evaluación de las capacidades administrativas generadas a partir
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Evaluación de las capacidades administrativas generadas a
partir de la implementación del Plan Nacer
documento de divulgación de resultados | 2013
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Evaluación de las capacidades administrativas generadas a partir de la implementación del Plan Nacer
Autoridades
presidenta de la nación
Dra. Cristina Fernández de Kirchner
ministro de salud de la nación
Dr. Juan Luis Manzur
secretario de promoción y programas sanitarios
Dr. Máximo Andrés Diosque
coordinador nacional del Programa SUMAR
Dr. Martín Horacio Sabignoso
coordinadores generales
Coordinador Nacional del Programa SUMAR, Dr. Martín Sabignoso y
Coordinador Nacional del Área Planificación Estratégica del Programa SUMAR,
Lic Humberto Silva.
miembros del equipo del Programa SUMAR que participaron en el diseño,
seguimiento y divulgación del estudio (en orden alfabético):
Lic. Fernando Bazán, Lic. Lucila Belsanti, Lic. Carla Bonahora, Lic. Ramiro Flores
Cruz, Lic. Analía González, Lic. Elio Grillo, Lic. Maia Magnetto, Lic. Luciano
Pezzuchi, Gabriel Quiroga, Lic. Carlos Vallejos, Lic. Leonardo Zanazzi, Lic. María
Clara Zerbino.
Este Informe ha sido realizado por el Plan Nacer/Programa SUMAR - Ministerio de Salud
de la Nación junto a la firma Estudios Bonaerense S.A. (abeceb.com).
Para mayor información contactarse con el área Planificación Estratégica (sumar.
[email protected]) o Lic. Humberto Silva ([email protected]).
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Índice de contenidos
Glosario 3
Introducción 4
El Plan Nacer 6
Objetivos del estudio 8
Marco Conceptual. Definición de las capacidades administrativas 9
Capacidades administrativas 10
Trabajo de campo 14
Resultados del estudio 15
Conclusiones 18
Bibliografía 22
Glosario
aps Atención Primaria de la Salud
caps Centro de Atención Primaria de la Salud
oms Organización Mundial de la Salud
ops Organización Panamericana de la Salud
ppaf Plan de Producción y Aplicación de los Fondos
sps Seguro Provincial de Salud
uec Unidad Ejecutora Central
ugsp Unidad de Gestión del Seguro Provincial
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Introducción
En el año 2004, el Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Salud de la Nación,
puso en marcha el Plan Nacer, iniciando un camino innovador en la gestión del siste-
ma público de salud y en la implementación de políticas públicas más inclusivas
y equitativas.
El diseño y la implementación del Plan Nacer deben comprenderse en el marco de
un contexto histórico todavía signado por las consecuencias de una profunda crisis
social iniciada en las décadas precedentes, consecuencia de un proceso de larga
data de deterioro estructural del sector público de salud. Ambos aspectos profundi-
zaron las desigualdades, ya sea de derechos, institucionales y/o territoriales.
El sistema de salud en la Argentina está compuesto por tres subsectores: público,
seguridad social y privado. Desde el punto de vista institucional, el Ministerio de Sa-
lud es la máxima autoridad en esa materia, sin embargo, dada la estructura federal
del país, los gobiernos provinciales cuentan con total autonomía en materia de polí-
ticas de salud pública, como también los municipios que tienen a cargo la ejecución
de programas y la administración de algunos servicios. En este sentido, no sólo se
observa la falta de integración entre los distintos subsistemas, sino que también
dentro del subsector público, tradicionalmente se ha observado la falta de articu-
lación entre diferentes niveles gubernamentales y entre diferentes jurisdicciones.
Las tensiones entre las regulaciones nacionales, provinciales y municipales, y las
diferencias presupuestarias en las diferentes jurisdicciones, generan un particular
modo de funcionamiento del sistema, condicionando el acceso a los servicios de sa-
lud por parte de los habitantes de las diferentes regiones del país.
Tanto a nivel internacional, como nacional, fue creciendo el reconocimiento de la in-
fluencia de los sistemas de salud en el grado de desarrollo de un país y en el bienes-
tar de la población, entre los actores reguladores y los decisores de políticas públi-
cas (Restrepo, 1992). La meta de salud para todos y la responsabilidad de mejorar la
cobertura, la calidad y la eficiencia de los servicios de salud, ya fue planteada por los
Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud. El Informe sobre la Salud
en el Mundo (OMS, 2000) propone un debate sobre los medios e instrumentos que
permitan mejorar el desempeño del sistema, ante la insatisfacción de los resultados.
La equidad en cuanto a la forma de reducir la desigualdad de acceso a los servi-cios entre individuos y grupos teniendo en cuenta las diferencias socioeconómi-
cas y regionales, y la sensibilidad en relación a la capacidad de dar respuesta a las legítimas expectativas de la población, son metas que han cobrado relevancia
en un contexto en el cuál se busca mejorar la situación de individuos carentes de
recursos para financiar sus necesidades de atención. En tanto, otras líneas centran
su atención al nivel de resultados en salud.
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En este marco, las inequidades existentes en el Sistema Público de Salud, justifican
la creación y aplicación de estrategias de cambio estructural (en la política sanita-
ria, en lo técnico y en lo administrativo), dirigidas a lograr una más amplia cobertura
y accesibilidad de servicios de salud a la población sin cobertura explicita y sin re-
cursos, nominada y bajo el concepto de población a cargo del subsistema, que ten-
ga en cuenta las “necesidades” en salud en función al riesgo sanitario de los grupos
sociales de bajos recursos. (Barbieri, N. y otros “La Equidad en el Gasto Publico en
Salud”. 2001)
El Plan Nacer constituye un importante antecedente para la generalización de un
modelo de gestión de la salud más eficiente y eficaz, al introducir nuevas pautas de
gestión en el sector público orientadas hacia el logro de resultados sanitarios con-
cretos referidos a la población materno-infantil, cuyo exitoso resultado dependió
del esfuerzo conjunto y coordinado de la Nación, de las Provincias y de los Munici-
pios. Es así como apoyados en los resultados obtenidos con el Plan Nacer, el Minis-
terio de Salud de la Nación decide ampliar la cobertura de salud implementando el
Programa SUMAR1, que se constituye como un enorme desafío para el desarrollo y
mejora de las capacidades de los efectores.
1 El Plan Nacer se financió a través de un Programa de Préstamos Adaptable: la primer etapa en las provincias del NEA y NOA (Fase I) constituyó el APL I BIRF AR- 7225 de U$S 135,8 millones, mientras que la segunda etapa, para el resto del país, constituida por el APL II (Fase II) fue financiada a través del préstamo BIRF AR – 7409 por U$S 300 millones. Por su parte, el Programa SUMAR, la ampliación y continuación del Plan Nacer, es financiado por el préstamo BIRF AR-8062 por un monto de U$S 400 millones, a la vez que desde la Nación se desembolsan U$S 40 millones. Se estima que las provincias en el marco del Programa SUMAR invertirán la suma de U$S 35 millones.
6
El Plan Nacer
Con el objetivo final de mejorar los resultados de la salud materno-infantil en con-
sonancia con las metas globales del milenio, el Plan Nacer constituye en un pro-
grama innovador de financiamiento de seguros ajustado a resultados en salud. Su
implementación se realizó en dos fases: la fase I (desde fines de 2004), en las nueve
provincias del NEA y NOA, las cuales presentaban las mayores tasas de morbi-
mortalidad materno infantil, y la fase II (desde mediados de 2007) en las restantes
provincias del país. Continuando con la estrategia planteada desde el Plan Nacer es
que se implementa el Programa SUMAR en agosto de 2012.
Entre los objetivos específicos que se plantea el Plan Nacer, se destaca la promo-
ción de Seguros Provinciales de Salud (SPS) en todas las provincias, destinados a
otorgar cobertura de salud a mujeres embarazadas, puérperas hasta 45 días des-
pués de la finalización del embarazo y niño(a)s menores de 6 años, con la única con-
dición de que no posean cobertura explícita en salud.
El nuevo modelo de gestión pública promovido a partir de la implementación de los
Seguros Públicos de Salud se caracteriza por:
nuevo modelo de gestión de política pública seguros públicos de salud
› Acuerdos entre el Gobierno Federal y Provincial (metas).
› Financiamiento por Resultados.
› Monitoreo, Evaluación y Auditoría Externa Concurrente.
› Nominación
› Cobertura Explícita
› Contratación de establecimientos (metas).
› Pago por prestación nominada.
En su funcionamiento el Plan Nacer implementa un mecanismo de transferencia de
fondos a las provincias mediante una cápita que se transfiere en un 60% por cada
persona inscripta y el 40% por el cumplimiento de metas sanitarias denominadas
trazadoras. El 100% del financiamiento de la cápita del Plan Nacer estuvo a cargo,
inicialmente, de la Nación para pasar luego a ser cofinanciado bajo un sistema in-
cremental y gradual por las provincias, manteniendo siempre una mayor participa-
ción en el cofinanciamiento por parte de la Nación, permitiéndole conservar su rol
de rectoría en la estrategia iniciada por el Plan Nacer. Con los fondos obtenidos, las
provincias pagan a sus efectores las prestaciones del Plan de servicios de salud
brindadas a cada inscripto del Programa.
El Plan de Servicios de Salud contiene las prestaciones propias del buen cuida-
do de la salud de acuerdo a las guías y protocolos nacionales e internacionales, y
cada provincia define los precios que paga a los efectores de salud por brindarlas.
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Esas prestaciones son facturadas a los SPS luego de la firma de un convenio entre
ambas partes. Los fondos obtenidos de esa facturación pueden ser destinados a
distintas aplicaciones, generalmente relacionadas con mejoras para el estable-
cimiento, insumos, pago de incentivos a personal u otros bienes y/o servicios que
redunden en mejoras de la atención de los inscriptos y la comunidad. El conjunto de
las posibles aplicaciones son decididas por cada una de las provincias, de acuerdo a
su normativa y abarca a todos los efectores que firmaron convenio con el Programa.
Desde el diseño, el Plan Nacer se concibe como un modelo de gestión por resulta-
dos, poniendo énfasis en la relación impactos-resultados-productos-recursos.
De acuerdo a su diseño, los esquemas de gestión orientados a resultados se basan,
en líneas generales, en tres puntos:
a) El otorgamiento de mayor flexibilidad a los responsables de los organismos de
la administración pública en su gestión;
b) La evaluación del desempeño de dichos organismos a la luz de indicadores de
su eficacia y eficiencia en la prestación de servicios a los ciudadanos;
c) El establecimiento de un esquema de incentivos orientado a los desempeños
evaluados.
El Plan Nacer ha logrado introducir flexibilidad y mecanismos de decisión descen-
tralizados que llevaron al desarrollo de capacidades y habilidades en cada uno de
los equipos provinciales; tanto en los Seguros Provinciales de Salud, como en los
establecimientos de salud. Este desarrollo, sin embargo, presentó diferentes alcan-
ces en las distintas jurisdicciones, que en parte pueden ser explicados por las exi-
gencias de las metas sanitarias y compromisos asumidos para la ejecución de los
fondos con el Plan Nacer, las cuales requieren de los efectores ciertas nociones de
organización y conocimientos esenciales de administración y gestión para facilitar
su labor diaria. Es por ello que en la modalidad propuesta por el Plan Nacer, adquiere
especial relevancia la forma en la que los equipos de salud se organizan, como así
también, los mecanismos de decisión que utilizan para definir en qué invertir los re-
cursos adicionales generados por la participación en el Programa.
En función del diseño y la implementación del Programa, resulta relevante indagar
las capacidades administrativas generadas en las distintas jurisdicciones a partir
de la ejecución del Plan Nacer. Al conocer los diferentes escenarios provinciales, es
posible evaluar cómo las jurisdicciones pueden aprovechar y fortalecer las capaci-
dades administrativas instaladas en vistas al nuevo desafío que supone la imple-
mentación del Programa SUMAR.
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Objetivos del estudio
La investigación tuvo como fin evaluar el alcance de las capacidades administra-
tivas, generadas como consecuencias de la implementación y ejecución del Plan
Nacer y, la potencialidad de aprovechamiento y fortalecimiento de las mismas, con
el fin de obtener ganancias de eficiencia y efectividad por parte de las distintas ju-
risdicciones. Estas capacidades son consideradas una contribución para potenciar
los resultados de salud que persigue el Plan Nacer.
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Marco Conceptual. Definición de las capacidades administrativas
La teoría organizacional pública ha impulsado un nuevo modelo de administración
donde se busca dejar de lado aquella modalidad burocrático-piramidal para pasar a
un modelo de organización que posean un mayor grado de autonomía de la decisión,
disminuyendo los niveles jerárquicos y flexibilizando la gestión.
En base a algunos conceptos de Gerald Caiden (1991), el modelo aquí planteado valo-
riza dos aspectos básicos de la gestión pública: agilidad y flexibilidad, dando como
fundamento a la “reforma gerencial” la “profesionalización de la burocracia”, en la
cual el Estado requiere de funcionarios públicos capacitados y permanentemente
entrenados, a la vez que propugna la implementación de nuevas formas de gestión
más flexibles y orientadas al servicio más que a los aspectos estrictamente proce-
dimentales que caracterizan el modelo de Weber2, 3.
Por otra parte, la reforma gerencial aporta una serie de herramientas de apoyo a
la gestión que contribuyen a potenciar los logros en los ámbitos de la cultura y los
procesos administrativos, a la vez que sugiere la aplicación de tecnologías informá-
ticas tendientes a otorgar soluciones integrales en la prestación de los servicios
o bienes que brinda el Estado.
Así, el modelo de gestión gerencial público, contiene algunas características bási-
cas que lo componen, y por medio de las cuales pretende asegurar los mecanismos
necesarios para el aumento de la eficacia, la eficiencia y la efectividad de la admi-
nistración pública, a la vez que crear las condiciones para una nueva y diferente re-
lación entre el Estado y la sociedad.
modelo de gestión pública
ProfesionalizaciónTrasparencia y
responsabilidadDescentralización
operacional
Orientación al ciudadano ControlDesconcentración
organizacional
En el marco del estudio, fue posible rescatar y aplicar tres ejes de análisis del mo-
delo de gerencia pública, que son: i) profesionalización; ii) descentralización; iii) res-
ponsabilidad.
2 | CLAD, “Una Nueva Gestión para América Latina”. 1998.3 | La Teoría de la Burocracia de Weber ha sido el modelo organizacional dominante durante
décadas en Argentina, vigente aún y que se plasma en la normativa que legisla respecto de los procedimientos administrativos de cada dependencia e instancia de gobierno. El modelo gerencial plantea entonces reformas legislativas importantes que flexibilicen esta operatoria sin perder el control y auditoria de resultados.
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La profesionalización de la administración pública puede lograrse a través de políti-
cas activas para la dignificación de aquellos que ejercen la función pública, valori-
zándolos y estableciendo la observancia de estrictos criterios éticos. Se han debido
generar las capacidades administrativas pertinentes para el logro de los resultados
planteados por el Plan Nacer, sobre los recursos humanos que participan en su im-
plementación; incrementar los estándares de eficiencia y efectividad conservando
a nivel central ciertos atributos estratégicos y de rectoría, acompañando la descen-
tralización con algún tipo de apoyatura técnica.
La descentralización buscada en pos del logro de objetivos de eficacia y eficiencia
genera la necesidad de estudiar las herramientas y recursos y los procedimientos
aplicados en los distintos niveles jurisdiccionales. Asimismo, un factor muy impor-
tante a tener en consideración es la transparencia de las decisiones públicas y el
fortalecimiento de los patrones salariales y éticos de los funcionarios.
En base a las consideraciones teóricas y al análisis preliminar del Plan tanto a nivel
conceptual como a nivel de resultados obtenidos y los objetivos específicos del es-
tudio, se recurrió a la aplicación de un marco metodológico sobre el cual se aborda-
ron las capacidades administrativas.
La descentralización del proceso administrativo facilitó la implementación del Plan
Nacer. En este sentido, varias de las provincias recurrieron a figuras como las Se-
cretarias de Salud, áreas operativas y programáticas para que tomaran a su cargo
centralizadamente la tarea administrativa de algunos centros de salud, pudiendo de
esa manera aprovechar las economías de escala en recursos humanos y capacida-
des tecnológicas. De allí que el análisis plantea la distinción entre efectores admi-
nistrados, autoadministrados y administradores, como forma de identificar diferen-
ciales en materia de capacidades, toma de decisiones y dotación de recursos para
su funcionamiento.
Capacidades administrativas
El Plan Nacer/ Programa SUMAR desde su diseño contempla un modelo de gestión
pública descentralizado que busca aumentar la autonomía de los niveles interme-
dios de decisión, posibilitando la “profesionalización de la burocracia”. Asimismo,
el modelo de gestión gerencial público que promueve pretende asegurar los meca-
nismos necesarios para el aumento de la eficacia, la eficiencia y la efectividad de la
administración pública.
En este marco, el estudio busca analizar las capacidades administrativas desarro-
lladas en las jurisdicciones donde se implementó el Plan Nacer, incluyendo las he-
rramientas de las cuales se dotó a la red, con el fin de identificar puntos a trabajar
para mejorar la gestión del Programa.
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Se buscó evaluar si los efectores disponen de capacidades administrativas y de au-
tonomía operativa a los fines de gestionar los recursos del Plan Nacer, para lo cual
se tomó como supuesto que «las capacidades administrativas son generadas en las
unidades provinciales, las estructuras municipales y los establecimientos de salud,
por lo cual es razonable que se fortalezca dicho nivel, siendo esperable un “efecto
cascada” a los niveles inferiores.»
La capacidad administrativa puede ser entendida como la capacidad de los recur-
sos humanos para disponer y manejar información, orientarse al reporte y al resul-
tado como consecuencia de la ejecución de un conjunto de procesos y la aplicación
de las herramientas dispuestas para ello.
Como marco de las capacidades administrativas, se consideró el contexto general e
institucional en el cual se implementa el Plan Nacer a nivel provincial: organización
del sistema de salud, los múltiples actores jurisdiccionales/institucionales, indica-
dores básicos materno-infantiles, y en particular aspectos de dimensión del Plan
Nacer (inscripción de población elegible, penetración medida como la relación entre
inscriptos y población elegible, estado de las trazadoras, facturación, aplicación de
gastos, etc.) y la existencia de establecimientos de salud de distintos niveles.
Dentro del relevamiento, se buscó contar con información clave a fin de aproximar
las siguientes dimensiones y parámetros que inciden en las capacidades adminis-
trativas de los efectores para la gestión del Plan Nacer:
a. Pertinencia de la estructura orgánica: dado que los sujetos de análisis pre-
sentan importantes diferencias en cuanto a su grado de autonomía, tamaño y
complejidad, resultó necesario realizar una clasificación a los efectos de efec-
tuar un análisis por tipología y analizar el ámbito para la toma de decisiones.
b. Toma de decisiones sobre el uso y aplicación de los fondos: caracterización de
los procesos de decisión sobre la planificación y decisión para el uso de los re-
cursos, identificando su aplicación por tipología de gasto/servicio, y grado de
descentralización y autonomía en las decisiones.
c. Procedimientos administrativos: se analizó la existencia de procesos formales
de trabajo, el conocimiento de los pasos que involucra la implementación del
Plan Nacer y su documentación, la aplicación de las herramientas de micro-
gestión dispuestas por el Plan Nacer, el intercambio con la UEC, entre otros.
d. Caracterización de los Recursos humanos: dotación, edad, antigüedad, califica-
ciones, salarios, régimen de contratación, identificación de perfiles y procesos
de adaptación a tareas administrativas, disponibilidad de personal administra-
tivo exclusivo para la gestión del Plan Nacer, compromiso del personal médico
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con las tareas administrativas del Plan, coordinación efectiva entre el personal
médico y el personal administrativo, intercambio entre el personal abocado al
recupero de gastos a Obras Sociales y la gestión del Plan Nacer, etc.
e. Capacitación y programas de actualización en la formación del personal en tér-
minos de capacidades/herramientas de administración y gestión del Plan Nacer.
f. Tecnología y equipamiento: se relevó la disponibilidad de equipos y herramien-
tas informáticas para dar soporte operativo (por ej. historias clínicas digita-
les, material de apoyo, instructivos, intranet, etc.). Para éste análisis, se con-
sideraron variables relacionadas con la disponibilidad de recursos de trabajo,
tales como la relación entre el número de equipos y el número de personas con
tareas relacionadas, el estado de los equipos y la disponibilidad de computa-
doras- con conexión a Internet y a Intranet, el acceso remoto al sistema infor-
mático del Plan y su operatividad, entre otros.
g. Clima/Cultura (como ámbito para la toma de decisiones y gestión del Plan): la
cultura organizacional de la red sanitaria nacional, provincial y por cada efec-
tor determina en gran parte las prácticas del personal en todos los eslabones
de la cadena organizacional. Se intentó identificar aquellos aspectos que ha-
cen a una forma de trabajo habitual y la manera como ésta puede o no modifi-
carse (mecanismos de comunicación, participación interna, la estabilidad la-
boral, beneficios que se reciben y se perciben por el trabajo realizado). Por otra
parte, la evaluación de los procesos que se llevan a cabo en las jurisdicciones
implicó un examen disciplinado con el propósito de caracterizar la práctica
actual, identificando debilidades y fortalezas que puedan ser utilizadas para
mejorar su calidad, integrarlos o simplificarlos.
En el marco del análisis de los procesos desarrollados para la ejecución de las
tareas que devienen de la implementación del Plan Nacer, estos se examinaron te-
niendo en cuenta que su implementación es influida por tres niveles de gestión:
A nivel nacional, en base al diseño del Plan Nacer, se consideraron los factores de
diseño conceptual que luego fueron dados a las provincias para su inserción en sus
distintas realidades.
A nivel de las provincias, se supone la realización de un proceso de adaptación del
diseño, en el cual operaron:
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› Normativa específica que sirvió como marco de la implementación.
› Instrumentos particulares que la provincia debió disponer para su puesta en
práctica.
› Instrumentos que la Nación debió diseñar, en virtud de la detección de falen-
cias y/o mejoras específicas en la operación.
A nivel de los establecimientos de salud, como unidad crítica de funcionamien-
to del componente de gestión del Programa y entendiendo que ciertas diferencias
provocan que existan iniciadores de tareas y ejecutores (hospitales, Secretarías de
Salud, terceros administradores).
De esta manera, los procesos fueron analizados a nivel nacional (diseño) y provin-
cial (implementación) buscando identificar la generación de un efecto cascada en
los niveles más bajos del sistema y diagnosticando bajo qué condiciones y con qué
capacidades, los siguientes procesos4 podrán ser mejorados o adaptados:
a) Búsqueda activa de la población y nominación.
b) Planificación de la producción prestacional.
c) Registro de la cobertura prestacional.
d) Generación de un sistema de información sobre la utilización de los servicios
por parte de la población.
e) Pago a proveedores por los Seguros Provinciales de Salud.
f) Planificación, aplicación y rendición de los recursos del Programa.
4 Son considerados parte de un macroproceso de gestión.
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Trabajo de campo
Se realizó un estudio cuali-cuantitativo en 9 jurisdicciones del país: Buenos Aires,
Catamarca, Chubut, Córdoba, Corrientes, Jujuy, Misiones, San Luis y Tucumán. El
abordaje se basó en un trabajo de campo que combinó el relevamiento de informa-
ción por medio de entrevistas a actores claves, como coordinadores de las UGSP y
miembros del equipo provincial; con la aplicación de un cuestionario a autoridades
de CAPS, Hospitales auto-administrados, Hospitales administrados y Terceros ad-
ministradores.
Las entrevistas buscaban indagar sobre cuestiones institucionales, procesos ad-
ministrativos, capacidades administrativas e incentivos. En tanto, los cuestionarios
relevaron características generales y administrativas de los efectores: información
sobre producción, procesos y capacidades administrativas, incentivos y, finalmente,
sobre su evaluación general de la implementación del Plan Nacer.
La encuesta en los efectores se realizó sobre un muestreo estratificado por provin-
cia y tipo de efector con probabilidad proporcional al tamaño (definido por la factura-
ción que sirvió de insumo para el armado de un índice de facturación que se tomó de
referencia). La muestra utilizada es representativa a nivel provincial, lo que permiti-
rá la realización de análisis posteriores con el fin de identificar mejoras a implemen-
tar en el desarrollo del Programa SUMAR. Del mismo modo, permitió realizar dos
tipos de relevamiento, uno directo en efectores y en terceros administradores, y uno
indirecto en terceros administradores. Para éste último, se consideró que el grupo
de efectores bajo un mismo tercer administrador, poseían capacidades administra-
tivas y ejecutarían procesos administrativos de forma similar.
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Resultados del estudio
La investigación da cuenta que el contexto institucional en el cual el Programa se
insertó ha sido fundamental a los efectos de su posterior desempeño en el territorio
y con la población bajo programa. En este sentido, las provincias, donde la Unidad
de Gestión del Seguro Provincial del Plan Nacer depende directamente de la Unidad
Ministro, han permitido dar un gran impulso al Programa, dotándolo de legitimación
dentro de la red de atención primaria de la salud. Esto ha posibilitado que todas las
innovaciones organizacionales planteadas desde el Programa, en pos de lograr la
integración y mejora de los procesos que realiza el personal de los efectores, fuera
impulsada conjuntamente con el Ministerio, permitiendo así la apropiación de estos
avances por todas las áreas y direcciones involucradas en la atención de la salud.
En el marco institucional del respeto por el diseño federal de nuestro país, la inte-
racción, compromiso y la dedicación de diferentes actores posibilitaron la pues-
ta en marcha de los Seguros Provinciales de Salud y su continuidad en el tiem-
po. Con el paso del tiempo estos actores han reconocido que el Programa es un
modelo innovador de financiamiento y gestión que busca mejorar la calidad de la
atención de los servicios de salud. Es necesario resaltar que el desempeño de la
mayoría de los Seguros Provinciales de Salud, a pesar de presentarse algunas ba-
rreras, se vio notoriamente influenciado por la calidad del compromiso y el nivel de involucramiento de los diferentes actores, cuestiones que condujeron al forta-lecimiento de la gestión.
El Programa cuenta con un proceso de coordinación y construcción institucional
entre los actores involucrados, que no sólo se aplica para la atención de la pobla-
ción sino también para la participación en la decisión en el uso de los recursos adi-
cionales generados en el marco del Programa. Este proceso adquiere fundamental
importancia para que el circuito de fondos instrumentado por el Plan Nacer pueda
concretarse. Para ello es necesario que las decisiones que tomen los equipos de
salud de los establecimientos sean coordinadas con los demás participantes de la
red de atención.
Entre los resultados obtenidos, se reconoce el surgimiento de una cultura “Plan Nacer”. Esto ha sido posible debido al apoyo constante de los equipos provinciales
a los efectores, acompañándolos y proporcionándoles herramientas que permitan
un mejor gerenciamiento y administración del establecimiento, en la búsqueda de un
servicio de salud donde prime la calidad en la atención de cada persona que accede
al sector público. La promoción de una nueva cultura de trabajo implica la adopción
del Programa, no solo por parte del equipo médico, sino de todo personal que dedica
su tiempo de trabajo al cuidado de la población, más allá de las obligaciones que de-
vienen de su puesto laboral.
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Otro de los resultados obtenidos a partir del estudio son las iniciativas llevadas a
cabo por las jurisdicciones en pos de lograr hacer compatible y homogénea la ca-
lidad del registro del cuidado sanitario en su territorio. Como ejemplo de ello, hubo
equipos provinciales que pudieron implementar la historia clínica única en su juris-
dicción debido a la sinergia creada entre el Programa y la Unidad Ministro. Iniciati-
vas como esta permiten disminuir la posibilidad de generar errores en la carga de la
información y posibilitan al personal dedicarse a otras tareas.
El estudio dio cuenta de la alta valoración del Plan Nacer en su capacidad para diseñar herramientas que colaboren en la planificación en el establecimiento. Uno
de los ejemplos de estas iniciativas es la herramienta para generar una planifica-
ción en el uso de los fondos, Plan de Producción y Aplicación de Fondos5 (PPAF),
creada con el fin de facilitar la conclusión del circuito de financiamiento. Herramien-
tas como el PPAF son altamente valoradas por el personal de los establecimientos,
en especial en aquellos con una dotación de personal de media y alta calificación
que les permite una apropiación más rápida de esas herramientas. En tanto, pode-
mos considerar como uno de los emergentes del estudio, la necesidad de imple-mentar nuevas estrategias con los establecimientos para fortalecer sus capa-cidades de planificación. Las alternativas planteadas a implementar pueden ser
una simplificación de las herramientas de planificación diseñadas por el Programa,
o bien seguir incrementando las instancias de capacitación para que los efectores
que no cuenten con personal calificado puedan adoptar con mayor facilidad las he-
rramientas que fueron diseñadas para facilitar el funcionamiento de los efectores.
Otra instancia que puede acompañar y complementar esta estrategia es la intro-
ducción de la figura del promotor de gestión, con el fin de facilitar y capacitar en
la ejecución de un cierto conjunto de procesos y, dinamizar así la generación de la
información en aquellos establecimientos que no cuentan con una dotación de per-
sonal acorde a las necesidades de gestión del Plan Nacer. Sin embargo, no se puede
dejar de lado al analizar las capacidades administrativas, que los principales limi-
tantes a la gestión del Programa provienen de la cantidad y calidad de los recursos
humanos presentes en los efectores, como de la complejidad de los procesos que
devienen de la implementación del Programa.
En relación a las capacidades administrativas, se pudo constatar que existe una
alta valoración por parte de los efectores sobre la implementación del Plan Nacer y su efecto en la generación y mejora de las capacidades en los establecimientos,
las cuales repercuten directamente en la mejora de la atención sanitaria, principal-
mente en hospitales, tanto administrados como auto-administrados, por medio de
5 Esta herramienta fue diseñada por el equipo técnico de la UEC, Planificación Estratégica con el fin de facilitarles a los equipos provinciales una herramienta que pudieran trabajar con los efectores con el fin de que esto últimos fácilmente planificaran su producción y sus gastos a partir de una estimación de sus ingresos. La herramienta comenzó a ser utilizada en el año 2011 y cada UGSP decidió priorizar a los efectores con quienes iniciaría esta tarea de capacitación según criterios definidos por cada jurisdicción de acuerdo a sus necesidades.
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una mejor organización y aprovechamiento del recurso humano disponible. Aunque
esta valoración no es homogénea entre las provincias relevadas, resulta necesario
para poder analizar este punto, tener en consideración, no sólo las expectativas que
se tenía sobre las consecuencias del Programa, sino también el punto de partida de
cada jurisdicción.
Otro aspecto que complementa este análisis, es el reconocimiento por parte de
los efectores que la implementación del Plan Nacer ha implicado la necesidad de realizar reportes obligatorios y analizar la información generada por ellos mis-
mos para el mayor aprovechamiento de los recursos y planificación de la producción
dentro de los establecimientos. En relación con esto, se observa una alta valoración
de los aportes y el apoyo brindado por el equipo de gestión del Plan Nacer en cada
una de las jurisdicciones. Destacándose que la generación de las destrezas con-
templadas por lo que llamamos capacidades administrativas, fueron incentivadas
por los equipos provinciales.
En línea con esto último y junto con la promoción de la “cultura Plan Nacer”, se pudo
verificar una relación costo-beneficio positiva al evaluar el esfuerzo administrati-vo que conllevó la implementación del Programa y los recursos recibidos por parte
del mismo. En este sentido, parte de los efectores relevados prevén que deberán
aumentar sus capacidades con el fin de poder adecuarse a los desafíos que implica-
rá la implementación del Programa SUMAR.
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Conclusiones
En el marco de la agenda de investigación del Programa una de sus líneas estratégi-
cas es la obtención de insumos que permitan mejorar la gestión mediante la evalua-
ción y aprendizaje constante. En función de ello, este estudio se propuso relevar el
estado de las capacidades administrativas en los efectores generadas a partir de la
implementación del Plan Nacer. Estas son entendidas como la capacidad de los re-
cursos humanos para disponer y manejar información, orientarse al reporte y al resul-
tado como consecuencia de la ejecución de un conjunto de procesos y la aplicación
de las herramientas dispuestas para ello. Los resultados aquí obtenidos permitirán al
Programa SUMAR continuar realizando aportes para la mejora continua de las capa-
cidades de gestión institucional y la incorporación institucional de las buenas prácti-
cas implementadas, como también el logro de una mayor articulación e integración.
El Plan Nacer se ha propuesto promover en los efectores la generación de una nue-va cultura apoyada en los valores que el Programa impulsa para un ambiente de trabajo participativo y descentralizado que redunde en un mejor aprovechamiento
de todos los recursos, monetarios y humanos, y consecuentemente, en el logro de
mejores condiciones de acceso a servicios de salud, favoreciendo el efectivo ejer-cicio del derecho a la salud.
Como se plantea desde el marco conceptual del Plan Nacer y el Programa SUMAR,
se parte del conocimiento de la población y su estado de salud para avanzar en es-
tablecer prioridades de forma consensuada. El Programa propone a partir de un mo-
delo de financiamiento basado en resultados reforzar cobertura pública a través de
Seguros Provinciales de Salud.
En el marco de un esfuerzo conjunto y coordinado de la Nación y de las Provin-cias, el Plan Nacer y el Programa SUMAR implementan un modelo innovador de
financiamiento basado en resultados, en el cual la Nación transfiere recursos a las
Provincias en función de la identificación e inclusión de la población y de la cober-
tura efectiva de servicios de salud priorizados. Estas transferencias se encuentran
vinculadas al desempeño medido a partir de indicadores de resultados sanitarios
denominados “trazadoras”. Con los recursos obtenidos, las provincias, a través de
los Seguros Provinciales de Salud, financian las prestaciones priorizadas por el Pro-
grama SUMAR que son brindadas por los establecimientos públicos, permitiendo, en
forma inédita, que la decisión de aplicación de esos recursos obtenidos por desem-
peño sean definidos por los equipos de salud locales en base a distintos modelos
participativos. En efecto, el Programa SUMAR constituye un importante testimo-
nio de un innovador modelo de gestión, al introducir nuevas pautas de gestión en el
sector público que fortalecen la descentralización y otorgan mayor protagonismo y participación a los equipos locales de salud, coordinando los esfuerzos y los re-cursos hacia el logro de resultados sanitarios concretos en el estado de salud y en la satisfacción de la población objetivo.
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Fuente: Programa SUMAR 2012
A partir de compromisos de gestión en los distintos actores participantes se delimi-
tan funciones y responsabilidades en el marco del nuevo modelo de gestión propues-
to por el Programa. El Programa plantea una relación entre la Nación y las Provincias
que se instrumenta por la vía de un Convenio Marco y por Compromisos Anuales de
Desempeño y relaciones entre los Seguros Provinciales de Salud y su red de estable-
cimientos que se instrumentan mediante la firma de Compromisos de Gestión.
El Programa plantea un balance entre Reglas y Autonomía que permita fortale-
cer la función de rectoría de la Nación y de las Provincias permitiendo que sean los
equipos de salud en los establecimientos quienes decidan cómo invertir los recur-
sos recibidos en el marco del Programa dentro de las normativas establecidas por
la provincia y los municipios, de corresponder, favoreciendo la generación de capa-
cidades de planificación de la producción e inversión.
nación/provincias
Enfoque situacional
Consenso prioridades
Financiamiento por resultados
Reforzar cobertura pública a través
de Seguros Provinciales
población
Potenciar vínculo con sistema
de salud
Mayor demanda y utilización de
servicios
Mejorar el estado de salud
Mayor satisfacción
red de establecimientos
Nuevo modelo de gestión Cambios organizacionales
› Compromiso formal de gestión › Reglas + Autonomía › Metas y pagos por desempeño › Auditoría (ambiente de control) › Capacitación › Reporte nominado de servicios
› Clarifica las prioridades › La autonomía en la inversión de los
recursos › Mayor producción › Generación y uso de la información › Centros mejor preparados
(infraestructura, insumos, tecnología, capacitación)
Claves de la implementación Cambios en el comportamiento
› Propuesta simple y comprensible › Estilo cooperativo › Identificación con la propuesta › Valoración percibida › Transparencia percibida
› Aumento la motivación y la moral › Aumenta el trabajo en equipo › Aumenta la percepción de que el
desempeño del conjunto es elevado › Mejora la comunicación › Aumenta la demanda de
conocimiento
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Se debe destacar que una de las claves del modelo de gestión propuesto es el tra-
bajo con metas claras y comprensibles para los equipos de salud con un continuo
monitoreo y supervisión que favorecen la comunicación con los otros niveles de
gestión y la generación de un ambiente de control claves para aumentar la percep-
ción de que el desempeño del conjunto es evaluado y aumentar el compromiso de
los equipos de salud.
De acuerdo con el estudio, en líneas generales, puede observarse que el Plan Na-cer ha contribuido a generar y/o mejorar las capacidades administrativas en los efectores. En el logro de este objetivo, se destaca el rol de los equipos presentes
en cada jurisdicción y el reconocimiento del apoyo técnico, en parte presente en las
capacitaciones y visitas al efector, el cual posibilitó en los establecimientos una clara mejora en la identificación nominada de su población a cargo, un significa-tivo incremento tanto en la calidad de los registros prestacionales como en la puesta en funcionamiento de sistemas de información de utilización de servicios y también hizo posible el fortalecimiento de las capacidades de planificación y coordinación. Del estudio emerge como prioritario la necesidad de reforzar las ca-
pacidades administrativas ya adquiridas en los establecimientos y formalizar este
tipo de tareas, brindando un mayor reconocimiento a los recursos humanos por su
esfuerzo en el logro de estas capacidades, lo cual se constituiría en un importante
incentivo para un eslabón clave dentro de la cadena de esfuerzos que se realiza en
el establecimiento.
Tal como fuera mencionado previamente, el desarrollo de estas capacidades ad-
ministrativas ha diferido notablemente según cada jurisdicción en función, no sólo
del contexto en que se insertó el Programa en cada una de ellas, sino también en la
contribución de los diferentes actores con los que ha debido interactuar a lo largo
de los años de implementación. Asimismo, el estudio permite detectar diferencias
en las capacidades también hacia el interior de las jurisdicciones, observándose di-
ferenciales en los Recursos Humanos presentes en los distintos establecimientos
de la red de atención.
Comprendiendo la complejidad del Programa y el contexto de la red de salud en la
cual se insertan dichos establecimientos, se observa que el Plan Nacer en su con-
junto (Nación – Provincias) ha intentado perfeccionar las herramientas para que los
establecimientos puedan lograr una mejor gestión de los establecimientos de sa-lud que se ven fortalecidos con las herramientas y los recursos adicionales reci-bidos en el marco del Programa. Será el desafío del Programa SUMAR lograr com-
patibilizar los aprendizajes del Plan Nacer con los retos que imponen el seguimiento
de los grupos poblacionales que se incorporan con la ampliación del Programa.
Se destaca, que como parte de una estrategia integral, el Plan Nacer y ahora el Pro-grama SUMAR, han implementado una política de capacitación para el personal
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de los efectores. Esta se inició con la capacitación on line del personal en su con-
junto, a través del Programa de Capacitación a Distancia del Programa SUMAR6, y
en la actualidad se ha focalizado la capacitación presencial para mejorar las capaci-
dades de gestión, ofreciendo Becas Programa SUMAR de gestión a directores de los
centros de salud y jefes de servicios vinculados a la red de prestadores del Progra-
ma SUMAR que tengan un claro compromiso con la salud pública y una vocación de
liderazgo, en todas las jurisdicciones del país. Estas capacitaciones permitirán al
personal, no sólo estar mejor preparados para manejar aquellas cuestiones opera-
tivas que inicialmente pueden dificultar las tareas dentro del establecimiento, sino
también incorporar nuevos conocimientos teóricos y prácticos sobre la gestión y
evaluación de servicios, además de funcionar como una instancia motivadora.
Como conclusión, el estudio ha permitido verificar la generación y mejora de las capacidades administrativas a partir de la implementación del Plan Nacer en los
establecimientos, aspecto clave en la gestión del Programa. Estos logros, en el marco de la implementación del Programa SUMAR, plantean la obligación y el de-safío de consolidar, tanto las capacidades generadas por el Plan Nacer, como así también las prácticas y herramientas diseñadas, con el fin de continuar mejorando
su implementación, en el marco de un desafío institucional vinculado a una nueva
forma de gestionar la salud en el país para lograr más y mejores condiciones de sa-
lud para toda la población.
6 http://www.capacitacionsumar.msal.gov.ar/
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