EVALUAREA CLINICA SI ELEMENTELE DECIZIONALE

IN VEDEREA REMEDIERII DEFICIENTELOR PREZENTE

LA RESTAURARILE CORONARE.

Rezolvarea terapeutica a leziunilor dentare cu pierdere de substanta dura presupune, pe

langa tratamentul propriu-zis al acestora , asocierea unor mijloace de monitorizare a restaurarilor in

scopul prevenirii si pastrarii starii de sanatate dentara.Restaurarile dentare au scopul sa opreasca in

evolutie procesul carios si sa previna afectarea pulpei dentare dar plasarea unei restaurari nu confera

dintelui imunitate fata de o noua afectare dentara aparuta fie in jurul restaurarii existente sau pe o

suprafata a dintelui, indemna de leziune.De asemenea, biodegradarea materialelor de restaurare

coronara in mediul bucal si la interfata dinte/restaurare este un proces ireversibil ce poate

determina, intr-un interval de timp mai lung sau mai scurt, aparitia unor defecte la nivelul

acestora.Aceste considerente fac necesara o monitorizare a pacientului .

Pacientii au cariosusceptibilitate diferita si in functie de aceasta si de riscul de carie ,

pacientul este chemat la controlul periodic care urmareste sa verifice ;

-daca masurile de prevenire de care a beneficiat pacientul sunt eficace;

-daca nu exista noi cazuri de imbolnavire prin carie aparute de la ultima intilnire cu pacientul

care,prin detectarea rapida sa poata beneficia de tratamente noninvazive ;

-sa aprecieze evolutia proceselor carioase incipiente aflate sub observatie;

-sa detecteze si sa corecteze eventualele greseli de tehnica in tratamentele efectuate anterior ;

-sa verifice vitalitatea dintilor care prezinta restaurari extinse precum si a dintilor cu coafaj

direct sau indirect.

Frecventa controlului depinde de la caz la caz. Nu se poate aplica o regula generala dar este

cert ca un pacient cu risc crescut de carie este chemat la control mai des. Medicul poate sa schimbe

de la o sedinta la alta perioada dintre sedintele de control atunci cind observa intensificarea

activitatii carioase a pacientului de la ultima verificare efectuata. De asemenea, un pacient ce

prezinta leziuni carioase cu evolutie lenta este chemat mai rar la control (6-9 luni) fata de unul care

s-a prezentat cu leziuni carioase cu evolutie rapida, acute (3 luni).

Longevitatea restaurarilor dentare este limitata, ele pot prezenta in timp esecuri manifestate

prin:

-aparitia unei noi leziuni carioase in jurul sau sub restaurarea existenta ;

1

-degradari ,deficiente ale materialului restaurator si/sau ale preparatiilor.

Exista o serie de factori de care depinde longevitatea restaurarilor coronare. In functie de

importanta lor, ei pot fi grupati in 3 categorii:

1. -pacient :-factori generali: - starea lui de sanatate generala;

- obiceiurile alimentare

- nivelul socio-profesional;

- colaborarea cu medicul ;

- factori locali : - igiena orala;

- riscul de carie;

- dintele afectat;

- localizarea si intinderea restaurarii;

- starea de sanatate a pulpei dentare;

- tipul de ocluzie.

2.- medic:- diagnosticul incorect al leziunii;

- planificarea incorecta a tratamentului fara:

- respectarea corecta a indicatiilor;

- respectarea timpilor de lucru;

- alegerea unui material de restaurare corespunzator;

-manipularea corecta a acestuia;

- de experienta ,manualitatea ,motivatia individuala .

3. - material de restaurare:- proprietatile :- fizice

- chimice;

- biologice(biocompatibilitate).

Remedierea unei restaurari vechi presupune :-supravegherea;

-repararea ;

- inlocuirea sa.

Supravegherea activa este cea mai buna solutie de tratament Ea presupune :

- o colaborare buna medic/pacient,

- sedinte de control specific,

- ameliorarea igienei orale si a comportamentului alimentar al pacientului,

- periaj profesional periodic,

- aplicarea de fluoruri si /sau de agenti antimicrobieni.

2

Toate aceste masuri permit prevenirea deteriorarilor si repararea sau inlocuirea restaurarilor

la momentul optim.

Esecurile minore aparute in timp la unele din restaurarile prezente necesita, la randul lor

doar monitorizarea atenta, supravegherea lor activa .Aceasta presupune :

- analiza comportamentului in timp al restaurarii:

- aplicarea unor metode de prevenire specifice.

Reparatia unei restaurari vechi consta in :

- mentinerea pe loc a restaurarii ,

- remedierea defectiunilor punctuale,

- eventuale corectii in masa materialului restaurator.

Reparatia reprezinta :

- un mijloc rapid de a rezolva o deficienta existenta la una din restaurarile vechi ;

- poate constitui o alternativa acceptabila de remediere a defectiunilor restaurarii in

multe situatii clinice ;

- poate fi o faza intermediara (tranzitorie) de tratament , ce ofera ragaz pentru aprecierea

globala a cauzelor care au dus la esecul restaurarii si a consecintelor sale ;

- un mijloc care permite sigilarea restaurarilor cu deficiente marginale minore, precum si

o ameliorare rapida a esteticii prin reconstruire si remodelare coronara ;

- permite stabilirea unor relatii de colaborare optima intre medic si pacient.

Inlocuirea unei restaurari cu deficiente majore presupune :

- eliminarea completa a materialului de restaurare;

- realizarea unei noi preparatii ;

- realizarea unei noi restaurari.

In alegerea solutiei terapeutice de remediere a unei restaurari vechi nu trebuie minimalizat

faptul ca fiecare inlocuire a unei restaurari duce la pierdere de tesut dentar din structura dentara

restanta, pierdere ce poate conduce la slabirea rezistentei dentare De asemenea, din punct de vedere

biologic, orice reinterventie presupune o noua agresiune asupra complexului pulpo-dentinar.

Inlocuirea imediata a unei restaurari deficiente se face in 2 situatii:

-existenta unor semne clare de alergie sau intoleranta locala sau sistemica legate de

materialul restaurator;

-existenta curentilor galvanici.

Pentru a decide conduita terapeutica corecta este foarte important diagnosticul etiologic al

afectiunii prezente dar si tipul de defect al restaurarii.

3

La alegerea tipului de reinterventie asupra unei restaurari vechi defectuoase se vor avea in

vedere citeva elemente deosebit de importante si anume:

- impactul restaurarii defectuoase asupra pulpei dentare ,manifestate prin jena (disconfort )

la masticatie,durere (semne de suferinta pulpara), aparute ca urmare a pierderii

etanseitatii restaurarii sau a unei protectii pulpo-dentinara insuficienta/absenta;

- impactul asupra parodontiului marginal prin: iritatie directa, acumulare de placa

bacteriana prin prezenta unor defecte de suprafata, supra sau subconturare, morfologie

incorecta a punctului de contact;

- diminuarea rezistentei coronare cu aparitia de fracturi marginale de smalt, pereti cavitari

cu o grosime mai mica de 2 mm.,microfisuri,ocluzie traumatizanta ;

- prezenta unor factori de risc : factori iatrogeni, regim alimentar incorect, igiena orala

deficitara, parafunctii, risc crescut de carie;

- prezenta unor factori perturbatori ai mediului bucal: galvanismul bucal, reactii alergice

cutaneo-mucoase;

- beneficiul terapeutic al interventiei;

- consimtamantul pacientului.

Deficiente ale restaurarilor vechi pot sa aparA :

-la nivelul structurilor dure dentare ;

-la nivelul materialelor de restaurare.

uneori greu de disociat si prezinta cAteva caracteristici distincte, legate de tipul de material

restaurator, respectiv amalgam sau materiale adezive, fizionomice.

Defectele aparute la restaurarile din amalgam

Cele mai frecvente deficiente aparute la restaurarile din amalgam sunt:

1. Fracturi ale marginilor de smalt sau ale materialului restaurator.

La nivelul marginilor de smalt o fractura poate sa apara in urmatoarele situatii clinice:

- preparea incorecta a cavitatii, cu marginile plasate incorect, prea sus pe versantii

cuspidieni, acolo unde fortele ocluzale sunt mari si riscul de fractura a unor margini

subtiri de smalt este si el mare;

- unghiul restaurarii de amalgam in raport cu peretii cavitatii trebuie, pentru a se evita

fracturarea sa depaseasca 70 de grade. Un unghi mai mic duce la un risc crescut de

fractura;

4

- smaltul subminat, nesustinut de dentina sanatoasa, neprotejat , poate sa se fractureze cu

usurinta.

Fracturarea sau pierderea unei parti din restaurarile de amalgam pot fi datorate:

- retentiei insuficiente pe o sectiune a cavitatii;

- un amalgam cu o grosime insuficiente (de cel putin 2 mm.);

- un istm care nu confera in aceasta zona a unei cavitati proximo-ocluzale o

grosime suficienta amalgamului;

- absenta mijloacelor de retentie necesare cavitatii verticale;

- lipsa unui liner adecvat ,care sa asigure amalgamului un suport fizic corect.

Mecanismul fracturarii marginale este legat si de coroziunea amalgamului. In acest

sens,amalgamul mai bogat in cupru a demonstrat clinic o mai buna adaptare marginala si o

rezistenta mai buna la fractura in raport cu cel sarac in cupru.

In clinica putem intilni urmatoarele situatii :

o fractura minima a peretilor de smalt ai cavitatii, neinsemnata clinic caz in care, o

monitorizare atenta este suficienta .

o fractura marginale mai importanta necesita repararea restaurarii si realizarea unei

retentii mecanice pentru amalgamul reparator ce trebuie fulat in interiorul unei cavitati create si

cu o restaurare de amalgam preexistenta. Este inevitabila o pierdere de tesut dentar sanatos pentru

realizarea unor retentii si acest lucru poate duce subminarea peretilor vechii cavitati si la necesitatea

intaririi rezistentei acestora , ceea ce face ca acest tip de reparatie sa fie mai putin agreat. Se prefera

repararea prin adeziune , cu ajutorul unui material compozit fluid sau a unui ciment ionomer de

sticla. Aceasta tehnica permite pastrarea structurilor dure dentare si prepararea doar de suprafata in

vederea optimizarii adeziunii.

Orice metoda de reparare de acest gen presupune mai multe etape:

- accesul in profunzimea defectuluisi/sau a leziunii prezente;

- indepartarea eventualelor tesuturi dentinare sau amelare ce marginesc defectul;

- prepararea suprafetelor dentare pentru adeziune si aplicarea materialului de restaurare;

- finisarea zonei de reparatie.

O cavitate va trebui sa fie extinsa in situatia in care exista fie :

- o carie marginala decelabila clinic,

- daca peretii cavitatii sunt neretentivi,

- daca smaltul peretilor cavitatii este fracturat pe o zona intinsa care compromite calitatea

restaurarii,

5

- daca unghiul realizat intre peretii preparatiei si restaurare este mai mic de 70°.

In situatia clinica in care exista cavitati ocluzale mari, restaurate cu amalgam si mai ales

atunci cand medicul practician nu a tinut seama ca structura cuspidiana restanta este lipsita de

rezistenta si ar fi trebuit intarita si protejata adecvat sau la cavitatile extinse proximo-ocluzale, la

care este greu de apreciat rezistenta structurii cuspidului restant precum si potentialul de fractura al

acestuia, cel mai neplacut esec il reprezinta fractura unui perete al cavitatii sau a unui cuspid dentar.

Uneori, datorita actiunii cu instrumentaul rotativ, poate aparea o fisura care sa treaca

neobservata si care, dupa restaurare, va duce la fractura.Cand peretele sau cuspidul se fractureaza,

diagnosticul fracturii se face cu usurinta dar diagnosticul unei fisuri este mult mai dificil de pus.

Pacientul poate acuza o jena dureroasa la masticatie care, de cele mai multe ori nu poate fi localizata

de pacient, sensibilitate la cald, rece. Inspectia nu reuseste sa localizeze dintele dureros si este

necesara o examinare cu fibra optica sau transiluminare, acestea punind in evidenta fisura. De

asemenea, percutia laterala pe cuspidul suspect determina aparitia sensibilitatii si permite

confirmarea simptomatologiei relatata de pacient.

In cazul fracturarii unui perete sau cuspid este necesara ,de cele mai multe ori, indepartarea

restaurarii si controlul peretilor restanti.In prezenta unor contacte ocluzale defavorabile restaurarea

poate fi realizata doar dupa suprimarea factorului mecanic ce a stat la originea fracturii initiale. Daca

se presupune ca restaurarea restanta dupa producerea fracturii este optima si tesutul dur existent

permite realizarea unei retentii pentru repararea defectului cu ajutorul amalgamului, se va realiza o

cavitate distincta pentru viitoarea obturatie si in materialul restaurator existent se va crea o cavitate

de retentie pentru aceasta si se va reface obturatia. Repararea restaurarii poate sa fie realizata mai

simplu, fara pierdere de tesut dentar sanatos, cu materiale compozite sau glassionomeri, atunci cand

se poate realiza o buna adeziune dentara. Daca adeziunea este defavorabila (lipsa smaltului sau o

suprafata insuficienta pentru adeziune) se impune inlocuirea intregii restaurari si refacerea

preparatiei, putandu-se recurge uneori la realizarea unor incrustatii, fatete ,etc. In aceasta situatie, o

reparare poate interveni doar ca o solutie tranzitorie si va fi realizata cu material adeziv (CIS)

O fractura la nivelul istmului unei cavitati de clasa a II-a poate fi reparata prin infiltratie de

compozit fluid sau CIS in interiorul defectului.

Cind un nou proces carios apare pe acelasi dinte,in vecinatatea vechii cavitati restaurate cu

amalgam ,se poate pastra vechea restaurare daca este corespunzatoare si in interiorul ei se va realiza

retenti pentru o cavitate nou realizata,fiind necesare retentii mecanice intre noua si vechea

Daca exista carie sub obturatia veche ,aceasta duce la nindepartarea in totalitate a acesteia.

6

2.Prezenta unor defecte marginale (contur defectuos) .

Un defect de contur al restaurarii reprezinta unul din cauzele imediate ale esecului unei

restaurari si el este acuzat de pacient precoce , datorita retentiei alimentare. De regula aceste aspecte

sunt relatate la restaurari subconturate .Prin contrast,marginile in exces, intalnite cu frecventa mare

pe fetele proximale , nu sunt atit de deranjante pentru pacient si ele sunt sesizate de medic la

realizarea unui examen clinic si radiologic cu film muscat . Acestea sunt greu de reparat si datorita

acumularii de placa bacteriana ele duc frecvent la aparitia imbolnavirii parodontiului maginal sau a

unor carii.

Defectele marginale pot fi localizate pe fetele ocluzala, vestibulara sau orala si pot aparea

la un pacient care are o igiena orala corespunzatoare si un risc de carie scazut caz in care se poate

recurge la un tratament noninvaziv, de supraveghere activa, sau la pacient tanar, cu risc de carie

crescut , caz in care este necesara repararea acesteia.

Un defect marginal initial (hiatus) localizat , va beneficia , datorita produsilor de coroziune

ai amalgamului, de inchiderea in timp a acestei zone marginale deficitare si astfel infiltratia

bacteriana marginala va fi limitata .Totusi,atunci cind defectul este vizibil cu ochiul liber si decelabil

la examenul clinic obiectiv cu ajutorul sondei dentare, el trebuie explorat cu atentie si daca exista

defectiuni de adaptare pe portiuni mici, situate pe o singura parte a interfetei dinte/restaurare ,ea

poate fi reparata si nu inlocuita complet.Aceasta reparatie poate fi realizata cu material adeziv tip

compozit sau glassionomeri .

In cazul unor defecte marginale la restaurari localizate in zona proximala, inaccesibila

periajului, cu retentie consecutiva de placa bacteriana si risc de aparitie a unei carii marginale, defect

care de cele mai multe ori apare ca urmare a unor greseli de tehnica (folosirea incorecta a matricei

dentare si a penelor, fularea incorecta a amalgamului in interiorul cavitatii, neindepartarea

marginilor de smalt neregulate de la marginea gingivala a cavitatii,lipsa de bizotare), decizia de a

repara sau inlocui restauratia este dificila si este luata de medic dupa o analiza corecta a tuturor

factorilor care tin de localizare, accesul asupra acestei suprafete, aspectul restaurarii,etc.

Indepartarea excesului localizat in aceasta zona poate fi realizat cu dificultate, uneori cu o

freza flacara sau cu o banda abraziva. Se poate folosi si o piesa speciala care foloseste o freza

speciala ascutita , triunghiulara , activa pe o parte si o miscare de dute-vino pentru a indeparta doar

excesul. In situatia in care s-a indepartat excesul, suprafata de amalgam ramasa va fi poroasa deci

permite acumulare de placa bacteriana, ceea ce face ca solutia cea mai buna sa fie inlocuirea

restaurarii cu una noua, indepartarea amalgamului in acest caz nu implica largirea in exces a

cavitatii.

7

Supra sau subconturarea obturatiei de amalgam cu localizare pe fata vestibulara sau

linguala, in zona cervicala, poate fi remediata cu destula usurinta, fiind accesibila direct. Se

utilizeaza freze de finisat, cu atentie, pentru a nu indeparta si din dinte si pentru a nu leza

parodontiul marginal.

Daca defectul marginal se extinde pe mai multi pereti la interfata dinte/restaurare,

inchiderea marginala nu mai este satisfacatoare pot sa apara modificari de culoare care, de cele mai

multe ori sunt greu de interpretat. Coloratiile dintelui pot fi determinate de prezenta amalgamului ,

situatie care duce destul de rar la inlocuirea restaurarii vechi,doar atunci cind si adaptarea marginala

este deficitara. Cand exista modificari de culoare la nivelul mai multor restaurari cu suspiciunea de

carie secundara, este bine sa se indeparteze amalgamul la una din acestea ,cu modificarea coloristica

cea mai importanta si in situatia in care se constata prezenta cariei secundare, se va trece la

rezolvarea prin inlocuire si a celorlalte restaurari ce prezinta aceeasi deficienta.

3.Defecte ale suprafetei amalgamului

O restaurare din amalgam care prezinta o suprafata neregulata, margini corodate devine un

mediu propice de acumulare a placii bacteriene care, la rindul sau, poate determina aparitia

procesului carios. Obturatia nu trebuie inlocuita ci doar reconturata si finisata dar acest lucru nu

trebuie facut daca nu exista factori de nocivitate clari. Finisarea unei obturatii vechi initiaza un nou

ciclu de coroziune care nu este de dorit. Defectele de suprafata se pot datora unei modelari ocluzale

incorecte sau lipsei modelarii (suprafete ocluzale netede fara santuri si fosete sau suprafete

neadaptate ocluzal).

4.Pierderea in totalitate a restaurarii

Este rar intilnita si cauza este realizarea unei cavitati neretentive sau contaminarea cavitatii

cu saliva in momentul inserarii amalgamului in cavitate. Poate fi incriminata si o calitate proasta a

materialului de restaurare, prea dur si sfarimicios si, la cavitatile cervicale, persistenta fenomenului

de stres ocluzal ,care va duce in timp la indepartarea materialului restuarator.In aceasta situatie

singura solutie este realizarea unei cavitati corespunzatoare si restaurarea sa corecta.

Defecte aparute la restaurarile cu materiale adezive

In cazul restaurarilor cu materiale adezive, defectele aparute la nivelul tesuturilor dure

dentare sunt aceleasi ca la restaurarile din amalgam dar ele apar mult mai rar decit acestea din urma;

8

1.Defecte marginale.

Lipsa unei inchideri marginale corecte face sa apara pericolul infiltrarii marginale si in

consecinta aparitia unei carii secundare .Un astfel de defect,aparut intr-o zona cariosusceptibila ,cu

deosebire in zona cevicala sau proximala ,duce la inlocuirea restauratiei pe cind un defect marginal

aparut pe fata vestibulara,orala sau ocluzal,acolo unde exista posibilitatea unei igiene orale corecte si

a unor tehnici de fluorizare ,permite supraveghere activa.

Daca pierderea etanseitatii este asociata cu simptomatologie dureroasa,care presupune o

afectare pulpara,este necesara inlaturarea restaurarii in totalitate si tratamentul corect al acesteia ,in

functie de gradul de afectare pulpara.

2.Pierderea formei anatomice

Cauzele care pot duce la aceasta sunt:

-prezenta ,pe dintii antagonisti a unor lucrari restauratoare dintr-un material cu un grad

mare de uzura;

-prezenta unor factori alimentari ce pot conduce la uzura dentara de natura chimica

(obiceiuri alimentare inadecvate,regurgitatii acide);

-obiceiuri vicioase (roaderea creionului,prindere de cuie intre dinti,bruxism,etc.)

Ca urmare a uzurii se poate ajunge la modificarea raporturilor ocluzale ,cu deficit functional.

De cele mai multe ori in aceste cazuri se recurge la inlocuirea materialului restaurator si realizarea

unui nou tip de restaurare (inlay,onlay,fatete,etc.)

3.Alterarea starii de suprafata a restauratiei

Suprafata materialului restaurator adeziv poate prezenta rugozitati,fisuri,goluri,intinse in

profunzime , favorabile acumularii de placa bacteriana. Optiunea de finisare a acestei suprafete sau

de inlocuire se face dupa analiza atenta a factorilor cauzali ,care pot sa fie legati de un material

restaurator de proasta calitate,o tehnica de lucru incorecta ,o finisare incorecta.In functie de aceste se

va recurge la inlocuirea restaurarii sau la ameliorarea sa.

4.Estetica necorespunzatoare

Aceasta este datorata alegerii unei culori inadecvate de la bun inceput sau unei tehnici

incorecte de plasare precum si degradarii in timp a materialului. In primul caz ,se inlocuieste partial

restaurarea cu material adecvat sau poate fi inlocuita total , cu un material corespunzator calitativ si

9

coloristic. Inlocuirea materialului adeziv nu este usoara, mai ales in cazul modificarilor coloristice si

aceasta pentru ca materialul este greu de deosebit de tesutul dentar. Se utilizeaza freza extradura sau

diamantata dar materialul nu trebuie indepartat de pe peretii de smalt si dentina pentru ca sunt

materiale adezive si fortele rezultate pot fractura smaltul si marginile cavitatii nou realizate.Se poate

lasa un strat de material adeziv pe peretii cavitatii si noua obturatie poate sa adere,in anumite

conditii ,la cea veche. Aceasta presupune tehnici de adeziune in 2 timpi,cu adezivi de generatia a 2-a

si a 3-a . Daca vrem sa inlaturam in totalitate compozitul atunci este necesara indepartarea unui strat

de smalt si dentina de cel putin 50μm.pentru a avea pereti apti pentru o noua adeziune.

5.Pierderea in intregime a restauratiei

Este foarte rar intilnita in practica si se datoreaza izolarii imperfecte,nerespectarii timpilor

de pregatire a cavitatii pentru adeziune, prezenta factorilor de stres ocluzal,suprafata insuficienta

pentru adeziune.In toate aceste cazuri se va indeparta un strat de smalt si dentina care au fost

demineralizate si pregatite pentru adeziune si se va reface operatiunea de gravare acida si adeziune

pe tesuturile dentare dupa indepartarea a cca.50μm din structura dentara .

10