fueron del 97% y 100%, respectivamente.
July 2004, Volume 183, Number 1
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Gastrointestinal Imaging
Preoperative Assessment of Vascular Anatomy Around the Stomach by 3D Imaging Using MDCT Laparoscopy-Assisted Gastrectomy
Mitsuru Matsuki1, Hiroyuki Kani1, Fuminari Tatsugami1, Shushi Yoshikawa1, Isamu Narabayashi1, Sang-Woong Lee2,Hisashi Shinohara2, Eiji Nomura2 and Nobuhiko Tanigawa2
RESUMEN: ANGIOTEM EN CANCER GASTRICO.
DISTENSION ADECUADA: TECNICA HIDROGASTRICA-GASTROGRAFICA
SEGÚN TECNOGIA: REDUCIR CAMPO DE BARRIDO, EN UNA SOLA APNEA.
RECONSTRUCIONES CON CONOCIMIENTO DE ANATOMIA QUIRURGICA. EN LO POSIBLE REPRESENTACION DE ARTERIAS Y VENAS JUNTAS.
TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO.
GRACIAS