evolución de la cirugía bariátrica en chile y el mundo

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VersióninpressID1203

1Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Católica de Chile.2Interno Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Recibido 2020-12-13, aceptado 2021-03-13

Correspondencia a:Dr. Cristóbal Azócar [email protected]

Evolución de la cirugía bariátrica en Chile y el mundo

CristóbalAzócarB.1,ChristopheRiquoirA.2,FernandoCrovariE.1, FernandoPimentelM.1yLuisIbáñezA.1

Bariatric Surgery´s History in Chile and the World

Obesityisrecognizedas“thegreatepidemic”ofthe21stcentury.Thefirsttreatmentswerefocusedonmedicalmanagement,failingtoachievetheexpectedresults,whichiswhybariatricsurgery(BC)emergesasthebestalternative.ObesitywasinitiallyconceivedasapowerfigureintheEgyptianempire,laterasadiseasebyGalenandHippocrates,laterreappearingasasymboloffertilityinEurope.Thefirsttechniqueswerethejejuno-colonicbypassbyPayneandDeWind,latermodifiedbyScopinaro,tofinallyconsolidateasthecurrentbypassbyMason,WittgroveandHiga.Foritspart,sleevegastrectomywasconceivedbyGagnerasabridgeforbiliopancreaticdiversion,butgivenitsexcellentresults, it isconsolidatedasatechniquebyitself.Inturn,BCshowsunexpectedmetaboliceffects,currentlypositioningitselfasthebesttreatmentforbothobesityandmetabolicsyndrome.InChile,BCstartedin1986withGonzálezattheVanBurenHospitalwithhisexperienceinjejuno-ilealbypass,continuingwithAwadandLoehnertattheSanJuandeDiosHospital.Later,itwasconsolidatedwiththedevelopmentofmodernBCbothattheCatholicUniversityandattheUniversityofChile,currentlybecomingawidelydisseminatedprocedurethroughout the country. The main objective of the following review is to analyze the concept of obesity inhistoryandtheevolutionofBCinChileandtheworld,recallingitsbeginningsandhighlightingitscontinuous development.Key words: bariatric surgery; metabolic surgery; obesity.

Resumen

Laobesidades reconocidacomo“lagranepidemia”delsigloXXI.Losprimeros tratamientosfueronenfocadosenelmanejomédico,sinlograrlosresultadosesperados,porlocualsurgelacirugíabariátrica(CB)comolamejoralternativa.Inicialmentelaobesidadseconcibecomounafiguradepoderenelim-perioegipcio,luegocomoenfermedadporGalenoeHipócrates,reapareciendomástardecomosímbolodefecundidadenEuropa.Lasprimerastécnicasfueronelbypass yeyuno-colónicoporPayneyDeWindmodificadoluegoporScopinaro,consolidándosemástardecomoelbypassactualporMason,WittgroveeHiga.Porsuparte,lagastrectomíaenmangafueconcebidaporGagnercomopuentedeladerivaciónbiliopancreática,perodadosusexcelentesresultadosseconsolidacomotécnicaporsísola.Asuvez,laCBevidenciaefectosmetabólicosinesperados,posicionándoseenlaactualidadcomoelmejortratamientotantoparalaobesidadcomoparaelsíndromemetabólico.EnChilelaCBseiniciaen1986conGonzálezdelHospitalVanBurenconlaexperienciaenbypassyeyuno-ileal,continuandoconAwadyLoehnertdelHospitalSanJuandeDios.LuegoseconsolidaconeldesarrollodelaCBmodernatantoenlaUniversidadCatólicacomoenlaUniversidaddeChile,llegandoenlaactualidadaserunprocedimientoampliamentedifundidoentodoelpaís.Elobjetivoprincipaldelasiguienterevisiónesanalizarelconceptodeobesi-dadenlahistoriaylaevolucióndelaCBenChileyelmundo,rememorandosusiniciosydestacandosuconstante desarrollo. Palabras clave: cirugíabariátrica;cirugíametabólica;obesidad.

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DOI:http://dx.doi.org/10.35687/s2452-454920210061203

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Introducción

Laobesidadha alcanzadodimensiones inusita-das,siendoconsideradaporlaOMScomo“lagranepidemia”delsigloXXI,conChileenlosprimeroslugares con una prevalencia de 33,4% (EncuestaNacional de Salud 2016-20171).

Losprimerostratamientosfueronenfocadosenelmanejomédico,sinlograrlosresultadosesperados,porloquesurgennuevasestrategiascomolacirugíabariátrica(CB),quesehaposicionadoenlaactuali-dadcomolamejoralternativaterapéutica,tantoenbajadepeso,comoenresolucióndelsíndromeme-tabólico2.EsasícomoBuchwaldyVarcoproponenelconceptodecirugíametabólicaen1978basadoenlamanipulaciónoperatoriadeunórganolograndounresultadobiológicobeneficioso2.

LasiguienterevisióntienecomoobjetivoanalizarlaevolucióndelaCBenChileyenelmundo,asícomotambiénlaprogresióndelconceptodeobesi-dad en la historia.

Cambios en el significado social de la obesi-dad en el tiempo

En un inicio para los faraones la obesidad era unsignodepoder,locualcambiahaciaelimperiomedio egipcio donde surge por primera vez su aso-ciaciónalaglotonería.MástardePlatón(427-347a.C.) indica que el “estilo de vida” condiciona laobesidadyademásdiferenciamasamagrademasagrasa. Lo cual es apoyado por Hipócrates (460-355a.C.)queatribuyelaobesidadaunaalteracióncuali-cuantitativadelasangre,observandoqueeramáscomúnla“muertesúbita”ylainfertilidad3.

Galeno(131-201d.C.)indicaquelosalimentosse transforman en sangre y que su consumo enexceso aumenta los malos humores4 y luego en LaBiblia,laglotoneríadeEvaseasociaalpecadooriginal,siendoSanGregorioMagnoenelsigloVIquienincorporalagulaalos7pecadoscapitales5.

EnelmundoárabejuntoaAvicena(980-1037d.C.), se proponía alimentos voluminosos para unrápidotránsitodelomenosnutritivoyyasedabanluces de la actividad física como tratamiento. Por su parte,enelJapónmedieval(1185-1573),elbudismoconsiderabaalaobesidadunefectokármicoocasti-go a la opulencia6.

Pese a todo lo anterior, en Europa, entre lossiglosXVIyXIXlaobesidadnuevamentesealzacomo símbolo de fecundidad, poder y atractivosexual. Es así como Rubens (1577-1640) buscaba modelosconpesocercanoalos100kilos6.

Los primeros intentos quirúrgicos en la antigüedad

Aelianusen“Misceláneahistórica”(170-235d.C.) cita el primer caso destinado a tratar la apnea del sueño; ante la imposibilidad de respirar, le in-sertaron agujas en el vientre a Dionisius. Este sintió dolor y despertó3.

Esasícomo laprimera intervenciónquirúrgicareconocida en la literatura tuvo lugar en España. SanchoI,ReydeLeón(935-966a.C.),eraconside-rado“monstruosamenteobeso”, loque le impedíamontar y blandir su espada, perdiendo su reino.Huyó a Córdoba con su abuela, La Reina Toda,quienlollevódondeHasdayibnShaprut.Elcuallesuturóloslabiosporseismesesalimentándoloconpapillaconopioparaperderpeso.Volviócabalgan-doaLeónyreconquistóeltrono6.

La época moderna

Intervención a nivel del intestino delgado.Trzebicky,cirujanopolaco(1894)publicólasal-

teraciones nutricionales tras cirugía experimental de resecciónintestinalenperros5.LuegoVanEiselbergenAustria(1895)comunicólapérdidadepesoenhumanostrasreseccióngástricaydeintestinodel-gado.MástardeCattellen1945publicóenLaheyClinicelunpacientede70añosconobesidadquesobrevivió con 120 cmde yeyuno sin alcanzar elpeso previo7.

En1953Varcodesarrollaladerivaciónyeyuno-ileal como procedimiento exclusivamente malabsor-tivo.Luegoen1954juntoaKremerenMinnesota,publican un trabajo experimental en perros. DosañosmástardePayneyDeWind,inicianelprimerprograma de bypass de yeyuno al colon transverso en humanos. El plan era restituir el intestino exclui-dounavezobtenidoelefecto,perodadalasgravescomplicacionesmodificaronlatécnicaporuname-nosagresiva,uniendoelyeyunoproximalalcolonascendente,locualtampocotuvoéxito8.

Derivación yeyuno-ilealEn1969PayneyDeWinddescribenunavariante

al bypassqueconsistíaenseccionarelyeyunoa35cmdelángulodeTreitzyanastomosaralíleondistala10cmdelaválvulaIleocecal(Figura1A).Losre-sultadosfueronmuyfavorablesenpérdidadepeso,perotambiénlofueronlasalteracionesmetabólicas,síndromedeintestinocorto,fallarenalyhepática.Esteprocedimientoseabandonó,perosemantuvola esencia de su diseño malabsortivo8.

EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN CHILE Y EL MUNDO - C. Azócar B. et al.

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En búsqueda de mejores resultados, investiga-dorescomoScott,Salmon,Buchwald,Varco,Fo-restieri,Starkloff,Palmer,entreotros,describierondurante lossiguientesaños (1971-1980)sucesivasmodificacionessobreestatécnica.

Derivación biliopancreáticaEn1976Scopinarodescribeunatécnicaquecon-

sisteenunaresecciónparcialdelestómagomásunaY-de-Rouxconunasaalimentariade250cmyunabiliopancreáticade100cm(Figura1B).Estatécni-capresentóimportantesproblemascomoanemiaydéficitnutricionales9.

Derivación biliopancreática con switch duodenalPosteriormenteMarceauenQuebec(1993),pro-

pone una resección gástrica vertical, que permitíapreservar el píloro y anastomosar el asa alimentaria al duodeno dejando un asa común de 100 cm. Esta cirugíaseasocióaimportantesdéficitnutricionales2,8.

En1998HessyHessconcibenlamodernaderi-vaciónbiliopancreáticaconswitchduodenal(BDP/DS) que consistía en una gastrectomía enmangacon preservación pilórica, duodeno ileostomíaproximalyunasacomúnde100cm(Figura1C).Procedimiento altamente exitoso en baja de peso

y resolución de diabetes mellitus (DM) pero conelevadosdéficitnutricionales9,10.

Intervención a nivel gástrico

Producto de la gran experiencia acumulada en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa mediante la reseccióngástrica,surgeelconceptodeactuarsobreel estómago para reducir su capacidad. ZollingerdemostróquelasconsecuenciasnutricionalesdelareseccióngástricaeraninversamenteproporcionalesalpesopreoperatorioyluegoPricedemuestraquela saciedad precoz es proporcional a la magnitud delaresección5. Estas fueron las bases para la in-corporaciónde lacirugíagástricaenelcontroldela obesidad.

Gastrectomía en mangaGagnerenel2001,intentandodisminuirlamor-

bilidaddelBDP/DS,especialmenteensuperobesos,planteó la posibilidad de hacerlo en dos tiempos,realizandoprimerolagastrectomíaenmanga(GML)(Figura1D)yposteriormenteintervenirelintestinodelgado.RealizólaGMLenungrupode7pacientesconunIMCmayora58kg/m2comprobandoeléxitoen baja de peso. Luego plantea la posibilidad de

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hacereseprocedimientoenformaexclusiva,loqueganógranpopularidadyactualmenteeslainterven-ciónmáspracticadaenelmundo9,11.

Los procedimientos restrictivosLaprimeratécnicafuelagastroplastíahorizontal

porPrintenyMason(1973),queconsistíaengraparelestómagodesdelacurvaturamenorhacialama-yor,dejandounacomunicaciónde1cm11 (Figura1E). Posteriormente fue modificada a gastroplas-tia vertical porFabito12 y luegoLawsyPiatadosi(1981)agreganunanillodesilicona13,técnicaquemodificaMason limitando la salida del estómagocon una malla14 (Figura 1F).Esta técnica rivalizóconelBPG,perodadalaimportanteregananciasefue limitando su uso.

LabandagástricafueintroducidaporWilkinson(1978)7. LuegoKuzmak (1986), cirujano ucrania-no,patentó labandaajustable,quecomenzóaserinstalada por laparoscopía en 199315 (Figura 1G).Lospobresresultadosenbajadepeso,lamigracióny ulceración la han hecho menos utilizada en laactualidad2.

El bypass gástrico en Y-de-Roux (BPGYR)Desarrollado inicialmente por Mason e Ito

(1966), quien a una gastroplastía horizontal sinsecciónagregóunaanastomosisgastro-yeyunalenasa16(Figura1H).Estatécnicahasufridosucesivasmodificacionescomoelcambioenlaorientacióndelabolsagástricadehorizontalavertical,limitandoelfondo,asícomotambiénlaconfeccióndeunaY-de-Roux con un asa alimentaria de longitud de 100 a200cm(Figura2A).

En 1994, Wittgrove en San Diego, realizó elprimerBPGYRlaparoscópicoconanastomosisme-cánica17yenel2000,Higapublicóunaseriede400pacientes con anastomosis gastro-yeyunal manual laparoscópica18(Figura2B).

Luegoen1997,araízdeunpacientecontraumaabdominal,Rutledgedesarrollalatécnicadelmini-bypassgástrico(MGB),laqueposteriormenteaplicaen pacientes con obesidad19. Sugierequepresentamayor simplicidad y rapidez, pero con mayoresdéficitnutricionales(Figura2C).

Anastomosis duodeno ileal única más gastrectomía en manga (SADI-S)

TécnicaintroducidaporSánchez-Pernaute(2007)enMadrid.NacecomounasimplificacióndelBDP/DS.Sebasaenunagastrectomíavertical,seccionan-doelduodenodistalalpíloromásunaanastomosis

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duodeno-ileala200-300cmdelaválvulaileocecal20 (Figura2D).Conlocual,adiferenciasdelBDP/DS,disminuyenlosdéficitnutricionalesalcanzandoun%EPPde94,7%alañoconunaresolucióndeco-morbilidades comparable.

Historia de la cirugía bariátrica en Chile

González realiza la primera publicación en laRevistaMédicadeChile(1922)sobreterapiamé-dicaenpacientequebajóde140a75kg21.Durantelosañossiguientes,eltratamientodelaobesidadennuestro país estuvo limitado únicamente al manejo médico.

En1986serealizalaprimerapublicaciónsobretratamientoquirúrgicoporF.GonzálezdelHospi-tal Van Buren en Valparaíso, quien comunica suexperiencia en bypass yeyunoileal en6pacientes,lograndoun%EPPde51%.Huboremisióndehi-pertensiónarterialen67%ydeDMen33%.Todospresentaron diarrea importante22.

El segundoestudio fuepublicadoen1993,porAwadyLoehnert delHospital San JuandeDios,mostrando los resultados de 30 pacientes en los cua-lesserealizarongastro-gastroanastomosis(n=8);particióngástricaconcomunicaciónencurvamayormásmalla(n=18)ygastroplastíaverticalmásma-lla(n=4).Losresultadosnofueronbuenosenco-municacióncentralconun%EPPde20%,mientrasquelospacientesconcomunicaciónenlacurvaturamayor reportaron una baja de peso mayor23.

En 1999, Guzmán de la Universidad Católicapresenta su experiencia en 70 pacientes sometidos a bypass gastroyeyunal. En los primeros 40 casos serealizóunagastroplastiahorizontalsinsecciónyenlossiguientes30consección.Enalgunosdelosprimeroscasossereportólaaperturadelalíneadecorchetes,asícomotambiéndilatacióndelabolsagástrica24. El año 2000 realizan una segunda publi-cacióndeestaseriecon92pacientes,todosconunabolsagástricade150ccyun bypassde1,5mt.Enel80%elprocedimientofueexitosoconremisióndeDMenun76%ydislipidemiaenun87%25.

En 2003 este grupo comienza a usar la banda gástrica26yelbalónintragástrico(Figura2E)parapacientes con obesidad tipo I o mega-obesos como terapia puente. En 2005 publican el caso de un paciente que desarrolló un cáncer gástrico en elremanente 8 años después de unBPGYR, lo querepresentóelquintocasopublicadoenlaliteraturamundial27.

Finalmente, en el año 2013 publican la expe-rienciadelosprimeros18añosdedesarrollodela

CB presentando una serie de 4.943 pacientes desde 1992:768(16%),BPGA,2.558(52%)BPGL,199(4%)BGALy1.418(29%)GML.El%EPPa5añosfue76.1%enBPGA,92.5%enBPGLy53,7%enBGALconbajamorbilidad28.

Por su parte, en 1999 Csendes del HospitalClínico de la Universidad de Chile publica una serie de 50 pacientes sometidos a un bypass vía abierta con gastroplastia horizontal e Y-de-Roux,reportandoun%EPPde 68%29. Posteriormente el 2001 publican una serie de 96 pacientes sometidos aBPGYRresectivo(BPGYR-R)30.Luegoen2002publican una experiencia en 180 pacientes: 65 deellos fueron sometidos a una gastroplastia horizontal ylosotros115fueronsometidosaunBPGYR-R.Labajadepesodelgruposometidoaestasegundatécnicafuesignificativa31.Yenelaño2005publicapor primera vez los resultados de una serie nacional enunarevistaamericana,reportando400pacientessometidosaBPGYR-Rconunamorbilidadde4,7%yun%EPPde70%32.

En 2003, Velasco yHaberle, del Hospital Re-gional de Coquimbo, reportan los resultados de13 pacientes sometidos a gastroplastía horizontal los cuales mostraron unamejoría significativa enlas comorbilidades33. El año 2005 cierra con la publicacióndelMinisteriodeSaluddelasnormasnacionales para el manejo de pacientes con obesi-dadmórbida34.

Entre 2005-2008,Awad publica estudios pros-pectivos sobre el bypass anillado, técnica creadaporCapellayFobiyqueaúnsiguesiendoutilizada.Dichosreportescomparaninicialmente109contra83pacientessometidosabypassgástricoconysinanillorespectivamente,dondeseobservaunamayorpérdidadepesodespuésde18mesesenelgrupocon anillo35,36.Posteriormenteen2012,sereafirmaestaconclusióntras10añosdeseguimientoasocia-do a excelentes datos en calidad de vida37.

En 2006Álamos delHospital Dipreca publicóuna serie de 30 pacientes sometidos a gastrectomía enmangamásbypass yeyuno-ileal y anastomosis delremanentegástricoalasadeyeyuno.A12mesesdeseguimientoreportaun%EPPde90%,conbajamorbilidad y ausencia de “dumping”38. En 2009 mo-dificalatécnica,resecandoelestómagoremanentedejandounasaciega(Figura2F).

En 2005 Fernández y Fonseca en Temuco,y luego Cárcamo en 2007 en Valdivia, realizanla técnica de Santoro, que consistía en unaGM,omentectomíayyeyunectomía(Figura2G).Repor-tanalos12mesesun%EPPde80%yresolucióndeDMde92%39.PosteriormenteFonsecacambiaaunanuevatécnicamodificadaporSantorosimilar


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aladeÁlamos,manteniéndolahastaeldíadehoy(Figura2F).

Época actual

En los últimos años se han desarrollado los procedimientosendoscópicos,dentrodeloscualesdestaca el endobarrier (2010), dispositivo tubularrecubiertodesdeelpílorohastaelyeyuno,generan-dounmecanismomalabsortivo,quefracasóporele-vadatasademigración,ylaplicaturaendoscópica,tratandodeemularaunaGML,perosinreseccióndel estómago (Figura 2H) que hasta el momentoevidenciaunamenorbajadepeso,morbilidadlige-ramentemayorycostossimilaresalaGML40.

También tuvo nacimiento el balón ingeriblemarcaelipse,decrecientepopularidadenChileyelmundo,dadosufacilidaddeinserción,suautode-gradaciónyeliminaciónespontáneadesdelas16se-manasyquehaevidenciadounabajadepesoentreun7%y10%engrupodepacientesseleccionadosconIMCentre27,5y30kg/m2 con baja morbilidad.

Los últimos avances vienen desde la cirugíarobótica, que inició en Chile el 2010 en ClínicaIndisa,alacualsesumaronotroscentros,llegandopor primera vez a regiones por parte de la Clínica Universitaria de Concepción. Está pendiente laevaluación del impacto de esta tecnología en losresultados perioperatorios y en los costos.

De la cirugía bariátrica a la cirugía metabólica

Elavancede las técnicasquirúrgicasha idoenparalelo con el análisis de sus resultados en bajade peso y remisión de comorbilidades. Cirujanospioneros como Scopinaro y Pories generaron ex-pectativaenrelacióna loanteriorhaceyamásde25años,alreportarlanormalizacióndelaglicemiaen sus pacientes.

Estohasignificadounavanceenelconocimientodelosmecanismosdeacciónhormonalyhallevadoal desarrollo del concepto de cirugíametabólica,quedefinemejora laCB,puesnosólogeneraunefectoenelpeso,sinoquetambiénunamodifica-ción neurohormonal y en el gasto energético. Eneste campo, uno de los aportesmás relevantes esen el tratamiento de la DM, evidenciado por lasaltastasasderemisióna5añosplazo(hastaun67%segúnelSM-BOSS).Resultadosfavorablessehanobservadotambiénenpatologíascomolahiperten-siónyladislipidemia,tambiénderivadosdelabajade peso.

Desarrollo de la Sociedad de Cirugía Bariátrica y Metabólica de Chile

En el año 2002 se forma el Departamento deCirugíaBariátrica, dependiente de laSociedaddeCirujanosdeChile,cuyoprimerpresidenteysociofundadorfueelDr.WilliamAwad.Enelaño2004naceelCapítulodeCirugíaBariátrica, conelDr.Luis Ibáñez como su primer director. Luego en2009,enunafánporsumarsealquehacerinterna-cional, se realizó en nuestro país el III CongresoIFSOLatinoamericanodeCB,presididoporelDr.AwadyenpresenciadelDr.Fobi,presidentedelaIFSOeneseentonces.En2012serealizóelPrimerConsensoChilenoenGML.En2014elCapítuloyaestabaconstituidopor186integrantesentreciruja-nos,profesionalesdesaludmental,nutricionistasykinesiólogos.

En2015,con laparticipacióndemásde50ci-rujanosbariátricossefundalaSociedadChilenadeCirugíaBariátricayMetabólica(S.C.C.B.M),paracanalizar el conocimiento y dictar normas futuras que garanticen el tratamiento integral, multidis-ciplinario y personalizado de la obesidad por las aseguradoras y así mismo se avance en camino a reconocer la obesidad como parte de las garantías del sistema público.

Actualmente,cuentacon274sociosdetodaslasprofesiones de la salud enfocados en el desarrollo constantedelconocimientocientíficoanivelnacio-naleinternacional,asícomotambiénenlapreven-ciónypromocióndeconductasorientadasaevitarelsobrepesoylaobesidadenlapoblaciónchilena.

Conclusión

LaCBhatenidoungrandesarrolloenuncortoperíodo de tiempo migrando desde un enfoquenetamentebariátrico a un enfoquemetabólico.Esaquídondelogravalidarseenelmundocientífico,ganándose un espacio en la historia de la cirugíadigestiva moderna.

Cómo dijo H. Buchwald en 2014, “La cirugíabariátricaesconsiderada jovenporque lamayoríadesuspionerosestánvivos.Perotambiénesantiguaporqueesysiemprehasidocirugíametabólicayesunadelasáreasmásdinámicasdelacirugíamoder-naytieneunfuturobrillante”.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los au-tores declaran que para esta investigación no se


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han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosdepacientes.

Agradecimientos: AFranciscoFinatSoloduchinpor las ilustraciones originales.

Conflictos de interés: no hay.

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