expeditie duurzame zorg kerkrade 160513 versie 2
DESCRIPTION
Duurzame aanpak diabeteszorg in experimentregio Parkstad, gemeente Kerkrade in kader van Expeditie Duurzame Zorg van Nederlandse Diabetes FederatieTRANSCRIPT
Expeditie Diabetes Parkstad te beginnen in Kerkrade
Naar preventie en zorg op maat, op lokaal niveau
versie 1
Inhoudsopgave
1. Achtergrond
2. Visie
3. Transitie
4. Business case
5. Stakeholders
6. Projecten
7. Planning
8. Programmaorganisatie
9. Begroting
10.Risico’s
1.1 Achtergrond: waarom
• Waarom willen we deze verandering?- Parkstad krimpregio met relatief ongezonde populatie- Aantal chronisch zieken neemt sterk toe- Door vergrijzing en geboortedaling neemt zorgzwaarte en –kosten toe- Toekomstbestendige, populatiegebonden aanpak noodzakelijk- Expeditie Duurzame Zorg verknoopt de activiteiten van Mijn Zorg & Samen
Voor Elkaar in Parkstad
• Kernvraag: Hoe brengen we een halt toe aan de stijgende trend van mensen met diabetes binnen de randvoorwaarden/context van:- Indamming van stijgende zorgkosten- Integrale en samenhangende aanpak van preventie, signalering en
behandeling- Nieuwe visie op publieke gezondheid- Samenwerking van partijen op het gebied van welzijn en zorg
1.1. Achtergrond: ziekten & aandoeningen
• Diabetes onder ouderen: 18% in Kerkrade, 14% in Zuid-Limburg
1.1 Achtergrond demografie
Leeftijd Mannen Vrouwen Cumm. %
0-19 jaar 4.199 3.953 17,3
20-64 jaar 15.001 14.273 61,9
65+ jaar 4.340 5.514 20,8
Etniciteit Aantal %
Autochtoon 32.183 68,1
Allochtoon – westers 12.831 27,1
Allochtoon – niet westers
2.266 4,8
Werk en inkomen Aantal %
Personen met jaarinkomen
34.030
- Werkend- Werkeloos of
bijstand- Arbeidsongeschikt- Gepensioneerd
18.3102.2402.5009.220
53,86,67.327,1
< € 17.900€ 17.900 – € 47.100≥ € 47.100
9.08621.6773.267
26,763,79,6
Bro
n:
Ker
kra
de
in
cijfe
rs
(Ge
me
ent
e Ker
kra
de,
201
1)
1.1 Achtergrond: gezondheidsstatus
Levensverwachting en sterfte
Aantal Kerkrade Aantal Landelijk
Levensverwachting 77,0 80,1
Sterftecijfer 94,2 / 1.000 72,1 / 1.000
Chronisch zieken %
≥ 1 chronische aandoening 50
≥ 2 chronische aandoening 33
Leefstijl %
Overgewicht- Kinderen (< 16 jaar)- Volwassenen- Ouderen
155260
Bewegen- Voldoen niet aan NNGB 43
Roken-Kinderen (< 16 jaar)- Volwassenen- Ouderen
163526
Bro
n:
Een
ge
zon
de ki
jk
op
Ker
kra
de
(G GD
, 20
10)
1.1. Achtergrond: ervaren gezondheid
1.2 Achtergrond
• Wat is er al in de regio gaande?- Programma Samen voor elkaar in Parkstad - Programma Mijn Zorg- Allerlei losse projecten zie ook inventarisatie 0e en 1e lijn.
1.3 Achtergrond
•Waarom besloten om aan NDF traject deel te nemen?
o Huidige keten-DBC Diabetes incompleeto IZP, ondersteuning voor zelfmanagement niet voldoende in keten
geïmplementeerdo Preventie en zorg op maat dienen georganiseerd te worden aan de hand van de
NDF Zorgstandaardo Optimaliseren diabeteszorg moet zich ook richten op vroeg opsporen van pre-
diabeteno Begeleiding naar gezonde leefstijl dient een prominente plaats te krijgen ism
ketenpartners (GGD, scholen, gemeenten etc.)o Preventie en zorg op maat moeten onderdeel zijn van een integrale aanpak,
multidisciplinair en binnen de wijko Samenwerking op regionaal niveau nodig t.b.v. een gezonde leefomgeving en
bevorderen gezonder consumptiepatroon (GGD, scholen, bedrijven, zorgverzekeraar)
1.4 Ambitie Expeditie
Werken aan de preventie en zorg voor mensen met (pre)diabetesDoelen
• Uiteindelijk moet dit leiden tot maatschappelijke winst door hogere vitaliteit en arbeidsparticipatie
• Verbeteren van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid
• Vroegtijdige opsporing mensen met (pre)diabetes behandeling tijdig kan beginnen;
• Voorkomen toename aantal mensen met diabetes door op bevolkingsniveau de gezondheid te bevorderen.
2.1 Visie: de keten
2.1 Visie HOZL
Primaire doel:
Integrale aanpak en sluitende keten in diabeteszorg en -preventie
Subdoelen:Verbeteren van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van zorg
IZP, zelfmanagement en lifestyle begeleiding in keten implementeren
Zorg en preventie multidisciplinair en wijkgericht aanbieden
In kaart brengen huidig aanbod leefstijlbegeleiding en -voorlichting
Vroegtijdige opsporing en behandeling van pre-diabetes
Publieke voorlichting om incidentie te verlagen
Verhoging vitaliteit en arbeidsproductiviteit
Kennis uit onderzoek en innovatie in de praktijk brengen
2.1 visie GGD
• Niet focussen op: kwetsbaar. Wel: weerbaar, grote maatschappelijke betekenis, participatie
• Geen onnodige medicalisering• Van nazorg naar voorzorg• Levensloopperspectief• Burgerschap centraal• Samenwerking en afstemming zorg en welzijn• Verbinden van preventie en gezondheidszorg
2.2 Visie
•Doelgroepen:
- Algemene regionale bevolking
- ‘At risk’
- Pre-diabeten
- Diabeten in de zorgketen
•Betrokken partners
Nieuwe ketenpartners
3. Transitie – Plan van Aanpak
IST• Diabeteszorg vanuit HOZL
vanuit keten georganiseerd• GGD verantwoordelijk voor
publieke gezondheid• Relatie tussen HOZL en
GGD is ontluikend• Gemeente en
zorgverzekeraar willen zorgkosten graag terugdringen
• Burger is relatief ongezond, ongelukkig en onzelfstandig, veel beroep op zorg en ondersteuningstsructuren
• Zorg & gezondheidsbevordering zijn twee aparte werelden
• Verbinding leggen gaat moeizaam, men spreekt elkaars taal niet en begrijpt elkaars behoefte niet
Tussenstap• Intensievere samenwerking
GGD-HOZL• Kennisoverdacht
organiseren• Benutten van elkaars
netwerk• Quickscan van aanbod
leefstijlinterventies• Burger kan dichtbij in zijn
eigen wijk aan de slag met gezonde leefstijl en weet dit ook
• Versterking en faciliteren van de DVN
• Faciliteren casefinding
SOLL• Gesloten diabetesketen• Goed in beeld wat er is aan
leefstijlinterventies en ondersteuningsaanbod
• POH is goed geïnformeerd over het ondersteuningsaanbod van de 0e lijn
• Kennisoverdracht: 0e lijn signaleert beter en verwijst naar de huisarts
• Netwerk rondom de burger met diabetes is beter georganiseerd
• Wijkgericht zodat ondersteuning dichtbij burger beschikbaar is
• Versterking sociaal wijkteam met POH
• Gezondere en actievere burgers
• Betrokkenheid onderwijs, werkgevers, bedrijfsleven is intensiever
• Minder instroom diabeten
3. Transitie (2)
• Gericht op optimaliseren bestaande netwerken en kennis• Verbinden van bestaande initiatieven met elkaar &
optimaliseren uitkomsten door goede sturing• Leren van elkaar en van reeds opgedane ervaringen• Instrumenten/aanpakken:
- Procesmatig zoals workshops, kennisoverdracht, netwerken,- Producten & diensten zoals activiteitenmap, patiëntenportaal,
• Passend binnen de kaders Samen voor Elkaar in Parkstad en Mijn Zorg
4.1 Business case
Integrale zorg voor totale populatie leidt tot verbetering in zorg en reductie van kosten (Curry & Ham, 2010)
Kwalitatieve baten Financiële baten-Kwaliteit van zorg ↑ - Populatieniveau: shared savings-Toegankelijkheid ↑ - Doelmatige efficiënte zorgverdeling-Effectiviteit interventies ↑ -Arbeidsproductiviteit ↑
Stakeholders: Stakeholders:
Patiënt Patiënt
Hulpverlener Hulpverlener
Werkgever Zorgverzekeraar
Zorgverzekeraar
4.2 Business case
Negatieve gevolgen:- Baten van preventie hebben lang delay > voorinvestering nodig
Hoe kunnen we investeerders interesseren?- IZP zwaardere belasting POH’s (?)
Onderzoeksprogramma: - wordt nog nader uitgewerkt waarschijnlijk met Hogeschool Zuyd
Financier/subsidiënt <naam>
Omschrijving
Aard
Omvang
Looptijd
Start
Voorwaarden
Aanvrager
HOZL
5. Stakeholders - primair
• Hoe staan zij ten opzichte van het programma?
Stakeholders Macht Belang
Inwoner/ patiënt Al dan niet gebruiken van aanbod
Gezondheidswinst
GGD Bepaling lokaal gezondheidsbeleid
Gezondheidsbevordering
1e lijns zorg Verwijzing/ selectie van zorg
Kwaliteits- en gezondheidsbevordering
Werkgever Economisch/ financiële impuls
Arbeidsproductiviteit
Zorgverzekeraar / gemeente
Toegankelijkheid zorg en preventie
Kostenbesparing en kwaliteitsbevordering
• Verenigingen• Scholen• Wijk (sociaal wijkteam)• UM• Hs Zuyd• Patiëntverenigingen • Vrijwilligers • Mantelzorgers• JGZ• CJG• NDF
• Robuust• Impuls• Zorgaanbieders• …….
5. Stakeholders - overig
Fasering
plan1e tranche
plan2e tranche
plan3e tranche
Visie 2018:‘Mijn Zorg’
31/5
31/12/ 13
Uitvoering 1e tranche
Uitvoering 2e tranche
Uitvoering 3e tranche
31/12/ 15
6. Projecten en activiteiten (1)
Met welke projecten en activiteiten wordt naar beoogde eindsituatie toegewerkt en wat is hun bijdrage aan de uiteindelijke doelstelling?
• Quickscans preventie en leefstijlaanbod 1e lijn• Inzicht in bestaand aanbod vergroten kennis en netwerk 1e lijn, betere
dienstverlening, betere aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit van zorg en welzijn
• Wijkscan t.b.v. preventie en leefstijlaanbod 0e lijn
• Inzicht in bestaand aanbod vergroten kennis en netwerk 0e en1e lijn, betere dienstverlening, betere aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit van zorg en welzijn
• Opzetten projectgroep POH’s en scholing- Kennisoverdracht o.a. GGD aan POH betere dienstverlening, betere
aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit van zorg en welzijn
• Implementeren IZP
• Patiënt (en professional) handvatten bieden voor zelfmanagement
6. Projecten en activiteiten (2)
Met welke projecten en activiteiten wordt naar beoogde eindsituatie toegewerkt en wat is hun bijdrage aan de uiteindelijke doelstelling?
• Selectie & implementatie patiëntenportal 1e lijn
• Zelfmanagement & doelmatiger gebruik maken van de consulttijd
• Ontwikkeling ‘Activiteitenmap’: fysiek aanbod van activiteiten in de wijk ter selectie voor patiënt - handzaam tool voor patiënt en POH in keuze leefstijlinterventie waarddor
betere keuzes gemaakt worden en mensen beter volhouden
• ‘Mijn Zorg’ > substitutie van zorg, geïndiceerde preventie, wijkcentrum
• Workshop 0e lijn creëeren van draagvlak,en samenhangende visie
• Pilot patiëntprofielen zorg op maat bieden met directere aansluiting op de patiënt
• Matchmaking: versterken bestaande netwerken en beter benutten van de mogelijkheden
• Rol POH in sociaal wijkteam
• Verbinding 1e en 0e lijn verstevigen,
7. Planning
Wanneer leveren de projecten hun resultaten op?• Quickscan 1e lijn 01-06-2013• Wijkscan 0e lijn 01-09-2013• Projectgroep POH’s en scholing start 01-10-2013• Kennisoverdracht GGD aan POH 31-12-2013• Koppelen aan Samen voor Elkaar & Mijn Zorg 31-12-2013• Ontwikkeling ‘Activiteitenmap’: fysiek aanbod van activiteiten in de wijk ter selectie voor
patiënt 01-01-2014• Implementeren IZP inclusief boekje 01-09-2014• Workshop 0e lijn 31-12-2014• Selectie & implementatie patiëntenportal 1e lijn 01-01-2015• Verkennen rol POH in sociaal wijkteam 01-01-2015• Pilot patiëntprofielen 01-07-2015• Matchmaking: Versterken bestaande netwerken en beter uitnutten van de mogelijkheden 01-01-2018
• ‘Mijn Zorg’: substitutie van zorg, geïndiceerde preventie, wijkcentrum 01-01-2018
Mijn Zorg
Samenhang
Quickscan
wijkscanActiviteiten
map
PJ groep POH & scholing
Implementatie IZP
Patiënt portaal
Patiënt profielen
Rol POH wijkteam
Workshop 0e lijn
Match making
Inventarisatie kennis
overdracht
Tranches
Projecten 1e Tranche 2e Tranche 3e Tranche
Universele preventie
•Wijkscan 0e lijn
•Kennisoverdracht GGD aan POH
•Workshop 0e lijn
Selectieve preventie
•Projectgroep POH’s en scholing
•Activiteitenmap
•Verkennen rol POH in sociaal wijkteam
•Pilot patiëntprofielen
•MijnZorg•Uitrol breed
patiëntprofielen
Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie
•Projectgroep POH’s en scholing
•POH projectgroep
•IZP•Patiënten
portal
•MijnZorg
Algemeen •Koppelen aan Samen voor Elkaar & Mijn Zorg •Versterken bestaande netwerken en beter uitnutten van
de mogelijkheden•Creëren van Boegbeelden
8. Programmaorganisatie
Hoe ziet de programmaorganisatie er uit?• Hoe wordt regionaal de governance van het geheel geregeld? > Nog
bespreken!• Wordt er een nieuwe structuur opgezet of wordt er aangesloten bij
reeds bestaande structuren?• Uit welke personen/organisaties bestaat de stuurgroep?
- Iig Gemeente, directie HOZL & GGD, NDF- Wens: Zorgaanbieder, zorgvrager (huis van de Zorg?), verzekeraar
• Wie wordt de programmamanager? > Nog bespreken!• Hoe is de taakverdeling tussen de verschillende regiocoördinatoren?• Zijn er klankbordgroepen die het programma adviseren?
Platform Expeditie Duurzame Zorg
Kerkrade
Mijn ZorgSamen voor Elkaar in
Parkstad
6. Platform Expeditie Duurzame Zorg Kerkrade
PM PM
Borging visie en aansluiting op lopende initiatievenTerugkoppeling en samenhang lopende initiatievenInitieren nieuwe initiatievenBestuur bij HOZL/GGD/NDFAan te vullen met lokale partners zoals Rabo, DSM, onderwijs etc.Nodig: kwartiermaker + ondersteuning
9. Begroting
De begroting van het masterplan omvat de complete looptijd van het programma. Projecten voor de korte termijn zijn concreter en laten zich beter inschatten dan projecten voor de langere termijn.
• Wat is de totale begroting en hoe zijn de investeringen verdeeld over de jaren? Nog bespreken!
• Wat zijn bijdragen in natura en wat zijn out-of-pocket kosten? Nog bespreken!
• Hoe worden de diverse onderdelen van het programma gefinancierd? Nog bespreken!
Onderdeel Investering per tranche
Natura/out-of-pocket
1 2 3
Regiocoördinator
Projectteam
Projecten
Communicatie
Monitoring & evaluatie
Totaal
10. Risico’s
Ieder programma heeft te maken met risico’s die gemanaged moeten worden.
• Wat zijn de belangrijkste risico’s en wat is hun effect op het succes?
• Wie is verantwoordelijk om het risico te beperken en wat zijn geïdentificeerde tegenmaatregelen?
risico effect verantwoordelijk
Tegenmaatregel
Draagvlak tekort
Geen enthousiasme dus geen actie
Projectteam en stuurgroep
Actief communiceren en betrekken
Financiële continuïteit
Geen specifieke activiteiten om diabetesketen te sluiten en preventie te versterken
Stuurgroep Actief fondsenwerving, creatief combineren met andere projecten en programma’s
Niet goed sturen op samenhang
Projecten en activiteiten sluiten niet goed aan en dus minder effect
Regiocoördinator en stuurgroep
Goede kennis van d eomgeving en andere lopende activiteiten en dit actief managen
11. Hoe verder?
• Gezamenlijke ambitie formuleren• Financiële continuïteit: zoeken naar mogelijkheden voor financiering,
bv gemeente, provincie, private partners (bedrijfsleven, detailhandel)• Draagvlak creëren bij ketenpartners, gemeente
- Aansluiten bij bestaande initiatieven; verbindingen leggen met Samen voor Elkaar, Mijn Zorg maar ook sport, onderwijs, wijkactiviteiten
- Aansluiten bij gemeentelijk beleid
• Projectorganisatie inrichten• Regie van preventie• Communicatie naar burgers en professionals: positieve boodschap
Bijlage1e Tranche
1e Tranche
• Quickscan preventie en leefstijlaanbod 1e lijno Doel: In kaart brengen huidig aanbod in leefstijlbegeleiding,
universele- en geindiceerde preventie.o Subdoel: kennis zorgverleners van aanbod in kaart brengen en
eventuele leemtes opsporen
Project Quickscan 1e lijn
Doel In kaart brengen huidig aanbod in leefstijlbegeleiding, universele- en geindiceerde preventie.
Doelgroep
POH’s, Huisartsen
Resultaten
Trekker HOZL
Uitvoerende partijen
Rescon, HOZL
Looptijd Tot 01-06-2013
Budget /
Financiering
NAD, HOZL
Status nieuw project
2e Tranche
2e Tranche
• IZP implementatieo Doel: actief werken aan leefstijlbegeleiding en preventie ism
patiënto Subdoel: formuleren eenduidige, haalbare doelen en afspraken
voor patiënto Subdoel: HOZL ontwikkelt generiek zorg dagboek (keten
overschrijdend)
• POH projectgroepo Doel: inspraak en inzet POH’s bij nieuwe projecten vergroten o Subdoel: Draagvlak creëreno Subdoel: Specifieke scholing aanbieden
2e Tranche
• Patiënten portalo Doel: selectie en implementatie van patiënten portal binnen HOZLo Subdoel: actief betrekken van patiënt bij behandelplan en
uitvoering hiervano Subdoel: leefstijlbegeleiding en preventie grote groepen
• Activiteiten mapo Doel: breed, tastbaar en toegankelijk kenbaar maken van leefstijl-
en preventie aanbod op gemeentelijk populatie niveau o Subdoel: eigen autonomie en verantwoordelijkheid patiënt en
inwoner vergroteno Subdoel: Ondersteuning voor POH’s in begeleiding en motivering
Project IZP implementatie
Doel Actief werken aan leefstijlbegeleiding en preventie ism patiënt
Doelgroep
POH’s, Huisartsen
Resultaten
Trekker HOZL
Uitvoerende partijen
HOZL
Looptijd 01-09-2013
Budget HOZL
Financiering
NAD, HOZL
Status nieuw project
Project POH projectgroep
Doel Inspraak en inzet POH’s bij nieuwe projecten vergroten
Doelgroep
POH’s
Resultaten
Trekker HOZL
Uitvoerende partijen
HOZL
Looptijd 01-10-2013
Budget /
Financiering
NAD, HOZL
Status nieuw project
Project Patiënten portal
Doel Selectie en implementatie van patiënten portal binnen HOZL
Doelgroep
POH’s, Huisartsen, patiënten, algemene populatie
Resultaten
Trekker HOZL
Uitvoerende partijen
HOZL ism….?
Looptijd 01-01-2014
Budget HOZL
Financiering
HOZL
Status nieuw project
Project Activiteitenmap
Doel Breed, tastbaar en toegankelijk kenbaar maken van leefstijl- en preventie aanbod op gemeentelijk populatie niveau
Doelgroep
Patiënten, algemene populatie, POH’s
Resultaten
Trekker HOZL
Uitvoerende partijen
HOZL/ GGD
Looptijd 01-01-2014
Budget HOZL
Financiering
NAD
Status nieuw project
3e Tranche
Uitkomsten van de situatie-analyse
Uitkomsten
• Populatiegegevens• Bestaande initiatieven• Leemtes