evaluación electrofisiológica del síncope
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SíncopeQué casos requieren evaluación
electrofisiológica?Nuevas tecnologías
Sergio L. Pinski
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Síncope de causa arrítmica• Enfermedad del nódulo sinusal• Síndrome del seno carotídeo• Bloqueo AV paroxístico• Taquicardia supraventricular • Taquicardia ventricular• Malfunción de marcapaso
• El gold estándard es el registro ECG de un episodio espontáneo! Todo lo demás son hipótesis mejor o peor fundadas
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Brignole et al. JACC 2011;58;170
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External 4 weeks monitoring in patients with unexplained syncope
Locati et al. Europace 2015;18:1265
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Síncope arrítmico versus reflejo
• Favorece arrítmico: > edad, presencia de enfermedad cardiovascular, pródromo corto, sentado o acostado, en ejercicio, pocos episodios
• Favorece reflejo: pródromo prolongado, nausea, palidez, diaforesis, dolor abdominal
• Palpitacion no discrimina
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Síncope versus epilepsia
• Movimientos mioclónicos son comunes en el síncope. No son rítmicos, no son simultáneos en las extremidades, nunca ocurren antes de caer. Puede haber incontinencia de esfínteres, si bien rara.
• Mordedura de lengua, cianosis, aura, episodio prolongado, confusión postictal favorecen epilepsia.
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ECG en el síncope• Normal: 50% de pacientes: mejor pronóstico, baja prevalencia
de cardiopatía severa y de causa arrítmica de síncope, bajo rendimiento del EEF
• Anormal pero no diagnóstico: presencia de enfermedad cardíaca como sustrato, mayor riesgo de muerte súbita, estudios adicionales
• Anormal y diagnóstico: permite el diagnóstico de causa de síncope con alto grado de confianza y determina tratamiento específico
Kapoor et al, N Engl J Med 1983;309:197 and Georgeson et al, J Gen Intern Med 1992;7:379.
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Posibles alternativas del electrofisiólogo
Sincope de origen desconocido (+/- sospecha
de causa arrítmica)
Monitor implantable para todos
Estudios adicionales(Prueba de esfuerzo, RMN,
pruebas farmacológicas, tilt, monitoreo prolongado, EEF)
CDI para todos
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EPS Markers of Syncope due to AV Block
• Prolonged HV interval at baseline (+ >70 ms; +++ >100 ms)
• Infrahisian block during atrial pacing at rates < 130 bpm
• Provocation of infrahisian block by the administration of IV procainamide or ajmaline
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Conte et al. Int J Cardiol 2014;172:423
Clinical Impact of Ajmaline Challenge in Elderly Patients with Suspected Atrioventricular Conduction Disease
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Mecanismo de síncope recurrente en pacientes con bloqueo de rama y EEF negativo
• Por lejos, (2/3) el mecanismo es el bloqueo AV paroxístico!• La TV muy rara si la función ventricular es normal
Brignole et al. Circulation 2001;104:2045
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Martí-Almor et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:400
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Diagnosis, management and outcome of patients with syncope
and bundle branch block
Moya et al. Eur Heart J 2011;32:1535
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Moya et al. Eur Heart J 2011;32:1535
Diagnosis, management and outcome of patients with syncope
and bundle branch block
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Prevention of Syncope Through Permanent Cardiac Pacing in Patients With Bifascicular Block and Syncope of Unexplained Origin: The Press Study
Santini et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:101
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Kalscheur et al. PACE 2016;39:1126
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Syncope: Pacing or Recording in ThE Later Years (SPRITELY)
Krahn et al. Europace 2012;14:1044
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Solbiatir et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 19 APR 2016 DOI: 10.1002/14651858.CD011637.pub2
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Early use of implantable loop recorder in evaluation of syncope: a French randomized study
Podoleanu et al. Arch Cardiovasc Dis 2014;107:546
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Ahmed et al. PACE 2015;38:934
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Caso clínico
• Mujer de 86 años, hipertensa tratada con irbesartan
• Un episodio de síncope luego de comer, sentada en la mesa jugando a las barajas con amigas
• Recuperación rápida.
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Admision hospitalaria, clínica médica
• Laboratorio normal• RMN normal• Monitor no hay arritmias• Consulta con cardiología• Ecocardiograma: HVI leve, FE 60%• Prueba nuclear (adenosina): no isquemia
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Evaluación electrofisiológica• MSC: normal• Tilt test normal basal y con isoproterenol• EEF: HV 55 ms, 75 ms luego de procainamida, no se inducen
arritmias• Alta médica
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Evaluación por consultorio• Síncope no se repite, reporta mareos infrecuentes• Holter normal• Doppler carotídeo: lesiones 60-70%• La paciente solicita un marcapasos• Se indica un monitor implantable Reveal
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Evolución• Se remueve el monitor• Se implanta marcapasos bicameral• Asintomática
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• ECG: from 2006 RBBB• ECG from 2009 RBBB + LAH• July 2014: syncope• Echo: mild LV dysfunction• Cath: 70% LAD – stented• EPS: HV 58 ms to 82 ms with procainamide• Non-inducible• Loop recorder
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October 2015
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• La evaluación del sincope es quizás la tarea mas frustrante que enfrentamos los electrofisiólogos
• A diferencia de casi todo lo otro que hacemos, representa un desafío diagnostico y no terapéutico. Paradigma diferente
• La mejor estrategia a seguir en los pacientes con sincope de probable causa arrítmica no esta determinada
• El uso temprano de un monitor implantable es eficiente, pero no elimina el riesgo de sincope recurrente grave o muerte súbita