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L’ÉVALUATION ÉCONOMIQUE
DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ
Joachim Marti, Institut de recherches économiques, Neuchâtel
Université de Lausanne, mardi 15 mars 2011
Contexte
Les différentes approches
• Analyse coût-efficacité (CEA)
• Analyse coût-utilité (CUA)
• Analyse coûts-bénéfices (CBA)
Comment mesurer les effets d’une intervention?
Exemples
• CEA: traitement contre la dépression
• CUA: interventions téléphoniques (post-ambulatoire)
• CBA: prévention du tabagisme
ORGANISATION DE LA PRÉSENTATION
CONTEXTE
Les facteurs d’influence sont nombreux (offre et demande)
Pression sur les budgets
“Maximiser” la santé sous contrainte du budget
Source: Coûts et financement du système de santé, OFS (2009)
Dépenses de santé en Suisse (2002-2007) Dépenses de santé (%PIB, 2007)
Echecs de marché dans le secteur de la santé
L’allocation des ressources n’est pas optimale
Introduction de mécanismes pour améliorer l’efficience:
• DRG dans les hôpitaux (“imitation” de la compétition)
• Evaluation économique
Besoin de critères objectifs pour évaluer les interventions
“economic evaluation is the comparison of alternative courses of action
(interventions) in terms of both their costs and consequences”
Michael Drummond
CONTEXTE
Interventions dans le domaine de la santé
• nouveau médicament
• nouvelle technologie
• nouveau processus
• programme de prévention / de dépistage
Toute intervention utilise des ressources et génère des bénéfices
Critères de décision possibles (pour la mise en place, le remboursement):
• Coût le plus bas
• Bénéfices les plus élevés
• Evaluation économique:
ÉVALUATION ÉCONOMIQUE
ressourcesbénéfices
L’intervention génère-t-elle suffisamment de bénéfices (supplémentaires) au
vu de ce qu’elle coûte?
Ressources (coûts)
bénéfices
Décision
claire
Décision
claire
ÉVALUATION ÉCONOMIQUE
Ressources (coûts):
Toutes les ressources utilisées, coût d’opportunité
La manière de définir les bénéfices différencie les approches:
Unités naturelles (unidimensionel): Coût-efficacité (CEA)
Utilité cardinale (multidimensionnel): Coût-utilité (CUA)
Unités monétaires: Coûts-bénéfices (CBA)
Approche Coûts Bénéfices
CEA CHF Unités physique
CUA CHF Utilité (ex: QALY ou DALY)
CBA CHF CHF
ÉVALUATION ÉCONOMIQUE
ANALYSE COÛT-EFFICACITÉ (CEA)
Les bénéfices sont mesurés en unités physiques:
• ex: années de vie gagnées, pression artérielle, cas évités, ...
Coût par unité d’effet: “efficacité productive”
Intervention vs. “ne rien faire”: ratio de coût-efficacité moyen
(ACER)
Comparaison d’interventions mutuellement exclusives: ratio
de coût-efficacité incrémental (ICER)
Souvent utilisé dans le cadre d’un budget fixe
Une seule dimension est évaluée
ANALYSE COÛT-UTILITÉ (CUA)
Un indice d’utilité est utilisé pour évaluer les bénéfices (plusieurs dimensions)
• QALYs, DALYs (OMS)
Idée générale
Taux de mortalité:dichotomique 1 en vie
0 mort
Indice d’utilité: continu 1 en parfaite santé
.
.
.
0 mort
Time trade-off (TTO)
Choix: Vivre T année dans l’état de santé Hh
Vivre moins longtemps (t) en parfaite santé
Utilité associée à l’état de santé Hh:
temps
utilité
t*
V(Hh)
V(H*)=1 Si l’individu est indifférent entre
20 ans de vie dans un état de
santé donné et 15 ans de vie en
parfaite santé, l’indice est de
0,75.
T
*( ) ( , ) /tto h hv H t t H T
ANALYSE COÛT-UTILITÉ (CUA)
Standard gamble (SG)
Choix: Vivre dans l’état de santé Hh
Traitement: parfaite santé avec un risque de décès
Utilité associée à l’état de santé Hh:
v(Hh)
π
1-π Death (=0)
v(H*)=1
*( )SG hv H
ANALYSE COÛT-UTILITÉ (CUA)
Utilisation d’échelles d’évaluation
Ex: EQ-5D
• 5 dimensions(mobilité, autonomie, activités habituelles, douleur,
dépression)
• 3 niveaux possibles pour chaque dimension
243 états de santé possibles (ex: 01131)
Un algorithme transforme la réponse en un score d’utilité
Beaucoup utilisé en évaluation économique
ANALYSE COÛT-UTILITÉ (CUA)
ANALYSE COÛTS-BÉNÉFICES (CBA)
Les bénéfices sont exprimés en termes monétaires
Perspective plus large (société)
Les bénéfices peuvent également être des coûts évités
Les méthodes de “disposition à payer (DAP)” (Willingness-to-pay) peuvent
être utilisées pour évaluer les bénéfices “non-marchands”:
• Evaluation contingente
• Choix discrets
Donner une valeur à la vie “en soi”:
• VSL (DAP marginale pour une augmentation de la probabilité de survie)
• VOLY (DAP pour un allongement de l’espérance de vie)
MESURER L’EFFET DES INTERVENTIONS
Cas idéal: étude controlée randomisée (RCT)
• Les individus sont répartis aléatoirement dans un groupe d’intervention
et de contrôle
Problème de selection (self-selection)
• Certaines caractéristiques observées et non-observées peuvent
influencer la probabilité de recevoir le traitement (ex: l’état de santé
influence le choix de l’assurance maladie)
• Evaluation d’une politique: certaines caractéristiques régionales
influencent la mise en place de la politique (ex: impôt sur le tabac faible
dans les Etats américains producteurs de tabac)
L’effet d’une politique publique est compliqué à isoler (données agrégées)
Des méthodes alternatives doivent être utilisées
• Difference-in-difference
• Ex: interdiction de fumer
MESURER L’EFFET DES INTERVENTIONS
EXEMPLES D’APPLICATION
CEA: traitement contre la dépression (Simon et al. 2007*)
Dépression chez les patients diabétiques, ICER (comparaison avec un traitement standard), RCT
Intervention: psychothérapie et médication
Outcome: journées sans symptômes de dépression (mesuré avec une échelle après 3, 6, 12 et 24 mois)
Résultats:
*Simon et al. (2007). Cost-effectiveness of systematic depression treatment among people with diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry, 64: 65-72
EXEMPLES D’APPLICATION
CUA: suivi téléphonique d’accidentés de la route (Franzen et al. 2009*)
Prise en charge des accidentés de la route après le séjour hospitalier, RCT
Intervention: suivi téléphonique (conseils, etc.) durant 6 mois (après l’accident)
Outcome: QALY (mesuré avec l’échelle EQ-5D)
Résultats:
• Coût de CHF 2’240 par année de vie en parfaite santé (QALY) gagné • Swedish National Board of Health and Welfare:
Coût bas: < CHF 15’000 / QALYCoût modéré: < CHF 70’000 / QALY
*Franzen et al. (2009). A cost-utility analysis of nursing intervention via telephone follow-up for injured road users. BMC Health Services Research, 9:98
CBA: prévention du tabagisme (Jeanrenaud et al. 2010*)
Cadre général:
EXEMPLES D’APPLICATION
Effort de prévention
(Coûts)
Réduction des comportements
à risque
Amélioration de l’état de santé
Bénéfices
La prévention est-elle efficace?
L’investissement est-il rentable?
*Jeanrenaud et al. (2010). Retour sur investissement des mesures de prévention – Tabagisme et abus d’alcool, Université de Neuchâtel, Irene
La prévention est-elle efficace?
La prévalence du tabagisme a baissé de 5 points de pourcentage entre 1997
et (de 33% à 27%)
Quelle part de cette réduction peut-on attribuer à la prévention?
Source: Enquête Suisse sur la Santé (OFS)
EXEMPLES D’APPLICATION
EXEMPLES D’APPLICATION
La prévention du tabagisme en Suisse:
Nombreux acteurs au niveau fédéral et cantonal, ONG
La Suisse a été classée 18ème sur 30 pays européen (évaluation multicritères des politiques anti-tabac en Europe, Joossens 2006*):
• Prix bas• Légilsation permissive
CHF 2,7 par habitant alloués à la prévention en 2007
• On estime que l’industrie du tabac dépense plus de CHF 15 par habitant et par an pour la promotion de ses produits
• Recommendation de la CDC pour la prévention: USD 8,5 par habitant
*Joossens et al. (2006). The tobacco control scale: a new scale to measure country activity. Tobacco Control, 15:247-253.
Deux approches utilisées pour faire le lien entre les dépenses de prévention et les comportements:
Données agrégées• Les Cantons qui ont le plus dépensé (par habitant) devraient voir leur taux
de prévalence baisser plus fortement
• On tient compte de l’évolution du prix et des dépenses de promotion de l’industrie du tabac
Données individuelles (ESS 2007)• Construction d’un panel
• Les décisions de commencer et d’arrêter de fumer sont analysées séparément
• On tient compte de l’évolution du prix et de plusieurs caractéristiques individuelles
EXEMPLES D’APPLICATION
EXEMPLES D’APPLICATION
Résultats:
Sans l’augmentation des dépenses de prévention entre 1997 et 2007, il y aurait eu 143’000 fumeurs de plus en 2007
Ces «fumeurs évités» représentent des coûts évités:
• Coûts directs• Coûts indirects• Coûts intangibles
Coûts intangibles évités= DALYs évités x VOLY
DALYs = YLL+YDL
VOLY = Valeur d’une année de vie (en parfaite santé)
Coûts et bénéfices (en mio. CHF)
Coûts évités
Directs 138,8
Indirects 315
Intangibles 342,1
Bénéfices totaux 795,9
(interval de confiance) (544,4-930,6)
Coûts totaux 18,9
Retour sur investissement
41 (28-48)
EXEMPLES D’APPLICATION
Comparaison avec des études internationales
Catégorie d’intervention Coût par année de vie gagnée
Prévention du tabagisme CHF 2’800
Prévention de l’abus d’alcool CHF 3’800
Interventions médicales CHF 29’000
Réduction des émissions toxiques CHF 4’300’000
Sources: Tengs et al. (1995), own estimations
EXEMPLES D’APPLICATION
*Tengs et al. (1995). Five-hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Analysis 15:369-390.
Problème éthique?
Comment définir un seuil?
Méthodologie:
• Actualisation des coûts et des bénéfices
• Marge d’erreur, incertitude (analyse de sensibilité)
• Modélisation
DISCUSSION
Joachim Marti
Institut de recherches économiques
Pierre-à-Mazel 7
CH-2000 Neuchâtel
MERCI!