Exposición a Humo de Tabaco Ambiental en México¿Por qué debemos ir más allá de la Ley General para

el Control del Tabaco?

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICACENTRO DE INVESTIGACIÓN EN SALUD POBLACIONALDEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE TABACO

Dr. Tonatiuh Barrientos Gutiérrez

Investigador en Ciencias Médicas “C”

Departamento de Investigación sobre Tabaco

tbarrientos@correo.insp.mx

Cuernavaca, Mor, 4 de Diciembre de 2009

Humo de tabaco ambiental (HTA)

• Mezcla compleja de gases y partículasproducida durante la combustion del tabaco

• Más de 4,000 compuestos: 250 tóxicos o carcinogénicos

• Carcinógeno comprobado en humanos– Riesgo carcinogénico a 0.0075 µg/m3

• A diferencia de otros contaminantes:

No existen niveles seguros de exposición

Salud y exposición a HTA

CAUSALESAdultos:Enf. Cardiovascular (RR 1.2-1.3)Cáncer de pulmón (RR 1.2-1.3)

Niños:SMSLInfecciones respiratorias agudasEnfermedades del oído medioAsmaIncremento en síntomas

respiratoriosMenor función pulmonarBajo peso al nacer

POTENCIALESAdultos:

Parto pretérmino

Cáncer de mama

Cáncer de nasofaringe

Enf. Cerebrovascular

Arteriosclerosis

EPOC

Niños

Cáncer en la infancia

Menor desarrollo cognitivo

Impacto de exposición a HTA

• 200,000 muertes anuales por exposición ocupacional a HTA (OIT, 2005)

• Afecta principalmente al sector de la hostelería

• Expectativa de incremento en muertes por cáncer de pulmón en México

– 13 veces más en bares, 1.5 veces más en restaurantes

Concentraciones de HTA en bares y restaurantes de 10 paises de América Latina. 2004.

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

µg

/m3

Restaurants

Bars

Source: Barrientos-Gutierrez T, Valdés-Salgado R, Reynales-Shigematsu LM, Navas-Acien A, Lazcano Ponce EC. Exposición involuntaria al humo de tabaco en lugares públicos de la Ciudad de México. Salud Pública Mex. 2007;43(Supplement 2):S205-S212.

Lugares públicos del DF 2004.0

01

.01

.05

12

.55

10

Con

cen

tra

ció

n d

e N

ico

tina

ug/m

3

Escuelas Hospital Oficinas Aeropuerto Restaurantes Bares

Barrientos-Gutierrez T, Valdés-Salgado R, Reynales-Shigematsu LM, Navas-Acien A, Lazcano Ponce EC. Exposición involuntaria al humo de tabaco en lugares públicos de la Ciudad de México. Salud Pública Mex. 2007;43(Supplement 2):S205-S212.

Carcinogénesis

Control de la exposición en bares y restaurantes

• Oposición de industria tabacalera y el sector de bares y restaurantes

– Trabajadores como población vulnerable

• Necesidad de intervención estatal

– Asegurar el derecho a la salud de clientes y trabajadores

– Compromiso de México al firmar el Convenio Marco de la OMS

2008: esfuerzo legislativo paracontrolar el HTA en México

• Ley de Protección a la Salud de los No-fumadores del Distrito Federal

– Prohibición total, incluyendo bares y restaurantes

– Firmada en Febrero 2008

• Ley General para el Control del Tabaco

– Consumo en areas interiores permitido

– Separación areas, ventilación-extracción

– Firmada en Febrero 2008, reglamento Mayo 2009

¿Cuál fue el impacto de la LPSNF-DF?

¿Realmente la exposición esta afectando a los trabajadores

mexicanos?

Exposición a HTA y salud en trabajadores mexicanos

• Cuatro ciudades, cuatro prevalencias:– Colima (18%), Cuernavaca (21.7%), Toluca (24%), DF

(27.8%)

• Mayo a Agosto 2008

• 52 establecimientos por ciudad• 50% bares, 50% menores a 100 m2

• Medición de nicotina ambiental

• Medición de TA, síntomas respiratorios

RIC (Rango Intercuartil): mediana, P25, P75

n=19n=24n=33 n=19

5.75

17.6114.84

1.070

10

20

30

40

50

60

70

80

Colima Morelos EDM DF

µg

/m3

Concentraciones de nicotina en bares de México por prevalencia de tabaquismo (RIC). 2008

1.07 1.21

1.68

0.88

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Colima Morelos EDM DF

µg

/m3

Concentraciones de nicotina en restaurantes de México por prevalenciade tabaquismo (RIC). 2008

RIC (Rango Intercuartil): mediana, P25, P75

n=33n=28 n=30 n=28

Tabla 3. Predictores de concentraciones de nicotina en bares

y restaurantes. Mexico, 2008.

CovariableMultivariado

Coeficiente (IC95%) P

Estado

DF REF

Colima 0.98 (0.44, 1.51) 0.000

Morelos 1.57 (1.05, 2.08) 0.000

EDM 1.77 (1.22, 2.31) 0.000

Tipo de establecimiento

Restaurant REF

Bar 1.41 (1.00, 1.81) 0.000

Tamaño

<100 m2 REF

>100 m2 0.21 (-0.22, 0.64) 0.338

Extraccion de aire

No REF

Si 0.30 (-0.19, 0.78) 0.229

Sistema de ventilacion

Natural REF

Ventilador 0.37 (-0.03, 0.78) 0.068

AC 0.01 (-0.59, 0.60) 0.984

Edad clientes -0.02 (-0.05, 0.00) 0.029

% Lados cerrados 0.00 (-0.01, 0.01) 0.549

110

112

114

116

118

120

122

124

Baja Media Alta Muy alta

mm

Hg

Presión sistólica por niveles de exposición a HTA.* México, 2008.

Inicio

Final

*Sin ajustar

Asociación entre HTA y presion arterial y frecuencia cardiaca ajustadando por covariables de importancia. México, 2008.

Presión sistólica

Poblacion

Inicio Final

Beta (95% CI) P Beta (95% CI) P

Todos 0.53 (-0.37, 1.43) 0.248 0.69 (-0.06, 1.45) 0.071

No fumadores 0.97 (-0.25, 2.19) 0.120 1.51 (0.44, 2.58) 0.006

Presión diastólica

Poblacion

Inicio Final

Beta (95% CI) P Beta (95% CI) P

Todos 0.65 (0.04, 1.27) 0.038 0.61 (0.04, 1.17) 0.035

No fumadores 0.71 (-0.12, 1.54) 0.094 1.50 (0.72, 2.28) <0.001

Ajustando por: demográficos (sexo, edad, otras), características del trabajo (puesto, turno, antigüedad, otras), consumo de tabaco, alcohol, café, ejercicio, BMI, estrés, ansiedad, exposición a HTA en casa, variación horaria y variables de diseño (estado, tamaño y establecimiento)

1.19 1.27

0.88

1.971.79

0.98

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Sibilancia Tos Flema Asma Enf. Resp. Inf. Resp.

Raz

ón

de

mo

mio

s

Síntoma o enfermedad autoreportada

Razón de momios ajustadas para exposición a humo de tabaco ambiental y síntomas respiratorios y enfermedades

a Ajustado por: edad, antigüedad, IMC, exposición HTA hogar, número de fumadores en el hogar, sexo, estado civil,

educación, puesto de trabajo, turno, consumo de tabaco, actividad física, variables de diseño.

La Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores del DF

funcionaba… ¿podemos esperar lo mismo de la Ley General de

Control del Tabaco?

Propósitos de la LGCT

• Artículo 5:

– I. Proteger la salud de la población de los efectos nocivos del tabaco

– II. Proteger los derechos de los no fumadores a vivir y convivir en espacios 100% libres de humo de tabaco

– III. Establecer las bases para la protección contra el humo de tabaco

LGCT Artículo 27

• Artículo 27. En lugares con acceso al público, o en áreas interiores de trabajo, públicas o privadas, incluidas las universidades e instituciones de educación superior, deberán existir zonas exclusivamente para fumar, las cuales deberán de conformidad con las disposiciones reglamentarias:

– I. Ubicarse en espacios al aire libre, o

– II. En espacios interiores aislados que dispongan de mecanismos que eviten el traslado de partículas hacia los espacios 100% libres de humo de tabaco y que no sea paso obligado para los no fumadores.

¿Es realmente posible evitar el traslado de partículas?

Toda la evidencia científica disponible

indica que tales mecanismos

NO EXISTEN

*Wagner J, Sullivan D, Faulkner D, Fisk W, Alevantis L, Dod R, et al. Environmental Tobacco Smoke Leakage from Smoking Rooms. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 2004;1(2):110-118

Separación total de piso a techo y de pared a pared de los espacios libres de humo (Art. 65 Frac. I)

• No hay evidencia científica que demuestre la efectividad de la separación

• Transmisión de humo de tabaco a áreas de no fumar:

• Salas de fumar en aeropuertos

• Salas de fumar en restaurantes y bares

• Vagones de tren exclusivos

Puerta de apertura y cierra automático con mecanismo de movimiento lateral (Art. 65 Frac. II)

• Apertura lateral evita bombeo de aire

• REDUCE pero NO evita la transmisión de partículas

• Estudios experimentales:

• 77% reducción transmisión de partículas observado con apertura frontal

• ¡Aún hay un 33% que sí se traslada!

Recambio de aire limpio, continuo y permanente, que corresponda al total del volumen interior por cada 20 minutos

(Art. 67 Frac. I).

• Propuesta por la Asociación Norteamericana de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado (Estándar 62.1.10 )

• Recomendación técnica que ya no es válida

• ASHRAE 2005:

• “La única forma de eliminar efectivamente los riesgos a la salud asociados con la exposición en interiores es prohibir el consumo de tabaco”

• Última versión no proporciona recomendaciones de ventilación

Mantener una presión negativa con el resto del establecimiento no inferior a 6 Pascales (Art. 67 Frac.

IV)

• Medio más eficiente para evitar el traslado de partículas a las áreas de no fumar

• Bajo condiciones ideales, la eficiencia 90%

• SIEMPRE Y CUANDO la puerta de entrada y salida no se abra más de 8 veces por hora

• La eficacia disminuye conforme la puerta se abre, cayendo al 85% si se abre 13 veces por hora

Conclusiones sobre la LGCT

• Reglamento incapaz de asegurar el requerimiento del Art. 27 de la LGCT

• NO EXISTEN mecanismos que eviten la transmisión de partículas

• Debe eliminarse la posibilidad de contar con áreas de fumar en espacios interiores

• Sólo el desarrollo de espacios 100% libres de humo de tabaco asegurará la protección a la salud

• La LGCT contraviene el derecho a la salud

• Situación de riesgo sanitario derivado de la Legislación

Consenso científico internacional

• La única alternativa real para la eliminación del riesgo asociado a la exposición al humo de tabaco ambiental en espacios interiores es

El desarrollo de espacios 100%

libres de humo de tabaco

Los espacios 100% libres de HTA nos benefician más allá de la sola eliminación del HTA

• Reducción concentraciones– Irlanda: reducción de 83% en PM2.5 y nicotina

• Reducción de tiempo de exposición– Irlanda: 30 hrs/sem a 0 hrs/sem

• Reducción efectos a la salud– Irlanda: 16% menos síntomas respiratorios– NY: ingresos por infarto al miocardio (20%)

• Reducción en la prevalencia de tabaquismo activo– Finlandia, reducción 5% tras un año prohibición

• Reducción en el número de cigarros fumados– 3 cigarros menos al día en adultos

• Reducción de tasa de inicio de tabaquismo en adolescentes– 32% menos inicio en jóvenes que trabajan en lugares con restricción

Estrategia recomendada por la OMS

Financiamiento

• Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México– Fondo 69760-S0008-2007-1

• Center for Research in Environmental Diseases MD Anderson Cancer Center– Grant ES007784

• National Institute of Occupational Safety and Health– Grant T42 OH008421

• Tonatiuh Barrientos ha contado con una beca del Fogarty International Training Grant (5 D43 TW00644) durante el desarrollo de esta investigación

Agradecimientos

• Secretaría de Salud

• Estado de Morelos, Estado de Colima, Estado de México, Distrito Federal

• Cámaras de la Industria Restaurantera de Morelos y Colima

• Laboratorio Analítico de Compuestos del Tabaco-INSP

Anexos