exantema febril en adultos - sochinf.cl · exantema maculopapular cefalocaudal no confluente,...
TRANSCRIPT
Exantema febril en adultos
Dra. Jeannette Dabanch P.
Unidad de Infectología
Hospital Militar de Santiago
Comité Infecciones Emergentes SOCHINF
XXXII Congreso Chileno de Infectología
Viña del Mar 2015
Contenidos
• Aproximación inicial al paciente con fiebre y exantema
• Patogenia
• Evaluación inicial
• Etiologías de exantema febril
• Ejemplos clínicos de exantema febril
• Mensajes finales
Exantema
• Erupción cutánea de aparición súbita y distribución variable:
Localizada
Generalizada
• Tipo de exantema: Macular, papular, vesicular, buloso, pustular, petequial, etc.
• Puede estar acompañado de: Fiebre, adenopatías, odinofagia, enantema, artralgias,
prurito, CEG, etc.
Fisiopatología del exantema
• Multiplicación del MO en la piel:• Virus Herpes , Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas etc.
• Acción de toxinas: • Escarlatina, Síndrome de shock tóxico .
• Mecanismos inmunológicos: Inducción de respuesta inflamatoria Depósito de inmuno-complejos
Efecto sobre vasos sanguíneos: trombosis, necrosis, vasodilatación.
Desafío clínico
• Múltiples causas:
– Infecciosas
– No infecciosas
• Evaluación clínica cuidadosa permite orientación inicial respecto a etiología:
– historia clínica
– tipo de exantema
– manifestaciones asociadas
• Evaluar condiciones del paciente:
Estado general y gravedad.
Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado.
Frente a exantema y fiebre en adulto
• Evaluar condiciones del paciente:
Estado general y gravedad.
Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado.
• En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia, shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis necrotizante, etc.:
Estudio de laboratorio que DEBE incluir HMC.
Inicio rápido de tratamiento ATB empírico.
Frente a exantema y fiebre en adulto
• Evaluar condiciones del paciente:
Estado general y gravedad.
Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado.
• En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia, shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis necrotizante, etc.:
Estudio de laboratorio que DEBE incluir HMC.
Inicio rápido de tratamiento ATB empírico.
• Descartar causas autoinmune como Steven Johnson, NET, DRESS.
Frente a exantema y fiebre en adulto
• Determinar según presunción diagnóstica necesidad de precauciones adicionales a la estándar:
Contacto
Gotitas
Aerosoles
Frente a exantema y fiebre en adulto
• Determinar según presunción diagnóstica necesidad de precauciones adicionales a la estándar:
Contacto
Gotitas
Aerosoles
• Notificar de forma inmediata frente a sospecha clínica si corresponde (ENO DS N°158):
Sarampión – rubeola
Enfermedad invasora NM
Dengue
Frente a exantema y fiebre en adulto
Claves para aproximación diagnóstica
Antecedentes:
Edad
Inmunizaciones
Estatus inmunológico
Exposición a: enfermos, mascotas, drogas, actividad laboral, sexual, viajes.
Claves para aproximación diagnóstica
Antecedentes:
Edad
Inmunizaciones
Estatus inmunológico
Exposición a: enfermos, mascotas, drogas, actividad laboral, sexual, viajes.
• Cronología de aparición de síntomas:
Tiempo y forma de aparición del exantema
Tipo de exantema
Relación con la fiebre
Pródromos o síntomas previos.
Otros signos o síntomas.
Claves para aproximación diagnóstica
Antecedentes:
Edad
Inmunizaciones
Estatus inmunológico
Exposición a: enfermos, mascotas, drogas, actividad laboral, sexual, viajes.
• Cronología de aparición de síntomas:
Tiempo y forma de aparición del exantema
Tipo de exantema
Relación con la fiebre
Pródromos o síntomas previos.
Otros signos o síntomas.
Conocer epidemiología local….
• General: “Como se ve” Signos vitales, compromiso hemodinámico
• Piel y mucosas: Piel y cuero cabelludo, cavidad oral, conjuntivas, genitales Tipo de exantema, distribución
• Segmentario: Adenopatías Hepatomegalia, esplenomegalia Signos de compromiso neurológico Articular
Aproximación diagnóstica Examen físico
Factores para sospechar enfermedad exantemática clásica
• Mas casos o brotes en grupo familiar, trabajo, lugar de estudio
• Historia de enfermedades exantemáticas
• No vacunados
• Contacto reciente ( últimos 21 días) con otras personas enfermas
• Estatus inmunológico
• Uso de medicamentos inmunosupresores
Factores para sospechar enfermedad exantemática clásica
• Mas casos o brotes en grupo familiar, trabajo, lugar de estudio
• Historia de enfermedades exantemáticas
• No vacunados
• Contacto reciente ( últimos 21 días) con otras personas enfermas
• Estatus inmunológico
• Uso de medicamentos inmunosupresores
Causas de exantema y fiebre
• Virales
• Bacterianas
• Fúngicas
• protozoos
• Drogas
• Enf. autoinmunes
• Neoplásicas
• Otras
Infecciosas No infecciosas
Ann Dermatol,2012;24(4):420-425
Etiología de fiebre y exantema en 100 pacientes adultos:
– 49 causa infecciosa
- 30 de causa viral
– 41 causa no infecciosa
- 16 Reacción a drogas
- 11 Enf. Tej. Conectivo
– 10 sin diagnóstico
– 74 requirió hospitalización
– 34 lesiones maculo-papular
– 17 lesiones purpúricas
Ann Dermatol,2012;24(4):420-425
Etiología de fiebre y exantema en 100 pacientes adultos:
– 49 causa infecciosa
- 30 de causa viral
– 41 causa no infecciosa
- 16 Reacción a drogas
- 11 Enf. Tej. Conectivo
– 10 sin diagnóstico
– 74 requirió hospitalización
– 34 lesiones maculo-papular
– 17 lesiones purpúricas
Ann Dermatol,2012;24(4):420-425
Etiología de fiebre y exantema en 100 pacientes adultos:
– 49 causa infecciosa
- 30 de causa viral
– 41 causa no infecciosa
- 16 Reacción a drogas
- 11 Enf. Tej. Conectivo
– 10 sin diagnóstico
– 74 requirió hospitalización
– 34 lesiones maculo-papular
– 17 lesiones purpúricas
Fiebre y exantemaSíndrome Mononucleósico (MN)
• Síndrome caracterizado por:
– Fiebre de inicio reciente
– Faringitis con o sin exudado
– Adenopatías cervicales
• Causa frecuente de fiebre y
exantema.
• CMV y VIH mayor frecuencia
de exantema.
Fiebre y exantemaSíndrome Mononucleósico (MN)
• Síndrome caracterizado por:
– Fiebre de inicio reciente
– Faringitis con o sin exudado
– Adenopatías cervicales
• Causa frecuente de fiebre y
exantema.
• CMV y VIH mayor frecuencia
de exantema.
• Uso de amoxicilina en MN por VEB puede desencadenar aparición de exantema pruriginoso (90%).
• Relacionado a la circulación de anticuerpos heterófilos.
Fiebre y exantemaSíndrome retroviral agudo (VIH)
• 2 a 4 semanas luego de adquirida la infección:
Fiebre, odinofagia, exantema, mialgias, adenopatías, artralgias, diarrea, úlceras orales.
• Duración de síntomas 1 a 2 sem.
• Alta sospecha clínica
Fiebre y exantemaSarampión y Rubeola
• Sin casos autóctonos en Chile.
• RIESGO:– importación de casos
– casos secundarios en sujetos susceptibles
– Individuos susceptibles: principalmente adultos nacidos entre 1971 y 1981.
• Solicitar y enviar serología (IgM) ISP.
Fiebre y exantemaSarampión y Rubeola
• Sin casos autóctonos en Chile.
• RIESGO:– importación de casos
– casos secundarios en sujetos susceptibles
– Individuos susceptibles: principalmente adultos nacidos entre 1971 y 1981.
• Solicitar y enviar serología (IgM) ISP.
• ENO: inmediata a SEREMI frente a sospecha de caso.
Fiebre y exantema probablemente asociado a enterovirus
• 34 años, sano antecedente contacto con lactante con fiebre.
• Fiebre, odinofagia, cefalea, exantema en manos y pies.
• Evolución grave, requerimiento de UPC.
• Estudio solo identificó enterovirus en deposiciones (PCR)
Fiebre y exantemaSífilis Secundaria
• 4 -10 semanas después de lesión primaria o chancro.
• Traduce espiroquetemia:
Fiebre
Exantema
Enantema
Adenopatías
A veces compromiso SNC
Alta sospecha clínica
VDRL
Fiebre y exantemaEnfermedad invasora N. meningitidis
• Meningococemia o meningitis.
• Fiebre inicio súbito, CEG.
• Lesiones cutáneas como púrpura o placas equimóticas.
• La presencia de exantema aumenta la probabilidad diagnóstica (89%).
• Mortalidad 10% – 20%.
Principles and Practice of Infectious Diseases. Seventh edition
NEJM 2002;343 (18)
Enfermedad invasora por NM y compromiso cutaneo
Notificación inmediata frente a sospecha (DS 158
Precauciones contacto y gotitas
Enfermedad invasora por NM y compromiso cutaneo
Notificación inmediata frente a sospecha (DS 158
Precauciones contacto y gotitas
Enfermedad invasora por NM y compromiso cutaneo
Notificación inmediata frente a sospecha (DS 158
Precauciones contacto y gotitas
Exantema febril en viajeros
• Áreas geográficas visitadas.
• Considerar períodos de incubación.
• Uso de medidas de prevención– Inmunizaciones
– Repelentes
– quimioprofilaxis
• Múltiples causas:– Virales: dengue , chikungunya, Zika
virus, sarampión, otras.
– Bacterianas: rickecttsias, salmonella, vibrio, borrelia, etc.
– otras
• Asociado a consumo de mariscos bivalvos que concentran el microorganismos (meses de verano).
• Factor de riesgo para evolución
fulminante: Daño hepático y
enfermedades
• Presentación con compromiso
sistémico grave y exantema buloso
Infección por Vibrio vulnificus en viajeros
Caso Clínico presentado por PUC Congreso SOCHINF
Fiebre y exantema por Drogas
• Causa frecuente de E y F
• Variable en relación a uso de medicamento: Horas a días (1-3) en sensibilizados
2-3 semanas en los no sensibilizados
• Cualquier droga: ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes.
Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET, DRESS): Macular, maculopapular , urticarial
Con o si compromiso de mucosas
Con o sin fiebre
Con o sin eosinofília
Fiebre y exantema por Drogas
• Causa frecuente de E y F
• Variable en relación a uso de medicamento: Horas a días (1-3) en sensibilizados
2-3 semanas en los no sensibilizados
• Cualquier droga: ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes.
Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET, DRESS): Macular, maculopapular , urticarial
Con o si compromiso de mucosas
Con o sin fiebre
Con o sin eosinofília
Fiebre y exantema por Drogas
• Causa frecuente de E y F
• Variable en relación a uso de medicamento: Horas a días (1-3) en sensibilizados
2-3 semanas en los no sensibilizados
• Cualquier droga: ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes.
Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET, DRESS): Macular, maculopapular , urticarial
Con o si compromiso de mucosas
Con o sin fiebre
Con o sin eosinofília
Síndrome de Sweet
• Dermatosis neutrofílica aguda febril.
• Enfermedad inflamatoria poco frecuente.
• Inicio brusco de fiebre, lesiones cutáneas (pápulas, placas o nódulos eritematosos) enantema
• Infiltrado neutrofílico de la dermis sin vasculitis.
• Asociado a neoplasias.
Hallazgos clínicos asociados Pensar en ...
Exantema maculopapular cefalocaudal, conjuntivitis y enantema en susceptible con antecedente de contacto . Dg serología
Sarampión
Exantema maculopapular cefalocaudal no confluente, adenopatías retroauriculares, occipitales y cervicales en susceptible con antecedente de contacto. Dg serología
Rubéola
Exantema macular que evoluciona a vesículas, costras. Prurito y lesiones en diferentes estadíos. Dg clínico
Varicela
Vesículas orales (labios, lengua, carrillos y paladar), cara lateral de dedos de manos y pies, palmas y plantas. También en genitales y glúteos. Dg clínico
Enf pie-mano-boca por EV (Coxsakie A 16 y Enterovirus 71)
Inicio súbito, fiebre, CEG, dolor abdominal, cambios coloración de la piel , cefalea y compromiso del sensorio . Dg HMC o cultivo LCR
Meningococcemia
Exantema, amigdalitis exudativa, linfadenopatías y esplenomegalia. Dg por serologías, CV para VIH.
Síndrome Mononucleósico (múltiples causas)
Claves clínicas exantema febril
Hallazgos clínicos asociados Pensar en ...
Fiebre, exantema, compromiso de articulaciones y compromiso hematológico.
Colagenopatías: LES
Still del adulto
Neoplasias: linfoma leucemias
Exantema con compromiso variable de mucosas , antecedente de uso de fármacos.
Reacción a drogas
Claves clínicas exantema febril
Mensajes finales
• Exantema febril en adultos: Amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales. En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de
precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas.
Mensajes finales
• Exantema febril en adultos: Amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales. En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de
precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas.
• Considerar que: Son frecuentes los exantemas febriles asociados a drogas. – Las “pestes de la infancia” como posibilidad dg en adultos susceptibles
con exposición de riesgo. Notificar la sospecha.
Son emergencias médicas patologías como meningococcemia,
enfermedad de Kawasaki y shock tóxico.