EXPERIENCIAS DE PROGRAMAS E INTERVENCIONES REFERIDAS A INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN SOBRE USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS DIRIGIDAS AL EQUIPO DE SALUD.  

     

 

 

                                                        

 

2 

 

EXPERIENCIAS DE PROGRAMAS E INTERVENCIONES REFERIDAS A INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN SOBRE USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS DIRIGIDAS AL EQUIPO

DE SALUD.

Diciembre de 2014

CUFAR. Centro Universitario de Farmacología. Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de La Plata – Centro colaborador de la OPS/ OMS en el Uso

Racional de Medicamentos

Autores: Prof. Dra. Perla Mordujovich de Buschiazzo, Cristian Dorati, Dra. Soledad Carlson y Silvina Bruzzone

Los autores declaran carencia de conflicto de interés.

Filiación: CUFAR. Centro Universitario de Farmacología. Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de La Plata – Centro Colaborador de la OPS/ OMS en el Uso Racional de Medicamentos

http://www.med.unlp.edu.ar/centros/cufar/index%20con%20logos.htm

                                                        

 

3 

 

CONTENIDOS 1. SIGLAS Y ACRÓNIMOS…………………………………………………………………...….4 2. RESUMEN EJECUTIVO………………………………………………………………….…....6 3. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………11

3.1. Antecedentes………………………………………………………………………..…..12 a- Aspectos sobre la realidad sanitaria de la Región………………………………...12 b- Aspectos sobre el uso de los medicamentos en la salud ………………………..16 c- Aspectos de las experiencias y herramientas para educar y/o informar………..18 d- Aspectos sobre el contexto referencial en educación sobre URM………………19

3.2. Objetivos…………………………………………………………………………………21

a- General………………………………………………………………………………...21 b- Específicos……………………………………………………………………….……21

4. ENFOQUE METODOLOGICO……………………………………………………………….22

4.1. Diseño…………………………………………………………………………………….22 4.2. Definiciones de Términos……………………………………………………………..22 4.3. Fuentes de información y criterios de inclusión …………………………………24

5. RESULTADOS………………………………………………………………………………...26

a- Resultados de las búsquedas en bases de datos y en sitios web………………26 b- Resultados recogidos a través de encuestas a puntos focales………………….39

6. DISCUSION Y CONCLUSIONES….……………………………………………….. ……...48 6.1. Desde la perspectiva de las actividades educativas reportadas por los

puntos focales…………………………………………………………………………..49 6.2. Desde la perspectiva de los trabajos publicados en revistas científicas

indexadas en bases de datos…………………………………………………….…..50 6.3. Lecciones aprendidas …………………………………………………….………..…51

7. REFERENCIAS………………………………………………………………………….. ..….53 8. ANEXOS (se presentan separadamente al presente documento) 8.1. Anexo 1 (Encuesta) 8.2. Anexo 2 (Matriz de evaluación de la encuesta)

                                                        

 

4 

 

1. SIGLAS Y ACRONIMOS ADPIC: Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio

ATM: Antimicrobianos

CIM: Centro de Información de Medicamentos.

CIMET: Centro de Información de Medicamentos y tóxicos. (Ecuador)

CIMLAC (Red): Red de Centros de Información de Medicamentos de Latinoamérica y el Caribe.

CUFAR: Centro Universitario de Farmacología. Centro colaborador de OPS/OMS en el Uso Racional de Medicamentos. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata.

DANE: Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia

DCI: Denominación común internacional

EDA: Enfermedad diarreica aguda

ENT: Enfermedades no transmisibles

EUM: Estudios de utilización de medicamentos

FTN: Formulario Terapéutico Nacional

FVG: Farmacovigilancia

GPC: Guías de Práctica Clínica

HIV/SIDA: Virus de inmunodeficiencia humana/ Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

I + D: Investigación y desarrollo

ICIUM: International Conferences on Improving Use of Medicines (Conferencia internacional para la mejora del uso de medicinas)

INRUD:  International Network for Rational Use of Drugs (Red internacional para el Uso Racional de Medicamentos)

ISDB: International Society Drugs Bulletins

                                                        

 

5 

 

LMN: Lista de Medicamentos Nacional

OMS: Organización Mundial de la Salud

OPS: Organización Panamericana de la Salud

ORAS CONHU: Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue

PAM: Política Andina de Medicamentos.

Plan SIA: Plan Sanitario de Integración Andina.

PBI: Producto bruto interno

REMSAA: Reunión de Ministras y Ministros de Salud del Área Andina

SAI: Sistema Andino de Integración

SISPRO: Sistema Integral de la Información de la Protección Social. (Colombia)

TB: Tuberculosis

TBMDR: Tuberculosis multidroga-resistente

TBXMDR: Tuberculosis extensamente multidroga- resistente

URM: Uso racional de medicamentos

                                                        

 

6 

 

2. RESUMEN EJECUTIVO

El presente Informe representa el resultado de una consultoría realizada por el Centro Universitario de Farmacología (CUFAR), de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de la Plata (UNLP), Centro colaborador de OMS/OPS para el uso racional de los medicamentos contratado por el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unane (ORAS-CONHU) por el periodo 15 de setiembre a 15 de diciembre de 2014. Desde el año 2013, el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unane (ORAS-CONHU) está implementando el Plan Estratégico 2013-2017 en el que se ejecutarán acciones en distintos temas, entre los cuales se encuentra la gestión de recursos humanos en salud y medicamentos. Una de sus líneas estratégicas es promover y garantizar el acceso universal a medicamentos. En ese sentido se está ejecutando el Plan de acción de la política andina, el cual incluye acciones programáticas anuales entre las cuales están las del proyecto Plan SIA (Plan Sanitario de Integración Andina).

La Política Andina de Medicamentos (PAM) (2009), está orientada a fortalecer la gestión sanitaria de los medicamentos en los países andinos y diseñar acciones conjuntas dirigidas a lograr que la población de la subregión andina cuente con medicamentos eficaces, seguros y de calidad, promoviendo su uso racional y garantizando el acceso equitativo de los fármacos esenciales. Los países han reconocido la existencia de experiencias, programas e intervenciones destinadas a información y educación sobre uso racional de medicamentos. En este contexto es que se realiza esta consultoría con el fin de hacer un diagnóstico de situación respecto a actividades, experiencias, programas, que se han realizado en los países de la región, con la finalidad de contribuir a través de un URM a mejorar el acceso a los mismos. En base a este diagnóstico de situación, se desarrollará en el futuro una propuesta de actividades de educación e información para realizar en la región. Realidad sanitaria de la Región Las zonas de frontera entre los países Andinos reflejan realidades variables. Uno de estos escenarios es el de los espacios de frontera en que habitan poblaciones aisladas, con servicios de salud alejados, que tienen limitaciones para brindar atención de mediana y alta complejidad y responder ante situaciones de emergencia-

                                                        

 

7 

 

Contempla una amplia variedad de pueblos con sabidurías ancestrales que hacen uso de la flora y fauna con fines medicinales En esta región viven 145.774.000 personas distribuidas en países con amplias diferencias históricas, económicas y sanitarias. Incluye países como Chile donde la expectativa de vida al nacer es la más alta de la región: 79.1 años y la tasa de mortalidad materna es de 26 x 100.000 nacidos vivos y en el extremo opuesto Bolivia, con una expectativa de vida de 67.2 años y la tasa más alta de mortalidad materna de la región: 180 x 100 000 nacidos vivos.

Esta región, al igual que la mayoría de los países del mundo, experimenta progresivamente un cambio epidemiológico. Sin minimizar la importancia de las enfermedades transmisibles, en los últimos años las enfermedades no comunicables son la principal carga de salud de los países: enfermedades crónicas (cáncer, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, etc.) y enfermedades mentales. Estos cambios requieren una modificación de los sistemas de salud y de la capacitación de sus recursos humanos, ya que aumenta el número de personas que padecen patologías crónicas que requieren tratamiento sostenido y de adultos mayores, que necesitan mayor atención y más medicamentos.

Es necesario abordar estos problemas de salud con líneas estratégicas para dirigir acciones a nivel de la política de salud y la de medicamentos y estrategias educativas dirigidas tanto al equipo de salud, como así también a los pacientes y a la comunidad en general.

Uso irracional de los medicamentos. Ya hace muchos años está vigente el concepto de que el 50% de los medicamentos no se utilizan adecuadamente en numerosos países del mundo. Se han identificado múltiples problemas vinculados al uso irracional de los medicamentos, entre los que se encuentran:

Escasa conciencia respecto a la utilidad y uso de las listas de medicamentos esenciales.

Carencia de acceso a los medicamentos por una parte significativa de la población.

Se ha extendido en la región la cultura de la automedicación no responsable y desinformada como también la medicalización frente a situaciones de la vida.

Falta de reglamentación y/o control de la promoción y publicidad farmacéutica dirigida a los prescriptores como a la población.

El uso de los medicamentos no se corresponde con el perfil epidemiológico

                                                        

 

8 

 

Si integramos todos los elementos considerados en el concepto de uso racional de medicamentos, identificamos los actores sobre los que tenemos que dirigir el accionar de las estrategias educativas y de información.

Antecedentes de enseñanza de URM La OMS, en conjunto con otras organizaciones colaboradoras, ofrece varios cursos internacionales sobre cómo medir el uso de medicamentos y utilizar intervenciones para promover el uso racional de medicamentos, entre ellas se encuentran: Promoción del URM en la comunidad, en colaboración con la Universidad de Amsterdam (Países Bajos), Cuestiones de política de medicamentos para los países en vías de desarrollo, en colaboración con la Universidad de Boston (EE UU), Enseñanza de la farmacoterapia basada en problemas concretos, en colaboración con la Universidad de Groningen (Países Bajos), la Universidad de La Plata-CUFAR (Argentina) desde 1998 hasta la fecha. Objetivo de la Consultoría. El objetivo de esta consultoría fue la sistematización de las experiencias educativas y/o de información existentes para jerarquizarlas y desarrollar a futuro una propuesta educativa sobre URM. Metodología. Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de alcance regional abarcando los países de la región andina: Chile, Colombia, Bolivia, Perú, Ecuador y Venezuela, en un marco temporal definido desde 2009 hasta 2014.

Las bases de datos utilizadas para la búsqueda fueron MEDLINE, Lilacs, Google Scholar y Cochrane., INRUD y los sitios web de los Ministerios de salud de los países de la región, los de las sedes centrales y representaciones de los países de OMS y OPS Se recopiló además información mediante una encuesta a puntos focales. Resultados. Luego de extensa búsqueda se recuperaron 302 producciones sobre el tema en estudio las que fueron categorizadas de la siguiente forma: a- publicadas en revistas científicas indexadas en bases de datos, b-encontradas en los sitios web de los Ministerios de Salud y de la OPS y OMS , las cuales se agruparon en los ítems: Manuales/Materiales de información, Documentos relacionados con regulación/Legislación, Presentaciones a Congresos o Foros, e informes técnicos. Las publicaciones en revistas científicas indexadas en bases de datos, que requieren pasar previamente por “peer review” representan el 23.5% del total. Colombia es el país que posee el 33% de todas las producciones identificadas de la Región, siguiéndole en

                                                        

 

9 

 

orden Perú con el 24%, Ecuador con 11 % y estudios Multipaís 10%. Los tres primeros países reúnen casi el 70%de todas las producciones identificadas.

Con respecto a las publicaciones de trabajos en revistas científicas que estén indexadas en bases de datos, Colombia posee el 29.5%. Le sigue Perú (24.2%) y las publicaciones de carácter Multipais (17.1%). Algo más del 50% de los trabajos publicados en revistas en este periodo proviene de Colombia y Perú. Por otra parte, se observa que el 93% de los trabajos publicados en revistas corresponde a estudios de investigación y solo un 7% son estudios de revisión. Pero, al mismo tiempo, se destaca que el 94% de lo que se produce y publica corresponde a estudios que hacen diagnósticos de situación y solo un 6% son estudios de intervención, no modificándose este perfil en el transcurso de los años. Se observa que los estudios que involucran a varios países,- que representan una producción importante ya que podrían servir de estimulo a la realización de trabajos integrados para reforzar la producción de conocimiento en los países que podrían tener condiciones más adversas, - son cuatro en cada uno de los años 2009 ,2011 y 2013 y un trabajo más en 2010. Por otra parte, cuando analizamos los temas o áreas de investigación de los trabajos, se observa en la que la mitad de todas las publicaciones (50.7%) aborda el dominio de enfermedades transmisibles/uso de antimicrobianos (ATM). Del otro 50%. la mitad incluye temas relacionado con el manejo, uso y política de medicamentos (32.3%) y completan los trabajos orientados a temas de tratamientos en problemas de Ginecología/reproducción (8.4%), en patología prevalentes (5.6%) y muy escasos trabajos sobre farmacovigilancia (FVG)(2%). Con respecto al país de residencia del 1° autor, de los trabajos publicados, se observa que en Perú casi el 65% de los trabajos poseen como primer autor a un profesional que reside en el mismo país y está conectado con la Universidad en el 76% de los casos. En Colombia, país que encabeza el ranking de países por número de trabajos publicados en revistas científicas indexadas, el 43% el 1er autor es del mismo país y está conectado con la Universidad en el 90% de las situaciones. Este es un dato de importancia ya que permite estimar la capacidad en recursos humanos de los países de la región y el papel que ocupa la Universidad en la generación de conocimiento, lo que permite identificar los actores que pueden ser involucrados para llevar delante modificaciones en la capacitación de recursos humanos en salud, para viabilizar transformaciones de la realidad de acuerdo a las necesidades.

                                                        

 

10 

 

Tolos los países poseen Listas de Medicamentos Esenciales actualizadas durante el período de estudio. Sólo Perú y Ecuador poseen Formularios Terapéuticos Nacionales publicados en este período. En cuanto a las Guías de Práctica Clínica (GPC) se evaluaron aquellas disponibles en los Ministerios, considerando si estaban o no basadas en evidencia. Colombia y Ecuador, poseen GPC basadas en evidencia de fácil acceso en el portal ministerial y con una organización clara y precisa. En el caso de Perú las GPC oncológicas están basadas en evidencia, mientras que el resto (oftalmológicas, influenza, dengue, etc.) no lo están. Las Instituciones u organizaciones identificadas, con sede fuera de la Región Andina, que han desarrollado o cooperado en el diseño o elaboración de experiencias positivas en el tema en cuestión, son: CUFAR, OPS, OMS, Navarra y Madrid; AECID, USAID. La respuesta de los puntos focales consultados a la encuesta, fue muy baja, obteniéndose una tasa del 14.2% (n=17). Se obtuvieron 49 experiencias educativas en URM: 16 de Chile, 16 de Ecuador, 7 de Perú, 6 de Colombia y 4 de Venezuela. Se observa que un 46% de todas las actividades reportadas son cursos (presenciales y virtuales) y talleres. Luego hay un 12% de materiales impresos (manuales, boletines). Con respecto al número de actividades reportadas por cada país, Ecuador y Chile totalizan un 65% de todo lo aportado por las encuestas. Cuando analizamos la frecuencia con la que las distintas actividades habían sido desarrolladas se observa que en el 45% de las oportunidades, estas se desarrollaron una sola vez. Si consideramos además que otro 16% no expresan la frecuencia de la actividad, nos queda sólo en un 39% de las ocasiones en que se realiza en más de una oportunidad. Si bien todos los países de la Región Andina han publicado manuales, documentos y guías de temas relacionados con la política de medicamentos, se observa que el 36% de la producción, pertenece a Colombia. Del presente estudio podemos concluir que: 1. Es necesario desarrollar en los países, actividades con sostenibilidad (financiación

asegurada y planificación de fortalecimiento de capacitación con continuidad en el tiempo).

2. Se requiere el apoyo político para asegurar la estabilidad en sus funciones de los miembros de los comités de FT.

                                                        

 

11 

 

3. Los trabajos de investigación desarrollados en los países, tienen que ser utilizados por los equipos docentes para las actividades educativas, tanto de pre como de post grado.

4. Es necesario promover en el personal de salud, la realización de estudios de investigación vinculados con su propia práctica.

5. Se debe fortalecer la perspectiva constructivista del aprendizaje, que permita que los educandos se apropien del conocimiento.

6. En las capacitaciones, se requiere jerarquizar la importancia de usar como herramientas de aprendizaje los EUM del país, otros estudios de investigación, LME, FTN y GPC basados en evidencias.

7. Se debe trabajar con las Universidades para asegurar la integración de medicamentos esenciales y uso racional de medicamentos en la currícula para los profesionales de la salud.

8. Asegurar que los cursos de capacitación sobre URM, formen parte de estrategias más amplias de cada país para fortalecer la capacidad de los recursos humanos en medicamentos, que se focalicen en temas relevantes y sean actualizados regularmente.

9. Integrar el plan de acción de educación e información sobre URM dentro de una estrategia nacional de URM, en la política de medicamentos de cada país.

3. INTRODUCCIÓN El presente Informe representa el resultado de una consultoría realizada por el Centro Universitario de Farmacología (CUFAR), de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de la Plata (UNLP), Centro colaborador de OMS/OPS para el uso racional de los medicamentos contratado por el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unane (ORAS-CONHU) por el periodo 15 de setiembre a 15 de diciembre de 2014. Desde el año 2013, el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unane (ORAS-CONHU) está implementando el Plan Estratégico 2013-2017 en el que se ejecutarán acciones en distintos temas, entre los cuales se encuentra la gestión de recursos humanos en salud y medicamentos. Una de sus líneas estratégicas es promover y garantizar el acceso universal a medicamentos. En ese sentido se está ejecutando el Plan de acción de la política andina, el cual incluye acciones programáticas anuales entre las cuales están las del proyecto Plan SIA (Plan Sanitario de Integración Andina).

                                                        

 

12 

 

La Política Andina de Medicamentos (PAM) aprobada por los Ministros de Salud de Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela en la XXX Reunión de Ministras y Ministros de Salud del Área Andina (REMSAA) en Marzo del año 2009, está orientada a fortalecer la gestión sanitaria de los medicamentos en los países andinos y diseñar acciones conjuntas dirigidas a lograr que la población de la subregión andina cuente con medicamentos eficaces, seguros y de calidad, promoviendo su uso racional y garantizando el acceso equitativo de los fármacos esenciales. Los países han reconocido la existencia de experiencias, programas e intervenciones destinadas a información y educación sobre uso racional de medicamentos. En este contexto es que se realiza esta consultoría con el fin de hacer un diagnóstico de situación respecto a actividades, experiencias, programas, que se han realizado en los países de la región, con la finalidad de contribuir a través de un URM a mejorar el acceso a los mismos. En base a este diagnóstico de situación, se deberá desarrollar una propuesta de actividades de educación e información para realizar en la región. 3.1. Antecedentes

a- Aspectos sobre la realidad sanitaria de la Región

A continuación se detallan algunos aspectos de la realidad sanitaria de la subregión Andina que son abordados en el Plan Estratégico del ORAS CONHU: • Las zonas de frontera entre los países Andinos reflejan realidades variables. Uno de

estos escenarios es el de los espacios de frontera en que habitan poblaciones aisladas, con servicios de salud alejados, que tienen limitaciones para brindar atención de mediana y alta complejidad y responder ante situaciones de emergencia. Se está implementando el proyecto de telemedicina que ayudará a fortalecer la red local de servicios de salud en su capacidad de atender las enfermedades más prevalentes en los cordones fronterizos.

• La región Andina contempla una amplia variedad de pueblos con sabidurías ancestrales que hacen uso de la flora y fauna con fines medicinales. Con el fin de generar evidencia científica que sustente el uso de las plantas medicinales, los delegados de los países andinos han acordado realizar un esfuerzo conjunto para establecer un programa regional de investigación que promueva a la vez, modelos de gestión sostenible de la biodiversidad1

                                                        

 

13 

 

En la región andina viven 145.774.000 personas distribuidas en países con amplias diferencias históricas, económicas y sanitarias, como lo señalan los indicadores que se muestran a continuación.

TABLA 1

 

Incluye países como Chile donde la expectativa de vida al nacer es la más alta de la región: 79.1 años y la tasa de mortalidad materna es de 26 x 100.000 nacidos vivos y en el extremo opuesto Bolivia, con una expectativa de vida de 67.2 años y la tasa más alta de mortalidad materna de la región: 180 x 100 000 nacidos vivos. Es un dato preocupante también observar que en Ecuador, la tasa de mortalidad materna por causas relacionadas con el embarazo y el parto es de 140 cada 100.000 nacidos vivos. Es un valor que casi duplica el de los otros países de la región y casi quintuplica el de Chile. Estos datos dan cuenta de una cadena de vulneraciones de principios básicos de la mujer, como el derecho a la vida y el acceso a información de calidad y al máximo nivel posible de salud.

Esta región, al igual que la mayoría de los países del mundo, experimenta progresivamente un cambio epidemiológico. Sin minimizar la importancia de las enfermedades transmisibles, en los últimos años las enfermedades no comunicables son

                                                        

 

14 

 

la principal carga de salud de los países: enfermedades crónicas (cáncer, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, etc.) y enfermedades mentales.

Estos cambios requieren una modificación de los sistemas de salud y de la capacitación de sus recursos humanos, ya que aumenta el número de personas que padecen patologías crónicas que requieren tratamiento sostenido y de adultos mayores, que necesitan mayor atención y más medicamentos.

Por otra parte, existe en la región un recrudecimiento de las enfermedades de transmisión como tuberculosis, dengue, cólera, HIV/SIDA., con sus implicancias para el acceso y uso adecuado de los medicamentos.

En Perú por ejemplo se registraron en 2011 el 15% de todos los casos notificados de TB en la región de las Américas. Fue además el país en el que se registró el número más grande de notificaciones de tuberculosis multidroga-resistente (TB-MDR) en la región,2 con una tasa de incidencia de 109.7 por 100.000 en 2011. Cada año se presentan más de 30.000 nuevos casos de TB en Perú. La carga de la enfermedad es mayor en la capital, Lima, donde se encuentra el 82% de las TB-MDR y el 93% de los casos de Tuberculosis extensamente multidroga resistente (TB-XMDR)3

Se conoce que la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes y el hecho de que el sistema de salud provea en forma sostenida los medicamentos, son indispensables para disminuir la aparición de resistencia.

Por otra parte, desde el Parlamento Andino, como órgano deliberante del SAI y en representación de los Pueblos de la Comunidad Andina, la Carta Social Andina propuso al Convenio Hipólito Unanue del SAI, como organismo de salud y en concordancia con su objetivo de coordinar y apoyar los esfuerzos que realicen los Países Miembros para el mejoramiento de la salud de sus pueblos, emprender acciones a favor de la salud sexual y reproductiva, específicamente la prevención del embarazo adolescente para los habitantes de la región andina. Este tema, al igual que el arriba mencionado sobre Tuberculosis, HIV/SIDA, exige estrategias políticas y dentro de ellas educativas y de información ineludibles.4

Este es un problema de salud pública de origen y abordaje intersectorial que requiere de políticas públicas nacionales que contribuyan a mejorar las condiciones socio culturales de los y las adolescentes, el acceso a la información oportuna y adecuada para una toma de decisiones informada y planificada. En los países andinos la probabilidad de embarazo de una adolescente que pertenece al quintil más pobre es 7 veces más alta que la de una adolescente del quintil más rico, y la de una adolescente sin instrucción es 9 veces más alta que la de una adolescente con educación superior.5

                                                        

 

15 

 

Es necesario abordar estos problemas de salud con líneas estratégicas para dirigir acciones a nivel de la política de salud y la de medicamentos y estrategias educativas dirigidas tanto al equipo de salud, como así también a los pacientes y a la comunidad en general. Desde el punto de vista de la política de medicamentos de cada país es imprescindible garantizar la provisión sostenida en el tiempo y adecuada a las necesidades para prevenir y retrasar el desarrollo de resistencia y de ese modo garantizar un mayor acceso a la población afectada.

Existe otro aspecto a considerar cuando nos disponemos a proponer un programa educativo y de información para optimizar el acceso a los medicamentos, y son las significativas desigualdades que se encuentran no solo entre países sino también dentro mismo del país, ya que aunque en Colombia vimos que la tasa de mortalidad materna /100.000 nacidos vivos era de 85 en 2008 (promedio en el país), esta cifra se duplica si observamos los datos de la zona central de Colombia.

La tasa de mortalidad de niños menores de 5 años por enfermedad diarreica aguda (EDA) en Colombia, ha estado descendiendo en los últimos años, siendo el promedio del país en 2010 de 5.26/100.000 menores de 5 años. Pero hay regiones del país que tienen valores significativamente mayores: Vaupés 43.7 veces más alta; Guainía 10.4 veces más alta; amazonas 6.5 veces más alta6.

                                                        

 

16 

 

Es evidente que el desarrollo de una propuesta educativa tiene que contar con información de la realidad sanitaria con la finalidad de que los docentes realicen intervenciones educativas orientadas a modificar la situación de salud. Tenemos que considerar un programa educativo y de información en salud y en medicamentos que esté acorde a responder a las exigencias de un modelo de salud integral e incluyente, que tenga especial incidencia en la población más vulnerable y marginada: los pobres, los indígenas y los que viven en zonas rurales y en las periferias de algunas capitales.

b- Aspectos sobre el uso de los medicamentos en la salud

En las últimas décadas los medicamentos han tenido un impacto positivo sobre la salud disminuyendo la mortalidad y la morbilidad, mejorando la calidad de vida de las poblaciones. Por otra parte, este beneficio potencial se pierde cuando los medicamentos no se utilizan adecuadamente.

                                                        

 

17 

 

Ya hace muchos años está vigente el concepto de que el 50% de los medicamentos no se utilizan adecuadamente en numerosos países del mundo 7, 8, 9

Se han identificado múltiples problemas vinculados al uso irracional de los medicamentos, entre los que se encuentran:

Escasa conciencia respecto a la utilidad y uso de las listas de medicamentos esenciales.

Carencia de acceso a los medicamentos por una parte significativa de la población.

Se ha extendido en la región la cultura de la automedicación no responsable y desinformada como también la medicalización frente a situaciones de la vida.

Falta de reglamentación y/o control de la promoción y publicidad farmacéutica dirigida a los prescriptores como a la población.

El uso de los medicamentos no se corresponde con el perfil epidemiológico 10

Retomando la línea estratégica de Promover y garantizar el Acceso universal a medicamentos en la que se encuentra comprometido el ORAS-CONHU, uno de los temas programados para abordar este año es el de implementar un programa educativo orientado a promover el uso racional de los medicamentos. Los países han reconocido la existencia de experiencias de programas e intervenciones destinadas a información y educación sobre este tema, y en este trabajo nos proponemos identificar y sistematizar dichas experiencias.

La educación e información en URM son líneas estratégicas para implementar una política de medicamentos que tenga como uno de sus principales objetivos optimizar el acceso a medicamentos eficaces, seguros y de calidad garantizada para las personas que los requieren por su situación clínica.

El acceso equitativo puede lograrse mediante una selección y uso racional de los medicamentos, precios asequibles, financiación sostenible y sistemas de salud confiables. Por otra parte, el cambio demográfico y epidemiológico arriba mencionado requiere optimizar el control de las ENT el que puede mejorarse a través de la selección racional de una gama limitada de tecnologías y medicamentos esenciales, junto con guías clínicas independientes basadas en evidencias o pruebas, para utilizar intervenciones costo eficaces.

                                                        

 

18 

 

El uso racional de los medicamentos es uno de los componentes claves para mejorar el acceso a los mismos en un país, junto con precios asequibles y provisión sostenida por el sistema de salud. Los precios asequibles de los medicamentos necesitan una combinación de políticas: negociación con las compañías farmacéuticas para obtener precios justos, la producción pública de medicamentos, el uso de compras en escala, teniendo en cuenta los precios de referencia, priorización de los medicamentos genéricos y la prescripción por nombre genérico o Denominación Común Internacional (DCI). Algunos países pueden requerir hacer uso de las flexibilidades y salvaguardas de los tratados de comercio internacional para introducir medicamentos genéricos si hay patentes vigentes (ADPIC). Ya fue planteada por los países de la región la necesidad de reforzar la posibilidad de contar con propias patentes. Cuando hablamos de uso racional de medicamentos nos referimos también a la elaboración e implementación en el país, en el hospital o en el centro de salud, de listas de medicamentos, formularios terapéuticos y guías de práctica clínica basadas en evidencia. Los criterios de selección de los medicamentos incluyen la necesidad sanitaria de la población y la información existente sobre eficacia y seguridad en las mejores evidencias disponibles. Por último el costo del tratamiento es tenido en cuenta para la elección final.

Si integramos todos los elementos considerados en el concepto de uso racional de medicamentos, identificamos los actores sobre los que tenemos que dirigir el accionar de las estrategias educativas y de información.

c- Aspectos de las experiencias y herramientas para educar y/o informar

Dada la trascendencia del rol de la educación en los procesos sociales, compete pensar cómo formar ciudadanos críticos constructivos y reflexivos para una sociedad donde la información y el conocimiento predominan como fuentes de poder y bienestar. Podríamos aceptar que existe un Norte con países ricos y un Sur con países menos desarrollados o emergentes. Esta división origina relaciones asimétricas con una dominación en producción científica del Norte sobre el Sur. Los logros de la medicina latinoamericana permanecen poco conocidos en el mundo. La revista Scientific American publica el ranking de los 25 mejores países del mundo en investigación basándose en el número de estudios científicos publicados en las mejores

                                                        

 

19 

 

revistas del mundo, la cantidad de patentes registradas por cada país, su gasto total en I+D y la cantidad de doctores que genera en un año.

En el número uno de todas las categorías se encuentra EEUU, aunque los datos constatan la pujanza de países asiáticos como Corea del Sur o China, que supera a potencias científicas consagradas como Japón en algunas categorías.

Colombia ascendió del séptimo al quinto lugar en producción científica en América latina, superando a países de la región como Ecuador, Perú y Venezuela. Las disciplinas en las que se divulga mayor cantidad de publicaciones científicas en Colombia son Medicina, Ciencias Agrícolas y Biológicas, e Ingeniería. En seis años Colombia incrementó en 230% su material científico, convirtiéndose de esa forma en el país con mayor crecimiento entre los primeros nueve países, lo que le significó un desplazamiento positivo en el ranking latinoamericano.11 Para objetivar y hacer tangible la producción científica es necesario recurrir a la bibliometría como herramienta necesaria para lograr un resultado medible de la misma. Solo mediante las publicaciones científicas los resultados de la investigación trascienden los límites del propio autor y pueden ser compartidos por la comunidad científica. Si bien la finalidad de la investigación es contribuir al avance del conocimiento, la publicación constituye una fase esencial de esta, ya que posibilita la difusión de los nuevos conocimientos y contribuye decisivamente al progreso científico. El concepto es igualmente válido para el área educativa y de información.

El Global Forum for Health Research ha descrito en múltiples informes que 90% de los recursos de investigación científica en salud son asignados apenas a 10% de los problemas sanitarios prioritarios del mundo. Esta razón demanda que el conocimiento que genere la investigación biomédica sea, además de válido, útil para la toma de decisiones que conduzcan a impactar problemas reales de salud.12

d- Aspectos sobre el contexto referencial en educación sobre URM

A menudo existen razones perfectamente racionales para utilizar los medicamentos de forma irracional. Entre las causas del uso irracional se cuentan la disponibilidad sin restricciones de los medicamentos, el exceso de trabajo del personal sanitario, las ventas de medicamentos basadas en el ánimo de lucro, la promoción inadecuada de medicamentos y la falta de conocimientos, habilidades e información independiente.

                                                        

 

20 

 

La OMS, en conjunto con otras organizaciones colaboradoras, ofrece varios cursos internacionales sobre cómo medir el uso de medicamentos y utilizar intervenciones para promover el uso racional de medicamentos, entre ellas se encuentran: Promoción del URM en la comunidad, en colaboración con la Universidad de Amsterdam (Países Bajos), Cuestiones de política de medicamentos para los países en vías de desarrollo, en colaboración con la Universidad de Boston (EE UU), Enseñanza de la farmacoterapia basada en problemas concretos, en colaboración con la Universidad de Groningen (Países Bajos), la Universidad de La Plata-CUFAR (Argentina) desde 1998 hasta la fecha. En la 1era conferencia internacional para mejorar el uso de medicamentos (ICIUM) en 1997, se presentó una revisión de los estudios de intervención publicados. Se observó que intervenciones como trabajo en grupos, auditoria y supervisión y la gestión de casos comunitarios obtenían un efecto mayor comparado a la utilización de materiales impresos. Además los efectos de los cursos de formación fueron variables dependiendo de la calidad de la supervisión y el monitoreo y continuidad de la intervención13 Sin embargo, la información sobre cómo enseñar y evaluar las estrategias para un correcto URM en la Región Andina es escasa.

                                                        

 

21 

 

3.2. Objetivos

a- General

Identificar y analizar las experiencias y herramientas dirigidas a educar y/o informar sobre uso racional de medicamentos, en los países del área andina para diseñar en el futuro un plan de información y educación en el tema .

b. Específicos

Identificar y analizar las experiencias y herramientas dirigidas a educar y/o informar sobre uso racional de medicamentos :

a- publicadas los últimos 5 años en revistas científicas indexadas en bases de datos

b- referidas por puntos focales en encuestas. c- presentadas en congresos o generadas en instituciones sanitarias (de las

que haya constancia).

Identificar instituciones, centros u organizaciones que hayan desarrollado o cooperado en el diseño o implementación de experiencias en los campos en estudio en la Región Andina

El objetivo fue la sistematización de las experiencias educativas y/o de información existentes

para jerarquizarlas y desarrollar a futuro una propuesta educativa

sobre URM.

                                                        

 

22 

 

4. ENFOQUE METODOLOGICO

4.1. Diseño Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de alcance regional abarcando los países de la región andina: Chile, Colombia, Bolivia, Perú, Ecuador y Venezuela, en un marco temporal definido desde 2009 hasta 2014. Con la finalidad de recuperar todas las publicaciones disponibles en la web, tanto las publicaciones científicas en revistas indexadas en bases de datos, como todos los materiales que tuvieran valor para la educación e información sobre aspectos relacionados con el uso racional de los medicamentos, se efectuó un estudio bibliométrico enriquecido con la recolección de información a partir de puntos focales en el tema en estudio a través de encuestas. Esta revisión está orientada a identificar las experiencias e intervenciones desarrolladas e implementadas en esta región con la finalidad de educar y/o informar sobre uso racional de medicamentos, analizando sus enfoques metodológicos, los principales temas que se abordaron, los países y las instituciones involucradas. Luego de la recolección de información, su análisis y jerarquización, se arribará a un diagnostico de situación que será de utilidad para priorizar las más costo/efectivas a los fines de desarrollar un Plan de acción para promover el uso racional de los medicamentos en la región. 4.2. Definiciones de Términos A los fines del presente trabajo, se definen los siguientes términos: Producciones, Uso Racional de medicamentos (URM), experiencias y actividades a colectar

Producciones: Las unidades de estudio colectadas a través de búsqueda en bases de datos y en sitios web se denominarán “producciones”. Incluirá así a artículos, trabajos publicados en revistas científicas indexadas en bases de datos, documentos, manuales, resoluciones, guías, experiencias, que se refieran al tema en estudio y que puedan ser utilizados para educación /información en URM. Uso racional de los medicamentos: Es la situación en la que los pacientes, cuando requieren un medicamento y luego de un preciso diagnóstico clínico, lo

                                                        

 

23 

 

reciben en forma apropiada a sus necesidades clínicas, con garantía de calidad, en la dosis requerida, por el período de tiempo adecuado, con la participación activa del paciente posibilitando su adhesión y el seguimiento del tratamiento y que posean la mejor relación beneficio/riesgo y costo/efectividad, basado en las mejores evidencias disponibles. Para poder abordar los distintos aspectos que involucra el término URM, no podemos centrarnos solamente en el prescriptor, el dispensador y el paciente sino que debemos referirnos a otros ejes estratégicos que impactan fuertemente sobre dicho uso y que se pueden resumir en los ejes político, legislativo o de regulación, educación/información, de investigación y de gestión/sistema de salud.

Los determinantes de la utilización de los medicamentos son, en principio todos los eslabones de la cadena del medicamento, desde el desarrollo y producción, pasando por la regulación, distribución, prescripción, dispensación y uso de los medicamentos. Es indispensable ampliar la mirada y valorar la posibilidad de acceso, la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos disponibles en el mercado, las necesidades y problemas de salud prioritarios, el contexto de políticas de salud y de medicamentos en particular, la influencia del mercado y la publicidad, las diferencias culturales, la participación social, etc., colocando al paciente y su comunidad en el centro de la escena para proveerle una atención sostenida, en la que todas van a confluir para poder brindar un uso racional de los medicamentos y que esta sea una estrategia efectiva. Todos estos factores deberán ser tenidos en cuenta, como determinantes importantes, en la planificación para actuar sobre ellos y por consecuencia, cualquiera de ellos tienen que ser abordados desde la perspectiva de las actividades de educación y/o información en este tema.

Experiencias y actividades a colectar: Bajo esta terminología y en el marco de esta consultoría quedan contempladas todas las experiencias y actividades referidas en las encuestas a puntos focales: herramientas, intervenciones, campañas, programas, proyectos, materiales (manuales, guías, Listas de medicamentos nacionales (LMN), Formularios terapéuticos nacionales(FTN), Guías de práctica clínica (GPC), boletines), marcos normativos de los Ministerios de salud (leyes, regulaciones, resoluciones), actividades de los centros de información de medicamentos, presentaciones en congresos.

                                                        

 

24 

 

4.3. Fuentes de Información y criterios de inclusión

Las bases de datos utilizadas para la búsqueda fueron MEDLINE, Lilacs, Google Scholar y Cochrane. Se efectuó una búsqueda sistemática en revistas científicas indexadas en estas bases de datos con el objetivo de recuperar trabajos que se refieran a experiencias e intervenciones desarrolladas e implementadas en esta región con la finalidad de educar y/o informar sobre uso racional de medicamentos. Los términos de búsqueda fueron fijados y combinados de acuerdo a las características de cada base de datos. La búsqueda sistemática fue ampliada con una búsqueda genérica en todas las fuentes enunciadas. Se realizó además la búsqueda del mismo tipo de información en la red INRUD (International Network of Rational Use of Medicines) .Se buscó también en los sitios web de los Ministerios de salud de los países de la Región andina, para recuperar otros materiales elaborados por los ministerios con la finalidad de educar y/o informar a los profesionales de la salud, tales como: Manuales, Guías ,documentos sobre normatividad, legislación, y otra información estratégica, así como las listas de medicamentos esenciales, formularios terapéuticos nacionales y guías de práctica clínica (GPC) de los países, publicados en el periodo en estudio.

La búsqueda de trabajos y otros materiales en las bases de datos fue realizada en forma cruzada por dos revisores independientes. Los materiales obtenidos en la búsqueda fueron categorizados teniendo en consideración: si eran publicaciones en revistas científicas indexadas en bases de datos, idioma de la publicación; tipos de estudio: empírico o de revisión; estudios de diagnostico de situación y/o estudios de intervención; estudio general relacionado con el uso de medicamentos o de un grupo de medicamentos en particular. Los trabajos recuperados fueron categorizados además de acuerdo al dominio del tema URM al que pertenecían.

Se recopiló además información mediante una encuesta a puntos focales:

• Miembros de la Comisión Técnica Subregional para la política de acceso a medicamentos de la región andina.

• Profesionales de la salud de la Academia, Ministerios y comités de farmacoterapéutica de los países del Área Andina, que participaron con anterioridad de actividades de fortalecimiento de la capacitación desarrollados e

                                                        

 

25 

 

implementados por el Centro Universitario CUFAR (cursos presenciales y virtuales, talleres, seminarios de formación de formadores a nivel de los docentes de las facultades de las ciencias de la salud, a nivel de médicos de atención primaria y de integrantes de comités de farmacoterapéutica de América latina y el Caribe).

• Coordinadores de Centros de Información de la Red CIMLAC.

La encuesta implementada se diseñó con preguntas de respuestas cerradas (ANEXO 1) siendo consensuada con las autoridades del ORAS-CONHU y enviada por correo electrónico a los puntos focales.

El muestreo fue no aleatorio, intencionado por parte de los investigadores. Se enviaron 120 correos electrónicos a los puntos focales. Posteriormente se enviaron recordatorios cuando fue necesario.

El 13 de noviembre de 2014, durante la XX REUNIÓN de la Comisión Técnica Subregional Para La Política de Acceso a Medicamentos realizada en Lima, Perú ,Lima 11 – 13 de Noviembre de 2014 se realizó la presentación de los avances de la consultoría con la finalidad de recibir devolución de los temas presentados.

Los criterios de inclusión de los trabajos (producciones) a ser recuperados en las bases de datos y sitios web de instituciones sanitarias fueron:

A. Estudios publicados en revistas científicas en los últimos 5 años, relacionados con distintos aspectos del uso racional del medicamentos, incluyendo siempre que sea posible estudios orientados o útiles para promover el URM, desarrollados en uno o varios países de la región andina, así como también estudios multi-países, realizados a nivel subnacional (municipios, provincias, estados) o a nivel nacional y/o regional, escritos en español, portugués o inglés, accediendo al texto completo de las publicaciones en revistas científicas;

B. Actividades y experiencias no publicadas de las que haya constancia en la web, y las reportadas en las encuestas a puntos focales de la región.

C. Materiales educativos y/o de información presentes en los sitios web de los ministerios de Salud de cada país, en los sitios web centrales y de las representaciones en los países de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

D. Publicaciones que otros centros realizaron con respecto a actividades y estudios implementados y/o desarrollados en alguno de los países de la región andina.

E. Se incluyeron tanto estudios empíricos como de revisión.

                                                        

 

26 

 

.

5. RESULTADOS a. Resultados de las búsquedas en bases de datos

y en sitios web

El trabajo de búsqueda de información fue dificultoso porque los términos MESH de las bases de datos biomédicas no están preparados para ser utilizados en temas como el de este estudio. Iniciamos el trabajo de búsqueda efectuando la pregunta concreta a las bases de datos sobre actividades, experiencias, programas etc. sobre uso adecuado o racional o apropiado, de los medicamentos y la respuesta era nula o muy escasa. Hemos tenido que enriquecer la estrategia utilizando una búsqueda genérica en todas las fuentes mencionadas. Luego de extensa y reiterada búsqueda se recuperaron 302 producciones sobre el tema en estudio, las que fueron categorizadas de la siguiente forma: a- publicadas en revistas científicas indexadas en bases de datos, b-encontradas en los sitios web de los Ministerios de Salud y de la OPS y OMS , las cuales se agruparon en los ítems: Manuales/Materiales de información, Documentos relacionados con regulación/Legislación, Presentaciones a Congresos o Foros, e informes técnicos. (FIGURA 1)

                                                        

 

27 

 

FIGURA 1

Producciones de materiales en relación con URM en la Región Andina(*)

País NPub.

Tipos de publicación

Nº publ en rev cient. Legislación /

RegulaciónManuales/ material

info

Presenta-ciones/

Resumen Congresos

Informes Técnicos

Colombia 101 21 58 10 9 --Perú 73 17 39 10 5 1Ecuador 35 4 25 3 -- --Multi-pais 30 13 1 8 1 9

Chile 26 7 14 3 -- --

Bolivia 21 5 9 7 -- --Venezuela 16 4 1 1 -- --Total 302 71 147 42 15 10

(*) Trabajos publicados en revistas indexadas, en sitios web de Ministerios de Salud, de OMS, OPS,etc y actividades educativas y de información publicadas en la web y realizadas en estos países

Diag. de situación

Interven-ción

24 313 144 4

10 8

9 1

4 14 11

68 42

Las publicaciones en revistas científicas indexadas en bases de datos, que requieren pasar previamente por “peer review” representan el 23.5% del total. Colombia es el país que posee el 33% de todas las producciones identificadas de la Región, siguiéndole en orden Perú con el 24%, Ecuador con 11 % y estudios Multipaís 10%. Los tres primeros países reúnen casi el 70%de todas las producciones identificadas Casi la mitad - 147 (49%) - de los materiales recuperados en toda la región, durante el periodo en estudio, eran leyes, reglamentos, resoluciones, decretos, etc. relacionados con el uso racional de medicamentos en distintos componentes de la cadena del mismo, y de ellos el 40% provenían de Colombia, le sigue Perú con el 27%, Ecuador con 17% Chile con 10% Bolivia con el 6% y con un total de 1.4% Venezuela y trabajos multi- países. Con respecto a manuales y otros materiales informativos, que representó solo el 14% de las producciones recuperadas, la mitad eran de Colombia y Perú. Fueron muy escasas las presentaciones y resúmenes de Congresos recuperados, solo 15 en total en todo el periodo, probablemente porque no existe ningún sitio web o base de datos que reúna a todos los Congresos de Salud y/o de Medicamentos y Terapéutica.

                                                        

 

28 

 

También resulta poco explicable que se identificaran escasos informes técnicos, los que fueron buscados en los sitios web de los Ministerios de salud y de las representaciones de OMS y OPS en sus sedes centrales y en los países. Se reiteraron infructuosamente los intentos de búsqueda de estos materiales ya que se esperaba contar con ellos para obtener información acerca de actividades concretas en los países. En la FIGURA 2 se muestra la distribución de las producciones recuperadas según año de publicación y país. FIGURA 2

Distribución de las producciones según año de publicación y país (n= 302)

N.E. = No especifica De los años 2009, 2010 y 2011 se recuperaron más de la mitad de las producciones (180/302) de las que casi el 50% provenía de Colombia. En todos los años transcurridos se mantiene casi uniforme el perfil de producción de los países ocupando los últimos lugares Chile, Bolivia y Venezuela en ese orden descendente. Con respecto a las publicaciones de trabajos en revistas científicas que estén indexadas en bases de datos14-84 (FIGURAS 3 Y 4) Colombia, posee el 29.5% de

                                                        

 

29 

 

todas las publicaciones científicas en revistas indexadas de la región andina. Le sigue Perú (24.2%) y las publicaciones de carácter Multipais (17.1%). Algo más del 50% de los trabajos publicados en revistas en este periodo proviene de Colombia y Perú. Por otra parte, se observa que el 93% de los trabajos publicados en revistas corresponde a estudios de investigación y solo un 7% son estudios de revisión. Pero, al mismo tiempo, se destaca que el 94% de lo que se produce y publica corresponde a estudios que hacen diagnósticos de situación y solo un 6% son estudios de intervención, no modificándose este perfil en el transcurso de los años. FIGURA 3

Resultados . Publicaciones en revistas indexadas (n=71)

PaísN° Publi‐caciones

%Tipo de Estudio Tema del Estudio

Empírico RevisiónDiag. de Situación

Intervención

Colombia 21 30 21 (100%) ‐‐‐ 20 (95%) 1 (5%)

Perú 17 24.2 14 (82%) 3 (18%) 16 (94%) 1 (6%)

Multi‐paìs 13 17.1 12 (92%) 1 (8%) 11 (92%) 2 (8%)

Chile  7 10 7 (100%) ‐‐‐ 7 (100%) ‐‐‐

Bolivia 5 7.1 4 (80%) 1 (20%) 5 (100%) ‐‐‐

Venezuela 4 5.7 4 (100%) ‐‐‐ 4 (100%) ‐‐‐Ecuador 4 5.7 4 (100%) ‐‐‐ 3 (75%) 1 (25%)

Total 71 100 65 (93%) 5 (7%) 66 (94%) 4 (6%)

Observando puntualmente las publicaciones científicas indexadas en bases de datos de cada uno de los países de la región, podemos observar que algunos países solo poseen como producción escasos trabajos y están dirigidos a realizar diagnósticos. Los trabajos de intervención, en los países que los poseen son escasos y oscilan entre un 5% de la producción para el país que más pública (Colombia) hasta un 25% de la misma en Ecuador (4 trabajos en total en los 5 años y sólo uno para realizar una intervención)

                                                        

 

30 

 

FIGURA 4

Publicaciones de trabajos relacionados con URM en revistas indexadas (n=71)

30%

5%

95%

24.2%

6%

94%

17.1%

15%

85%

10%

100%

7.1%

100%

5.7%

100%

5.7%

25%75%

En la FIGURA 5 se muestra la distribución de las publicaciones en revistas según año y país. Se observa que los estudios que involucran a varios países,- que representan una producción importante ya que podrían servir de estimulo a la realización de trabajos integrados para reforzar la producción de conocimiento en los países que podrían tener condiciones más adversas, - son cuatro en cada uno de los años 2009 ,2011 y 2013 y un trabajo más en 2010.

                                                        

 

31 

 

FIGURA 5

Distribución de las publicaciones en las revistas indexadas según año y país (n= 71)

Cuando observamos cada país por separado, analizando el tipo de sus publicaciones en el transcurso del tiempo (FIGURAS 6 y 7) se puede observar que no hay un aumento de los trabajos de intervención en el transcurso de los años estudiados. FIGURA 6

Diagnóstico de Situación Intervención

Distribución de las publicaciones en revistas según año/ país

PERU

MULTIPAIS

COLOMBIA

CHILE

                                                        

 

32 

 

FIGURA 7

ECUADOR

VENEZUELA

Diagnóstico de Situación Intervención

BOLIVIA

Distribución de las publicaciones en revistas según año/ país

Por otra parte, cuando analizamos los temas o áreas de investigación de los trabajos. se observa en la FIGURA 8 que la mitad de todas las publicaciones (50.7%) aborda el dominio de enfermedades transmisibles/uso de antimicrobianos (ATM). Del otro 50%. la mitad incluye temas relacionado con el manejo, uso y política de medicamentos (32.3%) y completan los trabajos orientados a temas de tratamientos en problemas de Ginecología/reproducción (8.4%), en patología prevalentes (5.6%) y muy escasos trabajos sobre farmacovigilancia (FVG)(2%).

                                                        

 

33 

 

FIGURA 8

Distribución de las publicaciones en revistas, según los temas o áreas de investigación (n=71)

50.7%

32.3%

5.6%2.8%

8.4%

Con respecto al país de residencia del 1° autor, de los trabajos publicados (FIGURA 9) se observa que en Perú casi el 65% de los trabajos poseen como primer autor a un profesional que reside en el mismo país y está conectado con la Universidad en el 76% de los casos. En Colombia, país que encabeza el ranking de países por número de trabajos publicados en revistas científicas indexadas, en el 43% de los casos, el 1er autor es del mismo país y está conectado con la Universidad en el 90% de las situaciones. Este es un dato de importancia ya que permite estimar la capacidad en recursos humanos de los países de la región y el papel que ocupa la Universidad en la generación de conocimiento, lo que permite identificar los actores que pueden ser involucrados para llevar delante modificaciones en la capacitación de recursos humanos en salud, para viabilizar transformaciones de la realidad de acuerdo a las necesidades.

                                                        

 

34 

 

FIGURA 9

PaísN°

Publicaciones en

revistas

Residencia en el país

del 1° autor

Lugar de trabajo

Universidad Hospital Otros

Colombia 21 9 (42.8%) 19 (90,4%) 1 (4,8%) 1 (4,8%)

Perú 17 11 (64,7%) 13 (76%) -- 9

Chile 7 7 (100%) 3 (42,8%) 2 (28,5%) 2 (28.5%)

Bolivia 5 3 (60%) 5 (100%) -- --

Ecuador 4 1 (25%) 2 (50%) 2 (50%) --

Venezuela 4 1 (25%) 3 (75%) -- 1 (25%)

Multipaís 134 Región Andina (Colombia

único primer autor de la Región)

Listas Nacionales de Medicamentos, Formularios Terapéuticos Nacionales, Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia.

Se presenta a continuación un análisis de los países que poseen Listas de Medicamentos Esenciales y/o Formularios Terapéuticos Nacionales actualizados durante el período de estudio. Se utilizó como fuente de información para la búsqueda de los mismos los sitios web de los Ministerios de Salud. En cuanto a las Guías de Práctica Clínica (GPC) se evaluaron aquellas disponibles en los Ministerios, considerando si estaban o no basadas en evidencia. Como puede observarse tanto Colombia como Ecuador, poseen GPC basadas en evidencia de fácil acceso en el portal ministerial y con una organización clara y precisa. En el caso de Perú las GPC oncológicas están basadas en evidencia, mientras que el resto (oftalmológicas, influenza, dengue, etc.) no lo están.

                                                        

 

35 

 

País LME (2009-2014) FTN (2009-2014) GPC (basadas en evidencia)

SI NO SI NO SI NO Bolivia Lista Nacional

de Medicamentos Esenciales LINAME 2014-2016

X No disponibles en Ministerio

Ecuador Cuadro Básico de Medicamentos Ecuador 2013

Registro Terapéutico 9na. Revisión 2013

Basadas en Evidencia

Perú Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales 2012.

Formulario Nacional de Medicamentos Esenciales 2008

Basadas en Evidencia sólo las Oncológicas

Chile Formulario Nacional de Medicamentos 2010

X No disponibles en Ministerio

Venezuela Medicamentos Esenciales. 2014

X No disponibles en Ministerio

Colombia Listado General de Medicamentos Plan Obligatorio de Salud (POS) 2014

X Basadas en Evidencia

Instituciones y Organismos Sanitarios con cede fuera de la Región Andina y desarrollo de actividades en la Región.

Las Instituciones u organizaciones identificadas, con sede fuera de la Región Andina, que han desarrollado o cooperado en el diseño o elaboración de experiencias positivas en el tema en cuestión, son:

                                                        

 

36 

 

Institución/ Organismo

Tipo de Actividad o material de información

Contacto/ sitio web/ referencia

CUFAR. Centro Universitario de Farmacología. Centro Colaborador OPS/ OMS para el Uso Racional de Medicamentos

Se detallan separadamente en cuadro aparte (*)

Directora: Prof. Dra. Perla Mordujovich-Buschiazzo. Sitio web: http://www.med.unlp.edu.ar/centros/cufar/index%20con%20logos.htm

OMS (Germán Velásquez)

Publicación de una revisión sobre acceso a medicamentos y propiedad intelectual.

Arango G. El acceso a medicamentos y la propiedad intelectual. Contribución de la Organización Mundial de la Salud. MEDICINA (Bogotá) 2014 Vol. 36 No 1 (104) Pág. 56-78

OPS Publicación: Plan Estratégico regional contra malaria 2006-2010.

Pan American Health Organization. Regional Strategic Plan for Malaria in the Americas 2006-2010. Washington, D.C: PAHO, 2006.

OMS Material de información. WHO. The world medicines situation 2011. Rational use of medicines

OMS Publicaciones en el Boletín de la Organización Mundial de la Salud.

Differences in the availability of medicines for chronic and acute conditions in the public and private sectors of developing countries. Bull World Health Organ 2011;89:412–421 Surveillance of anti-tuberculosis drug resistance in the world: an updated analysis, 2007–2010. Bull World Health Organ 2012;90:111–119

Navarra y Madrid (España)

Colombia: taller internacional de ‘Uso racional del medicamento’ –Apoyo para diseño de un plan piloto de la estrategia integral de uso racional del medicamento, contenida en la Política Farmacéutica Nacional (PFN), en el

http://bit.ly/1sJUL9v

                                                        

 

37 

 

marco de la cooperación técnica internacional y transferencia de conocimiento para el 2014.

OPS/OMS/ AECID (Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo)

Curso semipresencial Farmacovigilancia de medicamentos vacunas y biológicos. Un enfoque proactivo

http://bit.ly/1GVqfKy

OPS/USAID Material de Información. Informe Anual de la Red de Monitoreo/ Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos. 2010

(*) Actividades realizadas por el Centro Universitario de Farmacología.

Centro Colaborador OPS/ OMS para el Uso Racional de Medicamentos, en la Región Andina en el período de estudio.

CURSOS

• 1er Curso Nacional de Enseñanza de Farmacoterapéutica Basada en Problemas y en Evidencia. Organizado por el Centro Universitario de Farmacología (CUFAR), Centro Colaborador de la OPS/OMS para la Enseñanza de la Farmacoterapéutica Basada en Problemas de la Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de La Plata, Argentina y PDVSA (Petróleos de Venezuela Sociedad Anónima). Ciudad de Caracas, Venezuela, del 27 de abril al 7 de mayo de 2008.

• Diplomado de análisis crítico de la información y selección de medicamentos. Maracaibo, Venezuela. 11 de agosto 2012 a 15 de septiembre de 2013.

CURSOS VIRTUALES

• 1° Curso de Educación a Distancia Enfoque Práctico del Uso Racional de Antibióticos en la Comunidad. 23 de octubre de 2009 al 3 de agosto de 2010, a través de la plataforma del Campo virtual de salud –OPS-.

• 2° Curso Virtual de Enfoque Práctico para el Uso Racional de Antimicrobianos en la Comunidad, a través de la plataforma del Campo virtual de salud –OPS- 8 de Agosto al 3 de octubre de 2011.

• 1° Curso Virtual de Capacitación para Comités de Farmacoterapéutica, a través de

la plataforma virtual de la Facultad de Medicina. UNLP. 9 de Agosto – 27 de diciembre de 2010.

                                                        

 

38 

 

• 2° Curso Virtual para Comités de Farmacoterapéutica: Análisis Crítico de la

Información y selección de Medicamentos , realizado en el entorno educativo de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina y en el Campus Virtual de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, Buenos Aires. 8 de Agosto de 2011 al 15 de marzo de 2012

• 3er Curso Virtual para Comités de Farmacoterapéutica: Selección de

Medicamentos y Análisis Crítico de la Información. a través de la plataforma del Campo virtual de salud –OPS- Octubre de 2012 hasta Octubre de 2013.

TALLERES

• Continuación con la actividad de apoyo al Ministerio de Salud de Ecuador para la actualización de la Lista de Medicamentos Esenciales y elaboración del Formulario Terapéutico Nacional desarrollado por el Comité de Medicamentos perteneciente al Consejo Nacional de Salud (CONASA). Taller de capacitación para el Comité de Farmacoterapéutica. Ecuador, 5 al 7 de junio de 2008.

• Taller presencial: Curso de análisis crítico de la información para Comités de

Farmacoterapéutica (CFT). Santiago de Chile 16 al 18 de noviembre de 2010.

• Taller presencial: Curso de análisis crítico de la información para Comités de Farmacoterapéutica (CFT). Ecuador 22- 25 noviembre de 2010.

• Taller de Formación de recursos humanos en Farmacoepidemiología. XVII Reunión Anual del Drug Utilization Research Group-Latin America (DURG-LA). Caracas, Venezuela, 19 al 20 de octubre de 2011.

• Estrategia de implementación de un programa de uso racional de medicamentos en Bolivia. 12 al 14 de junio de 2012.

• Taller presencial curso de análisis crítico de la información para comités de farmacoterapéutica (CFT). Bogotá, Colombia, 8-10 de julio de 2013.

• Taller fortalecimiento de los Comités de Farmacoterapia. 21-22 de octubre del 2014 Quito y 23-24 de octubre del 2014 Guayaquil. Ecuador.

EVALUACION DE DOCUMENTOS RELACIONADOS CON LA SALUD

                                                        

 

39 

 

• Ley de ensayo clínico del Perú. Resolución Ministerial 384-2013/MINSA. Solicitado por el Dr. Jorge Luis Solari Yokota, Jefe de Capacitación, Investigación y Docencia del Hospital Rebagliati, Seguridad Social del Perú.

• Valoración crítica de los cambios que se proponen en el ámbito nacional de la Ley

de Ensayos Clínicos del Perú. (Resolución 384-2013 / MINSA Ministerio) Informe solicitado por el Sistema de Seguridad Social de Perú. Julio de 2013. Dr. Jorge Luis Solari Yokota

MATERIAL DE INFORMACIÓN

• OPS/CUFAR. Propuesta regional para la implementación de una estrategia nacional de uso racional de medicamentos. 2010

• Prof. Dra. Perla Mordujovich – Buschiazzo, Dr. Martín Cañás, Dra. Soledad Carlson. Manual de Procedimientos para los Comités de Farmacoterapéutica. Centro Universitario de Farmacología (CUFAR) – Centro Colaborador OPS/OMS Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de La Plata Argentina. Año 2009. (Manual tomado como modelo por varios países de la Región) http://bit.ly/1zcbtjx

b. Resultados recogidos a través de encuestas a puntos focales

Las encuestas fueron incorporadas a una base Excel (ANEXO 2) para su análisis introduciendo en la misma toda la información brindada. El análisis va a tener un carácter narrativo, ya que no será posible obtener información significativa. Seis de los siete países respondieron completando encuestas La respuesta de los puntos focales consultados fue muy baja, obteniéndose una tasa de respuesta del 14.2% (n=17). Se presentan los 17 puntos focales clave que respondieron a la encuesta, distribuidos por país de la siguiente manera: 7 de Ecuador; de Chile, Perú y Colombia 3 respectivamente y 1 de Venezuela. (FIGURA 10)

La mayoría eran químicos farmacéuticos de profesión, todos ocupan cargos jerárquicos en las diferentes instituciones. Solamente 2/3 de ellos trabaja en la universidad, el resto en el sector estatal, en los Ministerios de Salud de los diferentes países.

                                                        

 

40 

 

FIGURA 10

Encuestas (n=17)

Las actividades y experiencias que fueron referidas en las encuestas se pueden observar en la FIGURA 11 FIGURA 11

Actividades Educativas para el URM(n=49)

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

CampañasJuego de roles

Video - ConferenciasJornadas

ForosEncuestasProyectos

Reuniones TécnicasTeatralización

Estudios Eval. TerrenoMateriales Impresos

TalleresCursos Presenciales

2%2%2%2%

4%4%4%

6,1%6,1%

8,1%12,2%

16,3%30,5%

                                                        

 

41 

 

En la FIGURA 12 se presentan los resultados discriminados por país, cantidad de puntos focales que respondieron a la encuesta y variedad de las actividades.

Se obtuvieron 49 experiencias: 16 de Chile, 16 de Ecuador, 7 de Perú, 6 de Colombia y 4 de Venezuela. Las actividades fueron clasificadas de acuerdo a sus características en 19 tipos. El 30% representada por cursos (presenciales, virtuales y semipresenciales) seguido de un 16,3% por talleres. FIGURA 12 Resultados - Resumen de Encuestas recibidas

ACTIVIDADES

CHILE (3)

ECUADOR (7)

VENEZUELA

(1)

PERU (3)

COLOMBIA (3)

TOTAL %

Cursos Presenciales 1 6 1 4 1 13 26Cursos Virtuales 2 2 4Talleres 2 2 1 3 8 16.3Jornadas de actualización 1 1 2.0Video- Conferencias 1 1 2.0Teatralización 3 3 6.1Juego de roles 1 1 2.0Encuestas 2 2 4.1Campañas 1 1 2.0Proyectos 2 2 4.1Reuniones técnicas 2 1 3 6.1Estudios de eval. en terreno 4 4 8.4Foros 1 1 2 4.1impresos (boletines,guías, manuales) 5 1 6 12.2TOTAL 16 16 4 7 6 49PORCENTAJE 32,7 32,7 8,2 14,3 12,2 100%

46%

Se observa que un 46% de todas las actividades reportadas son cursos (presenciales y virtuales) y talleres. Luego hay un 12% de materiales impresos (manuales, boletines) y el resto incluye todas las actividades listadas en la FIGURA 12.

                                                        

 

42 

 

Con respecto al número de actividades reportadas por cada país, Ecuador y Chile totalizan un 65% de todo lo aportado por las encuestas (FIGURA 13) FIGURA 13

Actividades por Países(n=49)

El 65% de las actividades realizadas se desarrollaron en el ámbito nacional y el resto se distribuye en los niveles subnacional, regional y subregional (FIGURA 14)

                                                        

 

43 

 

FIGURA 14

Ámbito de realización de las actividades de URM (n=49)

N.E. = No especifica

6.10%

Cuando analizamos la frecuencia con la que las distintas actividades habían sido desarrolladas se observa que el 45% de las oportunidades, estas se desarrollaron una sola vez. Si consideramos además que otro 16% no expresan la frecuencia de la actividad, nos queda sólo en un 39% de las ocasiones en que se realiza en más de una oportunidad. (FIGURA 15)

                                                        

 

44 

 

FIGURA 15

Frecuencia de realización de las actividades de URM (n=49)

N.E. = No especifica

Si bien todos los países de la Región Andina han publicado manuales, documentos y guías de temas relacionados con la política de medicamentos, se observa que el 36% de la producción, pertenece a Colombia. (FIGURA 16)

                                                        

 

45 

 

FIGURA 16

Manuales – DocumentosGuías (n=25)

Bolivia, Colombia y Perú publican periódicamente boletines pertenecientes a la Red CIMLAC. El de Colombia (CIMUN) es además miembro de ISDB (International Society Drugs Bulletins). Asimismo, todos los países de la Región Andina publican en conjunto un boletín bajo la autoría de la Red CIMLAC. De la búsqueda manual general, en las diferentes bases de datos, cabe destacar la identificación de un programa radial, en donde se tratan tópicos relacionados con el uso racional de medicamentos, en Perú y la publicación de un libro sobre este tema por AIS Bolivia. A continuación se exponen experiencias concretas de cómo se ha llevado el concepto uso racional de medicamentos a la práctica educativa y/o informativa. Se identificaron 4 experiencias, que muestran herramientas educativas muy útiles, innovadoras, utilizadas en actividades destinadas a la comunidad y en la formación de estudiantes de ciencias de la salud. No se utilizaron este tipo de herramientas con los médicos y farmacéuticos. Ellas son:

                                                        

 

46 

 

País: Ecuador Lugar: Quito Punto Focal: Montalvo Jaramillo, Janeth Cargo: Docente y coordinadora del CIMET (Centro de información de Medicamentos). Universidad Central del Ecuador, Facultad de Química farmacéutica.  Destinatarios: Estudiantes de nivel medio Objetivos de la actividad: Reforzar los mensajes sobre uso adecuado de medicamentos Número de participantes: entre 50‐100 estudiantes. Presupuesto: hasta 500 dólares Herramientas utilizadas: LME, FTN, guías para almacenamiento Resultados obtenidos: más del 80%  

País: Ecuador Lugar: Quito Punto Focal: Montalvo Jaramillo, Janeth Cargo: Docente y coordinadora del CIMET (Centro de información de Medicamentos). Universidad Central del ecuador, Facultad de Química farmacéutica.  Destinatarios: Estudiantes de nivel superior. Objetivos de la actividad: Simular situaciones de la vida real sobre URM en farmacias comunitarias y hospitales. Número de participantes: menos de 30 estudiantes. Actividad que se repite en cada semestre. Presupuesto: hasta 500 dólares Herramientas utilizadas: LME, FTN, guías para almacenamiento y manual de educación al paciente. Resultados obtenidos: más del 80% 

                                                        

 

47 

 

País: Ecuador Lugar: Quito Punto Focal: 16 A Cargo: Coordinadora de políticas de medicamentos y dispositivos de la dirección nacional. Ministerio de Salud Pública.  Destinatarios: Comunidad Objetivos de la actividad: Reforzar los mensajes sobre uso adecuado de medicamentos Número de participantes: entre 100 ‐ 500. Presupuesto: no especifican Herramientas utilizadas: Resultados obtenidos: más del 80%  

País: Ecuador Lugar: Ica Punto Focal: Torres Veliz, Ernesto Raúl Cargo: Coordinador del curso de farmacoterapia. Facultad de Química farmacéutica. Destinatarios: Estudiantes de nivel superior (5to ano) en la facultad pública y privada. Objetivos de la actividad: Orientar a la identificación de problemas de la farmacoterapeutica. Número de participantes: entre 50‐100. Se repite en cada semestre Presupuesto: hasta 500 dólares Herramientas utilizadas: LME, FTN, GPC, Manual de la buena prescripción‐OMS Resultados obtenidos: más del 80% Colaboración de países NO pertenecientes a la Región: CUFAR‐Argentina 

                                                        

 

48 

 

Los autores de este informe agradecen el envío de las experiencias por parte de los punto focales. Ellos son: Portero Ibarra Edisson Francisco (Ecuador), Schramm Claudia (Chile), Romo Hugo (Ecuador), Aldunate María (Chile),Cornejo Nuñez Lourdes (Perú), Mena Ayala María (Ecuador), Ortega Quelal Mary (Ecuador), Arellano Mañan Juan (Chile), Romero Díaz José (Venezuela), Yanez Molina Martha (Ecuador), López Gutierrez José (Colombia), Alvarez Freire Silvia (Ecuador), Torres Veliz Ernesto (Perú), Montalvo Jaramillo Janeth (Ecuador), Placencia Medina Maritza (Perú), Marquez Llanos Diana (Colombia).

6. DISCUSION Y CONCLUSIONES

Existe la voluntad política de los países de la Región de integrarse para potenciar entre todos una mejor calidad de salud para las poblaciones. Se observa a través de este estudio la necesidad de reforzar los puentes en niveles de trabajo de los equipos de salud para lograr esa meta. Dada la situación socioeconómica de los países, una prioridad sigue siendo expandir el acceso a medicamentos esenciales; lo que requiere el compromiso de todos los actores del sistema de salud y de la comunidad educativa.

Para garantizar acceso a medicamentos esenciales, es necesario trabajar sobre cuatro componentes: selección y uso racional, precios asequibles, financiación sostenida y sistemas de salud sostenibles.

Con la finalidad de alcanzar este objetivo, se enfatiza el acceso a todos los medicamentos, incluyendo aquellos para TB, malaria, HIV/SIDA, enfermedades de la infancia, uso de anticonceptivos. Cuando se detecta en los países un porcentaje alto de resistencia a los medicamentos antituberculosos en uso, esto va a repercutir en disminuir acceso ya que los pacientes van a requerir otros medicamentos de mayor costo en reemplazo. En las actividades educativas se deberían incluir estrategias de intervención para su corrección.

Cuando se encuentra en Bolivia o en Ecuador tasas elevadas de mortalidad de madres durante embarazo o parto, surge rápidamente el tema de alta tasa de embarazo en adolescentes y la necesidad de educar e informar adecuadamente sobre el tema y hacer accesibles los anticonceptivos que tengan la mejor relación beneficio/riesgo/costo.

Si se observa en Colombia que, a pesar de un descenso de la tasa de mortalidad de niños menores de 5 años por enfermedad diarreica aguda (EDA), en algunas regiones del interior del país la tasa es dos o tres veces mayor que en la capital, las actividades

                                                        

 

49 

 

educativas y de información dirigidas al personal de salud tienen que tomar estos temas como objetivos de las actividades.

6.1. Desde la perspectiva de las actividades educativas reportadas por los puntos focales

Lo documentado en este informe, desde la perspectiva de las actividades educativas aquí presentadas, muestra elementos que caracterizan situaciones de trabajo diferentes, con debilidades muy difíciles de superar si no se asumen responsabilidades compartidas. Así:

A) La cooperación entre países de la Región es relativamente reciente y, aunque está inserta dentro de una política regional global, se presentan disparidades en esta relación en los diversos países de la región Andina.

B) El sinceramiento de los puntos focales, en mencionar el apoyo por parte de instituciones públicas y/o privadas sigue un proceso diferenciado. Lo valorable es la participación de las autoridades sanitarias de los países cooperando en el proceso.

C) El análisis demuestra que se asume el NO uso de herramientas educativas incluidos recursos digitales de apoyo en las actividades de educación desarrolladas en los últimos años.

D) Muchas de las actividades no responden al paradigma pedagógico innovador, que en numerosos países ya se aplica en realidad desde hace varias décadas y que ha reemplazado ya en todo el mundo a la metodología enciclopedista, tradicional. Continuar con el paradigma tradicional es funcional a las necesidades e intereses de una “elite” y no lo es para contribuir a formar profesionales de salud pensantes, reflexivos y con iniciativa. Esta distinción es aplicable no solo a la modalidad elegida, sino también a los temas seleccionados y sus destinatarios.

E) En las experiencias analizadas la concepción constructivista está ausente. Ubicando al sujeto-estudiante no como gestor de su aprendizaje, sino respondiendo a la teoría de educación bancaria (recibe-acumula-repite) la que ya ha demostrado en reiterados estudios no es útil para la formación del profesional que se requiere para la transformación necesaria en nuestros países.

F) Se encuentran escasas actividades que plantearan objetivos y contenidos educativos; los roles, el tipo de actividad didáctica /proceso instruccional; la contextualización pedagógica.

                                                        

 

50 

 

G) La estimación del costo / beneficio de estas actividades educativas (cursos

presenciales, boletines, talleres, etc.) nos lleva a la conclusión que es más costo/efectivo diseñar con urgencia una estrategia educativa modificadora de la situación actual en los países de la región.

H) Llama la atención que ninguno de los países refiere, en herramientas utilizadas como insumo para desarrollar las actividades educativas, documentos disponibles en la web en temas relativos a educación en URM. (ej. Marco conceptual para la enseñanza sobre los medicamentos y su uso racional. Material de base para el diseño de campañas, formación del personal de salud y monitores para la difusión de uso racional de los medicamentos en Chile. Departamento de políticas farmacéuticas y profesiones médicas. 2010)

6.2. Desde la perspectiva de los trabajos publicados en revistas científicas indexadas en bases de datos

El análisis de los trabajos publicados en revistas científicas indexadas en bases de datos que hemos recuperado en este estudio, nos permite destacar:

A) Se observa gran disparidad entre los países respecto a la producción científica publicada en este periodo, hecho correlacionado en términos generales, con el volumen de producciones (manuales, leyes, regulaciones, etc.) identificados en los sitios web de los Ministerios de Salud de los respectivos países.

B) La realización de los estudios multipaíses, que están relacionados con distintos

aspectos del uso de los medicamentos y que brindan conocimientos sobre países de la región en forma conjunta, ofrece indudable interés para los países participantes y para la Región. Por un lado, les permite comparar su situación en el tema en estudio con el de otros países, sirviéndoles de punto de referencia. Por el otro, les proporciona elementos de reflexión acerca de los objetivos de investigación que se han propuesto, los medios que han puesto en marcha y los resultados efectivos que han logrado. Así mismo, les da la posibilidad de experimentar y aplicar nuevas metodologías de investigación/enseñanza y evaluación, capaces de mejorar el conocimiento que se obtiene sobre el estado y la situación del sistema de salud en general o de aspectos parciales de los distintos engranajes que tienen que intervenir para que exista un uso adecuado de los medicamentos. Se observa que de los 13 estudios multipaíses que se

                                                        

 

51 

 

publicaron en este periodo, solo en 4 de ellos el primer autor pertenece a uno de los países de la Región (Colombia). En los otros, los primeros autores provienen de países fuera de la Región

C) Se observa además que autores de trabajos publicados, residentes de la Región Andina, se encuentran trabajando circunstancialmente en países desarrollados, publicando conjuntamente con investigadores de esos países. Esta cooperación facilita la concreción de los estudios y su publicación.

D) El vínculo de la mayoría de los investigadores con la Universidad, es un dato de importancia ya que permite estimar la capacidad en recursos humanos de los países de la región y el papel que ocupa la Universidad en la generación de conocimiento, lo que permite identificar los actores que pueden ser involucrados para llevar delante modificaciones en la capacitación de recursos humanos en salud, para viabilizar transformaciones de la realidad de acuerdo a las necesidades.

E) Con respecto a los temas de estudio, no se identifica una correlación entre los mismos y los problemas de salud que la situación sanitaria de cada país tiene documentada.

F) Es importante resaltar que en las actividades educativas se deben tratar los temas relevantes de la realidad sanitaria del país: tanto los referentes a patologías prevalentes o a brotes epidémicos circunstanciales (cólera, influenza, ébola, etc.) como así también considerando los distintos perfiles epidemiológicos según situación geográfica, socioeconómica, de educación, etc. Los cursos, talleres, boletines, tienen que efectuarse y diseminarse en zonas rurales, en zonas habitadas por las personas de menores recursos económicos, para fortalecer la capacitación del personal de salud para resolver los problemas que allí se presentan.

6.3 Lecciones aprendidas

A) Es necesario desarrollar en los países, actividades con sostenibilidad (financiación asegurada y planificación de fortalecimiento de capacitación con continuidad en el tiempo).

B) Los países tienen que desarrollar registro oficial de las actividades de capacitación que se llevan a cabo. Los encuestados no manifestaron actividades desarrolladas

                                                        

 

52 

 

en su país antes de su presencia en el cargo. Se enfatiza también la necesidad de fortalecer el registro sanitario en general de los países de la Región Andina.

C) Es indispensable que el personal que integra los comités de FT, a nivel nacional y hospitalario, se mantengan en forma estable, sin el ritmo de recambio alto que actualmente existe (por causas políticas). En algunos países se están desarrollando actividades de capacitación que se pierden porque no hay estabilidad política y esas designaciones van cambiando cíclicamente y con suma frecuencia.

D) Los trabajos de investigación desarrollados en los países, tienen que ser utilizados por los equipos docentes para las actividades educativas, tanto de pre como de post grado.

E) En las capacitaciones a profesionales de salud en servicio (hospital, unidades de APS, etc) se debe promover la realización de estudios de intervención que contribuyan a transformar la realidad.

F) Es necesario fortalecer la perspectiva constructivista del aprendizaje, que permita que los educandos se apropien del conocimiento.

G) La metodología de las actividades educativas es un componente importante sobre el que es necesario actuar, ya que es la que puede garantizar el desarrollo de personas críticas, reflexivas, que sean protagonistas de las transformaciones de la realidad.

H) Dentro de la metodología, se debe fortalecer la capacidad de los encargados de diseñar actividades educativas para plantear objetivos claros de las mismas, con metas a cumplir y con registro de alguna forma de evaluación de los resultados obtenidos.

I) En las capacitaciones, se requiere jerarquizar la importancia de usar como herramientas de aprendizaje los EUM del país, otros estudios de investigación, LME, FTN y GPC basados en evidencias.

J) Se debe trabajar con las Universidades para asegurar la integración de medicamentos esenciales y uso racional de medicamentos en la currícula para los profesionales de la salud.

K) Asegurar que los cursos formen parte de estrategias más amplias de cada país para fortalecer la capacidad de los recursos humanos en medicamentos, que se focalicen en temas relevantes y sean actualizados regularmente.

                                                        

 

53 

 

L) Integrar el plan de acción de educación e información sobre URM dentro de una estrategia nacional de URM, en la política de medicamentos de cada país.

7. REFERENCIAS

1. Propuesta para implementación del “Plan Sanitario de Integración Andina” con financiamiento del Fondo General de Cooperación Italiana (FGCI) ‐ CAF. Organismo Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue. Disponible en: http://www.cooperazioneallosviluppo.esteri.it/pdgcs/Documentazione/BandiAvvisi/2012-05-09_1Propuesta%20Plan%20Sanitario.pdf

2. World Health Organization. 2012. Global tuberculosis report: Annex 2 .Geneva Switzerland. 3. Ministerio de salud de Perú. 2012 .Situación de la prevención y control de la tuberculosis en el Perú. 4. III Cumbre Social Andina. Parlamento Andino. Salud y nutrición. Disponible en:

http://www.parlamentoandino.org/csa/documentos-de-trabajo/informes-ejecutivos/36-salud-y-nutricion.html

5. Discurso inaugural de la Dra. Caroline Chang Campos, Secretaria Ejecutiva del Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue, en El Foro Internacional de políticas Públicas en adolescencia con énfasis en salud sexual y reproductiva. Quito, Ecuador 6 de octubre 2014. Disponible en: http://www.orasconhu.org/sites/default/files/DISCURSO%20INAUGURAL%20CCHANG%20Foro%20Internacional%202014%20%282%29.pdf

6. Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección de Epidemiología y Demografía. Grupo ASIS. 2013. Análisis de situación de salud según regiones. Colombia.

7. Hogerzeil HV. Promoting rational prescribing: an international perspective. British Journal of Clinical Pharmacy 1995; 39:1-6.

8. World Health Organization. 1985. The rational use of drugs. Report of the Conference of Experts. Geneva Switzerland.

9. World Health Organization. 2000. Medicines Strategy: Framework for Action in Essential Drugs and Medicines Policy 2000–2003. Geneva Switzerland.

10. Comisión Técnica Subregional para la Política de Acceso a Medicamentos. 2009. Política Andina de Medicamentos. Disponible en: http://www.orasconhu.org/documentos/Politica%20andina%20de%20medicamentos%202009.pdf

11. Ministerio de educación Nacional de Colombia. Sistema Nacional de Información de la Educación Superior (SNIES). Disponible en: http://www.mineducacion.gov.co/sistemasdeinformacion/1735/w3-article-245356.html

12. Arias Valencia SA, Hernández Pinzón G. El monitoreo de estudios: una herramienta útil para la investigación de salud con calidad. Rev Panam Salud Pública 2009; 25(5): 462–8.

13. Organización Mundial de la Salud. 2002. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Promoción de uso racional de medicamentos: componentes centrales. Ginebra Suiza.

14. García C, Llamocca LP, García K, Jiménez A, Samalvides F, Gotuzzo E, et al. Knowledge, attitudes and practice survey about antimicrobial resistance and prescribing among physicians in a hospital setting in Lima, Peru. BMC Clinical Pharmacology 2011; 11:18.

15. Ecker L, Ochoa TJ, Vargas M, Del Valle LJ, Ruiz J. Factors Affecting Caregivers’ Use of Antibiotics Available Without a Prescription in Peru. Pediatrics 2013;131;e1771; originally published online May 20, 2013.

16. Ecker L, Ochoa TJ, Vargas M, Del Valle LJ, Ruiz J. Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2013; 30(2):181-9.

17. Pantenburg B, Ochoa TJ, Ecker L, Ruiz J. Short Report: Use of Commercially Available Oral Rehydration Solutions in Lima, Peru. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2012; 86(6): 922–924.

                                                        

 

54 

 

18. Minnery M, Contreras C, Pérez R, Solórzano N, Tintaya K, Jimenez J, et al. A Cross Sectional Study of Knowledge and Attitudes Towards. Tuberculosis amongst Front-Line Tuberculosis Personnel in High Burden Areas of Lima, Peru. PLoS ONE 2013; 8(9): e75698. doi:10.1371/journal.pone.0075698.

19. Ecker L, Olarte L, Vilchez G, Ochoa TJ, Amemiya I, Gil AI, et al. Physicians’ responsibility for antibiotic use in infants from periurban Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica 2011; 30(6):574–9.

20. Curioso WH, Kepka D, Cabello R, Segura P, Kurth AE. Understanding the facilitators and barriers of antiretroviral adherence in Peru: A qualitative study. BMC Public Health 2010; 10:13.

21. Lerner AG, Bernabe-Ortiz A, Gilman RH, Smeeth L, Miranda JJ. The "rule of halves" does not apply in Peru: awareness, treatment, and control of hypertension and diabetes in rural, urban, and rural-to-urban migrants. Crit Pathw Cardiol. 2013; 12(2):53-8.

22. Dongo V. LEY N.º 29459 - Ley de los productos farmacéuticos, Dispositivos médicos y productos sanitarios. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2009; 26(4): 517-29.

23. Arévalo M, Yeager B, Sinai I, Panfichi R, Jennings V. Adding the Standard Days Method® to the contraceptive method mix in a high prevalence setting in Peru. Rev Panam Salud Publica. 2010; 28(2):80–5.

24. García PJ, Carcamo CP, Garnett GP, Campos PE, Holmes KK. Improved STD Syndrome Management by a Network of Clinicians and Pharmacy Workers in Peru: The PREVEN Network. PLoS ONE 2012; 7(10): e47750. doi:10.1371/journal.pone.0047750.

25. Ostermayer AL, editor. Instituto de Patología Tropical/ UFG. Sociedade Brasileira de Parasitologia. Revista de Patología Tropical 2009; V. 38, Supl. 1 – jan./jun.

26. Collao J, Smith F, Barber N. Selection of medicines in Chilean public hospitals: an exploratory study. BMC Health Services Research 2013; 13:10.

27. Morales FE, Villa LA, Fernández PB, López MA, Mella S, Muñoz M. Evolución del consumo de antimicrobianos de uso restringido y tendencia de la susceptibilidad in vitro en el Hospital Regional de Concepción, Chile. Rev Chilena Infectol 2012; 29 (5): 492-498.

28. Bavestrello L, Cabello A. Consumo comnunitario de antimicrobianos en Chile 2000-2008. Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 107-112.

29. Marcoleta A, Toro C, Prado V, Serrano M, Fernández P, Benadof D. Patrones de susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Shigella sonnei aisladas durante tres períodos diferentes en la Región Metropolitana, Chile. Rev Chilena Infectol 2013; 30 (6): 616-621.

30. Silva O. F, Cifuentes D. M, Pinto C ME, en representación del Grupo Colaborativo de Resistencia Antimicrobiana. Resultados de la vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana en Chile. Consolidando una red. Rev Chil Infect 2011; 28 (1): 19-27.

31. Sánchez H, Albala C, Dangour AD, Uauy R. Cumplimiento de la guía clínica de manejo ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad en personas mayores en centros de atención primaria de salud. Rev Méd Chile 2009; 137: 1575-1582.

32. Navia-Bueno MP, Farah-Bravo J, Yaksic-Feraudy N, Philco-Lima P, Magosso Takayanagui AM. Conocimiento sobre el fenómeno de las drogas entre estudiantes y docentes de la Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2011;19 Spe No:722-729.

33. Bartoloni A, Pallecchi L, Riccobono E, Mantella A, Magnelli D, Di Maggio T, et al. Relentless increase of resistance to fluoroquinolones and expanded-spectrum cephalosporins in Escherichia coli: 20 years of surveillance in resource-limited settings from Latin America. Clin Microbiol Infect. 2013; 19(4):356-61.

34. Riccobono E, Pallecchi L, Mantella A, Bartalesi F, Zeballos IC, Trigoso C, et al. Carriage of antibiotic-resistant Escherichia coli among healthy children and home-raised chickens: a household study in a resource-limited setting. Microb Drug Resist. 2012; 18(1): 83-7.

                                                        

 

55 

 

35. Muñoz G, Mota L, Bowie WR, Quizhpe A, Orrego E, Spiegel JM, et al. Ecosystem approach to promoting appropriate antibiotic use for children in indigenous communities in Ecuador. Rev Panam Salud Publica. 2011; 30(6):566–73.

36. Rivas P, Alonso G. Regulación de la dispensación de medicamentos y su efecto en el consumo de antibióticos en Venezuela. Rev Panam Salud Pública 2011; 30(6):592–7.

37. Wirtz VJ, Herrera-Patino JJ, Santa-Ana-Tellez Y, Dreser A, Elseviers M, Vander Stichele RH. Analysing policy interventions to prohibit over-the-counter antibiotic sales in four Latin American countries. Trop Med Int Health. 2013; 18(6):665-73.

38. Pérez García M, Figueras A. The lack of knowledge about the voluntary reporting system of adverse drug reactions as a major cause of underreporting: direct survey among health professionals. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011; 20(12):1295-302.

39. Reguero MT, Medina OE, Hernández MA, Flórez DV, Valenzuela EM, Mantilla JR. Antibiotic resistance patterns of Acinetobacter calcoaceticus-A. baumannii complex species from Colombian hospitals. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(3):142-6.

40. Leal AL, Cortés JA, Arias G, Ovalle MV, Saavedra SY, Buitrago G, et al. Emergence of resistance to third generation cephalosporins by Enterobacteriaceae causing community-onset urinary tract infections in hospitals in Colombia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(5):298-303.

41. Mendoza N, Hernandez PO, Tyring SK, Haitz KA, Motta A. Antimicrobial susceptibility of Propionibacterium acnes isolates from acne patients in Colombia. Int J Dermatol. 2013; 52(6):688-92.

42. Moyano JR, Figueras A. The medical consumption of opioids in Colombia, 1997-2007. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2010; 24(4):367-73.

43. Pinilla A, Cano N, Granados C, Paez-Canro C, Eslava-Schmalbach J. Inequalities in prescription of hydrochlorothiazide for diabetic hypertensive patients in Colombia (Desigualdades en la prescripción de hidroclorotiazida en pacientes hipertensos diabéticos en Colombia). Rev. salud pública 2011; 13 (1): 27-40.

44. Buendía JA. Actitudes, conocimientos y creencias del paciente hipertenso sobre la medicación antihipertensiva. Biomédica 2012;32: 578-84.

45. Figueroa M, Cortés A, Pazos A, Bravo LE. Sensibilidad in vitro a amoxicilina y claritromicina de Helicobacter pylori obtenido de biopsias gástricas de pacientes en zona de bajo riesgo para cáncer gástrico. Biomédica 2012; 32: 32-42.

46. Machado-Alba JE, Morales Plaza CD, Solarte Gómez MJ. Patrones de prescripción de antidepresivos en pacientes afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(5):461–8.

47. Solano Roa MV, Garavito Cárdenas G. Condición de venta de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, legalmente autorizados para su comercialización en Colombia. Estrategias de uso racional Rev. Colomb. Cienc. Quím. Farm. 2013; 42 (2): 145-168.

48. Machado Alba JE, Moncada Escobar JC. Evolución del consumo de medicamentos de alto costo en Colombia. Rev Panam Salud Publica. 2012; 31(4):283–9.

49. Machado Alba JE, Morales Plaza CD. Prevalencia de interacciones potenciales evitables entre antidepresivos y otros medicamentos en pacientes colombianos. Rev. Colomb. Psiquiat. 2013;42 (2):162-166.

50. Holguín-Hernández E, Orozco-Díaz JG. Medicación potencialmente inapropiada en ancianos en un hospital de primer nivel, Bogotá 2007. Rev. salud pública. 2010; 12 (2): 287-299.

51. Cortés JA, Leal AL, Montan AM, Buitrago G, Castillo JS, Guzmand L. Frequency of microorganisms isolated in patients with bacteremia in intensive care units in Colombia and their resistance profiles. J. Infect Dis. 2013; 17(3):346–352.

52. Villa LM, Cortés JA, Leal AL, Meneses A, Meléndez MP. Pseudomonas aeruginosa resistente a antimicrobianos en hospitales colombianos. Rev Chilena Infectol 2013; 30 (6): 605-610.

                                                        

 

56 

 

53. Flórez ID, Ramos E, Bernal C, Cuéllar OJ, Cornejo JW. Encuesta nacional sobre los conocimientos impartidos en escuelas de medicina de Colombia sobre rehidratación parenteral en niños eutróficos mayores de un año con deshidratación por enfermedad diarreica. Biomédica 2011; 31:392-402.

54. Vacca CP, Niño CY, Reveiz L. Restricción de la venta de antibióticos en farmacias de Bogotá, Colombia: estudio descriptivo. Rev Panam Salud Publica. 2011; 30(6):586–91.

55. Leon MX, De Lima L, Florez S, Torres M, Daza M, Mendoza L, et al Improving availability of and access to opioids in Colombia: description and preliminary results of an action plan for the country. J Pain Symptom Manage. 2009; 38(5):758-66.

56. Pollett S, Rocha C, Zerpa R, Patiño L, Valencia A, Camiña M. Campylobacter antimicrobial resistance in Peru: a ten-year observational study BMC Infectious Diseases 2012, 12:193.

57. Ortiz-Prado E, Galarza C, Cornejo León F, Ponce J. Acceso a medicamentos y situación del mercado farmacéutico en Ecuador. Rev Panam Salud Publica. 2014; 36(1):57–62.

58. Montesinos R, Durocher J, León W, Arellano M, Peña M, Pinto E, et al. Oral misoprostol for the management of incomplete abortion in Ecuador. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 115(2): 135-9.

59. Panesso D, Reyes J, Rincón S, Díaz L, Galloway-Peña J, Zurita J, et al. Molecular Epidemiology of Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium: a Prospective, Multicenter Study in South American Hospitals . J Clin Microbiol. 2010; 48(5): 1562–1569.

60. Tedesco Maiullari RM, Guevara A. Enterobacteria producers of extended-spectrum beta-lactamase in a hospital from Venezuela. Infez Med. 2012; 20(2):93-9.

61. Guzmán M, Rodríguez E, Antón K, Silva S, Navarro J, Lastra L, et al. blaTEM, blaSHV y blaCTX-M genes in extended-spectrum beta-lactamases producing enterobacterias isolated from patients with hospital-acquired infections. Invest Clin. 2013; 54 (3): 235-45.

62. Tapia Jaimes JE, Gomez Gonzales A, Zeballos JM, Crespo Arnez C, Santa Cruz A. Identificación y Antibiograma de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus en el Pabellón Infantil de Quemados del Hospital Viedma Agosto-2013. Rev Cient Cienc Med 2014; 17(1): 19-22.

63. Vasquez H, Salas S, Figueroa L, Gutierrez S. Eficacia y seguridad en la nueva regulación de productos farmacéuticos en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2012; 29(4):545-48.

64. Oscanoa TJ. Acceso y Usabilidad de Medicamentos: Propuesta para una definición operacional. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(1):119-26.

65. Monge ME, Dwivedi P, Zhou M, Payne M, Harris C, House B, et al. A Tiered Analytical Approach for Investigating Poor Quality Emergency Contraceptives. PLoS ONE 2014; 9(4): e95353. doi:10.1371/journal.pone.0095353.

66. Figueras A. Dificultades para el uso racional de medicamentos. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2009; 26(4): 549-52.

67. Emmerick ICM, Oliveira MA, Luiza VL, Botelho Azeredo T, Bigdeli M. Access to medicines in Latin America and the Caribbean (LAC): a scoping study. BMJ Open 2013; 3:e002224. doi:10.1136/bmjopen-2012- 002224

68. Carmen Ledo, René Soria. Sistema de salud de Bolivia. Salud Pública Méx 2011; 53(2):109-119. 69. Vacca C, Vargas C, Cañás M, Reveiz L. Publicidad y promoción de medicamentos: regulaciones y

grado de acatamiento en cinco países de América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2011;29(2):76–83.

70. LaMontagne DS, Barge S, Thi Le N, Mugisha E, Penny ME, Sanjay Gandhi S, et al. Human papillomavirus vaccine delivery strategies that achieved high coverage in low- and middle-income countries. Bull World Health Organ 2011;89:821–830B.

71. Sandri MMS, De Seta MH, Luiza VL. Autoridades reguladoras de medicamentos sul-americanas: uma análise a partir de regras organizacionais. Rev Panam Salud Publica. 2013;34(3):169–75.

72. Mendoza-Parra S, Merino JM, Barriga OA. Identificación de factores de predicción del incumplimiento terapéutico en adultos mayores hipertensos de una comunidad del sur de Chile. Rev Panam Salud Pública. 2009;25(2):105–12.

                                                        

 

57 

 

73. Lemos EV, De la Hoz Restrepo F, Alvis N, Quevedo E, Cañon O, León Y. Mortalidad por Acinetobacter baumannii en unidades de cuidados intensivos en Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2011;30(4): 287–94.

74. Wiesner-Ceballos C, Murillo Moreno RH, Piñeros Petersen M, Tovar-Murillo SL, Cendales Duarte R, Gutiérrez MC. Control del cáncer cervicouterino en Colombia: la perspectiva de los actores del sistema de salud. Rev Panam Salud Pública. 2009; 25 (1):1–8.

75. Agudelo CI, Castañeda E, Corso A, Regueira M, Brandileone MCC, Brandão AP, et al. Resistencia a antibióticos no betalactámicos de aislamientos invasores de Streptococcus pneumoniae en niños latinoamericanos. SIREVA II, 2000–2005. Rev Panam Salud Pública. 2009; 25(4):305–13.

76. Reveiz L, Chapman E, Torres R, Fitzgerald JF, Mendoza A, Bolis M, et al. Litigios por derecho a la salud en tres países de América Latina: revisión sistemática de la literatura. Rev Panam Salud Pública. 2013; 33 (3):213–22.

77. Moreno Exebio LE, Rodríguez J, Sayritupac F. Los medicamentos falsificados en Perú. Rev Panam Salud Pública. 2010;27 (2):138–43.

78. Ravasi G, Jack N, Alonso Gonzalez M, Sued O, Pérez-Rosales MD, Gomez B, et al. Progress of implementation of the World Health Organization strategy for HIV drug resistance control in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica. 2011; 30(6):657–62.

79. Firacative C, Moreno J, Rosales P, Maldonado A, Sánchez J, Pesantes C, et al. Circulation of Streptococcus pneumoniae clone Colombia5 ST289 in nine Latin American countries. Rev Panam Salud Pública. 2009; 25(4):337–43.

80. Holguín-Hernández E, Orozco-Díaz JG. Administración de ácido fólico y otros micronutrientes en mujeres embarazadas de Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2013; 34(2):99–106.

81. López-Cevallos DF, Chi C. Migration, remittances, and health care utilization in Ecuador. Rev Panam Salud Pública. 2012;31(1):9–16.

82. Machado-Alba J, Valencia-Marulanda J, Jiménez-Canizales C, Salazar V, Romero D. Patrones de prescripción de hormonas tiroideas en una población colombiana. Rev Panam de Salud Pública. 2014; 36 (2):80–6.

83. Madden JM, Meza E, Ewen M, Laing RO, Stephens P, Ross-Degnan D. Measuring medicine prices in Peru: validation of key aspects of WHO/HAI survey methodology. Rev Panam Salud Pública. 2010; 27(4):291–9.

84. Greenberg ER, Anderson GL, Morgan DR, Torres J, Chey WD, Bravo LE, et al. A Randomised Trial of empiric 14-day Triple, five-day Concomitant, and ten-day Sequential Therapies for Helicobacter pylori in Seven Latin American Sites. Lancet. 2011; 378(9790): 507–514.