EVALUASI PRAE-OPERASI.

SEHAT :

ANESTHESIOLOGIS SEBAGAI STATUS PHYSIK KLAS I.

TAK ADA PENYAKIT SELAIN PATHOLOGI BEDAH YANG ADA,TAK ADA GANGGUAN SISTEMIS.

1(M.SOEGIJANTO)

2(M.SOEGIJANTO)

TUJUAN EVALUASI :

- MENETAPKAN PERSIAPAN YANG DIPERLUKAN PREOPERASI PADA PASIEN.

-MENCARI FAKTOR RESIKO :1. RIWAYAT FAMILI :ANEMIA, GANGGUAN

PERDARAHAN, HYPERTENSI, DM, PENYAKIT ARTERIA CORONER.

2. PENILAIAN KLINIK :PERTANYAAN: TYPE

PEMBEDAHAN & RESIKONYA ? TYPE ANESTHESI & RESIKONYA? APAKAH ADA FAKTOR ALLERGI PADA PASIEN ?

3 - ANAMNESIS:

- SAMA SEPERTI BIASA, KECUALI ADA PROBLEM MEDIK YANG MEMPENGARUHI

HASIL PEMBEDAHAN

KEADAAN MEDIK YANG DAPAT MEMPENGARUHI HASIL PEMBEDAHAN :

- ANAEMIA. - GANGGUAN PERDARAHAN. - THROMBOCYTOPAENIA. - DIABETES MELLITUS. - GANGGUAN A. CORONER.

-CARDIAC VALVULAR DISEAS. - CARDIAC ARRHYTHMIA. - PENYAKIT HEPAR. - PENYAKIT GINJAL. - OBSTRUKSI PULMONAL KRO NIS

4 PEMERIKSAAN PHYSIK :DIFOCUSKAN UNTUK MENCARI PENYAKIT YANG ASIMPTOMATIK YANG

DAPAT MEMPENGARUHI HASIL PEMBEDAHAN.

1. VITAL SIGN: KALAU ADA TANDA2 HYPERTENSI TERSEMBUNYI.

6. PULMO : OBSTRUKSI KRONIS (BISING, KREPITASI), YANG ME NUNJUKAN GAGAL COR/ PNEU MONIA.

2. SKIN : ANEMI, GANGGUAN PERDARAHAN(PETECHIAE, BRUISING

7. CARDIOVASCULER : VALVU – LAR MURMURS, MITRAL VALVU LAR PROLAPS, RYTHME.

3. OCCULAR : ANEMIA (CONJUNCTIVA PUCAT). FUNDOSCOPY : DM & HYPERT

8. ABDOMEN : HEPATOSPLENO MEGALI, ANEURYSMA AORTA.

4. ORAL : HUBUNGAN DENGAN KEMU DAHAN ENDOTRACHEAL INTUBASI.

9. RECTAL : MASA TUMOR, DA – RAH, LENDIR, FAECES.

5. LEHER : TERMASUK AUSCULTASI A. CAROTIS MUNGKIN ADA STENOSIS

10. ANGGOTA. VARICES,MUDAH THROMBUS.

(M.SOEGIJANTO)

JIKA PADA ANAMNESIS & PD. DIDAPAT KELAINAN : MUNGKIN PEMBEDAHAN DITUNDA. ATASI DAHULU !

5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

- KEADAAN ASIMPTOMATIK DAN TAK JELAS PADA ANAMNESIS & PD. - KEADAAN MEMPENGARUHI MORTALITAS & MORBIDITAS, ATAU MUNG KIN MEMPENGARUHI PERAWATAN PASCA BEDAH. - DIAGNOSIS PRE-OP. LEBIH MENGUNTUNGKAN PENGELOLAAN PASIEN DARI PADA DIAGNOSIS WAKTU INTRA-/ PASCA BEDAH.- PEMERIKSAAN YANG DIADAKAN HARUS SENSITIVE & SPESIFIK DALAM MEMBUAT DIAGNOSIS.- KEADAAN NAMPAKNYA CUKUP NORMAL SEHINGGA SUATU HASIL ABNORMAL SANGAT MENUNJUKAN PENYAKIT.

PERLU DIPIKIRKAN :APAKAH TEST MEMBANTU ATAU TIDAK SEBAGAI SUATU GAMBARAN

PRE-0PERATIVE

(M.SOEGIJANTO)

6 DASAR :

HEMOGLOBIN / HEMATOCRIT : PADA SEMUA PEMBEDAHAN – ANEMIA DAN PERDARAHAN BEDAH

X-PHOTO THORAX : RUTINE TAK DIPERLUKAN (HANYA NARCOSE YANG MEMERLUKAN)

GLUCOSE : DIABETES MELITUS, PENYEMBUHAN LUKA.

PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME RESIKO PERDARAHAN,

URINALYSIS : STATUS REN : EXCRESI LEWAT REN & VU. KEADAAN PATHOLOGIS REN.

SGOT: TAK PERLU KECUALI HIGH- RISK (MIS.: DYALYSIS TECHNICIAN

KEHAMILAN : PADA WANITA CHILDBEARING AGE.

PLATELET COUNT: PERLU RUTIN THROMBOCYTOPENIA.

ECG : (BILA PERLU) TAPI PENTING PADA YANG DICURIGAI & UMUR TUA. ISCHEMIA DSB.

BILA PERLU : CHOLESTEROL, PERDARAN PER RECTAL,TEST PAPA NICOLON DSB.

7PERAWATAN NUTRISI.

EVALUASI PRE-OPERASI

- PADA PERAWATAN AKUT DI RS., UMUMNYA KEMUNGKINAN MALNUTRISI PROTEIN-CALORI YANG BERARTI KLINIS LEBIH 15%

INTAKEINADEQUAT

METABOLICDEMANDS

CATABOLICSTRESS

SEMISTARVATIONREGIMENS OF

5% DEXTROSE &WAER-SOLUTIONS

&

MALNUTRISI

8BEDAH ELEKTIVE & SEMI ELEKTIVE :

MALNUTRISIRINGAN

DAPATMENGUBAH

KEADAAN BERARTI(KLINIK)

IMMUNODEFENSEMECHANISM

IMPAIREDKESEMBUHAN

TERTUNDA

RECOVERYTAK SESUAI

MENILAI PARA METER NUTRISI.

BANTUAN NUTRISI

MENGURANGI MORBIDITAS DAN

MORTALITAS

9PENILAIAN KLINIK :

- PENILAIAN KLINIK : (ANAMNESIS & PD) MENURUT BAKER dkk

1. ANAMNESIS : 2. PEMERIKSAAN PHYSIS :

a. KEHILANGAN BERAT BADAN a. JAUNDICE

b. EDEMA b. CHEILOSIS

c. ANOREXIA c. GLOSSITIS

d. VOMITING d, LOSS OF SUBCUTANEUS FAT.

e. DIARRHEA e. MUSCLE WASTING

f. DECREASED OR UNUSUAL FOOD INTAKE

f. Edema.

g. CHRONIC ILLNESS

(m.soegijanto)

10

%BODY

FAT(160.000 CAL)

Skin: skeleton

W E I G H T

extracelluler

Plasma protein

viscera

Skeletal muscleBody cell mass

(30.000 calories)

Protein (kg) TOTAL= 13 kg

TRICEPS SKIN FOLD (mm)

6.3

0,3

15

4,5

SERUM ALBUMIN, IRON BINDING CAPACITY (TRANSFERIN) SKIN AN TIGEN (MUMPS, CANDIDA, SKSD, PPD) DELEYED HYPERSENSITIVITY

ARM MUSCLE CIRCUMFERENCE (cm) CREATININE HEIGHT INDEX. (18 mg/ kg IBW * FEMALE) (23 mg/kg IBW MALE

MAJOR PARAMETER FOR ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS

(FROM BLACKBURN GL., BISTRIAN, MAINI BS, et al : NUTRIONAL AND METABO LIC ASSESSMENT OF THE HOSPITALIZED PASIENT. J PARENTERAL ENTERAL NU- TRITION I:11-22. 1997)

75

65

40

11 -PENILAIAN ANTHROPOMETRIC TERMASUK: INDEX BERAT/ TINGGI,TRICEPS SKINFOLD THICKNESS, ARMMUSCLE CIRCUMFERENCE,INDEX CREATINE/HEIGHT PENGUKURAN INI TAK CUKUP SENSITIVE SENDIRI UNTUK PREDIKSI STATUS NUTRISI PASIEN.

- PROTEIN VISCERAL : ALBUMIN DAN TRANSFERRIN, DAN PEN- NUNDAAN HYPERSENSITIVITAS DAPAT MUDAH DIUKUR DAN DIHUBUNGKAN LEHIH AKURAT DENGAN MORTALITAS & MORBI- DITAS.

<10%

<25%

50%

>75%

.90%

ANERGYSEPSISDEATH

5.24.34.9

4.23.74.0

3.23.13.2

2.22.52.3

1.21.91.5

PROBABILITY OF ANERGY, SEPSIS, AND DEATH AT GIVEN SERUM ALBUMIN CONCENTRATIONS*

* SERUM ALBUMIN CONCENTRA TION OF 2.1 gr/dl IS ASSOCIAT ED

WITH A GREATER THAN 75 % ESTIMATED PROBABILITY THAT

ANERGY, SEPSIS, AND DEATH WILL OCCUR DURING HOSPITALI ZATION

FROM BLACHBURN GL., HARVEY KB: NUTRIONAL ASSESSMENT AS A RUTINE IN CLINICAL MEDICINE. POSTGRAD MED 71 : 46 1982.

12 - DIBERI TINDAKAN DENGAN HYPERLIPEMI ATAU TIDAK DAPAT MEMAKAI INDEX :

1.INSTANT TRIPLE INDEX UNTUK DUKUNGAN NUTRISI :

- ALBUMIN < 3.5 g%. - TOTAL LYMPHOCYT < 1500 cu mm - ABSOLUTE WEIGHT LOSS > 10 lbs

DIBERI TINDAKAN

2.PETUNJUK SIAPA YANG PERLU MENDAPAT DUKUNGAN NUTRISI :

KURANG LEBIH GARIS BESAR UNTUK PERMULAAN DUKUNGAN NUTRISI ADJUVANT PADA PASIEN BEDAH BILA TAK ADA INDIKASI PRIMER KHUSUS (MISAL :PENYAKIT INFLAMASI USUS, FISTULA ENTERIC). PUTUSAN DUKUNGAN NUTRISI PERMULAAN DIDASARKAN PADA BASELINE NUTRITION STATUS PASIEN, SEVERITY OF CLINIC STRESS, DAN PERIOD OF ACTUAL OR ANTICIPED STARVASION. ALB : SERUM ALBUMIN (gm/dl). TFN : SERUM TRANSFERIN (mg/dl) . DH : SKIN TEST REACTIVITY.•CONTOH RESEKSI COLON ELEKTIVE, BILIARY PROCEDURE, OR THORACO TOMY. + COTOH COMBINATION THORACOABDOMINAL PROCEDURE, HEPATIC RESECTION, MASSIVE BOWEL RESECTION,ABDOMINAL ABSCESS.• DARI : BUZBY GP MULLEN JL.: NUTRION AND THE SURGICAL PATIENT, IN GOLDMANN DR, ET AL : MEDICAL CARE OF THE SURGICAL PATIENT, PHILADELPHIA, JB LIPINCOTT, 1982, PP 188 – 200.

13 (M.SOEGIJANTO)

GUIDELINES OF ASSESS WHO NEEDS NUTRITIONAL SUPPORT.

BASELINE NUTRISIONAL STATUS SEVERITY OF ACTUAL OF ANTICIPATED CLINICAL

STRESS

DURATION OF ACTUAL OR ANTICIPATED

STARVATION BEFORE INITIATION OF

NUTRITIONAL SUPPORT (DAY)

WELL NOURISHED (ABL > 3.5 , TFN > 220, DH REACTIVE)WELL NOURISHEDMODERATE MALNUTRITION. (ALB. 3.0 – 3.5. TFN. 180 – 220. DH. REACTIVE)MODERATE MALNUTRITIONSEVERE MALNUTRITION (ALB<3, TFN < 180, DH NON- REACTIVE

MODERATE *

SEVERE +MODERATE

SEVERE

MODERATE OR SEVERE.

7 – 10

5 – 73 – 5

2 – 3

<2

14CARA LAIN MENENTUKAN PROGNOSIS

STATUS NUTRISI

(M.SOEGIJANTO)

PNI = 158 % - 16.6(ALB) – 0.78(TSF) – 0.2(TFN) – 5.8(DH)

PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX

ALB : ALBUMIN IN gm/dl. TSF : TRICEPS SKINFOLD IN mm

TFN : TRANSVERIN IN mg/dl

DH : DELAYED HYPERSENSITIVITY> 5 mm INDURATION = 2 1 – 5 mm INDURATION = 1 ANERGY = 0

RESIK OF COMPLICATION

PNI>/= 50%

HIGHT

PNI40% - 49%

INTERMEDIATE

PNI</= 40%

LOW

FROM MULLEN JL., BUZBY G, MATHEWS DC, et al. REDUCTION OF OPERATIVE MORBIDITY AND MORTALITY BY COMBINED PREOPERATIVE NUTRITION SUPPORT ANN. SURG. 192 : 604 – 613, 1980

15(M.SOEGIJANTO)

PERIOPERATIVE MANAGEMENTKALAU DAPAT HYPERALIMENTASI 5 – 10 HARI SEBELUM OPERASI

KALAU TIDAK (APALAGI OPERASI BESAR, URGEN) SETIDAKNYA 5 HARI, SETELAH OPERASI

HOSPITAL PROGNOSTIC INDEX.

HPI = 0.9(ALB) – 1.00(DH) 1.44(SEPSIS) + 0.98(DIAGNOSIS) – 1.00

ALB = ALBUMIN IN gm/dl DH = DELAYED HYPERSENSITIVITY : >/= 5 mm INDURATION = 1 . ANERGY = 2 SEPSIS = 2. NOT SEPSIS = 1DIAGNOSIS : CANCER = 1. NOT CANCER = 2

PROBABILITY OF SURVIVAL :HPI = 0 = 50%. HPI = +1 = 74% . HPI = -2 = 100%

ADAPTED FROM BLACKBURN GL.,

HARVEY KB : NUTRITIONAL

ASSESSMENT AS A RUTINE IN CLINIC MEDICINE. NUTR.

ASSESS 71:62, 1982

16 KOMPLIKASI NUTRISI PARENTERAL TOTAL :

A. MECHANICAL : 1. PNEUMOTHORAX2. HEMOTHORAX3. CATHETER MISPLACEMANT4. THROMBOSIS.

B. METABOLIC : (FROM DUDRICK SJ, MACFEDYEN BV, VAN BUREN et al: PARENTE RAL HYPERALIMENTATION, METABILIC PROBLEMS AND SOLUTIONS. ANN. SURG.178:259. 1972)

PROBLEM POSSIBLE ETIOLOGIESGLUCOSE METABOLISM :HYPERGLYCEMI, GLYCOSURIA, OSMOTIC DIURESIS, HYPEROS MOLAR NONKETOSIS DEHYDRA- TION AND COMA.

EXCESSIVE TOTAL DOSE OR RATE OF INFUSION OF GLUCOSE, INADEQUAT ENDOGENOUS INSU= LIN.

METABOLIC COMPLICATION OF TOTAL PARENTERAL NUTRITION

17PROBLEM :

KETOACIDOSIS IN DIABETES MEL LITUS

POSTINFUSION HYPOGLYCEMIA

POSSIBLE ETIOLOGIES:INADEQUATE ENDOGENOUS INSULIN RESPONSE ; INADEQUATE EXOGENOUS INSULINE THERAPY.

PERSISTENCE OF ENDOGENOUS INSU LIN PRODUCTION SECONDARY TO PROLONGED STIMULATION OF ISLETS CELL BY HIGH-CARBOHYDRATE INFU SION.

AMONO ACID METABOLISM:HYPERCHLOREMIC METABOLIC ACIDO SIS.

SERUM AMINO ACID IMBALANCE

HYPERAMMONEMIA

PRERENAL AZOTEMIA

EXCESSIVE CHLORIDE AND MONOHY DROCHLORIDE CONTENT OF CRYSTAL LINE AMINO ACID SOLUTION.UNPHYSIOLOGIC AMINO ACID PROFILE OF THE NUTRIENT SOLUTION.-EXCESSIVE AMMONIA IN PROTEIN HY- DROLYSATE SOLUTION; ARGININE, OR- NITHINE, ASPARTIC ACID, OR GLUTAMIC ACID DEFICIENSY IN AMINO ACID SOLU TION, PRIMARY HEPATIC DIORDER. - EXCESSIVE PROTEIN HYDROLYSATE OR AMINO ACID INFUSION.

18PROBLEM POSIBLE ETIOLOGIES

CALCIUM AND PHOSPHOUS METABOLISM :HYPOPHOSPHATEMIA-DECREASED ERYTHROCYTE 2, 3-DIPHOSPHOGLYCERATE-- INCREASED AFFINITY HEMO GLOBIN FOR OXYGEN-- ABERRATION OF ERYTHROCY TE INTERMEDIARY METABOLIT ES.

HYPOCALCEMIA

HYPERCALCEMIA

VIT.D DEFICIENCY; HYPERVITA MINOSIS D.

-INADEQUATE PHOSPHOROUS ADMINISTRA TION ; REDISTRIBUTION OF SERUM PHOS – PHOROUS INTO CELLS OR BONE.

-INADEQUATE CALCIUM ADMINISTRATION ; RECIPROCAL RESPONSE TO PHOSPHORUS REPLETION WITHOUT SIMULTANEOUS CAL CIUM INFUSION.-- EXCESSIVE CALCIUM ADMINISTRATION WITH OR WITHOUT HIGH-DOSE OF ALBUMIN-- INADEQUATE OR EXCESSIVE VIT.D ADMINISTRATION

19 PROBLEM POSSIBLE ETIOLOGIES.ESSENTIAL FATTY ACID METABO- LISM :SERUM DEFICIENCIES OF PHOSPHOLIPID LINOLEIC OR ARACHINODINIC ACID; SERUM ELEVATION OF 5,8,11 – EICOSATRI EHOIC ACID.MISCELLANEOUS :HYPOKALEMIA TO INCREASED REQUIRE MENTS FOR PROTEIN.

HYPERKALEMIA

HYPOMAGNESEMIA

ANEMIA

BLEEDINGHYPERVITAMINOSIS A.

ELEVATION IN SGOT, SGPT, & SERUM ALKALINE PHOSPHATASE

-INADEQUATE OR EXCESSIVE FATTY ACID ADMINISTRATION ; INADEQUATE VITAMINE E ADMINISTRATION.

- INADEQUATE POTASSIUM INTAKE RE LATIVE IN ANABOLISM.-- EXCESSIVE POTASIUM ADMINISTRATI ON ; ESPECISLLY IN METABOLIC ACIDOSIS. -- INADEQUATE MAGNESIUM ADMINIS TRATION RELATIVE TO INCREASED RE QUIREMENTS FOR PROTEIN ANABOLISM-- IRON DEFICIENCY ; FOLIC ACID DEFICI ENCY; VIT.B12 DEF., COPPER DEF.-- VIT. K DEFICIENCY.-- EXCESSIVE VIT. A ADMINISTRATION.

-- ENZYM INDUCTION SECONDARY TO ACCELE RATED GLUCOSE METABOLISM, POSSIBLE HEPATOTOXISITY SECONDARY TO AMINO ACID IMBALANCE ; EXCESSIVE GLYCOGEN OR FAT DEPOSITION IN THE LIVER

20PENGELOLAAN KOMPLIKASI :

a. KATHETER :1. PNEUMOTHORAX : ANGKAT KATHETER, PENGOBATAN ATAU

PEMBEDAHAN.2. THROMBOSIS : ANGKAT KATHETER, HEPARIN KE TPN. 3. SEPSIS :ABSOLUTE REMOVAL WITH INFECTION AT ENTRANCE

SITE, SEPTICEMIA OR SEPTIC SHOCK, RELATIVE INDICATIONS FOR REMOVAL ARE FEVER AND INABILITY TO LOCALIZE

INFECTION WITHIN 8 – 12 HOURS. b. HYPOGLYCEMIA.: TAPER TPN INFUSION GRADUALLYc. HYPERGLYCEMIA : ADD INSULIN TO TPN OR GIVE PERIPHERALITYd. HYPEROSMOLAR NONKETOTIC HYPERGLYCEMIA : SLOW OR STOP TPN,

INSULIN MANAGE FLUID AND ELECTROLYTES.e. METABOLIC ACIDOSIS (HYPERCHLOREMIA) : DECREASE NaCl IN

SOLUTION AND SUBSTITUTE Na ACETATE.f. HYPOKALEMIA : ADMINISTRATER SUPPLEMENTAL POTASSIUM.

21g. HYPOPHOSPHATEMIA: ADMINISTER 7 - 10 mmoles / 1000 kcal h. HYPOMAGNECEMIA : GIVE 0.35 – 0.45 mEq/kg/DAY AS MAGNE

SIUM SULPHATEI. HYPOCALCEMIA : GIVE 0.2 – 0.3 mEq/kg/DAY CALCIUM GLU

CONAS.j. ESSENTIAL FATTY ACID DEFICIENCY : 500 ml OF 10%

ESSENTIAL FATTY ACID TWICE WEEKLYk. TRACE MINERAL DEFICIENCY : (1) ZINC : 3mg/day (2)

COPPER: 1.6 mg/day. (3) MANGANESE : 2-3 mg/day OR 0.006mE/kg/day. (4) IODIDE : 1ug/kg/day.

l. VITAMINES : VIT.B12 100ug once Per mount IM. FOLIC ACID 1 mg/day; MULTIVIT. ONCE PER DAY.

m. HYPOPROTHROMBINEMIA :VIT. K 10 mg ONCE PER WEEK.n. LIVER FUNCTION : LOWER GLUCOSE CONTENT AND

REASSESSo. PRERENAL AZOTEMIA : EVALUATE HYDRATION

22

PASIEN DIBAWA KE KAMAR OPERASI

SEDAPATMUNGKINDALAM

KONDISI MEDIKOPTIMAL

23

PREOPERATIVE EVALUATION .

TUJUAN :-MENENTUKAN DAN MENGKOREKSI FAKTOR

RESIKO - MEMPERKIRAKAN FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI

PERIOPERATIVE.- MENENTUKAN TYPE DAN BERAT RINGANNYA

PENYAKIT YANG MENDASARI.

WAKTUYG.

DIPERLUKANURGENCY

PEMBEDAN

YANG BERPENGALAMAN

GOOD COMMUNICATION & COOPERATION

RATIONAL DECISION

24CARDIOVASCULAR SYSTEM.

1. ANAMNESIS: - SAKIT DADA, NAFAS PENDEK (CORONARY ARTERY DISEASE OR CHF).

PERHATIKAN PERUBAHAN YANG BARU SAJA TERJADI TERUTAMA YANG SEBELUMNYA STABIL.

- UMUR, SEBELUMNYA MYOCARDIAL INFARTION (Mis). - RIWAYAT ARRHYTHMIA, PALPITATIONS OR SYNCOPE; - KEADAAN UMUM, ADANYA PROBLEM MEDIK.- RIWAYAT PENGOBATAN YANG PENTING.

25PEMERIKSAAN PHYSIK

-STATUS UMUM – VITAL SIGNS : BLOOD PRESSURE, RESPIRA – TORY RATE, POLSE RATE & REGULARITY AND TEMPERATURE.

-JUGULAR VENEUS DISTENTION, CAROTIC & PERIFERAL POLSE PRESENCE OF RALES OR PLEURAL EFFUSION, CARDIAC RHYTHM IRREGULARITIES, GALLOPS, MURMURS, RUBS, AND EDEMA.

- SIGN OF CHRONIC LIVER DISEASE OR OTHER CHRONIC ILLNESS

26 LABORATORIUM :a.- CHEST X-RAY : EVALUASI PENY. PULMO, PEMBESARAN COR & CHF.b.- ELECTROCARDIOGRAPHY : RHYTHM DISTURBANCE, ISCHEMIA OR PREVIOUS INFARCTION,ALTERATION SECUNDARY TO ELECTROLYTE ABNORMALITIES OR DRUGS.c.- CBC.: TO DETECT ALTERATION OF Hb CONCERNTRATION & HEMATOCRIT, MAY IMPAIR CARDIAC OXYGEN SUPPLY. LEUCOCYTE ABNORMALITIES MAY BE INDICATIVE OF INFECTION.D.- KIMIA : (1) GLUCOSE : UNTUK MENGESAMPINGKAN DIABETES YANG TAK TERDIAGNOSIS & MENETAPKAN STATUS KONTROLE DIABETES YANG TELAH DIKENAL. HYPERGLYCEMI DAPAT AKIBAT DARI DEHYDRASI & PERFUSI JARINGAN YANG JELEK. HYPOGLYCEMI DAPAT AKIBAT DARI KENAIKAN AKTIVITAS SIMPTOMATIK. KEDUANYA DAPAT MENAIKAN STRES CARDIOAC.

(2) ELEKTROLIT.: ABNORMAL CARDIAC ARHYTHMIA ATAU KELAINAN KONDUKSI.

(3) BUN. : CREATININE ENZYM LEVER DETEKSI YANG MENDASARI SAKIT HEPAR/REN, YANG MEMPENGARUHI RESIKO BEDAH & KENAIKAN TOXISITAS. SEMUA HARUS DIEVALUASI PREOPERASI.e. YANG LAIN : ECHOCARDIOGRAPHY,ELECTRPHYSIOLOGI DLL. BILA ADA INDIKASI

27KRITERIA FAKTOR RESIKO POINT

HISTORY

PHYSICAL EXAMINATION

ECG.

GENERAL STATUS

TYPE OF OPERATION

-OVER AGE 70--MI IN PREVIOUS SIX MOUNTHS

- V.JUGULAR DISTENTION OR S,GALLOP -HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT VAL VULAR AORTIC STENOSIS-ANY RHYTHM OTHER THAN SINUS OR PACs ON LAST ECG BEFORE SURGERY. -MORE THAN 5 PVCs PER MINUT DOCU MENTED ON ANY PRESURGICAL ECG.-PO2<60mmHg OR PCO2>50mmHg. K+<3.0mEq/L OR HCO3

- <20mEq/L. CREATININE>3.0mg/dl.OR BUN>50mg/dl ABNORMAL SGOT; SIGN OF CHRONIC LIVER DISEASE

-- PATIENT DEBRIDDEN FROM NON CAR DIAC CAUSES. EMERGENCY PROCEDURE --AORTIC,INTRATHORACIC OR INTRAPERI TONEAL SURGERY POSSIBLE TOTAL:

510

113

7

7

3

4

3--------

53

INDEX FAKTOR RESIKO CARDIAC

28 CARDIAC RISK SCALE

RISK LEVEL

TOTAL POINT %

NO OR MINOR COMPLICATION %

LIFE-THREATENING* COMPLICATION %

CARDIAC DEATH

%

IIIIIIIV

0 – 56 = 1213 – 25

OVER 26

99938622

0,75

1122

0,222

56

ADAPTED FROM GOLDMAN L, et al. NULTIFACTORIAL INDEX OF CARDIAC RISK IN NON CARDIAC SURGICAL PROCEDURES. N ENGL J MED 297:845-850, 1977.*MYOCARDIAL INFARTION,VENTRICULAR TACHYCARDIA, PULMONARY EMPYEMA.

29PENGUBAHAN FAKTOR RISIKO/

A. CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)1. TUNDA PEMBEDAHAN KECUALI LIFE-THREATENING.2. DIURETIC & DIGITALIS. MONITOR: DISTENSI V.JUGULARIS BERAT, CARDIAC RATE, RENAL FUNCTION & ELEKTROLIT3. DIGITALIS HANYA SAMPAI COMPENSASI, HINDARI DIURE – SIS BERLEBIHAN. HANYA DALAM KLINIK SAJA.4. DIGITALIS PROPHYLACTIC :

1. HANYA PASIEN RIWAYAT CHF ATU TACHYARHYTHMIA2. BUKAN DIBERIKAN PROPHYLAX/ MENCEGAH CHF & ARRHYTH MIA. JIKA TAK ADA INDIKASI KLINIK PREOPERATIVE. RESIKO AKAN

TERJADI TOXIS POSTOPERASI5. KONTROLE CAIRAN. MONITOR SWAN-GANZ PASIE DENGAN CHF YG. EMERGENSI. PASIE DENGAN BORDER LINE CARDIAC STATUS DIGUNSKSN SWN-GANZ KATETER.

30B. MYOCARD INFARCT BARU

1. FOLLOW UP SEKURANGNYA DALAM 6 BULAN SEBELUM SETIAP OPERASI SELEKTIVE.

2. JIKA PASIE TAK STABIL DAN PERLU PEMBEDAH- AN INTRA AORTIC BALLOON PUMP PERLU UNTUK DUKUNGAN CARDIAC MAXIMAL.

31C. UNSTABLE ANGINA.

1. OBSERVASI, TUNDA SEMUA OPERASI NON-EMERGENSI SEMENTARA MENINGKATKAN THERAPI MEDIK :- NITRATES, BETA BLOCKERS, DAN CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

2. JIKA DENGAN MEDIK TAK BERHASIL, EVALU- ASI UNTUK PEMBEDAHAN BYPASS A. CORANARY SEBELUM PEMBEDAHAN NON-CAR- DIAC YANG ELEKTIVE. PERHATIKAN BAHWA BYPASS A. CORONER RESIKONYA LEBIH RENDAH DARI AKIBAT OPERASI NON CARDIAC,

3. BILA DALAM HAL INI ADA MI BARU, JIKA BEDAH TAK DAPAT DITUNDA, INTRA AORTIC BALLOON PUMP DAPAT MEMBANTU CARDIAC.

32 D. VALVULAR AORTIC STENOSIS.

1. VALVULA AORTIC CALCIVICASI, DIMINISHED AORTIC UPSTROKE, POSTSTENOTIC AORTIC DILATATION, LEFT-VENTRICULAR HYPERTHROPHY , SYMPTOM ANGINA, SYNCOPE, / CHF, MUNGKIN SEKUNDER AORTIC STENO SIS. MURMUR.

2. VALVE REPLACEMENT SEBELUM PE- BEDAHA ELEKTIVE.

3.JIKA BEDAH NON ELETIVE & TAK MUNGKIN DILAKUKAN VALVULA REPLACEMENT HEMODINAMIK MONI TOR DENGAN KATETER SWAN-GANZ SELAMA PREOPERASI.

4. KARENA BORDELINE CARDIAC COMPENSASI SERING

TERJADI, THERAPI CAIRAN HARUS HATI2

DAN DIMONITOR. LARGE BOLUS

INFUSION SHOULD BE OVOIDED

33E. ARRHYTHMIAS.

1. PREMATURE VENTRICULAR CONSTRACTION. (PVCs).a. PADA ECG PREOPERASI : 5 / > PVCs /MENIT AKAN DISER – TAI NAIKNYA MORTALITAS PEMBEDAHAN. PENTINGNYA PVCs MASIH CONTROVERSI TERUTAMA YANG ASYMPTOMATIK. VENTRICULAR ECTOPIC HARUS DIEVALUASI TERM OF FREQUENCY, COMPLEXITY DAN OVERALL CLINIC STATUS.b. PVCs MEMPUNYAI ARTI POKOK SEBAGAI MARKER PENY. YANG MENDASARI SAKIT COR, TAPI TAK PASTI MENUNJUKKAN KEMUNGKINAN TINGGI VENTRICULAR TA- CHYCARDIA PADA INTRAOPERASI ATAU POSTOPERASI.c. LIHAT SCEMA BERIKUT:d. THERAPI ANTIARRHYTHMIA CONVENTIONAL DILANJUT KAN SELAMA PEMBEDAHAN PADA YG. SELALU MEMAKAI, DIGOXIN, QUINIDINE, PROCAINAMIDE, DISOPYRQMIDE. BILA ADA INDIKASI.

34

RIWAYAT, KLINIK SAKIT

COR. FREQENCY,

COMPLEXITY, SYMPTOMS

MONITOR

> 5 PVCs /MIN GROUPED BEATS

R ON T MULTIVOCAL

SIMPLE

FOLLOW CLINICALLY

CORONARY ARTERY DISEASE

CONGESTIVE HEART FAILURE

POOR LEFT VENTRICULAR

FUNCTION

OTHER HEART DISEASE NO HEART DISEASE

SYMPTOMATIC

ASYMPTOMATIC

TREATMENT INDICATED

TREATMENT CONSIDERED

TREATMENT AVOIDED

NO

YES

MODIFIED FROM WHITING,RB: VENTRICULAR PREMATURE CONSTRACTIONS. WHICH SHOULD BE TREATED ? ARCH INTERN MED 14O : 1423 – 1426, 1960

352. PREMATURE ARTERIAL CONTRACTION (PACs) = ATRIAL ARRHYTHMIAS (FIBRILLATION, FLUTTER DAN SUPRAVENTRI- CULAR TACHYCARDIA.

a. EVALUASI LANGSUNG YANG MENDASARI:- VALVULAR / CONGENITAL HEART DISEASE,- CARDIOMYOPATHY- PERICARDITIS,- MYOCARDIAL ISCHEMIA- CHF,- SICK SINUS SYNDROME,- WOLFF-PARKISON-WHITE SYNDROME- NON CARDIAC ETIOLOGY :

- PULMONARY EMBOLUS, INFECTION, META- BOLIC ABNORMALITY (APATHETIC HYPER- THYROIDISM BIASA PADA UMUR TUA, TOXI CITY OBAT, STRESS, PAROXYSMAL IDIOPA- THIC ARRHYTHMIAS.

36 b. TINDAKAN : MEMPERTAHANKAN STABILITAS HEMO DINAMIK DAN KOREKSI YANG MENDASARI JIKA MUNG KIN :

1. HEART RATE HARUS DIKONTROLE BAIK, SE- MENTARA MENETAPKAN CARDIAC OUTPUT PENTING.TERUTAMA PADA ATRIAL FIBRILLASI. GUNAKAN DIGITALIS STANDAR ATAU BETA-BLO CKER REGIMEN & TERUSKAN DI PERIOPERASI. 2. JIKA HEMODYNAMICALLY TAK STABIL DIREC TCURRENTLY CARDIOVERSION. UNTUK YG. STABIL , SERING DIPILIH CARDIOVERSION

KIMIA, TERUTAMA JIKA SUPRAVENTRICULAR DYSRHYTHMIA BARU SAJA TIMBUL.c. PERLU DIINGAT PADA PASIEN SUPRAVENTRICULAR ARRHYTHMIA POTENSIAL UNTUK BRADYARRHYTHMIA. SICK SINUS SYNDROME ADALAH ETIOLOGI BIASA TERUTAMA PADA ORANG TUA TANPA SEBAB YANG JELAS.

d. OBAT ANTICHOLINERGIC, DAPAT MENGAKIBATKAN PRECIPITATE IN EPISODE OF TACHYARRHYTHMIAS ATAU KENAIKAN HEART RATE PADA PASIEN DENGAN RIWAYAT TACHYARRHYTHMIA. UMUMNYA INI DIHINDARI.

37V. MANAGEMENT OF OTHER IMPORTANT CARDIAC RALATED FACTORS

A. HYPERTENTION1. MILD OR MODERATE HYPERTENTION IS NOT SIGNIFICANT FACTOR.2. LABILITAS TENSI DARAH PERIOPERASI MUNGKIN SEBAGAI FUNGSI KARAKTERISTIK

YANG INHERENT VASCULER, SEPERTI MODIFIKASI PENGARUH PENGOBATAN ANTIHYPERTENSI.

3. SEKARANG DIDASARKAN : a. TEKANAN DYASTOLE STABIL DAN TAK LEBIH DARI 110. b. TEKANAN DARAH INTRAOPERASI DAN RECOVERY DIMONITOR BAIK, DAN TINDAK PENCEGAHAN HYPERTENSI DAN HYPOTENSI, TERUTAMA KURANG 50% DARI NILAI PREOPERASI ATAU KURANG 33% UNTUK > LAMA DARI 10 MINUTES.

4. OBAT ANTI HYPERTENSI : a. ANTIHYPERTENSI DILANJUTKAN WAKTU PEMBEDAHAN, SEDANG PENGHENTIAN TIBA2

AKAN TERJADI HYPERTENSI PANTULAN BERAT, DAN BETA BLOCKER WITHDRAWAL DAPAT MENGEKIBATKAN GANGGUAN CORONER AKUTA.

b. HINDARI DIURETICA : 1. HYPERTENSI RINGAN/SEDANG BUKAN RESIKO PEMBEDAHAN. 2. HYPOVOLEMI --- KARENA DIURETIC --- EFEK HYPOTENSI ANESTESI.3. DAPAT MENIMBULKAN HYOKALEMI.

5. SEMUA PASIEN HYPERTENSI (TERUTAMA YANG BERAT) : TINDAKAN SEBELUM HOSPITALISASI

37 B. CARDIAC CONDUCTION DEFECTS AND PACEMAKERS

1. DIPANDANG ETIOLOGI REVERSIBLL UNTUK HEARTBLOCK :DIGITALIS, ANTIARRHYTHMIA AGENTS, TRICYCLIC ANTIDEPRESANTS. FIRST DEGREE HEART BLOCK BENIGNA TETAPI INDIKATOR EARLY DIGITALIS TOXICITAS, HARUS SELALU DI CHECK.

2. TAK ADA TINDAKAN UNTUK INDIKASI :a. UNCOMPLICATED FIRST-DEGREE AV-BLOCK,b. ASYMPTOMATIC BIFASCICULAR BLOCK YAITU :

- RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK + LEFT ANTERIOR HEMIBLOCK., RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK + RIGHT POSTERIOR HEMIBLOCK, LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK , ATAU BIFASCICULAR BLOCK + PRO LONG P-R INTERVAL.

3. PACEMAKER TEMPORER ATAU PERMANENT DI INDIKASIKAN PADA :a. MOBITZ II SECOND- DEGREE AV BLOCK, KARENA INI SERING PROGRESIV MENJADI HEART BLOCK KOMPLIT.b. THIRD-DEGREE (COMPLETE) HEART BLOCK. VANDAM & McLEMARE MELAPORKAN POSTOPERATIVE CARDIAC ARREST IN 1 – 11 PASIENTS DENGAN SYNCOPE & COMPLETE HEART BLOCK c. KEMUNGKINAN SYMPTOMATIC BIFASCICULAR BLOCK, SEMENTARA INI DAPAT AKIBAT DARI INTERMITTENT HIGHER-DEGREE BLOCK

4. TINDAKAN ATAS MORBITZ I SECOND-DEGREE AV BLOCK HARUS INDIVIDUAL TERGANTUNG PADA ETIOLOGI DAN SYMPTOMS.

5. YANG DIPROGRAMKAN DENGAN PACEMAKER COCOK DENGAN KENAIKAN RATE UNTUK MEMPERTINGGI CARDIAC OUTPUT ATAU SUPPRESS TACHYARRHYTHMIAS.

39 C. HYPERTHROPHIC CARDIOMYOPATHY.

1. HYPERTHROPHY CARDIOMYOPATHY ( IDIOPATHIC HYPERTROPHIC SUBAORTIC STENOSIS ; ASYMMETRIC SEPTAL HYPERTHROPHY) ADALAH RESIKO UNTUK CARDIAC OUTFLOW OBSTRUCTION AND COM- PLICATIONS, INCLUDING ARRHYTHMIAS, HEARTNPAIN, CHF, AND TIBA TIBA MENINGGAL.

2. HAL YANG PENTING ADALAH MANAGEMENT PERIOPERASI ADALAHa. MANAGEMENT CAIRAN YANG BAIK UNTUK MENCEGAH VOLUME CONSTRUCTION DAN EXACERBASI DARI OUTFLOW OBSTRUCTION.b. AVOIDANCE OF INOTROPHIC AGENTS.c. ATASI DENGAN CEPAT ARRHYTHMIAS DENGAN CARDIOVERSION , JIKA UNSTABLE, ATAU DENGAN PROPRANOLOL, OBAT PILIHAN.d. SEMUA PASIEN DENGAN SYMPTOM DITINDAK DENGAN PROPRANOLOL, DAN PERLU MONITOR HEMODYNAMIC PERIOPERATI VE, SEPERTI PASIEN ASYMPTOMATIC DENGAN OBSTRUKSI YANG SIGNIFICANT ATAU ECTOPIY.