evaluaciÓn neuropsicolÓgica de las funciones ejecutivas
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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
La visión de las funciones ejecutivas como un sistema inespecífico y adaptable asume que no
existen, a priori, regiones especializadas en el desempeño de funciones particulares sino que
más bien distintas áreas de la corteza pre frontal responden de manera coordinada cuando el
sistema debe resolver nuevos retos. En este sentido, las funciones ejecutivas se solapan con el
concepto de inteligencia fluida, o la capacidad para adaptar de manera óptima nuestros
recursos cognitivos en función de las demandas cambiantes del entorno.
Los estudios de pacientes lesionados y de neuroimagen funcional han demostrado que las
funciones ejecutivas requieren de la participación conjunta de sistemas dinámicos integrados
por la corteza frontal, distintas regiones corticales posteriores y otras estructuras paralímbicas
(hipocampo, amígdala o ínsula) y basales (ganglios de la base y tronco cerebral)
Medición neuropsicológica
Cualquier medida de función ejecutiva debería cumplir tres criterios fundamentales: (i) novedad,
presentar una situación novedosa e inesperada; (ii) complejidad, presentar un objetivo que no
pueda resolverse mediante mecanismos rutinarios sobre aprendidos; y (iii) escasa estructura,
las instrucciones deben Centrarse en el objetivo de la tarea pero no en la manera de
alcanzarlo, fomentando la generación de estrategias diversas y creativas para la resolución del
problema.
Resumen que ilustra los distintos componentes que conforman las funciones ejecutivas,
Sus bases cerebrales y los principales instrumentos neuropsicológicos de evaluación.
Componentes Bases cerebrales Medidas neuropsicológicas
Actualización:
Actualización y
monitorización de
contenidos en la memoria
de trabajo.
- Corteza prefrontal
lateral/dorsolateral
-corteza parietal.
- Escala de memoria de trabajo (Escalas
Wechsler).
- N-back.
- Generación aleatoria.
- Fluidez verbal (FAS, Animales) y de figuras
(RFFT).
- Razonamiento analógico (Semejanzas –
Escalas Wechsler).
- Tests de Inteligencia (p.e., Matrices de Raven).
Inhibición: Cancelación de
respuestas automatizadas,
predominantes o guiadas
por recompensas
inminentes que son
inapropiadas para las
demandas actuales.
- Corteza cingulada
anterior.
- giro frontal inferior
derecho.
- área pre-suplementaria.
- Núcleo subtalamico.
- Tareas de inhibición motora: Stroop, Stop-
Signal. Go/No Go, CPT, Test de los Cinco
Dígitos.
-tareas de inhibición afectiva. Tests de
descuento asociado a la demora.
Flexibilidad. Habilidad
para alternar entre distintos
esquemas mentales,
patrones de ejecución, o
tareas en función de las
demandas cambiantes del
entorno.
- Corteza prefrontal
medial superior .
- corteza prefrontal medial
inferior.
- corteza orbitofrontal
lateral.
- núcleo estriado.
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin.
- Test de Categorías.
- Test de Trazado.
- Test de “reversal learning”.
Planificación/ Multitarea:
Habilidad para anticipar,
ensayar y ejecutar
secuencias complejas de
conducta en un plano
prospectivo.
- Polo frontal.
- corteza prefrontal
dorsolateral derecha .
- corteza cingulada
posterior.
- Torres de Hanoi/ Londres.
- Laberintos de Porteus.
- Seis Elementos (BADS).
- Mapa del Zoo (BADS).
- Test de Aplicación de Estrategias.
Toma de decisiones:
Habilidad para seleccionar
la opción más ventajosa
para el organismo entre un
rango de alternativas
disponibles.
- Corteza prefrontal
ventromedial.
- ínsula.
- Amígdala / núcleo
estriado anterior.
- Iowa Gambling Task.
- Cambridge Gamble Task (CANTAB).
- Tarea de Recolección de Información
(CANTAB).
- Juego del dado.
- Tarea de Ganancias con Riesgo.
Evidenciando que las personas que padecen algún tipo de síndrome cerebral, deben seguir con
su vida, debemos también tomar en cuenta que es lo que pueden hacer en su vida diaria
después de su lesión, ya que las pruebas neuropsicologías no hallan estos aspectos.
La presentación clínica de estas alteraciones genera un efecto sistémico que modifica
radicalmente la vida del paciente en su ambiente social, laboral y familiar, ya que,
generalmente, no logra recuperar su independencia y autonomía
Josman y Katz, en 1998, encontraron que las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas
no explican del todo la capacidad que los sujetos tiene que hacer las tareas funcionales y
consideran que intervienen otras variables; por tanto, las pruebas no son lo suficientemente
sensibles para pronosticar la capacidad funcional de un paciente, ya que el desempeño de una
vida de tarea diaria de la integración de una amplia gama de habilidades, la categorización
viene a ser un componente importante pero no único, consideramos que una sola habilidad no
puede predecir la ejecución real en una tarea diaria.
Cristina Quijano Martínez y Yaneth rodríguez Aguedo ( Colombia, 2005) en su artículo , “
RELACIÓN ENTRE LA EJECUCIÓN DE PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS Y UNA ESCALA
DE ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA EN PACIENTE CON LESIÓN FRONTAL”, evidencia cual
importancia de saber cuál son las funciones que ejecutan una persona con lesión frontal. En la
cual su muestra estuvo conformada por 14 pacientes, 7 hombres y 7 mujeres, se incluyeron los
sujetos con demostración estructural de daño primario y único vascular o neoplasia frontal,
evidenciado por medio de resonancia magnética.
Para evaluar las funcione frontales se utilizaron pruebas neuropsicológicas ( PN ) como, el
Wiscconsin Card Sorting Test (WSCT), para valorar el razonamiento abstracto y la habilidad de
cambio de estrategias. El paciente tiene que discriminar por categorías, de acuerdo a color,
forma y numero. Stroop Test, prueba que evalúa concentración y mide la capacidad con la que
el paciente modifica su esquema perceptual. Prueba de la Torre de Londres, diseñada para
valorar alteraciones en la planeación. Prueba de Clasificación de Figuras Geométricas de
Piaget, diseñada para valorar el desarrollo de concepto de clasificación.
Para valorar la capacidad funcional del paciente se aplicó la Escala e Actividades de la Vida
Diaria para Pacientes con Lesión Frontal AVD( Lawton, 1983) la prueba valora la actividad
general del paciente, afecto, cambios comportamentales, actividades de autocuidado,
actividades instrumentales. En la cual los evaluó la misma neuropsicología con prueba y
tiempos similares.
De los 14 pacientes, el 65% presento lesión frontal izquierda, y el 35% lesión frontal derecha, el
26% con enfermedad cerebro vascular (ECV) y el 74% con neoplasias.
Para la escala de AVD se obtuvieron ejecuciones buenas y excelentes, mientras que en las
variables de PN se consiguieron ejecuciones malas y regulares; es decir, menos del 25% de
aciertos. Para las tareas de organización en la escala de AVD las ejecuciones son buenas y
excelentes; sin embargo, en las pruebas PN las ejecuciones tienden a ser malas y regulares.
En este estudio de encontraron diferencias significativas en el género, mostrando que las
mujeres tiene una mejor ejecución en la pruebas que los hombres. Debido a que en la mujeres
las alteraciones neoplásicas y se facilita el establecimiento de nuevas redes neuronales,
mientras que en los hombres con ECV, ya que esto afecta directamente el tejido cerebral y
genera alteraciones más marcadas.
Las pruebas neuropsicológicas no son explican del todo la capacidad que los sujetos tiene ara
hacer las tareas funcionales y consideran que intervienen otras variables, por tanto, las pruebas
no son lo suficientemente sensibles para pronosticar la capacidad funcional de un paciente, ya
que requiere de la integración de una amplia gama de habilidades. Considerando que una sola
ejecución no puede predecir la ejecución real en la vida diaria. Dichos hallazgos sugieren que
la actividad de las funciones cerebrales superiores es más compleja de lo que ha descrito y que
las pruebas neuropsicológicas se centran es aspectos determinados de la función y no en la
complejidad de su multimodalidad , la cual se debe traspasar limites en las evaluaciones, como
incluyendo la evaluación de vidas diarias que permitan dar cuenta de la capacidad funcional de
los pacientes.
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Goldstein (1942) afirmó que la era moderna de la rehabilitación comenzó durante la I Guerra
Mundial en Alemania como consecuencia del intento de incrementar el número de soldados
con daño cerebral que sobrevivían. Luria (1973), considerado por muchos el padre de la
neuropsicología, realizo la aproximación más rigurosa y científica a la rehabilitación del daño
cerebral, basada en un modelo comprehensivo del funcionamiento cerebral siguiendo la
tradición de la psicología soviética y los trabajos de Vygotsky en particular. Este autor nos ha
proporcionado uno de los mayores bagajes en el campo de la neuropsicología clínica y
experimental con sus estudios con combatientes rusos. Uno de los pioneros, que ejerció gran
influencia en el Reino Unido, fue el profesor de Cambridge O.L. Zangwill, que sugirió tres
enfoques principales: la compensación, la sustitución y el aprendizaje. Actualmente, uno de los
centros más importantes del mundo de la rehabilitación es el que lleva su nombre en Londres.
Conceptualización de rehabilitación
Willson (1987), fue una de las pioneras, en emplear el término rehabilitación neuropsicológica
para hacer referencia al proceso donde las personas que han sufrido un daño cerebral pueden
recuperar sus habilidades y en el caso de que ello no sea posible puedan al menos conseguir
una óptima capacidad en su funcionamiento físico, mental, social y vocacional. Y de forma más
específica, Sholberg y Mateer (1989) han definido también la rehabilitación neuropsicológica
como un proceso terapéutico dirigido a incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para
procesar y utilizar adecuadamente la información (nivel cognitivo), así, como para potenciar su
funcionamiento en su vida cotidiana (nivel conductual). Barbara Wilson (1989) la define como
un "proceso a través del cual la gente con daño cerebral trabaja junto con profesionales del
servicio de salud para remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen tras una afección
neurológica". Este concepto incluye tanto técnicas orientadas a la restauración como a la
compensación de los déficits.
Un concepto que tiene una importancia, con vistos a la rehabilitación neuropsicológica, es la
plasticidad neuronal, según el cual las neuronas adyacentes a una lesión pueden
progresivamente “aprender” la función de las neuronas dañadas (Rossini y Pauri, 2000)n.
Solo en algunos casos las destrucción cerebral conlleva efectos irreversibles, en la mayoría de
los casos las actividad del sistema nervioso puede ser rehabilitado ( Junque Barroso , 1997)
Rehabilitación neuropsicológica puede tener dos objetivos generales, por tanto: (i) favorecer la
recuperación de funciones, es decir, la recuperación de la función en sí misma, de los medios,
capacidades o habilidades necesarias para alcanzar determinados objetivos y (ii) favorecer la
recuperación de objetivos, trabajar con el paciente para que pueda volver a alcanzar
determinados objetivos usando unos medios diferentes a los utilizados antes de la lesión. En el
primer caso el objetivo es la restitución de la función y en el segundo el objetivo es la
sustitución o compensación.
Cualquier lesión cerebral siempre se acompaña de cierto margen de recuperación funcional
espontánea, ya que superados los procesos traumáticos que acompaña a la lesión
(edematización, diasqusis), se produce una reorganización de las sinapsis en las zonas que no
han resultado dañadas. Es un proceso que puede durar varios años, pero que es más activo
tras los primeros meses posteriores al daño cerebral. Lógicamente, las posibilidades de
recuperación espontánea serán menores en el caso de las lesiones más extensas y graves
(Portellano, 1999).
Muñoz y Ruíz (1999) proponen como objetivos básicos de un programa de rehabilitación
neuropsicológica los siguientes: (i) Proporcionar un modelo que ayude al paciente y a su familia
a entender lo que ha ocurrido. (ii) Ayudar a la paciente a afrontar lo que significa el año cerebral
en su vida; Proporcionar estrategias de entrenamiento y habilidades para recuperar y
compensar los déficits cognitivos, mejorar la actuación del paciente en diferentes situaciones
sociales y ayudar al paciente a establecer compromisos realistas de trabajo y de relaciones
interpersonales. (iii) Promover un ambiente de esperanza realista.
El procedimiento de los programas de rehabilitación deben caracterizarse por ser programas
holísticos, desarrollado por profesionales especializados, interdisciplinares, con validez
ecológica, haciendo uso tanto de la evaluación cuantitativa como de la cualitativa (León –
Carrión, 1998; Fernández – Guinea, 2001).
En la rehabilitación de las funciones ejecutivas, Muñoz y Tirapu (2004) establecen una
declaración de principios generales que emergen de las hipótesis actuales sobre el
funcionamiento de los lóbulos frontales: (i) aplicación de una estrategia RPIEAL (I: Identificar,
D: Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: Ver logro), (ii) Intervención sobre las variables cognitivas
relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atención dividida,
habilidades pragmáticas, motivación), (iii) uso de técnicas de modificación de conducta para
incidir sobre comportamientos relacionados con este síndrome (especialmente distracción,
impulsividad, desinhibición y perseveración), (iv) empleo de técnicas de refuerzo diferencial
(preferiblemente el coste de respuesta), (v) las variables de situación deben tenerse en cuenta
en un buen programa rehabilitador (internes de la actividad, presentación de distractores
externos, velocidad de presentación de los estímulos...), (vi) los programas de rehabilitación
deben ser ecológicos, por lo que deben contener estrategias específicas de generalización..
Pistoia, Abad, Etchepareborda (2004) proponen para el tratamiento integral multimodal de las
funciones ejecutivas, ejercicios relacionados como: discriminación visual / inhibición, reacción /
inhibición, discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual y ejercicios de
flexibilidad cognitiva.
Ojeda del Pozo et al. (2000) consideran como elemento esencial de la rehabilitación
neuropsicológica el entrenamiento en habilidades sociales. La intervención en este ámbito se
centrara en tres dimensiones: entrenamiento en solución de problemas sociales, entrenamiento
en habilidades pragmáticas de la comunicación y entrenamiento en autocontrol.
Las técnicas en el diseño del plan rehabilitador se debe combinan un número de estrategias y
técnicas individualizadas (ver Fernández, 2001; Tirapu, Casi, Ugarteburu y Albéniz, 2002;
García y Sánchez, 2004) de acuerdo con las necesidades neuropsicológica y educativas
detectadas en la evaluación neuropsicológica.
Las técnicas y estrategias pueden agruparse, por consiguiente, en tres niveles diferentes
(Anderson, 1994; Benedicy, 1989): (i) Restauración: Se estimula y mejora las funciones
cognitivas alteradas mediante la actuación directa sobre ellas. (ii) Compensación: Se asume
que la función alterada no puede ser restaurada y, por ello se intenta potenciar el empleo de
diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas. (iii) Sustitución: El aspecto
central de la intervención se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayuden a
minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por
ejemplo, cuando se enseña a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas.
En conclusión el síndrome frontal tiene una gran gama se sintomatología, y su gran variedad de
funciones hace que no podamos rehabilitar específicamente cada zona de lóbulo frontal, sino
trabajar un tratamiento integral, y tiene que ir de acuerdo con las necesidades del paciente,
tanto para su integración de independencia de vida diaria , integración laboral, y social.
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