evaluacion perioperatoria del paciente con insufieciencia renal
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EVALUACION PERIOPERATORIA DEL PACIENTE CON
• La ERC es frecuente y de prevalencia creciente.
• En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC.
• En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp
• En nuestro país no hay datos en la población general.
• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo elPerú.
• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5(17,400).
• Costo de HD:
– Essalud 2010: 68’000000.
– MINSA : 12,852 USD.
4
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Nu
mb
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san
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0
100
200
300
400
500
600
700
Incidence
R2=99.8%
Point prevalence
R2=99.7%
Projection
Number of patients
95% Confidence interval
326,217
372,407
661,330
86,82598,953
172,667
. Aumento de casos de Diabetes Mellitus
. Aumento de casos de HTA
. Aumento de la edad de la población.
. Aumento de obesos
.Transición epidemiológica
• Eliminación de productos finales del metabolismonitrogenado.
• Regulación del metabolismo del agua, electrolitos,estado ácido-base , calcio y fósforo.
• Producción de hormonas:
• Renina-angiotensina.
• Eritropoyetina.
• 1,25(OH)2 vitamina D.
• Daño estructural o funcional > 3 meses expresadopor:
1) Daño renal con o sin disminución de TFG
- Proteinuria
- Hematuria
- Anormalidad de imagen
- Trasplante renal
2) Disminución de TFG > 60 ml/min con o sin daño
renal
• Los pacientes endiálisis experimentanmas complicacionesy mayor estanciahospitalaria
• La frecuencia de la IRA varia de acuerdo a la definición empleada
• IRA en pacientes post operados sonmayormente en casos de cirugías mayores:prevalencia de 1 a 11%.
• La función renal previa influye en losresultados peri operatorios
• Aumenta el riesgo de requerimiento de UCI,aumentar la permanencia hospitalaria asícomo que puede predecir mortalidad
• IRA post operatoria de cirugía cardiaca esta relacionada a peores resultados
• 15 102 pacientes
• IRA estuvo relacionada a mortalidad al corto y largo plazo
• Hiperkalemia: Ruptura de tejidos, transfusiones, acidosis, Lactato de Ringer
• Hipokalemia: casi siempre concomitante a la hipomagnesemia.
• Acidemia: Incrementa el riesgo de hiperkalemia, depresion cardiaca, arritmias.
• Hipocalcemia e hiperfosfatemia causada por rabdomiolisis.
• Hiponatremia. Por soluciones hipotónicas y secreción inadecuada de HAD
:
• Presión Arterial
• Presencia de Anemia
• Exposición a Radiocontraste
• Cirugías previas
• Tendencia a sangrado
• Alergias
• Nefrotoxicos
• Estado volémico
• Historia de ECV
• Otras comorbilidades
• Reducción de CC de 16 ml/min (95% IC 5 a 28)
• Reducción excreción de Potasio 38 mmol/dia(95% IC 19 a 56)
• No es estadísticamente significativa respecto a placebo Con FR normal
• Sin diferencia entre Ketorolaco, diclofenaco e indometacina
• La elección podría individualizarse
• Consumo usual de fluidos
• Flujo urinario
• Régimen de diálisis (KT/V)
• TFG actual
• Concentración actual de Na, K, Ph y HCO3
• Lugar del acceso vascular
• La hemodiálisis debería realizarse 12 a 24horas antes de una cirugía electiva
- Depleción del EIC
- Disturbios electrolíticos: Hipokalemia
- Anticoagulación residual
• La Diálisis peritoneal no tiene contraindicacióntemporal
• Medición de medio interno: 2 a 4h postdiálisis
• Optimizaciónhemodinámica reduceriesgo de IRA postoperatoria: (OR 0.64; CI0.50–0.83; p 0.0007).
• Disminuye la necesidadde TRR: (OR 0.66; CI 0.50–0.88; p 0.004)
• Disminuye mortalidad:(OR 0.50; CI 0.31– 0.80; p0.004)
1. Mantener normo volemia y estabilidad hemodinámica.
2. Optimizar aporte/consumo de O2
3. Restaurar homeostasis de compartimentos.
4. Mejorar perfusión micro circulatoria.
5. Asegurar respuesta inflamatoria adecuada
• Terapia temprana en diferentes patologías que requieren UCI mejora resultados vs. Terapia estándar.
• Se modula componentes inflamatorias que se traducen en mejora de función de órganos
• Comparado con cristaloides los coloides fueron asociados a un aumento de mortalidad del 4%
• No hubo diferencias de acuerdo al tipo de injuria que requería resucitación
• 6997 en UCI
• Albúmina 4% vs. Solución Salina
• No se encontró diferencia a los 28 días
• Para pacientes con hipovolemia, no hay evidencia de que la Albúmina reduce mortalidad cuando se compara con solución salina. RR 1.02 (95% IC 0.92 a 1.13).
• Mortalidad en pacientes con quemaduras RR: 2.93 (95%IC 1.28 a 6.72) . Quemaduras e hipovolemia tampoco hay beneficios RR :1.26 (95% IC 0.84 a1.88)
• Restricción hídrica reduce complicaciones postoperatorias (33% versus 51%, P 0.013)
• Restricción produjo aumento de estancia operatoria (12.3 vs. 8.3 days; p = 0.049)
• Mayor numero de complicacionesmayores RR 0.24 [95%CI: 0.03 to 0.46
• Basados en la actual evidencia las moléculas de alto pesomolecular como el Hidroxietil deben ser evitadas en pacientescon sépsis severa debido al riesgo de IRA (Evidencia 1b)
• Soluciones electrolíticas que contengan potasio pueden serusadas con precaución en pacientes con IRA cuando seprefiera a la solución salina. Si se requiere agua libre se puedeusar Dext al 5%. Los pacientes que desarrollan hiperkalemiapueden cambiar a soluciones que no contengan K comosolucion al 0.45% o solucion Dext salina a 4%/0.18 (Evidencia1b)
• En pacientes con IRA el BH debe desarrollarseminuciosamente para evitar sobrecarga hídrica. En pacientesque muestran signos de sobrecarga refractaria, se puedeproponer TRR ( Evidencia 5)
• Pacientes con riesgo de rabdomiolisis puede recibir agresivaresucitación de fluidos con soluciones isotónicas cristaloidepara manejar hipovolemia. Hay evidencia insuficiente pararecomendar composición (Evidencia 5)
• 44 paciente con Creatinina > 2.5 mg/dl
Fenoldopam reduces the need for renal replacement therapy and in-hospital death in cardiovascular
surgery: a meta-analysis
• 1059 pacientes de 13 RCT
• En cirugías cardiovasculares Fenoldopan reduce la necesidad de TRR post quirúrgicas(OR: 0.37 . IC 0.23 a 0.59 p < 0.001)
• Reduce mortalidad (OR: 0.46 IC: 0.29 a0.75 p = 0.01)
• Pobre relación entre unos de Ptxf y función renal post quirúrgica
• Los estudios con: Dopamina, diuréticos, IECA, Bloqueadores de canales de calcio, hidratación no han demostrado mejora en la IRA postperatoria
• Estudios muy heterogeneos
• Estrategias con posible beneficio: Agentes dopaminergicos, antiinflamatorios, estrategias de Pump/perfusion.
• En analisis separados ni Dopamina ni N acetilcisteina reducen riesgo de IRA
• Estudios de baja calidad
• Todo médico que maneja pacientes críticosdebe saber manejar emergencias
• Considerar no retrasar la cirugía cuando elcuadro quirúrgico lo amerita
• El nefrólogo no opera, así que el no decidequien se opera o no.
• Las recomendaciones peri operatorias sólodisminuyen riesgo de eventos no los elimina
• En cirugía de emergencia no existe el pacienteideal, trabajamos con lo que tenemos
• Con Potasio mayor de 6.0 meq/L
a) Insulina: 10 UI. Con Glicemia > 360 Insulina sola, en caso contrario se puede adicionar Dextrosa al 50% 1 a 2 ampollas o Dextrosa al 33% 4 a 5 ampollas cada 4 a 6 horas
b) B agonistas: Albuterol: 10 a 20 mg en 4 ml de suero fisiológico en nebulización o 0.5 mg en infusión intravenosa. Fenoterol: 8 gotas en 5 cc de Suero Fisiológico cada 2 horas.
c) Bicarbonato de sodio: 50 a 100 meq si el Bicarbonato sérico es menor a 10 meq/L o si el PH es menor a 7.0.
d) Gluconato de calcio: 10 meq en infusión lenta solo si existe evidencia de cambios electrocardiográfico sugestivos de Hiperkalemia
• Insulina y Glucosa ó Salbutamol inhalado o nebulizado son el tratamiento de primera línea.
• La combinación puede ser mas efectivo que alguno de ellos solos
• Hidratación siempre es necesaria asegurando una adecuada diuresis
• Tratar la causa desencadenante
• En ERC tomaremos en cuenta el Bicarbonato
• H CO3 > 18 meq/l
- Medidas generales
• H CO3 > 10 < 18 meq/l
- Medidas generales
- Requerimientos diarios: 1 meq/ kg/ dia
• H CO3 < 10 meq/l
- Llevar el Bicarbonato a 10 según en VDB +
requerimientos diarios
• Monitoreo del volumen urinario: Idealmente > 0.5 cc/kg/h
• Monitoreo de la PA
• Continuar con monitoreo volémico: B. H.
• Idealmente monitoreo del medio interno: Manejo
• Evaluación del medio interno para corregir alteraciones
• Evaluación de la función renal puede ser 12 a 24 h post cirugía
• Continuar con el manejo volémico
• Evitar Nefrotoxicos
• Eliminar Toxinas urémicas: Diálisis
• Retirada de fármacos: AAS, Clopidogrel, etc
• Medidas especificas:
• - Desmopresina: 0,3 mcg/ kg iv/sc en 15-30
minutos
- Crioprecipitados: 10 U iv
- Estrógenos: 0,6 mg/kg/día EV
- Fibrinolíticos (?)
• Encefalopatía urémica
• Gastropatía Urémica
• Pericarditis urémica
• Edema Agudo de Pulmón
• Hiperkalemia refractaria
• Acidosis refractaria
• Diátesis hemorrágica