Evidensbasering af instruktion til patienter

med komplicerede håndledsbrud

Tine Gry Petersen. Studienr: 117623. Dato: 04/12-2009

Eksamensopgave

Sundhedsfaglig diplomuddannelse

Valgmodulets titel: ”Udviklingsbaseret og forskningsorienteret praksis

- med fokus på evidensbasering af klinisk ergoterapeutisk praksis”

University College Sjælland

Vejleder: Hans Jørgen Bendixsen, Forsknings- og Udviklingsergoterapuet, M.Sc.OT

Antal tegn med mellemrum: 23871

Kopiering eller anden gengivelse af eksamensopgaven

eller dele af denne er kun tilladt med forfatterens/ernes

tilladelse, jvf. gældende dansk lov om ophavsret.

Eksamensopgaven er ikke et udtryk for afdelingen for

Efter- og Videreuddannelse Kurser og Formidling,

University College Sjællands meninger eller holdninger

Underskrift:_________________________

Resumé

Klinisk scenarium

På Gentofte Hospital har ergoterapeuterne siden juni 2009 givet instruktioner til

håndkirurgiske patienter i håndkirurgisk ambulatorium. Instruktionerne indbefatter bl.a.

patienter med komplicerede håndledsbrud. Disse patienter instrueres i bevægeøvelser

umiddelbart efter afbandagering. Før juni 2009 kunne der være 2-4 ugers ventetid, før

patienterne fik en tid til genoptræning i ergoterapien.

Ergoterapeuternes praksiserfaring peger i retning af, at instruktionerne i ambulatoriet er

effektive, idet flere patienter med håndledsbrud kan klare sig med instruktion frem for

egentlig genoptræning. Formålet med dette litteraturstudie er derfor at undersøge

nedenstående kliniske spørgsmål.

Klinisk spørgsmål

Hvilken evidens er der for, at instruktion i bevægeøvelser umiddelbart efter afbandagering er

en effektiv indsats målt på ledbevægelighed, håndkraft og udførelse af ADL (Activity of Daily

Living / almindelig daglig levevis) hos patienter med komplicerede håndledsbrud?

Opsummering af bedst tilgængelig viden, der besvarer det kliniske spørgsmål

Efter søgning i forskellige videnskabelige databaser er der udvalgt 3 artikler til at besvare det

kliniske spørgsmål. Det fremgår af de 3 valgte artikler, at patienterne forbedrer både

ledbevægelighed, håndkraft og udførelse af ADL efter at have modtaget instruktion i

bevægeøvelser.

Konklusion

For at kunne behandle patienterne på Gentofte Hospital efter den bedste evidens, er der

behov for yderligere undersøgelser, hvor patienterne har komplicerede håndledsbrud og hvor

patienterne bliver fulgt i lang tid efter bruddet, så man kan se det endelige resultat af

interventionen.

Indholdsfortegnelse

1 Klinisk scenarium .................................................................................................................. 1

2 Klinisk spørgsmål .................................................................................................................. 3

3 Litteratursøgning ................................................................................................................... 3

3.1 Søgestrategi og -historie ..........................................................................................................3

3.2 Inklusions- og eksklusionskriterier for valg af artikler..............................................................4

4 Gennemgang af tre valgte artikler .......................................................................................... 4

4.1 Begrundelse for valg .................................................................................................................4

4.2 Resumé samt kritisk vurdering af artikler ................................................................................4

5 Konklusion ............................................................................................................................ 9

6 Anbefalinger til klinisk praksis ............................................................................................. 10

7 Perspektivering ................................................................................................................... 11

8 Referenceliste ..................................................................................................................... 12

9 Bilagsfortegnelse ................................................................................................................. 15

1

1 Klinisk scenarium

I Danmark er der årligt ca. 14.000 tilfælde af håndledsbrud (1). Håndledsbrud er den

hyppigste type knoglebrud og udgør en tredjedel af alle knoglebrud hos 65-årige og ældre

(2) (3). Der er forskellige typer af håndledsbrud såsom Colles fraktur, Smith fraktur og Barton

fraktur. Disse defineres alle overordnet som en distal radius fraktur (3). Behandlingen af

håndledsbrud sker enten ved konservativ eller operativ behandling (3).

Årsagen til håndledsbrud hos ældre mennesker er oftest faldulykker og hos yngre mennesker

er årsagen oftest sport (3). Antallet af håndledsbrud er stigende, hvilket primært skyldes den

ændrede befolkningsdemografi med et større antal ældre mennesker (3). En skade i hånden

kan have stor indflydelse på, om man kan udføre daglige hverdagsaktiviteter (4).

I 1992 blev der på Bispebjerg Hospital foretaget et kvalitetssikringsprojekt grundet lang

ventetid på ergoterapi samt et stort ressourceforbrug på patienter med håndledsbrud. For at

gøre behandlingen mere effektiv begyndte ergoterapeuterne at instruere patienterne i

øvelser i ambulatoriet 5 dage efter bruddet samt umiddelbart efter afbandagering. Yderligere

begyndte ergoterapeuterne at registrere deres behandlingsresultater mere synligt. Resultatet

var kortere behandlingsforløb, en mere effektiv behandling samt tilfredse patienter (5).

På Gentofte Hospital er der speciale i håndkirurgi (6). På baggrund af den kliniske erfaring

formodes det, at der årligt behandles ca. 200 patienter med håndledsbrud.

Håndledsbruddene er komplicerede og der foretages operativt indgreb.

Ergoterapeuterne på Gentofte Hospital varetager genoptræningen af håndkirurgiske

patienter. Mange patienter har efter et håndledsbrud langvarige problemer med smerter og

nedsat bevægelighed i håndleddet (2). Genoptræningen efter et håndledsbrud foregår ofte

som specifik funktionstræning (7). Ergoterapeuten har fokus på patientens mulighed for at

udføre ADL (Activity of Daily Living / almindelig daglig levevis) (8). ADL-begrebet opdeles i

PADL (Physical Activities of Daily Living), der omfatter alle basale daglige gøremål som

toiletbesøg, bad, påklædning, spisning mm. og IADL (Instrumental Activities of Daily Living),

der omfatter udadvendte aktiviteter som arbejds- og fritidsaktiviteter (8). Patienter med

håndledsbrud oplever at have problemer med såvel IADL som PADL, såsom spisning,

påklædning, basal hygiejne, husholdning og sportsaktiviteter (9). En forbedret bevægelighed

i håndleddet er ikke altid i overensstemmelse med, at patienten uden problemer kan udføre

ADL (10).

2

Siden juni 2009 har ergoterapeuterne på Gentofte Hospital været tilknyttet håndkirurgisk

ambulatorium. Skiftevis er én af ergoterapeuterne hver dag i ambulatoriet, hvor

arbejdsopgaven bl.a. er at udlevere præfabrikerede skinner og give instruktioner i

bevægeøvelser. Instruktionerne indbefatter bl.a. patienter, der netop har fået fjernet gipsen

efter et håndledsbrud. Den første instruktion til patienter med håndledsbrud omfatter som

oftest ødemforebyggende øvelser samt aktive ubelastede bevægeøvelser for håndled og

fingre. Yderligere informeres patienten om vigtigheden i at bruge hånden til lette daglige

gøremål (ADL). Denne fremgangsmåde ved instruktion underbygges af litteraturen (7). Der

udleveres desuden skriftligt materiale, hvor øvelserne er beskrevet (bilag 1). Et individuelt

øvelsesprogram giver patienten et personligt ansvar for træningen og medvirker til et hurtigt

og godt forløb (7). Instruktionen til patienter med håndledsbrud er som udgangspunkt den

samme, uanset den specifikke diagnose på bruddet, medmindre kirurgen giver besked om

andet.

Før juni 2009 henviste håndkirurgen patienten til ergoterapi og patienten startede derefter

ergoterapi, når der var en ledig tid, hvilket godt kunne betyde 2-4 ugers ventetid.

Ergoterapeutens tilstedeværelse i håndkirurgisk ambulatorium bevirker, at patienten hurtigt

efter afbandagering bliver instrueret i, hvad patienten aktivt selv kan og må gøre for at opnå

et godt funktionsniveau. Ved at instruere patienterne hurtigt efter afbandagering forebygges

risikoen for ødem og kontrakturer i overekstremiteten (7). Ergoterapeuten har desuden

mulighed for at vurdere, om patienten har behov for at starte akut genoptræning. De

patienter, der oplever problemer/komplikationer, kommer således hurtigt i gang med et

genoptræningsforløb, hvilket bevirker en mindre risiko for varige mén samt et kortere

genoptræningsforløb (7).

Antallet af patienter i ambulatoriet er for ergoterapeutens vedkommende varierende. Derfor

kan det ressourcemæssigt virke overvældende, at der dagligt afsættes en ergoterapeut til at

varetage opgaven. Ergoterapeuternes praksiserfaring peger dog i retning af, at

instruktionerne i ambulatoriet er effektive, idet flere patienter kan klare sig med instruktion

frem for egentlig genoptræning.

Eftersom at Gentofte Hospital har speciale i håndkirurgi, og at ergoterapeuternes funktion i

håndkirurgisk ambulatorium er forholdsvis ny, er det relevant at undersøge evidensen for

instruktion målt ud fra ledbevægelighed, håndkraft og udførelse af ADL. Dette er interessant

at undersøge for at se om egentlig genoptræning hermed kan afkortes, og for at se om de

ergoterapeutiske ressourcer udnyttes bedst muligt.

3

2 Klinisk spørgsmål

Det kliniske spørgsmål er udarbejdet på baggrund af PICO-strukturen (Patient, Intervention,

Comparison intervention, Outcome). Denne struktur er anvendt for at kunne formulere et

fokuseret klinisk spørgsmål (11) (bilag 2):

Hvilken evidens er der for, at instruktion i bevægeøvelser umiddelbart efter afbandagering

(I) er en effektiv indsats målt på ledbevægelighed, håndkraft og udførelse af ADL (O) hos

patienter med komplicerede håndledsbrud (P)? (11).

3 Litteratursøgning

Da det kliniske spørgsmål omhandler genoptræning er der søgt artikler i følgende databaser:

Pubmed, The Cochrane Library og Cinahl (12). Disse databaser indeholder et omfattende

udvalg af sundhedsvidenskabelige artikler (12). Grundet rammerne for opgaven er der ikke

foretaget søgning i andre databaser.

Der er desuden foretaget kædesøgning via referencer i artikler.

3.1 Søgestrategi og -historie

Det kliniske spørgsmål har været styrende for søgningen (12). For at få flest mulige artikler

omhandlende instruktion og håndledsbrud er der søgt forholdsvist bredt og ikke specifikt på

komplicerede brud. Der er søgt på følgende søgeord: Wrist fracture, distal radius fracture,

colles fracture, smith fracture, barton fracture, occupational therapy, physical therapy,

psysiotherapy, rehabilitation, grip strength, range of motion og activity of daily living.

Der er foretaget en søgning på hvert enkelt søgeord, og herefter er der foretaget

kombinationer med boolske operatorer (12) (bilag 3). Kombinationen af søgeord er ens på

samtlige databaser. I Pubmed og The Cochrane Library er der er søgt med MeSH termer, som

er anvendt, hvor det har været muligt. Der er ikke anvendt limits i søgningen (bilag 4).

Søgningen resulterede i 41 artikler (de samme artikler dukkede op i flere af søgningerne).

Alle titler og abstracts blev læst igennem og på baggrund af det kliniske spørgsmål samt

inklusions- og eksklusionskriterierne (se afsnit 3.2) kunne 35 artikler frasorteres. Endnu en

artikel måtte fravælges, idet den blev bestilt fra biblioteket, men ikke nåede frem i tide før

4

den endelige udvælgelse. De 5 tilbageværende artikler blev grundigt læst igennem. En

artikel blev valgt fra, da der kun blev fundet et ”Critically Appraised Paper”. Yderligere én

artikel blev fravalgt, da interventionen/metoden ikke var klart beskrevet (bilag 5).

3.2 Inklusions- og eksklusionskriterier for valg af artikler

De tre artikler er udvalgt på baggrund af følgende inklusions- og eksklusionskriterier.

Inklusionskriterier

Artikler der omfatter instruktion efter afbandagering til patienter med håndledsbrud,

uanset om instruktionen udføres af en ergoterapeut eller en fysioterapeut

Eksklusionskriterier

Andre frakturer/skader/sygdomme end håndledsbrud

Andre behandlingsmetoder end genoptræning via instruktion

Artikler der omhandler den lægelige behandling af håndledsbrud

Artikler der sammenligner forholdet mellem målemetoder og aktivitetsbegrænsning

Artikler der sammenligner instruktion med aktivitets-orienteret fysioterapi

4 Gennemgang af tre valgte artikler

4.1 Begrundelse for valg

Ved udvælgelsen af de 3 artikler var ønsket at finde artikler, hvor instruktionen minder om

den patienterne får tilbudt på Gentofte Hospital samt artikler der omhandler komplicerede

håndledsbrud. Desuden blev artikler med høj evidens prioriteret (12). Alle 3 valgte artikler er

randomiserede kontrollerede forsøg og er dermed placeret højt i evidenshierarkiet (bilag 6).

De tre valgte artikler menes at være de bedste til at kunne besvare det kliniske spørgsmål.

4.2 Resumé samt kritisk vurdering af artikler

I dette afsnit gives der et resumé samt en kritisk vurdering af de tre valgte artikler vha.

”analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier” (13) (14).

5

Resumé af artikel 1

“Physioterapy After Volar Plating of Wrist Fractures Is Effective Using a Home Exercise

Program” (15).

Formål: At undersøge effekten af instruktion i et øvelsesprogram versus 12 sessioner

fysioterapi efter operativ behandling af håndledsbrud.

Design: Randomiseret kontrolleret forsøg.

Deltagere: 48 patienter med en distal radius fraktur.

Intervention: Undersøgelsen fandt sted i et hospitalsmiljø i Tyskland. Patienterne blev ved

randomisering delt i 2 sammenlignelige grupper; en interventionsgruppe og en

kontrolgruppe. Patienterne blev efter operationen udstyret med en aftagelig håndledsskinne.

Interventionsgruppen modtog grundig instruktion i bevægeøvelser for efterfølgende at

udføre øvelserne derhjemme 2 gange dagligt. Patienterne blev bedt om at notere, hvor ofte

de udførte øvelserne. Kontrolgruppen modtog 12 sessioner fysioterapi af en selvvalgt

fysioterapeut. Behandlingerne var á 20-30 minutters varighed fordelt over 6 uger. Der blev

indhentet informeret samtykke fra patienterne og studiet blev godkendt af den lokale etiske

komite.

Outcome: Patienterne blev undersøgt 1 uge samt 6 uger postoperativt. De anvendte

målemetoder var et Jamar dynamometer til at måle håndkraft og ”Patient Related Wrist

Evaluation” (PRWE1) til at måle smerte og udførelse af ADL. Ledbevægelighed blev målt vha.

et goniometer. Der blev målt fleksion/ekstension, radialabduktion/ulnarabduktion samt

supination/pronation.

Resultater: Efter 6 uger viste resultaterne, at interventionsgruppen havde forbedret deres

håndledsfunktion signifikant ift. kontrolgruppen.

Signifikant bedring af ledbevægeligheden. Fleksion/ekstension (P<.001) og

radialabduktion/ulnarabduktion (P=.013). Dog ingen signifikant forandring i

supination/pronation

Signifikant bedring af håndkraften (P=.003)

Signifikant bedring af smerte og udførelse af ADL (P<.001)

Konklusion: Instruktion i et hjemmetræningsprogram er et effektivt alternativ til

fysioterapi.

Kritisk vurdering af artikel 1

Interventionsgruppen modtog instruktion af artiklens 2 hovedforfattere, hvilket kan give

interventionsbias, da forfatterne muligvis har favoriseret denne gruppe. Det var desuden de

1 PRWE er et spørgeskema, som patienten udfylder og som omhandler smerte samt udførelse af ADL.

6

2 hovedforfattere, der stod for at foretage alle målingerne, hvilket ligeledes kan påvirke

studiets resultater i en uhensigtsmæssig retning. Resultaterne havde været mere

troværdige, hvis instruktionerne og målingerne var foretaget af en blindet, udenforstående

person. Det faktum at patienterne var bekendt med, at resultaterne skulle anvendes i et

studie (ikke-blindet undersøgelse) kan ligeledes tænkes at have påvirket resultaterne (16).

Det er ikke beskrevet i artiklen om de anvendte måleredskaber var valide og pålidelige,

hvilket er en vigtig oplysning for at kunne vurdere om studiets resultater skyldes målefejl i

stedet for reelle forskelle (11).

Patienterne i kontrolgruppen fik fysioterapi hos en selvvalgt fysioterapeut. Det er derfor

uklart om patienterne fik genoptræning af en fysioterapeut med erfaring i genoptræning

efter komplicerede håndledsbrud. Hvis ikke kan dette måske forklare kontrolgruppens

dårligere resultater.

Øvelsesprogrammet som patienterne i kontrolgruppen skulle udføre er vist i artiklen.

Patienterne skulle ikke lave nogle deciderede supination/pronations øvelser, hvilket kan

forklare, at der ikke var nogen signifikant forandring her. Eftersom at resultaterne omfattede

måling af supination/pronation, er det opsigtsvækkende, at der ingen specifikke øvelser er til

træning af denne bevægelighed.

Forfatterne påpeger, at patienter med håndledsbrud i gennemsnit er sygemeldt fra deres

arbejde fra 67 dage – 20 uger efter bruddet. Alligevel vælger forfatterne at måle resultater

efter 1 uge og 6 uger, hvilket er kort tid efter bruddet, hvis man ønsker at påvise en blivende

effekt. Studiet indeholder således god evidens for korttidseffekten, men ringe evidens for

langtidseffekten (17).

Den operative behandling af håndledsbrud ligner den patienterne får på Gentofte Hospital og

resultaterne er derfor klinisk relevante. Studiets resultater er gode, men det må tages i

betragtning, at resultaterne er målt over kort tid og at instruktionen er givet til en specifik

stikprøve.

Resumé af artikel 2

”An advice and exercise program has some benefits over natural recovery after distal radius

fracture: a randomised trial” (18).

Formål: At undersøge om et øvelsesprogram forbedrer resultatet hos voksne mennesker

med en distal radius fraktur.

Design: Randomiseret forsøg.

Deltagere: 56 patienter, hvis håndledsbrud blev behandlet med k-tråde og/eller gips.

7

Intervention: Undersøgelsen fandt sted i Australien på Royal Adelaide Hospital. De 56

patienter blev ved randomisering inddelt i 2 sammenlignelige grupper. Interventionsgruppen

modtog råd og øvelser fra en erfaren fysioterapeut og fik et øvelsesprogram samt besked om

at notere, hvor ofte de udførte øvelserne. Kontrolgruppen modtog ingen behandling. Der

blev indhentet informeret samtykke fra patienterne og hospitalets etiske komite godkendte

studiet. Alle patienterne fik mulighed for at få fysioterapi efter studiets afslutning.

Outcome: Patienterne blev undersøgt ved start, 3 og 6 uger senere. Det primære outcome i

studiet var ekstension, som blev målt vha. et goniometer. De sekundære outcome var

fleksion, radialdeviation/ulnardeviation, supination/pronation samt tommelopposition

(sidstnævnte målt vha. en skala for tommelfingerbevægelighed). Andre sekundære outcome

var håndkraft målt vha. et Jamar dynamometer samt smerte og udførelse af ADL målt vha.

PRWE og QuickDASH2 som måler 3 forskellige områder (general, work og sports/performing

arts). Yderligere blev patienternes tilfredshed med fysioterapi målt i uge 6.

Resultater: Der blev fundet statistisk signifikant forskel mellem gruppernes resultater i

interventionsgruppen favør:

Signifikant forskel i udførelse af ADL (activity limitations) målt efter 3 uger vha.

QuickDASH (general) (P=0.008)

Signifikant forskel i smerte målt efter 6 uger vha. PRWE (pain) (P=0.03)

Signifikant forskel på tilfredsheden med fysioterapi (P=0.03)

Konklusion: Der er fordele ved at give råd og øvelser frem for ingen genoptræning efter en

distal radius fraktur.

Kritisk vurdering af artikel 2

Patienterne i forsøget var ikke blindet, hvilket kan være en kilde til bias (16).

Studiet er godkendt af hospitalets etiske komite, men det synes alligevel uetisk, at man har

en kontrolgruppe, som ingen behandling får (før 6 uger efter bruddet).

Forfatterne skriver, at Jamar dynamometer er et kalibreret måleredskab og at PRWE er et

validt og pålideligt måleredskab. Det står ikke beskrevet om de andre anvendte

måleredskaber var valide og pålidelige.

Det er en begrænsning i studiet, at mange patienter fra kontrolgruppen ikke mødte op ved

de 2 resultatmålinger. Dette bevirker, at vurderingen af interventionens effekt højst

sandsynligt er behæftet med bias, og at interventionen vil fremstå mindre effektiv, end den

egentlig er (17). Resultaterne kunne ligeledes have været anderledes, hvis man havde målt

2 QuickDASH er designet til at måle smerte og begrænsninger i udførelse af ADL hos patienter med muskoloskeletale problemer i overekstremiteten.

8

efter 6 eller 9 måneder. Det er tidligt at måle resultater efter 3 og 6 uger, og det er derfor

ikke sikkert, at man opnår en målelig effekt ift. de resultater, der ønskes registreret, hvilket

favoriserer kontrolgruppen.

Resultatmålingerne blev foretaget af en erfaren fysioterapeut, som ikke kendte

gruppefordelingen, hvilket højner troværdigheden af målingerne, da målebias undgås (17).

Der er desuden foretaget intention-to-treat analyse, hvilket giver en meningsfuld vurdering

af interventionseffekten (17).

Ift. studiets generaliserbarhed må det overvejes, at resultaterne er målt over kort tid, at

instruktion er givet til en specifik stikprøve samt at bruddene kun er delvist komplicerede.

Resumé af artikel 3

”Occupational therapy and Colles’ fractures” (19).

Formål: At undersøge effekten af ergoterapi efter afbandagering.

Design: Randomiseret forsøg.

Deltagere: 30 patienter med en Colles’ fraktur.

Intervention: Undersøgelsen fandt sted i Danmark. Patienterne blev ved randomisering

fordelt i 2 grupper. 14 patienter modtog instruktion og 16 patienter modtog både instruktion

og ergoterapi. Instruktionsøvelserne skulle udføres 3 gange dagligt af begge grupper. Den

lokale etiske komite godkendte forsøget.

Outcome: Patienterne blev undersøgt 5 uger samt 3 og 9 måneder efter instruktionen.

Outcome blev målt på ledbevægelighed og håndkraft. Der blev målt dorsal angulation, radial

angulation og axial radial længde. Håndkraft blev målt vha. ”My gripper”.

Resultater: Efter 5 uger var resultatet rimeligt hos begge grupper. Efter 3 måneder var

resultatet godt hos gruppen, der kun fik instruktion og rimeligt hos den anden gruppe. Efter

9 måneder var resultatet rigtig godt hos gruppen, der kun fik instruktion og godt hos den

anden gruppe. Der var ingen statistisk signifikant forskel på grupperne ved nogen af

målingerne.

Konklusion: Hvis et håndledsbrud ikke er operativt behandlet er kun instruktion nødvendig.

Kritisk vurdering af artikel 3

Forskningsdesignet er optimalt, idet forfatterne ønsker at undersøge en intervention (20).

Det står ikke beskrevet om patienterne, dem der varetog behandlingen, dem der målte

effekten og dem der analyserede data var blindet, hvilket ellers er af stor betydning i et

randomiseret kontrolleret forsøg for at undgå bias (16) (20).

9

Det er ikke oplyst, hvordan patienterne blev tilknyttet undersøgelsen, om der var opsat

inklusions- og eksklusionskriterierne for patienterne, og om der var søgt informeret

samtykke.

Det er ikke beskrevet, hvordan ledbevægeligheden er målt, og hvorfor der kun er målt få

bevægeretninger. Håndkræften er målt vha. ”My gripper”, som forfatterne skriver, er et

pålideligt måleredskab.

Selve interventionen er vagt beskrevet. Det fremgår ikke, hvor interventionen fandt sted, om

det er en ergoterapeut (eller flere), der giver instruktion og om instruktionen i det hele taget

blev givet af en ergoterapeut. Det står heller ikke uddybet om instruktionsøvelserne skulle

laves frem til 9 måneders målingen og om gruppen, der modtog ergoterapi, ligeledes gik til

træning frem til 9 måneders målingen.

Det fremgår ikke, om patienterne i begge grupper trænede 3 gange dagligt, hvilket gør det

svært at forholde sig til resultaterne. Det er positivt, at der i studiet er resultatmålinger efter

9 måneder, men det fremgår ikke, hvem der foretog målingerne. Målingerne er desuden ikke

beskrevet i artiklen, ligesom det ikke er beskrevet om der var frafald af patienter.

Man kan undre sig over, at forfatterne ikke vælger at måle effekten af behandlingen ud fra

udførelse af ADL, idet de ønsker at undersøge effekten af ergoterapi.

Studiedesignet er et randomiseret forsøg, men pga. de mange svagheder i studiet kan

artiklens evidensniveau betvivles.

Studiet omhandler håndledsbrud, der er konservativt behandlet, og resultaterne er derfor

ikke generaliserbare til patienterne på Gentofte Hospital.

5 Konklusion

Konklusionen på dette litteraturstudie indikerer, at instruktion efter afbandagering er

effektivt til patienter med komplicerede håndledsbrud. Dette gælder både, når man

sammenligner instruktion versus ingen genoptræning og instruktion versus almindelig

genoptræning. Det fremgår af de valgte artikler, at patienterne forbedrer både

ledbevægelighed, håndkraft og udførelse af ADL efter at have modtaget instruktion i

bevægeøvelser.

Det skal tages i betragtning at kun artikel 1 (og artikel 2 til dels) omhandler komplicerede

håndledsbrud, og at det derfor at svært at generalisere resultaterne til Gentofte Hospital.

For at kunne behandle patienterne på Gentofte Hospital efter den bedste evidens, er der

10

behov for yderligere undersøgelser, hvor patienterne har komplicerede håndledsbrud og hvor

patienterne bliver fulgt i længere tid, så man kan se det endelige resultat af interventionen.

Desuden er der behov for undersøgelser, der bygger på den ergoterapeutiske intervention,

hvor der bliver målt på udførelse af ADL.

6 Anbefalinger til klinisk praksis

Selvom instruktion i bevægeøvelser er effektiv, er det ikke alle patienter, der kan varetage

genoptræningen selv, hvilket ergoterapeuterne må have in mente. Det er vigtigt at

patienterne, på trods af hvad evidensen siger, får en individuel behandling og ikke en

standardiseret behandling, da resultaterne fra et randomiseret kontrolleret forsøg gælder for

en gennemsnitspatients, og ikke med sikkerhed for den patient man sidder overfor (21).

I artikel 1 og 2 er øvelsesprogrammet progredierende, dvs. at det indeholder øvelser med

belastning (15) (18). Det kunne overvejes at lave et progredierende øvelsesprogram på

Gentofte Hospital, da det nuværende øvelsesprogram kun indeholder ubelastede øvelser

(bilag 1). Dette ville være relevant, hvis der er en patient til instruktion, som ikke er henvist

til efterfølgende genoptræning. Ergoterapeuten må selvfølgelig, iht. ovenstående afsnit,

vurdere om det er ansvarligt at give patienten et progredierende øvelsesprogram.

Det kan overvejes om det ressourcemæssigt er passende, at én ergoterapeut er i

håndkirurgisk ambulatorium hele dagen. Evt. kunne ergoterapeuten give instruktion 2 timer

dagligt, hvilket dog medfører, at patienterne må møde op på hospitalet igen dagen efter

afbandagering. Man risikerer muligvis, at nogle patienter ikke møder op.

I artikel 2 bliver det foreslået, at der gives 2 instruktioner for at sikre, at der ikke opstår

komplikationer (18). Det bør overvejes om alle patienter på Gentofte Hospital bør tilbydes

minimum 2 instruktioner.

11

7 Perspektivering

Patienter med håndledsbrud udgør kun en del af de patienter, der får instruktion i

ambulatoriet af ergoterapeuterne. Det kunne derfor være relevant at undersøge, om

instruktion til andre patientgrupper er effektivt.

Hvis ønsket er, at undersøge nærmere om instruktion nedsætter behovet for egentlig

genoptræning, kunne man foretage et projekt lignende det, der blev foretaget på Bispebjerg

Hospital i 1992 (5).

Som tidligere nævnt er der behov for yderligere kvantitative undersøgelser, der omhandler

instruktion til patienter med komplicerede håndledsbrud. Dette er vigtigt for at kunne

behandle efter den bedste evidens, så patienterne tilbydes den mest sikre og effektive

intervention (17).

Der er tradition for, at der måles på ledbevægelighed og håndkraft, når effekten af en

intervention til en patient med håndledsbrud skal dokumenteres, men det er nødvendigvis

ikke de outcome, der er vigtige for patienten selv (18). Dette understøtter vigtigheden i at

foretage undersøgelser, der måler på udførelse af ADL. Ligeledes understøtter det

vigtigheden af, at man i praksis dokumenterer effekten af genoptræningen ud fra udførelse

af ADL. Gentofte Hospital er i gang med at implementere QuickDASH’en (som er anvendt i

artikel 2) i det håndkirurgiske speciale. Indførelsen af QuickDASH’en vil bevirke, at

ergoterapeuterne får et validt og pålideligt måleredskab til at måle udførelse af ADL (22).

12

8 Referenceliste

Referencesystem: I denne opgave er Vancouver referencesystem anvendt.

Referencing using Vancouver style. (Hjemmeside på internettet). Fundet på:

http://www.deakin.edu.au/current-students/study-support/study-

skills/handouts/vancouver.php#top Den 09.10.2009. S. 1-11.

1. Vendel Jensen N, Dahlin L, Bojsen-Møller F, Søe-Nielsen N. Paralysis of the first dorsal

interosseous muscle after external fixation of a distal radial fracture treated by transfer of

the extensor indicis proprius tendon. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive

Surgery and Hand Surgery, januar 2008, vol. 42. S. 331-333.

2. Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens rehabilitering, vol. 2. 1. udgave. Lund:

Studentlitteratur; 1992. S. 31-70.

3. Hølmer P, Krøner K, Bæk Hansen T, Bertel Jørgsholm P, Solgaard S, Ellebæk Peterser I,

Hindsø K. Referenceprogram vedrørende Colles frakturer. Nr. 14. København:

Lægeforeningens forlag; 2001. Fundet på:

http://www.ortopaedi.dk/refpgm%20collesfraktur.pdf Den 07.10.2009. S. 1-20.

4. Munk B, Helleberg I. Håndled, hånd og fingre. I: Krogsgaard M, Rheinlænder P, Enemark

Larsen A, forfattere. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København:

Munksgaard Danmark; 2009. S. 321-350.

5. Vinkel H, Lindschou Hansen B. Behandling af håndledsfracturer blev mere effektiv.

Ergoterapeuten, 1994(15), S. 9-12.

6. Gentofte Hospital (hjemmeside på internettet). Fundet på:

http://www.gentoftehospital.dk/menu/afdelinger/planlagt_kirurgi_afdelingen_z/

Den 14.11.2009. S.1-1.

7. Sneppen O, Bünger C, Hvid I (red). Ortopædkirurgisk kirurgi. 6. udgave. København:

FADL’s forlag; 2006. S. 430-456.

13

8. Christensen Gammeltoft B, Enemark Larsen A. At muliggøre aktivitet og deltagelse hos

voksne – somatisk behandling og rehabilitering. I: Borg T, Runge U, Tjørnov J, Brandt Å,

Madsen A, forfattere. Basisbog i ergoterapi, aktivitet og deltagelse i hverdagslivet.

København: Munksgaard Danmark; 2007. S. 513-546.

9. Dekkers M, Søballe K. Activities and impairments in the early stage of rehabilitation after

Colles´ fracture. Disability and rehabilitation, 2004, vol. 26. S. 662-668.

10. Maciel J.S, Taylor N.F, McIveen C. A randomized clinical trial of activity-focussed

physiotherapy on patients with distal radius fraktur. Arch Orthop Trauma Surg, september

2005, vol. 125. S. 515-520.

11. Brandt Å, Winding K. Søgning og vurdering af ergoterapirelevant forskning. I: Borg T,

Runge U, Tjørnov J, Brandt Å, Madsen A, forfattere. Basisbog i ergoterapi, aktivitet og

deltagelse i hverdagslivet. København: Munksgaard Danmark; 2007. S. 754-783.

12. Fabricius Jensen M, Matzen P. Litteratursøgning eller ”finde en nål i en høstak”. I: Bak

Andersen I, Matzen P, forfattere. Evidensbaseret medicin. Gylling: Gads Forlag; 2007. S. 31-

49.

13. Law M, Stewart D, Pollock N, Letts L, Boesch J, Westmorland, M. Analyseskema til kritisk

vurdering af kvantitative studier. McMaster University; 1998. S. 1-4.

14. Law M, Stewart D, Pollock N, Letts L, Boesch J, Westmorland, M. Retningslinier til brug

for skema til kritisk litteraturgennemgang af kvantitative undersøgelser. McMaster University;

1998. S. 1-13.

15. Krischak D, Krasteva A, Schneider F, Gulkin D, Gebhard F, Kramer M. Physiotherapy After

Volar Plating of Wrist Fractures Is Effective Using a Home Exercise Program. Arch Phys Med

Rehabil, april 2009, vol. 90. S. 537-544.

16. Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2004. S.

48-54.

14

17. Hagen K, Herbert R, Jamtvedt G, Mead J. Evidensbaseret praksis. 1. udgave. København:

Munksgaard Danmark; 2008. S. 17-29 og S. 117-171.

18. Kay S, McMahon M, Stiller K. An advice and exercise program has some benefits over

natural recovery after distal radius fracture: a randomised trial. Australian Journal of

Physiotherapy, 2008, vol. 54. S. 253-259.

19. Christensen O.M, Kunov A, Hansen F.F, Christiansen T.C, Krasheninnikoff M. Occupational

therapy and Colles´ fractures. International Orthopaedics, 2001, vol. 25. S. 43-45.

20. Skov Madsen J, Bak Andersen I. At skelne skidt fra kanel – kritisk udvælgelse og læsning

af evidens. I: Bak Andersen I, Matzen P, forfattere. Evidensbaseret medicin. Gylling: Gads

Forlag; 2007. S. 51-73.

21. Bak Andersen I, Matzen P (red). Evidensbaseret medicin. Gylling: Gads Forlag; 2007. S.

15-21.

22. The DASH outcome measure. (hjemmeside på internettet). Fundet på:

http://www.dash.iwh.on.ca/outcome_quick.htm Den 02.12.2009. S.1-1.

I alt 363 antal sider

15

9 Bilagsfortegnelse

Bilag 1: Øvelsesprogram efter håndledsbrud, Gentofte Hospital

Bilag 2: Tabel 1. PICO

Bilag 3: Tabel 2. Søgestrategi

Bilag 4: Søgning i Pubmed, The Cochrane Library og Cinahl

Bilag 5: Figur 1. Illustration af søgeproces

Bilag 6: Tabel 3. Evidensniveauer

16

Bilag 1

Øvelselsprogram efter håndledsbrud, Gentofte Hospital.

17

18

Bilag 2

Tabel 1. PICO (Patient, Intervention, Comparison intervention, Outcome)

P I C O

Patienter med

håndledsbrud.

Patienterne modtager

instruktion i

bevægeøvelser

umiddelbart efter

afbandagering.

Øget

ledbevægelighed,

håndkraft og

udførelse af ADL.

19

Bilag 3

Tabel 2. Søgestrategi (matrix til at give overblik over søgeordene og de anvendte boolske

operatorer)

P I I C O

Wrist fracture Occupational

therapy Rehabilitation Grip strength

Distal radius

fracture Physical therapy Range of motion

Colles fracture Physiotherapy Activity of daily

living

Smith fracture

Barton fracture

OR OR OR OR OR

AND

20

Bilag 4

Søgning i Pubmed den 07/11-2009

Search Most Recent Queries Time Result

#28 Search #25 AND #26 AND #18 AND #27 09:57:39 29

#27 Search #20 OR #22 OR #24 09:56:49 69879

#26 Search #12 OR #14 OR #16 09:56:09 179601

#25 Search #2 OR #4 OR #6 OR #8 OR #10 09:55:25 8568

#24 Search "Activities of Daily Living"[Mesh] 09:54:10 38109

#22 Search "Range of Motion, Articular"[Mesh] 09:53:27 21872

#20 Search grip strength 09:52:55 12681

#18 Search "Rehabilitation"[Mesh] 09:52:16 114068

#16 Search physiotherapy 09:51:40 104313

#14 Search physical therapy 09:50:54 166219

#12 Search "Occupational Therapy"[Mesh] 09:50:10 8346

#10 Search barton fracture 09:49:23 122

#8 Search smith fracture 09:48:51 1402

#6 Search "Colles' Fracture"[Mesh] 09:48:09 674

#4 Search distal radius fracture 09:47:35 3524

#2 Search wrist fracture 09:46:46 4894

21

Søgning i The Cochrane Library den 07/11-2009

ID Search Hits Edit Delete

#1 (wrist fracture):ti,ab,kw 210 edit delete

#2 (distal radius fracture):ti,ab,kw 261 edit delete

#3 (colles fracture):ti,ab,kw 173 edit delete

#4 (smith fracture):ti,ab,kw 6 edit delete

#5 (barton fracture):ti,ab,kw 1 edit delete

#6 MeSH descriptor Occupational Therapy explode all trees 383 edit delete

#7 (physical therapy):ti,ab,kw 6955 edit delete

#8 (physiotherapy):ti,ab,kw 2017 edit delete

#9 MeSH descriptor Rehabilitation explode all trees 9145 edit delete

#10 (grip strength):ti,ab,kw 876 edit delete

#11 MeSH descriptor Range of Motion, Articular explode all trees 1873 edit delete

#12 MeSH descriptor Activities of Daily Living explode all trees 2866 edit delete

#13 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5) 508 edit delete

#14 (#6 OR #7 OR #8) 8504 edit delete

#15 (#10 OR #11 OR #12) 5387 edit delete

#16 (#10 AND #11 AND #9 AND #12) 11 edit delete

22

Søgning i Cinahl den 17/11-2009

# Query Limiters/Expanders Results

S18 S15 and S11 and S16 and S17 Search modes - Boolean/Phrase 5

S17 S12 or S13 or S14 Search modes - Boolean/Phrase 10532

S16 S8 or S9 or S10 Search modes - Boolean/Phrase 38243

S15 S1 or S2 or S3 or S4 or S6 Search modes - Boolean/Phrase 146

S14 activity of daily living Search modes - Boolean/Phrase 254

S13 range of motion Search modes - Boolean/Phrase 8602

S12 grip strength Search modes - Boolean/Phrase 1992

S11 rehabilitation Search modes - Boolean/Phrase 69298

S10 physiotherapy Search modes - Boolean/Phrase 5756

S9 physical therapy Search modes - Boolean/Phrase 22694

S8 occupational therapy Search modes - Boolean/Phrase 15039

S7 barton fracture Search modes - SmartText Searching 0

S6 barton fracture Search modes - Boolean/Phrase 0

S5 smith fracture Search modes - SmartText Searching 0

S4 smith fracture Search modes - Boolean/Phrase 0

S3 colles fracture Search modes - Boolean/Phrase 51

S2 distal radius fracture Search modes - Boolean/Phrase 64

S1 wrist fracture Search modes - Boolean/Phrase 32

23

Bilag 5

Figur 1. Illustration af søgeproces

Ekskluderet (n=1)

Blev bestilt på biblioteket, men nåede ikke frem i tide til at

kunne indgå i den endelige udvælgelse

Artikler der

belyste det

kliniske spørgsmål

men blev fravalgt

(n=5)

Artikler der ikke kunne

fremskaffes (n=6)

Fundne artikler (n=41)

Artikler fra databasesøgning i PubMed (n=29)

Artikler fra databasesøgning i The Cochrane Library (n=11)

Artikler fra databasesøgning i CiNAHL (n=5)

Kædesøgning via referencer (n=0)

Studier fra referencesøgning i litteraturstudier (n=0)

Studier fra søgning efter upublicerede studier (n=0)

Ekskluderet (n=35)

Opfyldte ikke inklusions- og eksklusionskriterierne

Ekskluderet (n=2)

Der blev kun blev fundet et ”Critically Appraised Paper” (n=1)

Interventionen/metoden ikke var klart beskrevet (n=1)

Læste titler og

abstracts (n=41)

Mulige artikler (n=5)

Artikler inkluderet i opgaven (n=3)

24

Bilag 6

Tabel 3. Evidensniveauer (20)

Publikationstype Evidens Styrke Artikel

Metaanalyse eller systematisk

oversight af RCT’er Ia A

Randomiseret, kontrolleret

studie (RCT) Ib A

Krischark et al., 2009

Kay et al., 2008

Christensen et al., 2001

Kontrolleret, ikke-randomiseret

studie IIa B

Kohorteundersøgelse.

Diagnostisk test (direkte

diagnostisk metode)

IIb B

Case-kontrol-undersøgelse.

Diagnostisk test (indirekte

nosografisk metode.

Tværsnitsundersøgelse

III C

Større eller mindre serier,

kasuistik, oversigtsartikel.

Ekspertvurdering, ledende

artikel

IV D