evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina
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Seminario: evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina. (Servicio de Clínica Médica - Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina)TRANSCRIPT
Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad
endócrina
Dr. Daniel MARTIN
Evaluación del estado físicoAmerican Society of Anesthesiology, 1962
ASA I: paciente normal, buen estado de salud ASA II: con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante,
relacionada o no con la causa de cirugía ASA III enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante, ej: diabetes
mellitus no compensada con micro y macroangiopatía ASA IV: enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además
amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía, ej: diabetes mellitus descompensada con nefropatía diabética en hemodiálisis
ASA V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. ej: ruptura de aneurisma aórtico con shock hipovolémico severo
ASA VI: paciente con muerte cerebral a quien se le ablacionarán órganos
Condicionantes del acto quirúrgico
Estado cardiovascular Estado respiratorio Estado renal Estado hepatobiliar
Inmunológico Hematológico
Estado endócrino: Diabetes mellitus Hipertiroidismo Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal Otros: feocromocitoma
Towsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed
El paciente con diabetes
Todas las diapositivas sobre el paciente diabético pertenecen a la Dra. Maia Strallnicoff, fueron presentadas en la Sociedad de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición de Rosario
Es la endocrinopatía mas frecuente Afecta aproximadamente al 8% de la población La mayor incidencia de enfermedad cardiovascular sumadas a las
complicaciones microvasculares propias de la enfermedad se traduce en mayor número de intervenciones quirúrgicas
• Se estima que un paciente con Diabetes tiene una probabilidad del 50% de requerir cirugía en algún momento de su vida
La proporción de pacientes quirúrgicos que tienen Diabetes es cerca del 20%
Diabetes Mellitus
La cirugía en pacientes con diabetes se asocia con: Mayor tasa de infección Alteración en la curación de heridas Prolongación de la internación Mayor morbilidad operatoria Mayor mortalidad hospitalaria
http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/healthcare.pdf (Health Care in America, accessed 3/1/05)http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.
Jacober SJ, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2405-2411.
Evaluación Pre Quirúrgica
Estado de la Diabetes Factores de Riesgo Quirúrgicos Características del procedimiento Laboratorio
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 ,SUPPLEMENT 4 NOVEMBER 2009
Estado de la Diabetes
Tipo de Diabetes Control glucémico1. Automonitoreo ( frecuencia/promedio/ rango/ hipoglucemias:
frecuencia, horario, reconocimiento, severidad….asociadas con mayor morbilidad)
2. HbA1c: Indicador de los niveles de glucemia durante las ultimas 8 a 12 semanas. VN hasta 6%
Tratamiento Presencia de complicaciones Crónicas
Complicaciones Crónicas:
• RETINOPATIA• NEFROPATIA• NEUROPATIA• NEUROPATIA AUTONOMA• ENFERMEDAD CORONARIA• ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
Evaluar también presencia de condiciones asociadas: • HIPERTENSIÓN ARTERIAL, OBESIDAD, ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, ya que pueden complicar la anestesia y el postoperatorio.
Factores de Riesgo Quirúrgicos
Como en el resto de la población se centra en la evaluación del Riesgo Cardiopulmonar
CARDIOVASCULARES:1. Dada la estrecha relación entre Diabetes y enfermedad vascular,
se recomienda que ante cirugía general se efectúe una prolija evaluación de enfermedad coronaria y/o carotÍdea.
2. La enfermedad coronaria conocida en el paciente con Diabetes constituye el predictor mas potente de eventos coronarios en el POP
Características de la Cirugía
Tipo de Cirugía Horario: lo mas temprano posible en la mañana
para minimizar los cambios en el manejo rutinario de la DBT.
Duración del procedimiento Tipo de anestesia: General Vs. Epidural, esta
última con efectos mínimos sobre el metabolismo de la glucosa y la Resistencia a la Insulina
Estudios prequirúrgicos
Laboratorio:1. GLUCEMIA: valores ≥ 200 mg/dl se asocian con mayor tasa de
infecciones postoperatorias 2. HbA1c3. Función Renal: DBT es una de las principales causas de
Insuficiencia renal crónica. La falla renal aumenta el riesgo de hipoglucemia por prolongación de vida media de la insulina. Creatininemia, Microalbuminuria, Clearence de Creatinina
4. Ionograma5. ECG: La presencia de ondas q sugieren IAM previo
Efectos de glucemia > a 200 mg/dl
Deshidratación Alteración electrolítica Disfunción leucocitaria Inactivación de inmunoglobulinas Alteración del complemento Incremento de colagenasa y alteración de la
cicatrización
Efectos de la cirugía en el control metabólico
El acto quirúrgico provoca hipersecreción de Hormonas contrarreguladoras y Citoquinas Inflamatorias ADRENALINA INTERLEUQUINA 6 GLUCAGON FNT α CORTISOL GH Dando como resultado anormalidades metabólicas1 Gluconeogénesis y glucogenolisis2 Resistencia a la insulina incrementada3 Disminución de la utilización periférica de la glucosa4 Secreción anormal de insulina5 Lipólisis y catabolismo proteico incrementada
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
HIPERGLICEMIA
El ayuno perioperatorio y el aumento de la insulina endógena y la administración de Insulina exógena pueden atenuar la hiperglicemia
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
Objetivos del manejo perioperatorio
Evitar marcada hiperglucemia Evitar hipoglucemia Mantener equilibrio hidroelectrolítico Prevenir CAD Alcanzar objetivos glucémicos
Hiperglucemia y Mortalidad en pacientes quirúrgicos con Diabetes
Mortalidad por eventos cardíacosMortalidad por eventos no cardíacos
0.9% 1.3%2.3%
4.1%6.0%
14.5%
Mor
talid
ad (%
)
N = 3,554
Furnary AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-1021.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
<150 150-175 175-200 200-252 225-250 >250
Glucemia (mg/dL)
Objetivos glucémicos No esta definido el valor óptimo Las diferentes guías proponen alcanzar glucemias
“razonables” ( 180-200 mg/dl) Según la ADA para pacientes hospitalizados en general:1. Glucemia en ayunas ≤ 140 mg/dl2. Glucemia al azar ≤ 180 mg/dl Según AACE:1. Intraoperatorio: ≤ 200 mg/dl2. Posoperatorio: ≤ 150 mg/dl3. Evitar valores ≤ 80 mg/dl
Estudio NICE Sugar: objetivo determinar el valor óptimo de control glucémico en pacientes críticos
Se incluyeron 6.104 pacientes, 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el grupo de tratamiento convencional
El control glucémico se realizó mediante insulina intravenosa
Tratamiento intensivo Grupo controlObjetivo 81- 108 mg/dl ≤ 180 mg/dl
Promedio glucémico 115 mg/dl 144 mg/dl
Hipoglucemia severa ≤40 mg/dl
6.8% 0.5%
Tasa de mortalidad 27.5% 24.9%
N Engl J Med. 2009;360:1283-97
El tratamiento intensivo de la glucemia incrementa la mortalidad comparado con el tratamiento convencional.
Pacientes Críticos: ≤ 180 mg/dl Pacientes no Críticos: ≤ 140 mg/dl
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ
N Engl J Med. 2009;360:1283-97
Manejo perioperatorio temprano
Pacientes con DBT tipo 2 en tratamiento con Dieta y ejercicio: 1. Si presentan hiperglucemia: correcciones SC con Insulina de
acción corta o análogos de acción rápida según escala. Medir glucemia pre y post cirugía.
Paciente con DBT tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales o inyectables:
2. Correcciones SC con Insulina de acción corta o análogos de acción rápida según escala.
Sulfonilureas: Aumentan el riesgo de hipoglucemia1 – Sulfonilureas de larga duración (glibenclamida,
clorpropamida, glimepirida) Suspender 48 a 72 horas antes de la cirugía
2 – Sulfonilureas de duración intermedia: Suspender 12 a 24 horas antes de la cirugía
Metformina: contraindicada en condiciones con riesgo de hipoperfusión renal, acumulación de lactato e hipoxia tisular por el riesgo de Acidosis láctica. Debe suspenderse 24, 48 hs previa a la cirugía programada y de la administración de material de contraste EV. Se reinicia 48 a 72 hs tras la intervención con documentación de función renal normal
Tiazolidinedionas: Retención hidrosalina. Edema periférico. Puede descompensar ICC. Suspender el día de la cirugía.
Meglitinidas: Suspender 12 horas antes de la cirugía
Incretinas: Agonistas del receptor de GLP-1 e Inhibidores de DPP-4 : Suspender el día de la cirugía Enlentecen la motilidad GI y alteran la recuperación POP. Mecanismo de acción dependiente de la glucosa, no causan hipoglucemia.
Pacientes con Diabetes Tipo 1 o Tipo 2 en tratamiento con Insulina:
Varia según el tipo de Insulina y tipo de procedimiento. Es prudente disminuir la dosis de Insulina de acción intermedia
nocturna (pre cena o antes de acostarse) la noche previa al procedimiento.
Para el metabolismo basal se requiere la mitad de la dosis de Insulina incluso en ausencia de ingesta oral.
La insulina basal debe continuarse a pesar del ayuno
Cirugía menor por la mañana(reinicia ingesta oral una hora post qx)
Reducir 1/3 la dosis de Insulina NPH nocturna la noche previa a la cirugía
Omitir Insulina y medicación oral la mañana del procedimiento
Luego de la cirugía dar un desayuno con la dosis usual de insulina o medicación oral
GUIDELINES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF DIABETES IN DAY SURGERY PATIENTS Edition 2004
Procedimientos en la mañana en los cuales se saltea desayuno y almuerzo o cirugías por la tarde
Omitir Insulina de acción rápida la mañana de la cirugía Pacientes que utilizan Insulina solo por la mañana: dar
1/2 ó 2/3 de la dosis total habitual matinal en forma de Insulina de acción lenta o intermedia para los requerimientos basales y evitar cetosis.
Pacientes que utilizan Insulina 2 ó más veces por día: dar 1/3 ó 1/2 de la dosis matinal habitual total en forma de Insulina de acción intermedia.
Pacientes con infusión continua de Insulina: Pueden continuar igual tasa de infusión basal
Hidratación parenteral con dextrosa
Procedimientos largos y complejos (By pass coronario, Transplante renal, neurocirugía) Se requiere Insulina en infusión endovenosa Monitoreo estrecho de glucemia y electrolitos Conjuntamente con la insulina se debe administrar
glucosa en dosis adecuada para evitar la cetosis, el catabolismo y prevenir la hipoglucemia
Dextrosa 5% o 10% e Insulina infundidos por separado Solución combinada de Dextrosa, Insulina y Potasio
(500 ml Dextrosa 10% +10 mmol Cl K +15 UI Insulina corriente comenzando a 100 ml/hora)
El paciente hipertiroideo
Cirugía en un paciente hipertiroideo
Los pacientes hipertiroideos deben operarse con valores de T4 libre ligeramente por debajo del límite superior normal
En la mayoría de los casos llevará 1 semana obtener T4 libre normal. Si no puede esperarse este tiempo, el paciente debe ser preparado para cirugía
Una TSH suprimida no contraindica cirugía Si no se logra eutiroidismo pero se bloquean los signos del
hipertiroidismo, debe recordarse al anestesiólogo NO utilizar atropina para controlar las secreciones respiratorias porque podría exacerbar la actividad simpaticomimética, y tampoco simpáticomiméticos y determinados tipos de relajantes musculares
Preparación prequirúrgica del hipertiroideo Terapia con tionamidas y con yodo
Dar tionamidas hasta lograr el eutiroidismo En cirugía de bocio tóxico, agregar tan poco como 6 mg/día de yodo inorgánico (1 a
2 horas después de iniciada la tionamida), para disminuir la vascularización. En general se dan dosis más elevadas: SSIK, 3 gotas/dia o Lugol 9 a 15 gotas/dia, ambas en 3 dosis. El yodo disminuye la secreción tiroidea en 7 a 10 días. El ácido iopanoico y el hipodato lo hacían más rápido, ya no se consiguen
Terapia con betabloqueantes Adicionados o como alternativa en pacientes que no toleren tionamidas Bloquear tanto como sea necesario como para lograr frecuencia cardíaca por
debajo de 80 lat./min con ejercicio Se recomiendan los agentes de acción prolongada, como atenolol (la última dosis 1
hora antes de la cirugía), en general en dosis divididas (atenolol 50-200 mg/dia, propranolol 40-320 mg/dia)
Terapia con glucocorticoides Dexametasona 2 mg endovenoso cada 6 horas
37.2 37.7 ºC 5
37.8 38.2 ºC 10
38.3 38.8 ºC 15
38.9 39.3 ºC 20
39.4 40 ºC 25
>40 ºC 30
Score <25: improbable, 25-45: sugestiva o inminente y >45: Tormenta Tiroidea
Criterios diagnósticos de Tormenta Tiroidea
Caso Clínico Varón de 31 años con Graves, controlado con PTU, betabloqueantes e
iodo. Por alergia a PTU, se indica tiroidectomía. Al Dx T4 45, TSH <0.001 TRAb 67.3% (<10%). Sin antecedentes quirúrgicos o anestésicos. Sin accidentes anestésicos entre sus familiares
Al ingreso BMI 23, pulso 100 regular, normotenso, 36.2°C. Bocio difuso, 90 gr Sin oftalmopatía. EAB y GS normales. T4 35 TSH <0.01. TRAb 68.8%. Se aumenta PTU, beta bloq y se agrega yodo por 9 días. Seis días previos a cirugía: T4 Libre 1.8 T3 1.6 CPK 131 (54-253).
Anestesia: hidroxicina, atropina, famotidina, vecuronium, thiopental, suxametonium. Se mantiene con oxígeno, óxido nitroso y sevoflurane
Inicia la tiroidectomía con 90/min, 37.7°C rectal, 106/62. T4L normal 45 min post inducción aumenta su pCO2 40 a 50 mm Hg 30 minutos después se taquicardiza hasta 120 x min, su temperatura
rectal se incrementa a 38.8 °C, subiendo 0.3°C cada 15 minutos Completa tiroidectomía y continúa taquicárdico e hipertérmico. Se
sospecha TT y se indica propanolol EV y 1.5 gr de prednisona Presenta acidosis respiratoria (7.26/ pCo2 66.1 /pO2282/29.4, FiO2 0.8) Se diagnostica Hipertermia Maligna
Endocrine Journal 48: 227-232,2001
Endocrine Journal 48: 227-232, 2001
Endocrine Journal 48: 227-232, 2001
Se indica 70 mg de Dantrolene y se interrumple sevoflurane
Corrige la acidosis respiratoria y desciende la temperatura rectal
No se constató rigidez muscular pero CPK aumentó a 5313 UI/L, potasio a 5.2 y mioglobina a 762 nmol/L (<2.9)
En el postoperatorio normaliza su función tiroidea, hace pico de 13213 de CPK, mioglobina y GOT
Se externa al 7mo día post operatorio, luego de 35 días en internación
COMENTARIOS:Se opera eutiroideoEn post op la TT aparece entre las 6 y 8
horas (aquí el cuadro se presenta antes de 1 hora de iniciada la cirugía)
La acidosis respiratoria y la lesión muscular son típicas de la hipertermia maligna
Endocrine Journal 48: 227-232, 2001
El paciente hipotiroideo
Complicaciones cardiovascularess
Complicaciones respiratorias
Complicaciones hematológicas y
hemostáticasComplicaciones
gastroenterológicas
Cambios en función renal, volumen plasmático y en el
estado mental
HIPOTIROIDISMO
Y CIRUGIA
Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios
Efectos cardiovasculares Deterioro de la contractilidad cardíaca con caída del volumen
minuto, 30-50% Aumento de la resistencia periférica Disminución del volumen circulante Los hipotiroideos tienen tono adrenérgico disminuído Se produce disminución de la PA sistólica y aumento de la diastólica Disminución de la respuesta de los barorreceptores al aumento de
presión intratorácica Cardiopatía restrictiva por derrame pericárdico Alteraciones electrocardiográficas: bradicardia, arritmias, QT
prolongado, bajo voltaje Hipotensión intraoperatoria Mayor probabilidad de fibrilación auricular en hipotiroideos
subclínicos sometidos a puentes aorto-coronariosN.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518
Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios
Efectos en aparato respiratorio Debilidad de los músculos respiratorios con hipoxemia e hipercapnia (complica
la extubación) Disminución de la respuesta a hipoxia y/o hipercapnia Disminución de Capacidad Vital por atelectasias Demora en la metabolización de drogas anestésicas o depresoras Datos experimentales en animales sugieren que los tiobarbitúricos son
antitiroideos, restringir en hipotiroideos Efectos en función renal y volumen plasmático
Aumento de la permeabilidad capilar, depósitos subcutáneos de glucosaminoglicanos, con poder osmótico
Hiponatremia por aumento de HAD, menor perfusión renal, menor factor atrial natriurético y menor actividad de ARP-Aldosterona.
Efectos sobre el estado mental Depresión, hiponatremia, aumento de sensibilidad a sedantes y narcóticos
N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518
Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios
Efectos en Sistema Hematopoyético y de Coagulación Anemia normocítica normocrómica 25-50% pacientes, rara vez
ferropénica (mujeres hipermenorreicas) Tendencia hemorrágica por disminución de factor VIII o Enfermedad de
Von Willebrand adquirida (responde a desmopresina, que libera factor VIII del endotelio y plaquetas)
Además se puede prolongar la vida media de factores II, VII y X volviéndolos difíciles de anticoagular con warfarina, debiendo prolongar la heparina en postoperatorios con alto riesgo de embolismo pulmonar
Efectos sobre el aparato digestivo: La disminución de la motilidad intestinal, eventualmente de íleo en
postoperatorios abdominales condiciona la recuperación postoperatoria.
N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518
El paciente quirúrgico con hipotiroidismo
Existen 3 cuadros clínicos posibles: Hipotiroidismo subclínico: Tiroxina libre normal,
Tirotrofina elevada (habitualmente <10 uU / ml ) Hipotiroidismo clínico moderado: Tiroxina libre disminuída
y Tirotrofina elevada Hipotiroidismo severo: Tiroxina total<1 mcg/dl o Tiroxina
libre <0.5 ng/dl. Pacientes en coma mixedematoso o con signos clínicos de hipotiroidismo crónico severo (alteración del estado mental, derrame pericárdico o falla cardíaca)
que determinan diferentes conductas terapéuticas
http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... 07-07-2012
Conductas frente al hipotiroidismo
Cirugía de urgencia Cirugía electiva
Hipotiroidismo subclínico
Sin preparación Sin preparación o con corrección previa según el caso clínico
Hipotiroidismo moderado
Sin preparaciónVigilar complicaciones
Diferir la cirugía y corregir con levotiroxina, control cada 2 a 6 semanasDosis de Lt4 en jóvenes 1.6 mcg/kg de peso/día, en mayores o con patología cardiológica o respiratoria comenzar con 25 o 50 mcg/día y ajustar
Hipotiroidismo severo(sospechar deficiencia de cortisol agregada)
Corregir con levotiroxina y triiodotironina, EV-oral
Diferir cirugía y corregir con levotiroxina
Otras recomendaciones:1) En cirugías de revascularización miocárdica corregirse el hipotiroidismo parcialmente 2) En casos de hipotiroidismo por Enfermedad de Hashimoto buscar falla suprarrenal y corregir3) En casos de hipotiroidismo hipofisario, valorar el eje suprarrenal y corregir4) La dosis de Lt4 parenteral debe ser 70-80% de la calculada para la vía oral. Triiodotironina se absorbe
totalmente en yeyuno
Adaptado de: http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... 07-07-2012
Restringir aporte de agua libreVigilar hiponatremia e hipoosmolalidadControlar hipotermiaControlar función respiratoria (ARM; CPAP)Investigar infección sin fiebreControlar estado mental
Levotiroxina 100 mcg cada 24 horas + triiodotironina 20 mcg 3 dosis cada 24 horas por 3 a 5 días
El paciente tratado con corticoides
El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides
http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids
Los corticoides exógenos provocan disminución de CRH, ACTH y cortisol endógeno
El deterioro del eje HHA depende de la dosis, duración y tiempo del dia en que se ingería la dosis, las situaciones posibles son:
Paciente con eje HHA no suprimido: Cualquier paciente que ha recibido corticoides por menos de 3 semanas Pacientes que han recibido hasta 5 mg de prednisona o equivalentes, en dosis
matinal por cualquier período de tiempo Pacientes medicados con menos de 10 mg de prednisona o equivalentes dia por
medio SOLO REQUIEREN VIGILANCIA CLINICA POR EVENTUAL INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides
http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids
Pacientes con eje HHA suprimido: Cualquier paciente que ha recibido mas de 20 mg o equivalentes por mas de 3
semanas Cualquier paciente en tratamiento con corticoides con características clínicas de
Síndrome de Cushing DEBERÁN SER SUPLEMENTADOS DE ACUERDO A LA MAGNITUD DEL EVENTO
Pacientes intermedios, con afectación desconocida del eje HHA: Pacientes medicados con corticoides en la tarde (aunque fuera <5 mg de prednisona)
o con dosis >5 y <20 mg de prednisona/dia o períodos mayores de 3 semanas dentro de los 6 a 12 meses anteriores
Pacientes con corticoides inhalatorios, transdérmicos, intraarticulares o espinales DEBERÁ EVALUARSE EL EJE EN QUIENES TENGAS RASGOS CUSHINGOIDES O HAYAN
RECIBIDO 3 O MAS DOSIS INTRAARTICULARES DENTRO DE LOS 3 MESES ANTERIORES A LA CIRUGÍA
El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides
http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids
Como evaluamos el eje hipotálamo-hipófiso adrenal Cortisol basal (determinación 08 hs), habiendo suspendido el corticoide por 24
hs: Cortisol <5 mcg/dl ------- EJE HHA SUPRIMIDO Cortisol >5 <10 mcg/dl -- REQUIERE PRUEBA DE ESTÍMULO Cortisol > 10 mcg/dl ----- SIN DETERIORO DEL EJE HHA
Prueba de ACTH, se inyectan 0.250 mg de corticotrofina (SYNACTHEN NOVARTIS, 1 ml
con 250 mcg = 83.20 $ jul12) EV o IM si el Cortisol >18 mcg/dl 30 minutos luego del estímulo la reserva adrenal es normal (la prueba no es útil dentro de las 2 a 4 semanas luego de cirugía hipofisaria)
SI ESTAS PRUEBAS NO PUEDEN REALIZARSE POR CUESTIONES DE URGENCIA, EL PACIENTE SERÁ TRATADO COMO AQUEL QUE TIENE EL EJE SUPRIMIDO
El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides
http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids
Evaluación clínica, debe sospecharse falla adrenal en: Hiponatremia Hiperpotasemia (reevaluar el Dx, la supresión del eje HHA no
debería provocar falta de mineralocorticoides ya que se controla por el sistema de renina angiotensina)
Eosinofilia Hipotensión arterial (pérdida efecto permisivo corticoides sobre
tono arterial por falta de inhibición de la síntesis de prostaciclina, con la falta de respuesta a agentes presores y vasodilatación)
El paciente con feocromocitoma
Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma
Detectado el feocromocitoma se propondrá la adrenalectomía, laparoscópica en tumores <8 cm y sin elementos en imágenes sugestivos de malignidad, el paciente debe ser preparado para la cirugía con:
Control de la hipertensión Reposición de volumen
Control de la hipertensión Bloqueo alfa adrenérgico, controla la vasoconstricción que producen
las catecolaminas. Las drogas utilizadas son: Fenoxibenzamina, bloqueante no competitivo de los receptores
alfa, fue el primer fármaco desarrollado para la HPB. Atraviesa la barrera hematoencefálica y por bloquear los alfa2 da somnolencia prolongada – Debe asociarse con betabloqueantes para controlar la taquicardia NO SE COMERCIALIZA EN ARGENTINA
Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma
Prazocina, se vendía en Argentina como hipotensor (MINIPRES) Doxazosina (CARDURA, DOXOLBRAN cápsulas 1-2 Y 4 mg), terazosina
(ANDRIN, BLAVIN comprimidos de 1-5 Y 10 mg): bloqueantes de receptores adrenérgicos alfa 1, se utilizan como hipotensores o para tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Como no bloquean los receptores alfa 2 pueden darse sin betabloqueantes. Son de vida media prolongada, monodosis diaria (menor para terazocina)
Bloqueo beta adrenérgico, su uso se justifica en 2 razones:
1. Limitar signos y síntomas en tumores secretantes de epinefrina y dopamina (taquicardia y arritmias)
2. Bloquear la estimulación cardíaca por el bloqueo de los receptores alfa 2
Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma
Los betabloqueantesNUNCA DEBEN UTILIZARSE SIN REALIZAR ANTES EL BLOQUEO ALFA (riesgo de edema pulmonar por falta de vasodilatación arteriolar)
Aunque se utilicen los bloqueantes alfa 1 específicos suele ser conveniente agregarlos en el período inmediato (3 a 5 días) antes de la cirugía por las maniobras con el tumor. Buscar una frecuencia cardíaca de 60-80 latidos por minuto
Se pueden utilizar: propranolol (40-240 mg/dia) o metoprolol (50-200 mg/dia) o atenolol (100 mg/dia) o bisoprolol (10-20 mg/dia) o carvedilol (12.5-50 mg/día). Se elegirá según los antecedentes respiratorios del paciente
Objetivos del bloqueo:1. Tensión arterial <160/90 mm Hg durante las 24 horas2. Debería presentar hipotensión ortostática, pero con sistólica >90 mmHg
estando de pie3. Ningún cambio de ST-T la semana anterior a la cirugia4. No mas de una extrasístole ventricular cada 5 minutos
Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma
Expansión del volumen circulante:logrado el nivel de bloqueo alfa (2do. o 3er. día) estimular la ingesta de sodio y abundante hidratación, se propone una ingesta de 5 gr de sodio por dia. Esta recomendación no es válida para quienes se encuentran en insuficiencia cardíaca
Otros esquemas de tratamiento: metirosina (alfa-metil-paratirosina) –inhibe la síntesis de catecolaminas-, se utiliza cuando va a haber destrucción de tumor, ej. ablación de metástasis por radiofrecuencia o cuando no se puede utilizar el bloqueo alfa-betanicardipina Es un antagonista de los canales de calcio. Se utilizan 30 mg 2 x dia, como refuerzo del bloqueo alfa-beta o en reemplazo del mismo. No se consigue en Argentina
Para terminar recordar que además todas las enfermedades críticas modifican la función
tiroidea….
Síndrome de T3 baja Evaluar la función tiroidea durante una enfermedad crítica es difucultoso ya que ella
provoca diversas anormalidades en el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo: ↓T3, ↓T4, ↓TBG, ↑resistencia periférica a hormonas tiroideas
Esta reacción puede ser “protectiva”, con la finalidad de atenuar el catabolismo tisular
Pueden existir 3 Síndromes: T3 baja, más común, 70% pacientes, dentro de 2 a 24 hs de hospitalización.
T4→rT3 (también en deprivación de alimento, falla hepática y renal) T3 y T4 bajas, mayor gravedad. Uso concomitante de dopamina o corticoides
disminuye T4 Libre. Habría menor síntesis de hormonas tiroideas, deficiencia de TBG o presencia de inhibidores de transporte de HT (ej.: ácidos grasos)
T3, T4 y TSH bajas. Indica mayor gravedad y peor pronóstico. Existe deterioro de la respuesta hipotalámica a HT.
Superada la emergencia aumenta la TSH, su valor >20 indica hipotiroidismo primario (valores no tan elevados pueden indicar lo mismo en presencia de bocio o autoanticuerpos). Una TSH baja por lesión hipotalámica-hipofisaria tiene hiperprolactinemia y cortisolemia < 20μg/dl
P.A. Goldberg, S.E. Inzucchi / Clin Chest Med 24 (2003) 583–606
Síndromes clínicos de NTI
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GRACIAS