evaluacion de la reserva funcional en la … · fallo hepatico fulminante acute liver failure alf...

EVALUACION DE LA REN LA INSUFICIENCI

RESERVA FUNCIONAL IA HEPATICA AGUDA

Juan Ortega LópezUCI Pediatrica

Hospital Infantil Vall d´Hebrón

TERMIN

UFICIENCIA HEPATICA AGUDA te Liver Injury te Liver Diseasete Liver Damageuffisance Hépatique Aigüe

> 1,5 o tiempo de protrombina < 50% +/ paciente sin hepatopatía previa

LIVER FAILS BEFORE ENCEPHALOPATHYs Bernuau. Lancet 1993 “Classifying acute liver

NOLOGIA (1)

/ o Factor V < 50%

r failure”

TERMIN

O HEPATICO AGUDO o FALLO HEPATE LIVER FAILURE”

hepatico masivo en un hígado previameefalopatía hepática: INR > 1,5 + Encefa

ndiendo del lapso de tiempo en el que aparece lericia:

eragudo (0-7 dias) udo (8-28 dias) bagudo (29-84 dias) (< 15% de Re

NOLOGIA (2)

TICO FULMINANTE o

ente sano, asociado al desarrollo de unalopatía

la encefalopatía desde el inicio de

egeneración)

Establecer la etiologia de la IH

Iniciar la terapia especifica si

Prevenir y tratar las complicac

Pronosticar de forma precoz qva a precisar como tratamiento

Instaurar racionalmente terapya sea como puente al trasplant

HA o del FHF

existe

ciones

ue IHA o que FHF o el Trasplante Hepatico

pias de detoxificación y de regenete o a la regeneración

EVALUACION DE LA RHEPATICA EN LA

HEPATICAEtiologia

EdadEsteatosis

Tempo del diagnostico

uficiencia Hepática Aguda

Regeneración

RESERVA FUNCIONAL INSUFICIENCIA A AGUDA

EtiologiaEdad

EsteatosisTempo del diagnostico

Tempo de la Encefalopatia

Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF

I ibilid

Complejidad…

Niña de 14 años afecta ingesta de Amanita Pha

No antecedentes de pa

Clínica a las 6 horas de

FACTORES DE MAL PRClínica digestiva precozSexo femenino

de FHF hipergudo por alloides

atologia de interes

la ingesta

RONOSTICOz < 8 horas

pesta

NR 6,79 8,18

or V 18 13

tinina 1,3 1,5

lopatia I-II I-II

foro 4,2 2,4

atos 3 2,6

NGSCHY

ZERT

pesta

NR 6,79 8,18 12

or V 18 13 4

tinina 1,3 1,5 1,5

lopatia I-II I-II I-II

foro 4,2 2,4 1,6

atos 3 2,6 4

NGSCHY

ZERT

EVALUACION DE LA RHEPAT

Valoración de la reserva hepática en el fracasoebemos incluir al paciente en lista para traspla

Valoración de la reserva hepática en el donant¿Es un órgano óptimo?

Valoración de la reserva hepática en el pacienodemos estratificar su gravedad y adaptar la

Valoración de la reserva funcional hepática y r¿Es racional indicar el MARS en un paciente cy no tributario de trasplante?.¿Tolerará una segmentectomia?

Valoración del Pack Hepato-Esplacnico ¿Cómo esta? ¿Cómo se modifica? “The trend”

RESERVA FUNCIONAL TICAo hepatico.antae hepático? o ¿Debemos sacarlo de la lista

te de hígado

nte críticofarmacoterapia?

racionalización de los tratamientoscon un fracaso hepatico agudo irreversible

CRITERlicable a la Insuficiencia Hepática Agu

oriente de forma precoz que paciente va a evosplante hepático . No trasplantar a quien no lo

cil de aplicar y operativo las 24 horas

n interferencias con la administración

ue cuantifique certeramente la RESER

il a todas las edades de la vida

antificable, nos permita valorar las “Te

RIO IDEALuda y al FHF con un alto VPP ,VPN, E, S

olucionar desfavorablemente y será tributarioo necesite

del día

de hemoderivados

VA FUNCIONAL HEPATICA

endencias”

KING S COLLEG

Pacientes intoxicados por paracet

pH arterial < 7,30 (tengan o no encefalo

O todos los siguientes criterios:

•INR > 6,5•Creatinina sérica > 300 mmol /lE f l tí d III IV•Encefalopatía grado III-IV

Pacientes no intoxicados por para

INR > 6,5 (independientemente del grado bien 3 de los siguientes criterios:

•Edad < 10 años o > 40 años•Etiología: No virus A,B ni inducida por f

.Duración de la ictericia hasta la encefa

. INR > 3,5

GE CRITERIA (KCC)

tamol:

opatia)

cetamol:

o de encefalopatía)

fármacos

lopatía > 7 dias

KING S COL

riterios desarrollados a lo largo de los años 19

roblemas:

n adultos:

Sensibilidad baja (45-75%)) Valor Predictivo Negativo VPN entre un 50-7

n pediatría:

Especificidad suboptinma)Valor predictivo positivo < 70%

ESE A TODO SIGUE SIENDO PROBABLEMENMAYORIA DE LOS AUTORES EL MENOS MA

LLEGE CRITERIA

983-1987 con una predictividad 70-85%

75%

NTE EL CRITERIO MAS UTILIZADOSY SEGALO

CLICHY

Presencia de encefalopatía hepát

CON

FACTOR V < 20% (en pacientes menoresen > 30 años

Y CRITERIA

tica grado III-IV

s de 30 años) o FACTOR V < 30%

CLICHY

edictividad 60-85%

h i t icho menor en pacientes con i

Y CRITERIA

i t i ió t lintoxicación por paracetamol


HEPATICA


Regeneración


King´s College Criteriao

Clichy Criteria


I ibilid

REGLAS

NO TRASPLANTAR A QUIEN

NO DEJAR DE TRASPLANTAR

Score con alto podeScore predictivo de f

S DE ORO:

N NO LO NECESITE “Comisión”

R A QUIEN LO NECESITE “Omi

er predictivoforma precoz

Trasplante Hepático es el tratamie

upervivencia del mismo varía desenor a 3 dias al 35% si superan e

0% pacientes según las series fa

aciente con FHF con hipertensióne una mortalidad superior al 90%e una mortalidad superior al 90%

lgunas series el 50% de los pacietienen ya una contraindicación pa

diatría la mortalidad del FHF cono de Encefalopatía grado III-IV

ento del FHF no reversible.

sde un 84% si el tiempo de esperaesos tres dias

llecen esperando el trasplante

n endocraneal de dificil manejo

ntes cuando cumplen los criteriosara el Trasplante

n Encefalopatía grado I-II es del es del 78%

ligro de “Comisión”

hiperagudo

Pe

FHF a

Peligro de “Omision”

agudo

FHF subagudo


HEPATICA


Regeneración


King´s College Criteria+

Lactatos > 3-3,5(ALF por paracetamol)


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


King´s College Criteria+

FACTOR V


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


¿FOSFORO?Fósforo < 1,2 mmol /L?


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


MELD?(MELD > 33; ∆MELD


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


APACHE II ?APACHE II> 15

SOFA


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


BiLE ScoreScore > 6,9?


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


Amonio > 124μmol/


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


Factor VIII/ V > 30


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


ALFA FETOPROTEINATROPONINA

GC-GLOBULIN


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


VOLUMEN HEPATICO < 1000 m


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


LiMAX


I ibilid


HEPATICA


Regeneración


ICG-PDR < 5%


I ibilid


HEPATICA

?uficiencia Hepática Aguda

Regeneración


?Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF

I ibilid

King´s College CriteriaClichy Criteria

25 ICG-PULSION 25 mg50 ICG-PULSION 50 mg

LiMON

non

LEDs805 nm & 905 nm

nonSensor

[ ]

0

10

20

30

40

CICG mg/l

pulsatile905

pulsatile805 nm

pulsatile805 nm

pulsatile905 nm

pulsatile905 nm

pulsatile905 nm

non pulsatile905 nm

pulsatile805 nm

non pulsatile805 nm

CICG =

CG mg/l

calculation of helimination rate

dynarange f

half life time and e of ICG-PULSION

amically determined for back extrapolation

obal liver function from elimina

asma Disappearance Rate of ICG

ICG Retention Rate after 15 min

ICG Clearance

ation of ICG-PULSION:

G PDR (%/min)

%R15 (%)

CB (ml/min)

ameter Calculation

R (%/min) ln2/t1/2 • 100

5 (%) CICG15m / CICG

I (ml/min/m2) BV • PDR / I (ml/min/m2) BV • PDR /

I (ml/m2) [ICG]inj / CI

Normal Rang

0 18 – 25

G t=0 • 100 0 – 10

BSA 500 – 750BSA 500 – 750

ICG t=0 / BSA 2600 - 3200

Invasive COLD System vs non-iinvasive LiMON (16 pts, n=54)

Correlation between parenchymal cell volume and ICG eliminat

Pack Esplacnico - Hepático y nuesestra influencia terapeutica

¿ La Reserva Funcional Hepática?) ¿Tenemos una buena perfusión tisular hepátic

Variables implicadas:

Tenemos una buena perfusión tisular global?Tenemos una buena correcta presión de perfusAdministramos fármacos que comprometan el f

) ¿Pueden existir pérdidas del contraste?

Tenemos una hemorragia activaLa dialisis o el tratamiento detoxificante con e

?ica?

usión tisular ABDOMINAL: TAM –PIA? flujo esplácnico?

el MARS afectan al resultado?

é parámetros utilizamos para asegurar

Tensión arterial mPresión de perfusión

Saturación venosaDiferencia arterio-venosa c

45%

Tensión media 90 mmHgPPT 70 mmHg

Dif C02 12 mmHg

45%

una correcta presión de perfusión tisu

media > 65 mmHg tisular > 55 mmHga central > 70%central de C02 < 8 mmHg

%

Tensión media 85 mmHgPPT 65 mmHg

Dif C02 6 mmHg

%

-13

Influencia de la Presión In

on intrabdominal (PIA) 5 mmHg

n de Perfuson tisular > 60 mm Hgencia A-V C02 5 mm Hgacon venosa central > 70%

%

ntrabdominal (PIA) en el PDR

PIA 9 mmHg

Sin cambios hemodiamicos

uficiencia Hepática crónica

51 %

Acute on chronicSangrado Tratamiento conSomatostatinaEstabilidad Hemodinámica

Indocyanine Green Cleindicador de irreversibiHepática Aguda en ped

los criterios delos criterios de

Jesus Quintero, Juan Ortega, JaUCI Pediatrica. Hospital

earence ICG-PDR como lidad en la Insuficiencia iatría. Comparación con

e Clichy y King´s e Clichy y King s

avier Bueno, Sergio Flores, Jorge Roqueta Infantil Vall d´Hebrón. Barcelona

Metod

Criterios de inclusión:

Insuficiencia Hepática A uda sInsuficiencia Hepática Aguda sHepatopatia entre los años 200

Edad 15 dias-18 años

INR > 1,8; GPT > 250

Aplicación de Algoritmo pronóst

dología

in antecedentes previos de in antecedentes previos de 03-2006

tico IHA (King´s + Factor V<20%)

CAUSES of LIVER

• Ischemic 12

• Unknown 11

• Virus 6

• Hemofagocitic 3

• Autoimmune 2

• Toxic 1

• Traumatic 1

• Sepsis 1

R FAILURE

38%

29%

16%

8%

5%

3%

3%

3%

Metod

Tensión arterial media > 60 mmHg

Saturación venosa central > 70%

En los pacientes con criterioOptimización H

Diferencia arterio-venosa de C02 < 8 mm

Administramos 0,25 mg / Kg Ev de Verde deICG-PDR

Consideramos criterio de irreversibilnormales > 18%)

dologíaios de ingreso en el estudioHemodinámica:

mHg

e Indocyanine y se realiza la lectura de

lidad a un PDR-ICG< 5% (valores

Metod

Definimos como irreversib

El paciente requiere trasplante disfunción hepática

Existe correlación anatomopato

dología

bilidad:

e hepático o fallece a causa de la

ológica

Result

38 pacientes incluidos en el est

Edad media 2.6 años (rango 1 m

114 ICG-PDR efectuados

ICG-PDR por paciente 3

tados

udio

es - 16 años)

Insuficiencia He38 pacie

31 pacientes regeneran(81%)

epática Agudaentes

7 pacientes son irreversibles(19%)

King´s

Sensibilidad 100%

Especificidad 87%

Valor Predictivo positivo 64%

Valor Predictivo negativo 100%

FACTOR V< 20% ICG-PDR

71,4% 100%

90% 93%

63% 78%

93% 100%

King´s+

Factor V

Valor Predictivo positivo 87,5%


King´s+

ICG-PDR

Factor V+

ICG-PDR

93% 93%

98% 98%

King´s

Sensibilidad 91,6%

Especificidad 83,6%

Valor Predictivo positivo

57,8% (64%)*

Valor Predictivo negativo 97,6%


75% 91%

89% 95,7%

64%(63%)*

83,3%(78%)*

93,6% 97,8%

King´s+

Factor V

2009 : 63 caso


76,9%(87,5%)*


King´s+

ICG- PDR

Factor V+

ICG- PDR

os incluidos

83,3%(93%)*

81,8%93%)*

97,8% 94,2%

King´s

Sensibilidad 91,6%

Especificidad 83,6%


57,8% (64%)*

Valor Predictivo negativo 97,6%


75% 91%

89% 95,7%

64%(63%)*

83,3%(78%)*

93,6% 97,8%

LiMON ICGKING

FACTOR

Con dos de los tres criterios pindicamos el trasplante hepáticInsuficiencia Hepática Aguda o

G-PDR < 5%G´S +

R V < 20%

positivos como mínimo ico en pediatría en la o en el Fallo Hepático Fulminante


HEPATICA

?uficiencia Hepática Aguda

Regeneración


?Fallo Hepatico FulminanteAcute Liver Failure ALF

I ibilid


HEPATICA

LiMON-ICG-PDR< 5%KING´S

FACTOR V < 20%(Con dos criterios como mínimoindicamos trasplnate hepatico)


Regeneración


LiMON-ICG-PDR< 5%KING´S

FACTOR V < 20%(Con dos criterios como mínimoindicamos trasplnate hepatico)


I ibilid

Complejidad…

Niña de 14 años afecta ingesta de Amanita Pha

No antecedentes de pa

Clinica a las 6 horas de

FACTORES DE MAL PRClínica digestiva precoSexo femenino

de FHF hipergudo por alloides

atologia de interes

la ingesta

RONOSTICOoz < 8 horas

pesta

NR 6,79 8,18 12

or V 18 13 4

tinina 1,3 1,5 1,5

lopatia I-II I-II I-II

foro 4,2 2,4 1,6

atos 3 2,6 4

NGSCHY

ZERT

pesta

NR 6,79 8,18 12 10,5

or V 18 13 4 8

tinina 1,3 1,5 1,5 1,5

lopatia I-II I-II I-II I-II

foro 4,2 2,4 1,6 1,8

atos 3 2,6 4 4,2

NGSCHY

ZERT

pesta

NR 6,79 8,18 12 10,5

or V 18 13 4 8

tinina 1,3 1,5 1,5 1,5


foro 4,2 2,4 1,6 1,8

atos 3 2,6 4 4,2

NGSCHI

ZERT

pesta

NR 6,79 8,18 12 10,5

or V 18 13 4 8

tinina 1,3 1,5 1,5 1,5


foro 4,2 2,4 1,6 1,8

atos 3 2,6 4 4,2

NGSCHI

ZERT

9

12

1,4

I-II

1,8

3,5

pesta

NR 6,79 8,18 12 10,5

or V 18 13 4 8

tinina 1,3 1,5 1,5 1,5


foro 4,2 2,4 1,6 1,8

atos 3 2,6 4 4,2

NGSCHI

ZERT

9 6,7 5

12 21 50

1,4 1,2 1,0

I-II I -

1,8 2,3 1,8

3,5 2,2 1

CONCLUSIPronosticar la evoluci

es un comple

¡ Necesitamos tiemp

IONESón de la IHA o del FHejo PUZZLE

po para resolverlo !

Criterios EpideEdad

EtiologJEI

Obesid

emiologicos:

gia

ad

Criterios AnaValorando cifras absolu

INRBilirrubina t

Factor VFactor VFactor VIII

LactatoFosforoAmonio

AlfafetoprotTroponina

GC-globulin

aliticos:utas y tendencias

otalVVI / V

teinaasna

Scores Pro

Score KiScore ClBile Sco

EMELDApache

SOFA

Scores especificos pKings Score Pa

New WilsonScores para intoxicaciones p

nósticos

ingsichyoreD II

A

para la etiologiaaracetamoln Scorepor Amanita Phalloides…

Pruebas Fun

ICG-PDLiMAX

ncionales

RX

econocer que tenemos un problemIHA y el FHF

CC tienen una sensibilidad y un V

CC tienen un Valor Predictivo Pos

os test dinámicos de funcionalismueden ser utiles para valorar la R

) “Blindando” a KCC y mejorando s) “Acelerando” a KCC mejorando s

ma a la hora de pronosticar

VPN subóptimo en adultos

sitivo subóptimo en pediatriap p

mo hepático (ICG-PDR)Reserva Funcional hepática:

su VPP en pediatríasu Sensibilidad y VPN ??? en adu

TA

Las persoCuando cree

CuandEncuen

LAO TSEO TE CHING:

Poema 65 Poema 65

nas son dificiles de guiaren que saben las respuestasdo saben que no sabenntran su propio camino

evaluacion de la reserva funcional en la … · fallo hepatico fulminante acute liver failure alf...

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