4/12/2015 1

الهيئة القومية للكهرباء

2004يناير –إجتماع مدراء المحطات

:إعداد

أحمد علي الماحي/ المهندس

تحليل الحوادث و فصل الوحدات

(الوسائل و نماذج التقارير)

الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم

الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 2

المحتويات

األهداف.

(.عظم السمكة و شكل الشجرة)وسائل التحليل

أمثلة لحوادث مختلفة.

إستعراض نماذج التقارير و األمثلة.

النقاش و األسئلة.

الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 3

األهداف

منع تكرار الحوادث و األعطال لرفع معدل الجاهزية و

.مستوى السالمة

بحث و تحديد األسباب الجذرية للحدث.

وضع الحلول الفاعلة .

تطبيق خطة العمل المتفق عليها .

ة تحسين و تفعيل روح الفريق و العمل الجماعي و زياد

.معلومات الفريق

EVENT ANALYSIS 4

دراسة و تحليل المشاكل

STUDY and SOLVE the problems (SSP)

5 Steps 2 Tools

STUDY and SOLVE

EVENT ANALYSIS 5

MAP of « S.S.P »

تجميع المعلومات و . 1البيانات

Identification & Catching data

الترتيب الزمني. 2

Timing & Sequences

(Facts)

وضع الخطة و . 5

متابعتها

To plan & follow

action plan

وضع الحلول. 4

To create solutions

بحث األسباب. 3

Looking for causes

PROBLEM SOLVED

Dreaming Solutions

Slow down DANGER

Take care bypass by easy solutions

Decision & validation

Danger

Complex Solutions

Frequently FOG

!

No way

Unrein el problems

Evident Solutions, not easy to implement

MAP

حلول خيالية أو غير قابلة للتطبيق

4/12/2015 الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 6

وسائل التحليل

شكل عظم السمكة:

يطة يناسب تحليل حوادث السالمة لتناوله الجوانب المح.كالبيئة و الناس

شكل الشجرة:

يناسب تحليل األعطال الفنية.

األفعال و األوضاع: رصد الحقائق.

لماذا؟ و هل يكفي؟: تعتمد على سؤالين

Why? & Is it enough?

4/12/2015 الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 7

ماهي أشكال عظم السمكة و الشجرة؟

ف و هي وسائل شكلية تساعد في تحديد و تصني

إستعراض كل األسباب الممكنة للعطل أو

.الحادث

الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 8

يلفوائد و إيجابيات إستخدام وسائل التحل

تساعد في تحديد األسباب الجذرية.

تنمي عملية جمع المعلومات و رصدها.

ده فريق يقو)تدعم روح عمل الفرق بين العاملين

(.شخص واحد

تستخدم نماذج سهلة القراءة و العرض.

تطبيقها يزيد مستوى المعرفة في الموقع.

الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 9

وسيلة شكل عظم السمكة

فريق لدراسة األسباب.

البحث عن األسباب الجذرية.

تصنف األسباب لخمسة مجموعات:

.(Management)اإلدارة 1.

. (Equipments & Tools)األجهزة و المعدات2.

. (Working Environment)بيئة العمل3.

. (Methods)طرق العمل4.

. (Manpower/People)القوة العاملة و الناس5.

EVENT ANALYSIS 10

رسم شكل العظم و توضيح المجموعات

Event

Working Environment Manpower/People

Equipment and Tools Methods Management

EVENT ANALYSIS 11

إعداد الشكل و كتابة األسباب الخاصة بكل

(مثال)مجموعة

JOSEPH missthe bus toPort Sudan

Working Environment

StreetExternalAccident

Traffic

Manpower/People

Distance

Timeto wake up

Management

Information

Equipment and Tools

CarWatch

ShoesLuggage

Methods

Trip preparation

Always late

Drive slowly

EVENT ANALYSIS 12

شكل الشجرة

WHY?EVENT(fact)

First Question: Why?

Only ONE FACT(Action or Status)

Only ONE FACT(Action or Status)

WHY?

TIMING

EVENT ANALYSIS 13

شكل الشجرة

EVENT(fact)

Only ONE FACT(Action or Status)

First Question: Why?

Only ONE FACT(Action or Status)

WHY?

IS IT ENOUGH?

Only 2 answers: Yes or No

Second Question: Is it enough?

EVENT ANALYSIS 14

- KNPS Unit 4- Fire close to the turbine

(مثال)شكل الشجرة

EVENT ANALYSIS 15

(مثال)إعداد الشكل و تسلسل األسئلة

FIRETurbine U4

Oil leakage

Isolatingvalve passing

FilterReplacement

Bad positionIsolation

not correct

No checkingPFW

DC

Delta P

Ambient T°

Steam pipewithoutlaggingLagging not

done

Normal status High T°

O2

U4 running

الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 16

كيفية تحديد األسباب الرئيسية

يمكن تقسيمها لصنفين من األسباب

األوضاع غير الصحيحة:

معدة عجزت عن العمل.

خطأ في التصميم أو اإلعداد.......

األفعال غير الصحيحة أو غير المالئمة:

عدم عمل الروتين أو الفحص المطلوب.

خطأ بشري.

(.مثالا المعالجات المؤقته)عدم تنفيذ عمل أو فعل متفق عليه

الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 17

كيفية وضع الحلول

تحليل األوضاع غير الصحيحة.

تحليل األفعال غير الصحيحة أو غير المالئمة.

وضع حلول لكل سبب يتم التوصل اليه.

بحث و تصنيف الحلول.

الحراريةشريفدمحطة - التشغيلقسم 18

كيفية وضع الخطة و متابعتها

إختيار الحلول الفاعلة.

وضع خطة عمل.

تنفيذ خطة العمل.

متابعة تنفيذ أعمال الخطة.

اإلفادة الراجعة حول تنفيذ خطة العمل.

EVENT ANALYSIS 19

مالحظات/ كيف من متى النشــاط/الموضــوع

كيفية وضع خطة العمل

EVENT ANALYSIS 20

ملخصتجميع المعلومات و البيانات:

إلخ....دفتر األحوال, العاملين, العالمات, أوراق القراءات.

األزمان و التوقيت:

ترتيب البيانات و األحداث.

(:عظم السمكة أو الشجرة)إعداد شكل التحليل

وضع المجموعات و كتابة ما يتبعها من بيانات.

اإلعتماد على الحقائق و الترتيب الزمني ألسئلة لماذا؟ و هل هذا كاف؟

التحليل:

(.أوضاع أو أفعال) تحديد األسباب الرئيسية

الحلول:

وضع الحلول المناسبة و الفاعلة لألسباب الجذرية.

خطة العمل و نقل المعلومات:

متابعة تنفيذها و عمل إفادة راجعة, وضع الخطة.

نقل و تبادل المعلومات في كل الهيئة.

EVENT ANALYSIS 21

أسئلة و نقاش