EVOLUCION DE LA UTILIZACIONDE ANALGESICOS

EN UN HOSPITAL GENERAL

Rosa María SimóFernando Seijó *

María del Carmen EstebanElena Gómez

Servicios de Farmacia y Neurocirugía *Hospital «Nuestra Señora de Covadonga»

Oviedo

INTRODUCCION

En el Hospital «Nuestra Señora de Covadonga», hospital docente con 1 .262 ca-mas, viene funcionando desde el año 1981 un grupo de trabajo multidiscipli-nar cuyo objetivo es el desarrollo y seguimiento de la analgesia, tanto desde elpunto de vista quirúrgico como farmacológico.

Los primeros resultados constituyeron una comunicación en el XXVIII Con-greso de la Asociación Española de Farmacéuticos de Hospitales que tuvo lu-gar en Barcelona [1] y posteriormente, la experiencia se ha ido reflejando enotros trabajos [2,3].

En el trascurso de estos años se han protocolizado y puesto en marcha deter-minadas técnicas quirúrgicas (termocoagulación, estereotaxia, hipofisectomía).Se distribuyeron, por parte del Servicio de Farmacia, boletines informativos enlos que se hacían recomendaciones de uso de los fármacos analgésicos, indi-cando las dosificaciones y pautas más habituales, así como una secuencia de uti-

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lización en función de la intensidad del dolor . Se introdujeron nuevas vías deadministración de morfina (oral, íntratecal y muy recientemente intracerebro-ventricular) . Se llevaron a cabo actividades docentes encaminadas a conseguiruna más completa información en el personal sanitario, a través de Cursos paraResidentes, Seminarios para Enfermería y Sesiones Clínicas Generales y porServicios . Además, se han realizado trabajos de investigación tendentes a con-seguir un conocimiento más profundo del comportamiento de la morfina [4].

El objetivo del presente trabajo es observar, tras las actuaciones arriba señala-das, la evolución en la utilización de fármacos analgésicos, empleando comoparámetro de medida y comparación la Dosis Diaria Definida (DDD) por 100camas-día, parámetro ya tradicional en los estudios de la utilización demedicamentos.

METODOLOGIA

Se ha procedido a la recogida de los datos de petición de fármacos analgésicosen todos los Servicios del Hospital durante un período de cinco años (1981 a1985), incluyendo las asociaciones fijas de fármacos y los antiinflamatorios noesteroideos (AINE).

Para el análisis de la evolución en DDD/100 camas-día, se han consideradolos analgésicos utilizados en el Hospital y en sentido estricto : analgésicos noopiáceos (dipironas, paracetamol, salicilatos) ; analgésicos opiáceos menores(codeína, dextropropoxifeno, pentazocina, tilidina) y analgésicos opiáceos ma-yores (meperidina, metadona, morfina).

Las cantidades utilizadas se transformaron a DDD por 100 camas-día, segúnlos criterios del «Nordic Council on Medicines» en su última edición sobre es-tadísticas de utilización de medicamentos en los países nórdicos [5] y siguien-do la misma línea metodológica de trabajos precedentes [1,6,7] . Las DDD dereferencia se relacionan en la tabla 1.

Al disponer, desde finales del año 1984, de un sistema informatizado para elconsumo de medicamentos, se han podido conocer los fármacos analgésicos uti-lizados en las distintas Unidades de Hospitalización, lo que ha permitido se-leccionar los Servicios de mayor incidencia en el consumo, con un porcentajede estancias próximo al 60 % en 1985 . Con los datos obtenidos se pretendenobservar las variaciones cuantitativas y cualitativas entre los servicios se-leccionados.

Por otra parte, a mediados del año 1984, la Comisión de Control de CalidadTerapéutica comenzó un seguimiento del grado de cumplimentación de deter-minados parámetros, que se consideraron básicos, en las Ordenes de Trata-miento de las Historias Clínicas . Se constató que la dosis, la vía y la pauta delos fármacos analgésicos no figuraban en un porcentaje que pareció elevado de

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Tabla 1 . Dosis diarias definidas de referencia«Nordic Council on Medicines» y otros trabajos *

Acido acetilsaliciílicoLisina sal . (en acetilsaliciico)Dipirona O/RDipirona PParacetamolCodeínaDpxtropropoxifeno clor.PenlazocinaTiliclina OMeperidinaMetadonaMorfina

3

g* 3 g

3

g* 6 g

3 g* 0,24 g

0,2 g0,2 g

* 0,12 g0,4 g25 mg30 mg

los Ordenes ; llevándose a cabo recomendaciones generales y por Servicios conobjeto de conseguir un nivel mayor de cumplimiento.

RESULTADOS Y DISCUSION

Considerando los grupos de analgésicos globalmente y utilizando el total de uni-dades dispensadas como medida comparativa, destacan ya una serie de hechosbastante relevantes (figura 1) . Por una parte, el consumo creciente de parace-tamol y opiáceos ; por otra, la práctica desaparición de las asociaciones fijas deanalgésicos; y también la reducción muy significativa del uso de antiinflama-torios no esteroideos no salicilatos.

Las asociaciones fijas, basadas principalmente en salicilatos con paracetamol,codeína y cafeína, en las que en algunos casos se asociaba un barbitúrico, se uti-lizaban en el año 1981 en un valor superior a 6 unidades por 100 camas-día,en tanto que en el año 1984 llegan casi a desaparecer . En 1985 la única espe-cialidad que se mantenía pasó a tener un solo principio activo por adecuaciónde composición.

Los AINE, excluidos salicilatos, han reducido en un 50 % las unidades dispen-sadas en el año 1985 con respecto a 1981, siendo de destacar las modificacio-nes en los hábitos de prescripción que han tenido lugar a lo largo de estos años,con un desplazamiento muy importante de oxifenbutazona y un incrementomuy significativo de diclofenac, naproxeno e indometacina, que pasan a cons-tituir el 88,4 % de las unidades de AINE dispensadas en 1985 (tabla 2).

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Unidades(miles)

140 -130 -

120 -110 -

100 -90 -

80 -70 -60 -

50 -

40 -30 -20 -

10 -

0Dipironas

. Año 1981 361 .103 (97,8Año 1982 331 .142 (89,7año 1983 352,756 (92,2Año 1984 314 .313 (82,8Año 1985 326 .331 (93,9

l

f-

r1-.

Salicilatos Paracetamol Opiáceos Asoc . Analg . AINE (MS) Antigrañosos

TOTAL UNIDADES ANALGESICAS DISPENSADASu/100 camas-día)u/100 camas-día)u/100 camas-día)u/100 camas-día)u/100 camas-día)

FIG. 1 . Evolución global de unidades dispensadas en cinco años.

Porcentajes de utlización de AINE

91NE 1981 1985

Fenilbutazona 2,5 °% 1,9Oxifenbutazona 82,5 °% 2 ,6 °%Indometacina 6,8 °%o 13,4 °%Ibuprofeno 1,6 °lo 4,0 °/oNaproxeno 3,7 °% 23,0 °%Diclofenac 2,9 °lo 52,0 °%Piroxicam 3,1 °/°

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Los analgésicos, en sentido estricto, medidos en DDD/100 camas-día, han au-mentado en un 50 % su consumo global, pasando de 12,15 DDD/100 camas-día en el año 1981 a 18,54 DDD/100 camas-día en 1985 . Los grupos de fárma-cos o los fármacos van variando en la forma siguiente.

En el grupo de analgésicos no opiáceos (figura 2) destaca el aumento de para-cetamol, que casi inapreciable en 1981 (0,017 DDD/100 camas-día), alcanzaun valor de 3,754 en 1985 . Por su parte, los salicilatos se mantienen en valoresparecidos a lo largo de los cinco años (4,2 DDD/100 camas-día en 1981 y 4,53en 1985). En este grupo son las dipironas (preferentemente dipirona magnési-ca) las más utilizadas, con aumentos no muy elevados pero graduales (6,93 y8,025 DDD/100 camas-día en 1981 y 1985 respectivamente).

El uso de fármacos opiáceos también se incrementa (figura 3), pasando de 0,996DDD/100 camas-día en 1981 a 2,2 en 1985, acusando este aumento los opiá-ceos menores (0,33 a 1,23 DDD/100 camas-día)más que los mayores.

El aumento en la utilización de opiáceos menores se debe principalmente a lacodeína (figura 4) que se asocia frecuentemente con un analgésico no opiáceocuando éste, a dosis analgésicas, no es suficiente para controlar el dolor . La va-riación de uso ha sido de 0,08 DDD/100 camas-día en 1981 a 0,8 en 1985.

También tilidina ha visto incrementada su utilización, principalmente desde elaño 1983, al incorporarla en alguna pauta de dolor crónico de origen neoplá-sico y en las mismas condiciones que codeína, alcanzando un valor de 0,245DDD/100 camas-día en el año 1985.

El uso de pentazocina no ha variado sustancialmente, con tendencia a dismi-nuir, ya que en 1981 se utilizaron 0,17 DDD/100 camas-día, mientras que en1985 su uso fue de 0,108.

Los opiáceos mayores han experimentado también cambios en su utilización(figura 5), pasando de 0,666 DDD/100 camas-día en 1981 a 0,97 en 1985.

El uso de rneperidina se va limitando cada vez más a las áreas de partos y deanestesia, habiendo experimentado un descenso en estos años (0,65 a 0,5DDD/100 camas-día en 1981 y 1985 respectivamente).

Metadona se utiliza en muy pequeña cantidad y normalmente con otros obje-tivos que los de paliar el dolor.

En este grupo, el mayor incremento lo ha experimentado la morfina, que ha pa-sado a ser el analgésico de elección, tanto por vía oral como parenteral . De 0,01DDD/100 camas-día en 1981 se ha pasado a 0,453 en 1985, correspondiendo0,231 DDD/100 camas-día a soluciones orales de morfina.

A pesar de los incrementos experimentados en el uso de los fármacos opiáceos,estamos aún muy lejos del nivel de utilización de otros hospitales con los queya en 1983 comparábamos estos datos [1,8,9] .

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20 -

18-

6-

4-

2-

0

HOSPITAL NTRA . SRA . DE COVADONGA

Analg . No Opiaceosp

O .

+ Dipironas+ -f + + ..

•

Salicilatos

" k '

• •

•X Paracetamol

1981

1982

1983

1984

1985 Año

FIGURA 2

HOSPITAL NTRA . SRA . DE COVADONGA2.4 -2 .2 -2 -

v

1 .8 -1 .6 - .O~1 .4 -

1 .4•1 .2 -o

1 p- o • x ,.

á 0.8 + . : .,~ ..+ *

o 0.6ó 0.4 - x

.

0.2 -0

1981

1982

1983

,O

.X

Opiaceos

Op. menores

Op . mayores

1984

1985 Año

FIGURA 3

60

HOSPITAL NTRA . SRA . DE COVADONGA

0.7 -

0 .6 -

525

0 .5

D0 .4 -so 03-oo

0 .2 -

0 .1 -

0-O•

1

1

11981

1982

1983

1984

FIGURA 4

HOSPITAL NTRA . SRA . DE COVADONGA

1985 Año

0 .8 -

0 .7 -

0 .6 -

O Meperidina0 .5 --

pMorfina

0.4 -

0 .3 -

0 .2 -- •4-

0 .1 - 4 t•

0 Íe x x Metadona

1981

1982

1983

1984

1985 Atto

FIGURA 5

p Codeína

Tilidina

.F Pentazocina

1eno

O/

DDD por 100 camas - día

DDD por 100 camas - día

O N A O CO O N A O

Total analg .

NO N A O CO O N A O O O

Total analg.

-n0c

V

l Salicilatos

Paracetamolcoun

T

c

m

Paracetamol

Salicilatos

Dipironas

Op. menores

Op . mayores

menores

1 Op . mayores

EC

00

DDD por 100 camas - díaN N N W

O W 01 t0 N UI OO

A V O

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Total analg .)

I Dipironas

I Salicilatos

] Paracetamol

l Op . menores

DDD por 100 camas - día

N N N WO W 01 to N (T W y A V O

1 I1 11 1l 11 11 I 1 1 1 1 1 1 1 1

Total analg.

I Dipironas

Paracetamol

I Op . menores

Op . mayores

SalicilatosOp . mayores

10-

REHABILITACION (1985)

r

0

N0co

U

CD

n ñFIGURA 10

HOSPITAL NTRA . SRA . DE COVADONGA

II - 1985 (N = 274)

1- 1985 (N = 274)

1984 (N = 274)

DOSIS

VIA

PAUTA

FIGURA 11

NmTmE

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Según se apuntaba en la introducción, en el año 1982 se introdujo como técni-ca analgésica la administración de morfina intratecal, con reservorio en la re-gión glútea . En estos cuatro años se han colocado reservorios a 38 pacientesque necesitaron en el período de hospitalización 291 dosis de morfina (gene-ralmente 5 mg) en solución hiperbárica, a intervalos que oscilaron entre 24 y48 horas y con un grado de analgesia estimado como excelente en el 95 % delos pacientes . Esta experiencia ha sido objeto de comunicación en trabajos an-teriores [1,2].

Hasta aquí se han indicado las variaciones en el tiempo y en el conjunto delhospital, pero la utilización de los fármacos analgésicos varía en las distintasUnidades de Hospitalización . En el conjunto de los denominados Servicios Mé-dicos (figura 6) se usaron en el año 1985 un total de 16,44 DDD/100 camas-día, con predominio de paracetamol (5,19), salicilatos (4,54) y dipironas (4,27).Opiáceos menores, en general codeína, se utilizaron en una cantidad menor(2,07 DDD/100 camas-día) y mucho menos aún paracetaamol y opiáceos.

El Servicio de Neurocirugía es el que mayor cantidad de analgésicos utiliza(29,43 DDD/100 camas-día) (figura 8) . En este servicio, además de pacientesneuroquirúrgicos, se ingresan los pacientes para control del dolor, de ahí el usoproporcionalmente elevado de paracetamol (6,58 DDD/100 camas-día), opiá-ceos menores (4,23 DDD/100 camas-día) y opiáceos mayores (2,55 DDD/100camas-día).

En el Servicio de Traumatología (figura 9) las 25,57 DDD/100 camas-día uti-lizadas se reparten preferentemente entre dipironas y salicilatos (14,17 y 9,07respectivamente), siendo escasa la utilización de paracetamol (1,56 DDD/100camas-día) y opiáceos (0,77 DDD/100 camas-día, sumados opiáceos menoresy mayores).

Por últirno, el Servicio de Rehabilitación es el que menor cantidad de analgé-sicos utiliza (9,9 DDD/100 camas día), con predominio de salicilatos (4,18) yparacetamol (3,72), seguidos de dipironas (1,34 DDD/100 camas-día) y en muypequeña cantidad opiáceos menores (0,544) y opiáceos mayores (0,114DDD/100 camas día) (figura 10).

Para finalizar el análisis de la utilización de analgésicos, en la figura 11 se re-presentan los porcentajes de indicación, en las Ordenes de Tratamiento de lasHistorias Clínicas, de las dosis, vías y pautas, según lo observado por la Comi-sión de Control de Calidad Terapéutica . Con respecto a las dosis, en el primerperíodo el porcentaje de indicación alcanzó un valor de 78,1 %, pasando a 93,9en el segundo y superando el 95 % en el tercero . Por su parte, la vía de admi-nistración se indicó en el 71,4 % de las Historias revisadas en el primer perio-do, en el 89,7 % de las Historias del segundo y alcanzó el 91,7 % en el tercermuestreo . La pauta se indicaba en el 79 % de las Historias Clínicas revisadasen la primera estimación, pasando al 93 % en la segunda y alcanzando un por-centaje igual a 96,3 % en la tercera [10] .

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El número de Historias Clínicas revisadas para este análisis fue de 431 en elprimer período (segundo semestre del año 1984), 373 en el segundo período(primer cuatrimestre del año 1985) y 274 en el tercer periódo (tercer cuatrimes-tre del año 1985).

CONCLUSION

En el transcurso de cinco años se ha producido un cambio en la utilización deanalgésicos, tanto en cantidad como en calidad, que parece estimable aunqueno óptimo, puesto que sigue existiendo un cierto reparo en la prescripción denarcóticos y con frecuencia no se establecen los intervalos de administraciónacordes con la duración de efecto.

Este cambio es el resultado, por una parte, del compromiso conjunto de equi-pos multidisciplinares (Unidad del Dolor, Comisión de Farmacia, Comisiónde Control de Calidad Terapéutica) que han llevado a cabo las acciones comen-tadas en la introducción y, por otra parte, de la buena respuesta del personalsanitario a las indicaciones y recomendaciones que se han hecho.

En otro orden de cosas, la medida de la utilización de medicamentos por me-dio del parámetro DDD/100 camas-día, nos parece rápida, fiable y económica,permitiendo realizar análisis comparativos e incluso aproximaciones globalesde calidad, cuando se sitúa en un contexto adecuado.

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