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EVALUATION DE LA DENUTRITION EN REANIMATION
DESC Réanimation Médicale LYON Janvier 2010
HAUTIN Etienne
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PLAN
• Introduction
• Evaluation
• Recommandations
• Mesures cliniques
• Mesures biophysiques
• Marqueurs biologiques
• Score
• En pratique
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INTRODUCTION
Dénutrition :
• indice de masse corporelle ≤ 18,5 (≤ 22 au-delà de 70 ans)
• 30 à 50 % des patients hospitalisés
• 45 % des patients de réanimationMANUEL GINER,Nutrition 12:23-29,1996
Évaluation de l’état nutritionnel :
• Reflète rapport entre apports / besoins en énergie
• Doit intégrer: - balance énergétique
- métabolisme protéique
-Surveillance des fonctions
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EVALUATION DE LA BALANCE ENERGETIQUE
Patients de réanimation sont «sous alimentés»
• 78,5 % des calories requises sont prescrites
• 71 % des calories sont effectivement reçues
• Apports recommandés 25 à35 Kcal/kgBernard De Jonghe,(CritCareMed2001; 29:8 –12)
• Nécessité d’étudier la balance énergétique
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EVALUATION DE LA BALANCE ENERGETIQUE
Besoins énergétiques
Formule de Harris et Bénédict:
• Homme : DR = 66,47 + 13,75 pds + 5 taille –6,76 âge
• Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille –4,68 âge
Facteurs de corrections multiples:
Chir : 1,2 Brulure grave : 2,1
sepsis : 1,6 Trauma : 1,35
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Complications dénutrition
• Retard de cicatrisation
• Majoration des infections
• Augmentation des complications de décubitus
• Allongement de la durée d’ hospitalisation
• Augmentation de la mortalité
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EVALUATION DE LA DENUTRITION
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Évaluation clinique
Evaluation de l’état nutritionnel dans les 24 heures suivantl'admission en réanimation est impérative
PESER ET TOISER SYSTEMATIQUEMENT+++
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Évaluation clinique
Perte de poids
ANAES 2003
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Évaluation de la composition corporelle
Mesures anthropométriques
• Détermination masse grasse / maigre
-Mesure des plis cutanés 4 sites
-Reproductible
-Non utilisable si BMI > 35 ou < 15
-Utilisable en réanimation, simple
• Détermination de la masse musculaire
-Par la circonférence brachiale
-Intéressant en réanimation
-Corrélé à la mortalité et dénutritionP. RAVASCO, Clinical Nutrition (2002) 21(1):73-7
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Mesures biophysiques
Impédance bioélectrique
Tomodensitométrie abdominale
Absorptiométrie biphotonique
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Mesures biophysiques
LIMITES : - Non valides dans les IMC
extrêmes
-Non valides états hydro-
electrolytiques perturbés
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Mesures biophysiques
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Mesures biophysiques
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Marqueurs biologiques
2 groupes
• Marqueurs protéiques viscéraux
• Marqueurs de la masse musculaire
Intérêts
• Dépistage précoce dénutrition
• Index pronostic
• Efficacité de la renutrition
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Marqueurs protéiques viscéraux
AlbuminePré-AlbumineTransferrineRetinol Binding protein
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½vie [ C ] Facteurs variation Intérêts /limites
Albumine
21j 38-44g/l
Inflammation, IHC, pertes
digestives et rénales+ Bonne corrélation morbi
mortalité et autres
marqueurs
-½vie longue peu
spécifique
Transferrine
8j 2-4g/l
Inflammation et carence
martialePeu d’étude sur la
corrélation morbi-mortalité
Pré-albumine
2j 250-350mg/l
IHC, inflammation sexe et
âge
+ ½vie courte, corrélée aux
autre marqueurs
Efficacité nutrition+++
-peu spécifique
RBP
12h 45-70 mg/l Âge,Ins rén, hép et
thyroidienne contraceptifs
antiepilept
Corrélation morbi-
mortalité: 1 étude
Peu d’intérêt isolément
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Albumine
• Meilleur marqueur biologique de la dénutrition
• Protéine sérique la plus abondante
• Elément de référence des évolutions à long-terme
• A confronter a la clinique (IHC, fuites rénales ou digestives, syndrome infl.)
Pronostic péjoratif si < 30g/l
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Pré-albumine ou transthyrétine
• Protéine vectrice des hormones thyroïdiennes
• Demi-vie courte = 2j
• Synthétisée par le foie, pancréas, plexus choroïdes
• Marqueur sensible de la malnutrition protéino-energétiquecorrélée a la prise alimentaire
• Identifie les fluctuations rapides du statut nutritionnel
TTR > 140 mg/l Pas de risque nutritionnel
TTR > 110 mg/l Risque nutritionnel moyen
TTR < 50 mg/l Risque nutritionnel majeur
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RBP
• Alpha-2 globuline
• Synthèse ↑ si IRA, IHC, Inflammation, CTC
• Faible spécificité < pré-alb
• Non utilisé en pratique (dosage complexe)
TRANSFERRINE
Beta-globuline
Très sensible mais peu spécifique
Demi-vie = 10j
Insuffisant++++ non utilisé en pratique
AUTRES MARQUEURS
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SUIVI BIOLOGIQUE
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Marqueurs de la masse musculaire
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Marqueurs de la masse musculaire
3-méthylhistidine urinaire
Protéine de dégradation des myofibrilles
• Diminué dans dénutrition protidique
• Permet évaluer efficacité renutrition
• Bon indicateur du métabolisme protidique
• Dosage difficile / réservé à la recherche
Balance azotée
Bal N (g/J)= apports N –perte N urinaires + 2 g
Si <0 catabolisme Si > 0 anabolisme
Intérêt dans la renutrition / non validé si insuff.rénale
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Marqueurs de la masse musculaire
+++
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Index Multivariés
Pronostic Inflammatory and Nutritional Index
Index correctif des fluctuations des protéines spécifiques par les protéines de l’inflammation:
ORO (mg/l) X CRP (mg/l)
PINI =
Alb (g/l) X TTR (mg/l)
Peu utile pour le suivi, Peu utilisé en pratique…
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Index Multivariés
Indice de risque nutritionnel +++ (Nutritional Risk Index –NRI)
NRI = 1,519 albuminémie(g/l) + 0,417 poids actuel /poids habituel (%)
-100 ≥NRI > 97,5 %: patients faiblement dénutris ;
-97,5 ≥NRI ≥83,5 % : patients modérément dénutris ;
-NRI < 83,5 %: patients sévèrement dénutris.
Evaluation globale subjective (SGA) :
Approche clinique : anamnèse, poids, état réserves adipeuses
Validé dans IR, transplantation hépatique, pas de mesure bio
Peu utilisable en réanimation, chronophage, operateur-dpt
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Plan national nutrition santé
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CONCLUSION
• La dénutrition est fréquente en réanimation
• Pas de paramètre d’évaluation idéal
• Evaluation obligatoire à l’admission:
- IMC, perte de poids
- Albuminémie = marqueur le plus utilisé
- ± Pré-albumine
- ±NRI ,PINI
• Surveillance :
- Prise de poids
- Normalisation albuminémie, pré-albumine
- Bilan azoté + = efficacité nutritionnelle
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Merci….