Evet Kılavuzlara Gerek Var...

Dr. Murat Akova

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Guidelines vs Daily Praxis

Courtesy of Ben de Pauw

Klinisyenlerin Hastalarını Tedavi

Ederken Yararlandığı Yöntemler

• Eski moda

– Hocaların fikirleri

– Derleme makaleler

• Eğer ulaşılabilirse bu

makalelerin yazarları

• Yeni usül

– Klinik tanı ve tedavi

kılavuzları

• Sistematik derlemeler

• Büyük derneklerin

hazırladıkları veya

onayladıkları

• Ciddi ve yoğun literatür

taraması

• Uluslararası kabul görme

UpToDate, 25 Mart 2014

Hastalar İçin En İyi Yaklaşım

Kanıta dayalı tıp

Hastaların klinik

durumu ve tercihleri

Bilimsel olarak

yenilikleri izleme

Klinik deneyim

Turner T, et al. Implementation Science 2008;3:45

Kılavuzların

Yarar Zarar Dengesi

• Literatür verilerinin

uzmanlar tarafından

yorumlanması

• Kanıtların kliniğe

uyarlanması için kolay

anlaşılır öneriler

• Sürekli yenileme

gerekir

• Okuması zor, uzun

metinler

• Farklı grupların farklı

kılavuzları

• Çıkar çatışmaları

• Çoklu komorbiditesi

olan hastalara

uyarlamada zorluk

Kişiselleştirilmiş Kılavuzlar

• Hasta grubundan çok tek tek

hastalara yönelik risk faktörlerinin

tanımlanması

• Tedaviye karar vermek için

kullanılacak yardımcı araçlar

• Sınırlamalar

– Yeterince elde edilemeyen

• Hastaya özgül veriler

• Valide edilmiş hastalık modelleri ve risk

hesaplamaları

IFI Riski Olan Hastalarda Antifungal Stratejiler

Agrawal S, et al. J Antimicrob Chemother 2011;66 suppl 1:i45

http://www.tstin3d.com/en/calc.html

Shiffman RN, et al. J Am Med Inform Assoc 2012;19;94-101

İki Farklı Senaryodan

İlki…

• 70 yaşında, relaps dirençli AML’si

olan febril nötropenik hasta

– Antibakteriyel tedaviye rağmen ateşi

sürüyor

– İntrakraniyal kanama nedeniyle komada

– Serum galactomannan pozitif ve titeri

artıyor

– Akciğer BT’de çok sayıda nodüler

lezyonlar ve halo belirtisi

Ve İkinci Olgu…

• 18 yaşında ALL’si olan, indüksiyon

kemoterapisi almış hastada

nötropeni ve ateş

– Antibakteriyel tedaviye rağmen süren

ateş

– Serum galactomannan positif ve titresi

artıyor

– Akciğer BT’de halo belirtisi

Kılavuzlar:

Dictionaries of Health Care or

Cookbook Medicine

• Öneri için yeterli kanıt var mı?

• Etkinliği ne kadar?

• Tek bir hastaya uyarlanabilirliği ne

kadar?

• Neden hepsi klinik uygulamada

yaygın kullanılmıyor?

Kalb Yetmezliğinden Bir Örnek

• Bir NICE dökümanı, eğer klap

yetmezliğine ilişkin bir kılavuzdaki

tüm önerilere uyulursa, hasta başına

£19.000 tasarruf edilebileceğine

işaret ediyor

• ABD’de benzer kılavuzlardaki 6 öneri

uygulanırsa, kalb yetmezliğine bağlı

yıllık 67.996 ölüm önlenebilir

NICE Clinical Guideline 108; 2010

Fonarow GC, et al. Am Heart J 2011;161:1024

ESCMID Nadir Maya Mantarları

Kılavuzu

Eğer Aynı Tip Hastalara Farklı

Hekimler Farklı Yaklaşımda

Bulunurlarsa…

• Bu işte bir belirsizlik var demektir…

• Ya da kanıta erişimde bir sıkıntı…• Hastalık bulguları müphem

• Hekimin makale araştıracak zamanı yok

• Olan veri bir sürü farklı dergide, farklı

makalelere dağılmış

Grimshaw JM, Hutchinson A. Br Med Bulletin 1995;51:927

Tıbbi Yayınların Yıllık Artış Hızı…

• Web of Science içindeki yayınların

yıllık büyüme hızı %2.5

• Sadece 2010 yılı içinde 1.486.000

hakem eleştirisinden geçen makale

• 1665-2009 yılları arasında tahmini

yayınlanan makale sayısı 50

milyondan fazla

www.nsf.gov/statistics

Learned Publishing 2010;23:258

Bilimsel Yayınların Büyüme Hızı

Larsen PO, von Ins M. Scientomectrics 2010;84:575

W. Edwards Deming

1900-1993

In God we trust,

All others must bring data…

Yüksek Atıf Alan Yayınlarda

Çelişkili Bulgular

• JAMA, Lancet, NEJM’de 1990-2003

arası yayınlanmış ve with >1000 atıf

alan yayınlar

• 45/49 girişimin etkin olduğunu

belirtmiş

– %16’sın yanlış olduğu gösterilmiş

– %16’sında verinin olduğundan daha

güçlü olduğu iddia edilmiş

– %44’ü tekrarlanabilmiş

– %24%’ü yeniden hic araştırılmamış

Ioannidis JPA. JAMA 2005;294:218

Contradicted Medical Practice

All original articles in NEJM

2001-2010

Prasad V, et al. Mayo Clin Proceed 2013;88:790

“Reliability of Clinical Research on

IFIs”

• 1985-1997 arası 7086 makale

• 173 tanesi immünsüpresif hastalarda

derin mantar infeksiyonu ile ilgili

– %54 gözlemsel

– %9 metodolojik

– % 37% klinik çalışma

• % 17 kontrollü ilaç tedavi çalışması

• % 38 kontrolllü profilaksi

• % 28% kontrolsüz çalışma

Ascioglu S, et al. Med Mycology 2001;39:35

Reliability of Clinical Research on

IFIs

• EORTC veritabanından 397 hasta

• Her hasta, her makaledeki tanımlara

göre yeniden değerlendirilmiş

• Tolpam görüşbirliği

– Kappa=0.253

• IFI tanısında görüşbirliği olmaması

standart tanım gereğini doğurmuş

Ascioglu S, et al. Med Mycology 2001;39:35

Evidence Leads Practice…

Courtesy of Ben de Pauw

Kılavuzlarda Randomize Knaıt

Kullanımı

• 191 guidelines in Annals of IM, BMJ,

JAMA, Lancet, NEJM, Pediatrics’te

1979, 1984, 1989, 1994 ve 1999’da

yayınlanmış 191 kılavuz

• RKÇ’ye atıfta bulunulan kılavuzlar

– 1979’da %5, 1999’da %47

• 4853 kayanak içinde

– % 8.1 RKÇ

– % 0.4 sistematik derleme

– % 0.5 metaanalizGiannakakis IA, te al. J Clin Epidemiol 2002;55:545

IDSA Kılavuzlarında Kanıt Düzeyi

• 1994-2010 araıs 41 IDSA kılavuzu

• 4218 öneri

– Level I (% 14)

– Level II (% 31)

– Level III (% 55)

Lee DH, Vielemeyer O. Arch Intern Med 2011;171:18

Son 5 IDSA Kılavuzunda Kanıt Düzeyleri

Lee DH, Vielemeyer O. Arch Intern Med 2011;171:18

Uluslararası Kılavuzlara Uyum-

SEIFEM 2008B

• AML ve IA olan 136 hasta

• Kılavuzlara uyum

– ECIL, % 28

– IDSA, % 55

• 1. basamak tedaviye yanıt

– % 76 IDSA vs % 59 non-IDSA (p=.03)

– % 84% ECIL vs % 62 non-ECIL (p=.02)

• 120 günlük mortalitede fark yok

Pagano L, et al. J Antimicrob Chemother 2010;65:2013

Kyoto’da Bir Zen BahçesiÇakılla Çevril 15 Kaya Parçası

• Kılavuzlar bize

mevcut en iyi

kanıtları sunar

• Ama tek tek

hastalardaki

farkılıkları gözden

kaçımamızı

engellemez

Yin ile Yang Felsefesi

• Evrende her cismin

bir karşıtı bulunur

• Her uç içinde

karşıtını barındırır

• Karşıt uçlar birbirini

tamamlar

Taijitu

‘Diagram of the supreme ultimate’

Kılavuzlar Tanrı Buyruğu Değildir…

• Kılvzular belli

durumlar için öneri

sunar, kural değil…

• Genellikle daha az

deneyimi olnalar için

daha yararlıdır…

• Daima kılavuz dışı

önerilerle tedavi

edilebilecekler de

olacaktır…

Bilmek yetmez, uygulamak gerekir

İstemek yetmez, yapmak gerekir…

Goethe JW: "Denken und Tun".

Maximen und Reflexionen 1833.

Teşekkürler…