exponeringsmätningar av lustgas, sevofluran, isofluran ... · lustgas och halotan anses inte vara...

Exponeringsmätningar avlustgas, sevofluran, isofluransamt desfluran vid operations-och uppvakningsavdelningarpå nio sjukhus i Mellansverige

Mona HygerthMättekniker/kemist

Krister BergMättekniker

Lennart AnderssonYrkeshygieniker

Håkan WestbergLaboratoriechef

Carl-Göran OhlsonÖverläkare

Yrkes- och miljömedicinska klinikenUniversitetssjukhuset Örebro

701 85 Örebro

Denna rapport får endast återges i sin helhet.

RAPPORTDatum: 1999-2004Id nr: YMK-L-2004/24Utfärdat dat: 20 feb 2004

2(22)

Innehållsförteckning Sid

Sammanfattning 3

Introduktion 4

Material och metoderStudiedesignProvtagningsstrategiProvplatserProvtagnings-och analysteknikStatistisk analys och utvärdering

666777

ResultatAllmäntOlika sjukhus

999

Diskussion 11

Slutsatser och rekommendationer 13

Referenser 14

Tabeller 16

Bilaga 1-3

3(22)

SammanfattningYrkeshygieniska mätningar av exponering för anestigaser på operations- ochuppvakningsavdelningar vid sjukhus i Sörmlands, Värmlands, Västmanlands, ochÖrebro läns landsting har studerats. Yrkes- och miljömedicinska kliniken påUniversitetssjukhuset i Örebro har utfört narkosgasmätningar på fem sjukhus, ochmotsvarande mätdata från ytterligare fyra sjukhus har lagts till materialet och ingåri redovisningen. Exponeringsmätningarna utfördes under en arbetsdag (8 timmar)för varje prov och genomfördes under hösten 1999 och 2002 samt våren 2003.Personburen pumpad provtagning av lustgas, sevofluran, isofluran och desflurangenomfördes parallellt där flera gaser förekom samtidigt. Riskbedömning hargenomförts genom jämförelse med hygieniska nivågränsvärden för lustgas (180mg/m3), desfluran (70 mg/m3), isofluran och sevofluran (80 mg/m3). Mätningar hargenomförts vid olika operationer och undersökningar, allmän kirurgi, ortopedi,gynekologi, urologi, barn-öron, öron, handkirurgi, thorax, plastikoperation, CT-röntgen, även uppvakningsavdelningarna (UVA) har ingått. Såväl narkosläkare,narkossköterskor, operatörer, operationssköterskor som undersköterskor varrepresenterade, totalt 107 personal.

Totalt genomfördes 81 lustgasmätningar, 7 desfluran-, 21 isofluran- och 100sevofluranmätningar för varje personal under ett helt arbetspass och lufthalternaredovisades som tidvägda dagsmedelvärden. Lustgashalterna varierade mellan 1,4och 550 mg/m3, motsvarande desfluranhalter varierade mellan 0,3 och 1,5 mg/m3 ,isofluran 0,3 till 1,7 mg/m3 samt sevofluran mellan 0,2 och 120 mg/m3. Andelenlustgasmätningar med halter över det hygieniska gränsvärdet uppgick till 5 %, ochmotsvarande andel över halva det hygieniska gränsvärdet uppgick till 16 %. Förhaloetrarna överskreds nivågränsvärdet för sevofluran, dock endast i 2 % avmätningarna medan 4 % överskred halva det hygieniska gränsvärdet .

Höga halter av lustgas (130, 290, 400 och 550 mg/m3) uppmättes framför allt vidanestesi under barnöronoperation, enstaka lustgashalter i samma storleksordningkunde även konstateras vid gynekologisk onkologi och urologioperation. Vidjämförande mätning kunde stora skillnader konstateras vid barnanestesi då enkel-respektive dubbelmask användes, varvid halterna reducerades till en tiondel avursprungsvärdena med dubbelmask. Vid flera av sjukhusen hade användning avlustgas framgångsrikt ersatts med andra anestesitekniker. Mätdata pekar påmöjligheten av att all anestesiverksamhet kan bedrivas med låga exponeringar(<10 % ) av respektive hygieniska gränsvärden för de olika anestesigaserna .

Håkan WestbergLaboratoriechef

4(22)

IntroduktionYrkes- och miljömedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro har påuppdrag av anestesiklinikerna på 5 sjukhus i Värmland, Västmanland, Närke ochSörmland genomfört exponeringsmätningar av lustgas, desfluran, isofluran ochsevofluran under hösten 2002 och våren 2003. I undersökningen ingickoperations-, narkos- och uppvakningspersonal på respektive sjukhus. Mätningarnaaktualiserades av en reviderad version av narkosgaskungörelsen om arbete mednarkosgaser Anestesigaser1 och av nya studier som antydde möjligt sambandmellan narkosgas-exponering och multipel skleros2 (MS). Tidigare har påverkanpå centrala nervsystemet (CNS), lever och ökad missfalls- ochmissbildningsfrekvens till följd av narkosgasexponering diskuterats.3,4

Användning av lustgas inleddes redan 18445 parallellt med dietyleter somanestesigas. Utvecklingen främjades av pionjärarbeten som genomfördes avMorton 1846. Dessa rankas idag till en av de största upptäckterna inom medicin,och möjliggjorde dagens moderna kirurgi. Halotan introducerades 1956 som denförsta moderna anestesigasen. Efter ett par år hade den ersatt etern fullständigt.Halotan utbyttes mot enfluran 1970, vilken i sin tur, 1980, ersattes av isofluransom forfarande används. Desfluran började användas 1992 och användningen avsevofluran startade 1995. Dessa narkosgaser används i dag antingen separat eller ikombination med lustgas, intravenösa droger och muskelrelaxantia. Kombinationav flera anestesigaser kan ge additiva eller synergistiska effekter.

Tabell 1. Sammanställning av anestesigaser och dess introduktion somnarkosmedel

Narkosmedel Molekylformel Användningsår

Eter C4H10O 1846 – 1958

Lustgas N2O 1844 – fortfarande

Halotan CF3CHBrCl 1956 – 1970

Enfluran CHF2OCF2CHClF 1970 – 1980

Isofluran CHF2OCHClCF3 1980 – fortfarande

Desfluran CHF2OCHFCF3 1992 – fortfarande

Sevofluran CH2FOCH(CF3)2 1995 – fortfarande

Lustgas har således använts som anestesigas i mer än 100 år och betraktadestidigare som ofarlig. Under 1950-talet började det dock komma rapporter omeffekter på de vita blodkropparna hos patienter som fått lustgasnarkos. In vitroexperiment visade att lustgas inhiberade celltillväxt och celldelning. Djurförsökhar visat teratogena effekter (missbildningar), effekter på vita blodkroppar ochinhibering av vitamin B12-metabolismen. Tidigare ansågs lustgas vara inert, menpå senare år har man funnit att lustgas kan metaboliseras av tarmbakterier och

5(22)

bilda fria radikaler. Detta kan eventuellt förklara de toxiska effekterna på moder-kakan och lustgasens interaktion med vitamin B12.6,7

Lustgas oxiderar B12 och brist på denna leder till att metioninsyntetas inaktiverasvilket minskar halten S-adenosyl-metionin, en viktig metyldonator. Detta bromsarmetyleringen av den toxiska metaboliten homocystein som ackumuleras.8 AkutB12-brist märks först i nervsystemet där en demyeliniserande myelopati kan gesymtom i form av domningar och muskelsvaghet i armar och ben. Några timmarsexponering för >1000 ppm lustgas kan räcka för att framkalla sådana akutasymtom, som dock är övergående. Detta kan inträffa till exempel vid missbruk avlustgas eller vid anestesi av patient med B12-brist9 men ses aldrig hos yrkesmässigtexponerad personal. Hepatit finns rapporterat endast enstaka fall av sövda djur,10,11

i neurologiska undersökningar av anestesipersonal exponerade för lustgas harnågon påverkan inte setts.12 Den kritiska effekten är fosterskador och psykiskfunktionsförmåga.13

Halotan anses påverka centrala nervsystemet först vid halter över det svenskahygieniska gränsvärdet15 och neurotoxiska effekter har endast konstaterats vidännu högre exponeringsnivåer. Långsiktig påverkan på reproduktionsorgan,graviditetsutfall liksom eventuella andra genotoxiska risker har diskuterats.16

Epidemiologiska studier med exponering för ett flertal olika narkosgaser indikerarökade risker för komplikationer vid graviditeter, missfall och missbildningar fördet nyfödda barnet, kan eventuellt härledas till lustgasexponering.17,18 Studier aveffekter av lustgasexponering kompliceras dock av att samtidig exponering avandra haloetrar oftast förekommer.Lustgas och halotan anses inte vara cancerogena eller mutagena.19

Isofluran lanserades 1980, desfluran introducerades 1992 och 3 år senareintroducerades sevofluran. Den stora skillnaden för desfluran och sevofluranjämfört med halotan och enfluran är att samtliga brom- och kloratomer ersatts medfluor. Detta ger en högre stabilitet och lägre löslighet i blod vilket resulterar isnabb induktion och ett snabbt uppvaknande för patienten, samt att en stabilareoch säkrare anestesi kan ges.

Såväl toxikologiska som epidemiologiska data saknas för de nya haloetrarna i deexponeringsnivåer som är relevanta för olika arbetsmiljöer. I höga halter (2-10 %)uppvisar haloetrarna, liksom andra anestesigaser påverkan på CNS, hjärta, kärl,luftvägar och neuromuskulär aktivitet.20 Arbetsmiljöverket har gränsvärden fördesfluran och sevofluran,21 och dessa baseras på jämförelser mellan metaboli-seringsgrad för haloetrarna (1-5 %) jämfört med halotan (10-20 %).22

Denna rapport är en sammanställning av mätningar genomförda vid femmellansvenska sjukhus. För att bredare beskriva den yrkesmässiga exponeringenför narkosgaser vid samtliga sjukhus inom sjukvårdsregionen har mätdata frånytterligare fyra sjukhus i Västmanland ingått. Dessa mätningar utfördes underhösten 1999 och våren 2002. Syftet med denna rapport var att bestämmaoperations-, narkos- och uppvakningspersonalens yrkesmässiga exponering förnarkosgaser för en bedömning av risker i samband med narkosgasexponering,Denna riskbedömning genomföres i första hand genom jämförelser medhygieniska gränsvärden.21 Det hygieniska nivågränsvärdet för lustgas är180 mg/m3, för desfluran 70 mg/m3, sevofluran och isofluran 80 mg/m3.

6(22)

Nivågränsvärdet är det högsta tillåtna genomsnittliga exponeringen under en8 timmars arbetsdag.

Material och metoder

StudiedesignMätningar enligt svensk standard SS-EN 689 "Arbetsplatsluft - vägledning förbedömning av exponering för jämförelse med gränsvärden och mätstrategi 23

omfattar exponeringsbedömning i 3 steg; identifiering av möjlig exponering,bedömning av möjlig lufthalt samt detaljerad undersökning (mätning)”.Föreliggande rapport omfattar den detaljerade undersökningen.

För att beskriva omfattning av anestesiverksamhet vid de olika sjukhusenredovisas ungefärligt antal personal totalt och i anestesiverksamhet.

Tabell 2 Antal personal vid de olika sjukhusenSjukhus A B C D E F G H I

Totalt 3200 1100 2500 1200 3500 4000 460 280 220

Anestesi 160 50 100 50 130 56 5 5 5

De verksamheter som representerades var allmän kirurgi, ortopedi, gynekologi,urologi, barn öron, öron, handkirurgi, thorax, plastikoperation, CT-röntgen samtuppvakningsavdelningarna (UVA). Såväl narkosläkare, narkossköterskor,operatörer, operationssköterskor, undersköterskor omfattades av mätningen.På samtliga sjukhus fanns allmän operationsventilation med övertryck- ellerundertryck beroende på vilken typ av operation som skulle utföras. I narkos-gasapparaterna fanns ett inbyggt utsug där överskottsgaser sögs upp, förekomstenav punktutsug eller dubbelmask varierade mellan operationsavdelningarna ochmellan de olika sjukhusen.

ProvtagningsstrategiMätningarna genomfördes på varje provplats som exponeringsmätning medfullperiodsprovtagning (8 timmar) via ett prov per mätplats. Samtliga mätningargenomfördes dagtid. Vid sjukhus A genomfördes mätningar av sevofluran ochlustgas den 4 februari respektive 5 mars 2003, på sjukhus B mättes sevofluran,isofluran och lustgas den 9 april 2003. Exponeringsmätningar av sevofluran,isofluran och lustgas genomfördes den 1 april 2003 på operationsavdelningen ochuppvakningsavdelningen vid sjukhus C, vid sjukhus D mättes sevofluran ochlustgas vid operations- och uppvakningsavdelningen den 13 maj 2003. På sjukhusE genomfördes narkosgasmätningar vid 7 tillfällen under perioden 28 januari –15 april 2002.

7(22)

ProvplatserTotalt 107 mätningar genomfördes, 105 med definierade befattningar på respektivesjukhus, samt 2 elever.

Tabell 3. Provplatser vid anestesi-och uppvakningsavdelningar, olikabefattningar och sjukhus (A-I)Befattning Sjukhus

A B C D E F G H INarkosläkare 2 1 4 1 1Narkossköterska 6 3 8 5 19 15 4 3 2Operatör 1Operationsköterska 1 1Undersköterska 3 3 2 2 1Sjuksköterska,UVA 4 1 1 3 1 1Undersköterska,UVA - 1 2 2 1Totalt 17 8 12 10 27 19 5 5 2

Mätningarna gjordes på thorax, allmän kirurgi, urologi, ortopedi, handkirurgi,gynekologi samt uppvakningsavdelning (UVA). Mätningar genomfördes även påplastikkirurgi, käkkirurgi, ögon- och öronoperation, röntgen CT-lab samtgynekologisk onkologimottagningen. Samtliga nio sjukhus använde lustgas ochsevofluran, tre isofluran och endast ett desfluran. Parallellt med mätningarna harför sjukhus A till E registrerats antal anestesier, vuxna, barn, intuberingar, mask-och larynxanestesier, samt användning av punktutsug.

Provtagnings- och analysteknikProvtagning av haloetrarna sevofluran (C4H3F7O, CAS-nr 28523-86-6), isofluran(C3H2ClF5O CAS-nr 26675-46-7) samt desfluran (CHF2OCHFCF3, CAS-nr57041-67-5) genomfördes med pumpad provtagning med hög-och lågflödespumpEscort ELF, luftflöde 0,05 l/min och fast adsorbenten Anasorb 747. Provtagningoch analys genomfördes enligt Arbetarskyddsstyrelsens Metod 101324 sombeskriver provtagning med adsorptionsrör och analys med gaskromatografi.

För provtagning av lustgas (N2O, CAS-nr 10024-97-2) användes fast adsorbentmolsikt (SKC) med luftflödet 0,005 l/min. Analysen av lustgas genomfördes medIR-teknik av Dansk miljökemi, Galten.25 Yrkes- och miljömedicinska klinkenslaboratorium är ackrediterat för lösningsmedelsanalys av SWEDAC enligtISO/IEC 17025.

Statistisk analys och utvärderingSystematiska fel har undvikits genom att kalibrerade provtagningsutrustningar ochstandardiserat analysförfarande används både på Yrkes- och miljömedicinskakliniken på Universitetssjukhuset i Örebro och på det anlitade laboratoriet iDanmark. Yrkes-och miljömedicinska klinikens laboratorium är ackrediterat ochspeciellt för lösningsmedelsanalys (haloetrar).

Mätdata för en given befattning eller för en fast mätpunkt uppvisar variationer dådata från olika mättillfällen jämförs. Variationerna beror bland annat på olikaproduktions-, klimat- och ventilationsförhållanden och osäkerheter i de mät-metoder som användes (provtagnings- samt analysfel). Provtagningsfel av

8(22)

systematisk typ undviks genom att kalibrerade provtagningsutrustningar används,motsvarande analysfel genom att det anlitade laboratoriet deltar i laboratorie-kontroll eller följer anvisat standardiserat analysförfarande. För de slumpmässigafelen användes statistisk teknik.

Urvalsfel vid mättillfället undviks genom att man söker förhållanden som speglaren normal driftsituation eller andra specifika tempon som man önskar beskriva.Faktorer som påverkar halter av luftföroreningar registreras och bedöms för attavgöra mätningarnas representativitet. Urvalsfel av slumpmässig typ undviksgenom att olika utvärderingstekniker (aktionsnivå) användes, där man tar hänsyntill den slumpmässiga variationen över tid. Aktionsnivån har valts till 20 % avnivågränsvärdet för respektive narkosgas, överskrids detta värde kommer med storsannolikhet (95 %) mer än 5 % av årets arbets- och mätdagar att överstiga respek-tive gränsvärde.23 Om uppmätta halter överstiger detta värde bör åtgärder avlokalen övervägas alternativ ändra personalens arbetssätt. Efter åtgärdandet börytterligare mätningar genomföras för att förvissa sig om att exponeringen harminskat.

Såväl parametrar (medelvärden och spridning) som variationsområde redovisas förenskilda luftprov av lustgas, iso-, des-, och sevofluran. Såväl normal- somlognormalfördelning redovisas, mätvärdesfördelningarna anses dock i allmänhetvara lognormalfördelade.26

För samtliga analyserade prov har beräknats lufthalt i mg/m3. Standardparametrarsom geometriskt medelvärde (GM) och geometrisk standarddeviation (GSD),variationsområde samt antal prov beräknas och redovisas. Analytiskdetektionsgräns (DG) definierades som 3SD vid en koncentration med signal/brusförhållande uppgående till 3. För lufthalter lägre än detektionsgränsen (DL) harberäknats DL/ 2 .27

Hygieniska gränsvärden definieras som nivågränsvärde (NGV), takgränsvärde(TGV) eller korttidsvärde (KTV). Nivågränsvärdet är högsta tillåtna genom-snittliga exponering under 8 timmars arbetsdag,21 tak- och korttidsvärde ärmotsvarande tillåtna exponering för kortare tidsperioder, vanligen 15 minuter.

Tabell 4. Hygieniska gränsvärden och aktionsnivåerÄmne *Nivågränsvärde

mg/m3**Korttidsvärde

mg/m3***Aktionsnivå

mg/m3

Sevofluran 80 170 16

Isofluran 80 150 16

Desfluran 70 140 14

Lustgas 180 900 36* Nivågränsvärde: Högsta tillåtna genomsnittlig exponering under 8 timmars arbetsdag** Korttidsvärde: Högsta rekommenderade genomsnittlig exponering under 5 eller 15minuter

period*** Aktionsnivån; 20 % av nivågränsvärdet

9(22)

För att bedöma riskerna vid exponering för en blandning av ämnen med likartadeoch additiva effekter beräknas den hygieniska effekten (HE). Beräkningarna görsav kvoten mellan uppmätt genomsnittshalt av varje ämne och dess hygieniskagränsvärde. Summa av dessa kvoter utgör den sammanlagda hygieniska effekten.Vid exponering för blandningar av ämnen med likartade effekter brukar man anseatt exponeringen är godtagbar om summan av kvoten, den hygieniska effekten, ärmindre än 1.

HE = 1........3

3

2

2

1

1 N

N

GC

GC

GC

GC

C1 , C2 , C3 etc. är uppmätta halter för ämnen 1, 2, 3, etc. och G1, G2, G3, ärgränsvärden för dessa ämnen uttryckta i samma enhet.

Resultat

AllmäntTotalt genomfördes 81 lustgasmätningar, 7 desfluran-, 21 isofluran- och 100sevofluranmätningar fördelat på 107 personal av olika kategorier. Mätdata ärgenomgående redovisade som dagsmedelvärden. Lustgashalterna på varje enskildprovplats varierade mellan 1,4 och 550 mg/m3, motsvarande desfluranhaltermellan 0,3 och 1,5 mg/m3 , isofluranhalterna varierade mellan 0,3 och 1,7 mg/m3

samt sevofluran mellan 0,2 och 120 mg/m3 (tabell 5). Andelen lustgasmätningarmed halter över nivågränsvärdet (NGV) uppgick till 5 %, motsvarande andel överhalva nivågränsvärdet var 16 %. För haloetrarna var det endast sevofluran somöverskred NGV, dock endast i 2 % av mätningarna medan 4 % av luftmätningarnaöverskred 0,5 NGV. Genomsnittliga dagsmedelvärden vid de olika sjukhusenvarierade för lustgas mellan 2, 2 och 72 mg/m3, för isofluran mellan 0,5 och1 mg/m3, och för sevofluran mellan 1,2 och 3,9 mg/m3. Medelvärde ochvariationsområde av enskilda lufthalter samt hygienisk effekt för respektivesjukhus redovisas grafiskt i bilaga 1-3.

För olika befattningar och typ av anestesigas redovisas antal mätningar, medel-värden och standarddeviationer samt variationsområden (tabell 6). Förnarkosläkare (n=9) uppgick genomsnittlig lustgasexponering till 25 mg/m3,narkossköterskor (n=67) 45 mg/m3, operatörer (n=2) 3,5 mg/m3, operations-sköterska (n=1) 1,4 mg/m3, undersköterskor (n=10) 2,1 mg/m3 , sjuksköterskorUVA (n=11) 3,3 mg/m3 samt för undersköterskor UVA (n=7) 9,2 mg/m3.Motsvarande data för respektive sjukhus och befattning redovisas i tabell 7. Högahalter av lustgas (130, 290, 400 och 550 mg/m3) uppmättes vid barnanestesi-öronoperation, lustgashalter i samma storleksordning kunde även konstateras vidgynekologisk onkologi och urologioperation.

Olika sjukhusVid sjukhus A genomfördes mätningar vid två mättillfallen, enbart lustgas ochsevofluran användes. Den första mätningen genomfördes på nio personal vidoperationsavdelningen och två personal på UVA, både barn och vuxna sövdes medintubationsnarkos utom vid tre narkostillfällen där även larynxmask användes.Lustgashalterna varierade för samtliga mellan 1,4 och 3,5 mg/m3 utom för

10(22)

narkosläkare, där halten uppgick till 130 mg/m3. Sevofluranhalterna varierademellan 0,3 och 4,5 mg/m3 , undantaget narkosläkaren vars exponering uppgick till94 mg/m3. Vid det andra mättillfället genomfördes mätningar på två under-sköterskor och två narkossjuksköterskor på operationsavdelningen samt tvåsjuksköterskor på UVA. Endast vuxna patienter opererades via intubationsnarkosoch larynxmask. Lustgashalterna varierade mellan 2,5 och 122 mg/m3, sevofluran-halterna för samtliga på operationsavdelningen varierade mellan 0,3 och 1,6mg/m3. På uppvakningsavdelningarna (UVA) var lustgashalterna låga (2,1-2,9mg/m3) liksom halterna av sevofluran (2,5-3,4 mg/m3).

Vid sjukhus B användes sevofluran, isofluran och lustgas. På en av salarna gavsmask- och intubationsnarkos till barn, på övriga salar gavs larynx- ellerintubationsnarkos till vuxna patienter. Vid operationsavdelningen genomfördesmätningar på sex personal. Sevofluranhalterna var låga och varierade mellan0,3 och 37 mg/m3, isofluranhalterna varierade mellan 0,3 och 1,7 mg/m3 ochmotsvarande lustgashalter mellan 2,1 och 2,6 mg/m3. Vid UVA var halterna avsevofluran och isofluran låga (<5 % av respektive HGV).

Sjukhus C använde både sevofluran och isofluran som lustgas. Mätningarnagenomfördes på tio personal på operationsavdelningen och två personal på UVA,förutom en inledande mätning genomfördes ytterligare en mätning av anestesigas-exponering för två narkossköterskor vid barnnarkoser. Alla patienterna fick vid detförsta tillfället intubationsnarkos, en patient sövdes även med larynxmask. Varkenpunktutsug eller dubbelmask fanns installerat på operationssalarna. Lustgashaltenvarierade mellan 1,4 och 290 mg/m3. Sevofluranhalten varierade mellan 0,2 tilloch 120 mg/m3, isofluranhalten mellan 0,3 och 1,0 mg/m3 för samtliga. De högstalustgas- och sevofluranhalterna (halter över respektive hygieniska gränsvärde)konstaterades vid sövning av barn utan användning av vare sig dubbelmask ellerpunktutsug. Vid UVA varierade lustgashalterna mellan 24 och 27 mg/m3, sevo-fluranhalterna mellan 1,1 och 1,3 mg/m3 och isofluranhalterna mellan 0,5 och 0,6mg/m3.

På sjukhus D användes sevofluran och lustgas, mätningarna genomfördes för åttapersonal på operationsavdelningen och för två personal på UVA. Såväl barn somvuxna opererades med mask-, larynx- eller intubationsnarkos. Punktutsug använ-des vid de flesta operationerna. På operationsavdelningen varierade halten avlustgas från 2,1 till 11 mg/m3, sevofluranhalten mellan 0,3 och 13 mg/m3. Mot-svarande lustgashalter för UVA varierade mellan 2,8 och 3,5 mg/m3, sevofluranfrån 1,3 till 1,7 mg/m3.

Mätningar på sjukhus E genomfördes vid sex tillfällen. Vid operation genom-fördes 26 mätningar och vid UVA 3 mätningar. Både barn och vuxna opereradesmed såväl mask-, larynx- som intubationsnarkos. Dubbelmask eller närutsuganvändes vid samtliga anestesier. Halterna av lustgas på operationsavdelningarnavarierade mellan 1,4 och 550 mg/m3, de högsta halterna konstaterades för narkos-sköterskor vid barn-öronoperation (400 respektive 550 mg/m3) samt gynekologiskonkolog i (440 mg/m3) samt vid urologoperation. Halterna av sevofluran varierademellan 0,2 och 62 mg/m3, isofluran varierade mellan 1,0 och 1,2 mg/m3, desfluran-halten mellan 0,3 och 15 mg/m3 och övriga lustgashalter mellan 1,4 och 24 mg/m3.

11(22)

Lustgashalterna vid UVA varierade mellan 2,5 och 5,0 mg/m3, sevofluranhalternamellan 1,3 och 3,7 mg/m3 .

Mätningarna på sjukhus F utfördes vid 4 tillfällen, totalt 16 mätningar gjordes påoperationsavdelningen och 3 mätningar utfördes på UVA. Vid mättillfälle 1 och 2(1999) användes lustgas och sevofluran, både vuxna och barn sövdes med mask-larynx- och/eller intubationsnarkos. Lustgashalterna varierade mellan 2,8 och 9,8mg/m3 och sevofluranhalterna varierade mellan 0,6 och 30 mg/m3.

Vid de senare mätningarna (2002) användes endast sevofluran som anestesigas.Halterna varierade från 1,2 till 29 mg/m3, både barn och vuxna opererades medmask-, larynx- och/eller intubationsnarkos, punktutsug saknades dock. Vid UVAvarierade motsvarande halter av sevofluran mellan 1,6 och 4,9 mg/m3.

Narkosgasmätningarna på sjukhus G utfördes vid 2 tillfällen, 29 november 1999samt 17 april 2002, totalt genomfördes 4 mätningar på operationsavdelningen och1 vid UVA. Vid båda mättillfällena gavs narkos till vuxna patienter medintubering och/eller larynxmask och vid det första mättillfället användes bådelustgas och sevofluran, de maximala halterna av lustgas uppgick då till 2,8 mg/m3

och motsvarande för sevofluran 2,1 mg/m3. Vid det andra mättillfället användesendast sevofluran, maximal halt vid operationerna var 6,4 mg/m3, och vid UVA1,6 mg/m3. Punktutsug användes inte.

Mätningarna på sjukhus H utfördes vid två tillfällen och omfattade totalt fyramätningar på operationsavdelningen och en mätning på UVA. Patienterna sövdesmed larynxmask och/eller intubationsnarkos. Vid det första mättillfället (1999)användes både lustgas och sevofluran och halterna vid de olika operationerna varmaximalt 4 respektive 15 mg/m3. Punktutsug användes under operationerna. Viddet andra mättillfället användes endast sevofluran som narkosgas, den högstahalten som uppgick till 9,4 mg/m3. På UVA uppgick sevofluranhalten till 1,1mg/m3, vilket var betryggande under det hygieniska gränsvärdet.

Två exponeringsmätningar utfördes på operationsavdelningen vid sjukhus I.Halterna av lustgas- och sevofluran uppmättes till 4 respektive 2,6 mg/m3, den enapatienten sövdes med mask- och intubationsnarkos och punktutsug användes, denandra patienten gavs intubationsnarkos utan punktutsug.

DiskussionEtt stort antal mätningar (n=107) av lustgas, desfluran, isofluran och sevofluranhar genomförts vid 9 mellansvenska sjukhus på operations- och uppvaknings-avdelningar. Vid 2 av sjukhusen överskreds det hygieniska gränsvärdet vidbarnnarkoser för sevofluran (80 mg/m3) och lustgas (180 mg/m3).

Mätningarna har omfattat anestesigasexponering vid ett stort antal operation- samtuppvakningsavdelningar, där allmän kirurgi, ortopedi, gynekologi, urologi, barn-öron, öron, handkirurgi, thorax, plastikoperation, CT-röntgen samt uppvaknings-avdelningarna (UVA) har ingått. Samtliga personalkategorier det vill säga,narkosläkare, narkossköterskor, operatör, operationssköterskor och under-sköterskor ingick i mätningarna. Alla typer av kemiska exponeringar

12(22)

(anestesigaser) har inkluderats i mätprogrammet. Provtagningsstrategin harutgjorts av ett 8-timmars prov (pumpad provtagning) och omfattat mätning avlustgas och haloetrar parallellt.

Provtagning av narkosgaser har genomförts med beprövad uppsamlandeadsorbenteknik och efterföljande gaskromatografisk eller IR-utvärdering,25 analysav haloetrar har utförts av ackrediterat laboratorium.24 Provtagningsstrategin harutformats för att möjliggöra utvärdering enligt svensk standard (SSEN-689).

Mätningarna har genomförts under 2002 och 2003 fördelade över hela året, detidigare utförda mätningarna vid sjukhusen F, G, H, I genomfördes på mot-svarande sätt under 1999 och 2001.

I mätunderlaget ingår fem större central- eller universitetssjukhus samt tre mindelasarett, ett urval som väl speglar sjukhusmiljöer i den mellansvenska regionenmen även för sjukhus i övriga Sverige.

Samtliga typer av anestesigaser och narkoser vid 9 olika sjukhus av olika storlek ärrepresenterade i studien, som omfattat totalt 107 mätningar. Höga exponeringarkonstaterades framför allt vid narkos i samband med barn-öronoperation utanmask eller med enkelmask. Underlaget är så omfattande och konsistent att möjlig-heten att dra slutsatser från de föreliggande mätningarna till motsvarandeexponeringsförhållen på andra svenska sjukhus bedöms goda. I tidigare genom-förda mätningar har Arbetarskyddstyrelsen redovisat mätdata från uppvaknings-avdelningar och öronoperationer på barn, lufthalterna varierade mellan 8 och 45mg/m3, sannolikt ej speglande masknarkoser.28 Exponeringskartläggningar29 vidkanadensiska sjukhus i Ontario har redovisat betydligt högre exponeringar förlustgas; av totalt 443 exponerade konstaterades för narkosläkare en median-exponering på 156 mg/m3, för narkossköterskor 93, apparattekniker 318,cirkulerande narkossköterskor 63, kirurger 106 samt gynekologer 166 mg/m3.

Motsvarande lufthalter av enfluran och isofluran var betydligt lägre, sannoliktspeglande en blygsam användning av dessa gaser. I en uppföljande undersökning30

på 7 sjukhus genomfördes totalt 107 exponeringsmätningar. Narkosläkarnasgenomsnittliga exponering på de olika sjukhusen varierade mellan 12 och 174mg/m3, narkossköterskor mellan 2,4 och 272 mg/m3 . I en liknande undersökning iManitoba31 studerades exponering för lustgas, narkosläkare exponeradesgenomsnittligt för 116 mg/m3 , narkossköterskor för 176 mg/m3.

Dessa mätningar är alla cirka tio år gamla, förutom barn-öron och gynekologiskanestesi är dessa exponeringsnivåer sällsynta i vår egen undersökning ochförhållandena speglar sannolikt utvecklingen av alternativa anestesitekniker ochförbättrad användning av masker, punktutsug och kontroll av allmänventilationen ioperationssalar.

Vid masknarkoser är arbetssättet av stor betydelse. Trots att man använderanpassade storlekar på patienternas masker är det svårt att hålla dessa helt tätt motpatientens ansikte. Vid barnnarkoser, då barnen ofta är oroliga, är det ännu svårareatt hålla masken helt tätt mot ansiktet. Utsläppen av gaser kan då till stor delfångas upp av ett punktutsug som kan vinklas mot patienternas andningszon.

13(22)

Av speciellt intresse är användningen av dubbelmask i stället för enkelmask, iprojektet genomfördes en enkel exponeringsjämförelse vid 5 anestesier där deolika teknikerna jämfördes vid samma typ av barnnarkos. Den genomsnittligalufthalten av lustgas sjönk från 290 till <6 mg/m3, sevofluranhalterna från 120 till22 mg/m3 då dubbelmask användes.

Slutsatser och rekommendationerDe högsta exponeringarna för narkosgaser, framför allt lustgas, konstaterades isamband med öronoperationer vid barnnarkoser på mask. Vid dessa narkoseröverskreds det hygieniska nivågränsvärdet för lustgas. Övriga operationer mednågra få undantag uppvisade anestesigashalter i halter under det hygieniskagränsvärdet. Mätningarna visade även att samtliga personalkategorier, narkos-läkare, narkossköterskor, operationssköterskor och undersköterskor exponeradesför anestesigaser.

Förbättrad allmänventilationen, användning av punktutsug och så kallade dubbel-masker förbättrar exponeringsförhållandena vid narkos. Speciellt problematiska ärdock fortfarande vissa barnnarkoser.

Vid en operationsavdelning gjordes en jämförande undersökning av exponerings-förhållandena för två narkossjuksköterskor som arbetade på olika salar, de gavmasknarkos med enkel respektive dubbelmask till lika många barn under lika långtid med samma teknik. En jämförelse av lustgas- och sevofluranhalter visade attdubbelmasken mycket effektivt sög ut överskottsgaserna genom den yttre masken.En effektiv användning av dubbelmask minskar således anestesigasexponering vidkritiska anestesier som barnnarkoser.

På ett antal sjukhus har man frångått användandet av lustgas och använder enbartsevofluran, som anses vara den bästa anestesigasen för både personal ochpatienter. För att minska användandet av narkosgaser har man även prövat att geepiduralbedövning till de patientkategorier där det är möjligt och låta dessapatienterna vara vakna under operationerna.

Användning av punkutsug, dubbelmask och test av alternativa anestesiteknikermed minskad gasanvändning kan således prövas.

TackFörfattarna vill rikta ett särskilt tack till avdelningschefer och anestesipersonal vidde mellansvenska sjukhus i sjukvårdsregionen som deltagit i undersökningen. Vivill också tacka Ing-Liss Bryngelsson Yrkes-och miljömedicinska kliniken fördatahantering och statistisk bearbetning.

14(22)

Referenser

1 Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 2001:7 Anestesigaser

Arbetarskyddsstyrelsen 2001, Stockholm

2 Flodin U, Landtblom A-M, Axelson O. Multiple sclerosis in nurse anaesthetists Occup

Environ Med 2003;60:66-68

3 Cohen EN, Brown BW, Bruce DL, Cascorbi HF, Corbett TH, Jones TW, Whitcher CH.

Occuptional disease among operating room personnel. A national study. Anaesthesiology

1974 ;41:312-340

4 Cohen EN, Brown BW, Bruce DL, Cascorbi HF, Corbett TH, Jones TW, Whitcher CH. A

survey of anesthetic health hazards among dentists. J Am Dent Assoc. 1975;90:1291-1296

5 National Institute for Occupational Safety and Health. Occupational exposure to waste

anaesthetic gases and vapors. US Department of Health, Education and Welfare, Washinton

DC 1977

6 Chanarin I. The effects of nitrous oxide on cobalamine, folates, and on related events.

Critical rewievs in Toxicology 1982 ; 10:179-213

7 Armstrong P, Rae PW, Gray WM, Spence AA. Nitrous oxide and formiminoglutamic

acid:excretion in surgical patients and anaesthetists Br J Anaesthesia 1991; 66:163-169

8 Metz J. Cobalamin defiency and the patogenesis of nervous system disease Annu Rev

Nutrition 1992;121:59-79

9 Marie RM, Le Biez E, Busson P, Schaeffer S, Boiteau I, Dupuy B, Viader F.

Nitrous oxide anesthesia associated myelopathy Arch Neurol. 2000;57:380-382

10 Vergani D, Tsantuolas D, Eddleston AL, Davis M, Williams R. Sensitisation to halothane-

altered liver components in severe hepatic necrosis after halothane anaesthesia. Lancet

1978;2;801-3

11 Sutherland DE, Smith Wa. Chemical hepatitis associated with occupational exposure to

halothane in a research laboratory. Veterinary & HumanToxicology 1992;34:423-24

12 Gamberale F, Svensson G. The effect of anaestethic gases on the psychomotot and

perceptual functions of anesthetic nurses. Work Environ health 1978;11:108-13

13 Christer Edling. Criteria document for Swedish occupational standards. Nitrous oxide

Arbete och Hälsa 1981;18:1-36 (in Swedish, English summary)

14 Nitrous oxide, Nordic expert Group for Documentation of Occupational exposure limits.

Arbete och Hälsa 1982;20 :1-37 (in Swedish, English summary)

15 Anisimova IG, Blagodarnaya OA, Krechovskiij EA, Saharova LN, Nikitenko Tk.

Toxicological characteristics of fluothane Giog Truda 1980;3:36-37 (in Russian

16 Halothane. Nordic Expert group for Documentation of Occupational Exposure Limits

Arbete och Hälsa 1984:17(in Swedish, English summary)

15(22)

17 Strandberg M. Kvinnlig narkospersonal,delraport I. Arbetarskyddsfonden 78/134

18 Biovin JF. Risk of spontaneous abortions in women occuptionally exposed to anestetic

gases. Occup Environ Med 1997; 54: 541-8

19 Eger EI. Fetal injury and abortion associated with occupational exposure to inhaled

anaesthetics. AAAN J. 1991;59:309-12

20 Lundberg p (ed). Scientific Basis for Swedish Occupational Standards. XIX Arbete och

Hälsa 1998:25

21 Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AFS 2000:3 Hygieniska gränsvärden och

åtgärder mot luftföroreningar, Arbetarskyddsstyrelsen 2000, Stockholm

22 Konsekvensbeskrivning till föreskrifterna om Hygieniska Gränsvärden och åtgärder mot

luftföroreningnar (AFS 200:3), Rapport 2001:16 Arbetsmiljöverket

23 SSEN 689 Arbetsplatsluft för bedömning av exponering genom inandning av kemiska

ämnen för jämförelse med gränsvärden samt mätstrategi. Svensk standard, 1993 Stockholm

24 Provtagning med adsorptionsrör och analys med gaskromatografi, metod 1013.

Arbetarskyddstyrelsen 1979

25 Cox PC, Brown RH. A personal sampling method for the determination of nitrous oxide

exposure. Am Ind Hyg Assoc J 1984; 45: 345-350

26 Johansson B., Westberg H. Provtagningsstrategi och statistisk bearbetning av mätdata.

Högskolan Örebro 1983

27 Hornung, R.W., and Reed, L.D. (1990) Estimation of average concentration in the presence

of nondetectable values. Applied Occupational and Environmental Hygiene 5, 46-51.

28 Anestesigaser. Rapport 1999:12, Arbetarskyddsstyrelsen

29 Rajhans GS, Brown D, Whaley D, Wong L, Giurguis S. Hygiene aspects of occupational

exposure to waste anaesthetic gases in Ontario Hospitals Ann Occup Hyg 1989;33:27-45

30 Sass-Kortsak AM, Purdham JT, Bozek PR, Murphy JH. Exposure of hospital operating

room personnel to potential harmful environment environmental agents Am Ind Hyg Assoc

J. 1992;53: 203-209

31 Tran N, Eliasa J, Rosenberg T, Wylie D, Gaborieau D, Yassi A. Evaluation of waste

anaesthetic gases, monitoring strategies, and correlations between nitrous oxide levels and

health symptoms Am Ind Hyg Assoc J. 1994; 55.36-41.

16(22)

Tabell 5. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran mg/m3 vid anestesigas-verksamhet vid 9 mellansvenska sjukhusSjukhus Antal

mätningar(N)

Medelvärde(AM)

Standard-avvikelse

(SD)

Geometrisktmedelvärde

(GM)

Variationsområde

TotaltLustgas 81 32 95 5,3 1,4-550Desfluran 7 6,3 6,6 2,9 0,3-15Isofluran 21 0,64 0,39 0,55 0,3-1,7Sevofluran 100 7,3 17 2,2 0,2-120

(A)Lustgas 17 17 41 3,5 1,4-130Desfluran - - - - -Isofluran - - - - -Sevofluran 17 7,4 22 1,8 0,3-94

(B)Lustgas 5 2,2 0,22 2,2 2,1-2,6Isofluran 8 0,53 0,48 0,43 0,30-1,7Sevofluran 8 5,9 13 1,3 0,3-37

(C)Lustgas 10 41 88 11 1,4-290Isofluran 10 0,59 0,25 0,54 0,3-1,0Sevofluran 12 13 34 1,2 0,2-120

(D)Lustgas 10 3,7 2,8 3,1 2,1-11Sevofluran 10 2,5 3,8 1,3 0,3-13

(E)Lustgas 25 72 153 11 1,4-550Desfluran 7 6,3 6,6 2,9 0,3-15Isofluran 3 1,1 0,1 1,09 1-1,2Sevofluran 22 9,1 15 3,3 0,20-62

(F)Lustgas 8 3,7 2,4 3,3 2,8-9,8DesfluranIsofluranSevofluran 19 7,1 8,7 3,9 0,64-30

(G)Lustgas 2 2,8 - 2,8 2,8-2,8

forts

17(22)

fortsTabell 5. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran mg/m3 vid anestesigas-verksamhet vid 9 mellansvenska sjukhusSjukhus Antal

mätningar(N)

Medelvärde(AM)

Standard-avvikelse

(SD)


(GM)

Variationsområde

Sevofluran 5 5,9 13 1,3 1,3-6,4

(H)Lustgas 2 3,4 0,82 3,3 2,8-4,0DesfluranIsofluranSevofluran 5 5,6 6,2 3,2 1,1-15

(I)Lustgas 2 3,4 0,82 3,4 2,8-4,0DesfluranIsofluranSevofluran 2 1,7 1,4 1,3 0,71-2,6

18(22)

Tabell 6. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran mg/m3 vid anestesigas-verksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika befattningarBefattning Antal

mätningar(N)

Medelvärde(AM)

Standard-avvikelse

(SD)


(GM)

Variations-område

NarkosläkareLustgas 6 25 52 7,0 <2-130Desfluran 1 0,9 - - -Isofluran 1 1,1 - - -Sevofluran 7 18 34 4,3 <0,3-94

Hygienisk effekt 9 0,28 0,61 0,07 0,01-1,9

NarkossköterskorLustgas 51 45 117 7 <2-550Desfluran 6 7,2 6,8 3,6 <0,4-15Isofluran 11 0,73 0,46 0,62 <0,4-1,7Sevofluran 62 8,7 18 2,6 <0,3-120


OperatörLustgas 2 3,5 - 3,5 <5-3,5DesfluranIsofluranSevofluran 2 2,0 1,4 1,7 1-3


OperationssköterskorLustgas 1 1,4 - 1,4 <2DesfluranIsofluranSevofluran 1 1,3 - 1,3 1,3

Hygienisk effekt 1 0,024 - - -

forts

19(22)

fortsTabell 6. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran mg/m3 vid anestesigas-verksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika befattningarBefattning Antal

mätningar(N)

Medelvärde(AM)

Standard-avvikelse

(SD)


(GM)

Variations-område

UndersköterskorLustgas 8 2,1 0,34 2,1 <2-2,5Desfluran - - - -

Isofluran 5 0,5 0,23 0,46 <0,4-0,9Sevofluran 10 1,5 2,2 0,69 <0,4-6,4


Sjuksköterskor, UVALustgas 6 3,0 1,1 2,8 <3-5Desfluran -Isofluran 1 0,3 - 0,3 0,4-0,6Sevofluran 11 2,6 4,9 2,2 0,8-3,2


Undersköterskor, UVALustgas 7 9,2 11 5 <3-27Desfluran - - -Isofluran 3 0,45 0,15 0,45 <0,4- 0,6Sevofluran 7 1,7 0,85 1,5 0,8- 3,2


20(22)

Tabell 7. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran i mg/m3vidanestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika sjukhus och befattningarSjukhusBefattning

Lufthalt Antalmätningar

(N)

Medel-värde(AM)

Variationsområde

Sjukhus ANarkosläkare Lustgas 2 66 <2-130

Sevofluran 2 48 1,6-94Narkossköterskor Lustgas 6 22 <2-122

Sevofluran 6 1,3 <0,4-2,5Operatör Lustgas 1 3,5 3,5

Sevofluran 1 3,0 3,0Operationssköterskor Lustgas 1 1,4 1,4

Sevofluran 1 1,3 1,3Undersköterskor Lustgas 3 2,3 <3,6-2,5

Sevofluran 3 1,7 <0,4-4,5Sjuksköterskor, UVA Lustgas 2 2,5 <3-2,9

Sevofluran 2 3,35 3,3-3,4Undersköterskor, UVA Lustgas 2 2,5 <3,6-2,5

Sevofluran 2 2,9 2,5-3,2

Sjukhus BNarkossköterskor Lustgas 2 2,35 <3-2,5

Isofluran 3 0,8 <0,4-1,7Sevofluran 3 12,6 <0,4-37

Undersköterskor Lustgas 1 - -Isofluran 3 0,4 <0,4-0,5Sevofluran 3 2,5 <0,4-6,4

Sjuksköterska, UVA Lustgas 1 2,1 --Isofluran 1 0,3 -Sevofluran 1 0,8 -

Undersköterskor, UVA Lustgas 1 2,1 -Sevofluran 1 0,8 -Isofluran 1 0,3 -

forts

21(22)

fortsTabell 7.Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran i mg/m3vid anestesigas-verksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika sjukhus och befattningarSjukhusBefattning


(N)

Medel-värde(AM)

Variationsområde

Sjukhus CNarkossköterskor Lustgas 8 58 <6-290

Isofluran 8 0,58 <0,4-1,0Sevofluran 8 19 <0,3-120

Undersköterskor Lustgas 2 1,8 <2-2,1Isofluran 2 0,65 <0,5-0,9Sevofluran 2 0,35 <0,4-0,4

Undersköterskor, UVA Lustgas 2 26 24-27Isofluran 2 0,55 0,5-0,6Sevofluran 2 1,2 1,1-1,3

Sjukhus DNarkosläkare Lustgas 1 11

Sevofluran 1 13Narkossköterska Lustgas 5 3,1 <3-5,5

Sevofluran 5 1,6 <0,4-2,9Undersköterskor Lustgas 2 2,1 0<3-2,1

Sevofluran 2 0,6 0,4-0,8Undersköterskor, UVA Lustgas 2 3,2 <4-3,5

Sevofluran 2 1,5 1,3-1,7

Sjukhus ENarkosläkare Lustgas 3 2,5 <2-4,1

Desfluran 1 0,9Isofluran 1 1,1Sevofluran 2 2,4 <0,3-4,5

Narkossköterska Lustgas 18 99 <3-550

Desfluran 6 7,2 <0,4-15Isofluran 2 1,1 <1,4-1,2Sevofluran 16 12 <0,3-62

Operatör Lustgas 1 3,5Sevofluran 1 1

Sjuksköterskor, UVA Lustgas 3 3,7 <3,6-5Sevofluran 3 2,8 1,3-3,7

forts

22(22)

fortsTabell 7. Lufthalter av lustgas, sevofluran, desfluran och isofluran i mg/m3vidanestesigasverksamhet vid 9 mellansvenska sjukhus, olika sjukhus och befattningarSjukhusBefattning


(N)

Medel-värde(AM)

Variationsområde

Sjukhus FNarkosläkare Sevofluran 1 14Narkossköterska Lustgas 8 3,7 <4-9,8

Sevofluran 15 7,5 <1,7-30Sjuksköterskor, UVA Sevofluran 3 3,1 1,6-4,9

Sjukhus GNarkossköterskor Lustgas 2 2,8 <0,4-5,4

Sevofluran 4 2,9 <1,8-6,4Sjuksköterskor, UVA Sevofluran 1 1,6

Sjukhus HNarkosläkare Sevofluran 1 1,2Narkossköterska Lustgas 2 3,41 <4-4

Sevofluran 3 8,7 1,7-15Sjuksköterskor, UVA Sevofluran 1 1,1

Sjukhus INarkosläkare Lustgas 2 3,4 <4-4

exponeringsmätningar av lustgas, sevofluran, isofluran ... · lustgas och halotan anses inte vara...

Documents