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Montserrat Gascón Izcue
Ivan Santolalla Arnedo
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Evaluación de la relación entre el consumo de cannabis yel pronóstico en personas con esquizofrenia paranoide
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Evaluación de la relación entre el consumo de cannabis y el pronóstico enpersonas con esquizofrenia paranoide, trabajo fin de grado
de Montserrat Gascón Izcue, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
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Escuela de Enfermería-Antonio Coello Cuadrado
TRABAJO FIN DE GRADO
EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE EL CONSUMO DE CANNABIS Y EL
PRONOSTICO EN PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE.
MONTSERRAT GASCÓN IZCUE
Tutor: Iván Santolalla Arnedo
Logroño, 20 de Junio de 2016
Curso académico: 2015-2016
Convocatoria de defensa: Junio 2016
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1. ÍNDICE
1. Índice………………………………………………………………...2
2. Resumen…………………………………………………………….3
3. Palabras Clave………………………………………………………5
4. Introducción………………………………………………………….6
5. Desarrollo….................................................................................20
5.1 Objetivos……………………………………………………….20
5.2 Metodología……………………………………………………21
5.3 Resultados……………………………………………………..24
6. Conclusiones………………………………………………………..33
7. Bibliografía…………………………………………………………..36
3
2. RESUMEN
La presente revisión bibliográfica trata de mostrar como un trastorno mental
grave como es la esquizofrenia paranoide se puede ver influenciada por el
consumo de sustancias toxicas, más concretamente en la afectación que
produce el cannabis.
Para poder dar respuesta al objetivo a estudio nos hemos apoyado
principalmente en relacionar el consumo de cannabis con la desensibilización
psicótica del paciente, sintomatología positiva y negativa de la esquizofrenia, con
la falta de adherencia terapéutica, en si el consumo aumenta la prevalencia de
suicidio o intento de suicidios y por último, si el consumo influye en que haya un
mayor número de ingresos hospitalarios.
Numerosos artículos muestran que el cannabis es un factor de riesgo el cual
potencia los síntomas positivos de la enfermedad e influye negativamente en su
curso. Por otro lado empeora el cumplimiento terapéutico pero también ayuda a
que el ajuste del tratamiento sea más rápido. Algunos autores señalan que
cuando existe un buen cumplimiento terapéutico, el efecto de cannabis sobre las
recaídas es más destacado. No existe acuerdo común en el que se exponga
claramente que el consumo de cannabis afecta a la adherencia terapéutica, pero
la afirmación más destacada es que el consumo la disminuye.
En cuanto al riesgo de suicidio en este tipo de pacientes, no existe ninguna
publicación que corrobore que el consumo lo potencia, si existen artículos que se
expone que el cannabis puede potenciar los estados de confusión, pero no que
el consumo como tal induzca al suicidio.
No existen evidencias claras respecto a que le consumo de cannabis en
pacientes con esquizofrenia paranoide fomente el número de ingresos
hospitalarios, es un factor que puede potenciar el ingreso pero siempre
acompañado de otras circunstancias como la no adherencia terapéutica, la falta
de aceptación de la enfermedad etc.
Por lo tanto el pronóstico de la enfermedad se verá afectado por el consumo de
cannabis en los pacientes diagnosticados de esquizofrenia paranoide.
4
Abstract
This literature review is to show how a serious mental disorder such as paranoid
schizophrenia can be influenced by the consumption of toxic substances,
specifically in the affectation that produces the cannabis.
In order to respond to the objective study we have relied primarily on linking
cannabis with psychotic desensitization of the patient, positive symptoms and
negative schizophrenia, with nonadherence in if consumption increases the
prevalence of suicide or attempted suicide and finally, if consumption influences
that have a greater number of hospital admissions.
Numerous articles show that cannabis is a risk factor which enhances the
positive symptoms of the disease and negatively influences its course. On the
other hand worse treatment compliance but also helps the treatment setting
faster. Some authors suggest that when there is a good therapeutic compliance,
the effect of cannabis on relapse is most prominent. There is common agreement
that clearly expose that cannabis affects adherence, but the most prominent
claim is that consumption decreases.
As for the risk of suicide in these patients, there is no publication that
corroborates that consumption as power, if there are items that are exposed that
cannabis may potentiate the states of confusion, but not consumption as such
induce suicide .
There is no clear evidence about that cannabis use in patients with paranoid
schizophrenia encourages the number of hospital admissions, is a factor that can
boost income but always accompanied by other circumstances such as non-
adherence, lack of acceptance of the disease etc.
Therefore the prognosis of the disease will be affected by cannabis use in
patients diagnosed with paranoid schizophrenia.
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3. PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia, patología dual, paranoide, cannabis, trastorno mental grave.
Keywords
Schizophrenia, dual pathology, paranoid, cannabis, several mental disorder.
6
4. INTRODUCCIÓN
1.1 Trastorno Mental
Los trastornos mentales son un problema de primera magnitud, por su elevada
prevalencia, existen estimaciones que sugieren que entre el 15% y el 25% de la
población general los padece (1).
Se conoce como trastorno mental al síndrome o patrón de carácter psicológico
sujeto a interpretación clínica que por lo general se asocia a un malestar y/o a
una discapacidad. Es necesario destacar que una enfermedad de tipo mental es
aquella que se produce a raíz de un alteración que afecta a los procedimientos
afectivos y cognitivos del desarrollo, como dificultades para razonar, alteraciones
del comportamiento, dificultad para comprender la realidad y adaptarse a las
diferentes situaciones de la vida diaria (4) .
Los trastornos mentales pueden ser consecuencia de factores biológicos,
ambientales o psicológicos, con lo cual precisaran de una atención por parte de
un equipo multidisciplinar enfocado a mejorar la calidad de vida del sujeto.
Existen muchos signos y síntomas que dan muestra de que una persona está
sufriendo un trastorno mental, como por ejemplo el trastorno del sueño, la
tristeza, la ansiedad, las alteraciones en la memoria, la dificultad para pensar con
claridad, la conducta agresiva, incluso los cambios y los problemas en la
percepción visual y auditiva. Este concepto queda definido principalmente dentro
de dos categorías principales los trastornos neuróticos, los cuales alteran la
percepción que el individuo tiene de si mismo y el grado de aprobación del yo, y
los trastornos psicóticos que pueden incluir delirios, grandes dificultades de
carácter afectivo y relacional o alucinaciones; los cuales de manera general
están determinados por razones orgánicas relevantes (1).
Otros autores definen el concepto de trastorno mental apoyándose en su
antónimo, el concepto de salud mental. Es definido como el bienestar a nivel
psíquico y social, mientras que el concepto de trastorno mental implica la perdida
de dicho bienestar por motivos de distinta índole (4).
Haciendo referencia al criterio anterior El National Institute os Mental Health
define dos alternativas a la hora de definir el concepto de trastorno mental. Se
7
apoya en la utilización de los siguientes criterios, por un lado nos encontramos
con el paciente que ha recibido tratamiento psiquiátrico más intensivo que el
ambulatorio más de una vez a lo largo de su vida y por otro con el paciente que
ha recibido ayuda residencial continua, distinta a la hospitalización, por un
tiempo suficiente como para haber interrumpido de forma significativa su
situación vital. Se diagnostica la misma patología a ambos pacientes en diferente
situación, lo que muestra que a la hora de realizar un diagnóstico hay que
valorar las diferentes variables existentes (3).
La Organización Mundial de la Salud clasifica a los trastornos mentales en nueve
categorías: sintomáticos y orgánicos (delirium); esquizotípicos, entre ellos
encontramos la esquizofrenia o la psicosis; neuróticos, esta categoría incluye
numerosos trastornos tales como la amnesia, la ansiedad, el trastorno obsesivo-
compulsivo, la neurastenia o la agorafobia; trastorno del comportamiento y de la
personalidad, hace referencia principalmente a la inestabilidad emocional,
trastorno paranoide o esquizoide y trastorno ansioso de la personalidad;
trastorno del comportamiento en la infancia y adolescencia, destacan los
trastornos de la conducta, los tics, la tartamudez, la enuresis o el mutismo
selectivo; trastorno por consumo de psicotrópicos, incluye el síndrome de
abstinencia, la intoxicación y el síndrome de dependencia; trastornos del humor
o afectivos, ejemplo de estos son el trastorno bipolar o el episodio depresivo y la
distimia; trastornos mentales producidos por disfunciones de tipo fisiológico, en
este caso se hace referencia a los de tipo alimentario como la anorexia o la
bulimia, a los de origen biológico como la eyaculación precoz o a los del sueño
como el terror nocturno, el insomnio o el sonambulismo y trastornos debidos a un
retraso mental como la afasia, el autismo y la disfasia (4).
Como se ha expresado anteriormente la esquizofrenia paranoide pertenece a
una de las categorías en las que la organización mundial de la salud clasifica los
trastornos mentales y además es considerada un trastorno mental de tipo grave.
8
1.2. Trastorno Mental Grave
Existen diversas formas de definir este concepto, es necesario contemplar tres
dimensiones. En primer lugar el diagnóstico clínico, después la duración del
trastorno (la cronicidad) y por último el nivel de discapacidad social, familiar y
laboral de la persona afectada. En cuanto al criterio diagnóstico tendremos en
cuenta que todas las categorías diagnósticas incluidas en el trastorno mental
grave tienen la consideración de psicóticas, en sentido amplio. Se entiende
como tal no sólo la presencia de síntomas positivos o negativos, sino también un
patrón de relaciones gravemente alterado; un comportamiento inadecuado al
contexto o una afectividad inapropiada grave, el cual implique una percepción
distorsionada de la realidad. Por lo tanto formaran parte de este diagnóstico las
personas que reúnan lo mencionado anteriormente y que por los menos cumplan
una de las siguientes categorías diagnosticas de la clasificación internacional de
enfermedades CIE-10 (OMS, 1992), trastornos esquizofrénicos (F20), trastorno
esquizotípico (F21), trastornos delirantes persistentes (F22), trastornos delirantes
inducidos (F24), trastornos esquizoafectivos (F25), trastornos psicóticos no
orgánicos (F28 y F29), trastorno bipolar (F31), episodio depresivo grave con
síntomas psicóticos (F32.3), trastornos depresivos graves recurrentes (F33) y
trastorno obsesivo compulsivo (F42) (1).
La duración de la enfermedad. En esta dimensión para establecer la categoría
de trastorno mental grave se empleara como criterio la evolución de un trastorno
de 2 años o más y un deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento
global en los últimos 6 meses, como por ejemplo el abandono de roles sociales y
el riesgo de cronificacion aunque los síntomas remitan.
Con la utilización de este criterio lo que se pretende es discriminar al grupo de
personas con trastornos de duración prolongada y excluir los casos que aunque
presenten síntomas o diagnósticos de gravedad con un tiempo de evolución
corto el pronóstico todavía no es muy claro (1).
Como último criterio para terminar de definir este concepto tenemos la presencia
de discapacidad como hemos mencionado anteriormente, este concepto
consiste en la afectación extendida, desde moderada a severa, del
funcionamiento personal, laboral, social y familiar. Este criterio se valora a través
de diferentes escalas que se realizan mediante preguntas o encuestas al
individuo. Un ejemplo de este tipo de escalas es la Escala de Evaluación de la
9
Actividad Global, en la que una puntación menor a 50 indica discapacidad, es
una escala indicada en el campo de la Salud Mental principalmente a la atención
en el domicilio, la cual comprende la valoración tanto del inicio como del final del
proceso. Permite valorar la gravedad del paciente y su evolución. Tiene una
aplicación fácil y supone una buena referencia a nivel global en el mundo de la
psiquiatría.Este instrumento heteroaplicado que evalúa el funcionamiento global
de los pacientes a lo largo del proceso salud – enfermedad, consta de un único
ítem puntuado entre 1 (expectativa manifiesta de su muerte) y 100 (actividad
satisfactoria en una gama amplia de actividades, el paciente nunca parece
superado por los problemas de su vida, es capaz de hacerles frente sin perder
los nervios, es una persona valorada por los demás por su positivismo (1). Esta
escala descriptiva proporciona una puntuación única sobre la actividad del
paciente, a mayor puntuación mejor nivel de actividad. Es una escala criticada
por diversos autores ya que algunos de sus criterios operativos incorporan
síntomas mezclándolos con la discapacidad, con lo cual la escala más
recomendada para llevar a cabo este proceso es la de la Organización Mundial
de la Salud ya conocida por todos y que además supera la crítica expuesta con
anterioridad. La escala de evaluación de la discapacidad de la OMS (DAS-I), con
puntuaciones >3 en todos sus ítems para clasificar la discapacidad. Define a
está discapacidad como la que produce limitaciones funcionales en actividades
importantes de la vida y al menos incluye dos de los siguientes criterios de forma
continua o intermitente, desempleo o empleo protegido o apoyado, habilidades
claramente limitadas o historia laboral pobre; necesidad de apoyo económico
público para mantenerse fuera del hospital y es posible que precise apoyo para
procurarse dicha ayuda; dificultades para establecer o mantener sistemas de
apoyo social y personal; necesidad de ayuda en habilidades de la vida diaria,
como higiene, preparación de alimentos o gestión económica y conducta social
inapropiada que determina la asistencia psiquiátrica. Aunque en formulaciones
más recientes esta discapacidad ha sido definida mediante la cantidad de
afectación en cada individuo, valorándola desde moderada a severa. Se medirá
la afectación del funcionamiento laboral, social y familiar, a través de la Escala
de evaluación de la actividad global, utilizando como punto de corte la
puntuación correspondiente a afectación leve (≤70) en los casos menos
restrictivos, o el de moderado (<50), que indica importante severidad de los
síntomas, con afectación grave en el funcionamiento y competencia social. Las
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personas a las que va dirigida esta encuesta, son personas que sufren trastorno
mental grave y reúnen las tres dimensiones de clasificación anteriormente
descritas.
El trastorno mental grave es una discapacidad que produce limitaciones
funcionales en actividades importantes de la vida y al menos incluye dos de los
siguientes criterios de forma continua o intermitente, desempleo, empleo
protegido o apoyado, habilidades claramente limitadas o historia laboral pobre;
necesidad de apoyo económico público para mantenerse fuera del hospital ante
la imposibilidad de que precise apoyo para procurarse dicha ayuda; dificultades
para establecer o mantener sistemas de apoyo social, personal, familiar;
necesidad de ayuda en habilidades de la vida diaria, como higiene, preparación
de alimentos o gestión económica y conducta social inapropiada que determina
la asistencia psiquiátrica o del sistema judicial (3).
En definitiva se puede considerar como valido la suma de los criterios citados
anteriormente, teniendo claro que la duración de la enfermedad es la que más
debilidades presenta de las tres.
Debido a que la esquizofrenia es un trastorno mental con alta prevalencia en la
población y la información recopilada es amplia, no resulta complicado realizar
una revisión bibliográfica al respecto, se escoge la esquizofrenia de tipo
paranoide porque dentro de las variantes de esta patología es una de las que
más incidencia tiene en la población.
1.3 Esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno que se caracteriza por distorsiones
fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones,
estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas.
En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad
intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits
cognoscitivos. Este trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la
persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí
misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más
íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas
delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces
11
de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo
afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede (2).
Es una patología en la que son frecuentes las alucinaciones, especialmente las
auditivas, las cuales pueden cambiar la conducta o los pensamientos propios del
enfermo. Además suelen presentarse trastornos de la percepción; los colores o
los sonidos, pueden parecer excesivamente vividos o tener sus cualidades y
características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos, pueden
parecer más importantes que la situación u objeto principal. La perplejidad es
frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompañarse de la creencia de
que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general
siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento son
característicos los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la
actividad mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados
en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el
pensamiento se vuelve vago, elíptico, oscuro y su expresión verbal es a veces
incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del
pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño
está grabado en sus pensamientos. En cuanto a las características más
importantes de la afectividad son la superficialidad, el carácter caprichoso y la
incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como
inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse también síntomas
catatónicos. El comienzo de esta patología puede ser agudo, manifestándose
con trastornos graves del comportamiento conductual o insidioso con un
desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña. En cuanto al curso de la
enfermedad presenta una gran variabilidad, no es inevitablemente crónico y
deteriorante, también puede presentarse de forma aguda. Ambos sexos se ven
afectados más o menos por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en
las mujeres. Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas
patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación
especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse
asociados entre sí. Como el eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del
mismo; ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad,
claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a
pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante; voces
12
alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del
cuerpo; ideas delirantes persistentes, de otro tipo que no son adecuadas a la
cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de
identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo,
de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros
mundos); alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se
acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido
afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a
diario durante semanas, meses o permanentemente; interpolaciones o bloqueos
en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos; manifestaciones catatónicas,
tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo,
mutismo, estupor; síntomas negativos tales como apatía marcada,
empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta
emocional, estas últimas habitualmente conducen a un retraimiento social y
disminución de la competencia social. Debe quedar claro que estos síntomas no
se deban a una depresión o a la medicación neuroléptica; un cambio consistente
y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta
personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad,
estar absorto y aislamiento social (2).
1.4 Esquizofrenia Paranoide
La esquizofrenia afecta de forma muy diversa al organismo. La esquizofrenia
paranoide es una patología englobada como trastorno mental grave (TMG) que
afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo. Es una patología
tratable, la farmacoterapia y el apoyo psicosocial son eficaces. El Origen de esta
patología no se conoce con certeza, no obstante, en los últimos años se han
logrado algunos avances que permiten señalar a diversos factores como
posibles responsables del trastorno, como las alteraciones precoces del
desarrollo del cerebro. Gracias a la resonancia magnética nuclear se han podido
detectar anomalías en la estructura de determinadas regiones cerebrales, la
tomografía de emisión de positrones, han permitido observar algunas
alteraciones en el funcionamiento del cerebro de estos enfermos, en
13
comparación con el de personas sanas. Conjuntamente, estos hallazgos apoyan
la teoría de que la esquizofrenia puede tener su origen en alteraciones del
desarrollo cerebral muy precozmente, en concreto, durante el desarrollo del
cerebro embrionario. La predisposición genética, también forma parte del posible
desarrollo de la enfermedad, el mecanismo de transmisión no se conoce,
aunque sí se sabe que el riesgo de padecer la enfermedad es mayor cuando
existen antecedentes familiares. Sin embargo, la presencia de antecedentes no
es una condición necesaria ni suficiente, muchos pacientes diagnosticados no
los presentan y muchos sanos, sí. Esto indica que otros factores no genéticos
también juegan un papel importante en desarrollo del trastorno; otros factores a
tener en cuenta son las alteraciones del cerebro. Los neurotransmisores, que
son los encargados de que la comunicación entre las neuronas sea adecuada,
en la esquizofrenia pueden encontrarse desequilibrados. Los estudios sobre
estas sustancias están siendo muy importantes y relevantes para el diseño de
fármacos cada vez más efectivos; las infecciones durante el embarazo y las
complicaciones del parto, refiriéndose principalmente a las alteraciones que
impidan un normal desarrollo cerebral del feto, que pueden venir provocadas por
virus que padezca la madre durante el embarazo o complicaciones durante el
parto como la anoxia cerebral o traumatismos (6).
Como se ha expresado anteriormente los síntomas de esta patología se
encuentran clasificados en dos grandes grupos, los síntomas positivos,
alucinaciones, delirios y desorden del pensamiento, y los síntomas negativos,
manifestaciones que hacen pensar al sujeto que está perdiendo capacidades
para pensar, sentir o hacer cosas con normalidad. Las ideas delirantes y
alucinaciones paranoides más características son ideas delirantes de
persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial
o de transformación corporal; voces alucinatorias que increpan al enfermo
dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo,
silbidos, risas o murmullos; alucinaciones olfativas, gustativas, sexuales o de otro
tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones
visuales, aunque rara vez dominan.
Es habitual que, con el paso del tiempo, muchos de los síntomas se alivien. Sin
embargo, suelen quedar algunas secuelas como el abandono del cuidado de sí
14
mismo, la escasez afectiva y emotiva, la indiferencia o el desinterés por todo, la
pobreza de expresión y la anhedonia (13).
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones
parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos
persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados (2).
1.5 Consumo de Tóxicos
El abuso de drogas es un problema de salud pública serio que afecta a casi
todas las comunidades, de algún modo este abuso representa cierto papel
importante y relevante en problemas sociales. La decisión inicial de consumir
drogas es voluntaria, sin embargo, con el consumo continuo, la capacidad de la
persona para ejercer un autocontrol sobre sí mismo puede verse seriamente
afectada, podría decirse que este deterioro es el sello distintivo de la adicción.
Numerosos estudios muestran que las personas con adicciones presentan
cambios físicos en áreas del cerebro que son esenciales para el juicio, la toma
de decisiones, el aprendizaje, la memoria y el control del comportamiento. El
conjunto de todos estos cambios puede hacer que la persona consumidora
busque y utilice las drogas de forma compulsiva a pesar de conocer las
consecuencias adversas. Las personas con un trastorno mental como la
esquizofrenia paranoide representan una alta prevalencia en el consumo de
tóxicos (7).
Al igual que con cualquier otra enfermedad la vulnerabilidad a la adicción varia
de una persona a otra, no existe un único factor que determine si una persona se
volverá adicta a las drogas, pero si existen factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de que una persona desarrolle la adicción. Algunos de estos
factores pueden ser ambientales, como el hogar, la familia o los amigos y
compañeros de la escuela. La influencia de un entorno hogareño durante la
infancia es algo muy importante, si los padres o los miembros mayores de la
familia consumen sustancias toxicas el riesgo de que los niños desarrollen
problemas con las drogas será mayor, en cuanto a la influencia de los amigos y
conocidos será mayor durante la adolescencia. Existen factores biológicos que
también aumentan este riesgo como los factores genéticos de la persona. Se
cree que existe una gran relación entre el consumo de cannabis y el desarrollo
15
de un trastorno psicótico como la esquizofrenia, aunque no es existe
actualmente ningún estudio que pruebe cien por cien que la afirmación de que el
consumo de cannabis provoca esquizofrenia sea cierto.
1.6 Concepto de Droga
Una droga es todo tipo de sustancia que introducida en el organismo por
cualquier vía de administración, produce una alteración de algún modo, en el
natural funcionamiento del sistema nervioso central del individuo y es, además,
susceptible de crear dependencia, ya sea psicológica, física o ambas. A día de
hoy existen numerosas clasificaciones para las drogas, según su legalidad,
según el efecto que producen, tipos de drogas.
Las drogas legales son aquellas que tienen un reconocimiento legal y un uso
normativo como el alcohol y tabaco, y las drogas ilegales son las que su
consumo y venta esta sancionado por la Ley, en este grupo podemos encontrar
el cannabis, el Hachís, la Cocaína, el Éxtasis, las Anfetaminas, la Heroína y el
LSD (4).
En cuanto a la clasificación según el efecto que producen en el organismo están
clasificadas como estimulantes o psicoanalépticos, depresoras y alucinógenas.
Las drogas estimulantes, producen una activación general del sistema nervioso
central, dando lugar a un incremento de las funciones corporales. Se establece
una distinción entre estimulantes mayores, cocaína o anfetaminas, y
estimulantes mayores, como la nicotina. Los efectos que producen este tipo de
drogas son la mejoría del estado de ánimo con mayor sensación de felicidad,
disminución del apetito, mantienen a la persona despierta y activan el
metabolismo con un aumento del pulso. Las consideradas depresoras o
psicolépticos, inhiben el funcionamiento del sistema nervioso central,
ralentizando la actividad nerviosa y el ritmo de las funciones corporales, algunos
de los efectos que producen son la relajación del sistema nervioso central,
sedación, somnolencia, sueño, analgesia e incluso coma. En dosis pequeñas
pueden llegar a producir euforia y en dosis muy elevadas aturdimiento, apatía,
disminución de la tensión y desaparición de la angustia, entre otras. Las
alucinógenas o psicodislepticos, también conocidas como perturbadores,
producen un estado de conciencia alterado, deforman la percepción y evocan
16
imágenes sensoriales sin entrada sensorial. Algunos de los efectos producidos
son la modificación de la noción del tiempo y del espacio, y una gran
exageración de las percepciones sensoriales, en especial de los sentidos de la
vista y del odio, dentro de este grupo de drogas encontramos el cannabis.
El consumo de drogas es un problema potencial en la sociedad actual, el
Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad cada dos años realiza una
encuesta, denominada la encuesta de edades, es una encuesta sobre alcohol y
drogas, donde se muestra la proporción de drogas consumidas en los últimos
doce meses. La droga con más prevalencia en el consumo tanto por la población
en general como en los pacientes diagnosticados por esquizofrenia paranoide es
el cannabis, estupefaciente más difundido, se elabora de las hojas de una
planta, el cáñamo (nombre científico - cannabis sativa). La planta contiene un
compuesto químico llamado THC (tetra - hidrocannabinol) el cual es el principio
activo de la marihuana (4). La comparativa entre la encuesta de edades de 2011
y la de 2013/2014. Nos muestra un consumo de cannabis de 9.2% en 2013/2014
frente a un 9.6% en la encuesta de 2011, el porcentaje según el sexo, el cual
está más extendido en hombres a nivel general, también encontramos un
elevado consumo en los últimos 12 meses según el grupo de edad, 15-17
comparado con 18-64, cánnabis 14.5% frente a 9.1% y la edad media de inicio
en el consumo que en el caso del cannabis es a los 18.6 años. Las prevalencias
de consumo de cannabis muestran una tendencia levemente descendente si
comparamos la encuesta de 2011 con la de 2013/2014. Los hombres consumen
en mayor proporción que las mujeres en todos los grupos de edad (9).
Constan de gran interés la descripción de estos datos epidemiológicos porque
aunque el consumo de cannabis vaya a menos, el porcentaje de población
consumidora sigue siendo elevado, y es un dato preocupante puesto que está
relacionado estrechamente con el futuro desarrollo de un trastorno mental. Los
pacientes esquizofrénicos consumen de forma frecuente una gran variedad de
drogas. Al comparar este grupo de pacientes con muestras de personas sanas o
con otro tipo de trastornos mentales, uno de los consumos más prevalentes es el
cannabis. Una cuarta parte de los pacientes con esquizofrenia se consideran
consumidores habituales de cannabis (17). En el estudio Epidemiologic
Catchment Azofrea en población general señalaron que un 47% de los sujetos
17
con esquizofenia presentaban una drogodependencia asociada, 25% cannabis.
La dependencia de cannabis a lo largo de la vida en gran parte de los pacientes
psicóticos es de 22,5% (Green y Cols, 2005) (17).
Existen numerosas publicaciones centradas en el estudio de pacientes con
primeros episodios psicóticos confirmando estas cifras tan elevadas, se ha
observado un 44% de abuso de drogas, principalmente alcohol y cannabis, en la
muestra de “Van Mastrigt y cols, 2004” y en otra muestra un 37% de cannabis
“Green Al. Y cols. 2004.” Esto sugiere que el consumo de cannabis no es
secundario a la toma de medicación antipsicótica ni que se consuma en su
mayor parte como automedicación para alivio de los síntomas psicótico, aunque
no puede descartarse el consumo como consecuencia o para alivio de los
síntomas prodrómicos de las psicosis (17).
El cannabis parece formar parte de una serie de factores causales que pueden
inducir la enfermedad. Así la incidencia y la gravedad de la esquizofrenia
aumentan en aquellos expuestos al consumo de cannabis. El riesgo de padecer
cuadros psicóticos a medio o a largo plazo también está relacionado con la edad
de inicio de consumo. El primer episodio psicótico en pacientes con consumo
repetido y con antecedentes genéticos puede llegar a manifestarse después de
uno o varios años. El mecanismo por el que el consumo manifiesta de forma más
temprana la psicosis es complejo y no bien conocido, una explicación vaga a
esta afirmación fue enunciada por Leweke y cols, 1999, lo relacionaron con el
sistema de receptores cannabinoides cerebrales y sus activadores endógenos
que parecen encontrarse alterados en personas esquizofrénicas no
consumidoras (17).
1.7 Patología Dual
Existe un concepto para diagnosticar a los pacientes que padecen esquizofrenia
paranoide y a la vez son consumidores de sustancias toxicas, el concepto de
patología dual. Es una denominación arbitraria, como otras, pero que todos los
clínicos reconocen. Se puede definir como una enfermedad que designa la
existencia simultánea de un trastorno adictivo y otro trastorno mental, o la
intersección de ambas disfunciones. Hoy en día es una realidad clínica que ya
nadie puede desconocer. En la terminología anglosajona es más usual el
18
término «diagnóstico dual», que en realidad hace referencia a dos diagnósticos
independientes o, en el mejor de los casos, no se pronuncia sobre esta relación,
pese a los datos que viene aportando la investigación. Pero también es apoyado
por aquellos que creen que los síntomas comórbidos generalmente son sólo
producto de la neurotoxicidad ocasionada por las drogas sobre el sistema
nervioso central. En cambio, el término «patología dual» está más cercano al
modelo de vulnerabilidad genética y biológica que predispone a diferentes
fenotipos psicopatológicos, a la existencia de alteraciones que hace a las
sustancias más placenteras que para el resto de los individuos, y estas
deficiencias, genéticamente determinadas, son corregidas por el uso de
sustancias, conduciendo a la automedicación. En algunas circunstancias, los
sujetos con enfermedades mentales pueden comenzar, por ensayo y error, a
usar y abusar de sustancias como tentativa de automedicación y aliviar así los
síntomas de la enfermedad, con lo que se enfrentan a un riesgo mayor que es la
adicción (18).
El trastorno dual tiene características clínicas propias y diferentes a las
presentadas aisladamente por cada uno de los grupos de enfermedades o
patologías que lo componen. Al menos el 50% de las personas diagnosticadas
de un trastorno por uso de sustancias presenta otra patología psiquiátrica y el
30% de los pacientes con trastorno mental tienen antecedentes de consumo de
sustancias. La prevalencia en pacientes esquizofrénicos oscila entre un 20% y el
40%, se estima que en esta patología en concreto el riesgo de padecer un
trastorno por uso de sustancias se incrementa de 4 a 6 veces. Los estudios
iniciales que se realizaron en torno al concepto de patología dual, señalaron que
los esquizofrénicos consumían más drogas estimulantes y alucinógenas que la
población en general o que los grupos de pacientes con otro tipo de trastorno
mental (15).
Antiguamente los enfermos afectados por este tipo de patología no han podido
beneficiarse de los dispositivos asistenciales, en respuesta a esta necesidad
hace unos años los cuerpos sanitarios se plantearon la opción de desarrollar un
colectivo de profesionales multidisciplinar que practicasen el tipo de cuidados
que requieren este tipo de pacientes, ya que son personas con desordenes
sobre la salud física, psicológica y social (11).
19
La mayoría son jóvenes que presentan una enfermedad mental severa con
tendencia a la cronicidad, las cuales realizan un elevado consumo de sustancias
toxicas interfiriendo de forma significativa en la evolución clínica, provocando
continuas recaídas e interfiriendo en la capacidad de adaptación social. La
prevalencia oscila entre un 20-60% de todos los pacientes con trastorno
psiquiátrico, pudiendo llegar hasta el 85% (14).
Respecto a la prevalencia de trastorno mentales por uso de cannabis en la
sociedad actual en general, el DSM-IV-TR menciona que estos se presentan
más frecuentemente en hombres y entre los 18 y 30 años de edad. El perfil del
paciente con este tipo de patología dual se corresponde con una persona joven,
masculina, de bajo nivel socio-económico, con un componente alto de
descontrol, de impulsos, con gran desarraigo socio-familiar y con antecedentes
familiares de abuso de sustancias (16).
La magnitud de los trastornos mentales graves, particularmente la esquizofrenia,
su problemática individual y socio familiar, la alta prevalencia del consumo de
tóxicos, especialmente cannabis, en este grupo de población, y los graves
problemas que pueden derivar de esta comorbilidad especialmente los relativos
al mal pronóstico hacen de interés evaluar la influencia del trastorno de abuso de
cannabis en el pronóstico de pacientes afectos de esquizofrenia paranoide, con
el objeto de identificar la magnitud del problema y establecer programas
preventivos específicos.
20
5. DESARROLLO
5.1. Objetivos
5.1.1 Objetivo General
Analizar la repercusión del consumo de cannabis en el pronóstico
de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia paranoide.
5.1.2 Objetivos específicos
5.1.2.1 Relacionar el consumo de cannabis con la
desensibilización psicótica del paciente, sintomatológica positiva y
sintomatología negativa de la esquizofrenia.
5.1.2.2 Relacionar el consumo de cannabis con la falta de
adherencia terapéutica en el paciente con esquizofrenia
paranoide.
5.1.2.3 Relacionar el consumo de cannabis con el suicidio
en este grupo de pacientes.
5.1.2.4 Relacionar el consumo de cannabis con el número
de reingresos en pacientes con esquizofrenia paranoide.
21
5.2. Metodología
Para cumplir los objetivos marcados inicialmente se realiza una revisión
bibliográfica que analiza la relación entre el consumo de cannabis y el pronóstico
en personas con esquizofrenia paranoide. En esta revisión, nos centramos
únicamente en los pacientes diagnosticados de esquizofrenia paranoide y
consumidores de cannabis. El pronóstico de enfermedad se relaciona con el
desarrollo de clínica positiva y negativa, la adherencia al tratamiento del
paciente, las conductas autolesivas y el ingreso potencial del paciente con
esquizofrenia paranoide consumidor de cannabis, si este consumo provoca que
los ingresos sean mayores frente al ingreso del paciente que no es consumidor
pero si esta diagnosticado de esquizofrenia paranoide.
Con el objetivo de conocer la situación actual se realizó una búsqueda
bibliográfica en las principales bases de datos de ciencias de la salud: PUDMEB,
COCHRANE LIBRARY, DIALNET, con el objetivo de conocer la literatura escrita
a cerca del tema, la cual nos ayudara a definir el objetivo principal expuesto con
anterioridad. También se utilizaron otras estrategias con la intención de cubrir la
mayoría de los artículos publicados en esta área. Como por ejemplo la
información contenida en manuales de salud mental, libros disponibles en la
biblioteca de la Universidad de La Rioja y buscadores de Internet académicos
entre otros.
De manera complementaria se consultaron los boletines estadísticos del instituto
nacional de dependencias en España y La Rioja, Enero de 2013, y la
Organización mundial de la salud.
Las palabras clave que se utilizaron para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica
son las siguientes: psicosis, patología dual, esquizofrenia, consumo, sustancias
toxicas, prevalencia, esquizofrenia paranoide, suicidio, síntomas positivos,
síntomas negativos, abuso, dependencia, paranoide, cannabis, adherencia
terapéutica, trastorno mental, trastorno mental grave, droga, clínica esquizofrenia
paranoide. Así mismo se utilizaron estas palabras en inglés. Utilizando diferentes
sinónimos y realizando combinaciones entre ellos. Para centrar más nuestra
búsqueda, respecto a la relación entre paciente esquizofrénico y consumidor de
cannabis, se emplearon los llamados booleanos, los cuales permitieron realizar
22
una búsqueda más específica y concreta. Tanto a la hora de reducirla como de
ampliarla, los más utilizados en esta revisión fueron AND, NOT, OR.
El periodo de búsqueda se realizó en los meses de Enero, Febrero, Marzo y
Abril. Los criterios de inclusión al estudio fueron artículos relacionados con el
tema o estudio con menos de veinte años de antigüedad en inglés o en
castellano . En cuanto a las estrategias de búsqueda, inicialmente se realizaron
búsquedas generales en buscadores académicos, como libros, guías, con el fin
de obtener información para centrar el tema y realizar la introducción del mismo.
Posteriormente se procedió a la búsqueda en cada una de las bases de datos.
Se realizó una búsqueda más general, sin ningún tipo de filtros, después para
afinar más la búsqueda se fueron combinando términos e introduciendo filtros.
Las bases de datos donde se realizó la búsqueda teniendo en cuenta los
criterios de inclusión expuestos anteriormente como filtro fueron principalmente,
DIALNET, PUBMED, COCHRANE LIBRARY, GOOGLE ACADEMICO. Se
incluyen artículos según los criterios de inclusión. Existen diversos motivos por
los cuales las bases de datos utilizadas han sido estas. En Dialnet, se realizaron
búsquedas básicas con términos generales sin establecer ningún tipo de filtro, se
comenzó con esta base de datos puesto que era la que más se había utilizado a
lo largo de los cuatro años de la carrera. Es un servicio de alertas sobre
publicaciones de contenido científico al cual está asociada la Universidad de La
Rioja por lo que yo como alumna tengo fácil acceso a muchos de los artículos
que contiene. Me ha servido de gran utilidad para conseguir información sobre la
relación del consumo de cannabis y pacientes con esquizofrenia paranoide,
tanto para sintomatología como para la adherencia terapéutica.
En cuanto a la búsqueda en Pubmed, la cual es un sistema de recuperación de
la información basado en tecnología world wide web, que permite buscar en la
base de datos de referencias bibliográficas denominada medline, con acceso
gratuito, sin necesidad de registro ni inclusión de contraseñas, permite realizar
dos tipos de búsquedas, la básica, utilizando unos pocos términos en el
formulario de la página de inicio, y la búsqueda avanzada, que consiste en
realizar una estrategia de búsqueda compleja utilizando los operadores con
booleanos, AND, NOT y OR en nuestro caso. Da la posibilidad de elegir entre
23
varias pantallas con diferentes grados de dificultad, con la opción de clicar
enlaces con los textos completos de algunos artículos a través de las sedes web
de los editores, además existen modalidades de búsqueda adicional como la
posibilidad de buscar artículos relacionados a partir de un artículo encontrado en
la búsqueda previa. Incluye la opción de realizar búsquedas clínicas a partir de
filtros metodológicos preconfigurados, como el año de publicación y el idioma. Es
un sistema que da la opción de acceder a libros de texto en formato electrónico y
a sitios web con información editorializada relacionado con citas en concreto,
aunque a lo largo de mi búsqueda me encontré con alguna limitación como
puede ser la consulta de libros o ciertos documentos, varios de ellos que me
interesaban no me permitía el acceso íntegro del texto y tuve que buscarlos por
otra vía.
En cuanto a Cochrane Library se trata de una base de datos elaborada por la
colaboración de Cochrane, a través de la cual se difunden los trabajos realizados
por la misma. El acceso es por suscripción. Los documentos se encuentran en
inglés y contiene el texto completo de revisiones y de protocolos actualmente en
curso, junto con referencias bibliográficas de otros documentos de interés, como
ensayos cínicos, artículos científicos etc. Además también brinda la opción de
establecer la fecha de publicación que se interese obtener.
24
5.3. Resultados
5.3.1 Cannabis y Clínica
La prevalencia de consumo de cannabis en los pacientes diagnosticados de
esquizofrenia paranoide es elevada, de hecho los primeros estudios que se
realizaron en el campo de patología dual señalaban que los pacientes
esquizofrénicos consumían más drogas estimulantes y alucinógenas que la
población en general o que grupos de pacientes con otros diagnósticos, el
cannabis es la segunda droga más consumida tanto en pacientes con este
trastorno como por la población en general (19).
De hecho muchos de los artículos están de acuerdo en una idea principal, y es
que muchos de los pacientes que antes del inicio de la enfermedad hayan tenido
contacto con algún toxico, en el momento en el que se dé la instauración de la
psicosis trataran de aliviar el distress que esta produce con un reinicio o
mantenimiento del consumo (20, 12,15).
A lo largo de nuestra revisión nos hemos encontrado con numerosos estudios
que afirman que el 50% de las personas que padecen este trastorno consumen
cannabis (Hall, 1998 y Rodríguez Jiménez 2006, en Quiroga.) “el consumo diario
de cannabis hace que las personas tengan mayor probabilidad de padecer
esquizofrenia, además todos los que padezcan un episodio bajo los efectos de
dicha droga, sufrirán unos síntomas características tanto antes como durante el
trascurso de la enfermedad” (8, 12,13).
Nos encontramos con un gran número de estudios y de investigaciones en la
última década que se han centrado en si el uso o consumo de la marihuana
realmente causa otras enfermedades mentales. La evidencia más fuerte hasta la
fecha sugiere que si existe un vínculo entre el consumo de cannabis y la psicosis
(11, 17,19).
Haciendo referencia a la sintomatología de la enfermedad relacionada con el
consumo de cannabis, la idea más prevalente es que el cannabis tiende a
considerarse como un factor de riesgo independiente para la psicosis y que
puede empeorar el curso de la enfermedad. En la mini-revision de Kirsten Muller-
Vahl se expone la hipótesis de que el consumo de cannabinoides exógenos
25
puede contribuir a la fisiopatología de la psicosis, se ve apoyada por estudios en
voluntarios sanos donde se les administra tetrahidrocannabinol y se producen
trastornos similares a los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Por
lo tanto podemos suponer que los trastornos pueden existir de forma similar en
la regulación interna de los procesos de percepción, tanto en los pacientes con
esquizofrenia como en los pacientes intoxicados por THC, sugiere que podría
subyacer una disfunción del sistema de recepción del cannabinoide. La
participación de los receptores del sistema cannabinoide en pacientes con
esquizofrenia se encuentra respaldada por los neurotransmisores encontrados
en el líquido cefaloraquideo, como la anandamida y palmitiletanolamida, los
cuales se encuentran más elevados en pacientes con esquizofrenia que en
pacientes sanos. El nivel de anandamida se encuentra elevado hasta ocho
veces en aquellos pacientes que sin tener antecedentes psicóticos presentan un
primer episodio de esquizofrenia paranoide. Dado que le consumo frecuente de
cannabis puede reducir el porcentaje de anandamida del cerebro, es posible
especular que le consumo frecuente de cannabis aumenta el riesgo de psicosis
en aquellos individuos que presentan un aumento patológico previo del nivel de
anandamida. La razón por la que esta sustancia produzca este descenso es el
cannabidiol, es uno de los principales constituyentes no psicoactivos del
cannabis, numerosos estudios sugieren que el cannabidiol puede ser eficaz en el
tratamiento de enfermos con esquizofrenia, aunque el mecanismo fisiopatológico
del cannabidiol sigue estando poco claro (21).
Uno de los artículos que se revisó a lo largo de este trabajo constaba de un
estudio en el que se señalaba que las motivaciones para el consumo en los
pacientes psicóticos eran principalmente el aburrimiento, los motivos sociales, la
mejora de la ansiedad y de los síntomas negativos de la enfermedad (Schofield y
cols. 2006), sin embargo existen otra serie de condicionantes biológicos,
personales y sociales que ayudan a que dicho consumo sea tan frecuente y
persistente en el tiempo. En otro artículo se observó que aunque el consumo
mejoro la clínica de la psicosis en un seguimiento de un año, este consumo
tenía que ser de forma persistente (Margolese y cols., 2006) (17).
El consumo de cannabis empeora el curso de la enfermedad en los pacientes
con esquizofrenia y puede producir una reacción psicótica breve en algunos
26
usuarios, la cual se desvanece al ir menguando los efectos de esta droga. La
cantidad de droga que se ha consumido, la edad con la que se comenzó el
consumo y la susceptibilidad genética del usuario influyen en esta relación. Esto
se ve reflejado en un estudio en el que se encuentra un mayor riesgo de psicosis
entre los adultos que habían consumido marihuana en la adolescencia y que
también tenían una variante especifica del gen de la catecol-o-metiltransferasa
(COMT), enzima que degrada los neurotransmisores como la dopamina y la
norepinefrina (12).
Como sugieren F. Arias y E. Ochoa en su libro en el capítulo diez, consumo de
cannabis en la esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos, en pacientes con el
trastorno de esquizofrenia paranoide el consumo de drogas se produce para el
alivio del malestar psíquico relacionado con el padecimiento de la enfermedad o
el alivio de los efectos secundarios del tratamiento. Varios estudios defienden
que existe una asociación entre el consumo de cannabis y la presencia de
menos síntomas negativos, lo que podría sugerir que dicho consumo alivia
alguno de los síntomas característicos de esta patología. Aunque los estudios
recientes cada vez dan menos sustento a esta hipótesis. Sin embargo no puede
descartarse que en un determinado porcentaje de pacientes se ajuste a la
realidad (17).
El consumo habitual de cannabis repercute negativamente en la clínica y curso
de la esquizofrenia, reactivando los síntomas psicóticos, pueden tener una
aparición más brusca del cuadro con síntomas positivos más prominentes. De
forma general se considera que los pacientes con esquizofrenia paranoide
consumidores de cannabis presentan más síntomas positivos y menos síntomas
negativos, aunque algunos autores como Compton y cols refieren que los
pacientes consumidores presentan una disminución en los síntomas negativos
sin crear ninguna variación en los síntomas positivos ni en la psicopatología en
general. Un gran número de trabajos apoyan una menor presencia de síntomas
negativos entre las personas que padecen esta adicción con el cannabis o que al
menos la intensidad de algunos síntomas es menor. Por el contrario otros
autores concluyen en sus estudios una mayor presencia de síntomas negativos
en sus experimentos de psicosis inducidas por tetrahidrocannabinol (22). Dos
metanalisis del año 2006 realizados por Potvin y cols y Talamo y cols, confirman
27
una menor presencia de síntomas negativos en pacientes psicóticos
consumidores de cannabis, aunque no es posible establecer conclusiones sobre
esta relación, es decir, “si el consumo alivia síntomas negativos o si, por el
contrario son los pacientes con mejor funcionamiento psicosocial y mayores
habilidades sociales los que se implican más en el consumo. De cualquier forma,
aunque el consumo de cannabis aliviara los síntomas negativos, esto no
contradice la hipótesis etiológica, es decir, puede inducir síntomas positivos
aunque mejore otros como los negativos. La posible mejora de dichos síntomas
contradice la existencia del denominado síndrome amotivacional producido por el
consumo de cannabis, cuya clínica se solapa con los síntomas negativos de la
esquizofrenia. Por lo tanto, los datos disponibles sugieren una asociación del
consumo de drogas en pacientes esquizofrénicos con la presencia de menos
síntomas negativos aunque la explicación de esta relación no está del todo
establecida” (17).
5.3.2 Cannabis y Adherencia
Otro dato muy significativo en pacientes con esta patología es como se ve
influida la adherencia terapéutica en relación con el consumo de cannabis. El
porcentaje de esquizofrenia es elevado en todas las regiones del mundo
aceptándose que el 1% de la población en general sufrirá la enfermedad en
alguna de sus variantes a lo largo de su vida. Muchos de estos pacientes no son
conscientes de la enfermedad mental, lo que repercute en el abandono del
tratamiento psicofarmacológico y del seguimiento clínico. Uno de los artículos
escrito por la Comunidad Terapéutica-II de Salud Mental del Área Virgen del
Roció, Bermejales en Sevilla, nos proporciona un ejemplo muy claro de cómo un
paciente que no tiene conciencia de la enfermedad tiene una muy mala
adherencia terapéutica. Nos muestran “un varón de 45 años, soltero,
incapacitado legalmente, residente en una zona rural. Donde convive con su
familia de origen. Diagnosticado de esquizofrenia paranoide desde los 29 años
de edad. El seguimiento de este paciente ha sido bastante dificultoso, los
primeros años relacionados con fugas del domicilio a España y Europa donde
vivía como un indigente y para lo único que se ponía en contacto con la familia
era para pedir dinero, en los últimos años ha tenido numerosos ingresos
relacionados con descompensaciones psicopatológicas, irritabilidad , ideas
28
delirantes, alucinaciones auditivas y soliloquios, sintomatología negativa, en
estos ingresos se objetivo el consumo de tóxicos, alcohol y cannabis, y la no
aceptación de la enfermedad. Se realiza con él un programa diario para
conseguir una adherencia al tratamiento y suspender el consumo de tóxicos. Al
principio cumplía el acuerdo de forma adecuada pero tras casi un mes en el que
se le dio en permiso para salir a la calle sin compañía comenzó a fallar a las cita
con los profesionales sanitarios alegando diversos compromisos. Ante la
sospecha de consumo de tóxicos se realiza un test, donde se objetiva positividad
en el consumo de cannabis, lo que conlleva a un reingreso en la unidad de
agudos por descompensación coincidiendo con la negativa de cualquier
abordaje psicofarmacológico, el paciente acepta que varias veces a la semana
olvidaba tomar la medicación y admite el consumo de algún porro ocasional. Por
lo que se decide realizar una modificación del programa, tras unos 15 meses con
el programa actual, manteniendo entrevistas domiciliarias semanales y que
garantizan la administración del tratamiento intramuscular en el domicilio se ve
una buena evolución en el paciente. El cual por decisión propia solicita realizar
su propio seguimiento por las profesionales del centro de salud de su pueblo
aunque quincenalmente el programa de seguimiento domiciliario le haga una
visita. Tras varios años de seguimiento se concluye que las descompensaciones
psicopatológicas coinciden con las fiestas locales de su pueblo admitiendo el
mismo el consumo de alcohol y de cannabis, no habiendo descompensaciones
francas que requieran ingreso hospitalario. El paciente una vez a aceptado su
enfermedad se encuentra estable desde el punto de vista psicopatológica desde
hace más de tres años, con conciencia de la enfermedad y de la necesidad de
tratamiento psicofarmacológico y con un nivel aceptable de autocuidados”.
Aproximadamente la mitad de las personas con esta enfermedad mental grave
no toman la medicación siendo el motivo más común la escasa conciencia de la
enfermedad más que el consumo de tóxicos (23).
Como definen F. Arias y E. Ochoa en su libro los trastornos por uso de cannabis
son muy comunes en pacientes con episodios psicóticos y están relacionadas
con un peor seguimiento, influyendo negativamente en la respuesta a la
medicación antipsicótica. Los esquizofrénicos crónicos con dependencia o abuso
de cannabis presentan un mayor grado de incumplimiento terapéutico, una peor
respuesta a los antipsicóticos, un mayor número de recaídas y un mayor número
29
de hospitalizaciones. Con lo cual el tratamiento de la esquizofrenia paranoide en
un paciente consumidor es uno de los retos que tienen planteados los servicios
sanitarios. Dado que la esquizofrenia paranoide y el consumo de cannabis son
interdependientes, los métodos de tratamiento en paralelo o los secuenciales no
son tan efectivos como el tratamiento integrado, habrá que realizarse un
abordaje terapéutico de ambos trastornos por el mismo equipo, aunque muchas
veces es difícil ponerse de acuerdo entre los colectivos sanitarios. Aunque la
realidad sea esta los profesionales tendrán que hacer el esfuerzo por realizar
este tratamiento de forma conjunta ya que el tratamiento farmacológico de la
adicción es parte del tratamiento y será de poco valor si se descuidan otros
componentes psicosociales del abordaje terapéutico. Las medidas
psicofarmacológicas deben ser completadas con otras intervenciones de
orientación cognitiva y/o conductual, es necesario educar al paciente sobre el
consumo y aprovechar las medidas psicoterapéuticas para mejorar la adherencia
al tratamiento (17).
5.3.3 Cannabis y Conducta suicida
La conducta suicida también forma un papel relevante en este tipo de pacientes.
El consumo de tóxicos, especialmente de cannabis, puede ser determinante en
los trastornos psiquiátricos y, por ende, en la conducta suicida. Realizar un
estudio respecto a la asociación entre suicidio y el consumo de cannabis resulta
muy complejo. Tras hacer una revisión literaria, la principal conclusión obtenida
es que no existen suficientes estudios para llegar a una conclusión en concreto.
Es cierto que se han encontrado asociaciones entre el consumo y la conducta
suicida tanto en población general como en pacientes esquizofrénicos. Como
expone J.M. Martinez Ortega en su artículo el consumo de cannabis no es algo
primordial para que el paciente desarrolle una conducta suicida, en este caso el
consumo de cannabis quedara en un segundo plano puesto que no potencia la
conducta suicida del individuo que padece la patología de esquizofrenia
paranoide más que en la población general, en este tipo de pacientes la
conducta suicida se verá más potenciada por criterios de confusión que padezca
el propio paciente, hay sí que el consumo formara una parte importante, porque
potenciara la confusión del individuo (25).
30
5.3.4. Cannabis e Ingresos Hospitalarios.
A lo largo de la revisión no se ha encontrado ningún artículo en el que se
describa la relación del consumo de cánnabis con el reingreso hospitalario en
pacientes que padezcan esquizofrenia paranoide. Se han encontrado numerosos
casos clínicos en los que sí se menciona el ingreso en las diferentes unidades
psiquiátricas de estos pacientes pero no como causa principal el consumo de
cannabis si no por determinadas causas. Encontramos varios ejemplos en el
observatorio de dependencias de la comunidad de Madrid donde nos muestran
un caso clínico de “un varón de 20 años, soltero, que convive con su madre,
diagnosticado de esquizofrenia a los cuatro años de edad. Sus padres están
divorciados, desde los 14 años no tiene una figura que imponga límites a estas
conductas desadaptativas o le sirva como modelo de crecimiento normal.
Fumador de cannabis desde los 14 años, 10 porros diarios y sin periodos
significativos de abstinencia hasta el día del ingreso. El paciente tiene un brote
psicótico en el que pone en riesgo la vida de su madre y decide de forma
voluntaria ingresar en un centro de desintoxicación, aunque hasta el momento el
paciente no había precisado de atención psiquiátrica de forma continuada” (26).
Otro tipo de ingreso relacionado con el cánnabis queda expuesto en este caso
clínico, “varón de 31 años, soltero, con estudios de publicidad no finalizados, que
reside con sus padres y una hermana. Entre sus hábitos tóxicos hay que
destacar su consumo de cannabis de bastantes años de evolución, siendo difícil
de cuantificar por su tendencia a minimizarlo, aunque reconoce que es un
consumo diario y en algunas ocasiones ha reconocido un gasto de unos 10-15
euros diarios en cannabis, o en otras ocasiones fumar unos 6 o 7 cigarros de
cannabis diarios, justificando el consumo por su falta de efectos perjudiciales,
por algunas corrientes psiquiátricas que lo admiten o por ser defensor de su
legalidad”. El consumo se mantenía entre los diversos ingresos psiquiátricos que
ha tenido. “Su cuadro psicótico comenzó hace unos siete años, se reía, hablaba
solo, sentía que le perseguían, oía voces, por este tipo de motivos es ingresado
por primera vez hace cuatro años, en el cual se le facilito un tratamiento
psicofarmacológico y se le proporciono ayuda para la deshabituación
cannabica”. En los próximos tres años ha presentado diez ingresos psiquiátricos
más relacionados con el abandono del tratamiento y la persistencia del consumo
31
de cannabis. A lo largo de estos ingresos se evidencian síntomas diagnósticos
de esquizofrenia paranoide, para la cual se pauta una terapia psicofarmacológica
adecuada. Por lo tanto nos encontramos con un paciente que inicialmente
ingreso por un trastorno psicótico inducido por cannabis, el cual por el consumo
continuado de cannabis y dependencia del mismo, la no adherencia terapéutica,
la no aceptación de la enfermedad por parte del propio paciente acabo derivando
en un trastorno mental grave como lo es la esquizofrenia paranoide (27).
“Entonces podemos deducir que este paciente en su primer ingreso tenía las
características de las psicosis agudas inducidas por cannabis, con remisión
prácticamente completa de la sintomatología al alta y con una clínica similar a los
episodios psicóticos propios de la esquizofrenia, en los sucesivos ingresos se
confirma esta enfermedad, debido a que presenta varias de las características
de esta patología como es la ausencia de deterioro psicótico (apatía, falta de
motivación, retraimiento social, aplanamiento afectivo), algunos síntomas
sugerentes de deterioro cognitivo provocado por el consumo como son la
progresiva aparición de conductas regresivas e inadecuadas o la perseverancia,
la escasa relevancia de las alucinaciones auditivas en el cuadro y la aparición de
ideas delirantes de curso persistente” (26).
Haciendo referencia al caso clínico 26; Trastorno psicótico y cannabis, ¿el orden
de los factores altera el producto?, nos encontramos a un “paciente de 19 años
de edad que acude al servicio de urgencias acompañado por la familia por que
ha sufrido alteraciones en la conducta, el cuadro clínico debuta hace ya varios
meses, consumo de cannabis desde los 14 años de edad. Padre con diagnóstico
de Esquizofrenia paranoide, con historia de varios ingresos y múltiples
descompensaciones. En el ingreso el paciente remite que tiene alucinaciones
auditivas, ideas delirantes de vigilancia y persecución, presenta una angustia
psicótica global y manifiesta que en los últimos días ha tenido insomnio
generalizado”. Niega necesidad de tratamiento y se resiste al ingreso. Se
instaura un tratamiento con un antipsicótico después de realizar las pruebas
pertinentes, durante unos días se le realiza seguimiento y se le proporciona el
alta. “Tras el alta, el paciente abandona tanto el tratamiento como el seguimiento
ambulatorio, retomando el consumo de cannabis. Reaparece la sintomatología
psicótica previa, así como las alteraciones conductuales y emocionales, por lo
que el paciente acude de nuevo a urgencias solicitando ingreso. En este
32
segundo ingreso, la respuesta al tratamiento es más lenta. Paralelamente, se
trabaja con el paciente la necesidad de medicación y seguimiento, así como las
consecuencias negativas del consumo de tóxicos. Tras tres semanas de ingreso,
se decide el alta. Varios días después, sin haber abandonado el tratamiento,
pero tras un consumo importante de cannabis, comienza con alucinaciones
auditivas, ideación autorreferencial, de perjuicio, vigilancia, encerrándose en su
habitación, mostrándose suspicaz con su familia y acudiendo de nuevo a
urgencias. En este tercer ingreso, la clínica disminuye sin necesidad de modificar
el tratamiento antipsicótico, en un periodo breve de tiempo, en el que el paciente
no tiene acceso al cannabis. Dado el hábito de consumo de cannabis, a pesar de
las consecuencias negativas que supone para el paciente, se plantea la
posibilidad de derivación a centro de deshabituación de tóxicos dado que el
paciente cumple criterios de dependencia a cannabis, siendo finalmente
desestimado. Tras ocho meses de seguimiento ambulatorio, en los cuales el
paciente se abstiene prácticamente del consumo de tóxicos y toma el tratamiento
pautado regularmente, su clínica psicótica no ha reaparecido, ha disminuido su
sintomatología negativa y se ha reincorporado al mercado laboral”. Como se
puede observar no existe ninguna afirmación que mantenga que el consumo de
cannabis es la causa principal de que el número de ingreso en los pacientes
diagnosticados de esquizofrenia paranoide sea más elevado.
33
6. CONCLUSIONES
En relación al consumo de cannabis con la desensibilización psicótica del
paciente, sintomatología positiva y sintomatología negativa de la esquizofrenia
paranoide, se expone fundamentalmente que los pacientes con esquizofrenia
paranoide consumen drogas, principalmente cannabis, en parte por motivaciones
similares al resto de la población y, por otro lado, por motivaciones especificas
(F. Arias y E. Ochoa), suelen referir la búsqueda de sensaciones placenteras,
aliviar la presión que sienten o alivio temporal del malestar psíquico (17).
Mediante estudios específicos se han observado en consumidores de cannabis
rasgos de esquizotipia y déficits de atención similares a los que se presentan en
la fase aguda de la esquizofrenia, ocasionados por el consumo. Asimismo
existen evidencias de que el consumo crónico de la droga duplica el riesgo de
aparición de síntomas psicóticos y de esquizofrenia, en algunas fuentes
bibliográficas se conjetura que la posibilidad de desarrollo de la esquizofrenia en
consumidores de cannabis puede ser hasta seis veces más alta que en los que
no consumen. No obstante, De-Lisi ofrece evidencias poco firmes de que el
cannabis por si solo pueda llevar a la esquizofrenia como enfermedad crónica.
Por lo tanto la relación entre psicosis y consumo de cannabis es compleja y no
cabe una explicación única y simplista (8, 13, 16).
Por lo tanto después de haber realizado la revisión bibliográfica concluimos que,
el consumo de cannabis en pacientes esquizofrénicos reduce la sintomatología
negativa pero es considerado un factor de riesgo que puede potenciar los
síntomas positivos y afecta negativamente en el transcurso de la enfermedad.
Respecto al tratamiento farmacológico relacionado con el consumo de cannabis
es en líneas generales semejante al que se realiza cuando no existe dicho
abuso, por norma general en todo cuadro psicótico, deben prescribirse fármacos
antipsicóticos. Pueden ser relevantes los efectos del consumo de cannabis en la
efectividad de algunos antipsicóticos, ya que es una sustancia que revierte
algunos de los efectos de estos fármacos. Se ha descrito también un incremento
en el riesgo de discinesia tardia y de acatisia cuando los pacientes utilizan
cannabis. No son muy recomendables las dosis muy elevadas puesto que la
acatisia puede llevar al consumo de cannabis como forma de controlar estos
34
síntomas y además favorecer el incumplimiento del tratamiento. La no
adherencia al tratamiento en este tipo de pacientes es un problema muy
importante, por ello dentro del programa terapéutico se debe integrar la
educación sobre los aspectos de medicación tales como las expectativas,
efectos secundarios, interacciones, uso correcto y educación sobre el consumo.
Los esquizofrénicos crónicos con dependencia o abuso de cannabis presentan
un mayor grado de incumplimiento terapéutico (17).
Parece improbable que el consumo de cannabis actúe como factor causal directo
de suicidio consumado. Son necesarios más estudios longitudinales que
controlen los numerosos factores de confusión que pueden influir en esta
asociación. El consumo de cannabis sí podría actuar como factor causal
indirecto de suicidio, al generar o favorecer otras situaciones que directamente
incrementarían el riesgo de suicidio como una patología psiquiátrica (25).
No existen publicaciones en las que se afirme de manera drástica que el
consumo de cannabis potencia el suicidio en pacientes que padecen
esquizofrenia paranoide. La conclusión principal expuesta por los autores es que
el suicidio o riesgo de suicidio en este tipo de pacientes es debido a criterios de
confusión del propio paciente, es ahí donde el cannabis puede afectar puesto
que es un toxico que potencia esta confusión. Pero no por el consumo de
cannabis el paciente tendrá un mayor riesgo de suicidio que una persona
perteneciente a la población general.
En cuanto al consumo de cannabis relacionado con el número de reingresos no
existe una conclusión firme en la que se exponga que el paciente consumidor va
a tener un mayor número de ingresos que el paciente esquizofrénico paranoide
no consumidor. Como se ha expuesto anteriormente el consumo de cannabis no
es el único factor por el que se producen los reingresos, son más relevantes la
falta de adherencia terapéutica, la no aceptación de la enfermedad, lo que pasa
que si a estas causas además le añadimos un consumo elevado de cannabis los
ingresos en centros psiquiátricos serán más probables.
Una vez analizada toda la información recopilada se puede concluir que el
consumo de cannabis en pacientes diagnosticados de esquizofrenia paranoide
35
es un factor de riesgo que puede afectar de forma negativa en el pronóstico de la
enfermedad.
36
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