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Evaluation préopératoire en
pédiatrie
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L’anesthésie pédiatrique
• Beaucoup d’actes ambulatoires
• La majorité des enfants sont ASA 1-2
• Tout doit être mis en œuvre pour que cette expérience ne laisse pas de souvenir désagréable à l’enfant surtout s’il s’agit d’une première anesthésie
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Pourquoi une prise en charge spécifique est-elle fondamentale ?
• Importance des séquelles émotionnelles surtout entre 1 et 3 ans (Levy 1945, Jackson 1952, Eckenhoff 1953)
• Les troubles transitoires du comportements sont fréquents
• Ceci reste vrai actuellement (Kotiniemi 1997, Kain 1999)
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La consultation d’anesthésie
• Obligatoire (décret du 5-12-94)
• Plusieurs jours avant l’acte programmé
La présence des parents (avec le carnet de santé) est indispensable
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La consultation d’anesthésie
• Lieu privilégié d’échanges et d’information
• L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle contribue à diminuer l’anxiété
• Informer sur l’inconfort postop : prothèses, douleur…
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Buts de la consultation
Dépister les contre-indications temporaires à l’anesthésie
• Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)
• Prescrire le jeûne préopératoire et la prémédication
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Enfant enrhumé et complications respiratoires périopératoires
type de complication enfants enrhumés
enfants asymptomatiques
Olsson
Acta A. Scand 1984
laryngospasme 9,6% 1,7%
Olsson
Acta A. Scand 1987
bronchospasme 4,1% (3/73) 0,4% (93/23250)
De Soto
Anesthesiology 1988
désaturations postopératoires
20% (5/25) 0% (0/25)
Cohen
Anesth Analg 1991
broncho-, laryngospasme
pb obstructifs
dyspnée laryngée
autres
2,7% (35/1283)
6,9% (89/1283)
3,8% (37/981)
6,1% (60/981)
0,7% (157/20876)
3% (628/20876)
0,7% (107/16055)
0,84% (135/16055)
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Enfants enrhumés et complications respiratoires
• 1078 enfants (1mois-18 ans…)
• 3 groupes• IVAS: n= 407 4± 3,8 ans
• ATCD IVAS: n= 335 4,5 ± 4 ans
• pas IVAS: n= 336 5,3 ± 4,4 ans
• prise en charge anesthésique: libre
Tait, Anesthesiology 2001
7,8%
14,7% *
15,7% *
SPO2 <90%
17,9%4,2%3,3%3,9%17,9%PAS IVAS
24,2%*5,7%2,7%4,2%23,3%ATCD IVAS
30%*9,8%*5,7%4,2%30,5% *IVAS
Totaltoux sévère
bronchospasmelaryngospasmearrêt resp. > 15 s
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Enfant enrhumés…
quelle définition ?
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L’avis des parents sur le caractère enrhumé ou non de
l’enfant est un paramètre relié à l’incidence des complications
respiratoires…
Parnis, Paediatric Anaesthesia 2001
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Le geste chirurgical
IVAS ATCD IVAS
pas IVAS
voies
aériennes 49,1%* 50%* 30,3%*
autres 27%†‡ 19,6% 16,3%
• chirurgie ORL vs autres
Tait, Anesthesiology 2001
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Nécessité d’intubation
complications respiratoires si intubation (Cohen 1991; Tait 2001; Parnis 2001)
• masque facial: pas morbidité respiratoire (Tait 1987)
• masque laryngé vs intubation : études contradictoires
Chez l’enfant enrhumé: ML > SIT (Parnis 2001; Tait 1998)
ML facteur de risque indépendant (OR 2.32) de complications (Bordet 2002)
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Report de la chirurgie
• Quels patients ?
• Combien de temps ?
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Enfant enrhumé et annulation de la chirurgie
0
10
20
30
40
0-25% >75%
% d'annulation
% r
épon
se
Tait, J Clin Anesth 1995
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Quels patients ?
• Fièvre > 38°C
• Atteinte des voies aériennes inférieures (sibillants)
• Enfants de moins de 1 an ayant besoin d’une intubation
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Quand reprogrammer ?
• Infection pulmonaire 4 à 6 semaines• Rhumes et rhinopharyngites 1 à 2
semaines?• Un antécédent d’IVAS dans les 6
semaines précédents l’acte est-il un facteur de risque de complications ?– Non (Parnis 2001)– Oui (Tait 2001)
• Peur des complications ou des poursuites judiciaires ? (Cote 2001)
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Buts de la consultation• Dépister les contre-indications
temporaires à l’anesthésie
Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)
• Prescrire le jeûne préopératoire et la prémédication
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L’enfant asthmatique• Pas de risque particulier chez l’enfant dont
la pathologie est bien équilibrée (May 1996)• Les asthmatiques sévères (sibilants et/ou
toux quasi permanents, hospitalisation >2x/an) nécessitent une préparation par corticoïdes i.v. (3-5j)
• Dans les cas intermédiaires, une préparation par corticoïdes inhalés peut être utile
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Les maladies neuromusculaires
• Épilepsie : ne pas interrompre le traitement en cours
• Maladies neuromusculaires : bilan cardiaque, risque d’HM
• IMC multiopérés allergie au latex
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Traitements en cours
• Aspirine et AINS : évaluer le risque hémorragique
• Vaccination récente : effets systémiques dans les 2- 3 jours après DT-polio et Haemophilus Influenza B mais retardés jusqu’à 2 semaines après ROR.
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Prématurité• Risque d’apnées
postopératoires quelle que soit la technique utilisée
• Dépend de l’AG, de l’APC
• L’anémie est un facteur de risque supplémentaire
Coté et al. Anesthesiology 1995
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Intubation difficile• Systématiquement évoquée dans
certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire…….
• La validité des critères prédictifs n’est pas établie chez l’enfant
• L’intubation difficile non prévue est exceptionnelle chez l’enfant.