experiencia omalizumab en pediatria
DESCRIPTION
4 años de experiencia con el uso de monoclonales antiIgE en población pediátrica, casos menores a los 6 años donde se aplica el criterio de "terapia compasiva" por severidad de enfermedad.TRANSCRIPT
Modalidades terapéuticas en uso de omalizumab en población pediátrica alérgica.
Escuela Médico Militar
1917
2012
Mayor M.C. Tomás Velarde DomínguezAlergólogo e Internista. Jefe Subsección Alergia Pediatría en UEM (SEDENA)Adscrito a Inmunología Hospital Central Militar.Consultor Centro Hospitalario Edo. Mayor Presidencial
INFLUENCIA DE LAINFORMACION
¿ QUIEN?
¿COMO?
¿DONDE?
¿CUANDO?
La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría del presente trabajo es solo responsabilidad del autor. No hay obligación ni recomendación de lo aquí expresado por parte de la Industria
Farmacéutica.
Mayor M.C. Tomás Velarde Domínguez
Alergólogo e Internista
Febrero 2012.
British Medical Journal 2003
Antihistamínicos
Daniel Bovet (1957)
Salbutam
ol
Com
pues
to “
E”
– co
rtis
ona
-
Philip S Hench Edward E Kendall Tadeus Reichstein (1950) CORTISONA
Cromonas
C. Fitmaurice, B. Lee, R. Altounyan (1955-1965)Lab. Fison
David Hartley y cols. (1967)
Allen & Hanmburys Ltd. (Glaxo)
Levalbuterol
Laboratorios Sepracor(2000)
Metilxantinas
David I. Match /Samson Hirch(1921-1922)
Antileucotrienos
Sune K. Bergström , Bengt I. Samuelsson , John R. Vane
(1982)Japón 1995 Pranlukast
Zeneca 1996 : Montelukast
Inm
un
ote
rap
ia
L. Noon J. Freeman(1911)
Abs. m
onoclonales
Cesar Milstein , Georges F. Köhler , Niels Kaj Jerne
(1984)
OK
T-3
Om
alizumab
Om
alizumab
1986
2003
OKT-3
Abciximab
Rituximab
Transtuzumab
Infliximab
Palivizumab
Omalizumab
Basilizumab
Trasplante riñón
Antitrombótico
Linfoma no Hodgkin
Cáncer mama
Artritis, Crohn
Trasplante riñón
Asma alérgica
Virus sincitialrespiratorioSufijos: “omab”: murinos, “ximab”: quiméricos, “zumab”: humanizados, “umab”: totalmente humanos.
No controlada y clasificada :
Asma moderada
Asma severa
Asma refractaria
No controlada y clasificada :
Asma moderada
Asma severa
Asma refractaria
Demostrar mediación por IgE
Escalón 1
De elección:
SABAa demanda
Escalón 1
De elección:
SABAa demanda
Escalón 2
De elección:
GCIDosis baja
Alternativas:Cromonas
ALTNedocromilTeofilinas
Escalón 2
De elección:
GCIDosis baja
Alternativas:Cromonas
ALTNedocromilTeofilinas
Escalón 3
De elección:
GCIDosis baja + LABA
oDosis media GCI
Alternativas:Dosis baja GCI +
ALT
Teofilinas
Escalón 3
De elección:
GCIDosis baja + LABA
oDosis media GCI
Alternativas:Dosis baja GCI +
ALT
Teofilinas
Escalón 4
De elección:
GCIDosis media +
LABA
Alternativas:Dosis media GCI
+ ALT
Teofilinas
Escalón 4
De elección:
GCIDosis media +
LABA
Alternativas:Dosis media GCI
+ ALT
Teofilinas
Escalón 5
De elección:
GCIDosis ALTA +
LABA
Considerar :
Omalizumab en alérgicos
Escalón 5
De elección:
GCIDosis ALTA +
LABA
Considerar :
Omalizumab en alérgicos
Escalón 6
De elección:
GCIDosis ALTA +
LABA + corticoides
orales
Considerar :
Omalizumab en alérgicos
Escalón 6
De elección:
GCIDosis ALTA +
LABA + corticoides
orales
Considerar :
Omalizumab en alérgicos
Asma intermitenteAsma persistente
(Considerar revisión en especialidad desde escalón 3 )
Subir escalón si es necesario
(Primero checar cumplimiento,
control ambiental y comorbilidades
Bajar escalón si es posible (Asma controlado 3
meses)
Valorar control
En cada escalón: Educación del paciente, medidas ambientales y manejo de comorbilidadesEscalones 2 – 4 considerar inmunoterapia
Medicación de rescate en todos los pacientes: SABA a demanda en todos los síntomas. La intensidad del tratamiento depende de la severidad de los síntomas. Puede ser benéfico pauta corta de esteroides orales.
El uso de SABA > 2 días a la semana para alivio de los síntomas ( no para prevenirlos o antes del ejercicio ) generalmente indican control inadecuado y la necesidad de subir escalón.
National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma 2007.
• Meneses G., Romieu D. Asma en población infantil y su relación con los contaminantes ambientales de la ciudad de México. Rev. Alergia de México. 1996; 43 (3): 66 – 72
• GINA 2008
México 12 %
EUA 20%EUA 20%
Canadá 4.7%
Canadá 4.7%
Chile 4.5%
Chile 4.5%
Argentina 5.6%
Argentina 5.6%
Uruguay12.4%
Uruguay12.4%
Barbados1.1%
Barbados1.1%
Nva Guinea0.6 %
Nva Guinea0.6 %
Japón7.9 %
Japón7.9 %
Australia30.8 %
Australia30.8 %
China 2.4%
China 2.4%
Sudafrica11.5 %
Sudafrica11.5 %
Argelia3.4%
Argelia3.4%
Sudan2.3%
Sudan2.3%
Gran Bretaña30.4%, Holanda 19 %, España 4.7%,Finlandia 9 %, Portugal 6.6%, Italia 8.5%, Turquia 19.4 %
Gran Bretaña30.4%, Holanda 19 %, España 4.7%,Finlandia 9 %, Portugal 6.6%, Italia 8.5%, Turquia 19.4 %
Lactante Escolar Adolescente Adulto
Sibilancias transitorias del lactante
¿EPOC?
Asma
Sibilancias persistentes no atópicas
Sibilancias – asma atópico (inicio temprano)
Sibilancias – asma atópico (inicio escolar)
“Curación – reactivación”
“Curación – reactivación”
Asma de inicio en la adolescencia
“Curación – reactivación”
Asma del adulto
“reactivación”
tabaco
Aproximación al árbol de la Historia Natural del Asma
Siglo XX 2011
Rakermann et al²
Extrínseca / IntrínsecaOcupacionalSalicilatos
2.- Rackemann FM. A clinical classification or asthma. Am J Med Sci 1921; 12: 802-3.
70’s
Turner - Warwick³
Asma lábilAsma irreversible
3.- Tuner-Warwick M. On Observing patterns of airflow obstruction in chronic asthma. Br J Dis Chest 1977; 71: 73-86.
90’s
4.- Ayres JG, Miles JF, Barnes PJ. Brittle asthma. Thorax 1998; 53: 315-21.
Ayres y cols.⁴TUCSON 1980
2 tipos de Asma lábilReversible / Irreversible
Siglo XXI
“GUIAS”
SeveridadControl
Funcionalidad
1.- Wenzel SE. Asthma: definig of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006; 368: 804-13.
2006
Clasificación de Wenzel¹
Clínica / Fisiológica
Factores de riesgo y desencadenantes
Inflamación (estudio esputo)
5.- Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63: 5-34.
2009
PRACTALLHenderson y cols
6.- Henderson J, Granell R, Sterne J. The search for new asthma phenotypes. Arch Dis Child 2009; 94 (5): 333-6.
Fenotipo infantil
PIAMAALSPAC
ALSPAC(Avon Longitudinal Study of Parents And Children)
PIAMA(Incidence of Asthma and Mite Allergy)
TCRS(The Tucson Children’s Respiratory Study)
4 Fenotipos
14,541 mujeres embarazadasAVON U.K. 1991-1992
6, 18, 30, 42, 54, 69, 81 Y 91 meses11,740 niños0 – 7 años
6 Fenotipos sibilancias
4146 mujeres embarazadas (1327 alérgicas / 2819 sin alergia)
Países bajos1996-19973, 12, 24, 36, 48, 60, 72, 84 y 96 meses
De los 4 a los 8 años los niños se sometieron a estudioCompleto un total de 2810 (67.8%)
Análisis de regresión de clases latentes
NuncaInfrecuente
(59.3%)
NuncaInfrecuente
(59.3%)
Silbante precoz transitorio (16.3%)
Silbante precoz transitorio (16.3%)
Silbante precoz prolongado (8.9%)
Silbante precoz prolongado (8.9%)
Silbante de aparición intermedia ( 2.7%)
Silbante de aparición intermedia ( 2.7%)
Silbante aparición tardía ( 6%)
Silbante aparición tardía ( 6%)
Silbante persistente (6.9%)
Silbante persistente (6.9%)
12
34
56
Alergenos intramuros
Alergia materna nulaFunción pulmonar
normal
Alergenos pólenes
>Función pulmonar alterada
FIG 2. Estimated prevalence of wheeze at each time point from birth to age 8 years for each wheezing phenotype in PIAMA optimal 5-class model (N = 2810).
FIG 1. Estimated prevalence of wheeze at each time point from birth to age 8 years for each wheezing phenotype in ALSPAC free 6-class model (N = 5760).
Olga E. Savenije, and cols. Comparison of childhood wheezing phenotypes in 2 birth cohorts: ALSPAC and PIAMA J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2011
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
6 18 30 42 54 69 81 91
(4 )silbante de aparición intermedia(2.7%)
12 24 36 48 60 72 84 96
PIAMAALSPAC
(6 )silbante persistente( 6.9%)ALSPAC
ALSPAC
PIAMA
PIAMA
Dectina-1
NOD-2
SEÑAL DC
TLR-4TLR-5TLR-2
Th1 (T-bet)
Th1 (Gata-3)
Th17 (Ror-ᵠT)
T reg (Foxp3)
Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI, & CEZMI A. AKDIS Autoimmunity, November 2010; 43(7): 493–503
Interacción célula a célula: Presentación del antígenoMoléculas coestimuladoras (ejem. CD80)Receptores inhibitorios (ejem. PD-L1)
Activación de célula dendrítica: Ligando microbianoMicro medio ambiente (ejem. citocinas)Factores de transcripción (ejem. NF-kB)miRNAm
Factores secretores inmunomoduladores: Citocinas ( ejem: TNF-α , IL-10)Mediadores lipídicos ( ejem. RA)Metabolismo de triptofano ( ejem.IDO)
Disbiosis ( disbacteriosis)
Microbios proinflamatorios Microbios antinflamatorios
T reg
T reg
T reg
T reg
T reg
Th1 Th2 Th17
Citocinas Citocinas
T reg
Th1 Th2 Th17
Th1 Th2 Th17
Th17
Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI, & CEZMI A. AKDIS Autoimmunity, November 2010; 43(7): 493–503
La actividad del sistema inmune de los mamíferos esta gobernada por el balance entre factores simbióticos y patogénicos derivado e nuestro hábitat microbiano.En la salud el balance microbiano adecuado resulta en la inducción de múltiples subtipo de células T, con predominio de las células T reguladores (Treg).Si la microbiota no esta correctamente balanceada , ejemplo en la disbiosis , la respuesta inflamatoria inadecuada puede resultar en la expansión de célulasproinflamatorias con predominio Th1-Th2 –Th17.
Estafilococo aureus
Malassezia sp
M. furfurM. paquidermatisM. sympodialisM. globosaM. obtusaM. stricitaM. slooffiae
Pitiriasis versicolorFoliculitisDermatitis seborreicaDermatitis atópicaBlefaritis seborreicaPsoriasisRinosinusitis
EccemaSinusitisRinitisOtitisShock tóxico
Aspergillus sp.
Enfermedad pulmonarAlergiaMicosis sistémicaColonización
IgE - AntiIgE
Novel immunotherapeutic approaches for allergy. LIAM O’MAHONY, MUBECCEL AKDIS, RETO CRAMERI, & CEZMI A. AKDIS Autoimmunity, November 2010; 43(7): 493–503
Vida real en la Unidad de Especialidades MédicasSEDENA
William Stokes (1804-1878)
respiración paroxística o lo que conocemos como “síndrome de Stokes-Adams”, bradicardia permanente con ataques de síncope y convulsiones.
la respiración llamada de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea
“ley de Stokes”, el músculo adyacente a una membrana inflamada se afecta a menudo de parálisis
“signo de Stokes” o dolor intenso en el abdomen a la derecha del ombligo en la enteritis aguda
“enfermedad de Stokes” o una forma de denominar el bocio exoftálmico.
COMPLEJO DE STOKES
RINITISASMA
DERMATITIS Dr.- Gavaldà
PUNTUACIÓN PERSONAL DE RIESGO ALÉRGICO EN INFANTES DE 2 A 14 AÑOS.
Factor de riesgo Puntaje Cálculo
Antecedentes familiares 4 4
Enfermedades asociadas 4 4
Signos menores 1 1
Estigmas de atopia 1 1
Relación inmediata con exposición a alérgenos 10 ?
Prematuro -5 0
Expuesto a tabaco -5 -5
Inicio de síntomas con guardería -5 0
Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 2
IgE total ≥ 2 d.s. 3 3
Prick test o RAST positives 25 25
TOTAL: 35
TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO.
TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.
50% CARGA GENÉTICA
REGLAS DE PREDICCIÓN….. NO SON REGLAS DE DECISIÓN!!!!
!!
ESCALA DE USO FÁRMACOS.
Sin medicamentos
0
Antihistamínicos 1ª. generación
Uso diario < 3 semanasUso diario > 3 semanas
12
Antihistamínicos 2ª. generación
Uso diario < 3 semanasUso diario > 3 semanas
12
Descongestivos
< Una semana> Una semana
12
Broncodilatadores
S.A.B.A. (acción corta) < una semanaS.A.B.A. > dos veces por semana pero < 5 veces a la semana en las últimas 3 semanasS.A.B.A. Uso diario por > 3 semanas
123
Antileucotrienos
Diario < 4 semanas en los últimos 3 mesesDiario > 4 semanas en los últimos 3 meses
12
Esteroides
Tópico en las últimas 4 semanasInhalado nasal en las últimas 8 semanasInhalado oral (solo o combinado con L.A.B.A. – acción prolongada- ) < 500 ug/día en las últimas 4 semanasInhalado oral > 500 ug pero < 800 ug/día en las últimas 4 semanas (solo o combinado con L.A.B.A)Inhalado oral > 800 ug/día en las últimas 4 semanas ( solo o combiando con L.A.B.A.)Vía oral o parenteral (pulsos) en los últimos 2 meses
111233
Terapia inmunosupresora
Metrotexate, ciclosporina, sales de oro, esteroide oral en forma continua > 0.5mg/Kg/día, etc. 3
Inmunoterapia
Inmunoterapia específica con antígenos estandarizados en los últimos 6 meses.Inmunoglobulinas inespecíficas en los últimos 6 meses.
33
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL UNIDAD DE ESPECIALIDADES MÉDICAS ALERGOLOGÍA DE PEDIATRÍA.
ESCALA DE SEVERIDAD DE LA DERMATITIS ATOPICA (SCORE AD)
Fecha: 12/04/201012:15 PM
Nombre: VELASCO VELASCO DIEGOEdad: 2 AÑOS 11 MESESRegistro: B-5617325
NIÑOS >2 AÑOS.
EXTENSIÓN (Anterior) Cabeza 4,5 100 30 1,35
Extremidades superiores 9 100 60 5,4Tronco 18 100 80 14,4
Extremidades inferiores 18 100 90 16,2Genitales 1 100 20 0,2
EXTENSIÓN (Posterior) Cabeza 4,5 100 50 2,25
Extremidades superiores 9 100 30 2,7Tronco 18 100 80 14,4
Extremidades inferiores 18 100 60 10,8TOTAL 67,7
A/5 13,54
INTENSIDAD Ausente 0 Leve 1 Moderado 2 Severo 3 ERITEMA 2 2EDEMA/PAPULAS 0 0EXUDACIÓN/COSTRAS 2 2EXCORIACIÓN 3 3LIQUENIFICACIÓN 3 3XEROSIS 3 3
TOTAL 137B/2 45,5
SÍNTOMAS SUBJETIVOS
PRURITO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 108
PÉRDIDA DE SUEÑO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104
C 12
SCORE AD : A/5 +7XB/2+C 71,04
Clasificaciòn de gravedad < 15 LEVE DERMATITIS ATOPICA SEVERA.15-40 MODERADO>40 SEVERO
Exposición a múltiples alergenos
Riesgo de alergia clínica en el futuro (variantes diversas)
Anafilaxia por fármacos
Interpretación clínica compleja (reacciones cruzadas)
Pruebas de reto conjuntival
Inmunoterapia (¿?)
Prueba alergia positiva = SensibilizaciónPrueba alergia positiva = Sensibilización
POLISENSIBILIZADO
Abordaje en Alergia……
CUESTIONARIOS CALIDAD VIDA
FLUJÓMETRO Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (F.E.M.)
Dermatitis atópica
Leve
Moderada
Severa
11
22
33
Rinitis
Leve
Moderado/Severo
11
22
TRAC ACT
Control00
No Control11
I.T.A. score (Información total alérgica)
I.T.A. score (Información total alérgica)
30-100
>100-500
> 500-1000
> 1000-3000
IgE
11
22
33
44
Pruebas alergia
2 no relacionado
Relacionado
Negativas
> 2 relacionado 33
22
11
00
I.T.A. score (Información total alérgica)
I.T.A. score (Información total alérgica)
Eosinófilos
< 200
200 - 500
> 500 - 800
> 800
00
11
22
33
Excelente
Buena
Regular
Mala
00
11
22
33
PACQLQ
I.T.A. score (Información total alérgica)
I.T.A. score (Información total alérgica)
FEV – 1
< 70%
70 - 80
> 80%
11
00
22 < 60%
60 - 70
< 70%
22
11
00
FEF 25–75 FEM
< 20%
20 -30
>30%
00
11
22
I.T.A. score (Información total alérgica)
I.T.A. score (Información total alérgica)
Score medicamentos: ( ? )Score medicamentos: ( ? )
Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima
(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas
(150 mg) C/2 semanas
OMALIZUMAB XOLAIR 38 0.016 600 2700 820.8 1641.6 2.74
Peso corporal (Kg)
IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200
≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225
>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375
>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525
>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525
>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600
>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600
>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525
>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600
>800-900 225 225 300 375 450 525 600
>900-1000 225 300 375 450 525 600
>1000-1100 225 300 375 450 600
>1100-1200 300 300 450 525 600
>1200-1300 300 375 450 525
>1300-1500 300 375 525 600
Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas
Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) > 20
Tratamiento convencional con fármacos y/ó inmunoterapia. Revisión cada 4 semanas.
Historia Clínica alergológica completa
Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina.
Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.
¿Existe contraindicación relativa y/ó absoluta para inicio de terapia con inmunomoduladores tipo Anti-IgE?
Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable
Hoja de consentimiento válidamente informado
Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica
Considerar esquema de pre medicación:
Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico
Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.
Omalizumab a dosis 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica y/ó consultar tablas de administración. No exceder 1200 mg dosis mensual.
Sí No
¿Es un paciente ≥ 6 años de edad
Sí
No
Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA
COMPASIVA” con Omalizumab.
Si paciente es < 10 Kg y/ó IgE < 100 UI/ml NO ADMINISTRAR.
Sí No
Historia Clínica alergológica completa
Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina.
Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.
Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable
Hoja de consentimiento válidamente informado
Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica
Considerar esquema de pre medicación:
Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico
Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.
¿Paciente tiene peso > 10 Kg e IgE < 2000UI/ml?
Sí
No
Evaluar caso clínico particular, considerar terapia compasiva, e iniciar con dosis
mínima 150mg y máxima 600 mg cada 2 a 4 semanas, según criterio clínico.Dosis a razón de 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica (No
exceder dosis máxima mensual 600mg)
Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) >
20
¿Es un paciente ≥ 6 años de edad
Sí
Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA
COMPASIVA” con Omalizumab.
Si paciente es < 10 Kg y/ó IgE < 100 UI/ml NO ADMINISTRAR.
SíNo
Historia Clínica alergológica completa
Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de
orina.
Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.
Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable
Hoja de consentimiento válidamente informado
Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica
Considerar esquema de pre medicación:
Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico
Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.
¿Paciente tiene peso > 10 Kg e IgE < 2000UI/ml?
Sí No
Evaluar caso clínico particular, considerar terapia compasiva, e iniciar con dosis mínima 150mg y
máxima 600 mg cada 2 a 4 semanas, según criterio clínico.
Dosis a razón de 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica (No exceder dosis máxima mensual 600mg)
Complejo Stokes y/ó Asma Moderada-Severa persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA (I.T.A. SCORE ) > 20
Tratamiento convencional con fármacos y/ó inmunoterapia. Revisión cada 4
semanas.
Historia Clínica alergológica completa
Tomar estudios complementarios (Biometría con cuenta diferencial, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina.
Verificar si IgE total sérica tiene reporte < 2 meses.
¿Existe contraindicación relativa y/ó absoluta para inicio de terapia con inmunomoduladores tipo Anti-IgE?
Explicar procedimiento a padres y/ó tutor legalmente responsable
Hoja de consentimiento válidamente informado
Encontrarse en Unidad hospitalaria de 3er Nivel de atención médica
Considerar esquema de pre medicación:
Prednisolona jbe.: 1 mg/Kg/dosis 13, 7 y 1 hr antes de aplicar biológico
Difenhidramina jbe.: 2 mg/Kg/dosis cada 4 hrs, 24 hrs antes de aplicar biológico.
Omalizumab a dosis 0.016mg/Kg/UI IgE total sérica y/ó consultar tablas de administración. No exceder 1200 mg dosis mensual.
Sí
No
¿Es un paciente ≥ 6 años de edad
SíNo
Considerar por severidad de la enfermedad (impacto calidad de vida) (pobre respuesta a
inmunosupresores) (efectos adversos por fármacos) “TERAPIA COMPASIVA” con
Omalizumab.
Sí No
CASO CLINICO 1
RINOSINUSITIS-ASMA
CHS (B-8136705/31) 7 AÑOS 4/12
Madre con rinitis
Evolución 2 años rinitis y sibilancias.
Atención en 1er y 2/o Nivel múltiples tratamientos. (antihistamínicos , antileucotrienos y esteroides inhalados < 500 ug/día, ANTIBIÓTICOS.
Cribado: Eosinofilos 200 mmc
IgE 64.7 UI/ml
IMMUNOCAP:
Espirometría: No aceptable no reproducible por esfuerzos variables.
13
Score fármacos
Masculino7 años
Clase Alergeno
3 Gato
2 DPT , Perro, Cedro, Olivo, Leche
1 DPF
Valor Pre Post Reversibilidad
FEV-1 1.49 2.06 12 %
FEF25-75 1.39 2.11 51.8%
SIN EOSINOFILIA
IgE normal
IgE total es de valor predictivo bajo
IgE total normal no descarta alergia
IgE total no es la suma IgE específica
IgE total varía con la edad , el tiempo y lametodología empleada.
30-100
>100-500
> 500-1000
> 1000-3000
IgE
11
Pruebas alergia
2 no relacionado
Relacionado
Negativas
> 2 relacionado 33
Eosinófilos
< 200
200 - 500
> 500 - 800
> 800
11
Excelente
Buena
Regular
Mala 33
PACQLQ
FEV – 1
< 70%
70 - 80
> 80% 00
< 60%
60 - 70
< 70% 00
FEF 25–75 FEM
< 20%
20-30
>30%
Dermatitis atópica
Leve
Moderada
Severa
Rinitis
Leve
Moderado/Severo
11
TRAC ACT
Control00
No Control 11
Score fármacos
13
Toma de decisión de omalizumab……
Dosis ????
I.T.A. : 23
Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima
(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas
(150 mg) C/2 semanas
OMALIZUMAB XOLAIR 25 0.016 300 64 12.3 25.6 0.17
Peso corporal (Kg)
IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200
≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225
>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375
>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525
>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525
>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600
>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600
>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525
>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600
>800-900 225 225 300 375 450 525 600
>900-1000 225 300 375 450 525 600
>1000-1100 225 300 375 450 600
>1100-1200 300 300 450 525 600
>1200-1300 300 375 450 525
>1300-1500 300 375 525 600
Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas
“Discrepancia en los estudios.
CASO CLINICO 2
MMDY (C-1922010/41) 6 AÑOS Fem
Sin carga genética familiar para atopia.
Evolución 4 años silbante persistente
Comportamiento clínico errático con múltiples tratamientos antihistamínicos 1ª. , 2ª generación, antileucotrienos, esteroides inhalados con LABA a dosis media y 3 pulsos de esteroide en los últimos 6 meses. MADRE DEMANDANTE
Cribado: Eosinofilos 100 mmc
IgE 46.4 (3/10/11) - 563 (17/01/11)
IMMUNOCAP:
Espirometría: No aceptable no reproducible por esfuerzos variables.
16
Score fármacos
Femenina 6 años
Clase Alergeno
Negativo a alimentos e inhalables.
Valor Pre Post Reversibilidad
FEV-1 1.28 (88%
FEF25-75 1.87 (66%
No reportan valores de referencia
No considera DPT/ DPF
Técnica: IMMUNOLITE®
Toma de decisiones
No olvidar
30-100
>100-500
> 500-1000
> 1000-3000
IgE
33
Pruebas alergia
2 no relacionado
Relacionado
Negativas
> 2 relacionado
11
Eosinófilos
< 200
200 - 500
> 500 - 800
> 800
00 Excelente
Buena
Regular
Mala
22
PACQLQ
FEV – 1
< 70%
70 - 80
> 80% 00
< 60%
60 - 70
< 70%
11
FEF 25–75 FEM
< 20%
20-30
>30%
Dermatitis atópica
Leve
Moderada
Severa
Rinitis
Leve
Moderado/Severo
11
TRAC ACT
Control00
No Control 11
Score fármacos
16
Toma de decisión de omalizumab……
Dosis ????
I.T.A. : 25
Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima
(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas
(150 mg) C/4 semanas
OMALIZUMAB XOLAIR 32 0.016 600 563 144.1 288.2 2
Peso corporal (Kg)
IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200
≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225
>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375
>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525
>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525
>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600
>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600
>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525
>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600
>800-900 225 225 300 375 450 525 600
>900-1000 225 300 375 450 525 600
>1000-1100 225 300 375 450 600
>1100-1200 300 300 450 525 600
>1200-1300 300 375 450 525
>1300-1500 300 375 525 600
Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas
Caso clínico 3
Aplicación por compasión
20
• 4 AÑOS 1 MES• 3 AÑOS CON RINITIS/ASMA/ECCEMA• TALLA BAJA (100 cm) PC<5
• 6 meses con ciclosporina (5 mg/Kg/d) se suspende por reducciòn dep.creatinina
• Prednisona 1mg/kg/d• Zafirlukast 20mg/dia• Difenhidramina 5 ml cada 6 hrs• Loratadadina 10 mg/día
• SCORE AD: 89
• TRAK: 20
• Bh 2300 eos/mmc
• IgE: 6956 UI/ml
·¿¿¿???=$%·
2010
2011
2012
Nombre Comercial FÀRMACO PESO PACIENTE (Kg) Dosis (mg/kg/d) Dosis màxima
(mg) para 24 hrs IgE Dosis quincenal Dosis mensualNo. Ampolletas
(150 mg) C/4 semanas
OMALIZUMAB XOLAIR 32 0.016 600 563 144.1 288.2 2
Peso corporal (Kg)
IgE basal ((UI/ml) >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 >150-200
≥30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 225
>100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300 375
>200-300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375 525
>300-400 225 225 300 225 225 225 300 300 450 525
>400-500 225 300 225 225 300 300 375 375 525 600
>500-600 300 300 225 300 300 375 450 450 600
>600-700 300 225 225 300 375 450 450 525
>700-800 225 225 300 375 450 450 525 600
>800-900 225 225 300 375 450 525 600
>900-1000 225 300 375 450 525 600
>1000-1100 225 300 375 450 600
>1100-1200 300 300 450 525 600
>1200-1300 300 375 450 525
>1300-1500 300 375 525 600
Dosis < 300 mg se administran 1 vez cada 4 semanas Dosis > 300 mg se divide en 2 dosis iguales, y se administran cada 2 semanas
?
Aplicación gradual:
Dosis incrementa a la semana
75 , 150 , 300 , 600 , 1200
Considerar dilución 1:50
Pre medicación
Laboratorio cada 3 meses
¿Asma es un problema de salud publica?
¿Omalizumab es seguro y eficaz?
¿Cómo puede repercutir la aplicación de Omalizumab en etapas tempranas de aquellos pacientes silbantes atópicos con riesgo elevado para presentar asma?
¿Cuál es el costo efectividad del uso de Omalizumab en etapas tempranas en población de riesgo elevado para asma?
Criterios para modificar la indicación de un biológico
• México14 millones de afectados por asma.
• Prevalencia global en edades entre 0 y 13 años (asma en algún momento de la vida) del 11,5%.
• Se estima que el 14% de la población infantil tiene asma, sin embargo más de la mitad no tienen diagnóstico preciso,
• Detectar en etapas tempranas el comportamiento en cuanto el fenotipo es variable.
• La enfermedad es heterogénea cuya expresión clínica dependerá de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental.
• Comportamiento el cual es la obstrucción recurrente y variable de la vía aérea¹.
Asma un problema de salud publica
JUSTIFICA LOS COSTOS SU APLICACIÓN…
SEGURIDAD…….
Dolor en sitio de aplicación… 61%
Infección respiratoria…… 14.%
Rash … ……. 7.2%
Angioedema… 4.4%
Cefalea……… 1.7%
Vigilancia por 1 hora
Considerar aplicación porpersonal sanitario entrenado
Mezclar perfectamente
Agujas No.25
Tratamiento 2010
117 pacientes
26 pacientes cumplen 3 años de tratamiento
17 completaron 1 año de tratamiento (vigilancia)
11 pérdida de seguimiento
88 % Asma…. Buen control
.-Mejor calidaddevida.-Reducción consumo fármacos.-Modificación comportamiento clínico de la enfermedad alérgica
Peso IgE total suero
BAJA
REGULAR
ESTANDAR
MEDIA
ALTA
0.004 mg
ESQUEMA MÓVIL«ARCOIRIS»
0.008 mg
0.016 mg
0.032 mg
0.064 mg
Mayor MC Velarde D.
?