exploracion de la articulacion temporomandibular
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MINISTERIO DE SALUD
Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Dr. Edwin J. Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
RNE:18918
HOSPITAL “LA CALETA”
Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
Edwin J. Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
CMP: 23884 RNE:18918
Chimbote-Ancash-Perú
EXPLORACION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
EVALUACION CLINICA DE LA ATMEVALUACION CLINICA DE LA ATM
El diagnóstico de las patologías de la articulación El diagnóstico de las patologías de la articulación temporomandibular requiere maniobras de evaluación que le son temporomandibular requiere maniobras de evaluación que le son propias.propias.
Cada una de ellas nos permite evaluar factores etiológicos Cada una de ellas nos permite evaluar factores etiológicos determinados locales o a distancia.determinados locales o a distancia.
Nunca realizaremos tratamientos (férulas, ajustes oclusales, etc.) Nunca realizaremos tratamientos (férulas, ajustes oclusales, etc.) sin un diagnostico certero.sin un diagnostico certero.
Las maniobras en la evaluación articular tienen como objetivo Las maniobras en la evaluación articular tienen como objetivo evaluar clínicamente las características de las articulaciones evaluar clínicamente las características de las articulaciones temporomandibulares en nuestro paciente.temporomandibulares en nuestro paciente.
Estas pruebas nos permitirán determinar la existencia o no de una Estas pruebas nos permitirán determinar la existencia o no de una patología articularpatología articular
Los elementos auxiliares del diagnóstico se solicitaran según los Los elementos auxiliares del diagnóstico se solicitaran según los hallazgos clínicos detectados.hallazgos clínicos detectados.
Nunca solicitaremos exámenes auxiliares de forma rutinaria.Nunca solicitaremos exámenes auxiliares de forma rutinaria.
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
ANAMNESIS DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARESEXPLORACION CLINICAo EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALESo EXPLORACIÓN OCULARo EXPLORACIÓN DEL OIDOo EXPLORACIÓN CERVICALo EXPLORACIÓN NEUROMUSCULARo EXPLORACION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULARo EXPLORACION DENTARIA
En esta presentación nos abocaremos a la exploración clínica de la articulación temporomadibular.
NERVIOS OLFATORIO (PAR CRANEAL I)
Exploración clínica: Se explora pidiendo al
individuo que detecte diferencias entre los olores de la menta, la vainilla y el chocolate.
También debe determinarse si el paciente presenta o no una obstrucción nasal. Para ello se le indica que expulse aire por la nariz sobre un espejo. Si éste se empaña con el aire procedente de ambos orificios nasales, indica un flujo aéreo adecuado.
NERVIOS OPTICO (PAR CRANEAL II)
Exploración clínica: Se explora haciendo que el
paciente se tape un ojo y lea unas frases y, lo mismo con el otro ojo.
Se valora el campo visual colocándose detrás del paciente y desplazando ligeramente los dedos (desde detrás) hacia la visión. El paciente debe indicar el momento en que aparecen los dedos. No suelen existir variaciones entre lo observado en el lado derecho v el izquierdo.
Exploración clínica: Los movimientos individuales de los
ojos se exploran cubriendo un ojo y observando el movimiento del otro en todos los ejes.
La convergencia se explora mientras el paciente mira al dedo a cierta distancia. A medida que el dedo se aproxima a la nariz, se observa que los ojos convergen hacia dentro y que mantienen esta posición de convergencia. Se busca la limitación del movimiento y se le pregunta al paciente sobre la visión doble.
El reflejo pupilar se explora en la oscuridad o en la penumbra con una luz sobre la pupila y observando su tamaño, regularidad, forma y reacción.
NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO (PARES CRANEALES III, IV Y VI).
Exploración clínica: Se exploran haciendo que el
paciente siga con la mirada el dedo del examinador cuando éste describe una X. Ambos ojos deben moverse de manera suave y similar siguiendo el dedo.
El reflejo de acomodación se explora haciendo que el paciente cambie el enfoque de su mirada pasando de un objeto lejano a uno más próximo. Las pupilas deben presentar una constricción cuando el objeto (el dedo del examinador) se aproxima a la cara del paciente.
También las pupilas deben contraerse cuando se dirige la luz al ojo contrario (es decir, reflejo consensual)
NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO (PARES CRANEALES III, IV Y VI).
Dolorosa
NERVIO TRIGÉMINO (V PAR)
Exploración clínica sensitiva: El tacto en el territorio de inervación
del trigémino suele explorarse con una torunda de algodón. Se solicita al paciente que cierre los ojos, y con el algodón se efectúan toques muy suaves en cada área de las tres divisiones del nervio (la frente, la mejilla y la parte inferior de la mandíbula) , alternando al azar zonas y lados de la cara. Se instruye al enfermo para decir «Sí» cuando sienta el toque del estímulo.
La sensibilidad dolorosa de la cara se explora con ayuda de un alfiler, que tiene una extremidad roma y otra afilada. Se instruye al paciente para que responda diciendo «toca» o «pincha» de acuerdo a la sensación que perciba.
Táctil
Exploración clínica sensitiva: El reflejo corneal consiste en el
cierre del párpado en respuesta al toque de la córnea. El arco aferente del reflejo es transmitido a través de la rama oftálmica del par V, mientras que el párpado es ocluido por el músculo orbicular palpebral, que es inervado por el facial; así, al explorar el reflejo corneal se examina la integridad del trigémino sensitivo y del facial motor. Se toca suavemente la córnea con una torunda de algodón, solicitando antes al paciente que mire hacia un lado, mientras el examinador estimula el lado opuesto de la córnea.
NERVIO TRIGÉMINO (V PAR)
Exploración clínica motora: La rama motora del trigémino inerva
los músculos de la masticación y su fuerza se utiliza como medida de la integridad de su inervación. El volumen y la fuerza de contracción de los músculos temporales y maseteros se valoran palpándolos externamente, en ambos lados, mientras que el paciente aprieta la boca. También se exploran haciendo que oprima los maxilares mientras el examinador intenta separarlos, haciendo presión hacia abajo sobre el mentón.
NERVIO TRIGÉMINO (V PAR)
Exploración clínica: El componente sensorial, que
proporciona la sensibilidad gustativa de la parte anterior de la lengua, se reconoce pidiendo al paciente que diferencie el azúcar de la sal utilizando sólo la punta de la lengua.
El componente motor, que inerva los músculos de la expresión facial, se explora indicándole que eleve ambas cejas, sonría y enseñe los dientes inferiores (debilidad para cerrar los párpados, dificultad para arrugar la frente e incapacidad del paciente para retraer normalmente la comisura de la boca). Durante la realización de estos movimientos se registra cualquier posible diferencia entre ambos lados.
NERVIO FACIAL (VII PAR)
NERVIO ACUSTICO O VESTIBULOCOCLEAR (VIII PAR)
Exploración clínica:Debe preguntarse al paciente por posibles cambios recientes en la postura erecta o la audición, en especial si ello se asocia al problema que ha motivado la visita. Si existen dudas sobre el equilibrio, se le pide que ande colocando los pies uno delante del otro siguiendo una línea recta.
La audición puede valorarse a grandes rasgos frotando una mata de pelo entre el primer dedo y el pulgar del examinador cerca del oído del paciente, y observando si existe alguna diferencia entre la sensibilidad del lado derecho y la del izquierdo.
NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR)
Exploración clínica:Se pide al sujeto abrir bien la boca y se le ordena decir “aaaah” mientras se observa la pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe.
Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. Esta exploración no se realiza por lo incómoda que resulta.
Toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
NERVIO VAGO (X PAR)
Exploración clínica: La afectación unilateral de la porción
motora produce parálisis ipsilateral de los músculos del paladar, de la faringe y de la laringe. Como resultado de la debilidad de la cuerda vocal, la voz se hace ronca o metálica, y en las lesiones que producen debilidad del paladar blando el habla adquiere un tono nasal.
El velo del paladar se observa mientras el paciente dice: «Ah». Normalmente el rafe medio se eleva sin desviarse de la línea media. Sin embargo, si un lado está débil, habrá una desviación hacia el lado sano.
Parálisis de cuerda vocal ((la flecha señala la cuerda vocal normal)
NERVIO ESPINAL O ACCESORIO (XI PAR)
Exploración clínica: El trapecio se explora indicando al
paciente que levante los hombros en contra de una resistencia.
El esternocleidomastoideo se examina haciéndole que gire la cabeza primero a la derecha y luego a la izquierda en contra de una resistencia.
Se observan las posibles diferencias en la fuerza muscular.
Exploración clínica: Se pide al paciente que saque la lengua en
la línea media y que la mueva llevándola de un lado a otro. Se observa la posible presencia de una desviación lateral constante o incontrolada.
Después se le pide que empuje con la lengua contra la mejilla de cada lado, mientras el examinador prueba la fuerza de la lengua empujándola a través de la mejilla. La fuerza de la lengua también puede valorarse pidiéndole que empuje lateralmente con ella en contra de un depresor lingual.
En casos incipientes la debilidad de origen periférico se caracteriza por fasciculaciones, que son mejor apreciadas con la lengua en reposo en el suelo de la boca.
NERVIO HIPOGLOSO (XII PAR)
Alrededor del 70% de los pacientes con dolor en la ATM se quejan también de molestias en el oído.
EXPLORACIÓN DEL OIDO
Será necesario un otoscopio para visualizar la membrana timpánica a fin de observar una posible inflamación, perforaciones o la presencia de líquido.
EXPLORACIÓN CERVICAL Dolor y disfunción de la columna cervical pueden reflejarse en el
aparato masticatorio.
Movilidad del cuelloDeterminar su amplitudGirar la cabeza a la derecha y luego a la izquierda: 70˚en cada dirección.Levantar la cabeza (extensión): 60˚ Bajar la cabeza (flexión): 45˚Inclinar la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda: 40˚ en cada sentido.
Cuando existe una amplitud limitada y puede efectuarse un desplazamiento pasivo mayor, el origen suele ser muscular de lo contrario es un problema vertebral.
EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR
Un signo clínico frecuente del tejido muscular comprometido es el dolor.
Durante el examen neuromuscular se determina: oIntensidad y localización del doloroSensibilidad muscular
El músculo puede explorarse mediante:oPalpación muscular digital directa ooManipulación funcional.
Palpación muscular digitalSe realiza con la superficie palmar del dedo medio, utilizando el índice y el anular para explorar las áreas adyacentes.Se aplica una presión suave pero mantenida a los músculos en cuestión, de manera que los dedos compriman los tejidos adyacentes en un leve movimiento circular. En general es mejor una única presión firme de 1 ó 2 seg. de duración que varias presiones leves. Se debe localizar la sensibilidad, dolor muscular generalizado y los puntos gatillo.Incluye la palpación de los músculos: temporal, masetero, esternocleidomastoideo y músculos cervicales posteriores.
Se divide en tres áreas (anterior, media y posterior):
Músculo temporal.
oLa región anterior se palpa por encima del arco cigomático y por delante de la ATM. Las fibras de esta zona muestran básicamente una dirección vertical.
oLa región media se palpa justo por encima de la ATM y del arco cigomático. Las fibras de esta zona poseen una dirección oblicua a través de la cara externa del cráneo.
oLa región posterior se palpa por encima y por detrás de la oreja. Estas fibras presentan sobre todo una dirección horizontal.
Al valorar el músculo temporal es importante palpar también su tendón. El tendón del temporal se palpa situando el dedo de una mano dentro de la boca sobre el borde anterior de la rama mandibular y el dedo de la otra por fuera de la boca en la misma zona. El dedo colocado dentro de la boca se desplaza hacia arriba siguiendo el borde anterior de la rama, hasta que se palpa la apófisis coronoides y el tendón.
Músculo temporal.
Se palpa bilateralmente en sus inserciones superior e inferior.
Se colocan los dedos sobre el arco cigomático (justo por delante de la ATM) y luego se bajan ligeramente hacia la porción del masetero insertada en el arco cigomático, justo por delante de la articulación (masetero profundo).
Después se desplazan los dedos hacia la inserción inferior en el borde inferior de la rama mandibular. El área de palpación se encuentra directamente sobre la inserción del cuerpo del masetero (masetero superficial).
Músculo masetero.
La palpación se hace de modo bilateral cerca de su inserción en la superficie externa de la fosa mastoidea, por detrás de la oreja.
Se palpa toda la longitud del músculo, descendiendo hasta su origen cerca de la clavícula. Además, se registran los posibles puntos gatillo que son origen frecuente de dolor referido en el área temporal, articular y auditiva.
Músculo esternocleidomastoideo.
A menudo suele estar sintomático en los TTM y es fácil de palpar.
El músculo esplenio de la cabeza se palpa desde su inserción en el cráneo y se desplaza hacia abajo siguiendo al músculo cuando se une a los demás músculos del cuello. Se registra la presencia de dolor, sensibilidad o puntos gatillo.
El trapecio es un origen frecuente de cefaleas y resulta fácil de palpar. La principal finalidad de su palpación es buscar puntos gatillo que refieren el dolor en la cara.
Músculos cervicales posteriores.No afectan de manera directa el movimiento mandibular pero pueden presentar síntomas en determinados TTM.
Los dedos se deslizan por detrás de la cabeza del paciente. Los de la mano derecha palpan el área occipital derecha y viceversa, en el origen de los músculos. Los dedos se desplazan hacia abajo por toda la longitud de los músculos del cuello en el área cervical.
Manipulación funcional.Tres músculos básicos para el movimiento mandibular resultan imposibles o casi imposibles de palpar y son:
Se basa en el principio de que cuando un músculo se fatiga y produce síntomas, una mayor actividad del mismo sólo provocaba dolor. Así, un músculo afectado es doloroso durante la contracción y la distensión.
Durante la manipulación funcional, cada músculo se contrae y luego se distiende. Si el músculo es el origen real del dolor, ambas actividades lo aumentan.
o Pterigoideo lateral inferioro Pterigoideo lateral superioro Pterigoideo medial.
CONTRACCION. Hacer que el paciente lleve a cabo una protrusión contra una resistencia. Si es el origen del dolor, este se incrementará.DISTENSION. Si es el origen del dolor, cuando se aprieten los dientes éste aumentará.Se coloca un “bajalengua” entre los dientes posteriores (no puede alcanzarse la posición de intercuspidación), por tanto no existe distensión por consiguiente no aumenta el dolor, sino que puede incluso reducirlo o eliminarlo.
Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral inferior
CONTRACCION. Si es el origen del dolor, al apretar los dientes lo incrementará. Es lo mismo que para los músculos elevadores. La distensión puede diferenciarlos.DISTENSION. Si es el origen del dolor, al apretar los dientes aumentará. Se pide al paciente que abra la boca al máximo, con ello se distienden los elevadores pero no el pterigoideo lateral superior. Si la apertura no provoca dolor, el malestar producido al apretar los dientes proviene del pterigoideo lateral superior. Si el dolor aumenta al abrir la boca, pueden estar afectados ambos músculos.
Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral superior
CONTRACCION. Si es el origen del dolor, al apretar los dientes aumentará el malestar. DISTENSION. Si es el origen del dolor, la apertura amplia lo incrementará.
Manipulación funcional del músculo pterigoideo medial
Toda la información necesaria se obtiene pidiendo al paciente que abra ampliamente la boca, realice una protrusión contra una resistencia, apriete los dientes y muerda sobre un separador. La respuesta de cada músculo a la manipulación funcional se resume en la tabla 1.
Manipulación funcional.
Los dolores referidos (como la hiperalgesia secundaria), pueden dar también resultados positivos. En este caso, la manipulación funcional sólo identifica la localización del dolor, pero no su origen. Puede ser necesario un bloqueo anestésico para diferenciar el origen del dolor de su localización.
Debe utilizarse una quinta prueba para diferenciar el dolor del pterigoideo lateral inferior del dolor intracapsular:
Se coloca un separador entre los dientes posteriores en el lado doloroso. Se indica al paciente que cierre la boca sobre el separador y luego que realice una protrusión contra una resistencia. oSi el dolor se debe a un trastorno intracapsular, no aumentará (o quizá incluso disminuirá), ya que al cerrar la boca sobre un separador se reduce la presión interarticular y disminuyen, por tanto, las fuerzas que reciben las estructuras inflamadas.oSin embargo, la contracción del pterigoideo lateral inferior se incrementa durante el movimiento de protrusión contra una resistencia y, por tanto, el dolor aumentará si es éste el origen del mismo.
Las cuatro acciones básicas de manipulación funcional, junto con la acción necesaria para diferenciar el dolor intracapsular, se indican en la tabla 2. También se establecen las posibles localizaciones u orígenes del dolor, así como de qué forma reacciona cada una de ellas a la manipulación funcional.
MANIOBRAS EN LA EXPLORACIÓN ARTICULAR
Maniobras de la inspección extraoraloPalpación lateral externaoPalpación intrameataloValoración manual de la movilidadoAuscultación de ruidos intraarticularesManiobras de la inspección intraoraloRango de movilidad:
• Determinación del rango de apertura • Apertura forzada bidigital, ‹‹sensación final›› o end feel • Evaluación de los movimientos de lateralidad • Evaluación del movimiento de propulsión
oObservación de la trayectoria de apertura oPrueba del bajalengua de madera
EXPLORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Colocar los dedos índices del explorador por delante del trago.
Se deben palpar simultáneamente. Buscamos dolor a la palpación,
ruidos articulares, o simetrías en el relieve.
La palpación se hace en reposo y en movimientos de apertura y cierre.
Si aparece algún ruido (patológico) en los movimientos: anotar a qué amplitud se ha producido.
PALPACIÓN LATERAL EXTERNA
AUSCULTACIÓN DE RUIDOS ARTICULARES
Podemos realizarlo directamente, con la punta de los dedos indicando al paciente que abra y cierre la boca o por medio de un estetoscopio colocado en la región.
No todos los ruidos articulares deben considerarse patologicos.
Los ruidos articulares pueden ser: clic o crepitación. Un clic es un ruido único de corta duración. La crepitación es un ruido múltiple, como de gravilla (como un chirrido), y de carácter complejo (se asocia con alteraciones osteoartríticas).
AUSCULTACIÓN DE RUIDOS ARTICULARES
También es importante determinar el grado de apertura (distancia interincisal) asociado al ruido.
Hay que determinar si el ruido se produce durante la apertura o el cierre, o si puede oírse durante ambos movimientos (clic recíproco).
La ausencia de ruidos no siempre significa que la posición del disco sea normal.
Luxación discal anterior con reducción
MEDICION DEL RANGO DE MOVILIDADMEDICION DEL RANGO DE MOVILIDAD
Determinación del rango de aperturaDeterminación del rango de apertura..o La amplitud normal de la apertura La amplitud normal de la apertura
mandibular en una medición mandibular en una medición interincisiva es de 53 a 58 mm (35 interincisiva es de 53 a 58 mm (35 a 45 mma 45 mm).).
Apertura forzada bidigital, Apertura forzada bidigital, ‹‹sensación final›› o end feel‹‹sensación final›› o end feel. . o Si es ‹‹blando›› sugiere limitación Si es ‹‹blando›› sugiere limitación
inducida por los músculos.inducida por los músculos.o Si es ‹‹duro›› se asocia quizá a Si es ‹‹duro›› se asocia quizá a
causas intracapsulares. causas intracapsulares.
MEDICION DEL RANGO DE MOVILIDADMEDICION DEL RANGO DE MOVILIDAD
Evaluación de los movimientos de lateralidad:
Un movimiento inferior a 8 mm. se registra como una limitación.
Es importante indicador del funcionamiento del complejo disco-condilar:
Si existe restricción extracapsular (muscular) los movimientos pueden realizarse.
Si existe restricción intracapsular los movimientos hacia el lado contralateral no pueden hacerse o son muy cortos.
Evaluación del movimiento de propulsión: La amplitud del movimiento es de
aproximadamente 10 mm. Una amplitud menor indica un
problema articular (generalmente). Si hay patología el mentón se desvía al lado afectado.
OBSERVACION DE LA TRAYECTORIA DE LA MOVILIDADOBSERVACION DE LA TRAYECTORIA DE LA MOVILIDAD
El movimiento El movimiento debe ser rectilíneo, simétrico y debe ser rectilíneo, simétrico y sin interrupcionessin interrupciones. . Cualquier desviación Cualquier desviación mayor de 2 mm. es patológicomayor de 2 mm. es patológico..Es necesario registrar la presencia de:Es necesario registrar la presencia de: Deflexión:Deflexión: desviación progresiva hacia un desviación progresiva hacia un
lado, lado, sin regreso de la mandíbula a la sin regreso de la mandíbula a la línea media en apertura máxima. Se debe línea media en apertura máxima. Se debe a una limitación del movimiento en una a una limitación del movimiento en una articulación de origen variable.articulación de origen variable.
Desviación:Desviación: desviación progresiva hacia desviación progresiva hacia un lado, un lado, con regreso de la mandibula a la con regreso de la mandibula a la línea media en la apertura máxima. Por lo línea media en la apertura máxima. Por lo general se debe a un desarreglo discal general se debe a un desarreglo discal en una o ambas articulaciones. en una o ambas articulaciones.
PRUEBA DEL BAJALENGUA DE MADERAPRUEBA DEL BAJALENGUA DE MADERA
Colocar un bajalengua en la lo zona molar y solicitarle al paciente que lo muerda apretando sus dientes: En ATM sanas no debe haber
contacto dentario del lado opuesto, dado que el disco articular soporta la fuerza de los músculos.
Si hay contacto, existe una perdida de la correcta relación disco-cóndilo, determinando la existencia de una patología del lado contralateral del cual fue colocado en baja lengua.
BIBLIOGRAFIA:•VELAYOS, JOSE L. ANATOMIA DE LA CABEZA. Para odontólogos. 4ª Edic. Ed. El Ateneo; 2007.•SOBOTTA. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. 21ª Edic. Putz-Pabst. Ed. Panamericana; 2002.•FIGUN Y GARINO. ANATOMIA ODONTOLOGICA FUNCIONAL Y APLICADA. 3ª Edic. Ed. El Ateneo; 1994.•OKESON, JEFFREY. TRATAMIENTO DE OCLUSION Y DE AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES. 6ª Edic. Ed. Elsevier Mosby; 2008.
WEBGRAFIA•EXPLORACION DE LA CABEZA Y EL CUELLOhttp://www.fisterra.com/material/tecnicas/exploracion/cabezaCuello.asp•EXPLORACION NEUROLOGICA EN ODONTOLOGIAhttp://www.uv.es/medicina-oral/Docencia/ampliacion/exploracion%20en%20neurologia.pdf•DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULARhttp://www.nexusediciones.com/pdf/orldips2002_2/or-29-2-001.pdf•ODONTOLOGIA VIRTUAL: ARTICULACION TEMPOROMANDIBULARhttp://www.odontologiavirtual.com/2010/03/articulacion-temporo-mandibular-atm.html
Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Perú
Chimbote los espera con los brazos abiertos