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EXEMPLOS DE SURTOS O QUE É
MAIS IMPORTANTE BUSCAR
NEONATOLOGIA
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Investigação de surto em UTI Neonatal
Investigação de surto
• Atividade prevista na Constituição do Sistema Único de Saúde
• Lei Orgânica da Saúde – 8080, de 19.09.90
• Competências definidas
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Investigação de surto em UTI Neonatal
• Atividade em que há exposição do trabalho de vigilância
• Divulgação pelos meios de comunicação
• Situação de comoção social: morte de RN
• Cobrança de resultados
• Contato estreito com profissionais diretamente envolvidos com a assistência
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Surto em UTI Neonatal
• Necessidade de integração entre a esfera estadual e municipal de saúde
• Evidência da postura dos profissionais envolvidos: ética ou não ética
• Respeito ou não respeito pela pessoa que sofreu o dano
• Decisão rápida e acertada: unidades de referência
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Pressupostos na investigação de surto em UTI Neonatal
Organização: constituição da equipe de investigação
• Contemplar a organização do SUS
• Atribuições claramente definidas para cada participante da investigação
• Designação do coordenador da investigação à distância e “in locu”
• Designação de um profissional para falar com a imprensa
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Equipe de investigação de surto em UTI Neonatal
Gestor Estadual do SUS - SES/SP CCD – CVE + CVS + IALDIR - equipes regionais de VE, VS e IAL
Gestor Municipal do SUSSecretaria Municipal de Saúde
Hospital ou Instituição onde ocorreu o eventoDireção Comissão de Controle de Infecção HospitalarLaboratório de MicrobiologiaEquipe de Assistência
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Características do RN
Mecanismos de defesa não completamente desenvolvidos
• Estrutura da pele• Ig A em mucosas de trato respiratório e
gastrintestinal• Deficiência imunológica humoral e celular
(produção de imunoglobulinas, falta de anticorpos de opsonização, menor capacidade de fagocitose dos neutrófilos)
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Características do RN
• RN Termo normal: colonizado pela microbiota materna (predominância de Gram positivos)
• RN UTI Neonatal: colonizado pela microbiota predominante na UTI
• RN PT: maior susceptibilidade a infecções
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Classificação das infecções do RN
• Quanto ao modo de contaminação:• Transmissão vertical• Nosocomial• Comunitária
• Quanto ao tempo de aparecimento:• Precoce – 48 horas (vertical)• Tardia - > 48 horas ( nosocomial)
Importância: intervenções diferentes para a prevenção
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Sepsis de início precoce -Fatores de risco e Etiologia
• Microrganismos do canal genital materno contaminam o feto por via ascendente ou por contato direto com as secreções
• Etiologia: Streptococcus grupo B, Ecoli, Listeria monocytogenes, Hinfluenzae, Enterococcus, Streptococcus faecalis, Chlamidia, Mycoplasma
• Fatores de risco: Trabalho de parto prolongado, rotura prematura de membranas, corioamnionite, BPN, febre materna, ITU materna
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Sepsis de início tardio - Fatores de risco e Etiologia
• Etiologia: germes predominantes nos serviços. S aureus, SCN, Enterococcus, Bactérias Gram negativas incluindo multirresistentes
• Fatores de risco: BPN, procedimentos invasivos, dispositivos invasivos e outros
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Sepsis de início tardio-Fatores de risco
• Pressão seletiva de antimicrobianos sobre os microrganismos
• Relação inadequada profissional / RN
• Lavagem das mãos inadequadas
• Processamento inadequado de artigos
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Sepsis de início tardio-Fatores de risco
• Intubação intratraqueal, aspiração intratraqueal e utilização de VM
• Utilização de SOG e sondas nasojejunais
• Fórmulas nutricionais inadequadamente preparadas
• Punções arteriais e venosas, principalmente CVC para administrar NPP
• Substituição da microbiota intestinal normal por pressão seletiva de antimicrobianos
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Sepsis Neonatal – Fatores de risco
Principal fator de risco isolado: BPN
Maior frequencia em RN com PN < 1500g
• Ficam em UTI NN
• Necessidade de métodos diagnósticos e de tratamento mais invasivos
• Defesas locais em mucosas e pele – diminuídas
• Defesas imunológicas diminuídas
• Maior tempo de permanência na UTI
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Sepsis Neonatal - Diagnóstico
• Quadro clínico
• Hemograma alterado
• PCR superior a 10 mg/l
• Hemocultura
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Sepsis Neonatal – Diagnóstico – Quadro clínico
• Desconforto respiratório, taquipnéia, bradipnéia, apnéia• Hipoatividade e ou letargia• Instabilidade térmica (hipo ou hipertermia)• Manifestações gastrintestinais: vômito, diarréia, distensão
abdominal, íleo, recusa alimentar• Hipotensão, choque• Convulsões• Petéquias ou púrpuras• Icterícia• Acidose metabólica, hiperglicemia
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Sepsis Neonatal – Diagnóstico – Hemograma
• Leucopenia
• Leucocitose
• Relação neutrófilos imaturos sobre neutrófilos totais > 0,2
• Plaquetopenia
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Sepsis Neonatal – Diagnóstico
• Difícil
• Critérios diagnósticos de infecção hospitalar do NNIS
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Passos na investigação de surto em UTI Neonatal
• Rever as informações existentes• Determinar a natureza, localização e gravidade do problema• Verificar o diagnóstico• Estabelecer uma definição de caso• Encontrar e confirmar os casos• Solicitar ao laboratório que guarde as cepas • Traçar uma curva epidêmica• Resumir todos os dados• Provar que o surto existe• Rever a literatura• Instituir medidas temporárias de controle• Comunicar as autoridades competentes e a Instituição
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Primeiras informações a serem solicitadas (telefone)
• O que aconteceu (sepsis, pneumonia, infecção de sítio cirúrgico, etc)
• Quem foi acometido (prematuros, termos, baixo peso, não baixo peso)
• Em que unidade (Cuidados Intermediários, UTI NN, Alojamento)
• Foi isolado o agente (qual – gênero e espécie)
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Primeiras informações a serem solicitadas (telefone)
• Em que espécime o agente foi isolado (sangue, líquor, urina, fezes, ponta de cateter, swabs)
• O perfil de resistência e sensibilidade a antimicrobianos é conhecido
• Em que laboratório foi feito o exame
• Estão aparecendo novos casos
• Houve óbitos
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Primeiras informações a serem solicitadas (telefone)
• Quais as medidas de controle instituídas
• As medidas foram eficazes
• Se necessário, complementar as orientações para medidas de controle
• PEDIR PARA GUARDAR AS CEPAS EM CONDIÇÕES DE VIABILIDADE E SEM CONTAMINAÇÃO
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Pesquisa na literatura sobre o agente
• Síndromes clínicas habituais
• Constituinte ou não da microbiota humana
• Possibilidade de colonização de humanos (pele, trato gastro-intestinal, trato respiratório)
• Capacidade de sobrevivência em superfícies ambientais (equipamentos, dispositivos)
• Possibilidade de contaminação de medicamentos, soluções parenterais, fórmulas lácteas, antissépticos, sabões
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Pesquisa na literatura sobre o agente
• Reservatórios, fontes e modos de transmissão
• Associação a surtos, morbidade e mortalidade
• Padrão de sensibilidade e resistência a antimicrobianos
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Pesquisa na literatura de surtos associados ao agente
• Como ocorreu o surto
• Medidas de prevenção e controle implementadas
• Medidas foram satisfatórias
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Pesquisa na literatura sobre o agente
Conhecimento do
microrganismo causador do surto
e de suas características:
ajuda a direcionar a investigação
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Agente – modo de transmissão - reservatório
Staphylococcus - pes. a pes. (mãos) - colonizados ou infectados
Pseudomonas – água e soluções, fômites – reservatórios água
Acinetobacter – pes a pes (mãos), água e soluções, fômites – colonizados, infectados, água, soluções, líquido de diálise peritonial, equipamentos, instrumental cirúrgico
Klebsiella – pes a pes , alimentos, fômites – trato GI e respiratório de homens e animais
Enterobacter – pes a pes, soluções, fômites – trato GI
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Agente – modo de transmissão - reservatório
Salmonella – mãos, fômites – aves e produtos derivados, portadores
Enterobacter sakazakii – contaminante de leite em pó
Klebsiella oxytoca – contaminante de dietas enterais, equipamentos e utensílios de SND
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Não esquecer
• RN com grande tempo de permanência na UTINN, procedimentos invasivos, dispositivos, antibioticoterapia agressiva
• pode estar colonizado por um patógeno multirresistente e ser a FONTE
• em condições de não observância de precauções - SURTO
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Investigação de surto em UTI Neonatal - Considerações
• Investigação iniciada, em andamento ou concluída pela CCIH
• Surto não reconhecido pela instituição
• Limitações: cura da infecção, óbito do RN, cepa não viável
• Limitações institucionais: recursos e custo benefício
• Com que fontes de dados trabalhar: revisão de prontuários, dados de laboratório de microbiologia, dados de exames de imagem, entevistas com profissionais
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Dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
• Estudo epidemiológico descritivo da ocorrência
• Relatórios anteriores da VE das Infecções Hospitalares
• Diagrama de controle das Infecções hospitalares
• Agente é endêmico ou aparece pela primeira vez
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Dados do Laboratório de Microbiologia
• Agentes prevalentes em culturas nobres (sangue, líquor, outros estéreis)
• Padrão de sensibilidade e resistência a antimicrobianos
• Outras culturas
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Dados da equipe de assistência UTI NN
• Padronização de antibioticoterapia empírica
• Conhecimento de microrganismos prevalentes e padrões de sensibilidade e resistência a antimicrobianos
• Conhecimento da taxa de utilização de dispositivos
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Surto controlado
• Estudo epidemiológico descritivo dos casos
• Diagrama de controle
• Adoção de medidas de prevenção e controle
• Ausência de casos novos
• Relatório para as Autoridades de Saúde e para a Instituição
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Limitações do estudo epidemiológico descritivo
• Não fornece informações sobre fatores de risco (não permite comparação entre grupos)
• Geralmente não tem definição de caso clara, reprodutível.
• Informação deduzida pode superestimar o dado
• Para estudar fatores de risco: estudo caso-controle ou estudo de coorte
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Questão frequentemente presente em investigação de surto
Colher ou não culturas de:• Pessoal • Equipamentos• Dispositivos• Superfícies ambientais• Produtos derivados do sangue• Soluções parenterais, enterais• Dietas lácteas
SOMENTE SE HOUVER EVIDÊNCIA DE QUE POSSAM SER RESERVATÓRIO OU FONTE EPIDEMIOLOGICAMENTE LIGADOS AO SURTO
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Durante um surto em UTI Neonatal é importante - Lactário
• Recursos humanos
• Estrutura física
• Limpeza e processamentos de artigos superfícies
• Fórmulas infantis – manual de boas práticas – manipulação, preparo, identificação, transporte, distribuição. Resfriamento, refrigeração, reaquecimento
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Durante um surto em UTI Neonatal é importante
• Limpeza, processamento de artigos e superfícies
• Isolete: limpeza, desinfecção e troca de filtro
• Padronização do uso de antissépticos
• Lavagem das mãos
• Cuidados ao RN: banho, coto umbilical
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Importante no surto
Além das padronizações escritas, verificar discretamente, a forma
como são feitos os procedimentos.
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Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Serratia marcescens
• HU da Criança – Suíça, mai 98 a abr 99
• Quadro clínico: sepsis com abcesso cerebral, otite externa, infecção de sítio cirúrgico pos herniorrafia, enterocolite, encefalite
• Colonização ambiental: pias (inclusive as do lactário), frascos de teofilina
• Veículos: leite, teofilina
• Colonização humana: cultura retal RN
• Controle: frasco de uso único, intervenção no lactário
• Estudo prospectivo
• Referência; CID – 2002, 34:767-73
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Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Serratia marcescens
• Escola Medica de Viena, out 2000 a mai 2001
• Sepsis com abcesso cerebral, colonizados assintomáticos
• Colonização retal RN
• Controle do surto: revisão do antimicrobiano dado às mães
• Estudo caso-controle
• Referência: ICHE – 2002, Aug 23(8):457- 61
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Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Salmonella worthington
• HG de Maharashtra, Índia
• Ago e set de 2000
• Quadro clínico: sepsis, meningite e gastroenterite
• Fonte: não determinada
• Controle do surto: intensificação de limpeza e fumigação do ambiente, tratamento do staff com antibiótico e rodízio da equipe
• Referência: Ind J Med Microb, 2004, 22(1):51-53
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Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Enterobacter cloacae
• Hospital Taiwan – out 96 a mar 97
• Quadro clínico: sepsis
• Colonização ambiental; não
• Transmissão: mãos de profissional de saúde
• 2 genótipos
• Referência: AJIC, 30(7): 381 – 5, 2002, Nov
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Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Cryseobacterium
meningosepticum• HU Turquia
• Quadro clínico: sepsis
• Colonização ambiental: linhas de cateter venoso
• Veículo: NPP
• Colonização: orofaringe de RN
• Controle: mudança da antibioticoterapia após o resultado das hemoculturas
• Referência: New Microbiology, 26(1):57-63, 2003- Jan
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Referências bibliográficas
• Airas, KM – Quick Reference to Outbreak Investigation na Control in Health Care Facilities – AN ASPEN PUBLICATION, Maryland, 2000
• US Department of Health & Human Services – CDC – NNIS Manual, Atlanta, Georgia, EUA
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Referências bibliográficas
• APECIH – Diagnóstico e Prevenção de Infecção Hospitalar em Neonatologia, 1a. Ed., 2.002
• Aula Treinamento CVE – SES/SP, 2002 - Estudo dirigido sobre Investigação e controle de surtos em IH em Berçários – Prof. Dra. Sonia Regina T. Silva Ramos
• Sastre, J.L et all – Sepsis neonatal. In: www.aeped.es/protocolos/neonatologia/sepsis neonatal.pdf 03.05
• Sepsis em el Recien Nacido. In: http://Tratado.uninet.edu, 03.05
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Referências bibliográficas
• Nascimento, MBR – Prematuridade: Diagnóstico e tratamento da infecção neonatal. In: www.acm.org.br, 0205
• Gastmeier, P et all – Development of a surveillance system for nosocomial infections: the component for neonatal intensive care units in Germany. In: JHI, (2004) 57:126-131
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Anexos
• Ficha de Investigação de UTI Neonatal (distribuída pelo CADU)
• Ficha de acompanhamento do surto
• Ficha para o Diagrama de Controle
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Obrigada a todos.
Boa viagem de volta.