EVALUACIÓN DE RUTINA DEL PACIENTE

Nombre: _______________________________________________ Fecha: _______________

1. Por favor elija la mejor respuesta de acuerdo a sus habilidades actuales. ¿En la semana pasada, usted fue capaz

de….Sin ninguna

dificultadCon alguna

dificultadCon mucha

dificultadNo puedo hacerlo

a. Vestirse, incluyendo amarrarse los zapatos y abotonarse? 0 1 2 3

b. Acostarse y levantarse de la cama? 0 1 2 3

c. Levantar hasta su boca una taza o vaso lleno? 0 1 2 3

d. Caminar al aire libre en terreno plano? 0 1 2 3

e. Bañarse y secarse todo el cuerpo? 0 1 2 3

f. Agacharse para recoger ropa del piso? 0 1 2 3

g. Abrir y cerrar las llaves del agua (los grifos)? 0 1 2 3

h. Subir y bajar del auto, camión, avión? 0 1 2 3

i. Caminar 3 kilómetros, si lo deseara? 0 1 2 3

j. Participar en actividades recrecionales o deportes, si lo deseara? 0 1 2 3

k. Dormir bien por la noche? 0 1.1 2.2 3.3

l. Lidiar con sentimientos de ansiedad o depresión? 0 1.1 2.2 3.3

m. Lidiar con sentimientos de depresión o tristeza? 0 1.1 2.2 3.3

2. ¿Cuánto dolor tuvo por su condición la semana pasada? Por favor indique abajo la magnitud de su dolor.

3. Considerando todas las formas en las que la enfermedad han afectado su condición actual, indique abajo la magnitud de su estado presente.

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10

Sin dolor El peor dolor

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10

Muy bueno Muy malo