UNIDAD II Exodoncias

1. Exodoncias Múltiples

2. Exodoncia compleja:

De dientes con fractura apical,

De dientes dilacerados

De dientes con hipercementosis,

De dientes endodonciados y procesos periapicales grandes.

De dientes con reabsorción interna

De dientes retenidos. Odontomas. Supernumerarios

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Los dientes

son para

toda la vida

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¿POR QUÉ NO REIR SIEMPRE A PLENITUD

Edentulismo: Edad, despreocupación o mala información???

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Gráfica cortesía del libro "Reflextherapien in der Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde de Oskar Mastalier de la editorial Quintessenz.

" Mi amo, cuyas manos, pies y cabeza están inflamadas  debe su enfermedad al mal estado de sus dientes. Debido a esto deben de ser eliminados los dientes enfermos; entonces desaparecerán los dolores y su condición será satisfactoria "

Escritura del médico Asharna en relación con el estado de su rey y paciente asirio Asarhaddon (aprox. 700 años a. C.)

A manera de introducción

Focos de Infecciónes Dentales

EL FOCO DE INFECCIÓN DENTAL es aquella modificación local dentro del tejido conjuntivo laxo u óseo que, conteniendo sustancias NO DIGERIBLES NI DEGRADABLES, se halla en constante confrontación con los mecanismos de defensa locales y generales.

Únicamente con el fracaso de los mecanismos de defensa locales comienza la acción a distancia del foco sobre el resto del organismo y con ello la enfermedad FOCAL, junto con la intervención de factores endógenos y exógenos. 

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EL FOCO es aquella modificación local dentro del tejido conjuntivo laxo que , conteniéndo sustancias NO digeribles ni degradables, se halla en constante confrontación con los mecanismos de defensa locales y generales. Unicamente con el fracaso de los mecanismos de defensa locales comienza la acción a distancia del foco sobre el resto del organismo y con ello la enfermedad FOCAL, junto con la intervención de factores endógenos y exógenos. 

Objetivo General

Conocer la técnica quirúrgica que permite eliminar focos infecciosos dentarios para recuperar la salud oral y general, y preparar el remanente óseo para recibir la prótesis dental.

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1. Exodoncias Múltiples

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Objetivos Específicos :

Obtener el diagnóstico anatomopatológico de la zona anatómica comprometida (Mucoperiostio, dientes y hueso)

Determinar el pronóstico y plan de tto. Seleccionar materiales e instrumental Conservar hueso en altura y espesor Obtener un reborde en U Recuperar la salud del paciente.

COMPETENCIAS   Identifica y entiende las características entre tejido dentario y

paradentario sano o enfermo Conoce las técnicas quirúrgicas empleadas como recursos para

eliminar infecciones de los rebordes alveolares Sistematiza los pasos de las modalidades de la técnica de exodoncias

múltiples basado en evidencias clínicas y cumple con requisitos para el mejor procedimiento quirúrgico.

Se prepara para ser competente y sensible procurando ser conservador y preventivo de un mal mayor.

 

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EXODONCIAS MÚLTIPLESCONCEPTO.Se llama así a las exodoncias de varios dientes adyacentes unos a otros y con mal pronóstico, debido a muerte pulpar, enfermedad periodontal o por trauma

¿Qué evidencias clínicas? - Perdida ósea que abarque de 2/3 o más de raíz, - Zona periapical con gran destrucción ósea por patologías - En maxilares protruidos o exostosis óseas antiestéticas - Fracturas radiculares recientes que no se puedan restaurar.

Importante: Dgt. Anatomo-patológico-funcional de la región anatómica comprometida y salud general del paciente.

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Elección de la técnica

Estará supeditada a los siguiente diagnósticos parciales:.

Diagnóstico de enfermedad periodontal avanzada Caries/muerte pulpar, RR por caries o fracturas Maxilar protruido Exostosis ósea vestibular y lingual Procesos periapicales y gran destrucción ósea Paciente joven o viejo (osteoporosis) Labio corto o largo Fronteras anatómicas (Ej: neumatización) Urgencia de prótesis inmediata

Elección de la técnica

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Hacer diagnóstico de la zona anatómica comprometida. Habrán diferentes diagnósticos de cada una de las piezas, Diagnósticos: Etiológico, anatómico y Clínico- Radiográfico

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- Tec. Quirúrgica : Cuando la intervención es por Enfermedad Periodontal Avanzada

Asepcia Anestesia de los nervios correspondientes Incisión festoneada y obtención de colgajo envolvente (otro) Levantamiento del colgajo de 1 a 2 tercios por vestibular Exodoncia con fórceps o elevadores Curetaje del tejido de granulación de las exbolsas y alvéolos Discreta alveolotomía intraseptal, limado e irrigación Afrontamiento del colgajo, evitando descender el fondo de surco Gingivoplastia a nivel de papila interdentaria, lo suficiente para

evitar encía bamboleante después de la cicatrización Sutura continua, es probable que los labios de la herida quirúrgica

se juntn fácilmente debido a la gran perdida ósea. Apósito. Puede colocar prótesis inmediata previa colocación de cubeta

individual transparente que identificará puntos isquémicos.

HCL, Modelos de estudio y radiografías, necesario si es un maxilar asimétrico.

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La Radiografía: Permite ver procesos periapicales (prevenir procesos residuales), neumatizaciónes, N. mentoneano, otras fronteras .Contar con una muy buena Rx (La mejor técnica en el proceso)

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Hacer la mejor lectura radiográficaHemangioma óseo:Paciente de sexo femenino

de 47 años.Reabsorción periapical, sangrado espontáneo de encías. Dientes vitales

Radiografía oclusal de maxilar superior por plano sagital con incidencia oblicua. Describa lo que observa.

Hacer diagnosticos individuales

La Rx son para confirmar el diagnóstico presuntivo

Periodontitis apical aguda (absceso) Periodontitis apical crónica (drena, fistuliza) Como secuelas deja: Fenestraciones óseas o

gingivales (ulcera por decúbito) Bacteriemia: todos lo generan, no hay

problemas en los inmunocompetentes, si en los inmunosuprimidos,

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Diseñar la Incisión: Rojo y azul

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Tipos de Incisiones para exodoncias múltiples

(Hoja de bisturí N° 15)

(a). Festoneada o Neuwman (festón de bóveda en el maxilar)

(b). Trapezoidal o Modificada de Neuwman (dos liberadoras)

(c). Angular (dilaceraciones, quistes)

Tipos de colgajo a obtener : En bolsillo, trapezoidal o triangular

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Antes de trazar una liberadorar , recordar al N. Mentoniano.

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VAN NASOPALATINO Y PALTINOANTERIOR¿Dónde no debe hacerse incisiones liberadoras?

“Observe y responda”

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Materiales

AntisépticosAnestesia Local. según antecedenteAguja corta o largaHoja de bisturi N° 15Apósitos de GasaEyector de salivaSuero fisiológicoJeringas descartables

- Otros según evidencia clínica

InstrumentalCarpuleMango de bisturíLegraBotadores según el casoFórceps, según el casoHemostatoCuretas para alveolosPinza gubiaLima para huesoTijeras punta aguda agudaFresas según evidencia clínica.Equipo de suturaEquipo para retiro de sutura- Otros según necesidad

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Ser conservador con los tejidos de soporteColgajos en bolsillo

Sutura continua

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Exodoncia múltiple por:Caries y muerte pulpar, RR o fractura apical

Los pasos son semejantes Evaluar si el paciente es joven o viejo ( calidad de hueso) La incisión: Neuwman, modificada de Neuwman o una angular

(colgajo trapezoidal o triangular), la liberadora se trazaran donde esta la necesidad de sacar: ápice fracturado, raíz con hipercementosis, dilacerada o quiste periapical

Curetaje e irrigación profusas Hay Necesidad de respetar la altura del hueso, hacer mínima

alvolotomía interseptal y vestibular (cortar aristas) Limar, irrigar, reponer el colgajo a su sitio, Leve o ninguna compresión de tablas, Gingivoplastia Suturar solo a nivel del septum interradicular. (cubrir el hueso) Los alvéolos quedan con sus coágulos. Colocar apósito o prótesis inmediata

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Anestesiar la zona anat. comprometida

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Maxilar Protruido:Téc. Q.

Hacer una incisión modificada de Neuwman y colgajo trapezoidal.

Osteotomía vestibular de la protrusión con alveolotomo o fresas (1/3, 2/3, 3/3 alveolotomía radical del vestíbulo).

Exodoncia de las piezas anteriores

Regularización del septum expuesto con lima o fresa quirúrgica

Irrigación y succión

La sutura conveniente (continua o discontinua)

En ocasiones se puede respetar toda la altura del hueso y solo eliminar el septum radicular hasta en 3 tercios, para después provocar compresión o fractura de una o las dos tablas óseas. El colgajo contiene al hueso y se llama colgado pediculado. (NO se levanta el colgajo)

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Maxilares Protuído levantar el colgajo vestibular de 2/3 a 3/3Eliminar hueso vestibular

Hueso palatino del alveolo septum residual y coagulo

Clases de Alveoloplastia

Simple.- Ostectomía que solo elimina aristas, puntas o nivela la altura. (Jóvenes)

Interseptal.- Ostectomía de los tabiques interseptales y luxación de la tabla vestibular sobre el alveolo (Hacer un canal, no perder altura)

Radical.- Implica una ostectomía de casi todo el hueso (a veces compromete los 3/3 vestb)

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Corte sagitalSe ve el remanete del hueso vestibular y el hueso palatino integro

El colgajo vestibular cubriendo el hueso y el coagulo, ubicado con un punto de sutura

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Siete mínimos esenciales para aminorar riesgos

Radiografías Anestesia Iluminación Material adecuado Instrumental adecuado Ayudantes capacitados Aspiración correcta

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Barreras de Protección

03 pares de guantes quirúrgicos (N° 61/2,7,8) 03 mascarillas descartables 03 Lentes protectores 04 cofias para paciente y equipo quirúrgico 03 mandilones manga larga 03 campos de tela estéril (mesa de mayo, unidad

y paciente) Recipiente con agua, jabón y lejía (depositar guantes e

instrumental contaminados) 01 balde para desechos o caja.

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Listado de materiales

50 Apósitos de algodón con gasa de 3 x2 cm 30 torundas de gasa de 5 x 5 cm 01 Porción de Anestesia tópica (benzocaina 10 %) 05 cartuchos de anestesia (mepivacaina al 2% de

epinefrina) 10 ml de alcohol yodado 30 ml de agua oxigenada de 10 vol o clorhexidina 50 ml de suero fisiológico 01 jeringa desechable de 10 cc 02 agujas descartables para carpule (condicionado) 02 vasos pirex 01 eyector de saliva

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Antisépticos, Solución isotónica y otros

Recomendable sutura de

Vicryl. Sutura Catgut: actualmente está prohibido su uso por estar compuesto de colágeno animal en un 95%.

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Instrumental

01 jeringa carpule 01 mango de bisturí nº 3 01 hoja de bisturí nº 15 02 pinzas para algodón 01 Pinza hemostática 02 legras 02 Separadores de Farabeuf 02 botadores rectos (grueso y delgado) 02 botadores pata de cabra (dercho e izquierdo) 01 forceps (condicionado a la región anatômica comprometida) 01 raygonero 03 cucharetas para alveolo de diferente tamaño 01 alveolotomo 01 lima para hueso o fresa quirúrgica 01 tijeras quirúrgica de punta aguda aguda 01 aguja e hilo de seda negro 000 u outro, (según presupuesto)

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Forceps, alveolotomo, cureta, lima, fresas…Conocer como se utiliza y para que sirve.

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Uso de barreras de Protección

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Sugerencias importantes

- Exodoncias múltiples en sectores antagonistas: Extraer primero en el maxilar, después en mandíbula, (se evitará cuerpos extraños que caen por gravedad)

- Exodonciar las piezas mas distales primero, aprovechando que el paciente y operador no están cansados.

- Si encontró dificultad por complicaciones operatorias, cambie el plan de tratamiento y explique al paciente el imprevisto.

- Dejar terceros molares superiores que no han erupcionado hasta que se forme la tuberosidad

( en adolescentes)-

- Si se va a colocar prótesis inmediata:

Exodonciar las piezas posteriores días antes,

Dejar caninos o premolares para el último, estos dientes le van a indicar la dimensión vertical y conservarla con la prótesis inmediata.

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Secuencia con que debe hacerse las exodoncias múltiples en todo un maxilarConservar caninos (Dist.Vert.)Respetar fronteras anatómicas

Alveoloplastía simple oestabilizadora- Limado- Irrigación - Afrontamiento del colgajo- Gingivoplastia- Sutura

¿Cómo hacer la exodoncia? De :Diente encodonciado, dilacerado, hipercementosis, fractura radicular, procesos quísticos.

- Dientes endodonciado: elimine parte de septum pegado al diente con una fresa de fisura delgadita y no atente al soporte de piezas vitales; conserve en lo posible el hueso vestibular.

- Ápices o procesos dentoalveolares que no salen por el alveolo.(previo colgajo, horadar el hueso vestibular con fresa quirúrgica redonda (permite el abordaje)

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La fresa en la pieza de mano y con constante irrigación (suero) se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida, llegando hasta el apice a extraer o la zona de interes.

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Granuloma infectado (diente evaginado)

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Algo para observar

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Aquellos pacientes que usan AINES, analgésicos, aspirina o antibióticos no alcanzan suficiente profundidad anestésica, requiriendo mayores dosis, y son más proclives a sufrir mas comúnmente reacciones psicógenas.

Se recomienda, también, que el tratamiento para cualquier paciente de alto riesgo, debe limitarse a 30 minutos, dado que hay un significativo incremento de incidencia de complicaciones, desde 2,9 % para tratamientos menores de 20 minutos, al 15% para tratamientos que alcanzan los 90 minutos o más. 

García , Guisado y Montalvo. Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental. Estado actual

ODONTOSECCIÓN

Sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción.

Se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o más porciones para facilitar su extracción.

La división se hace con fresas quirúrgica redondas o fisura de carburo de tungsteno de los números 6 u 8 bajo irrigación constante para evitar calentamiento y necrosis ósea.

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Hoy en día con el desarrollo de la implantología dental está muy limitada la técnica de alveolo plastia ya que se hace muy necesaria la mayor cantidad dehueso posible para implantes dentales.

Evitar la compresion del alveolo vacío

Alveolo plastia

CIRUGÍA DE AFECCIONES BUCALES CON FINES PROTÉSICOSAutor Dr. Carlos Cruañas SospedraServicio Cirugía Máxilo Facial

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Reglas de oro que todo cirujano debe practicar Actuar siempre en función de sus capacidades y

conocimientos No intervenir patología maligna, derívelo con su diagnóstico

presuntivo lo mas rápido que pueda a un centro oncológico No trabajar a ciegas y recordar la ubicación y planos de

estructuras importantes Envié todas los tejidos de la excerisis para examen

histopatologico y compruebe los informes, anotarlos y archivarlos en la historia, después de haber comprobado su legalidad.

Si se siente inseguro para hacer la técnica quirúrgica y dependiendo de la complejidad del caso, derivarlo será la mejor elección.(hemangiomas de reborde alveolar: no tocar)

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Exodoncia Múltiple bajo Anestesia General o Sedación Consciente

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Paciente Relajado: Telón quirúrgico (el hilo esta saliendo, se fija la ropa) abreboca, hemosuctor y separador de tejidos.

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Exodoncias Posteriores y Anteriores

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Alveolotomia Esatabilizadora, con fresa

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Sutura ( Poner el festón o nudos del punto hacia vestibular)

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“PIEZA QURÚRGICA”Remanentes radiculares y tejido de granulación

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Acciones Importantes

Verificar el número de dientes extraídos Verificar si sus ápices están completos Ver el tejido de granulación que se

evidencio en la RX El tejido de granulación enviarlo al

histopatólogo (Formol al 10%) Recuento de apósitos y puntos Como poner el apósito y como retirarlo

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Enfremedad Periodontal y Protrusión (CC. 1)

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Mod. quirúrgico - Prótesis Inmediata (temporal)

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¡Placa reveladora de isquemia antes de!Acrílico trasparente

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Colocación-retiro de prótesis remobible-

La prótesis inmediata

Consiste en la confección previa de la prótesis a la realización de las exodoncias y se instala inmediatamente después de estas.

Los resultados demuestran que esta técnica permite obtener una mayor satisfacción estética de los pacientes

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Ventajas del Uso de Prótesis Inmediata

Mejor hemostasia Curación más rápida de las heridas Mejor fonación, respiración y deglución Mejor eficacia masticatoria, aunque suele ser lenta Mejor estética del paciente y por tanto menor impacto psicológico Control del tono muscular Cuando la prótesis no tiene la misma forma que los dientes

extraídos, la provisional nos sirve de orientación para confeccionar la definitiva, el paciente opina de las variaciones que le gustaría,(tamaño de dientes, forma, color, disposición etc.)

Menor reabsorción ósea (mayor hasta el año + lento hasta 20ª) (G. Raspall)

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Enf. periodontal y Apiñamiento (CC. 2)

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Sutura a nivel del Septum¿Qué opina de esta sutura?

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Prótesis Inmediata - Modelo Quirúrgico

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Prótesis en Boca – Reajustes Posteriores

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Contraindicaciones y Sugerencias

En diabéticos desconpensados, (mala cicatrización)

En enfermedades sanguíneas y alteraciones cardiacas. Edad del paciente es un factor de cuidado, la toleran

mejor las mujeres, Hábitos: fumador (suspender 7 días antes)

Tener cuidado con pacientes con antecedentes de endocarditis infecciosa (Escherichia Coli)

Construir la prótesis para mejorar el ajuste y la oclusión.

Cuando se ha colocado la prótesis inmediata el paciente debe evitar sacársela de la boca, (en horas posteriores a las extracciones hay edema y si el paciente se saco la prótesis, no conseguirá colocarla hasta que disminuya el edema).

En el momento de la colocación de la prótesis, debido a que el paciente está anestesiado, no percibe dolor por la prótesis, cuando pasa el efecto anestésico puede notar los puntos de presión. El paciente deberá acudir para retocar la prótesis.

Entre 7-10 días se retiran los puntos de sutura.

Se puede recurrir a las exodoncias de todas las piezas bajo anestesia total, se requiere un medio hospitalario y un especialista en anestesia y reanimación. Las técnicas quirúrgicas son iguales, y algo más de sangrado si no se aplica anestesia local con vasoconstrictor.

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Anestesia general

Se puede recurrir a las exodoncias de todas las piezas bajo anestesia general, se requiere un medio hospitalario y un especialista en anestesia y reanimación. Las técnicas quirúrgicas son iguales, y algo más de sangrado si no se aplica anestesia local con vasoconstrictor.

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Paciente de 76 años de edad socialmente activa, a quien se le realizó una prótesis inmediata. Se evaluó clínicamente a las 24 horas para ver la cicatrización, dolor, inflamación y la satisfacción de la paciente después de recibir el tratamiento.

Concluyeron que la prótesis inmediata actuó como vendaje, protegiendo el coágulo, favoreciendo su epitelización e impidiendo la aparición de infecciones secundarias, menos dolor y limitó la inflamación.

La paciente sufrió un mínimo de desintegración de su personalidad física y psíquica; se manifestó muy satisfecha.

Caso clínico

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¿Cómo haría la prueba de balsalva?, si el paciente esta con Sedación consciente o Anestesia General.?

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Exodoncia Múltiple

- Enfermedad priodontal(gran pérdida ósea)

- Caries- Fracturas(buen soporte óseo. Respetarlo según edad y dgt . de la zona AC.)

Maxilar protruido(se eliminará gran cantidad de hueso)

- Diagnóstico clínico- radiográfico- Variadas Técnicas quirúrgicas-Instrumental y materiales adecuados- Prótesis inmediata- Controles

EXODONCAS COMPLEJAS

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EXTRACCION DE RAICES

Conseguir iluminación, irrigación adecuada, obtener visualización directa.

Existen 2 Tecnicas : a) Tecnica Cerrada:

Sin levanter colgajo y sin hacer osteotomia vestibular se realizara la avicion con ayuda de elevadores rectos y angulados que se aplican por el espacio interradicular previa eliminacion tabique oseo. En ocaiones puede ser útil, una lima de endodoncia insertada en el conducto radicular y seutilizada para traccion del fragmento, o escavadores de dentina para hacer palanca en el espacio periodontal.

http://aticulos.blogspot.com/

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EXTRACCION DE RAICES

b) Técnica Abierta:

1. Por osteotomía vestibular: Realizar incisión, colgajo y Osteotomía vestibular hasta visualizar el cemento, con la fresa se realiza una muesca en la raíz que servirá de anclaje para facilitar su luxación, se reposiciona el colgajo y se sutura.·

2. Técnica de Ventana: Realizar incisión, colgajo, perforar la cortical con una fresa a nivel del ápice hasta dejar el fragmento completamente expuesto, se aplica un elevador recto con un movimiento apico – coronal con el fin de desalojar la raíz de su alveolo.

Si el fragmento es demasiado pequeño (hasta 3mm) y no se observa en la RX. lesión radiolúcida en el ápice , no hay infección activa y se presume que la técnica de extracción será traumática, puede dejarse, siempre y cuando se informe al paciente y se realicen controles posteriores. (A nivel del alveolo del tercer molar inferior evitar desplazamientos de fragmentos)

http://aticulos.blogspot.com/

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Exodoncia de dientes dilaceradosHemisección: Antes o después?

La Rx es un gran auxilio que permite dilucidar

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Concrescencia¿Cuál es la técnica adecauada para la exodoncia?

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Etiología Se desconoce su causa,

Sospechan que la restricción del espacio durante el desarrollo, los traumatismos locales, la excesiva fuerza oclusal o las infecciones locales tras el desarrollo pueden desempeñar un papel importante La concrescencia puede afectar dientes primarios como secundarios y principalmente molares permanentes del maxilar. La confluencia del cemento entre dientes adyacentes puede producirse entre dos molares normales, más a menudo entre un molar normal y otro supernumerario

http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_45.htm

Pieza 3.2 concresencia o supernumerario?

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Accidentes

Hay muchas posibilidades de comunicar la cavidad bucal con el seno maxilar en dientes con granulomas o quistes, también es común en piezas con hipercementosis y en un tercer molar superior en posición mesio angular.

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EVALUACIÓN DE LA CLASE

Interrogantes ? Aportes Resumen Conclusiones

¿Cómo se previene estos tratamientos invasivos, traumáticos y mutiladores?

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Enseñando a eliminar la Placa Bacteriana

Gracias